Ребров А.П., Скрябина Е.Н., Александрова О.Л., Никитина Н.М. Ревматические болезни

Подождите немного. Документ загружается.

вопросы, далее полученное значение складывают с результатами ответов на

остальные вопросы и вычисляют среднее значение суммы этих пяти пунктов.

BASDAI

(The Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index)

1. Как бы Вы охарактеризовали выраженность слабости/утомляемости в

целом за последнюю неделю?

2. Как бы Вы охарактеризовали выраженность боли в шее, спине или

тазобедренных суставах в целом за последнюю неделю?

3. Как бы Вы охарактеризовали выраженность боли в суставах (кроме

шеи, спины или тазобедренных суставов) или их припухлости в целом за

последнюю неделю?

4. Как бы Вы охарактеризовали выраженность неприятных ощущений,

которые Вы испытывали от прикосновения или надавливания на какие-либо

болезненные участки тела в целом за последнюю неделю?

5. Как бы Вы охарактеризовали выраженность утренней скованности,

испытываемой с момента пробуждения в целом за последнюю неделю?

6. Как долго продолжается утренняя скованность с момента Вашего

пробуждения за последнюю неделю?

Максимальная величина индекса BASDAI составляет 100 единиц,

значение 40 единиц и более свидетельствует о высокой активности

заболевания.

Основные принципы терапии

Основной метод лечения —препараты I линии в лечении АС - любые

НПВП, позволяющих уменьшить интенсивность боли и скованности. Весьма

эффективны диклофенак (100 мг в день), ингибиторы ЦОГ-2 целекоксиб

(200-400 мг/сут), реже — нимесулид (100-200 мг/сут).

При поражении периферических суставов и энтезитах эффективно

локальное введение пролонгированных ГКС. При увеите ГКС вводят

141

ретробульбарно. Системную терапию ГКС применяют редко, в основном, в

высоких дозах (пульс-терапия) 500-1000 мг внутривенно капельно в

течение 1-3 дней при высокой активности болезни, при резистентном

периферическом артрите и увеите.

СУЛЬФАСАЛАЗИН является препаратом II линии. Начальная доза

препарата составляет 0,5 г в день; при хорошей переносимости ее

увеличивают на 0,5 г каждую неделю и доводят до 2,0-3,0 г в день. Этот

препарат назначается при артрите периферических суставов, высокой

воспалительной активности, рецидивирующем увеите.

МЕТОТРЕКСАТ – препарат III линии в лечении АС после НПВП и

сульфасалазина, назначается в дозе 7,5—15 мг/нед. Схема назначения

метотрексата и контроль за его токсичностью такие же, как и при

ревматоидном артрите.

Биологические агенты

Эффективность анти-ФНО-α-препаратов (инфликсимаба, этанерцепта и

адалимумаба), применяемых при АС, доказана в плацебо-контролируемых

рандомизированных исследованиях. Биологические агенты вызывают

быстрый эффект: уменьшение болей и скованности в позвоночнике,

периферических суставах, улучшение функционального состояния больного,

снижение уровня острофазовых показателей. Анти-ФНО-α-препараты

эффективны у 60- 80% пациентов с АС. Их эффективность не снижается

даже после 5 лет непрерывной терапии, однако после отмены у большинства

пациентов в течение 12-36 недель развивается обострение, которое удается

купировать возобновлением терапии.

Показания для анти-ФНО-α терапии:

 Достоверный, согласно модифицированным Нью-Йоркским

критериям, диагноз АС;

142

 Высокая активность заболевания на протяжении > 4 недель

(BASDAI > 40 и мнение ревматолога о целесообразности назначения

анти-ФНО-α-терапии);

 Неэффективность предшествующей терапии:

- неэффективность, по крайней мере, двух НПВП на протяжении > 3

месяцев;

- при наличии периферического артрита – недостаточный эффект, по

крайней мере, от одного внутрисуставного введения стероидов;

- пациенты с периферическим артритом должны получать

предшествующую терапию сульфасалазином на протяжении, по крайней

мере, 4 месяцев;

- отсутствие эффекта от локальной терапии при наличии энтезопатий.

Инфликсимаб вводится в/в капельно в дозе 5 мг/кг. Введение повторяют

через 2 и 6 недель после первого введения, затем, при наличии

положительного ответа, каждые 6-8 недель. Адалимумаб применяется в дозе

40 мг 1 раз в 2 недели подкожно.

Наряду с фармакотерапией при анкилозирующем спондилите особое

значение имеет профилактика деформации позвоночника и других

осложнений.

Пациентам следует отказаться от курения, поскольку это приводит к

уменьшению объема дыхательных движений, рекомендуется сохранять

правильную позу в вертикальном состоянии, использовать жесткие матрасы,

спать на спине или на животе, ежедневно заниматься физическими и

дыхательными упражнениями; показан массаж для укрепления мышц,

гидротерапия, плавание.

Хирургическое лечение применяется для коррекции тяжелых

деформаций тазобедренного сустава, позвоночника или при атланто-осевом

подвывихе. При полной атрио-вентрикулярной блокаде проводят

имплантацию искусственного водителя ритма, а при выраженной

недостаточности клапанов аорты — протезирование клапанов.

143

Прогноз

К факторам неблагоприятного прогноза при АС относят:

 начало АС до 16 лет;

 раннее развитие коксита;

 неэффективность терапии НПВП в отношении спондилита;

 значительную степень функциональных нарушений

позвоночника в первые годы АС (особенно шейного отдела);

 стойкое поражение периферических суставов и энтезисов,

несмотря на терапию НПВП, локальными инъекциями стероидов и

сульфасалазином;

 выраженные системные проявления (часто рецидивирующий

увеит, аортит, поражение проводящей системы сердца).

144

Псориатический артрит

Псориатический артрит (ПсА) — хроническое воспалительное

заболевание суставов, позвоночника, энтезисов, ассоциированное с

псориазом.

Как правило, псориаз предшествует развитию артрита (часто за много

лет), реже артрит и псориаз развиваются одновременно. Очень редко (обычно

у детей, имеющих семейный анамнез по псориазу) артрит предшествует

развитию псориаза. В большинстве случаев артрит развивается постепенно,

иногда — остро, внесуставные проявления обычно отсутствуют. Нередко для

постановки диагноза необходим тщательный поиск кожных проявлений

псориаза (на волосистой части головы, в пупочной области и т. д.) и сбор

семейного анамнеза.

Распространенность

Заболевание может начаться в любом возрасте, но в большинстве

случаев на третьей-четвертой декадах жизни. Частота его колеблется от 0,1%

до 1%. Среди больных псориазом распространенность ПсА составляет 5 –

7%. Приблизительно с одинаковой частотой патология встречается среди

мужчин и женщин.

Этиология и патогенез

145

Предполагается, что наиболее существенное значение в возникновении

и течении псориаза и ПсА имеют генетические, иммунологические и

средовые факторы. Участие наследственного фактора в происхождении ПсА

подтверждается наиболее частой встречаемостью при ПсА антигенов

гистосовместимости (HLA), таких как, B13, B16, B17, B27, B38, B39, DR39,

DR7, DR4. Носительство антигена B27 ассоциируются с поражением

позвоночника или крестцово-подвздошных суставов, DR4 - с

полиартикулярным эрозивным процессом. Достаточно тяжелое течение

артрита выявляется у носителей HLA-B17 и B38. Для псориаза и ПсА

характерен мультифакториальный тип наследования.

В качестве средовых факторов обсуждается возможная роль инфекции,

в том числе и вирусной. Примером этого может служить связь каплевидного

псориаза с перенесенной стрептококовой инфекцией, возникновение

псориатического артрита у больных СПИДом. В качестве провоцирующих

факторов могут выступать травма и нервно-психический стресс.

При наличии генетической предрасположенности под влиянием

средовых факторов происходит повреждение кератиноцитов, нарушение их

пролиферации и дифференцировки, в результате чего они приобретают

аутоантигенные свойства. На этом этапе включаются иммунологические

механизмы развития псориаза. Участие иммунологических факторов в

патогенезе ПсА подтверждается фактами обнаружения клеточных

инфильтратов и иммуноглобулинов в эпидермисе и синовиальной мембране

таких пациентов. При ПсА имеется нарушение как гуморального, так и

клеточного иммунитета. Происходит активация Т- и В-лимфоцитов.

Активированные Т-лимфоциты осуществляют выработку цитокинов, в

первую очередь, интерлейкинов 1,8,10 и ФНО-α, являющегося ключевым

провоспалительным цитокином в патогенезе ПсА.

146

Клиническое течение и симптомы

Выделяют пять форм псориатического артрита:

 асимметричный моноолигоартрит крупных суставов,

напоминающий таковой при спондилоартропатиях, в сочетании с

поражением одного или двух межфаланговых суставов, дактилитом

(теносиновитом) и артритом дистальных и проксимальных межфаланговых

суставов кистей и/или стоп.

Подобный вариант встречается в 70% случаев. Особенностью ПсА

является поражение всех суставов одного пальца кисти – осевой артрит;

наличие при этом теновагинита сухожилий придает пораженному пальцу

сосискообразный вид. Подобные изменения при ПсА считаются

классическими.

 ревматоидоподобный полиартрит Этот вариант отмечается у 5%

больных с ПсА. По клиническим проявлениям он не отличим от РА, но часто

сопровождается вовлечением в процесс дистальных межфаланговых

суставов и развитием анкилозов дистальных и проксимальных

межфаланговых суставов. Для него свойственна беспорядочная деформация

суставов с разнонаправленностью оси пальцев и менее характерна

деформация типа «бутоньер» и «лебединой шеи».

 артрит дистальных межфаланговых суставов, характеризующийся

выраженной припухлостью дистальных межфаланговых суставов, багрово-

синюшной окраской кожи над ними, что создает картину редискообразной

дефигурации; может сочетаться с псориатическим поражением ногтей,

другими поражениями суставов

 мутилирующий (обезображиваюший) артрит, который

характеризуется различными вариантами костной резорбции. Остеолиз

является характерным проявлением ПсА. Это приводит к укорочению и

искривлению пальцев, подвывихам и анкилозам суставов, хаотичности

деформаций, разнонаправленной оси пальцев.

147

 псориатический спондилит Изолированный спондилит встречается

редко (в 5% случаев), сочетание псориатического спондилита с

сакроилеитом и/или артритом периферических суставов наблюдается гораздо

чаще (в 40% случаев). Отличительными особенностями поражения

позвоночника при ПсА является отсутствие строгой последовательности

(снизу вверх) вовлечения его отделов и односторонний характер поражения.

Псориатический спондилит, как правило, протекает бессимптомно (боли в

спине могут отсутствовать, а рентгенологические изменения могут быть

выраженными). Как и псориатический спондилит, сакроилеит у больных ПсА

также чаще выявляется рентгенологически - у трети пациентов с этим

заболеванием.

При ПсА нередко развиваются энтезиты, теновагиниты, бурситы

(ахиллобурсит, трохантерит).

Висцеральные поражения при ПсА могут проявляться поражением

глаз (конъюнктивит, реже – увеит), сердца (миокардит, аортит, эндокардит с

развитием пороков сердца); возможно развитие нефрита, гепатита, легочного

фиброза.

Диагностика

Лабораторные данные неспецифичны. В общем анализе крови

определяется увеличение СОЭ, коррелирующее с активностью ПсА. Нередко

можно выявить гиперурикемию, однако клинические проявления вторичной

подагры редки. Рентгенологические изменения такие же, как и при РА.

Вместе с тем ПсА присущи некоторые особенности:

 асимметричность поражения;

 отсутствие околосуставной остеопении;

 поражение дистальных межфаланговых суставов;

 чашеобразная деформация проксимальной части фаланг ("карандаш в

148

колпачке");

 асимметричный костный анкилоз;

 остеолиз;

 сакроилеит — часто односторонний, а при двустороннем поражении —

асимметричный.

Иногда рентгенологические изменения в позвоночнике напоминают

"бамбуковую палку", как при анкилозирующем спондилите. Но поскольку

паравертебральные оссификаты при ПсА не связаны с позвонками, позвонки

не имеют квадратной формы.

Классификационные критерии псориатичеcкого артрита

CASPAR –Classification criteria for Psoriatic Arthritis (2006 г.)

Для соответствия CASPAR -критериям у пациента должно

присутствовать воспалительное поражение суставов (периферический

артрит, спондилоартрит или энтезит), а также 3 и более пунктов из

следующих 5 категорий:

1. Наличие псориаза на момент обследования или в анамнезе,

или наличие псориаза у родственников первой/второй линии

родства;

2. Псориатическое поражение ногтей;

3. Отрицательный ревматоидный фактор;

4. Наличие дактилита в настоящее время или в анамнезе;

5. Рентгенологические признаки околосуставного

костеобразования.

Примечание: наличие псориаза на момент обследования оценивается

в 2 пункта, все остальные признаки – в 1 пункт.

Чувствительность данных критериев составляет 91,4%,

специфичность – 98,7%.

Лечение

149

Лечение ПсА основано на общих принципах терапии

спондилоартропатий, но более близко к тактике лечения РА.

Монотерапия НПВП эффективна только при умеренно выраженном

олиго-моноартрите, но полиартрит обычно требует более активного лечения.

Внутрисуставное введение ГКС показано при олиго-моноартрите,

сакроилеите (введение ГКС в крестцово-подвздошные сочленения).

ГКС внутрь назначают редко, главным образом, при выраженном

кожном и суставном синдроме, системных проявлениях (диффузном

гломерулонефрите, гепатите, аортите).

МЕТОТРЕКСАТ является препаратом I линии в лечении ПсА. Схема

назначения метотрексата и контроль за его токсичностью такие же, как и

при ревматоидном артрите. Метотрексат часто используется в комбинации с

сульфасалазином и циклоспорином без существенного увеличения частоты

побочных эффектов по сравнению с монотерапией.

СУЛЬФАСАЛАЗИН является препаратом II линии после метотрексата.

Начальная доза препаратов составляет 0,5 г в день; при хорошей

переносимости ее увеличивают на 0,5 г каждую неделю и доводят до 2,0 г в

день. При недостаточном эффекте доза может быть увеличена до 3,0 г в день.

ЛЕФЛУНОМИД (АРАВА) – является эффективным препаратом при

лечении ПсА. Насыщающая доза составляет 100 мг/сутки внутрь в течение

3 дней, потом по 10-20 мг 1 раз в сутки.

ЦИКЛОСПОРИН А назначается при отсутствии эффекта от

метотрексата и сульфасалазина в дозе 3-5 мг/кг/день

АНТИМАЛЯРИЙНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРЕПАРАТЫ ЗОЛОТА при

этом заболевании назначать нецелесообразно из-за их слабой эффективности,

возможности вызывать обострение псориаза.

ИНГИБИТОРЫ ФНО-α. Эффективность ИНФЛИКСИМАБА при

ПсА, резистентном к стандартной терапии, подтверждена в многоцентровых

плацебо-контролипуемых рандомизированных исследования IMPACT,

150