Бронников В.А. (ред.), Сунцова А.С. Новые реабилитационные технологии социальной адаптации и интеграции детей с ограниченными возможностями здоровья

Подождите немного. Документ загружается.

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К РЕАБИЛИТАЦИИ

(АБИЛИТАЦИИ) ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМИ

ПАРАЛИЧАМИ С ПОЗИЦИИ МЕЖДУНАРОДНОЙ

КЛАССИФИКАЦИИ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ

Бронников В. А.

ГКУ СОН «Центр комплексной реабилитации инвалидов», г. Пермь

В современных условиях комплексная реабилитация и социальная

интеграция детей с ограниченными возможностями является одним из

приоритетных направлений государственной социальной политики РФ.

Приоритетность обусловлена отчетливой тенденцией к увеличению детей

с ограниченными возможностями. Численность детей-инвалидов, по раз-

ным источникам с 1997 до 2007 г. увеличилась с 563, 7 тыс. до 800 тыс. –

1 млн. Данные тенденции характерны для всех государств. При этом, по

данным исследований, проведенных в Австралии, Швеции, Финляндии,

Великобритании, специалистами центров по проблемам ДЦП установле-

но, что усовершенствование мер профилактики в течение 30 лет к сниже-

нию числа детей-инвалидов не привело, т. е на современном этапе раз-

вития науки и практики в природе запрограммировано более или менее

стабильное рождение детей с ограниченными возможностями.

В связи с чем, во всем мире развивается реабилитационно-

интеграционный подход, при котором соблюдение прав и свобод по от-

ношению к лицам с ограниченными возможностями является неотъем-

лемым атрибутом цивилизованного государства. Относительно детской

части населения — это, прежде всего, право на ранее вмешательство,

квалифицированное медицинское сопровождение, когнитивное и психо-

эмоциональное развитие, дошкольное и школьное образование, право

жить в семье. Именно данные условия являются базисными и необходи-

мыми для наиболее эффективных процессов социализации, адаптации и

занятости.

В последние десятилетие в РФ активно складывается система специ-

ализированных учреждений — реабилитационных центров для детей и

подростков с ограниченными возможностями, дающих возможность ком-

плексно решать проблемы детей-инвалидов и семей их воспитывающих.

Комплекс проводимых в учреждениях реабилитационных мероприятий

включает медицинские, психологические, педагогические, юридические,

социальные и другие мероприятия, что в современных условиях является

стандартом оказания реабилитационной помощи.

Наряду с тем, это предъявляет к организму ребенка и его механизмам

адаптации высокие требования, что диктует свешанного, продуманного

подхода и необходимость плановой, поэтапной организации процесса ре-

абилитации. В противном случае, реабилитационные мероприятия при-

водят не к развитию способностей ребенка, а к срыву резервных возмож-

ностей, сводя на нет все реабилитационные усилия.

Не менее важным является то, что происходит переосмысление со-

держательного компонента собственно реабилитационных мероприятий,

наполняя их не только медицинским, но и психолого-педагогическим,

социо-культурным и интеграционным содержанием. Именно социально-

реабилитационная деятельность набирает обороты, что, несомненно, на-

ходит свое отражение в деятельности специалистов реабилитационных

учреждений.

С современных позиций методологической основой комплексной реа-

билитации должна стать международная классификация функционирова-

ния и здоровья — МКФ ВОЗ, 2001г, рассматривающая системные взаи-

модействия ее компонентов и контекстов, формирующих и влияющих на

инвалидность (рис1).

Изменение здоровья

(расстройство, травма, болезнь)

Активность

Функции и

структуры

организма

Участие

Личностные

факторы

Факторы

окружающей

среды

Рис. 1. Системные взаимодействия компонентов и контекстов МКФ.

Рассмотрим применение МКФ на примере ДЦП. При ДЦП повреж-

даются следующие анатомические структуры: корковые, подкорковые,

стволовые структуры головного. Нарушаются функции организма: функ-

ции мышц, движений, приема пищи, иммунной системы, сердечно-

сосудистой системы, дыхания, дефекации и т. д.

Ограничивается следующие виды активности: выполнение общих за-

даний и требований (выполнение повседневного распорядка); мобиль-

ности (перемена и сохранение положения тела, пользование предметами,

перемещение и их передвижения, выполнения точных движений кистью,

ходьба и передвижения, передвижения с использованием транспортных

средств); самообслуживания (мытье, уход за частями тела, физиологиче-

ские отправления, одевания, прием и приготовления пищи, питье, забота

о своем здоровье); бытовой жизни (приобретение предметов первой необ-

ходимости, ведения домашнего хозяйства, уход за предметами и помощь

окружающим).

Ограничивается участие в межличностных взаимодействиях и обще-

нии (отношения с родителями и посторонними людьми; в главных сферах

жизни (дошкольное и школьное образование, а в последующем, трудовая

деятельность, экономическая жизнь); в жизни в сообществах, обществен-

ная и гражданская жизнь (общественная жизнь, права человека)

Из факторов контекста влияние оказывают личностные факторы: пси-

хологические особенности; уровень эмоционально-волевого и когнитив-

ного дефицита; уровень мотивации; выраженность невротизации, тип

компенсации (гиперкомпенсации) болезни. Из средовых факторов влия-

ют: ближайшее окружение; учреждения; социальное окружение; культур-

ная среда, здания, жилище и т. д.; политическая среда; климат. В связи с

этим, программа реабилитации должна включать мероприятия, учитыва-

ющие все компоненты МКФ и реализовываться на принципах комплекс-

ности, этапности, индивидуальности, мультидисциплинарного подхода.

На раннем этапе реабилитации детей с церебральными параличами

большое значение приобретает анализ перинатальных факторов риска,

так уже на этом этапе необходимо первичное прогнозирование тяжести

заболевания. К настоящему времени установлено, что тяжесть исхода

определяется качественными характеристиками конкретного пре- или

интранатального фактора. В тяжелых случаях это сочетание недоношен-

ности и низкой массы при рождении, относящиеся к факторам риска раз-

вития плода, и интранатальной асфиксия тяжёлой степени с последую-

щим длительным ИВЛ. Менее тяжелый исход заболевания обусловлен

преимущественно отклонениями в ходе течения беременности (гестозы,

угроза выкидыша) и в состоянии здоровья матери (резус-несовместимость

матери и плода, профессиональная вредность матери.

Во всех случаях, тяжесть заболевания коррелирует с выраженностью

повреждения перивентрикулярной области [14]. В последних исследова-

ниях установлено, что у больных с перивентрикулярной лейкомаляци-

ей, развитие тяжелых последствий, а в частности ДЦП, ассоциировано

с антигеном В-13. При этом генетическую детерминированность имеет

не собственно ДЦП, а наследуемая реактивность нервной ткани, при-

водящая к повреждению перивентрикулярных образований мозга [8].

Повреждающим механизмом, помимо некроза тканей, становится апоп-

тоз — механизм медленной генетически запрограммированной гибели

клетки, который обусловлен активацией генов ced-3 и ced-4 макрофагаль-

ной активности олигодендроглии. Определена прямая зависимость смерт-

ности и инвалидизации детей от увеличения апоптозных клеток в нервной

ткани и эпендимоцитах ликвора [9]. Данное повреждающее действие при-

водит к формированию циклических устойчивых систем, поддерживаю-

щих постнатальный дизнейроонтогенез [3].

Большое значение на данном этапе должно отводиться реализации

программ раннего вмешательства, включающих поддержку родителей в

роддоме и программу работы с семьей. Мероприятия в роддоме включают:

• информационную поддержку о возможностях развития ребенка, о

необходимых службах и специалистах;

• моральную поддержку со стороны персонала, предложения конкрет-

ных путей выхода из ситуации;

• моральную поддержка со стороны родственников, друзей.

После возвращения из роддома необходима помощь специалистов, на-

правленная на развитие ребенка и необходимость поддержки отношений

с другими родителями, имеющими ребенка инвалида.

Обязательна разработка программы работы с семьей, учитывающая

потребности семей исходя из психологических особенностей родителей,

типа внутрисемейных отношений, социально-экономического уровня се-

мьи, религиозных убеждений, культурных особенностей.

Позитивные перспективы комплексной реабилитации детей с ДЦП

определяет возможности прогнозирования их двигательного развития.

Корреляционная зависимость исхода заболевания от выраженности: по-

ражения функциональных систем контроля вертикальной позы и про-

извольной моторики r = 0,65 (p<0,005); спастичности r = 0,95 (p<0,03);

контрактур r = 0,96 (p<0,02) в совокупности с качеством воспроизводи-

мых двигательных актов формируют индивидуальный профиль двига-

тельного развития в зависимости от тяжести повреждения мозга (рис. 2).

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140

АА

Рис. 2. Регрессионные модели профилей двигательного развития у детей

со спастическими церебральными параличами разной степени тяжести и

здоровых детей.

Обозначения: А — качество выполнения движения в баллах, Б — воз-

раст больных в мес.; 1 — здоровые дети; 2 — легкое течение ДЦП; 3 —

среднетяжелое течение; 4 — тяжелое течение, но самостоятельно пере-

двигающиеся; 5 — тяжелое течение, но передвигающиеся с поддержкой;

6 — очень тяжелое течение.

Данные профили демонстрирует закономерности системогенеза дви-

гательного анализатора, в условиях дизонтогенетически поврежденного

мозга Данные закономерности показывают, что наиболее эффективно

изменить нейроэволюционную закономерность развития поврежденной

функциональной системы можно только на ранних этапах ее развития.

По мере «созревания» дизонтогенетически измененной функциональ-

ной системы (ФС) перевести ее на более благоприятную модель развития

практически невозможно. В связи с чем, не интенсивные, а постепенные

и длительные абилитационно-реабилитационные воздействия формиру-

ют функциональные системы, только по свойственному пути развития.

Понимание и прослеживание данных процессов дает возможность плани-

ровать комплексные мероприятия по восстановительному, компенсатор-

ному, или адаптационному пути реабилитации, решая тем самым вопрос

экономической оптимизации всего реабилитационного процесса.

Это объясняет нецелесообразность раннего хирургического вмеша-

тельства на опорно-двигательном аппарате у больных ДЦП с целью устра-

нения «ведущей деформации», формирующей патологическую установку

в нижних конечностях. Оперативное вмешательство на фоне незрелых

регуляторных механизмов надсегментарного уровня, часто приводит к не-

поправимым ятрогенным последствиям, усугубляя и без того патологиче-

ский двигательный стереотип. В большинстве случаев механизмы надсег-

ментарной регуляции у детей с церебральными параличами «созревают»

не ранее чем к 7–10 годам. В связи с этим, хирургическое лечение следует

задерживать до этого возраста, применяя только методы консервативной

ортопедической коррекции, функционального ортезирования и регуляр-

ной высококвалифицированной физической терапии [6]. Данная точка

зрения высказывалась ранее и другими авторами [11, 12]

Данное положение вполне справедливо и для больных ДЦП, находя-

щихся в интернатных учреждениях и регулярно получающих только ме-

дикаментозную терапию (ноотропные, нейротрофические, сосудистые

и другие препараты). Значительная психосенсорная и двигательная де-

привация на этом фоне приводит не к развитию детей и эволюционному

усложнению организации нервной системы, а к экзогенному закреплению

патологического аномального варианта ее функционирования [10]. Не ле-

чение, а развитие, а наиболее оптимально — развитие под медицинским

сопровождением.

Реабилитация по определению ВОЗ: «Комплексное и скоординиро-

ванное использование медицинских, социальных, обучающих и профес-

сиональных подходов с целью достижения высшей степени реализации

функциональных возможностей социально дезадаптированной лично-

сти». В нашем случае социально дезадаптированной личностью является

ребенок с ДЦП

Алгоритм (технология) комплексной реабилитации, как правило,

включает следующие этапы:

• комплексную реабилитационную диагностику, учитывающую меди-

цинский, психологический, социальный компоненты;

• анализ полученных данных с позиции МКФ;

• определение реабилитационного потенциала и постановка ближай-

шей и отдаленной целей реабилитации;

• составление индивидуального реабилитационного маршрута (про-

граммы);

• реализация программы комплексной реабилитации;

• корректировка программы комплексной реабилитации

• оценку эффективности реабилитационной программы.

После завершения курса реабилитации в учреждении выделяют под-

держивающий этап и этап социальной реинтеграции, охватывающий все

компоненты социальной активности (обучение, занятость, хобби, спорт,

семья, экономика).

Комплексное реабилитационное воздействие у детей с ДЦП должно

быть направлено на 4 основные функциональные системы:

• функциональную систему движений (моторики)

• функциональную систему сенсорной сферы

• функциональную систему когнитивной сферы и речи

• функциональную систему эмоционально-коммуникативной сферы

и поведения ребенка

Мотивация должна быть положена в основу достижения эффективно-

сти реабилитационного процесса.

Этапность в реабилитации церебрального паралича предусматривает:

• Применение в первые два года стимуляционных методик, направ-

ленных на нормализацию психомоторного развития, развитие сенсорных

и речевых функций;

• от 2 до 5 лет — снижение патологически высокого мышечного тону-

са, развитие двигательных функций и профилактика контрактур;

• с 5 до10 лет — коррекция сформированного патологического паттер-

на движения, коррекция динамичных и фиксированных контрактур.

Современные реабилитационные учреждения, должны осуществлять

процесс реабилитации в соответствии реабилитационными программами

К основным программам можно отнести:

• программу медицинского сопровождения, направленную на полное

или частичное восстановление (компенсацию) нарушенных функций и

повышение адаптационно-компенсаторного резерва организма;

• программу кинезотерапии для формирования или восстановления

оптимальной двигательной активности – мобильности;

• программу эрготерапии с целью обучения оптимальным адаптивным

видам повседневной активности и независимого;

• программу коррекции когнитивных функций (памяти, внимания,

мышления, восприятия;

• программу вербальной и невербальной коммуникации;

• программу психологического сопровождения, включая членов семьи

(определение особенностей эмоционально-волевой сферы, уровня интел-

лекта, личностных особенностей, типов внутрисемейных отношений и

воспитания;

• программу предпрофессиональной ориентации (подготовка к вы-

полнению общественно значимой, достаточно оплачиваемой работы);

• рекреационную программу, направленную на улучшение социальных

навыков, расширение опыта общения, игры, развлечения, т. е на развитие

и восстановление эмоционального ресурса;

• программу социальной помощи для решения личных разовых и теку-

щих социально-правовых проблем;

• образовательные программы, направленных на получение образова-

ния, социальных навыков и умений и т. д.)

Мультидисциплинарный подход объединяет специалистов, которые

работают как единая команда (бригада) с четко согласованностью дей-

ствий, что обеспечивает целенаправленный подход к реализации задач

реабилитации. В состав междисциплинарной команды должны входить:

невролог, педиатр развития, логопед, дефектолог, мед сестра, физиоте-

рапевт, эрготерапевт, медицинский психолог, специалист по социальной

работе. Желательно включение в состав бригады и диетолога. Если межди-

циплинарная команда не функционирует, то качество реабилитационного

процесса должно быть поставлен под сомнение.

Медицинские аспекты реабилитации включают, прежде всего, меди-

каментозное сопровождение. Следует отметить то, что медикаментозная

терапия к реабилитационным мероприятиям не относится, но является

тем нейрометаболическим и регуляторным фоном, способствующим фор-

мированию функциональных систем мозга и снижающих выраженность

различных сопутствующих синдромов. В современных условиях перспек-

тивно применение нейропептидов, из которых все более широкое приме-

нение. нашел отечественный полинейропептид – кортексин, влияющий

на апаптоз и контролирующий весь жизненный цикл нейронов и их взаи-

модействие. Препарат состоит из L-амнокислот, соединенных амидными

связями — NO-CH-, Минералов (цинк, литий, марганец, магний, селен и

др.); витаминов В1, В2, РР, А, Е., Кортексин поддерживает процесс реми-

елинизации, что связано с тканеспецифичностью, а также содержанием

фактора роста нервов, наличием аминокислот (глицина, тирозина, глута-

миновой кислоты, лизина, аланина и др), участвующих в синтезе миели-

на. Содержащиеся в препарате аминокислоты-нейромедиаторы способ-

ствуют подавлению патологически усиленной импульсации центральных

мотонейронов и ретикулярной формации, а также торможению моно- и

полисинаптических рефлексов в спинном мозге, чем обусловлен эффект

снижения спастичности и ригидности мышц. Применяют кортексин по 10

мг в течение 10 дней, до 3–4 курсов в год.

Кроме того из медикаментозных препаратов с позиции доказательной

медицины при ДЦП эффективно применение как центральных миорелак-

сантов (мидокалм, сирдалуд, баклофен), так и препаратов, содержащих

ботулотоксин (диспорт, ботокс) миорелаксантов. Так, например примене-

ние мидокалма в дозе от 10до30 мг/кг массы тела в сутки (в 2–3 приема)

в течение 30–45 дней приводит к снижению патологически повышенного

мышечного тонуса, снижению расторможенных миостатических рефлек-

сов, нормализации глубоких рефлексов, исчезновению клонусов, тремора

в спастичных конечностях, угасанию младенческих рефлексов спинально-

го автоматизма и вестибулярных позных автоматизмов (Шумилина А. П,

1999). При этом, применение кортексина усиливает эффекты мидокалма.

По своей патогенетической сути все технологии можно разделить на

два направления. Первое направление основано на том, что скоррегиро-

ванная афферентная импульсация оказавает нормализующее действие на

деятельность нарушенных структур мозга, контролирующих моторику.

Наиболее ярким примером данного направления является метод динами-

ческой проприоцептивной коррекции (Семенова К. А., 1992–1999 гг.) [13],

основанный на одновременном корригирующем воздействии афферент-

ного вестибулопроприоцептивного потока, поступающего от всех сегмен-

тов тела в процессе движения и нормализации эфферентного звена дви-

гательного анализатора. Для достижения этого используют специальные

антигравитационные костюмы «Адели» и «Гравистат». Мы наблюдали по-

ложительную клиническую динамику у 89 % детей в возрасте от 4 до 14 лет,

получивших лечение данным методом в нашем центре. Перспективным

является разработка и внедрение в практику проф. В. А. Исановой костю-

ма ВЛК, нормализующего постуральную активность и системы фазиче-

ской и тонической мышечной регуляции.

Другим методом является функциональное биоуправление (ФБУ) с

обратной связью, который основан на предъявлении адресной афферент-

ной стимуляции разной модальности (зрительной, проприоцептивной,

слуховой и т. д. в зависимости от предполагаемой задачи), под влиянием

которой формируется новая функциональная система. (Богданов О. В.,

1972–1999 гг.) [1]. При этом больной активно на высоком мотивационном

уровне участвует в достижении конечного результата, что, при правиль-

ном выполнении, подтверждается сигналами обратной связи (звук, цвет,

мультфильмы и т. д.). Применяя ФБУ у больных ДЦП при отработке ло-

кальных двигательных актов, например, тыльного сгибания стопы эффек-

тивность составила 82 % [2].

Мануальная терапия в настоящее время находит все больше приме-

нение в реабилитации детей с церебральными параличами. Анатомо-

функциональные особенности позвоночника способствуют возникнове-

нию у больных с ДЦП функциональных блокад на разных уровнях. Эти

блокады потенцируют патологические механизмы сегментарных и надсег-

ментарных составляющих двигательного акта, поддерживают и усиливают

нарушения мышечного тонуса. Определенные мануально-коррекционные

воздействия на позвоночник больных с ДЦП не только нормализируют

тонус пораженных мышц, но и благоприятно, через механизмы аффе-

рентации, влияют на весь двигательный стереотип [9]. За два года работы

мануального терапевта клинический эффект достигнут в 78% наблюдений

[2].

Второе направление предполагает, что афферентная стимуляция не

всегда бывает достаточной, так как функциональная система даже в кри-

тические периоды своего развития может быть «закрыта». В связи с чем,

для повышения ее восприимчивости к афферентным раздражителям раз-

ной модальности необходимо управляемое воздействие на измененный

аппарат (уровень) регуляции с учетом вектора функциональной активации

мозга. При этом улучшается его функциональное состояние и создаются

адаптационно-энергетические, нейродинамические, нейроиммунологи-

ческие предпосылки для формирования специфических функциональных

систем (Кравцов Ю. И., Бронников В. А., 1993–2008) [3]. В данном на-

правлении зарекомендовали себя следующие методы.

Микроволновая резонансная терапия (МРТ) заключается в воздей-

ствии электромагнитным излучением крайне высокой частоты (10–40

ГГц) на биологически активные или двигательные точки мышц. Данные

частотные параметры довольно близки к характеристикам собственных

электромагнитных полей человека, и при их воздействии, в организме

происходит явление резонанса с последующей коррекцией гомеостаза на

разных уровнях регуляции. Что касается непосредственно ДЦП, после

МРТ отмечается выраженный вегетомодулирующий и адаптогенный са-

ногенетические эффекты, с оптимизацией подкорково-корковых взаимо-

отношений, что подтверждается данными нейрокартирования. Это при-

водит к улучшению в двигательной, психоречевой и вегетативной систе-

мах у 82 % больных ДЦП [2].

Действующим методом является транскраниальная лазеротерапия,

основанная на воздействии лазерного излучения инфракрасного диапазо-

на, длиной волны 1,3 мкм, частотой 16 Гц на сенсомоторные зоны коры

через кости черепа. При этом улучшается метаболизм и активируется

функциональное состояние облучаемой зоны с последующей оптимиза-

цией надсегментарно-сегментарных моторных уровней. Так, по данным

электронейромиографии выявлено увеличение возбудимости альфа-

мотонейронов, числа активированных двигательных единиц, и что осо-

бенно важно, усиление пресинаптического торможения. Клинически это

проявляется снижением мышечного тонуса (61,5 %) и влияния тонических