Веселовская З.Ф. Катаракта

Подождите немного. Документ загружается.

Особенности

хирургического лечения катаракты у детей

Задний

капсулорексис

Высокая частота развития вторичной

катаракты в детском возрасте обусловлива-

ет непрекращающийся поиск различных хи-

рургических приёмов для ее профилактики.

Так,

М.Т.

Азнабаев (1976) и Parks

(1983)

предлагали производить одномомен-

тную ленсвитрэктомию, которая исключа-

ла возможность развития вторичной ката-

ракты, однако не позволяла осуществить

имплантацию

заднекамерных

ИОЛ.

Hiles

Hered (1987) в таких случаях рекомендо-

вали одномоментную либо вторичную им-

плантацию переднекамерной ИОЛ спустя

некоторое время после операции.

Вскрытие задней капсулы в послеопе-

рационный период с помощью ИАГ-лазера

в детском возрасте давало не очень хорошие

результаты, поскольку вновь образованное

отверстие спустя какое-то время после опе-

рации "закрывалось" и процедуру приходи-

лось повторять неоднократно, но уже с боль-

шим риском для повреждения оптики ИОЛ

и развития других осложнений (Terry с со-

авт., 1983; Chennel, Bachman, 1984; Vine,

1984; Stark с соавт., 1985; Herzeel с соавт.,

1986; Koch с

соавт.,

1989; Fourman, Apisson,

1991; Steinert с

соавт.,

1991; Zetterstrem с

соавт.,

1994).

Buckley с соавторами

(1993)

сообщил

Рис.

10.28.

Техника заднего капсулорексиса: 7 — задняя

капсулотомия

цистотомом

с формированием «на-

правляющего» лоскута при заполненном вискоэластиком капсулярном мешке; 2-8 — поэтапный задний

капсулорексис с помощью пинцета в различных квадрантах

191

Рис. 10.29. Состояние глаза перед имплантацией

ИОЛ в

капсулярный

мешок (передний и задний кап-

сулорексисы

после факоаспирации врожденной ка-

таракты)

о хороших результатах первичной задней

капсулэктомии и витрэктомии через плос-

кую часть ресничного тела после произве-

денной факоаспирации с имплантацией зад-

некамерной ИОЛ в капсулярный мешок и

тщательной герметизации лимбального

доступа.

На основании сравнительного анализа

различных методик вскрытия задней капсу-

лы при имплантации ИОЛ в капсулярный

мешок Wang с соавторами

(1994)

пришел к

заключению, что задний капсулорексис и

переднюю витрэктомию следует произво-

дить после того, как ИОЛ помещена в кап-

сулярный мешок. В этих случаях имплан-

тация технически выполняется легче, по-

скольку целостность задней капсулы не

нарушена.

Спустя некоторое время Gimbel и

Neuhann

(1991)

была предложена и приме-

нена классическая методика передней не-

прерывной циркулярной капсулотомии или

капсулорексиса в качестве заднего капсу-

лорексиса. Neuhann в 1991 г. сообщил, что

он предпочитает производить задний капсу-

лорексис перед имплантацией ИОЛ. В на-

стоящее время многие хирурги придержи-

ваются такой же последовательности этих

манипуляций (Metge с соавт.,

1990;

Dahan,

Рис.

10.30.

"Сухая" передняя

витрэктомия

в облас-

ти заднего капсулорексиса после имплантации ИОЛ

в капсулярный мешок

Salmenson,

1990;

Zetterstrem

соавт.,

1994;

Michalos,

Avila,

1996; Zacrek с соавт, 1998;

Tassignjn

соавт.,1998;

Reewes

с со-

авт.,1998).

В своей клинической практике мы так-

же предпочитаем производить задний кап-

сулорексис перед имплантацией ИОЛ в кап-

сулярный мешок. Как правило, диаметр зад-

него капсулорексиса меньше переднего

(рис.

10.28,

10.29).

По данным Metge с соавторами

(1990),

Obstbaum (1994), изолированная задняя

капсулотомия не предотвращает развития

вторичной катаракты. Dahan, Salmenson

(1990),

BenEzra, Cohen

(1997)

рекомендо-

вали сочетать заднюю капсулотомию с пе-

редней витрэктомией во всех случаях хи-

рургии катаракты детям моложе 8-летнего

возраста.

В настоящее время так называемая сухая

витрэктомия (без использования ирригации)

технически просто может быть произведена

на заключительном этапе операции при пере-

днем подходе после заднего капсулорексиса

с имплантацией ИОЛ (рис. 10.30).

Окончательный ответ на вопрос: вхо-

дит ли передняя "сухая" витрэктомия в пе-

речень необходимых манипуляций хирур-

гии катаракты детского возраста, еще не

192

Особенности хирургическою лечения катаракты у детей

10 11 12

Рис.

10.31.

Современная техника удаления врожденной катаракты у детей: 1-3 — туннельный лимбаль-

ный

разрез и боковой парацентез; 4 — боковой парацентез; 5-6 — передний капсулорексис;

7 — гидродиссекция; 8-11 — факоаспирация ядра и кортикальных масс;

12-15

— задний капсулорексис;

найден. Детские офтальмохирурги продол- ясным тот факт, что чем меньше возраст

жают накапливать и

анализировать

клини- ребенка, тем быстрее и чаще формируется

ческий материал в различные после опера- вторичная катаракта. В связи с этим меры

ции сроки. В настоящее время становится по её профилактике должны быть более дей-

"з,

193

22 23 24

Продолжение рис.

10.31.

16 — расширение разреза; 17 — введение в капсулярныи мешок и переднюю

камеру вискоэластика;

18-20

— имплантация складывающейся ИОЛ в капсулярныи мешок; 21 — "сухая"

передняя витрэктомия (по показаниям); 22 —

центрация

ИОЛ; 23 — удаление вискоэластика; 24 — шовная

фиксация операционного разреза

ственными.

Однако нельзя забывать и о том,

что любая витрэктомия может привести к

развитию

витреоретинальных

осложнений.

В целом современная техника удаления

врожденной катаракты в детском возрасте

включает в себя такие основные этапы

(рис. 10.31).

194

Особенности хирургического лечения катаракты у детей

Интраокулпрноя

коррекция

детском

возрасте

Лечение катаракты у детей помимо ее

хирургического удаления включает в себя

создание условий для восстановления и

дальнейшего развития зрения. Это требует

оптимальных методов коррекции афакии.

Некорригированная афакия у детей в пери-

од незавершенного развития зрительного

анализатора обусловливает быстрое разви-

тие амблиопии.

Традиционно афакию у детей после

удаления врожденных катаракт корригиро-

вали очками или контактной линзой. Наря-

ду с относительной безопасностью эти на-

ружные методы коррекции не лишены не-

достатков. Очки для коррекции афакии ге-

нерируют оптические

аберрации,космети-

чески непривлекательны, а значительная

степень анизейконии не позволяет исполь-

зовать их у пациентов с монокулярной афа-

кией. Контактные линзы могут назначать-

ся как в случаях с двусторонней, так и мо-

нокулярной афакией, однако в детском воз-

расте их использование требует значитель-

ных усилий со стороны родителей, которые

не всегда заканчиваются успешно.

Способы оптической коррекции у детей

в последние годы претерпели кардинальные

изменения. Choyce был первым, кто в

1955 г. имплантировал переднекамерную

интраокулярную линзу (ИОЛ) у взрослого

пациента. В 1964 г. Binkhorst произвел им-

плантацию ИОЛ с иридокапсулярной фик-

сацией у ребенка.

Преимущества интраокулярной кор-

рекции афакии у детей по сравнению с дру-

гими способами убедительно продемон-

стрированы различными авторами

(Н.Ф. Боброва,

Г.Е.Венгер,

О.Ю.Уварова,

1987; Л.Н.Зубарева, 1993; BenEzza, 1983;

Blumental,

Yalon,

Trister, 1983; Sinskey,

1983;

Hiles,

1984; Tablante, Lapus и соавт.,

1988, и др.). Тем не менее многие аспекты

этой проблемы до сих пор остаются нере-

шенными.

Складывающаяся

интраокулярная

линза

Традиционная хирургия катаракты в

детском возрасте с использованием малого

разреза требует своего логического завер-

шения также через малый разрез. До недав-

него времени осуществить это не представ-

лялось возможным, поскольку имплантиро-

вали твердые

интраокулярные

линзы с диа-

метром оптики

5,5,

6, 7 мм, что, соответ-

ственно, требовало увеличение размера

операционного доступа. Фактически длину

разреза увеличивали по сравнению с исход-

ной

(3-3,2

мм)

почти

в два

раза.

Появление складывающихся интраоку-

лярных

линз явилось выдающимся откры-

тием в микрохирургии катаракты детского

возраста. Это позволило выполнить весь

объем оперативного вмешательства через

малый разрез

(Kohen

соавт.,

1997).

В настоящее время имеются различ-

ные модели складывающихся ИОЛ, выпол-

ненных из различных материалов — сили-

кона, гидрогеля, коллагена, полиуретанме-

такрилата (флекс), производных акрило-

вой кислоты.

Они могут быть сборными или 3-ком-

понентными,

с гибкой оптикой и жесткой,

как правило, полипропиленовой гаптикой

либо моноблочными. Каждый материал

имеет свой индекс преломления, свои фи-

зико-химические особенности. Опыт клини-

ческого применения гибких или складыва-

ющихся ИОЛ продолжает накапливаться.

Уже появились сообщения, что линза

"Acrysof"

(Alcon),

выполненная из произ-

водных акриловой кислоты, обладает более

высокой биосовместимостью, более "по-

слушна" в руках хирурга из-за медленного

и более контролируемого процесса разгиба-

ния в момент имплантации (Maxwell,

1992;

Anderson с

соавт.,

1993, Packard, 1994;

Patel,

1994; Palmieri, 1998).

Для сгибания и имплантации складыва-

ющихся ИОЛ разработан специальный ин-

струментарий: пинцеты и инжекторы. Вве-

дение ИОЛ в глаз в сложенном состоянии с

помощью инжектора не требует увеличения

13*

195

Рис. 10.32. Схема техники имплантации мягкой ин-

траокулярной линзы

"Acrysof"

методом продольно-

го (А) и поперечного (Б) ее сгибания

операционного разреза, однако процесс раз-

гибания ИОЛ в глазу происходит более "са-

мостоятельно", вследствие чего он не под-

дается полному контролю хирурга.

Использование пинцетов требует неко-

торого увеличения разреза (обычно до

4-4,1 мм), так как приходится учитывать

толщину ИОЛ в сложенном состоянии и

толщину браншей фиксирующего и имп-

лантирующего ИОЛ пинцета. Однако про-

цесс имплантации полностью контролиру-

ется хирургом.

Почти в совершенстве разработаны

технические приёмы продольного и попе-

речного сгибания и имплантации ИОЛ.

Так, при продольном типе сгибания

(рис. 10.32, А) оптика гибкой ИОЛ склады-

вается продольно по отношению к гаптичес-

ким элементам, которые расположены, со-

ответственно, в меридианах

6-12

ч. Первой

капсулярный

мешок вводится гаптика в

меридиане 6 ч, после чего линза разгибает-

ся, а затем с помощью обычного пинцета

заправляется гаптический элемент в мери-

диане

12ч.

При этом ИОЛ разворачивают

и гаптические элементы устанавливают в

перпендикулярном по отношению к разре-

зу положении.

При поперечном типе сгибания

(рис. 10.32, Б) оптика ИОЛ складывается

поперечно по отношению к гаптике. В раз-

рез вводятся одновременно гаптические

элементы и оптика линзы. При помещении

обоих гаптических элементов в капсуляр-

ный мешок линза разгибается, занимая сра-

зу поперечное положение (меридианы 3-

9 ч) по отношению к разрезу.

Следует отметить, что обязательным

условием для имплантации складывающих-

ся ИОЛ является заполнение как передней

камеры, так и капсулярного мешка виско-

эластиком, в среде которого происходит

разгибание линзы. Это исключает повреж-

дение окружающих тканей (роговицы, ра-

дужки, задней капсулы хрусталика).

В настоящее время доказано, что имп-

лантация ИОЛ в капсулярный мешок про-

текает наиболее ареактивно, так как пос-

ледний изолирует ИОЛ от контакта с сосу-

дистой оболочкой глаза.

В своей клинической практике мы пред-

почитаем продольный тип сгибания, кото-

рый обеспечивает наилучший контроль за

введением нижнего гаптического элемента

в мешок и не требует большого расхода вис-

коэластика (рис. 10.33).

Имплантация

интраокулярной

линзы при заднем

лентиконусе

В настоящее время отсутствуют дан-

ные по экстракции катаракты, осложненной

задним лентиконусом (врожденным истон-

чением задней капсулы с

грыжеобразным

выпячиваем

хрусталиковых

масс кзади в

стекловидное тело). В наблюдениях

А.И.

Горбань

(1986)

задний лентиконус ос-

ложнялся разрывом задней капсулы в зоне

лентиконуса, что сопровождалось выходом

вещества хрусталика в стекловидное тело.

Автор отмечает значительные трудности

при традиционном хирургическом удалении

такой катаракты.

196

Особенности хирургического лечения катаракты у детей

Рис. 10.33. Имплантация гибкой ИОЛ в

капсулярный

мешок: 1 — моноблочная ИОЛ

"Acrysof"

Alcon

(SO30AL);

2-3 — продольное сгибание ИОЛ (начало и конец); 4-5 — согнутая ИОЛ фиксируется имплантационным

пинцетом; 6 — продвижение согнутой ИОЛ через

лимбально-роговичный

туннель;

7 — разгибание ИОЛ в капсулярном мешке; 8 — заправление верхнего опорного элемента в капсулярный

мешок; 9 — центрация ИОЛ в капсулярном мешке; 10 — поперечное положение ИОЛ в капсулярном мешке

Трансцилиарная ленсэктомия является чается в отсутствии условий для импланта-

основным

методом удаления осложненной ции искусственного хрусталика. Это связа-

катаракты

(М.Т.Азнабаев,

1986). Главный но с тем, что в процессе операции наряду с

недостаток данного вмешательства заклю- передней вскрывается и задняя капсула хру-

197

сталика, что лишает опоры ИОЛ. Отсут-

ствие задней капсулы либо значительные в

ней дефекты не обеспечивают условий для

стабильного положения интраокулярной

линзы, что может сопровождаться такими

тяжелыми осложнениями, как смещение

линзы в стекловидное тело, падение ИОЛ

на глазное дно и т.д.

При врожденном заднем лентиконусе

нами предложено (патент Украины

№37512А)

производить экстракцию ката-

ракты трансцилиарно: вначале производит-

ся дозированная витрэктомия вокруг ленти-

конуса, затем иссекается лентиконус и че-

рез образовавшееся отверстие в задней кап-

суле хрусталика аспирируются хрусталико-

вые

массы, после чего остатки задней кап-

сулы удаляются по периферии. Передняя

капсула сохраняется интактной. Последняя

при заднем лентиконусе, как правило, про-

зрачна и не имеет каких-либо врожденных

дефектов. Для профилактики развития вто-

ричной катаракты осуществляется вакуум-

ная чистка сохраненной передней капсулы

наконечником витрэктома в технике «пыле-

соса» при низком уровне аспирации. Затем

через дополнительный

склеро-роговичный

либо чисто

роговичный

туннель осуществ-

ляется имплантация заднекамерной интра-

окулярной линзы с опорой на сохраненную

переднюю капсулу хрусталика. В данном

случае она будет выполнять функцию зад-

ней капсулы, создавая опору для ИОЛ (рис.

10.34, 10.35).

Осложнения при имплантации

интраокулярной линзы у детей

Выпадение фибрина на поверхность ин-

траокулярной линзы и радужную оболочку

является специфическим осложнением им-

плантационной хирургии, наблюдаемым в

4-14% случаев у взрослого контингента

больных (З.Ф.Веселовская, 1989; Roossa с

соавт., 1994). По мнению ряда исследова-

телей, такое выпадение фибрина является

результатом аутосенсибилизации глаза.

Следует отметить, что различные аспекты

профилактики и лечения экссудативной ре-

акции еще находятся в стадии изучения.

Рис. 10.34. Глаз ребенка с врожденной катарактой,

осложненной задним

лентиконусом.

Острота зрения

—0,14

Рис. 10.35. Глаз после факоаспирации с импланта-

цией ИОЛ

«Acrysof»

с опорой на прозрачную перед-

нюю капсулу. Острота зрения — 0,35. Передняя кап-

сула прозрачна. Срок наблюдения — 2 года после

операции

Экссудативная реакция на имплантиро-

ванную интраокулярную линзу в детском

возрасте отмечается чаще, чем у взрослых

(до 30% случаев; Л.Н.Зубарева,

В.Н.Хва-

тов,

Д.Т.Вилыпанская,

1993; Н.Ф.Боброва,

Н.М.Гавронская, 1997), что указывает на

выраженную реактивность тканей глаза ре-

бенка, особенно радужной оболочки, повы-

шенную проницаемость сосудов. Это требу-

ет выработки более взвешенных показаний

для имплантации и более атравматичного

проведения операции с обязательным ис-

пользованием вискоэластиков в момент им-

плантации.

Наряду с частым развитием вторичной

катаракты, о чем указывалось ранее, следу-

ет остановиться на таком осложнении, как

дислокация интраокулярной линзы, кото-

рая была отмечена нами в

11,1%

случаев.

Частично это осложнение обусловлено не-

контролируемым поведением ребенка —

198

Особенности хирургического лечения катаракты у детей

падениями, ушибами и повторными травма-

ми оперированного глаза.

Отдельно следует остановиться на час-

тичном смещении кпереди

заднекамерных

интраокулярных

линз по типу «захвата

зрачка», что отмечалось нами в 8,6% слу-

чаев (рис. 10.36, 10.37).

При этом одна часть оптики ИОЛ на-

ходилась за радужкой в задней камере, а

остальная из-за смещения зрачка и радуж-

ной оболочки — в передней камере. Во всех

случаях наблюдались выраженная атрофия

радужной оболочки, находящейся под лин-

зой, вялотекущий увеит с периодическими

высыпаниями мелких преципитатов на ро-

говицу и поверхность ИОЛ даже на "спо-

койных" глазах и при высокой остроте

зрения.

Анатомическая сущность «захвата

зрачка», по мнению Shebs с соавторами

(1984),

заключается в формировании плос-

костных синехий между радужкой и капсу-

лой хрусталика, втягивающих радужку под

Рис. 10.36. Частичный захват зрачка

Рис.

10.37.

Почти полный захват зрачка

край оптики. Причиной развития этого ос-

ложнения авторы считают рецидивы рассе-

ченных в ходе операции плоскостных зад-

них синехий, а для их профилактики реко-

мендуют

уменьшить

травматизацию радуж-

ки во время хирургического вмешательства

и максимально сохранить переднюю капсу-

лу для покрытия края оптической части

ИОЛ.

Оптические

результаты

после

экстракции врожденной катарак-

ты у детей

Функциональные исходы после удале-

ния врожденной катаракты часто не соот-

ветствуют достигнутым анатомическим ре-

зультатам операции (рис. 10.38-10.42).

Это зависит от целого ряда причин: вида ка-

таракты, наличия сопутствующих ослож-

нений, возраста ребенка, сроков оператив-

ного вмешательства и других факторов, вли-

яющих на развитие и степень выраженнос-

ти амблиопии.

Так, после удаления односторонней

врожденной катаракты в подавляющем

большинстве случаев независимо от формы

заболевания и срока операции отмечались

более низкие функциональные результаты,

чем после удаления двусторонней. Так, ос-

трота зрения у

% детей была ниже

0,1,

у 10% — равна и выше 0,1. В то же время

после экстракции двусторонней катаракты

острота зрения выше

0,1

была достигнута в

46% случаев (по анализу оптических ре-

зультатов 324 операций экстракции врож-

денных катаракт у 279 детей; Н.Ф.Боброва

с соавт., 1993).

Достоверно лучшие функциональные

результаты были получены после удаления

частичной катаракты (зонулярной, ядер-

ной, передне- и заднеполярной): острота

зрения 0,1 и выше — в 66% случаев, в том

числе

0,3-1,0

— в 25%

случаях.

При

пол-

ной катаракте значительно увеличивалось

число глаз с низкой остротой зрения — до

0,1 (62%).

Любая сопутствующая патология орга-

на зрения негативно влияла на уровень ос-

троты зрения после операции. Так, если при

199

Рис. 10.38. Глаз ребенка

М.,

возраст 3 года. Диаг-

ноз: врожденная передняя полярная катаракта ле-

вого глаза до

(7)

и через 3 дня после операции фа-

коаспирации с имплантацией гибкой моноблочной

интраокулярной линзы

"Acrysof"

(SA30AL) в капсу-

лярный

мешок (2, 3)

простых формах катаракты в большинстве

(79%) случаев была достигнута острота

зрения выше 0,1, а в 54% она составила

0,3-1,0,

то при

наличии

только одного

СО-

РИС. 10.39. Глаз ребенка

С.,

возраст

лет. Диагноз:

врожденная слоистая катаракта правого глаза до

(7)

и через 3 дня после операции факоаспирации с

имплантацией гибкой моноблочной интраокулярной

линзы "Acrysof" (SA30AL) в

капсулярный

мешок

(2,3)

путствующего катаракте косоглазия число

глаз с остротой зрения выше

0,1

составило

33%, а выше 0,3 — уменьшилось в 4 раза

(13%).

При сочетании катаракты с микро-

200