Ребров А.П., Скрябина Е.Н., Александрова О.Л., Никитина Н.М. Ревматические болезни

Подождите немного. Документ загружается.

IMPACT-2. Инфликсимаб вводится по 3-5 мг/кг по стандартной схеме.

Показаниями к анти-ФНО- α терапии при ПсА являются:

 Максимальная активность заболевания на протяжении 3

месяцев и более;

 Активный периферический артрит (наличие ≥3

болезненных и ≥3 припухших суставов);

 Неэффективность или непереносимость терапии НПВП,

локальными ГКС и, по крайней мере, двумя базисными

средствами (как правило, метотрексатом и салазопиридазином).

Прогноз

Установлено, что ПсА, как и РА, часто приводит к инвалидизации и

сокращению продолжительности жизни. Маркерами неблагоприятного

прогноза являются начало заболевания в молодом (особенно детском)

возрасте, носительство определенных антигенов системы HLA (DR-3, DR-4),

наличие тяжелого псориаза, полиартикулярный вариант болезни, развитие

ишемического некроза крупных (опорных) суставов.

151

Реактивный артрит

Реактивные артриты — воспалительные (негнойные) заболевания

суставов, развивающиеся после определенных видов инфекций (чаще всего

урогенитальных или кишечных).

«Урогенный реактивный артрит», или «хламидийиндуцированный

реактивный артрит» или «уреаплазмаиндуцированный реактивный артрит» —

сочетание реактивного артрита с уретритом и конъюнктивитом.

Эпидемиология

Реактивные артриты развиваются у 1-3 % больных после перенесенного

неспецифического уретрита и у 0,2 % больных после кишечной инфекции.

Экспрессия HLA-B 27 обнаруживается в 75-80% случаев. Лица с этим маркером

имеют 20-25% риск заболеваемости после урогенитальной или кишечной

инфекции.

152

Мужчины болеют в 20 раз чаще женщин, хотя, если учесть наличие скрытых

воспалительных очагов в урогенитальной сфере у женщин, то это соотношение

уменьшится до 5:1.

Этиология и патогенез

Пусковым (триггерным) механизмом развития заболевания у

предрасположенных лиц считают инфекцию. Доказана роль хламидии (Chlamydia

trhachomatis) , микоплазмы, Shigella (Flexneri и sonnei), определенных серотипов

Salmonella ,Yersinia, Campylobacter jejuni, Klebsiella, Clostridium, но список

микроорганизмов, претендующих на роль этиологических факторов реактивного

артрита, увеличивается из года в год.

Из нескольких теорий патогенеза реактивных артритов, объясняющих роль

HLA-B 27, в настоящее время наиболее популярна гипотеза «артритогенного

пептида». Согласно ей, неадекватный иммунный ответ на «артритогенный

пептид» инфекции – триггера и персистенция микроорганизмов развиваются

вследствие дефекта связывания HLA-B 27 с пептидами микробных клеток и

представления их цитотоксическим Т – лимфоцитам.

Клиническое течение и симптомы

Клиническая картина, независимо от этиологических факторов,

однотипна. К общим признакам реактивных артритов относятся молодой

возраст (20—40 лет), развитие артрита во время инфекции (урогенитальной

или кишечной) или в течение 2 недель — 2 месяцев после стихания острых

проявлений. В последнем случае выявление связи с инфекцией затруднено.

Только у некоторых пациентов урогенитальная инфекция протекает

остро, с выраженными гнойными выделениями из уретры и болезненностью

при мочеиспускании, у большинства проявляется только скудными

153

слизистыми или слизисто-гнойными выделениями из уретры или влагалища

и минимальной лейкоцитурией.

Начало артрита, как правило, острое. Поражение суставов

характеризуется припухлостью, болезненностью суставов, гипертермией

кожи над ними. Суставной синдром сопровождается лихорадкой,

лейкоцитозом, увеличением СОЭ.

Поражение суставов обычно асимметричное. У большинства пациентов

отмечается «лестничное» поражение суставов нижних конечностей (начало с

мелких суставов стоп, потом присоединение голеностопных, коленных

суставов), реже в процесс вовлекаются суставы верхних конечностей,

грудинно-ключичные, височно-челюстные суставы. При урогенитальном

артрите наблюдается сосискообразная дефигурация пальцев стоп и

псевдоподагрическая симптоматика при вовлечении суставов большого

пальца стопы. Характерно развитие энтезита и/или теносиновита

(ахиллоденит, подошвенный фасциит), проявляющихся выраженными

болями, затрудняющими ходьбу, быстрым формированием пяточных шпор.

Из-за поражения суставов предплюсны и связочного аппарата стопы со

временем может сформироваться плоская стопа.

Более чем у половины больных возможны рецидивы артрита, чаще при

урогенитальной, чем кишечной форме реактивного артрита.

К поражениям кожи и слизистых относятся кольцевидный баланит

(безболезненные эрозии слизистой полости рта, половых органов),

кератодермия (псориазоподобные высыпания на подошвах, ладонях и других

участках тела), ониходистрофия (изменение цвета, повышенная ломкость,

бугристость ногтей). Поражения кожи и ногтей трудноотличимы от

псориатических. Еще одним типом кожных изменений, встречающихся при

реактивном артрите, является узловатая эритема. Узловатая эритема

является, как правило, проявлением иерсиниозной инфекции и чаще

встречается у женщин, негативных по HLA –B27.

К системным проявлениям относят:

154

 поражение глаз различной тяжести (от легкого преходящего

конъюнктивита продолжительностью в 1-2 дня до тяжелого увеита, который

может привести к слепоте) встречается наиболее часто;

 поражение почек в виде небольшой протеинурии, микрогематурии и

асептической пиурии наблюдается у половины пациентов; очень редко

встречаются гломерулонефрит и IgA-нефропатия;

 сердечно-сосудистая система поражается редко, чаще всего в виде

умеренного перикардита и миокардита, проявляющегося нарушениями ритма

и проводимости сердца. Очень редко при тяжелом рецидивирующем течении

наблюдаются аортит и аортальная недостаточность;

 изменения со стороны нервной системы проявляются радикулитом,

периферическим невритом, энцефалопатией.

Течение заболевания может быть острым (если процесс длится до 6

мес.), подострым или затяжным (6-12 мес.), хроническим

(продолжительностью более года).

Активность заболевания оценивается по выраженности клинических

признаков, наличию системных проявлений, выраженности лабораторных

сдвигов. Выделяют 3 степени активности: I, II, III.

Диагностика

При исследовании крови в острой фазе обнаруживаются лейкоцитоз,

тромбоцитоз, увеличение СОЭ и уровня IgA, появление СРП. АНФ и РФ не

обнаруживаются. В хронической фазе наблюдается умеренная нормохромная,

нормоцитарная анемия, отражающая развитие хронического воспаления.

Носительство HLA-B27 чаще имеет место при хроническом или

рецидивирующем течении и ассоциируется с развитием сакроилеита,

спондилита, увеита и аортита.

В синовиальной жидкости выявляются признаки воспаления: низкая

вязкость, плохое образование муцинового сгустка, лейкоцитоз (5–10 тыс/мм

)

155

с преобладанием сегментоядерных лейкоцитов, увеличение белка и

комплемента. В отличие от септического артрита выраженного снижения

концентрации глюкозы не наблюдается.

Для выявления предшествующей урогенитальной инфекции (Сhlamydia

trachomatis) применяют несколько методов исследования. Наиболее

эффективны посев соскоба уретры и цервикального канала, анализ секрета

предстательной железы. Серологическое исследование, направленное на

выявление антител к хламидиям в крови и синовиальной жидкости

(диагностический титр 1:32), очень часто дает ложноположительные

результаты, связанные с широким распространением инфекции С. trachomatis

в популяции. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) обладает высокой

чувствительностью, но недостаточно стандартизована. С помощью этого

метода С. trachomatis часто выявляется в биологических жидкостях и тканях

при других ревматических заболеваниях и даже у здоровых людей. Учитывая

сказанное, в целях повышения достоверности диагностики урогенитальной

инфекции необходимо проведения нескольких видов исследований.

Для диагностики постэнтероколитического артрита имеют важное

значение эпидемиологический анамнез, результаты бактериологического

исследования кишечного содержимого, серологическая диагностика

инфекций в крови и синовиальной жидкости.

При хроническом течении у носителей HLA-B27 в 40—60% выявляются

рентгенологические признаки сакроилеита, обычно одностороннего,

менее выраженного, чем при анкилозирующем спондилите. Изменений в

позвоночнике, за исключением немногочисленных грубых асимметричных

паравертебральных оссификаций, не наблюдается. Рентгенологические

изменения в периферических суставах и поражения связок такие же, как и

при анкилозирующем спондилите.

Общепринятые критерии реактивных артритов в настоящее время

отсутствуют. В 1999 г. на 4 – м Международном рабочем совещании по

156

реактивным артритам в Берлине были созданы предварительные

классификационные критерии.

Предварительные классификационные критерии

реактивных артритов

Большие критерии

1. Артрит (необходимо наличие 2 из 3 характеристик):

 асимметричный;

 моно или олигоартрит;

 поражение суставов нижних конечностей.

2. Предшествующая клинически выраженная инфекция (необходимо

наличие 1 из 2 проявлений):

 энтерит (диарея, предшествующая артриту в период от 3 дней до

6 недель);

 уретрит/цервицит (предшествующий артриту в период от 3 дней

до 6 недель).

Малые критерии

1. Лабораторное подтверждение триггерной инфекции

 выявление Chlamidia trachomatis в соскобе из

уретры/ цервикального канала; выявление Chlamidia trachomatis в моче

методом полимеразной цепной реакции (ПЦР);

 выявление энтеробактерий, способных являться

триггерными микроорганизмами, при посеве кала.

2. Подтверждение персистирующей внутрисуставной инфекции

(выявление Chlamidia trachomatis в синовиальной жидкости

иммуногистологическими методами или методом ПЦР).

Критерии исключения

Необходимо исключить диагноз иного ревматического заболевания с

использованием следующего минималльного набора диагностических тестов:

157

 исследование синовиальной жидкости (если получена):

микроскопия, обнаружение кристаллов, посев;

 исследование крови на ревматоидный фактор,

антинуклеарные антитела и, при необходимости, антитела к Borrelia

burgdorferi, антистрептококковые антитела;

 рентгенологическое исследование на предмет выявления

хондрокальциноза, сужения суставной щели.

Диагноз определенного реактивного артрита устанавливается при

наличии обоих больших и соответствующего малого критериея.

Диагноз вероятного реактивного артрита устанавливается при

наличии только больших критериев или первого большого и малых

критериев.

Общие принципы фармакотерапии

Помимо общих рекомендаций, при реактивном хламидийном артрите

обязательно назначают антимикробные лекарственные средства для

эрадикации возбудителя в мочеполовой системе. Это позволяет снизить

частоту рецидивов и риск хронизации заболевания. Целесообразно также

обследование и лечение полового партнера.

Антибактериальная терапия должна быть длительной (в течение 1 месяца)

одним из перечисленных препаратов, принимаемых перорально (короткие 7-10

дневные курсы обычно не эффективны):

А. Тетрациклины

 доксициклин гидрохлорид 0,2 г/сут. в два приема;

 тетрациклин 2,0 г/сут., дробно в 4 приема;

 метациклин 0,9 г/ сут. в 3 приема.

Б. Макролиды

 эритромицин 2,0 г/сут. в 4 приема;

158

 азитромицин 1,0 г в 1-й день, далее по 0,5 г 1 р/сут.;

 рокситромицин 0,3 г/сут. в 2 приема;

 кларитромицин 0,5 г/сут. в 2 приема.

В. Фторхинолоны

 ломефлоксацин по 0,4 г 1—2 р/сут.;

 офлоксацин по 0,6 г/сут. в 2 приема;

 ципрофлоксацин по 1,0 г/сут. в 2 приема.

Пенициллины и цефалоспорины не эффективны из-за формирования

устойчивых форм хламидий.

Положительное влияние длительного (более трех месяцев) лечения

антибиотиками на течение реактивного хламидийного артрита не доказано,

назначение при постэнтероколитическом реактивном артрите антибиотиков,

как правило, нерационально.

Медикаментозное лечение собственно артрита предусматривает

назначение НПВП. При упорных синовитах, бурситах, энтезопатиях

рекомендуется внутрисуставное введение ГКС. Локально ГКС

используются, наряду с мидриатиками, при лечении увеита; наряду с

кератолитиками – при лечении кератодермии; мази с ГКС – при дечении

циркулярного баланита.

Глюкокортикоиды перорально не имеют самостоятельного значения для

лечения реактивного артрита. Основные показания к назначению системных

ГКС: наличие ысокой активности процесса с явлениями полиартрита,

системными проявлениями. Обычно используются средние дозы курсом от 2

до 4 месяцев с последующей полной отменой.

При хроническом прогрессирующем течении обсуждается

целесообразность применения салазопрепаратов (сульфасалазин 2- 3 г в

сутки) и цитостатиков (метотрексат). Эффективность других базисных

препаратов при реактивном артрите к настоящему моменту не доказана.

Прогноз

159

При реактивных артритах длительность атаки может варьировать от 2-3

месяцев до года. Рецидивы могут быть связаны с повторным инфицированием.

рецидивирование артрита и его повторные атаки наиболее характерны для

реактивного артрита, связанного с инфекцией Chlamidia trachomatis Хронизация

артрита, развитие сакроилеита, спондилита отмечается у 15-30 % больных, причем

большинство из этих пациенов имеют семейный анамнез спондилоартритов или

положительны по HLA – B27. Тяжелая инвалидизация развивается, в среднем, у

15% больных. Неблагоприятный прогноз связан с развитием амилоидоза или

тяжелым поражением сердца. Особенно тяжело реактивный артрит протекает на

фоне ВИЧ – инфекции.

ОСТЕОАРТРОЗ (ОСТЕОАРТРИТ)

Это гетерогенная группа заболеваний различной этиологии, но со

сходными биологическими, морфологическими и клиническими

проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех

компонентов сустава, в первую очередь – хряща, а также субхондральной

кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы и периартикулярных мышц.

Классификация

Выделяют две основные формы остеоартроза: первичный

(идиопатический) и вторичный, возникающий на фоне различных

заболеваний.

160