Ребров А.П., Скрябина Е.Н., Александрова О.Л., Никитина Н.М. Ревматические болезни

Подождите немного. Документ загружается.

- возраст старше 65 лет;

- белая (европеоидная раса);

- гипоганадизм у мужчин и женщин;

- системный прием ГКС более трех месяцев;

- предшествующие переломы;

-длительная иммобилизация;

-ранняя (в том числе хирургическая) менопауза у женщин

Патогенез

В течение всей жизни происходит ремоделирование скелета-

замещение старой костной ткани новой за счет процессов резорбции и

костеобразования. Пик костной массы скелета приходится на возраст 20-30

лет.

Основа остеопороза- нарушение процессов ремоделирования:

резорбция превалирует на костеобразованием в результате влияния

генетических и средовых факторов.

Женщины могут терять с возрастом до 35% компактной и 50%

губчатой кости. Половина этой потери наблюдается в течение 5-10лет

постменопаузы, когда в связи с резким падением уровня эстрогенов

происходит уменьшение костной массы на 3-5 % в год (быстрая потеря),

другая половина (медленная потеря) обусловлена возрастными изменениями

и составляет 0,5-1% в год. Потеря костной массы у мужчин выражена слабее.

Дефицит эстрогенов приводит к повышению продукции

провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО- альфа, ПГ Е

и др.) и

снижению продукции трансформирующего фактора роста- бета и

остеопротегирина. Это приводит к увеличению активности остеокластов,

угнетению их апоптоза, что влечет необратимую потерю костной ткани,

вызывает перфорацию трабекул в месте резорбции, нарушение

микроархитектоники кости и снижение ее прочности. Медленная потеря

костной массы характерна для лиц обоего пола: при этом в патогенезе на

191

первый план выходит вторичный гиперпаратиреоз на фоне дефицита

витамина Д и недостаточного поступления кальция. При этом нарушается

функция остеобластов, что приводит к ослаблению формирования костной

ткани -«ленивой кости». Одним из факторов развития сенильного

остеопороза считают снижение физической активности в пожилом возрасте.

Клинические признаки и симптомы

Остеопороз называют «безмолвной эпидемией», так как в значительном

проценте случаев он протекает малосимптомно и выявляется уже при

наличии переломов костей. Однако у большинства больных имеются жалобы

на боли в спине, усиливающиеся после физической нагрузки (длительного

пребывания в положении стоя или сидя) и облегчающиеся после отдыха

лежа. Отмечаются снижение работоспособности, повышенная возбудимость,

похудание, депрессия. Остеопоротические переломы обычно возникают

после минимальной травмы. Они могут иметь различную локализацию,

однако, наиболее типичными являются следующие:

• компрессионный перелом позвоночника (чаще средних и

нижних грудных, а также верхних поясничных позвонков);

• переломы дистального отдела лучевой кости;

• переломы проксимального отдела бедренной кости.

Компрессионные переломы позвоночника проявляются острыми болями

в нижней части спины, возникающими после небольшой физической

нагрузки (кашель, поднятие небольших тяжестей и др.) и переходящими

затем в хронические. Боль усиливается при движении, может иррадиировать

в нижнюю часть живота, редко - в нижние конечности, сопровождается

мышечным спазмом, а ее интенсивность уменьшается постепенно (к концу 4-

6-й недели).

192

Однако у многих пациентов болей не отмечается, и около 60% женщин с

компрессионными переломами позвоночника не подозревают об их развитии.

Характерными признаками повторных переломов позвоночника являются

снижение роста (на 1 см при каждом переломе) и развитие

прогрессирующего дорзального кифоза, получившего название «вдовий

горб». Постепенно выпрямляется поясничный лордоз, теряется линяя талии,

выдается вперед живот. В выраженных случаях нижние ребра почти

опускаются в полость таза за счет укорочения позвоночника, и могут

появляться кожные складки на боковой поверхности грудной клетки.

Клинические исследования

В диагностике остеопороза используются следующие методы

исследования:

I. Инструментальные исследования

Для диагностики остеопороза применяют рентгенографию костей и

измерение МПК с помощью костной денситометрии.

1. Рентгенография костей - единственный метод исследования,

позволяющий оценить анатомические особенности и структуру костной

ткани, а также обнаружить повреждение. Недостаток метода - низкая

чувствительность позволяет определить уменьшение костной массы при

снижении минерализации на 20-40%.

Степени тяжести остеопороза на основании рентгенологических

проявлений по Kruse:

0 - отсутствие изменений;

1 – пограничные изменения: подозрение на снижение костной плотности

(повышение прозрачности), уменьшение трабекул;

2 – легкий остеопороз: дальнейшее повышение прозрачности,

отчетливое

193

истончение трабекул, подчеркнутость замыкательных пластинок;

3 – умеренный остеопороз: дальнейшая убыль костной плотности,

снижение высоты тел, двояковогнутость позвонков, клиновидная

деформация одного-двух позвонков;

4 –тяжелый остеопороз: резко выраженная деминерализация,

множественные «рыбьи» или клиновидные позвонки.

2.Двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия- «золотой

стандарт» измерения МПК. Она позволяет с высокой чувствительностью и

воспроизводимостью определить МПК в наиболее важных с точки зрения

риска остеопоротических переломов участках скелета- позвоночнике и

бедренной кости.

Базовым параметром, характеризующим МПК у отдельных пациентов,

является Т-индекс – величина стандартного отклонения (SD) ниже

среднестатистического значения МПК:

• Норма – значение Т-индекса до –1 SD

• Остеопения – значение Т-индекса от –1 до –2,5 SD

• Остеопороз – значение Т-индекса меньше –2,5 SD

• Тяжелый остеопороз – значение Т-индекса меньше -2,5 SD в сочетании

с одним или более нетравматических переломов костей.

В зависимости от клинических особенностей остеопороза, а также

направленности изменения Т-индекса выделяют следующие виды течения

заболевания:

1. Положительная динамика устанавливается при выявлении прироста

МПК более 2-3% за год при отсутствии новых переломов;

2. Стабильным считается состояние, когда нет новых переломов костей,

но не выявляется прирост или снижение МПК (±2%);

3. Прогрессирование остеопороза определяется при возникновении

новых переломов за период лечения и/или при снижении МПК более чем на

3% за год.

194

Для оценки состояния костной ткани используют также

ультрасонометрию, количественную КТ, МРТ, микро-КТ.

II. Лабораторные исследования:

1. Характеристика кальций-фосфорного обмена (определение кальция и

фосфора в крови и кальция в суточной моче или отношения концентрации

кальция к креатинину в утренней моче) и кальций-регулирующих гормонов

(ПТГ, кальцитонина, активных метаболитов витамина Д);

2. Дополнительные методы для определения основного заболевания

(печеночные пробы, свободный кортизол и дексаметазон в суточной моче,

ТТГ в крови, свободный тестостерон, фолликулостимулирующий гормон,

кальцийдиол);

3. Определение маркеров образования и резорбции костной ткани:

А. маркеры костного формирования (щелочная фосфатаза, остеокальцин,

пропептид проколлагена I типа);

Б. маркеры резорбции (окси- и дезоксипиридинолины, оксипролин (в

моче), тартратрезистентная кислая фосфатаза (в плазме крови), N- и С-

телопептиды молекул коллагена I типа в сыворотке крови или в моче).

Однако в настоящее время нет доказательств связи между уровнем

лабораторных показателей и риском возникновения переломов.

Примеры формулировки диагноза:

1.Постменопаузальный остеопороз без переломов с преимущественной

потерей массы кости в позвонках (Т-критерий «-2,6 SD»);

2.Сенильный остеопороз, тяжелая форма, перелом шейки бедра в

анамнезе, преимущественная потеря массы кости в проксимальных отделах

бедренной кости (Т-критерий «-3,9 SD»), стабилизация процесса;

3. Вторичный остеопороз, тяжелая форма, смешанного генеза (НЯК+

прием ГКС+ ранняя менопауза), множественные компрессионные переломы

тел позвонков, лучевой и плечевой костей с выраженной потерей массы

195

кости (Т-критерий «-5,1 SD»), отрицательная динамика за 2 года

наблюдения.

Лечение

Принципы лечения

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ – лечение основного заболевания при вторичном

остеопорозе, либо коррекция или отмена ятрогенных в отношении

остеопароза препаратов.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ – основной принцип лечения первичного и

многих вариантов вторичного остеопороза – подавление повышенной

костной резорбции либо стимуляция образования кости, либо нормализация

обоих этих процессов.

СИМПТОМАТИЧЕСКИЙ – при всех формах остеопороза – применение

диеты, сбалансированной по кальцию, фосфору и белку, прием солей

кальция, дозированные физические нагрузки, ЛФК, ФТ-методы,

ортопедическое лечение, обезболивающие средства (парацетамол, НПВП,

трамадол, опиоидные анальгетики).

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Препараты, замедляющие костную резорбцию:

• бисфосфонаты;

• кальцитонины;

• эстрогены;

• селективные модуляторы эстрогенных рецепторов (СМЭР);

• соли кальция.

Препараты, стимулирующие костеобразование:

• паратгормон (ПТГ);

Препараты многопланового действия:

• активные метаболиты витамина Д;

196

• стронция ранелат.

БИСФОСФОНАТЫ – лекарственные средства «первого ряда» в

лечении остеопороза . Бисфосфонаты приводят к снижению уровня кальция

в крови, а их абсорбция затрудняется в присутствии пищи и кальция. В этой

связи рекомендуется сочетать прием ЛС этой группы в утренние часы за 30

мин до еды с препаратами кальция во второй половине дня.

АЛЕНДРОНОВАЯ КИСЛОТА (ФОСАМАКС) применяют с лечебной

целью при остеопорозе (постменопаузальном,

глюкокорикостероидном и остеопорозе у мужчин) ежедневно по 10

мг или 1 раз в неделю по 70 мг, с профилактической - по 5 мг в день

перорально или 35 мг 1 раз в неделю.

ИБАНДРОНОВАЯ КИСЛОТА (БОНВИВА) применяется для лечения

постменопаузального остеопороза. Назначают по 150 мг внутрь 1 раз

в месяц или 3 мг/3 мл внутривенно болюсно (в течение 15-30 сек) 1

раз в 3 мес.

ЗОЛЕДРОНОВАЯ КИСЛОТА (АКЛАСТА) – раствор для инфузий-

применяется также для лечения постменопаузального остеопороза,

1 раз в год в дозе 5 мг/100 мл.

СИНТЕТИЧЕСКИЙ КАЛЬЦИТОНИН ЛОСОСЯ

(МИАКАЛЬЦИК)– является лекарственным средством «второго ряда»

в лечении остеопороза (постменопаузального, сенильного, стероидного,

остеопороза у мужчин, при невозможности применения бисфосфонатов).

Оказывает выраженное анальгетическое действие (показан при

остепоротических переломах позвоночника), улучшает минерализацию

кости, обладает высокой безопасностью, уменьшает уровень кальция в крови,

поэтому необходимо сочетать с приемом кальция.

Применяется в двух формах: в виде интраназального спрея по 200МЕ

ежедневно или через день 2-3 месяца с перерывом в 2 месяца, либо в виде

ампульного препарата по 100МЕ для п/к или в/м инъекций ежедневно или

197

через день 2-4 недели, затем 3 раза в неделю 1-2 месяца. В год миакальцик

назначается по 3 курса. Курсы повторяют в течение 3-5 лет.

В некоторых случаях при остеопорозе показана ГОРМОНАЛЬНАЯ

ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ (ГЗТ), которая предотвращает развитие

переломов у женщин в постменопаузе. Эффективна при профилактике, но

недостаточна при лечении остеопороза. ГЗТ устраняет вазомоторные

симптомы и урогенитальные расстройства климактерия. Однако на фоне

лечения отмечено увеличение риска возникновения рака молочной железы

(на 26%), ИБС (на 29%), инсульта (на 41%), ТЭЛА. Кроме того, лечение

эстрогенами без прогестинов повышает риск рака эндометрия. Из-за

неблагоприятного соотношения риск/польза длительная ГЗТ для

профилактики и лечения остеопороза при отсутствии других показаний не

рекомендуется.

РАЛОКСИФЕН (Эвиста) - селективный модулятор эстрогеновых

рецепторов (СМЭР) - назначается для профилактики и лечения остеопороза в

постменопаузе. Применяется внутрь по 1 таб. в день (60 мг).

В отличие от ГЗТ не повышает риск развития рака молочной железы и

матки, благоприятно влияет на сердечно-сосудистую систему, но не

устраняет вазомоторные и урогенитальные расстройства.

СТРОНЦИЯ РАНЕЛАТ (БИВАЛОС) – средство первого ряда для

лечения женщин с постменопаузальным остеопорозом. Назначают ежедневно

длительно вечером перед сном не ранее чем через 2 часа после приема пищи

или препаратов кальция. Содержимое пакетика (2 гр. порошка) растворяют в

одном стакане воды. При необходимости сочетают с препаратами кальция и

витамина Д.

ПАРАТИРЕОИДНЫЙ ГОРМОН

Терипаратид (Форстео) - препарат первой линии для лечения тяжелого

остеопороза у женщин в постменопаузе, а также у мужчин (применяют в дозе

20 мкг/сут п/к).

198

КАЛЬЦИЙ И ВИТАМИН Д – обязательные компоненты любой схемы

лечения остеопороза, хотя самостоятельного значения в лечении данного

заболевания они не имеют (исключение – пациенты старше 65 лет с

гиповитаминозом Д).

Среди различных солей кальция рекомендуются препараты, содержащие

карбонат, трифосфат кальция) в связи с высоким содержанием элементарного

кальция) и цитрат кальция (улучшает всасывание кальция, препятствует

образованию оксалатных камней, не блокирует всасывание железа). Прием

глюконата кальция в качестве донатора кальция нецелесообразно.

Использование витамина Д3 более целесообразно, чем витамина Д2.

Предпочтительно применение комбинированных препаратов, содержащих

соли кальция и витамин Д3 (КальцийД3 Никомед), а также комплексных

препаратов, содержащих указанные препараты и микроэлементы (Витрум

Остеомаг, Кальцемин).

Наиболее эффективно принимать препараты кальция утром и в обед,

что предотвращает развитие МКБ.

Рекомендации по приему кальция:

женщины в пременопаузе – 1000 мг/сут., в менопаузе – 1500 мг/сут.;

мужчины до 50 лет - 1000 мг/сут., после 50 лет – 1800 мг/сут.

Рекомендации по приему витамина Д:

мужчины и женщины моложе 50 лет – 400 МЕ (10 мкг/сут.);

мужчины и женщины старше 50 лет – 800 МЕ (20 мкг/сут.).

АКТИВНЫЕ МЕТАБОЛИТЫ ВИТАМИНА Д

(АЛЬФАКАЛЬЦИДОЛ-ЭТАЛЬФА, КАЛЬЦИТРИОЛ-РОКАЛЬТРОЛ)

альтернатива нативного витамина Д. У лиц с первичным остеопорозом

отмечают снижение частоты переломов почти в 2 раза, исключение: перелом

199

шейки бедра. Препараты назначают в дозе 0,25-0,5 мкг/сутки (максимальная

доза 1 мкг/сутки) под контролем уровня кальция в крови и моче.

Профилактика

Первичная профилактика остеопороза направлена на предупреждение

потери костной массы, особенно в период формирования пика костной

массы, во время беременности и кормления грудью, пременопаузы и

менопаузы, а также в экстремальных ситуациях (например, при длительной

иммобилизации).

Вторичная профилактика направлена на предупреждение переломов

при наличии остеопороза.

Основные направления профилактики:

- использование образовательных программ по остеопорозу;

- индивидуально подобранный объем физической активности –

гимнастика, изометрические упражнения, плавание, ходьба;

- правильное питание – прием пищи с достаточным содержанием белка

(1-1,2 г/кг/сутки), кальция (молочные продукты) и витамина Д (жирная рыба)

и относительно низким содержанием фосфатов, поваренной соли (2 г/сутки),

клетчатки, кофе (не более 4 чашек). Избыточное потребление кофе, соли и

белка увеличивает потерю кальция с мочой;

- устранение факторов риска остеопороза – курения (нарушает

катаболизм эндогенных эстрогенов), избыточного приема алкоголя (более 85

гр. 80% спирта в день), лечение сопутствующих заболеваний, нормализация

массы тела (ИМТ 20-25 кг/м

);

- устранение факторов риска случайных потерь равновесия – коррекция

нарушений зрения, по возможности, исключение приема снотворных и

седативных ЛС, изменение домашней обстановки;

200