Веселовская З.Ф. Катаракта

Подождите немного. Документ загружается.

Экскурс в историю изучения катаракты и

методов

ее лечения

Рис.

1.1.

Схема глаза по Witelo (1220-1280) Рис.

1.2.

Рисунок головы и глаза Leonardo da Vinci

(J.G. Bellows;1975) (J.G. Bellows;1975)

сти сосудистого тракта. Увеальная влага

была разделена на две части: одна соединя-

лась с передней поверхностью хрусталика,

а другая — с задней. При этом обе были ок-

ружены чрезвычайно тонкой мембраной,

похожей на паутину (хрусталиковая капсу-

ла и ресничный поясок, или циннова связ-

ка). Арабы сохранили знания по офтальмо-

логии древней медицины до европейского

Ренессанса. Хотя несколько ранее Ренес-

санса польским врачом Witelo

(1220-1280)

в Нюрнберге в 1535 г. была опубликована

книга

"Peri-Optikes".

В ней автор связывал

зрение с хрусталиком, расположив его в се-

редине глаза (рис.

1.1).

Несколько позже, в

1539

г., Heinrich Vogtherr составил первые

схемы глаза. По мнению W. Munchow

(1967), в первой половине XVI ст., Walter

Hermann Ryff опубликовал более совершен-

ные схемы глаза с хрусталиком, сохранив-

шиеся до наших дней.

Как можно не удивиться уникальным ил-

люстрациям строения глаза, скелета и голо-

вы, созданным великим Леонардо да Винчи!

Центр зрения он расположил также в цент-

ре глаза и назвал его хрусталиком (рис.

2).

В этот период в связи с огромным вли-

янием церкви, в том числе и на медицину,

запретом производить вскрытие и препаров-

ку трупов прогресс в изучении анатомии

глаза почти отсутствовал. Ассистенты про-

фессоров тайно, в основном во время лек-

ций, старались изучать строение глаза.

Известен интересный факт о том, что

Andreas Vesalius в декабре

1537

г., получив

степень доктора и место профессора хирур-

гии в университете в Падуа, сразу же начал

работать с художником тицианской школы

Jan Stephan van Calcar для создания иллюс-

траций по анатомии глаза. A. Vesalius пер-

вым высказал гипотезу о том, что хрусталик

не осуществляет зрительный акт, а только

увеличивает изображение, подобно двояко-

выпуклой линзе.

О фоторецепторной роли сетчатки было

упомянуто в работах

Ibn

Rushd

Averroes

(1126-1198),

а в

1557

г. математик Francisco

Maurolycus

(1484-1575)

из Messina в книге

"Photoismi de lumine et umbra" (1557) опи-

сал роль двояковыпуклой линзы хрусталика

в конвергенции пучка света в фокусе глаза.

Несколько

позже

Felix Platter

(1536-

1614) в труде "De corporis humani

structura",

как и

Averroes

400 лет тому назад, предпо-

ложил, что зрительный образ формируется

в сетчатке, а хрусталик назвал

"prespicillum

nervi

visori",

или "линзой зрительного не-

рва". Он также отметил, что в случае раз-

рыва поддерживающей связки Цинна, или

ресничного пояска, согласно новой класси-

фикации, может произойти смещение хру-

сталика, но зрение при этом значительно не

пострадает.

Великий математик и астроном

Johannes Kepler

(1571-1630)

в трудах "Ad

vittelionem

paralipomena"

(1604)

"Dioptrice"

(1611)

не только подтвердил это, но и четко

определил, что зрительный образ "вырисо-

вывается" на сетчатке хрусталиком.

Несколько позднее Christopher

Scheiner (1575-1650) из Баварии провел

опыты по рассечению склеры заднего полю-

са глаз животного и человека, наблюдая

формирование зрительного образа на сет-

чатке, что и опубликовал в труде

"Oculus"

(1619). Вслед за Scheiner подобные экспе-

рименты были повторены и другими авто-

рами, после чего хрусталику перестали при-

писывать роль светового рецептора. Его на-

делили свойствами собирательной линзы.

Однако первое понимание анатомии хрус-

талика все-таки связывают с именем Anton

van Leeuwenhoek, который впервые описал

его слоистую структуру.

Нет ни одного более спорного раздела

офтальмологии, связанного с хрусталиком,

чем аккомодация. Согласно Duke-Elder и

Gloster, слово «аккомодация» было введено

C.A.Burow

в 1841 г. В более ранних рабо-

тах пользовались термином «адаптация».

В первой половине XIX века Werneck

из Зальцбурга и Krause из Ганновера впер-

вые описали эпителий хрусталика, а

Valentin — его капсулу.

Впервые точное описание

зонулы

и ее

роль в поддерживании хрусталика предста-

вил Antoine-Maitre-Jan (1707), a Johann

Gottfried

Zinn

(1717-1759)

впервые обосо-

бил зонулу от стекловидного тела, опреде-

лив ее взаимоотношения с

цилиарным

те-

лом и назвав

"цинковой

связкой". В 1856 г.

Hermann von Helmholtz произвел первые

оптические измерения хрусталика, вычис-

лил радиус его кривизны, a Crunert в

1900

г. определил массу хрусталика.

Уникальные работы Allvar Gullstrand

изобретению щелевой лампы, удостоенные

1911

г. Нобелевской премии, ознаменова-

ли новую эру в изучении нормального и па-

тологического состояний хрусталика in vivo,

а также и в определении его рефракционной

силы. Вводилась клиническая и физическая

оптика. В

1907

г.

Freytag

впервые рассчитал

индекс рефракции хрусталика.

Наиболее частым заболеванием хруста-

лика является катаракта. Это название про-

исходит от латинского

"cataracta",

которое,

в свою очередь, происходит от греческого

"kataraktes"

(из

"katarregnymi")

и означает

водопад. Происхождение этого термина точ-

но неизвестно, однако S. Duke-Elder утвер-

ждает, что первое упоминание о нем мож-

но встретить в трактатах Гиппократа

"Glaukoma".

На языке хинди катаракту на-

зывают

"motipani",

что означает «жемчуж-

ная вода». В александрийской медицине

катаракта была представлена термином

"Hypochysis",

который переводится на ла-

тинский язык как "Suffusio", а на арабский

— как

"nuzul-el-ma",

или как «падающая или

текущая вниз вода» (водопад). Достоверно

установлено, что Constantinus Africanus

(1018-1085)

перевел арабские манускрип-

ты на латинский язык и в "Liber de

Oculis"

арабский термин был впервые переведен на

греческий и латинский языки как «катарак-

та». В немецком языке этот термин звучал

как

"grauer

Star",

что означает "более серый

взгляд". S. Duke-Elder считает, что он про-

исходит от слова

"starren"

и означает «ос-

таваться обездвиженным, или неподвиж-

ным».

Согласно J. G. Bellows

(1944,1975),

ка-

Экскурс в историю изучения катаракты и методов ее лечения

таракта была известна древним египтянам

(в 1300, 1550, 1660 гг. до н.э.) под различ-

ными названиями: "становящийся белым",

"горы воды в глазу", "тусклое зрение..."

Нет точных данных и о том, кому из

древних народов принадлежит приоритет

диагностики катаракты и ее хирургическо-

го лечения. Однако само происхождение оф-

тальмологии считают атрибутом

Hammurabicode.

Ни

Celsus,

ни Galen точно не представ-

ляли топографию катаракты. Последова-

тель учений Галена Paulus de Aegina (690)

описал не только расположение катаракты,

но и различия между курабельной катарак-

той (hypochyma) и некурабельной глауко-

мой (glaucosis). Он утверждал, что катарак-

та представляет собой скопление влаги над

радужкой и зрачком, а в результате "охлаж-

дения и ослабления зрительной иннервации

происходит ухудшение ясного зрения". Он

также описал появление катаракты у лиц

пожилого возраста, у лиц, длительно стра-

дающих различными заболеваниями или пе-

ренесших травму.

В исторических документах катаракту

описывали как подобное коже, расположен-

ное впереди зрачка и ухудшающее зрение

пятно.

В труде "De

Oculo"

(1600) Girolamo

Fabricio из Acquaendente поместил хруста-

лик уже позади радужной оболочки, а в се-

редине XVI в. Caspar Stromayr впервые упо-

минал, что яркий свет приводит к развитию

катаракты. Jacob

Schalling

впервые в книге

"Oftalmia

sive Disquisito hermetico —

galenica de

Natvra"

объединил понятия ка-

таракты и хрусталика.

В исторических документах имеются

сведения

том,

что

Werner

Rolfinck

(1599-

1673),

профессор анатомии из Йены, иссле-

дуя глаза казненных людей, подтвердил

мнение французского хирурга Francois

Quarre, что катаракта вызывается помутне-

нием хрусталика.

Однако все исторические факты свиде-

тельствуют о том, что настоящим понима-

нием катаракты мы обязаны Antonie Maitre-

Jan,

Michel Pierre Brisseau и Lasnier.

1651

г. Lasnier

(I'Asnier)

уточнил, что

катаракта — это и есть помутнение хруста-

лика. Однако, согласно мнению

Melanowski, эта концепция была обоснова-

на

Borel

(1653), а затем Gassendi и Rohault

(1670).

В конце XVII в. Antonie Maitre-Jan

(1650-1780)

установил,

что удаление ката-

ракты приводит к смещению хрусталика, и

опубликовал эти данные в труде

"Traite

des

Maladies de

L'oeil

et des remedes propres pour

Leur

guerison".

ноября

1705 г. Michel

Pierre Brisseau

(1676-1743)

в Париже пе-

ред Королевской Академией наук изложил

свое понимание катаракты как помутнения

хрусталика. По совету своего учителя

Duverney, дабы не возникло споров по при-

оритету, Brisseau не стал публиковать эти

материалы. И только в

1706

г. в труде "Traite

de la

cataracte"

приоритет понимания ката-

ракты М. P. Brisseau оставил за Lasnier, по-

скольку его работы были проведены ранее.

Огромное значение для изучения пато-

логии хрусталика имела работа профессо-

ра офтальмологии Otto Becker

(1828-1890)

"Pathologie

und Therapie des Linsensystem

and Zur Anatomie der gesunden und Kranken

Linse".

Появление классификации катаракты

относят к началу нашей эпохи.

Наследственные, патологические и

клинические аспекты врожденной катарак-

ты были описаны Francois в книге

"Les

Cataracts

Congenitales",

а у J. G. Bellows мы

находим, что "врожденная катаракта заслу-

живает внимания не только врачей, но и

кисти великих

художников...".

Первое опи-

сание передней полярной катаракты при-

надлежит Beer

(1817),

передней капсуляр-

ной — Jessop (1887) и Stephenson (1909),

задней полярной — Harmann

(1909-1910),

врожденной катаракты — von Hippel

(1895), ламеллярной (зонулярной и пери-

нуклеарной) — von Jaeger (1854), von

Graefe (1855) и de Wecker (1866), шовной

(stellata) — von Hasner (1865) и Leiblich

(1867),

аксиальной веретенообразной ката-

ракты — von

Ammon

(1883) и зоннулярной

(кольцеобразной) —

Becker(1883).

В 1948г.

Со^ездоказал,чтоу50из

100

пациентов с тяжелой степенью врожденной

катаракты были обнаружены и другие по-

ражения глаза. Это легло в основу изучения

многочисленных синдромов, описанных

Francois и Scheie.

Первое упоминание о первичной афа-

кии появилось в

1887

г. у Baker, о микрофа-

кии и сферофакии — в

1886

г. у Hartridge, о

переднем лентиконусе, коническом и сфе-

рическом (лентиглобусе), — в 1874 г. у

Webster, заднем лентиконусе (лентиглобу-

се) — в 1888 г. у Meyer и в 1891 г. у Кпарр,

а о колобоме хрусталика — в 1893 г. у

Oettingen, Becker и Bock.

Среди врожденных аномалий случай

неосложненной эктопии хрусталика впер-

вые был описан Graefe в

1854

г. Позже эк-

топии хрусталика при поражении мезодер-

мальных

тканей описали

Marian

(1896)

Marchesani(1939).

В исторических документах имеются

различные трактовки видов катаракты. Од-

нако наиболее распространенными приня-

то считать следующие классификации: хро-

нологическую

(наследственная,неонаталь-

ная, ювенильная, пресенильная и сениль-

ная), морфологическую (голубая, черная,

дисковидная и т.д.), топографическую (кап-

сулярная,кортикальная,

зонулярная, ядер-

ная, полярная, тотальная); при этом выде-

ляют стадии развития катаракты — началь-

ную, незрелую, зрелую и перезрелую.

Что касается патогенеза, то можно най-

ти сведения о возникновении катаракты под

действием контузии, проникающего по-

вреждения и воздействия электричества

(Caspar Stromayr,

1559,

Pagenstecher, 1877

и Wagenmann), перегрева (Deutschmann,

1852-1935), рентгеновского излучения

(Gutmann и Frentler, 1905; Miller,

Fujino

Nafziger, 1967), длительного охлаждения

(Michel, 1882-1899,

Grom,

1942), а также

у повешенных с одномоментным разрывом

передней капсулы (Ezra Dyer, 1867).

Влияние пищевых расстройств на раз-

витие катаракты описали Fisher и Ridley

(1920) при длительном недоедании, Miller

(1958) — при нервной анорексии, Grom

(1948)

— при диабетической кахексии.

Nordmann разделил случаи возникно-

вения токсической катаракты на две груп-

пы — вследствие местных и общих причин.

Первые были отнесены к группе осложнен-

ной катаракты. Сам же термин "осложнен-

ная катаракта" впервые был введен Otto

Becker в 1876 г. для обозначения измене-

ний, появляющихся в хрусталике при раз-

личных внутриглазных заболеваниях. В

1910 г. Ernst Fuchs в книге

"Darunter

versteht man

jene

Katarakten,

welche

als

Folge einer anderweitigen ErkranKung des

Bulbus

auftreten"

привел корректно состав-

ленную классификацию осложненной ката-

ракты. Описано также возникновение ката-

ракты, связанное с влиянием железа и меди

(Наппа), нафталина (Bouchard и Charrin,

1862) и спорыньи (Meier, 1862).

В 1865 г. Bowman заметил, что глауко-

ма может ассоциироваться с врожденной

сублюксацией

хрусталика. Согласно

Hegner

(1915),

глаукома развивается чаще

при вывихе хрусталика в переднюю каме-

ру, чем в заднюю.

О развитии паразитарной катаракты, в

частности при филяриях, в

1832

г. впервые

сообщили

С.A.

Nordmann и von Graefe, а в

1833 г. Gescheidt выделил возбудителя из

хрусталика.

1883

г. Becker дал первое точное опи-

сание старческой катаракты. В 1914 г. Barth

сообщил, что 96% лиц старше 60 лет име-

ют помутнение хрусталика.

Во времена Гиппократа занимались и ле-

чением катаракты, но в основном диетологи

и общие специалисты. Для этого применяли

воду, вино, уксус, мед, молоко, желчь и кровь

различных животных. Есть данные египетс-

кой медицины

("Dreckapotheke")

об исполь-

зовании в качестве

антикатарактальных

средств мочи и кала. В коллекции рецептов

"Quintus

Serenus"

(III в. до н. э.) содержатся

рекомендации применять печень гиены и

крокодила, кровь свиньи.

S. Duke-Elder утверждал, что наиболь-

шим

антикатарактальным

эффектом обла-

дают препараты йода. В 1910 г. Lohlein за-

метил, что при введении йодидов в конъюн-

Экскурс в историю изучения катаракты и методов ее лечения

ктивальную полость йод в небольших коли-

чествах проникает в хрусталик. Йодные до-

бавки стали широко использовать в виде

капель, умываний, бальзамов, мазей и инъ-

екций. При этом рекомендовали не забы-

вать и о психологическом состоянии боль-

ных. Интересно, что один из профессоров

назначал больному йод с козьим молоком,

решив, что именно козье молоко пациенту

будет труднее найти и, таким образом, про-

блема катаракты отойдет на второй план.

Впервые применение кальция было ре-

комендовано Тгеп (1907), а цистеина —

Techerictchy (1965).

Известно об оригинальной идее

(Romer, 1907) проводить коррекцию нару-

шений

хрусталикового

метаболизма мето-

дом иммунизации специфическими агента-

ми, использованном при создании лентока-

лина и катарактолизина

(Salus,

1926). С

1923 г. Gallus начал применять гормональ-

ные вытяжки и большие дозы витаминов, а

1937

г. экстракт рыбьих хрусталиков, по-

лученный Shropshire, стал особенно попу-

лярен в лечении катаракты.

Хирургия

катаракты

Материалы, представленные в древнем

коде Hammurabi, свидетельствуют о том,

что вавилоняне располагали знаниями по

хирургии катаракты. В одном из его разде-

лов содержится серьезное предостереже-

ние: "...если доктор открыл глаз человека

бронзовой иглой и пациент потерял свой

глаз, хирург должен потерять

руку...".

Существует легенда о том, что в VI в.

до н. э. египетский фараон Амазис отпра-

вил вылечить свою страдающую катарактой

мать к известному египетскому катарак-

тальному хирургу по имени Nebenchiari.

S. Duke-Elder, J. G. Bellows и Kirby ука-

зали на то, что и в древней Индии знали о

лечении глазных болезней, и что Веды —

священное писание индусов — содержали

всю научную информацию по глазным бо-

лезням. W. Munchow упоминал также име-

на трех великих врачей Индии — Susruta,

Сагаса

Vaghata.

A J. G. Bellows писал, что Susruta, жив-

ший между 1500 и 1000 гг. до н.э., класси-

фицировал 76 глазных заболеваний, включая

катаракту, глаукому и птеригиум, и что имен-

но он открыл катаракту, поэтому Susruta на-

зывают отцом офтальмохирургии.

Следует упомянуть и об уникальных

скульптурах древних индейцев западного по-

лушария, на которых можно распознать не-

которые глазные заболевания (экзофтальм,

атрофия глаза, деформирующие рубцы).

О знаниях древними греками глазной

хирургии свидетельствуют найденные при

раскопках на островах Gas и Latos специ-

альные инструменты (бронзовые инстру-

менты и иглы для удаления катаракты в

2000-1000

гг. до

н.э.). По-видимому, древ-

ние люди тоже были способны выполнять

Рис.1. 3. Глазные инструменты, найденные на

островах Древней Греции (J.G. Bellows, 1975)

Рис.

1.4.

Выполнение операции удаления катарак-

ты по George Bartisch

(1583)

(J.G. Bellows,

1975)

хирургические манипуляции по поводу ка-

таракты (рис. 1.3).

История развития метода хирургичес-

кого лечения катаракты играет важную роль

в истории офтальмологии.

В трактатах Susruta и

Сагаса

содержат-

ся достоверные сведения о том, как произ-

водилась операция. "Ассистент раскрывал

веки пациента и просил его смотреть в на-

правлении носа. Хирург сидел напротив

пациента, правый глаз оперировал левой

рукой, а левый глаз — правой рукой

(рис.

1.4).

Иглу в форме конуса с нитью, на-

крученной в 0,5 см от ее конца, он вводил в

глаз на границе роговицы и склеры и сме-

щал мутный хрусталик в стекловидное

тело". Так появился метод реклинации

(рис.1.5).

Упомянутая техника операции была

распространена до первой половины XIX в.

Abull

Quasim

Ammar,

живший в 1000

г. до н.э., был первым, кто использовал "при-

сасывание" хрусталика при удалении ка-

таракты. Н. Villard утверждал, что эта техни-

ка была распространена и среди арабских

хирургов. Исторические документы содержат

сведения

том,

что в

период

1254-1260

гг.

Луи IX основал первый профильный центр

для пациентов с заболеваниями глаз, кото-

рый в действительности служил только при-

ютом для слепых. В 1880 г. Jean Marie

Jienzal сделал его настоящим центром для

лечения глазных болезней.

Ambroise

Pare

(1509-1590)

внес боль-

шой вклад в развитие общей и, в частно-

сти, глазной хирургии, прекратив лечение

военных ран кипящим маслом, разработав

блефаростат и протезы, усовершенствовав

иглы для ушивания ран. Известно, что ос-

троту игл перед операциями проверяли,

прокалывая ткани одежды.

Описания более усовершенствованных

операций по удалению катаракты можно

найти в труде немецкого офтальмолога

Georg Bartisch

(1583)

"Kurfurst

August von

Sachsen"

(рис.

1.6).

Автор описал типы ка-

таракты, а также высказал предостереже-

ние в отношении удаления катаракты у па-

циентов с кашлем, рвотой, лихорадкой,

очень узкой глазной щелью, глубоко поса-

женными глазами, косоглазием и дально-

зоркостью, а также у женщин во время бе-

ременности или менструации. После опера-

ции он рекомендовал строгий постельный

режим и использование повязки из льняной

ткани (менять 2 раза в день), смоченной бел-

ком куриного яйца и теплой водой. Через

14-15

дней после операции пациенту раз-

решали вставать с постели, а повязку сме-

нить на "занавеску" из хлопка для защиты

от яркого света. G. Bartisch сформулировал

следующие строгие требования к специали-

Рис.

1.5.

Удаление катаракты в Древнем Риме при-

мерно

II-III

в. до

н.э.

(найдено

1829

г.)

(J.G. Bellows, 1975)

Рис. 1.6. Захват катаракты по George Bartisch (1583)

(J.G. Bellows, 1975)

Экскурс в историю изучения катаракты и методов ее лечения

сту-офтальмологу: окулист должен быть

воспитан своими родителями, быть приоб-

щен к церкви, быть опытным в анатомии, а

в дополнении к хирургическому мастерству

владеть и парикмахерским делом; окулист

должен иметь здоровые глаза, мануальные

способности, уметь оперировать как пра-

вой, так и левой рукой, иметь знания по ри-

сованию; окулист должен состоять в браке

и быть безразличным к деньгам; окулист не

может быть пьяницей и лгуном.

G. Bartisch впервые публично выступил

против зубных техников и продавцов ле-

карств, которые удаляли катаракту в усло-

виях открытых базаров, а затем бросали

пациентов на произвол судьбы. В 1622 г.

Richard Banister в труде "A Treatise of One

Hundred and Thirteen Diseases of the Eyes

and Eyelids" представил огромный опыт

глазной хирургии и указал на важность уме-

ния отличать "глаза с катарактой от глаз с

глаукомой".

Огромный вклад в развитие офтальмо-

логии внес Michel Brisseau, издав в

1708

г.

труд

"Nouvelles

observations sur la

cataracte".

25 сентября 1921 г. в Брюсселе

был торжественно открыт в его честь уни-

кальный памятник.

Настоящее начало эпохи хирургии ка-

таракты безраздельно связано с именем

Jacques Daviel

(1696-1762).

Первая опера-

ция была выполнена им 2 апреля

1745

г., а

уже к ноябрю число таких вмешательств до-

стигло 200. Он делал разрез треугольным

ножом по нижнему лимбу, а продлевал его

круглым ножом и круглыми ножницами.

Иридэктомию производил только в случае

очень крупного ядра. J. Daviel провел пока-

зательную операцию удаления катаракты

самке оленя в присутствии Луи XV, кото-

рый сразу же распорядился специально для

этого врача организовать кафедру офталь-

мологии на медицинском факультете в Па-

риже. Однако J. Daviel никогда там не ра-

ботал. Он умер в Женеве в 1762 г. В этот

период операции производили без анесте-

зии, асептики и

антисептики.Естественно,

что осложнений было очень много.

Несмотря на боязнь осложнений после

первых, не всегда удачных опытов J. Daviel,

катаракту продолжали удалять и другие

врачи, разрабатывая методы профилактики

осложнений. Так, чтобы избежать окклю-

зии зрачка после операции William

Cheselden

(1688-1752)

предложил произво-

дить обширную

иридэктомию.

В 1776 г.

L'abbe

Desmonceau

(1734-1806)

впервые

указал на необходимость удалять прозрач-

ный хрусталик для коррекции высокой ми-

опии.

Укладывать больного на спину во вре-

мя операции впервые начал Pierre Pamard

(1728-1793).

При этом правый глаз он опе-

рировал правой рукой, а левый — левой. Во

время операции сам стоял у изголовья па-

циента.

Практикующим врачам серьезную кон-

куренцию составляли шарлатаны, выпол-

нявшие операции на глазах в условиях от-

крытых базаров. Для борьбы с ними извес-

тный датский хирург, анатом и философ

Georg Heurmann

(1723-1768),

обучавший-

ся в Германии, начал широко внедрять ме-

тод Daviel в Копенгагене

Мировая офтальмологическая обще-

ственность считает

1812г.

годом выделения

офтальмологии в самостоятельную область

медицины, поскольку именно в этом году

была открыта первая кафедра офтальмоло-

гии в университете Вены и возглавил ее

Georg Goseph Beer

(1763-1821).

Первым

профессором офтальмологии в Вене стал

Joseph

Barth

(1745-1818).

В 1818 г. при Петербургской медико-хи-

рургической академии была создана первая

кафедра офтальмологии, в

1835

г. ее упраз-

днили и раздел глазных болезней снова во-

шел в курс общей хирургии.

1846

г. при Московском университе-

те открылась госпитальная клиника глаз-

ных болезней.

И только в

1860

г. офтальмология была

окончательно выделена в самостоятельную

дисциплину. Первым профессором кафедры

глазных болезней в Москве стал Г.И.Бра-

ун, а в Петербурге —

Э.А.Юнге.

При содействии и участии проф.

А.Н.

Маклакова была построена специали-

зированная глазная клиника на Девичьем

Поле в Москве, где впоследствии успешно

работал его ученик проф.

С.С.

Головин.

В 1884 г. проф. Киевского университе-

та А. В. Ходин основал первый офтальмоло-

гический журнал "Вестник

офтальмологии".

Изобретение офтальмоскопа Hermann

von Helmholtz

(1812-1894)

разделило исто-

рию офтальмологии на две эпохи: до и пос-

ле применения прибора. Хотя появление

офтальмоскопа не имело прямой связи с

хирургией катаракты, тем не менее, оно ка-

чественно повлияло на этот раздел офталь-

мологии.

Усовершенствование операции экст-

ракции катаракты в значительной мере свя-

зано с предложенным Friedrich Wilhelm

Ernst Albrecht von Graefe ножом для разре-

за оболочек глаза. В этот период глазные

операции по-прежнему производились без

анестезии, асептики и антисептики.

XIX век вошел в историю медицины как

"золотой" благодаря открытиям Laennec и

Pasteur. Известно, что 30 августа 1878 г.

Pasteur выступил на сессии Медицинской

академии с предложением не только мыть

руки перед операцией, но и обрабатывать

все хирургические материалы и инструмен-

ты в проточном воздухе при температуре

130-150°

С.

Этот метод разрушения спор

был предложен Robert Koch. Развитие ан-

тисептики в офтальмологии связано с име-

нем двоюродного брата Albrecht von Graefe

Alfred Carl Craefe

(1830-1899).

Об

уровне

развития асептики в офтальмологии в то

время можно судить по известному исто-

рическому факту, как, по совету своего учи-

теля, в университетской клинике Вены в

1873 г. Von

Arlt

Ernst Fuchs облизывал ло-

жечку Daviel перед непосредственным и об-

легченным введением её в глаз во время уда-

ления катаракты.

Для общего обезболивания в этот пери-

од использовали гашиш, вино, усыпляющую

губку. Ряд практиков применяли достаточ-

но жестокие меры обезболивания у детей,

вызывая коматозное состояние путем ком-

прессии каротидной зоны.

Анестезия как таковая появилась в се-

редине XIX в. В

1844

г. Horace Wells

(1815-

1848),

дантист из Харворда, предложил ве-

селящий газ для удаления зубов, а в

1847

г.

James Young Simpson

(1811-1870)

в Эдин-

бурге продемонстрировал использование

хлороформа в хирургии.

Для исключения побочных эффектов

общей анестезии в офтальмохирургии Karl

Koller

(1857-1944)

впервые предложил при-

менение кокаина, синтезированного Albert

Niemann.

Первое применение ретробульбарной

анестезии в офтальмологии связано с име-

нем Herman Knapp

(1884).

Ученый рекомен-

довал применять ее при выполнении энук-

леации. Впоследствии этот вид анестезии

стал широко использоваться во время уда-

ления катаракты. Кроме того, согласно

Atkinson, van Lint предложил метод блока-

ды лицевого нерва при офтальмохирурги-

ческих вмешательствах.

В XIX в. развитие глазной хирургии

было связано с открытием ряда госпиталей:

приюта для слепых в Париже

(1800);

гос-

питаля в Лондоне, глазного и ушного гос-

питаля в Нью-Йорке (1802); глазной лечеб-

ницы в Москве

(1805);

глазного госпиталя

в Санкт-Петербурге

(1806).

Концентрация специалистов-офтальмо-

логов в специализированных клиниках спо-

собствовала более быстрому развитию этой

области медицины. Стали обсуждаться воп-

росы дисцизии катаракты у детей (Paul

Barbette, 1672) и у взрослых (Maitre-

Jan,1711;

Percival Pott, 1778), техники уда-

ления мягких катаракт (Benjamin Travers,

1814), метода аспирации (Borri, 1669;

Pacchioli, 1838; Blanchet, 1847; Laugier,

1848;

Teale,

1864).

Впервые в клинике глазных болезней в

Moorfielde (1814) John Cunningham

Saunders применил

роговичный

разрез. Со-

гласно Francois, к лечению врожденной ка-

таракты следовало применить четыре под-

хода: оптическую иридэктомию, дисцизию,

аспирацию и линеарную экстракцию.

Внедрение иридэктомии связано с име-

нами von Graefe

(1855),

Dor (1892), Terrien

(1927).

Широким использованием техники

Экскурс в историю изучения катаракты и методов ее лечения

дисцизии мы обязаны Dor (1892), de

Schweinitz (1903), Elschnig (1908),

Blaskovics (1938), Offret (1949) и Kirby

(1950).

Линеарную экстракцию активно пропа-

гандировали Panas (1892), Elschnig (1908),

Barkan (1932), Galewska (1955), McDonald

(1957).

Точно не доказано, кто первым приме-

нил технику экстракции возрастной ката-

ракты методом захвата и кто первым выпол-

нил интракапсулярную экстракцию.

S. Duke-Elder утверждал, что Samuel Harp

(1753)

из Лондона выделял катаракту, ис-

пользуя элемент компрессии большим паль-

цем руки. Такая техника применялась мно-

гими хирургами.

1867

г. Henry Williams впервые при-

менил

корнео-склеральный,

а в 1869 г. —

конъюнктивальный

шов. Предварительный

шов при удалении катаракты впервые ис-

пользовал Suarez

deMendosa

(1891).

В 1899 г. Henry Smith в Индии удалил

катаракту, используя крючок для косогла-

зия при выполнении компрессии. S. Duke-

Elder писал, что удаление катаракты после

захвата хрусталика со стороны заднего по-

люса иглой, введенной через склеру, впер-

вые осуществили Richter (1773) и Beer

(1799), Von Constatt (1871), а петлей — А.

и Н. Pagenstecher. Albert Terson

(1871)

пер-

вым удалил катаракту пинцетом, а специ-

альная модель этого инструмента была раз-

работана Eugene

Kalt

(1881).

Пинцет пре-

терпел затем существенные изменения (G.

Stanculeanu, 1892; Arnold Knapp, 1915;

Anton Elschnig, 1880; Arthur Sinclair, 1925).

В Европе очень популярным был пинцет

Arruga (1890) "Ramon

Castroviejo".

В 1860

г.

В.А.

Караваев перенес доступ при удале-

нии катаракты в верхнюю половину рогови-

цы. В

1840-1860

гг. им и Н. И.

Пироговым

удаление катаракты производилось мето-

дом реклинации. Экстракция катаракты ме-

тодом "подсоса" была предложена Hullen, a

Ignacio Barraquez

(1884-1965)

в Барсело-

не добился получения кредита для доработ-

ки этого метода. Jose Antonio Barraquer

(1852-1924) со своим отцом разработал

Рис.

1.7.

Эризифак по Barraquer для интракапсу-

лярной экстракции катаракты (J.G. Bellows; 1975)

Рис. 1.8. Криоэкстрактор Tadeusz Krwawicz

(1961 г.) (J.G. Bellows, 1975)

специальный инструмент для эризифакии

(с греческого «захват линзы»), а операцию

назвал факоэризисом (phacoerisis, от гре-

ческого: захват линзы)

(рис.1.7).

В 1961 г.

Tadeusz Krwawicz предложил метод частич-

ного замораживания, или криоэкстрации,

при удалении катаракты (рис.

1.8).

Элементы софистики можно встретить

в некоторых методах: техника диатермии

(Lope de Lacarrere,

1932),

экстракция через

стекло или гелофакия (Perley, 1967), экст-

ракция с помощью

адгезивного

материа-

ла — метил 2-цианокрилата

(Grom,

1970).

Однако они практически не применялись.

Разрушение

зонулы

(zonule), или рес-

ничного пояска, облегчающее процедуру

интракапсулярной экстракции катаракты,

начали производить: Di Lucca (1886) и

Andrew

(1883)

— механически, Kirby

(1950)

— путем прямого отделения, a Jenkins

(1955)

— используя хемотрипсин. В

1957г.

Joaquim Barraquer представил методику

ферментативного зонулолизиса.

Методы местной анестезии в офтальмо-

логии разрабатывал и изучал Atkinson

(1961). Впервые ретробульбарную анесте-

зию при энуклеации применил Hermann

Knapp в

1884

г. Van Lint в

1914

г. предста-

вил метод лицевой блокады для внутриглаз-

ных операций, Villard в

1919г.

добавил еще

три инъекции, a Rochat (1920) сделал эту

методику рутинной. В 1927 г. O'Brien для

акинезии начал вводить анестетический

препарат в область

мыщелкового

отростка

нижней челюсти.

В целях обезболивания широко приме-

няли кураре. Так, в

1948

г. Kirby использо-

вал кураре для общей анестезии. Для мест-

ного обезболивания кураре использовали в

виде капель. В 1951 г. Laborit и Hugenard

опубликовали первые результаты примене-

ния потенцированной, или "общей анесте-

зии без анестетиков", a J. Barraquer впер-

вые применил этот метод в глазной хирур-

гии. В целях снижения внутриглазного дав-

ления перед удалением катаракты он реко-

мендовал также ретробульбарную инъек-

цию с пальцевой компрессией и витреаль-

ную дегидратацию (монитол или мочевину

внутривенно).

Настоящего триумфа хирургия ката-

ракты достигла с появлением операционно-

го микроскопа. Его первый предшествен-

ник, известный как

"Zehender

Westein"

(би-

нокулярная лупа), появился благодаря уве-

личивающему оптическому приспособле-

нию, дающему десятикратное увеличение,

которое Westein смастерил для зоолога

Schultze из Берлина. В 1912 г. Von Rohz-

Stock предложил свой вариант бинокуляр-

ной лупы, впоследствии усовершенствован-

ной Гульштрандом и сейчас известной как

лупа Гульштранда и Цейса.

Внедрение метода удаления катаракты

обусловило необходимость оптической кор-

рекции афакии, и в 1622 г. нотариус из Се-

вильи Licentiate Daca de Valdes предложил

первый вариант специальных афакических

линз. В числе первых были и корригирую-

щие линзы Гульштранда

(1899-1905),

а за-

тем конические линзы

Volk

(1961).

Недо-

статки афакических линз (толщина, боль-

шой вес, оптические

аберрации)обуслови-

ли разработку контактной коррекции афа-

кии,

и в

1953-1963

гг. Н.

Ridley успешно

предложил склеральные контактные линзы.

Нельзя не вспомнить, что у Joannes

Virgilius

Casaamata еще в XVIII в. появилась идея о

размещении в афакическом глазу малень-

кой линзы. Foster в 1939 г. реанимировал

эту идею, а в 1948 г. Harold Ridley впервые

начал использовать акриловые линзы, о чем

сообщил в

1952

г.

Первая имплантация интраокулярной

линзы была выполнена Н. Ridley 45-летней

пациентке в Лондоне в госпитале Святого

Томаса 29 ноября

1949

г. Ей была имплан-

тирована интраокулярная линза из стекла.

Послеоперационная коррекция у этой

пациентки была — 18,00-6,00x120. Но

даже при такой высокой гиперкоррекции ос-

трота зрения у нее улучшилась до 20/60.

Вторая имплантация была выполнена

23 августа 1950 г. также с высоким миопи-

ческим послеоперационным гиперэффек-

том. После этого пересадку искусственно-

го хрусталика начали делать все чаще, и

уже вскоре было прооперировано около

1000 пациентов.

Известно, что первый имплантат

Н. Ridley был относительно тяжелым

(112

мг

в воздухе), и это явилось причиной частых

децентрации и дислокации интраокулярной

линзы (если учесть, что хрусталик взросло-

го человека весит около 250 мг, современная

гибкая линза — 25 мг в воздухе и 2-5 мг в

жидкости, а последние модели интраокуляр-

ных

линз стали еще более легкими).

Первая лекция по имплантации интра-

окулярной линзы была прочитана Н. Ridley

в этом же госпитале в июле 1951 г., а в

1952 г. он выступил с докладом на офталь-

мологическом конгрессе в Оксфордском

университете. Окончательно результаты

работы были приданы широкой огласке в

1952 г. после публикации их в Британском

офтальмологическом журнале.

Вне всякого сомнения, триумфальным

успехом интраокулярной коррекции мы обя-

заны Н. Ridley. Он не только впервые вы-

полнил успешные операции с имплантаци-

ей интраокулярной линзы, но и, смело со-

единив искусство дизайна такой линзы с

существующей техникой удаления катарак-

ты, получил при этом самый потрясающий

офтальмологический дуэт века. Впослед-

ствии Н. Ridley выделили первый государ-

ственный кредит для развития уникально-

го метода коррекции. Его по праву считают

наиболее значительной персоной в истории

развития хирургии катаракты. Предложен-

ный Н. Ridley первый искусственный хрус-

талик относится к заднекамерному типу,

поскольку не было ничего более логичного,

как поместить его на место удаленного мут-