Бронников В.А. (ред.), Сунцова А.С. Новые реабилитационные технологии социальной адаптации и интеграции детей с ограниченными возможностями здоровья

Подождите немного. Документ загружается.

1. Комплексная диагностика, включающая различные виды обследо-

ваний: анамнез, оценка физического статуса, психолого-педагогическое

обследование, оценку социальной недостаточности. На этом этапе опре-

деляется реабилитационный потенциал и вырабатывается реабилитаци-

онный прогноз.

2. Составление ИПР, включающей подпрограммы медико-социальной

реабилитации восстановительного лечения, психолого-педагогической

коррекции, социальной адаптации.

3. Поэтапная реализация намеченной проблемы.

4. Оценка ее эффективности и реализации.

При составлении индивидуальных маршрутов особое внимание уде-

ляется соблюдению принципов сочетания различных методов лечения.

Ежедневно график лечения предусматривает чередования активных про-

цедур, требующих значительных физических усилий, с менее нагрузоч-

ными, более пассивными «График мероприятий составляется так, чтобы

реабилитационный процесс проходил с оптимальным использованием

времени пациента.

Комплексная реабилитация у детей с нарушением локомоторных

функций дает успех лишь при многолетнем упорном непрерывном выпол-

нении рекомендованных заданий.

СОЦИАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

СИМПТОМАТИЧЕСКИХ ЭПИЛЕПСИЙ

ПРИ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ ПАРАЛИЧАХ

Белоусов В. Ю., Кравцов Ю. И., Бронников В. А.

ГКУ СОН «Реабилитационный центр для детей и подростков с

ограниченными возможностями»,

г. Березники, Пермский край

ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия

им. ак. Е. А. Вагнера» Росздрава, г. Пермь

ГКУ СОН «Центр комплексной реабилитации инвалидов», г. Пермь

В многообразной клинической картине детских церебральных пара-

личей особое место занимают эпилептические припадки. По данным ли-

тературы, частота эпилептических пароксизмов при разных формах ДЦП

колеблется от 11,5 до 65% [1, 3, 4, 9, 10]. Актуальность симптоматических

эпилепсий при ДЦП обсуждается в современной литературе и обусловле-

на рядом важных аспектов:

– многообразием клинических проявлений эпилептических пароксиз-

мов в зависимости от формы ДЦП, возраста дебюта, частоты припадков

[1, 5];

– усилением под влиянием эпилептических пароксизмов уже имею-

щихся неврологических нарушений [7];

– возможностью провоцирования эпилептических пароксизмов под

действием медикаментозного лечения, отдельных физиотерапевтических

процедур [2, 5];

– резистентность приступов к антиконвульсантной терапии [5];

– негативным влиянием эпилептических припадков на качество жизни

больных детским церебральным параличом [6, 8].

Указанные аспекты не только усложняют проведение реабилитацион-

ной терапии, снижая ее эффективность, но и значительно ухудшают инте-

грационные возможности пациентов с ДЦП в социальную среду, а в част-

ности в образовательное пространство, влияя, таким образом, на процес-

сы всей последующей социализации данной категории детей в целом. Тем

не менее, в современной литературе данный вопрос отражен недостаточно

и влияние симптоматических эпилепсий и эпилептических синдромов на

социальные исходы школьного возраста больных церебральными парали-

чами отражено в единичных исследованиях [1].

В связи с чем, целью нашего исследования явилось изучение влияния

симптоматических эпилепсий при спастических формах ДЦП на социаль-

ные исходы, а в частности на возможности получения образования.

В задачи исследования входило:

1. Исследовать влияние наличия припадков на социальные исходы в

зависимости от формы ДЦП.

2. Влияние характера припадков на социальные исходы при церебраль-

ных параличах.

Клиническая характеристика наблюдений и методов исследования

В процессе многолетнего ретроспективно — проспективного исследо-

вания проведен анализ встречаемости эпилептических пароксизмов у 167

детей со спастическими формами церебральных параличей, из которых —

89 мальчиков и 78 девочек. Возраст пациентов на момент анализа клини-

ческих данных и социальных исходов составил от 7 до 16 лет. Длительность

наблюдения варьировала от 1 до 11 лет. В зависимости от формы ДЦП

группы наблюдений составили 32 ребенка с двойной гемиплегией (ДГ),

94 пациента со спастической диплегией (СД) среднетяжелой и тяжелой

степени и 41 пациент с гемипаретическими формами ДЦП (ГП), в соот-

ветствии с классификацией К. А. Семеновой. Припадки классифициро-

вались в соответствии с Международной классификации эпилептических

припадков [Киото, 1981], при наличии 2-х и более видов припадков учи-

тывали доминирующие в клинической картине на данный момент.

Основаниями для включения в группы наблюдений являлись следую-

щие критерии:

– наличие стойких двигательных нарушений, позотоничских рефлексов

и патологических установок конечностей, обусловленных высоким мы-

шечным тонусом, позволявшим отнести заболевание к одной из спасти-

ческих форм ДЦП;

– тяжелое состояние в неонатальном периоде и предполагаемая пре –

перинатальная этиология при отсутствии генетической природы заболе-

вания;

– наличие одного и более спровоцированного или неспровоцирован-

ного судорожного пароксизма.

Критериями исключения из группы наблюдения стали:

– последствия черепно-мозговых травм, нейроинфекций, которые

возникли после перинатального периода;

– наличие прогрессирующих двигательных нарушений;

– неуточненные формы эпилепсии;

Социальные исходы на момент обследования детей учитывали воз-

можность осуществлять ведущую социальную роль в период школьного

возраста, а именно, способность к обучению. В соответствии с этим, дети

со спастическими формами церебральных параличей школьного возраста

были распределены на 4 группы. В первую группу вошли дети посещаю-

щие массовую школу, вторую группу составили дети, обучавшиеся в адап-

тивной или речевой школе, либо в массовой школе на дому с неполным

набором школьных предметов. Третья группа включала детей посещавших

коррекционную школу для детей с ЗПР (VIII вид школы), четвертую груп-

пу пациенты со статусом «необучаемые дети».

При оценке влияния припадков на социальные исходы контрольную

группу составили 94 ребенка со спастическими формами ДЦП без эпи-

лептических припадков, из которых 56 со спастической диплегией, 13 — с

двойной гемиплегией и 29 с гемипаретической формой. С целью опреде-

ления социального исхода спастическая диплегия была разделена на тяже-

лое и среднетяжелое течение. Критерием разделения спастической дипле-

гии на тяжелую и среднюю степень тяжести был возраст, в котором паци-

енты приобретали навык самостоятельной ходьбы. Дети начавшие ходить

до 7 лет (в среднем 3,8±1,16 года) были отнесены к СД средней тяжести.

Дети, которые начали ходить после 7 лет, либо навык ходьбы не приобре-

ли, включались в группу тяжелой спастической диплегии.

Все дети проживали в г. Березники Пермского края и проходили кур-

сы реабилитации в условиях специализированного центра для детей и

подростков с ограниченными возможностями (гл. врач, к. м. н. Н. А.

Абрамова). Все пациенты во время курсов реабилитации получали вос-

становительное лечение с применением различных видов массажа, релак-

сирующих методик и кинезотерапии, электрофизио- и водолечение, ло-

гопедические, коррекционные занятия, и обучение социально-бытовым

навыкам.

Результаты и обсуждение

Из 167 наблюдений эпилептические припадки встречались у 73 детей

(40 мальчиков и 33 девочки) – 43,7%, незначительно преобладая у маль-

чиков. В зависимости от формы ДЦП у детей с гемипарезами эпилептиче-

ские припадки встречались в 16 из 41 наблюдений (39%). При СД эпилеп-

тические припадки имели место в 38 случаев из 94 наблюдений (40,4%).

Наиболее часто припадки выявлялись у пациентов с ДГ в 19 случаях из 32

наблюдений – 59,4% (р<0,05). Таким образом, наибольшая частота при-

падков характерна для наиболее тяжелой формы ДЦП – двойной геми-

плегии. Полученные нами данные несколько отличаются от результатов

поученных другими авторами [1], где припадки чаще наблюдались у паци-

ентов с гемипаретической формой.

В клинической картине у больных ДЦП преобладали генерализован-

ные эпилептические припадки (56,3%) — 41 наблюдение. Из них на долю

генерализованных тонико-клонических припадков приходилось 31,6%,

на миоклонические припадки 23,3%, из которых 11 % имели сложный ха-

рактер в виде инфантильных сгибательных спазмов головы и туловища.

Парциальные повторяющиеся припадки регистрировались реже — в 20

наблюдениях (27,3%). Кроме генерализованных и парциальных эпилепти-

ческих припадков у 12 больных (16,4%) выявлены специфические синдро-

мы. В 3 наблюдениях зафиксированы однократные простые фебрильные

судороги, в 4 — генерализованные судорожные припадки, которые разви-

лись у детей во время купания в горячей воде, в бане либо при перегрева-

нии на солнце. В 5 наблюдениях имел место единичный эпилептический

припадок, носивший парциальный характер у 3 детей с гемипарезами и

генерализованный — у 2 со спастической диплегией. В общей сложно-

сти специфические синдромы встречались в 18,75% при гемипаретиче-

ской форме, в 23,7% при спастической диплегии и совсем не встречались

(p<0,05) при двойной гемиплегии.

Прослежено влияние симптоматической эпилепсии и единичных при-

падков на социальные исходы ДЦП (Табл. 1).

Табл. 1.

Влияние наличия припадков на социальные исходы ДЦП

С припадками Без припадков

Количество па-

циентов

1234

Количество па-

циентов

1234

ГП

n=16

31,3%

12,5%

37,5%

18,7%

n=25

64%

16%

20%

—

СД

Средне-

тяжелая

n=18

5,6%

11,1%

33,3%

50%

n=29

6,9%

31%

34,5%

27,6%

Тяжелая

n=20

25%

(1+2)

15%

30%

n=27

40,7%

29,7%

22,2%

7,4%

Вся

группа

n=38

15,8%

13,2%

12*

31,6%

(3+4)

15*

39,4%

n=56

23,2%

30,4%

28,6%

17,8%

ДГ

n=18 — — —

100%

n=13 0 0 0

100%

Всего

n=73

11*

15,1%

9,6%

24,7%

37***

50,6%

n=94

30,9%

22,3%

14,5%

Примечание: 1 — дети посещающие общеобразовательную школу; 2 — дети посещающие адаптив-

ную, речевую школу; 3 — дети посещающие коррекционную школу VIII вида; 4 — не обучаемые дети.

*— p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001 — сравнение по критерию Фишера соответствующих групп с при-

падками и без них; (3+4) — достоверность суммарная для 3 и 4 групп. ГП — гемипаретическая форма, СД

— спастическая диплегия, ДГ — двойная гемиплегия.

Дети без припадков посещали общеобразовательную школу в 30,9%, с

припадками в 15,1%, р<0,05, дети без припадков посещали речевую, адап-

тивную школу либо обучавшиеся на дому с неполным набором школьных

предметов в 22,3%, а с припадками в 9,6%, р<0,05. Коррекционную школу

VIII вида посещало примерно равное количество пациентов с припадка-

ми и без них (24,7% и 22,3% соответственно). Среди детей с припадками

50,6% имели статус необучаемых, среди пациентов без припадков только

14,5%, p<0,001. Пациенты с гемипарезами при наличии припадков досто-

верно реже (p<0,05) посещали общеобразовательную школу (31,3% и 64%)

и чаще были необучаемыми(18,7% и 0%) в сравнении с детьми без при-

падков. У детей из группы спастической диплегии неблагоприятный ис-

ход (суммарно 3 и 4 тип обучения) встречался в 1,5 раза чаще при наличии

припадков (71% и 46,4% соответственно, р<0,05). При разделении паци-

ентов СД на тяжелую и среднетяжелую формы выявлены достоверные раз-

личия у пациентов со среднетяжелой формой, где необучаемые пациенты

без припадков встречались в 7,4% против 30% при наличии припадков

(p<0,05). В 40% наблюдений с пароксизмами в клинической картине и в

70,4% без припадков посещали общеобразовательную и адаптивную шко-

лы. В группе тяжелой СД при некотором преобладании благоприятных

исходов пациентов без припадков различия не достигают достоверного

уровня. Так же у пациентов группы двойной гемиплегии достоверных раз-

личий не выявлено. Таким образом, наличие припадков является неблаго-

приятным фактором для социальных исходов у детей со спастическими

формами ДЦП. Наибольшее влияние припадки оказывают на детей со

среднетяжелой спастической диплегией и гемипарезами, и наоборот зна-

чимо не влияют на пациентов с тяжелыми двигательными нарушениями

(тяжелая спастическая диплегия и двойная гемиплегия).

Генерализованные припадки встречались наиболее часто в группе не-

обучаемых делей — 81,1%, реже в группе детей обучавшихся во вспомога-

тельной школе — 50% (р<0,05) (Табл. 2).

Табл. 2

Влияние характера припадков на социальные исходы

n=11

n=7

n=18

n=37

Всего

n=73

абс % абс % абс % абс % абс %

Генерализован-

ные припадки

Из них:

! ***

9,1 1 14,3 9^ 50 30 81,1 41 56,3

Тонико-клонические

1* 9,1 1 14,3 6 33,3 15 40,5 23 31,6

Миоклонические

—** —* 2^ 11,1 15 40,5 17 23,3

Атипичные абсансы

— — 1 5,6 — 1 1,4

Парциальные

припадки

Из них:

4 36,4 4* 57,1 7 38,9 5 13,5 20 27,3

Простые парци-

альные

1 9,1 1 14,3 — 1 2,7 3 4,1

Сложные парци-

альные

2 18,2 1 14,3 1 5,6 1 2,7 5 6,8

Парциальные с

вторичной генера-

лизацией

1 9,1 2 28,6 6 33,3 3 8,1 12 16,4

Единичные при-

падки

Из них:

! ***

54,5 2 28,6 2 11,2 2 5,4 12 16,4

Фебрильные су-

дороги

1 9,1 — 1 5,6 1 2,7 3 4,1

Ситуационно

обусловленные при-

падки

2 18,2 1 14,3 — 1 2,7 4 5,5

Неспровоцирован-

ный единичный

пароксизм

3 27,3 1 14,3 1 5,6 — 5 6,8

Примечание: 1 — дети посещающие общеобразовательную школу; 2 — дети посещающие адаптив-

ную, речевую школу; 3 — дети посещающие коррекционную школу VIII вида; 4 — не обучаемые дети.

Достоверность:! — p< 0,05;!! — p < 0,01;!!! — p< 0,001 — сравнение 1 и 3 групп; * — p< 0,05; ** — p < 0,01;

*** — p< 0,001 — сравнение 1 и 4 групп; * — p< 0,05; ** — p < 0,01; *** — p< 0,001 — сравнение 2 и 4 групп;

^ — p<0,05; ^^ — p <0,01; ^^^ — p<0,001 — сравнение 3 и 4 групп (по критерию Фишера).

У пациентов адптивной и массовой школ данные припадки встреча-

лись наиболее редко (14,3% и 9,1% соответственно, р<0,001 и р<0,05).

Миоклонические припадки наиболее часто — в 95,5% присутствовали в

клинической картине необучаемых детей (р<0,05 — р<0,01). Среди детей

обучавшихся по адаптивной программе — 2 группа (57,1%) чаще, чем среди

необучаемых детей (13,5%) встречались парциальные припадки (p<0,05).

Фебрильные судороги, единичные неспровоцированные пароксизмы и

ситуационно обусловленные припадки (т. е. припадки в дальнейшем не

приведшие к развитию эпилепсии) чаще встречались (54,5%) у детей по-

сещавших общеобразовательные школы в сравнении с детьми коррек-

ционной школы (11,2%, р<0,05) и группы необучаемых (5,4%, р<0,001).

Таким образом, генерализованные припадки наиболее характерны для

пациентов посещавших коррекционную школу и для необучаемых детей,

парциальные — для детей посещавших адаптивную или речевую школу,

специфические синдромы без развития повторяющихся неспровоциро-

ванных припадков для детей обучавшихся в массовой школе.

Обсуждение и выводы

Согласно выявленным результатам к особенностям социальных ис-

ходов эпилептических пароксизмов у детей со спастическими формами

ДЦП можно отнести следующее.

Неблагоприятное влияние припадков на социальные исходы, что наи-

более выражено у пациентов с гемипаретической формой и спастической

диплегией средней тяжести. С утяжелением картины двигательных нару-

шений у пациентов с тяжелой спастической диплегией влияние припад-

ков на возможность обучения снижается. При наиболее тяжелой форме

ДЦП — двойной гемиплегии влияние припадков на социализацию ребен-

ка отсутствует. Наибольшее отрицательное влияние на социальные исхо-

ды оказывают генерализованные припадки. Относительно благоприятен

исход у детей с парциальными пароксизмами. Наиболее благоприятен

исход при специфических эпилептических синдромах с единичными не-

спровоцированными и спровоцированными припадками.

Литература:

1. Белоусова Е. Д. Эпилепсия и спастические формы детского цере-

брального паралича/ Е. Д. Белоусова //Российский вестник перинатоло-

гии и педиатрии. — 2003. — № 2. — С. 32–37.

2. Бронников В. А. К патогенезу судорожных пароксизмов у детей со

спастическими формами церебральных параличей в процессе микро-

волновой резонансной терапии/ В. А. Бронников, Ю. И. Кравцов, О. А.

Тимофеев // Тезисы научно-практической конференции: Актуальные во-

просы современной неврологии. — Саратов, 1997. — С. 93.

3. Клименко В. А. //Двигательные нарушения и сопутствующие син-

дромы у детей с церебральными параличами, их коррекция и профилактиа

в условиях ортопедического стационара/ В. А. Клименко: Автореф. Дис....

д-ра мед. наук. Ст-Петербург 1993.

4. Семенова К. А. Детские церебральные параличи /Г. Г. Шанько, Е.

С. Бондаренко, К. А. Семенова и др. // Неврология детского возраста. —

Минск, 1990. — С. 165–206.

5. Сумеркина М. Л. Эпилептический синдром при детском церебраль-

ном параличе/ М. Л. Сумеркина// Журн. неврологии и психиатрии им. С.

С. Корсакова — 1997. — Т. 97. — № 1. — С. 8–12.

6. Aneja S. Epilepsy in children with cerebral palsy/ S. Aneja, B. Ahuja, B.

Taluja, V. K. Bhatia// Indizn J. Pediat. — 2001; № 68: p. 111–115.

7. Bruck J. Epilepsy in children with cerebral palsy/ J. Bruck, S. A. Antoniuk,

A. Spessatto et al. // Arq. Neuropsiquiat. — 2001; vol. 59: 1: p. 309–323.

8. Curatolo P. Risk factors for the cooccurrence of partial epilepsy, cerebral

palsy and mental retardation/ P. Curatolo, C. Arpino, M. A. Stazy, E. Medda//

Dev Med. and Child. Neurol. — 1995; № 37: p. 776–782.

9. Feldkamp S. Methode der Therapie bei infantilen Cerebralparesen

Schrifrenreiche des Bundesministerms for Familie und Gesundheit 1973. — P.

33–105.

10. Fhom H. Die infantilen Cerebralparesen/ H. Fhom et al. // Stuttgart,

New York — Thieme Verlag. — 1982.

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ

РЕАБИЛИТАЦИИ

Шафейкина Е. В., Иванова Л. В.

РГУ «Реабилитационный центр для детей и подростков с

ограниченными возможностями» г. Чебоксары Чувашской

Республики

Серьезным индикатором ухудшения состояния здоровья детей явля-

ется уровень детской инвалидности. В настоящее время в Российской

Федерации детьми-инвалидами являются 564 тыс. детей в возрасте до 18

лет включительно. Показатель инвалидности в 2006 г. составил 194,6 на

10000 детского населения. Неуклонно продолжает расти количество детей

с тяжёлой инвалидизирующей и опасной для жизни патологией. Наиболее

актуальные аспекты в области комплексной реабилитации, состояния

здоровья и организации медицинской помощи детям в реабилитацион-

ных центрах, вопросы медико-социального обеспечения, комплексные

программы по улучшению состояния здоровья детей хотелось бы обсудить

на сегодняшнем форуме.

В основу реабилитации детей и подростков с ограниченными возможно-

стями должны быть положены следующие принципы:

1. Медико-социальная реабилитация должна осуществляться в усло-

виях учреждения, располагающего всеми видами восстановительного ле-

чения, высококвалифицированными кадрами, имеющего в достаточном

объеме средства эффективного контроля, а также хорошо налаженную

связь с другими лечебными и реабилитационными учреждениями;

2. Медицинская реабилитация должна начинаться на самых ранних

стадиях болезни;

3. Процесс реабилитации должен осуществляться непрерывно, пока не

будет, достигнуто в минимально возможные сроки максимальное восста-

новление здоровья и дееспособности ребенка;

4. Реабилитация на каждом своем этапе должна носить комплексный

характер, под которым подразумевается, прежде всего, объединенная еди-

ной целью деятельность медицинских работников, педагогов, психологов,

логопедов, специалистов по социальной работе и других участников реа-

билитационного процесса;

5. Индивидуальный характер, как программы реабилитации, так и при-

меняемых средств, учитывающих индивидуальные особенности личности

ребенка и своеобразие патологических, морфологических и функцио-

нальных изменений;

6. Возвращение ребенка-инвалида к обычным для него условиям жиз-

ни, воспитания, учебы, занятий спортом, а при необратимых изменениях

— адаптации к новым условиям жизни;

В Центре проводят такие виды восстановительного лечения, как ле-

чебная физкультура (лечебная гимнастика, лечение положением, за-

нятия на притче, занятия на тренажере Гросса, занятия в тренажерном

зале). Широко внедрены аппаратная физиотерапия (различные виды

электролечения, светолечение, ультразвук, магнитотерапия), озокерито-

парафинолечение, искусственная локальная гипотермия (воздействие ку-

сочками льда), галотерапия, аэрозольтерапия, массаж (классический, об-

щий, точечный, сегментарный). В основе метода ДПК также используется

коррегирующее ортопедическое лечение (РНУ «Гравистат», ЛК «Адели»,

нейроортопедический пневмокостюм «Атлант»), обучение ходьбе на тре-

нажере фирмы Rifton и др.