Ребров А.П., Скрябина Е.Н., Александрова О.Л., Никитина Н.М. Ревматические болезни
Подождите немного. Документ загружается.
II – пациент ограничен только в непрофессиональной деятельности;
III – ограничена непрофессиональная и профессиональная деятельность,
но сохранена способность самообслуживания;
IV – утрачены все 3 жизненноважные функции, даже способность
самообслуживания.
Описание характеристик для определения функционального класса:
Самообслуживание: одевание, принятие пищи, уход за собой и т.д.
Непрофессиональная деятельность: элементы отдыха, досуга,
занятия спортом и др. с учетом пола и возраста
Профессиональная деятельность: работа, учеба, ведение
домашнего хозяйства (для домработников) с учетом пола и возраста.
Классификация РА (2007)
В диагнозе должны быть отражены: вариант, проявления заболевания
(моно-, олиго -, полиартрит, внесуставные - системные проявления),стадия,
серопозитивность или серонегативность по РФ, АЦЦП, степень активности
процесса (I-III), рентгенологическая стадия, функциональный класс (по ACR),
осложнения.
1. Основной диагноз:
Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8)
Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0)
Особые клинические формы ревматоидного артрита:
Синдром Фелти (М05.0)
Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых (M06.1)
Вероятный ревматоидный артрит (М05.9, М06.4, М06.9)
2. Клиническая стадия:
Очень ранняя стадия: длительность болезни < 6 месяцев
Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес. - 1 год
Развернутая стадия: длительность болезни > 1 года при
наличии типичной симптоматики РА
111
Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более +
выраженная деструкции мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и
крупных суставов, наличие осложнений
3. Активность болезни:
0 = ремиссия (DAS28 < 2,6)
1 = низкая (DAS28 2,6 – 3,2)
2 = средняя (DAS28 3,3 – 5,1)
3 = высокая (DAS28 > 5,1)
4. Внесуставные (системные) проявления:
1. ревматоидные узелки,
2. кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит,
инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит),
3. васкулит других органов,
4. нейропатия (мононеврит, полинейропатия),
5. плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной),
6. сухой синдром,
7. поражение глаз (эписклерит, склерит, васкулит сетчатки).
5. Инструментальная характеристика:
Наличие эрозий (с использованием рентгенографии, возможно МРТ,
УЗИ):
o Неэрозивный
o Эрозивный
Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру, модификация):
I - околосуставной остеопороз;
II – остеопороз + сужение суставной щели, могут быть
единичные эрозии;
III – признаки предыдущей стадии + множественные эрозии +
подвывихи в суставах;
IV – признаки предыдущей стадии + костный анкилоз.
112
6. Дополнительная иммунологическая характеристика –
антицитруллиновые антитела:
Анти - ЦЦП – позитивный
Анти- ЦЦП – негативный
7. Функциональный класс – ФК (классификация изложена выше)
8. Осложнения:
вторичный системный амилоидоз,
вторичный остеоартроз,
остеопороз (системный),
остеонекроз,
туннельные синдромы (синдром карпального канала,
синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов),
подвывих в атланто-аксиальном суставе, в том числе с
миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника,
атеросклероз.
Примеры формулировки клинических диагнозов:
Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8), развернутая
стадия, активность II, эрозивный (рентгенологическая стадия II), с
системными проявлениями (ревматоидные узелки), анти - ЦЦП (-), ФК
II.
Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0), ранняя
стадия, активность III, неэрозивный (рентгенологическая стадия I),
анти -ЦЦП (+), ФК I.
Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8), поздняя
стадия, эрозивный (рентгенологическая стадия III), активность II, с
системными проявлениями (ревматоидные узелки, дигитальный
113
артериит), анти-ЦЦП (не исследовано), ФК III, осложнения – синдром
карпального канала справа, вторичный амилоидоз с поражением
почек.
Вероятный ревматоидный артрит (М06.9), олигоартрит,
серонегативный, ранняя стадия, активность II, неэрозивный
(рентгенологическая стадия I), анти ЦЦП (+), ФК I.
Общие принципы лечения
Цели терапии зависят от стадии заболевания.
На очень ранней и ранней стадии заболевания – стойкая ремиссия,
отсутствие рентгенологического прогрессирования или даже обратное
развитие заболевания;
на развернутой стадии – достижение клинической ремиссии,
уменьшение темпов развития эрозивного поражения и анкилозирования
суставов, нарушений функции и деформации суставов, профилактика
осложнений.
на поздней стадии - уменьшение выраженности симптомов, снижение
активности заболевания, лечение осложнений.
Терапия РА должна быть комплексной. Это предполагает, что, помимо
главного лица – терапевта или ревматолога, – в лечении больных самое
деятельное участие должны принимать специалист по лечебной физкультуре,
поскольку РА относится к заболеваниям, требующим постоянной тренировки,
а также физиотерапевт, который в зависимости от индивидуальных
особенностей болезни может предложить наиболее рациональные физические
методы воздействия.
В качестве ортопедического пособия применяют ортезы – особые
приспособления из термопластика, надеваемые на время сна и удерживающие
сустав в правильном положении. Широко применяют протезирование
114
тазобедренных и коленных суставов и хирургическое лечение деформаций
кистей и стоп.
Из физиотерапевтических методов лечения применяются магнито – и
лазеротерапия, ультразвук в сочетании с аппликацией раствора
диметилсульфоксида, мазей с различными НПВП, иглорефлексотерапия.
Центральное место в лечении РА занимает медикаментозное лечение,
включающее в себя применение как быстродействующих симптоматических
средств (НПВП, ГКС), так и «базисных» препаратов, позволяющих
предотвратить деструкцию хряща.
В последние годы медикаментозную терапию удачно пополнили методы
гравитационной хирургии для лечения наиболее тяжелых вариантов
течения РА.
СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
НПВП по – прежнему являются лечебными средствами первой линии,
назначаемые с целью уменьшения болей и признаков воспаления в суставах.
Лечение должно проводиться в сочетании с активной терапии базисными
противовоспалительными препаратами. Частота ремиссии на фоне
монотерапии НПВП очень низка (2,3%). НПВП не влияют на
прогрессирование повреждения суставов, а также часто вызывают побочные
эффекты, особенно у лиц пожилого возраста.
К неселективным НПВП относятся диклофенак, ацеклофенак.
Диклофенак ретард 100 мг применяется 1 раз в сутки. Существует и
инъекционная форма данного препарата – ампулы по 3 мл (75мг) для в/м
введения.
Ацеклофенак (аэртал) – современный представитель группы
«стандартных» НПВП. Назначается по 100 мг 1 - 2 раза в сутки внутрь.
У пациентов, имеющих факторы риска развития осложнений со стороны
желудочно – кишечного тракта (пожилой возраст, «язвенный» анамнез,
115
сочетанное применение глюкокортикоидов, антикоагулянтов), препаратами
выбора являются селективные ингибиторы циклооксигеназы 2 (ЦОГ – 2).
Представителями этой группы препаратов являются: мелоксикам (15 - 7,5
мг/сут в виде раствора для в/м введения, таблеток, свечей), нимесулид (200 мг/
сут в саше или таблетированной форме), целекоксиб (400 мг/сут внутрь или
внутримышечно).
Для профилактики и лечения НПВП – индуцированной гастропатии
следует использовать ингибиторы протонной помпы (омез 20 мг 1 раз в сутки
внутрь) или синтетический аналог простогландина Е
1
(мизопростол по 0,1 -
0,2 мг 3-4 раза в день во время еды).
Глюкокортикостероиды (ГКС)
Эта группа препаратов сочетает в себе выраженное
противовоспалительное действие с иммунодепрессивным.
Назначение небольших доз ГКС (менее 10 мг/сут) нередко позволяет
контролировать воспаление в суставах, снижает скорость рентгенологического
прогрессирования у больных с «ранним» артритом (при сочетанном
применении с метотрексатом).
Показания к применению низких доз ГКС:
- подавление воспаления суставов до начала действия
препаратов базисной противовоспалительной терапии (БПВП);
- подавление воспаления суставов при обострении заболевания
или развития осложнений БПВП;
- неэффективность ранее проводимой терапии НПВП и БПВП;
- наличие противопоказаний к назначению (у лиц пожилого
возраста с «язвенным анамнезом» и/или нарушением функции почек);
- достижение ремиссии при некоторых вариантах РА
(например, при серонегативном РА у лиц пожилого возраста, напоминающем
ревматическую полимиалгию).
Пульс – терапия глюкокортикостероидами при РА применяется:
116
с целью подавления высокой активности процесса в случае
резистентности к предшествующей терапии, в качестве «моста» до
наступления эффекта базисного препарата;
при развитии ревматоидного васкулита;
для купирования осложнений базисной терапии.
Пульс-терапию проводят введением 500 - 1000 мг метилпреднизолона в/в
медленно (в течение 30-45 минут) три дня подряд. В ряде случаев (тяжелым
поражением легких) – в сочетании с 1000 мг циклофосфана в/в во второй день
лечения.
Локальная (внутрисуставная) терапия ГКС имеет вспомогательное
значение. Применяется для подавления артрита в начале заболевания,
улучшения функции суставов. Не рекомендуется проведение повторных
инъекций ГКС в один и тот же сустав чаще, чем один раз в 3 месяца.
Потребность в более частых инъекциях может отражать неадекватность
«базисной» противовоспалительной терапии. После проведения инъекции
необходимо исключить нагрузку на сустав в течение 24 часов после инъекции.
Препаратом выбора является дипроспан. Доза препарата зависит от
величины сустава: в коленный, голеностопный, плечевой суставы вводится 1
мл препарата, в локтевой, лучезапястный – 0,5-1 мл, в грудино –ключичный,
мелкие суставы кисти – 0,25-0,5 мл.
БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ
Базисные препараты играют первостепенную роль в комплексе терапии
РА. Современный подход к терапии больных РА - «раннее агрессивное»
лечение базисными препаратами сразу после установления диагноза. В основе
новой концепции лежат данные о том, что наиболее высокая скорость
деструкции суставов наблюдается именно в дебюте РА.
Эффективность БПВП, замедление под их влиянием рентгенологического
прогрессирования артрита (что отличает их от симптоматических средств)
117
строго доказаны результатами многоцентровых плацебо – контролируемых
исследований.
Рано начатая адекватная терапия позволяет уменьшить потребность в
НПВП и ГКС (а также вероятность развития побочных эффектов),
способствует улучшению качества жизни, увеличению продолжительности
жизни пациентов РА и позволяет снизить общую стоимость медицинского
обслуживания пациентов.
У больных со стойким и/или эрозивным артритом терапия БПВП должна
назначаться как можно раньше (в пределах 3-х мес. от момента развития
симптомов болезни). Длительность лечение БПВП не ограничена, даже
несмотря на снижение активности заболевания и достижение ремиссии
(возможно снижение дозы препарата, если при этом не наступает обострение
заболевания.
Основными лекарственными средствами базисной терапии РА
являются:
метотрексат, лефлюномид (арава), сульфасалазин, аминохолиновые
препараты (гидроксихлорохин).
К средствам резерва относятся циклофосфамид, азатиоприн,
циклоспорин А (сандиммун), проспидин, Д – пеницилламин, препараты
золота
Биологические агенты : химерные моноклональные антитела к ФНО
α – инфликсимаб (ремикейд) и адалимумаб (хумира); рекомбинантные
растворимые рецепторы к ФНО α - этанерцепт (энбрел ) ;
блокатрекомбинантные антагонисты рецептора интерлейкина – 1 –
анакинра; препараты анти – В – клеточной терапии – ритуксимаб.
К вспомогательным препаратам относятся препараты системной
энзимотерапии (вобэнзим и флогэнзим),.
Выбор конкретного препарата зависит от ряда «объективных» и
«субъективных» факторов и должен быть, по возможности,
индивидуализирован.
118
МЕТОТРЕКСАТ - препарат выбора, «золотой стандарт» базисной
терапии при серопозитивном активном РА. Имеет наиболее благоприятное
соотношение эффективности/токсичности по сравнению с другими
«базисными» препаратами.
Начальная доза -7,5 мг (у пожилых 5,0 мг) в неделю.
Препарат назначается дробно, 1 раз в неделю (перорально или
парентерально) с 12 часовым перерывом, в вечерние и утренние часы
(например, утром и вечером в понедельник и утром во вторник).
Эффект оценивается через 4-8 нед. При хорошей переносимости
(нормальные показатели трансаминаз, уровень лейкоцитов, тромбоцитов,
эритроцитов, отсутствие поражения ЖКТ), но недостаточном эффекте
возможно постепенное увеличение дозы по 2,5 мг /нед. При этом суммарная
доза не должна превышать 25 мг/неделю.
Для уменьшения выраженности побочных эффектов рекомендуется:
в день приема метотрексата заменять НПВП на ГКС в низких дозах;
принимать метотрексат в вечернее время;
уменьшить дозу или сменить НПВП;
перейти на парентеральное введение препарата;
принимать фолиевую кислоту не менее 1 мг/ сут через 24 часа после
приема метотрексата вплоть до следующего его приема;
назначить противорвотные препараты.
Снижение дозы метотрексата возможно с соблюдением следующих
правил:
Если стойкая ремиссия ревматоидного артрита наблюдается в
течение не менее 3 мес.
Каждые 2 месяца недельная доза метотрексата может быть
снижена не более чем на 2,5 мг.
Необходимо сохранение поддерживающей дозы метотрексата – 5-
7,5 мг в нед. или переход на более «мягкие» препараты (сульфасалазин,
плаквенил)
При полной отмене препаратов базисной терапии обычно возникает обострение артрита.
119
К препаратам первого ряда, также относится другой цитотоксический
препарат, специально созданный для терапии больных РА-ЛЕФЛЮНОМИД
(АРАВА).
По эффективности и безопасности лефлюномид не уступает метотрексату.
Целесообразно его применение в качестве первого препарата для лечения
раннего ревматоидного артрита при наличии риска нежелательных эффектов
метотрексата (в частности, при наличии сопутствующих очагов хронической, в
том числе, вирусной, инфекции, хронических заболеваний легких) у больных с
высокой активностью заболевания. Кроме того, лефлюномид может быть
назначен тем пациентам, которые «не ответили» на терапию метотрексатом
или с плохо его переносят. Лефлюномид (арава) применяется внутрь,
запивается большим количеством жидкости. Нагрузочная доза 100 мг/сут
назначается в течение 3 дней. В дальнейшем лефлюномид принимается
ежедневно по 10 или 20 мг 1 раз в сутки. При риске непереносимости
препарата (пожилой возраст, заболевания печени, смена терапии в связи с
неэффективностью других базисных препаратов) лечение можно начинать с
20 мг в сутки. Может использоваться в комбинации с сульфасалазином и
метотрексатом, что позволяет уменьшить дозы препаратов.
СУЛЬФАСАЛАЗИН показан при невысокой и умеренной активности
заболевания, отсутствии факторов неблагоприятного прогноза.
В первую неделю назначается по 0,5 г в день с последующим
еженедельным увеличением на 0,5 г до общей суточной дозы 2 – 3 г (в 2
приема после еды). Побочные явления не бывают тяжелыми. Преобладают
расстройства ЖКТ, кожные сыпи, реже наблюдается задержка жидкости и еще
реже -цитопения. Может назначаться пациентам, кому противопоказано
лечение метотрексатом. Необходим контроль показателей крови (общий
анализ, билирубина, АЛТ, АСТ)
ГИДРОКСИХЛОРОХИН (ПЛАКВЕНИЛ) не замедляет
рентгенологическое прогрессирование поражения суставов, поэтому
применяется при низкой активности болезни, непереносимости метотрексата,
120