Ребров А.П., Скрябина Е.Н., Александрова О.Л., Никитина Н.М. Ревматические болезни
Подождите немного. Документ загружается.
наличии сопутствующей патологии печени. Назначается внутрь по 400 мг/сут
(6 мг/кг/сут) в 2 приема после еды в течение 1 мес., в последующем – 200 мг на
ночь однократно. Эффект наступает через 2-6 месяцев терапии. Препарат
обычно хорошо переносится. Из побочных эффектов редко наблюдается сыпь,
кожный зуд, диарея, ретинопатия, нейромиопатия. Необходим осмотр
окулиста 1 раз в 6 мес.
АЗАТИОПРИН, ЦИКЛОФОСФАМИД, D- ПЕНИЦИЛЛАМИН,
ЦИКЛОСПОРИН А, ПРОСПИДИН в настоящее время применяются редко из
– за частого развития побочных эффектов и отсутствия достоверных
данных о влиянии на рентгенологическое прогрессирование поражения
суставов. Их применяют у пациентов с РА, рефрактерным к метотрексату и
лефлюномиду, а также при наличии висцеральных поражений, прежде всего,
почек и легких.
ЦИКЛОФОСФАН и АЗАТИОПРИН назначаются внутрь по 50-100
мг/сут (максимальная доза – 2,5 мг/кг/сут). Циклофосфан применяется также в
виде пульс – терапии в сочетании с ГКС при высокой активности процесса и
наличии поражения легких.
Д – ПЕНИЦИЛЛАМИН обычно назначается при непереносимости или
неэффективности других базисных препаратов.
Начальная доза составляет 125-250 мг в сутки. При хорошей
переносимости, в зависимости от активности процесса, суточную дозу
повышают каждые 2-8 недель на 125-150 мг, доводя ее до 500-1000 мг.
Первые положительные сдвиги ожидаются на 2-3 месяц лечения,
максимальные — через 4-6 месяцев. Лечение продолжается до 3-5 лет.
Прерывать лечение приходится либо вследствие неэффективности препарата,
либо из-за побочных явлений, которые чаще развиваются в первые 4-10
недель. К ним относятся аллергические сыпи на коже, нейтро- и
тромбоцитопения, холестатическая желтуха, расстройства ЖКТ, нефропатия.
В связи с этим 1 раз в 2-4 недели необходимо исследовать мочу, а в первые 3
месяца каждую неделю определять количество форменных элементов в крови,
включая тромбоциты.
121
ЦИКЛОСПОРИН А (сандиммун) назначается при непереносимости
или неэффективности других базисных препаратов. В этом случае является
жизненно необходимым препаратом. Применяется обычно внутрь – от
начальной дозы 3 мг/кг в день в 2 приема до максимальной дозы 5 мг/кг/сут.
Основным показанием для назначения ПРОСПИДИНА является РА с
умеренной и высокой активностью, резистентный к другим методам лечения, а
также неблагоприятные его формы: быстрое прогрессирование, наличие
системных проявлений, гормонозависимость. Противопоказан при сердечной
недостаточности, поражении почек и печени.
Вначале вводится ежедневно по 100 мг в/м или в/в в течение 8-12 дней –
до получения клинического эффекта. Затем следуют 5-6 инъекций через день и
далее через 2 дня или 2 раза в неделю. Первая инъекция делается в половинной
дозе. Противовоспалительный эффект наблюдается к концу первой недели,
антипролиферативный — через 3-4 недели. Поддерживающая терапия - 100 мг
2-3 раза в месяц. Возможно внутрисуставное введение препарата. Для
контроля за переносимостью проспидина рекомендуется регулярное
исследование общего анализа мочи.
ПРЕПАРАТЫ ЗОЛОТА в настоящее время применяются крайне редко,
при непереносимости препаратов других групп. Препараты золота часто
вызывают развитие побочных эффектов.
Исходными противопоказаниями к назначению препаратов золота служат
заболевания почек, уменьшение количества форменных элементов крови,
сахарный диабет.
Лечение БПВП должно проводиться под тщательным клиническим и
лабораторным врачебным контролем.
БИОЛОГИЧЕСКИЕ АГЕНТЫ
Биологические методы терапии представляют собой селективное
блокирование определенных воспалительных элементов (цитокинов,
иммунокомпетентных клеток) с помощью введения антител к ним или
растворимых рецепторов медиаторов воспаления.
122
В настоящий момент в России зарегистрировано несколько препаратов
биологического действия.
ИНФЛИКСИМАБ (РЕМИКЕЙД) – химерные (человеческие и
мышиные) моноклональные антитела к ФНО - - первый препарат из группы
«биологических» агентов, механизм действия которых связан с подавлением
синтеза «провоспалительных» цитокинов. Ремикейд обычно используется в
комбинации с метотрексатом, у пациентов с активным РА, не отвечающих на
монотерапию метотрексатом. Ремикейд вводится в/в в дозе 3 мг/кг, медленно
(продолжительность инфузии - 2 часа). Необходимо наблюдение пациентов не
менее 1-2 часов после инъекции. Повторное введение в той же дозе через 2, 6
недель после первого введения, затем каждые 8 недель. При недостаточной
эффективности можно повышать дозу инфликсимаба вплоть до 10 мг на кг
массы тела или сокращать интервалы между инфузиями. Повторное
назначение инфликсимаба через 2-4 года после предшествующей инъекции
может привести к развитию гиперчувствительности замедленного типа.
Инфликсимаб противопоказан при гиперчувствительности к белковым
препаратам, наличии активных инфекционных процессов. В связи с тем, что
потенциально тяжелым осложнением терапии может быть туберкулезная
инфекция, у всех пациентов перед началом терапии необходимо провести
кожную пробу Манту и рентгенологическое исследование легких. При
подозрении на латентный туберкулез необходимо профилактическое лечение с
использованием одного из противотуберкулезных препаратов в течение 6 мес.
на фоне терапии инфликсимабом. При отказе больного от профилактического
курса противотуберкулезной терапии лечение инфликсимабом не может быть
назначено.
АДАЛИМУМАБ (ХУМИРА) является первым и пока единственными
препаратом, представляющим собой полностью человеческие рекомбинантные
моноклональные антитела к ФНО-.
Рекомендуемая доза составляет 40 мг подкожно (под кожу бедра или
живота) один раз в две недели. Хумира должна применяться под контролем
врача. Если врач считает это возможным, то после соответствующего обучения
123
технике подкожных инъекций, больные могут самостоятельно вводить себе
Хумиру.
МабТера (РИТУКСИМАБ) – химерные моноклональные антитела
(мыши и человека), которые специфически связываются с трансмембранным
антигеном CD20 на поверхности В – лимфоцитов. Поскольку CD20 не
присутствует на мембране стволовых, ранних пре –В- клеток и плазматических
клеток, применение МабТеры не нарушает восстановление пула лимфоцитов
из стволовых клеток и синтез иммуноглобулинов плазматическими
клетками.Таким образом, наличие в анамнезе туберкулезной инфекции не
является противопоказанием к лечению ритуксимабом, частота развития
инфекционных осложнений невысока.
Показаниями к назначению ритуксимаба является непереносимость или
резистентность к терапии как стандартными БПВП, так и ингибиторами ФНО
альфа.
Ритуксимаб применяется в виде медленных внутривенных инфузий.
Препарат разводится физиологическим раствором или 5% раствором глюкозы
из расчета 1-2 мг/мл (до 4 мг/мл). При первой инфузии за первый час вводится
50 мг, затем при отсутствии побочных эффектов – по 400 мг в час. Курс
лечения состоит из 2 введений препарата по 1000 мг (375 мг/м
2
)с интервалом в
2 недели. При необходимости возможно повторное введение ритуксимаба
через 24 недели после окончания первого курса. В качестве премедикации
рекомендовано введение 100 мг метилпреднизолона за 30-60 минут до
введения ритуксимаба.
СИСТЕМНАЯ ЭНЗИМОТЕРАПИЯ
Применение препаратов ВОБЭНЗИМ (ФЛОГЭНЗИМ) в комбинации с
базисными препаратами целесообразно:
- у больных с высокой активностью РА, с множественными
висцеральными поражениями;
124
- при резистентных формах РА, с целью снижения дозы применяемых
НПВП и глюкокортикоидов;
- у больных, которым противопоказано проведение иммуносупрессивной
терапии в связи с изменениями периферической крови (тяжелая анемия,
панцитопения).
При высокой и умеренной активности РА вобэнзим назначается в дозе 10
драже 3 раза в день в течение 2 недель, затем доза снижается до 7 драже 3 раза
в день – 2 недели. Поддерживающая доза – 5 драже 3 раза в день в течение 1-2
месяцев. В дальнейшем (при стабилизации состояния)- прием в течение 6-12
месяцев по 2 табл. 3 раза в день. Таблетки необходимо принимать натощак, не
менее чем за 30-40 минут до еды или через 2 часа после приема пищи, не
разжевывая, запивать большим количеством воды.
Общепринятые рекомендации, касающиеся выбора базисного средства,
основанные на критериях «доказательной медицины», пока не
сформулированы.
Изучается вопрос о возможности сочетанного применения нескольких
базисных препаратов.
Наиболее хорошо изучены комбинации циклоспорина и метотрексата,
«тройная» терапия метотрексатом, сульфасалазином и гидроксихлорохином.
Более перспективным направлением лечения РА представляется
комбинированная терапия «базисными» (метотрексат) и «биологическими»
(инфликсимаб) лекарственными средствами.
При отсутствии эффекта на стандартное медикаментозное лечение у
больных с высокой активностью РА применяют ЭФФЕРЕНТНЫЕ МЕТОДЫ
ЛЕЧЕНИЯ (плазмаферез, лимфоцитаферез) в сочетании с проведением пульс
– терапии.
Важным моментом в лечении РА является профилактика остеопороза. На
фоне диеты с повышенным содержание кальция назначаются миакальцик-
синтетический аналог природных кальцитонинов, бисфосфонаты – аналоги
неорганического пирофосфата, эндогенного регулятора костного
метаболизма.
125
У больных РА необходимо проводить денситометрический контроль
показателей минеральной плотности костной ткани с целью выявления
остеопении.
ЛЕЧЕНИЕ ОСОБЫХ ФОРМ РА
СИНДРОМ ФЕЛТИ. Применяются экстракорпоральные методы
(плазмаферез, гемосорбция №3-5) в сочетании с пульс - терапией
метилпреднизолоном (1000 мг №3) и циклофосфаном (600-1000 мг №1). В
дальнейшем - лечение базисными препаратами в сочетании с
глюкокортикостероидами в дозе 40-60 мг (в пересчете на преднизолон) с
медленным снижением дозы до поддерживающей (10-15 мг/сут).
СИНДРОМ СТИЛЛА У ВЗРОСЛЫХ. Назначаются ГКС в дозе 1 мг/кг
массы тела внутрь. При недостаточной эффективности – схема аналогична
лечению синдрома Фелти.
ВТОРИЧНЫЙ АМИЛОИДОЗ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ. Возможно
назначение следующих препаратов:
колхицин по 2 мг в сутки длительно;
1% раствор димексида по 30мл в день в 3 приема с постепенным (через 1- 2
недели) увеличением дозы до 3-5 г (100 мл 3-5% раствора) при хорошей
переносимости препарата. Димексид разбавляют мятной водой или
фруктовым соком для улучшения вкусовых качеств.
Есть данные об опреденной клинической эффективности циклофосфамида,
хлорамбуцила, ГКС и особенно инфликсимаба.
СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
- АНЕМИИ: препараты железа перорально (при железодефицитной
анемии), высокие дозы ГКС (при апластической анемии), витамин В 12 и
фолиевая кислота (при макроцитарной анемии), активное лечение базисными
препаратами, назначение ГКС (0,5-1 мг/кг в сутки), при неэффективности -
эритропоэтин (при анемии хронического воспаления).
126
- ПОЛИНЕЙРОПАТИИ: плазмаферез + ГКС 40-60 мг/сут + циклофосфан
200 мг (или азатиоприн 100-150 мг) в сутки + дезагреганты
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
СИНОВЭКТОМИЯ – хирургическое удаление синовиальной оболочки -
применяется, в основном, при упорном, не поддающемся медикаментозной
терапии моноартрите коленных и локтевых суставов.
РАДИОИЗОТОПНАЯ СИНОВЭКТОМИЯ устраняет синовит путем
повреждения синовиоцитов вводимыми в полость сустава короткоживущими
радионуклеидами.
ТЕНОСИНОВЭКТОМИЯ - удаление воспаленной ткани сухожильных
влагалищ с укреплением удерживателя разгибателей пальцев - применяется в
раннем периоде для сохранения целостности сухожильного аппарата
разгибателей пальцев и кисти.
При III –IV стадиях артрита коленного сустава производят
СИНОВКАПСУЛЭКТОМИЮ – удаление перерожденной синовиальной
мембраны, паннуса, остеофитов, дегенеративно измененных менисков,
суставного хряща.
АРТРОЛИЗ коленного сустава заключается в артротомии сустава и
разъединении спаявшихся отделов суставной капсулы с целью восстановления
нормального объема полости сустава. При грубых изменениях надколенника
проводят его резекцию.
Стойкие сгибательные контрактуры средней и тяжелой степени
коррегируются с помощью ЗАДНЕЙ КАПСУЛОТОМИИ И
НАДМЫЩЕЛКОВОЙ ОСТЕОТОМИИ.
АРТРОДЕЗ - полное закрытие коленного сустава в настоящее время
применяется редко.
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ – одно из главных направлений хирургии,
при котором проводят замену части или всего разрушенного сустава на
искусственный (эндопротез). Для эндопротезирования мелких суставов
127
используют силиконовые конструкции, для крупных – металлические либо
металлопропиленовые.
Прогноз
Ожидаемая продолжительность жизни у больных РА ниже на 3 года у
женщин и на 7 лет у мужчин. Однако, поскольку причины смерти у больных
РА не отличаются от таковых в общей популяции, этот диагноз в большинстве
случаев не фигурирует среди причин смерти.
Смертность у больных РА выше, чем в общей популяции, от инфекций,
поражения почек, ЖКТ, респираторных заболеваний, но ниже - от
злокачественных новообразований, несмотря на лечение цитостатическими
препаратами ( что может быть связано с противоопухолевым действием
НПВП). Полагают, что одной из причин снижения продолжительности жизни
у больных РА является субклинически текущий васкулит, создающий
предпосылки для раннего развития атеросклеротического поражения сосудов.
Особенно неблагоприятен прогноз при ревматоидном васкулите: 3-5 – летняя
выживаемость больных колеблется от 28 до 40%, несмотря на использование
интенсивной терапии.
Однако в настоящее время современное активное лечение базисными
препаратами, включая биологические агенты, особенно на ранней стадии РА,
позволяет существенно улучшить результаты по сохранению
трудоспособности, достичь клинической ремиссии у 40-50% пациентов,
довести ожидаемую продолжительность жизни до популяционного уровня.
СПОНДИЛОАРТРИТЫ
128
Спондилоартриты — группа воспалительных заболеваний суставов,
характеризующихся воспалением позвоночника, крестцово-подвздошных
сочленений и периферических суставов, чаще возникающих у генетически
предрасположенных индивидуумов.
Классификация
К спондилоартритам относятся следующие основные нозологические
формы:
• анкилозирующий спондилит;
• реактивный артрит;
• псориатический артрит;
• артрит и спондилит при воспалительных заболеваниях кишечника;
• недифференцированный спондилоартрит.
Основанием для объединения этих заболеваний в одну группу так
называемых серонегативных спондилоартритов является наличие следующих
общих признаков:
• сакроилеит и спондилит;
• асимметричный артрит суставов нижних конечностей;
• энтезопатии осевого и периферического скелета;
• внесуставные проявления (overlap-syndrome) - увеит, поражения кожи и
слизистых оболочек, кардит, воспаление кишечника и др.;
• отсутствие ревматоидного фактора (РФ);
• носительство антигена гистосовместимости HLA-B27;
• семейная агрегация.
Развитие спондилоартритов ассоциируется с носительством HLA-B27,
причем в большей степени при поражении крестцово-подвздошных суставов и
позвоночника, чем периферических суставов. При анкилозирующем
спондилите антиген HLA-B27 встречается у 90% больных, при
недифференцированной спондилоартропатии – у 70%, при реактивном артрите
– у 30-70%, при псориатическом артрите – у 40-50%, при воспалительных
заболеваниях кишечника - у 50% .
129
Диагностика
Поскольку во многих случаях диагностика определенного заболевания не
всегда возможна, предлагается использовать диагностические критерии, общие
для всех заболеваний этой группы.
Такие диагностические критерии были разработаны Европейской
группой по изучению спондилоартропатий (Dougados M. и соавт., 1991):
1. Боли в спине воспалительного характера — боли в спине (в
момент наблюдения или в анамнезе), характер которых соответствует по
крайней мере 4 из 5 указанных ниже признаков:
• появление в возрасте до 45 лет;
• постепенное усиление;
• уменьшение после физической нагрузки;
• сочетание с утренней скованностью;
• длительность не менее трех месяцев.
2. Синовит — асимметричный артрит или артрит с
преимущественным поражением суставов нижних конечностей (в момент
наблюдения или в анамнезе).
3. Семейный анамнез — наличие у родственников первой или
второй степени родства одного из следующих признаков: анкилозирующий
спондилит, псориаз, острый увеит, реактивный артрит, воспалительное
заболевание кишечника.
4. Псориаз — псориаз, диагностированный врачом (в момент
наблюдения или в анамнезе).
5. Воспалительные заболевания кишечника — болезнь Крона или
язвенный колит, диагностированные врачом и подтвержденные
рентгенологическим методом или колоноскопией (в момент обследования или
в анамнезе).
130