Ребров А.П., Скрябина Е.Н., Александрова О.Л., Никитина Н.М. Ревматические болезни

Подождите немного. Документ загружается.

максимальное развитие воспаления сустава в первый день

болезни;

моноартрит;

гиперемия кожи над пораженным суставом;

боль и припухание в первом плюснефаланговом суставе;

асимметричное поражение первого плюснефалангового

сустава;

одностороннее поражение суставов стопы;

 асимметричный отек суставов;

подозрение на тофусы;

гиперурикемия;

субкортикальные кисты без эрозий при

рентгенографическом исследовании;

отрицательные результаты при посеве синовиальной

жидкости.

Классификация подагры

Вплоть до настоящего времени не существует единой классификации

подагры, в связи с чем имеются значительные трудности в одинаковой

трактовке сформулированных в диагнозе проявлений болезни. Институтом

ревматологии РАМН предложена классификация подагрического артрита,

учитывающая течение заболевания, период, вариант артрита, форму в

зависимости от наличия тофусов. Сформулированный согласно данной

классификации диагноз позволяет сделать вывод о тяжести течения

заболевания, наличии возможных осложнений, выбрать правильную тактику

лечения. Рентгенологическая стадия подагрического артрита не указывается

в связи с отсутствием общепринятых критериев, разработанных для подагры.

По течению выделяют

181

-Рецидивирующее течение характеризуется повторяющимися атаками

острого или затяжного артрита с наличием четко очерченных

межприступных периодов между ними за прошедший год

- Хроническое течение характеризуется наличием хронического

артрита, протекающего без межприступного периода или с небольшой его

продолжительностью относительно времени артрита

По периоду болезни

- Артрит (острый, затяжной или хронический)

- Межприступный период (период без клинических проявлений

воспаления суставов)

Варианты подагрического артрита

- Острый – воспаление суставов продолжительностью не

более 3х недель

- Затяжной – воспаление суставов продолжительностью от

3х до 12 недель

- Хронический – воспаление суставов продолжительностью более 12

недель

Формы подагры по наличию тофусов

- Бестофусная форма характеризуется отсутствием тофусов различных

локализаций (подкожных, внутрикостных и других)

- Тофусная форма сопровождается наличием тофусов различных

локализаций ( подкожных, и/или внутрикостных, и других)

Предполагаемая формулировка диагноза

182

Течение подагры. Вариант артрита (при его наличии) или

межприступный период при отсутствии артрита. Форма.

Например:

1. Подагра, рецидивирующее течение, бестофусная форма.

Острый артрит.

2. Подагра, рецидивирующее течение, тофусная форма.

Межприступный период.

3. Подагра, рецидивирующее течение, тофусная форма.

Затяжной артрит. Нефролитиаз.

4. Подагра, хроническое течение, бестофусная форма.

Межприступный период.

5. Подагра, хроническое течение, тофусная форма.

Хронический артрит. Подагрическая нефропатия. Хроническая болезнь

почек Ш ст.

Общие принципы фармакотерапии

Эффективность лечения во многом зависит от информированности

пациентов о том, что для купирования острого приступа и лечения

хронической подагры используются разные по механизму действия

лекарственные средства.

Цели лечения:

 быстрое и безопасное купирование острого подагрического

артрита;

 предупреждение рецидивов;

 предотвращение перехода болезни в хроническую стадию,

сопровождающуюся образованием тофусов, поражением почек, деструкцией

суставов.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПРИСТУПА

183

Для лечения острого приступа подагры используют НПВП, ГКС

(локально и системно), колхицин.

НПВП применяются в полных терапевтических дозах. Согласно

рекомендациям института ревматологии РАМН препаратом выбора для

купирования острого подагрического артрита является нимесулид по 100 мг

от 2 до 4 раз в сутки. Кроме того, может назначаться диклофенак 200 - 400

мг/сут.

Колхицин, одно из древнейших средств для купирования острого

подагрического артрита, в настоящее время в России не применяется. Это

обусловлено медленным развитием лечебного эффекта и высокой частотой

осложнений (диарея, миелосупрессия, почечная и сердечная

недостаточность, ДВС синдром, гипокальциемия, судороги).

ГКС назначаются при невозможности использования НПВП из-за

непереносимости препаратов или наличия почечной недостаточности и

язвенного поражения ЖКТ.

Наиболее эффективно введение ГКС внутрисуставно с

предварительным промыванием сустава. В мелкие суставы вводится 5–20

мг, в средние (локтевой, лучезапястный) – 10- 40 мг, в крупные суставы

(коленный, голеностопный, плечевой) – 40 – 80 мг препарата.

В последние годы все чаще используются ГКС системного действия для

купирования острого приступа.

Наиболее эффективно назначение метилпреднизолона в виде пульс –

терапии. В первый день внутривенно капельно вводится 500 (или 250) мг

препарата, во 2 и 3 день – по 250 мг.

Возможно также назначение триамцинолон ацетонида в/м 40 мг, при

необходимости повторное введение через 24 ч или преднизолона внутрь 0,5

мг/кг в первые сутки, с последующим снижением дозы по 5 мг в каждые

последующие сутки;

184

Из методов физиотерапии для купирования приступа применяются

ультрафиолетовое облучение крови, электрическое поле УВЧ, импульсные

токи по методике электросна.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОДАГРЫ

Безусловными показаниями для начала патогенетической, т. е.

собственно противоподагрической терапии, направленной на нормализацию

уровня мочевой кислоты, являются частые (3-4 раза в год) приступы острого

подагрического артрита, хроническая подагра и нефролитиаз.

Она основана на комбинации немедикаментозных (снижение массы тела,

диета, отказ от приема алкоголя, диуретической терапии) и медикаментозных

методов лечения (антигиперурикемического лекарственного средства –

аллопуринола и в ряде случаев урикозурических лекарственных средств).

Диетические рекомендации заключаются:

 в ограничении мясных и рыбных продуктов, бобовых, копченостей и

консервов, острых приправ, специй (кроме уксуса и лаврового листа),

некоторых овощей (шпинат, щавель, сельдерей, цветная капуста, редис),

шоколада, крепкого кофе и чая, спиртных напитков (особенно пива и вина);

 в соблюдении режима питания (дробно, до 5 раз в сутки); 1 раз в

неделю– разгрузочный день с употреблением овощей, фруктов (особенно,

цитрусовых), молочных продуктов;

 в некотором увеличении объема выпиваемой жидкости (до 2-3 литров в

день)

Кроме того, рекомендуется регулярное посещение бани или сауны, что

способствует внепочечному выведению мочевой кислоты, контроль за

подержанием нормальной массы тела и артериальным давлением (в лечении

артериальной гипертензии, по возможности, не должны использоваться

диуретики, особенно тиазидового ряда).

185

Терапию лекарственными препаратами следует начинать только после

полного купирования приступа острого артрита и для профилактики

обострений в течение первых нескольких месяцев после окончания приступа

её необходимо сочетать с приемом небольших доз колхицина или НПВП.

При первичной подагре противоподагрические средства обычно

назначаются для пожизненного ежедневного приема, их отмена приводит к

быстрому (в течение 1- 3 недель) повышению уровня мочевой кислоты в

крови и возобновлению клинических проявлений.

АЛЛОПУРИНОЛ – ингибитор ксантиноксидазы, подавляет синтез

мочевой кислоты, являясь эффективным средством как при её

гиперпродукции, так и при её гипоэкскреции. Он абсолютно показан при

стойком увеличении уровня мочевой кислоты более 0,6 ммоль/л, а также, в

отличие от урикозурических средств, при почечной недостаточности,

нефролитиазе, гиперурикозурии. На фоне лечения аллопуринолом

сывороточный уровень мочевой кислоты начинает снижаться уже в течение

первых 2 дней, стабильный максимальный эффект развивается через 2 недели.

Нельзя начинать антигиперурикемическую терапию во время острой атаки

артрита – необходимо вначале максимально купировать воспалительные

явления в суставах. Если приступ развился на фоне приема

антигиперурикемических препаратов, лечение необходимо продолжить с

дополнительным назначением адекватной противовоспалительной терапии.

Целевой уровень мочевой кислоты крови – 360 мкмоль/л.

Для того чтобы избежать резкого снижения уровня мочевой кислоты,

которое может спровоцировать острый приступ подагры, лечение следует

начинать с небольшой дозы аллопуринола – 50–100 мг/сут с титрованием до

нормоурикемии.

Отражением правильного выбора дозы препарата является скорость

снижения уровня гиперурикемии – не более 0,04 мкмоль/л или 10% от

исходного значения в течение одного месяца терапии. По мнению многих

авторов, правилен подход: «чем медленнее, тем лучше». На фоне проводимой

186

терапии необходим мониторинг уровня азотемии: 1 раз в 3 недели в начале

терапии и каждые 6 недель в последующем.

Обычная доза аллопуринола — 200–300 мг/сут., при необходимости — 600

мг/сут. и более. Пожилым пациентам со сниженной клубочковой фильтрацией

(менее 50 мл/мин), с очень частыми атаками артрита следует назначать

аллопуринол в дозе не более 100 мг/сут. При подборе дозы следует учитывать

скорость клубочковой фильтрации: при скорости менее 30 мл/мин обычно

назначаются низкие дозы препарата.

Рассасывание подкожных тофусов наблюдается не ранее чем через 6-12

месяцев непрерывной терапии аллопуринолом.

Урикозурические лекарственные средства.

В настоящее время использование урикозурических препаратов

(СУЛЬФИНПИРАЗОН) ограничено в связи с их отсутствием на Российском

рынке.

Учитывая частое сочетание подагры с другими проявлениями

метаболического синдрома, необходима их коррекция. При выборе препаратов

необходимо обращать внимание на их влияние на обмен мочевой кислоты. Для

лечения гипертензии препаратами выбора являются антагонисты

ангиотензиновых рецепторов II типа, в частности, лозартан, обладающий

определенным урикозурическим эффектом. Диретики больным с подагрой

назначают только по жизненным показаниям.

Гиполипидемическим препаратом с положительным действием на уровень

мочевой кислоты является фенофибрат.

Больным с подагрой и нефролитиазом рекомендуют назначать курсами

цитрат – гидрокарбонат-калий-натриевую смесь (блемарен), особенно в начале

антигиперурикемической терапии урикозурическими препаратами для

снижения кислотности мочи и риска камнеобразования.

Физиотерапевтические методы лечения: ультразвук, фонофорез с

гидрокортизоном, грязевые и парафиновые аппликации, радоновые и

сульфидные ванны.

187

Оценка эффективности терапии

Эффективность антигиперурикемической терапии определяется

нормализацией уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, уменьшением

частоты приступов подагры и потребности в НПВП, рассасыванием тофусов,

отсутствием прогрессирования уролитиаза.

Прогноз

В целом при подагрическом артрите он благоприятный. Однако в 20—

50% случаев развивается уролитиаз, а причиной смерти 18–25% больных

подагрой является почечная недостаточность.

ОСТЕОПОРОЗ

Остеопороз – системное заболевание скелета, характеризующееся

низкой массой кости и нарушением микроархитектоники костной ткани,

приводящим к увеличению хрупкости кости и риску переломов.

Классификация

Российской ассоциации по остеопорозу 1997 г.

Выделяют следующие основные формы остеопороза:

188

Первичный остеопороз

 тип I (постменопаузальный) развивается в период

менопаузы у женщин;

 тип II (сенильный) встречается с одинаковой частотой у

женщин и

мужчин пожилого и старческого возраста (70 лет и старше);

 ювенильный;

 идиопатический;

Вторичный остеопороз при:

 Заболеваниях эндокринной системы (гиперпаратиреоз,

гипогонадизм, гипопитуитаризм, полигландулярная эндокринная

недостаточность, сахарный диабет 1 типа, тиреотоксикоз,

эндогенный гиперкортицизм (болезнь или синдром Иценко-

Кушинга));

 Ревматические заболевания (РА, АС, СКВ и др.);

 Заболеваниях органов пищеварения (мальабсорбция,

состояние после резекции желудка, хронические заболевания

печени);

 Заболеваниях почек (почечный канальцевый ацидоз,

синдром Фанкони, хроническая почечная недостаточность);

 Заболеваниях крови (лейкозы и лимфомы, миеломная

болезнь, системный мастоцитоз, талассемия);

 Других заболеваниях и состояниях (алкоголизм, длительная

иммобилизация, нарушения питания, нервная анорексия,

овариэктомия, трансплантация органов, хронические

обструктивные заболевания легких);

 Генетических нарушениях (гомоцистинурия, лизинурия,

несовершенный остеогенез, синдром Марфана, синдрома Элерса-

Данлоса (несовершенный десмогенез));

189

 Приеме лекарственных препаратов (ГКС, агонисты гонадо-

тропин-рилизинг гормона, алюминийсодержащие антациды,

антиконвульсанты, иммунодепрессанты и гормоны щитовидной

железы).

Эпидемиология

Остеопороз – «скрытая эпидемия» ХХ-ХI веков. Остеопороз костей

позвоночника и бедра имеет место примерно у 30% женщин старше 50 лет и

у 50% всех лиц в возрасте 75-80 лет. Частота переломов позвоночника у

женщин в возрасте 60 лет колеблется от 25 до 60%, а к 90 -му году жизни

треть женщин и около 20% мужчин переносят остеопоротические переломы

бедра.

Факторы риска

Развитие остеопороза определяется сложным взаимодействием

большого числа причинных факторов, некоторые из которых

рассматриваются как факторы риска. Их делят на модифицируемые

(потенциально изменяемые) и немодифицируемые.

Модифицируемые факторы:

- низкий индекс массы тела (< 20 кг/м2 и/или масса тела менее 57 кг);

- курение табака;

- низкая физическая активность;

-склонность к падениям (нарушение зрения, вестибулярные

расстройства,

использование некоторых медикаментов, снижение слуха и др.);

- недостаточное потребление кальция;

- дефицит витамина Д;

- злоупотребление алкоголем

Немодифицируемые факторы:

- низкая МПК (минеральная плотность кости);

- женский пол;

190