Веселовская З.Ф. Катаракта

Подождите немного. Документ загружается.

Экскурс в историю изучения катаракты и методов ее лечения

ного хрусталика. Достоверно известно, что

1951

г. после огласки успешно выполнен-

ной имплантации интраокулярной линзы

эта операция была подвергнута жесточай-

шей критике. "Эта операция не должна про-

изводиться никогда, поскольку она наруша-

ет основные принципы офтальмохирургии

и может привести к развитию глаукомы,

симпатической офтальмии и даже злокаче-

ственным опухолям". Как оказалось, никто

и не понял , что новая операция — это но-

вый способ коррекции афакии. К счастью,

несколько врачей из Европы и Америки все-

таки заинтересовались новой операцией и

начали проводить ее своим пациентам.

Известно, что интраокулярную линзу

стали называть искусственным хрусталиком,

псевдохрусталиком, факопротезом и т.д.

Термин

"pseudophakia",

обозначающий

наличие в глазу интраокулярной линзы,

впервые был введен Cornelius Binkhorst в

Оксфорде в 1959 г. В этом же году Louis

Girard предложил термин "псевдопротез", а

термин

"артифакия"

был вскоре введен в

Index Medicus.

Известно, что тип линзы в основной

классификации определяет особенности ее

фиксации (в передней камере, к радужке или

в задней камере). Стиль линзы отражает

свойство материала (твердый или гибкий),

наличие открытых или закрытых гаптичес-

ких элементов. Модель определяет произ-

водственые

характеристики линзы. Еще в

1952

г. Н. Ridley

писал:

"До тех пор, пока край

пластического материала линзы не соприка-

сается с очень чувствительной и подвижной

тканью глаза, реакция остальных тканей ос-

тается очень незначительной".

Согласно W. Stark, A. Terry,

A.E.

Mau-

menne

(1975),

выделяют пять основных по-

колений ИОЛ на этапах развития интрао-

кулярной коррекции:

(1949-1954)

— оригинальная задне-

камерная ИОЛ Ridley из

ПММА;

II (1952-1962) — ранние переднека-

мерные

ИОЛ;

III

(1953-1973)

— ИОЛ с поддержкой

на радужке;

IV (с 1963 г. по настоящее время) —

современные модели

переднекамерных

ИОЛ;

V (с 1975 г. по настоящее время) —

современные

заднекамерные

ИОЛ.

Эполюция

интраокулярных

линз (по Ш.

Stark,

/?.

Terry,

/?.

€.Maumenne)

Поколение I

(1949-1954)

— оригинальная заднека-

мерная

линза

Ридли:

• Ridley (1949);

• Parry (1954; модификация имплантационная);

• Epstein (1956; модификация конструкции).

Поколение II (1952-1962) — ранние переднекамер-

ные

линзы.

Ригидные и полуригидные ИОЛ:

• Baron

(1952-1954);

•

Scharf(1953);

• Strampelli tripod (1953);

•

Schreck(1954);

•

Bietti(1955);

•

ChoyceMarkl(1956);

• Ridley

Mark

(1957,1960);

•

Boberg-Ans(1961).

Полугибкие и гибкие петли.

Закрыто-петельные:

•

Dannheim(1952);

• Strampelli (1956);

•

Lieband

Guerry (1957).

Открыто-петельные:

• Barraquer

J-loop

(1959).

Поколение III (1953-1973) —

интраокулярные

линзы

с поддержкой на радужке:

• Epstein collar stud lens

(1953)

• Epstein Maltese Cross (Мальтийский Крест; 1961),

• Binkhorst

четырехпетельная

ирис-клипса (1957,

1958);

•Федоров ирис-клипс — тип I (1964) и тип II

(Спутник, 1968);

• Binkhorst двухпетельная иридо-капсулярная

(1965);

•Worst

Medallion

иридокапсулярный

(1968);

•Worst

Platina(1973);

• Worst lobster claw (1976);

•

Boberg-Ans(1978);

•Stein

(1980).

Поколение IV (с 1963 г. по настоящее время) — со-

временные

переднекамерные

линзы.

Ригидные и полуригидные:

•

Choyce

Mark

VIII (1963);

• Azar

Mark

II (1977);

•Choyce

MarkIX(1978);

• Tennant Anchor (1979);

• Tennant

Anchorflex(1982).

Гибкие и полугибкие петли:

•

Leiske(1978);

•

Optiflex(1981);

•

Kelman

II three-point fixation (1978);

• Kelman

Quadraflex

(1981);

•

Kelman

Omnifit

(1981);

современные модели

переднекамерных

ИОЛ;

V (с 1975 г. по настоящее время) —

современные

заднекамерные

ИОЛ.

• Kelman

Multiflex

(1982);

•

Feaster(1982);

•Surefit85J(1984);

•

Azar91Z(1982);

• Hessburg (1981);

•

Stablef

lex (1983);

•

SimcoeC-loop(1983);

•

Pannu(1982).

Радиальные петли:

•

Copeland(1982);

•

Dubroff(1981).

Универсальный стиль (дизайн для передней и

задней камеры):

•

Shepard

Universal (1979);

•

Pannu

II (1982-1983);

•

Feaster

Dual Placement (1983).

Поколение V (с

1975

г. по настоящее время) — совре-

менные

заднекамерные

интраокулярные

линзы:

• Pearce rigid tripod

(1975);

•

Little-Arnott

tripod (1975);

•Harris

ригидная квандрантная (1977);

• Shearing

J-loop

(1977);

•

SimcoeC-loop(1977);

• Sinskey модифицированная J-loop (1980);

• Kratz модифицированная J-loop (1980);

• Lindstrom

PMMA

J-петля,

трехкомпонентная, об-

ратная PMMA;

• Оптика (1980);

• Severin (1980).

Интраокулярные

линзы,

разработанные для пер-

вичной интракапсульной имплантации:

• Sheets, две гибкие закрытые петли (1977);

• Anis, две гибкие закрытые петли (1977);

• Harris, одна открытая петля, одна закрытая петля;

• модифицированная J-петля;

• Galand, Knolle,

модифицирования

J-петля;

• две закрытые петли;

• Binkhorst, две открытые модифицированные

J-петли.

Модификация ИОЛ

Однокомпонентная, вся из РММА (модели: Arnott,

Bechert, Hunter, Jaffe, Kamerling и другие).

Модель

C-loop

или модификации

C-loops,

как

одно-,

так и

четырехкомпонентная

(модифика-

ции

Simcoe):

•

Osher-Fenzl,

Lewicky, or Pannu;

• Lester;

• Ridged модель,

Hotter

модель;

• Meniscus (задние выпуклые) линзы;

• Интраокулярные линзы с абсорбцией УФ;

• Интраокулярные линзы с biconvex или задней

convex (с обратной оптикой);

• Оптика без позиционных отверстий;

• Большой диаметр (7 мм) оптики.

Специальные модели

интраокулярных

линз:

•

Дисковидные

линзы, ригидные линзы (Galand),

гибкие или складывающиеся;

• Модификации из гибкого материала, очень удоб-

ные для имплантации.

Интракапсулярная техника:

• Pearce, Keates, bifocal интраокулярная линза с

дополнительной положительной силой для рабо-

ты на близком расстоянии;

• Peyman, специальная оптика для слабого зрения;

• Интраокулярная линза со слабой оптической си-

лой для коррекции миопии;

• Интраокулярная линза с большим минусом опти-

ческой силы (обратный телескоп Galilean) для сла-

бовидящих (для возрастных

макулярных

дегене-

рации).

Линзы из мягкого материала:

• Гидрогель (Barrett, Blumenthal, Epstein, Федоров,

Galand, Mehta, Packard, Siepser,

Yalon);

• Силикон (Mazzocco, Hunkeler).

Анализ некоторых конструкций интраокулярных

линз, разработанных отечественными офтальмоло-

гами, позволяет разделить их на семь групп:

' • I —

переднекамерные

(Федоров

С.Н.,

1985);

• II — переднекамерные с дополнительной ирис-

фиксацией опорными элементами или швами

(М.М. Краснов, 1977; Н.М. Сергиенко, 1978;

Н.А.

Пучковская,

Е.А.

Голубенко, 1985);

• III —

пупиллярные

(С.Н.

Федоров,

1972;

С.Н.

Фе-

доров, В.Д. Захаров, 1972, и

др.);

• IV — заднекамерные или

интракапсулярные

(С.Н. Федоров, В.Д. Захаров, О.А. Короев, 1983;

С.Н. Федоров, В.Д. Захаров,

Н.И.

Олешко, 1985;

Б.Н.Алексеев,

А.П.

Нестеров,

А.Г.

Френкель,

И.А.Усов,

1986);

• V — заднекамерные или интракапсулярные с до-

полнительной ирис-фиксацией швами или опор-

ными элементами (Н.М. Сергиенко, 1978;

М.М. Краснов, Н.Н. Пивоваров, 1979; М.М. Крас-

нов, Н.Н. Пивоваров, 1979; Н.М. Сергиенко,

З.Ф. Веселовская, 1982; Н.М. Сергиенко, З.Ф. Ве-

селовская, 1984);

• VI

—заднекамерные

или интракапсулярные с до-

полнительной склеральной фиксацией

(М.А. Пеньков, 1981;

В.И.

Глазко,

В.Г.

Кохреидзе,

Н.Ф.

Коростылева,

1986);

• VII — заднекамерные или интракапсулярные

(Н.М. Сергиенко, 1996).

Безусловно, здесь представлен не пол-

ный список авторов интраокулярных линз.

Нельзя не упомянуть о том, что в

1978

г.

в Киеве проф. Н. М. Сергиенко были произ-

ведены первые операции по имплантации но-

вых, лично разработанных и смонтирован-

ных им моделей интраокулярных линз. Их

оптическая часть была изготовлена из поли-

метилметакрилата (ПММА) сначала мето-

дом точения в Киевской лаборатории контак-

тной коррекции

А.С.Новицким,

а позже, ме-

тодом прессования, Л. П.Огневым.

В то время верхние и нижние опорные

элементы изготавливались из платиновой, а

затем из полиамидной нити. В 1979 г., учи-

тывая успешный опыт этих операций, для

дальнейшего развития и внедрения этого

метода коррекции в Украине в Киевской кли-

Экскурс в историю изучения катаракты и методов ее лечения

нической больнице № 6 была организована

фотооптикомеханическая лаборатория, а в

1981 г. в Киевском научно-исследовательс-

ком институте клинической и эксперимен-

тальной хирургии МЗ Украины, директор

акад. НАН и АМН Украины

А.А.

Шалимов,

— отделение микрохирургии глаза. Под ру-

ководством проф. Н.М. Сергиенко неболь-

шой и увлеченный коллектив этого научно-

го подразделения (З.Ф.Веселовс-

кая — заведующая отделением, Е.З.Ставни-

чук, А.Я.Пишель), одержимый новой идеей,

выполнил огромную работу. В 1989 г.

З.Ф.Веселовская успешно имплантировала

эту модель ИОЛ у 5 больных катарактой в

Московском институте микрохирургии гла-

за в присутствии акад.

С.Н.

Федорова и

проф. Э.В.Егоровой. В 1987 г. новая модель

ИОЛ, известная в настоящее время как «гим-

наст», получила разрешение Комитета по но-

вой медицинской технике МЗ СССР на про-

мышленный выпуск и широкое внедрение в

клинической практике. «Гимнаст» обрел пра-

во на жизнь. В

1988

г. эта работа была удос-

тоена Государственной премии Украины в

области науки и техники. Результаты прове-

денных научных исследований легли в осно-

ву нескольких диссертаций, монографий, со-

тен научных статей и докладов, а тысячам па-

циентов было возвращено полноценное зре-

ние.

Разработанные

модели искусственных

хрусталиков с оригинальным иридоинтра-

капсулярным

креплением

(Н.М.Сергиенко,

1978,

Н.М.Сергиенко,

З.Ф.Веселовская,

1982,

Н.М.Сергиенко,

З.Ф.Веселовская,

1984) были защищены авторскими свиде-

тельствами и зарубежными патентами. Они

отличались простотой техники импланта-

ции, надежностью фиксации, бесшовностью

крепления и быстро нашли применение в

клинической практике. Они и сейчас пользу-

ются большой популярностью, особенно сре-

ди начинающих офтальмохирургов, а новая

Т-ИОЛ (модель 302 фирмы US-Optics) нашла

применение в современной туннельной тех-

нике удаления катаракты при повреждении

задней капсулы.

Литература

Плетнева

Н.А.

Глазные болезни. -

М.:

Медгиз,

1956.-

380

Сергиенко Н.М.

Интраокулярная

коррекция. -

К.:

Здоров'я,

1990.-128с.

Adler

F.H. Physiology of the Eye. Clinical application ed. (4). St.

Louis,

Mosby,

1965. - P. 236-262.

Albert

D.M.,

Scheie

H.G.

A History of Ophthalmology at the

University of Pennsylvania. Springfield, Illinois, Thomas, 1965. -

P. 12,46-45,54.

Arrington

G.Ejr.:

A History of Ophthalmology. - New York, MD

Publ,

1959.-P.

15-18,44-47.

Atkinson

I/I/.

S. Simple practice methods for

intracapsular

cataract

extraction

//Amer.

J. Ophthal. - 1948. -V. 31. - P. 1607.

Atkinson

W.S.

The development of ophthalmic anesthesia

//Amer.

J. Ophthal.

51:1

-1961.V.

1, № 1 .-

P187.

BarraquerJ.

Zonulolisis enzimatica.

Contribucion

a la

cirugia

del

cristalino (nota previa)

//An.

Inst.

Barraquer.

-1959.

- V. 1 - P. 7.

BarraquerJ.

extraccion intracapsular del cristalino. Ponencia

XL Congreso da la Soc Oft Hisp Amer,

1962.

- P. 263.

Bellows J.G. Cataract and Anomalies of the Lens. St. Louis,

Mosby, 1944. P.

17-31.

Bellows J. G. Cataract and Abnormalities of the Lens. - New-York,

1975.-283 c.

Bidhyadar

N.K. Susruta and his ophthalmic

operations//

Arch.

Ophthal.-1939.

-V.

22.

550.

Duke-Elder S. Diseases of the lens and vitreous, in System of

Ophthalmology, vol.XI., London, Kimpton, 1969. - P. 63-75, 79,

166-181,231.

Duke-Elder S. Normal and abnormal Development. Part 2.

Congenital deformities, in System of Ophthalmology,

vol

III, London,

Kimpton, 1964. P. 668-760, 1093-1157.

Duke-Elder S. Diseases of the inner Eye, in Text Book of

Ophthalmology, vol III, St. Louis, Mosby,

1941.

P. 3434.

Duke-ElderS.,

WybarK.C.

The Anatomy

The Visual System, in

System of Ophthalmology, vol. II, London, Kimpton, 1961. -

3-51,309-318,

325-327.

Elliot R.H.

OphthalmologieTropicale.

- Paris, Masson, 1922.

Kasner D. Vitrectomy. A new approach to the management of

vitreous loss

//Highlights

of Ophthal. -

1968.

- P. 304.

Kelman C.D.

Phaco-emulsification

and aspiration

//Amer.

Ophthal. -

1967.

64.-P.

23.

KnappA.

Report of a series of extraction of cataract in the capsule

after subluxation with the capsule forceps

//Tr.

Amer. Ophthal. Soc.

13:666,

1911.

Krwawicz

T. Intracapsular extraction of intumescent cataract by

application of

Iowtemperature//Brit.

J. Ophthal. - 1961. - V. 45. - P. 279.

Lebensohn

J.E. Progress of American Ophthalmology

//Amer.

Ophthal. -

1958.

V.46.

- № I. - P. 90.

Leonardo da Vinci, su vida у su obra.

Codice

del Ojo. Masnou,

Barcelona, Lab del Norte de Espana,

1953.

Magilnickij

S. T. Istoriia oftalmologii. - SSR Dz

Moskva, 1962.

Munchow

W. Kurze

Geschichte

der Augenheilkunde in Der

Augenarzt vol

Yll.

K. Velhagen (ed). - Leipzig, Thieme,

1967.-

P. 550-636,661-667,676,694-695.

Pagenstecher

H. Extraktion des

grauen

Stares in der

geschlossener Kapsel, Wiesbaden, 1877.

Polyak S. The Vertebrate Visual System. Chicago, The

Univ

Chicago Press,

1957,-

P. 9-39.

Ridley H. Intraocular acrylic lenses. Improved technique and

results. XXI Con Ophth Mexico 1970. Amsterdam Ex Med,

1970.-

771-775.

Sasse H. Geschichte der Augenheilkunde,

Bucherei

des

Augenarztes

Heft 18, Stuttgart, Enke,

1947.-

8,12-15,18-29,

35-47.

Smith H. A new technic for the expression of the cataratous lens

in its capsule

//Arch.

Ophthal. - 1926. V. 55. - P. 213.

SnyderCh.

Our Ophthalmic Heritage. Boston, Little, Brown & Co,

1967.

- P. 13-30,

41-44,

77-79.

Villard H. Histoire de I'Ophtalmologie in Bailliart P, Coutela Ch,

OnfrayR,etal(eds).Traited'Ophtalmologie.

- Paris, Masson,

1939.-

P. 1-45,57-86.

Woods

A.Ch.

The adjustment to aphakia

//Amer.

J. Ophthal. -

1952.-V.

35.-P.

118.

В.В.

Вит

Хрусталик развивается из поверхност-

ной эктодермы и появляется на 3-й не-

деле эмбриогенеза. Индуцирует развитие

хрусталика взаимодействие поверхностной

эктодермы и зрительного пузырька

(Kuwabara).

На начальном этапе развития хрустали-

ка отмечается утолщение эктодермы при

контакте с глазным пузырьком — хруста-

ликовая плакода. На последующих стадиях

развития (22-23-й день) клетки хрустали-

ковой

плакоды

инвагинируют кзади, обра-

Рис.

2.1.

Микроскопическая картина последовательных стадий развития глазного бокала:

А — стадия глазного пузырька; Б — стадия глазного бокала; В,

Г—

стадии, на которых отмечается форми-

рование хрусталика и дифференциация других структур глаза. 1 — нейроэктодерма, 2 — поверхностная

эктодерма, 3 — хрусталиковая плакода, 4 —

хрусталиковый

пузырек, 5 — окружающая глазной пузырек

мезенхима, 6 — наружная стенка глазного бокала, 7 — внутренняя стенка глазного бокала, 8 — глазной

стебелек, 9 — окружающая мезенхима, 10 — сосуды, располагающиеся в мезенхиме,

— первичное стек-

ловидное тело, 12 — пигментный эпителий сетчатки, /3

—зрительный

нерв, 14 — склера, 75

—радужная

оболочка, 16 — сосудистая оболочка

Развитие, строение и патология хрусталика

зуя вогнутую ямку (рис. 2.1). Эта инваги-

нация продолжается и в дальнейшем, а ука-

занная группа клеток,

отшнуровываясь

от

поверхностной эктодермы, превращается в

хрусталиковыи пузырек. Нежная базальная

мембрана, связанная первоначально с по-

верхностной эктодермой, в этот период по-

крывает хрусталиковыи пузырек, в котором

клетки вытянуты вовнутрь. Базальная мем-

брана, или капсула хрусталика, такая тон-

кая, что на ранних стадиях развития она не

видна при световой микроскопии.

Сохранившаяся над

хрусталиковым

пу-

зырьком эктодерма смыкается по мере погру-

жения пузырька и в дальнейшем дифферен-

цируется в передний эпителий роговой

оболочки.

На этой стадии развития выявляются и

определенные различия в строении перед-

ней и задней стенок хрусталикового пузырь-

ка (рис. 2.2). Передняя стенка остается од-

нослойной и состоящей из кубовидных кле-

ток. Клетки задней стенки постепенно уд-

линяются и формируют лентовидные волок-

на. Просвет пузырька уменьшается в объе-

ме и принимает серповидную форму в ре-

зультате роста волокон. Этот просвет вско-

ре облитерируется благодаря волокнам, а

солидный хрусталик полностью формирует-

ся к концу 4-й недели эмбрионального раз-

вития (Bron, Tripathi, Tripathi, 1997).

Капсула хрусталика является истинной

базальной мембраной и образуется в резуль-

тате деятельности эпителиальных клеток.

В Г

Рис. 2.2. Стадии развития хрусталикового пузырька и роговой оболочки:

А — размер эмбриона

мм (40 дней);

Б—

размер эмбриона

14мм

(45 дней);

— размер эмбриона

мм

(49 дней);

Г—

размер эмбриона 19

мм.

7 — эпителий роговой оболочки; 2 — зрачковая мембрана; 3 —

полость хрусталикового пузырька; 4 — хрусталиковыи эпителий; 5 — хрусталиковые волокна; 6 — мезенхи-

ма сосудистой сумки хрусталика;

7—

сосуды

хрусталиковой

сумки; 8 — эндотелий роговой оболочки

Возникает она на 5-й неделе эмбрионально-

го развития.

Швы хрусталика начинают формиро-

ваться на 2-м месяце эмбрионального раз-

вития непосредственно в период образова-

ния первичного ядра хрусталика. Во время

возникновения первичного ядра хрустали-

ка

хрусталиковые

волокна распространяют-

ся от переднего к заднему полюсу, что и яв-

ляется причиной его сферичности. Дальней-

ший рост проявляется в неравномерном уд-

линении

хрусталиковых

волокон, так что

они соединяются у переднего и заднего по-

люсов с образованием стыка в виде Y-образ-

ного шва.

Первоначально существуют два подоб-

ных шва — передний и задний. Основная

роль швов заключается в том, что именно

они позволяют линейно соединяться сты-

кам волокон. Это предопределяет эллипсо-

идную форму хрусталика. На поздних ста-

диях беременности и при рождении рост

швов неравномерный. Вместо простого Y-

образного шва наблюдается образование

сложной дендритической картины.

После окончательного формирования

эмбрионального ядра дальнейшее образова-

ние новых волокон происходит только в эк-

ваториальной области. Новые волокна рас-

полагаются концентрически вокруг старых

волокон вдоль экватора. Именно в этой об-

ласти видны многочисленные митозы.

Рост волокон в области экватора про-

должается на протяжении всей жизни че-

ловека. При этом хрусталик постоянно уве-

личивается в размере и массе. Скорость ро-

ста с возрастом заметно снижается.

По мере дифференциации хрусталико-

вых волокон и смещения их к центральным

участкам хрусталика клетки теряют свои

ядра, внутрицитоплазматические органо-

иды, а затем и цитоплазматическую мемб-

рану.

Прогрессивное увеличение количества

хрусталиковых волокон в области экватора

приводит к появлению зон, характеризую-

щих различные периоды развития хруста-

лика. Это разделение на зоны является

следствием наличия оптических различий

между старой, более склеротической зоной

центра хрусталика, и новой, более прозрач-

ной зоной. У взрослых обнаруживаются

следующие зоны (рис. 2.3):

— эмбриональное ядро — прозрачные

первичные хрусталиковые волокна, сфор-

мированные между

1-ми

3-м месяцами эм-

брионального развития;

— фетальное ядро — вторичные волок-

на, формирующиеся на 3-8-м месяцах эмб-

рионального развития;

— инфантильное ядро — формируется

во время последних недель эмбрионально-

го развития до препубертатного периода;

— ядро взрослых — формируется пос-

ле окончания препубертатного периода;

— кора — поверхностные волокна, ле-

жащие под эпителием — спереди и под кап-

сулой — сзади.

Рис. 2.3. Схематическое изображение строения хрусталика: 1 — капсула хрусталика, 2 — эпителий хрус-

талика центральных участков, 3 — эпителий хрусталика переходной зоны, 4 — эпителий хрусталика эква-

ториальной области, 5 — эмбриональное ядро, 6 — фетальное ядро, 7 — ядро взрослого, 8 — кора

Развитие, строение и патология хрусталика

Строение

хрусталика

аппарата ресничного

пояска

Форма и размер хрусталика. Хрус-

талик представляет собой прозрачное, дво-

яковыпуклое в виде диска полутвердое об-

разование, расположенное между радуж-

кой и стекловидным телом (см. рис. 2.3,

рис. 2.4).

Хрусталик уникален тем, что он явля-

ется единственным "органом" тела челове-

ка и большинства животных, состоящим из

одного типа клеток на всех стадиях эмбри-

онального развития и постнатальной жиз-

ни вплоть до смерти. Существенным отли-

чием его является отсутствие в нем крове-

носных сосудов и нервов. Уникален он и по

особенностям метаболизма (преобладает

анаэробное окисление), химическому соста-

ву (наличие специфических белков крис-

таллинов), отсутствию толерантности орга-

низма к его белкам. Большинство этих осо-

бенностей связано с характером его эмбри-

онального развития.

Передняя и задняя поверхности хрус-

талика соединяются в так называемой эк-

ваториальной области. Экватор хрусталика

открывается в заднюю камеру глаза и при

помощи ресничного пояска

(цинновых

свя-

зок) присоединен к ресничному эпителию

(рис. 2.7). Благодаря расслаблению реснич-

ного пояска при сокращении ресничной

мышцы и происходит деформация хрустали-

Рис. 2.4. Особенности расположения хрусталика в

глазном яблоке и его форма: / — роговая оболочка,

2 — радужная оболочка, 3 — хрусталик, 4 — реснич-

ное тело

ка. При этом выполняется основная его фун-

кция — изменение рефракции, позволяю-

щее на сетчатке получить четкое изображе-

ние независимо от расстояния до предмета.

Для выполнения этой роли хрусталик дол-

жен быть прозрачным и эластичным, како-

вым он и является.

Хрусталик растет непрерывно на про-

тяжении всей жизни человека, утолщаясь

примерно на 29 мкм в год. Начиная с 6-7-й

недели внутриутробной жизни

(18

мм эмб-

риона) он увеличивается в передне-заднем

размере в результате роста первичных хру-

сталиковых

волокон. На стадии развития,

когда длина эмбриона достигает

18-26

мм,

хрусталик имеет приблизительно сферичес-

кую форму. С появлением вторичных воло-

кон (размер эмбриона — 26 мм) хрусталик

уплощается и его диаметр увеличивается

(Brown, Bron, 1996). Аппарат ресничного

пояска, появляющийся при длине эмбрио-

на 65 мм, не влияет на увеличение диамет-

ра хрусталика. В последующем хрусталик

быстро увеличивается в массе и объеме.

При рождении он имеет почти сферическую

форму.

В первые два десятилетия жизни уве-

личение толщины хрусталика прекращает-

ся, но продолжает увеличиваться его диа-

метр. Фактором, способствующим увеличе-

нию диаметра, является уплотнение ядра.

Натяжение ресничного пояска обусловли-

вает изменение формы хрусталика.

Измеренный по экватору диаметр хру-

сталика взрослого человека равен

9-10

мм.

В центре толщина его на момент рождения

приблизительно равна 3,5-4 мм, в 40 лет —

4 мм, а к старческому возрасту медленно

увеличивается

до

4,75-5

мм.

Толщина хру-

сталика зависит от состояния аккомодаци-

онной способности глаза (Bron, Tripathi,

Tripathi, 1997).

В отличие от толщины экваториальный

диаметр хрусталика с возрастом человека

изменяется в меньшей степени. При рож-

дении он равен 6,5 мм, на 2-м десятилетии

жизни — 9-10 мм, в последующем остаёт-

ся без изменения.

Ниже приведены показатели сагитталь-

Таблица

2.1.

Возрастные особенности диаметра,

массы и объема хрусталика человека

Хрусталиковые

волокна

Длина(мм) 8-12

Толщина (мкм) 4,6

Количество 2100-2300

ного и экваториального диаметров, массы

и объема хрусталика в зависимости от воз-

раста человека, толщины капсулы, а также

указаны длина, толщина и количество хру-

сталиковых

волокон (табл.

2.1).

Передняя поверхность хрусталика ме-

нее выпуклая, чем задняя. Она представля-

ет собой часть сферы с радиусом кривизны,

равным в среднем 10 мм (8-14 мм). Пе-

редняя поверхность граничит с передней ка-

мерой глаза посредством зрачка, а по пери-

ферии — с задней поверхностью радужки.

Зрачковый край радужки опирается на пе-

реднюю поверхность хрусталика. Боковая

поверхность хрусталика обращена в сторо-

ну задней камеры глаза и посредством рес-

ничного пояска присоединяется к отрост-

кам ресничного тела.

Центр передней поверхности хрустали-

ка называют передним полюсом. Распола-

гается он примерно на расстоянии 3 мм по-

зади задней поверхности роговой оболочки.

Задняя поверхность хрусталика имеет

большую кривизну — радиус кривизны ра-

вен 6 мм

(4,5-7,5

мм).

Ее

обычно рассмат-

ривают в комплексе со стекловидной мемб-

раной передней поверхности стекловидно-

го тела. Тем не менее

между

этими струк-

турами существует щелеподобное про-

странство, заполненное жидкостью. Это

пространство позади хрусталика было опи-

сано еще Е. Бергером в 1882 г. Его можно

наблюдать при передней биомикроскопии.

Рис. 2.5. Схема послойного строения хрусталика:

7 — эмбриональное ядро, 2 — фетальное ядро,

3 — ядро взрослого, 4 — кора, 5 — капсула и эпите-

лий. В центре обозначены швы хрусталика

Рис. 2.6.

Биомикроскопически

выделяемые зоны

хрусталика (Brown): Са — капсула; N — ядро;

С,(х

—

первая кортикальная (субкапсулярная) светлая зона;

С,р

— первая зона рассеивания;

— вторая корти-

кальная светлая зона;

— рассеивающая зона глу-

боких слоев

коры;

—светлая

зона глубоких слоев

коры

Развитие, строение и патология хрусталика

Экватор хрусталика лежит в пределах

ресничных отростков на расстоянии 0,5 мм

от них. Экваториальная поверхность неров-

ная. Она имеет многочисленные складки,

образование которых связано с тем, что к

этой области прикрепляется ресничный по-

ясок. Складки исчезают при аккомодации,

то есть в условиях прекращения натяжения

связки.

Рефракционный индекс хрусталика ра-

вен 1,39, то есть несколько больший, чем

рефракционный индекс передней камеры

(1,33). Именно по этой причине, несмотря

на меньший радиус кривизны, оптическая

сила хрусталика меньше, чем роговой обо-

лочки. Вклад хрусталика в рефракционную

систему глаза равен приблизительно

из

40 диоптрий.

Аккомодационная сила, равная 15-16

диоптриям при рождении, уменьшается на-

половину к 25 годам, а в возрасте 50 лет рав-

на лишь 2 диоптриям.

При биомикроскопическом исследова-

нии хрусталика с расширенным зрачком

можно обнаружить особенности его струк-

турной организации (рис. 2.5, 2.6). Во-пер-

вых, видна его многослойность. Различают-

ся следующие слои, считая спереди к цент-

ру: капсула (Са); подкапсулярная светлая

зона (кортикальная зона

С^сс);

светлая уз-

кая зона неоднородного рассеивания

(С,(3);

полупрозрачная зона коры

(С

Перечис-

ленные зоны и составляют поверхностную

кору хрусталика. Существуют и две более

глубоко расположенные зоны коры. Их на-

зывают еще

перинуклеарными.

Эти зоны ха-

рактеризуются наличием аутофлюоресцен-

ции зеленым цветом при освещении хрус-

талика синим светом

(С

Ядро рассматривают как пренатальную

часть хрусталика. Оно также обладает сло-

истостью. В центре располагается ясная

зона, называемая зародышевым (эмбрио-

нальным) ядром. При исследовании хруста-

лика с помощью щелевой лампы также мож-

но обнаружить швы хрусталика. Зеркаль-

ная микроскопия при большой кратности

увеличения позволяет увидеть эпителиаль-

ные клетки и волокна хрусталика.

Рис. 2.7. Схематическое изображение строения эк-

ваториальной области хрусталика. По мере проли-

ферации эпителиальных клеток области экватора

они смещаются к центру, превращаясь в хрустали-

ковые

волокна:

—

капсула хрусталика,

2—эквато-

риальные эпителиальные клетки, 3 — хрусталико-

вые

волокна, 4 — ресничный поясок

Структурные элементы хрусталика

(капсула, эпителий, волокна) показаны на

рис. 2.7.

Капсула. Хрусталик со всех сторон по-

крыт капсулой. Капсула — это не что иное,

как базальная мембрана эпителиальных

клеток. Она является самой толстой базаль-

ной мембраной тела человека. Спереди кап-

сула толще (до 15,5 мкм), чем сзади (рис.

2.8). Более выражено утолщение по пери-

ферии передней капсулы, поскольку в этом

месте прикрепляется основная масса рес-

ничного пояска. С возрастом толщина кап-

сулы увеличивается, особенно спереди. Это

связано с тем, что эпителий, являющийся

источником базальной мембраны, располо-

жен спереди и участвует в ремодуляции

капсулы, отмечаемой по мере роста

хрусталика.

4 мкм

Рис. 2.8. Схематическое изображение толщины

капсулы хрусталика в различных зонах

Рис. 2.9. Светооптическое строение капсулы

хрусталика, эпителия капсулы хрусталика и

хрусталиковых волокон наружных слоев: 1 — капсу-

ла хрусталика,

2—

эпителиальный слой капсулы хру-

сталика, 3 —

хрусталиковые

волокна

Рис. 2.10. Ультраструктурные особенности капсу-

лы хрусталика экваториальной области, реснично-

го пояска и стекловидного тела (по Hogan и соавт.,

1971):

7 — волокна стекловидного тела, 2 — волок-

на ресничного пояска, 3 —

прекапсулярные

волок-

на, 4 — капсула хрусталика. Увеличение х 25 000

Рис.

2.11.

Ультраструктурное строение реснично-

го пояска, капсулы хрусталика, эпителия капсулы

хрусталика и хрусталиковых волокон наружных сло-

ев: 1 — ресничный поясок,

2—

капсула

хрусталика,

3 — эпителиальный слой капсулы хрусталика, 4 —

хрусталиковые волокна

Капсула является довольно мощным ба-

рьером на пути бактерий и воспалительных

клеток, но свободно проходима для моле-

кул, размер которых соизмерим с размером

гемоглобина. Хотя капсула не содержит

эластических волокон, она исключительно

эластична и постоянно находится под дей-

ствием внешних сил, то есть в растянутом

состоянии. По этой причине рассечение или

разрыв капсулы сопровождается скручива-

нием. Свойство эластичности использует-

ся при проведении экстракапсулярной эк-

стракции катаракты. Благодаря сокраще-

нию капсулы выводится содержимое хрус-

талика. Это же свойство используется так-

же при YAG- капсулотомии.

В световом микроскопе капсула выгля-

дит прозрачной, гомогенной (рис. 2.9). В по-

ляризованном свете выявляется ее пластин-

чатая волокнистая структура. При этом во-

локнистость располагается параллельно

поверхности хрусталика. Капсула также

положительно окрашивается при проведе-

нии ШИК-реакции, что свидетельствует о

наличии в ее составе большого количества

протеогликанов.

Ультраструктурно капсула имеет отно-

сительно аморфное строение (рис. 2.10).

Незначительная пластинчатость намечает-

ся благодаря рассеиванию электронов ни-

тевидными элементами, складывающимися

в пластины.

Выявляется около 40 пластин, толщи-

на каждой из которых равна приблизитель-

но 40 нм. При большем увеличении микро-

скопа выявляются нежные фибриллы диа-

метром 2,5 нм. Пластины расположены

строго параллельно поверхности капсулы

(рис. 2.11).

постнатальный

период отмечается не-

которое утолщение задней капсулы, что

свидетельствует о возможности секреции

базального материала задними кортикаль-

ными волокнами.

R. F. Fisher (1969) установил,

что

90 %

утраты эластичности хрусталика наступа-

ет в результате изменения эластичности

капсулы. Это предположение подвергнуто

сомнению R. A.

Weale

(1982).