Веселовская З.Ф. Катаракта

Подождите немного. Документ загружается.

Под редакцией

проф. З.Ф.

Веселовской

Blumental

(Израиль)

Боброва

Н.Ф.

(Украина)

Веселовская

Н.Н. (Украина)

Вит В.В. (Украина)

Леус

Н.Ф.

(Украина)

Логай

ИМ.

(Украина)

Pham

D.-T.

(Германия)

Салюта

М.Е.

(Украина)

Киев, Книга плюс, 2002

Веселовская

Зоя

Федоровна

—

Заслу-

женный врач Украины, доктор медицинских наук,

профессор, лауреат Государственной премии Укра-

ины, директор Киевского городского центра сосу-

дисто-эндокринной патологии органа зрения Киев-

ской городской клинической больницы №

заве-

дующая кафедрой глазных болезней Киевского ме-

дицинского института УАНМ, профессор кафедры

глазных болезней Национального медицинского

университета, член Европейского общества ката-

рактальных

и рефракционных хирургов и Европей-

ского общества глаукомы (Киев, Украина)

Michael

Blumental

—

доктор медицины,

профессор, директор Глазного центра Университе-

та в Тель-Авиве (Тель-Авив, Израиль)

Боброва Надежда Федоровна —

док

тор медицинских наук, профессор, руководитель от-

деления детской офтальмологии и микрохирургии

Института глазных болезней и тканевой терапии им.

акад.

В.П.

Филатова АМН Украины (Одесса,

Украина)

Веселовская

Наталия Николаевна

— заведующая отделением хирургических мето-

дов лечения Киевского городского центра

сосудисто-эндокринной патологии органа зрения

Киевской городской клинической больницы № 1

(Киев, Украина)

Вит

Валерий

Викторович

—

доктор

ме-

дицинских наук, профессор, заместитель директо-

ра Института глазных болезней и тканевой терапии

им. акад. В.П.Филатова АМН Украины, заведующий

лабораторией патологии и иммунологии (Одесса,

Украина)

Леус

Николай Федорович

—

доктор

медицинских наук, профессор, заведующий лабора-

торией биохимии Института глазных болезней и тка-

невой терапии им. акад. В.П.Филатова АМН Укра-

ины (Одесса, Украина)

Логай

Иван

Михайлович

—

доктор

ме-

дицинских наук, профессор, лауреат Государствен-

ной премии Украины, директор Института глазных

болезней и тканевой терапии им. акад. В.П.Фила-

това АМН Украины (Одесса, Украина)

D.-T.

Pham

—доктор

медицины,

профессор,

директор глазной клиники Никольн-госпиталя

(Берлин, Германия)

Салюта

Михаил Ефимович

—

канди-

дат медицинских наук, доцент, ректор Института

экологии и медицины, заведующий кафедрой орга-

низации здравоохранения Киевского медицинского

института УАНМ, главный врач Киевской город-

ской клинической больницы № 1 (Киев, Украина)

Предисловие 7

Экскурс в историю изучения катаракты и методов

ее лечения (З.Ф.

Веселовская,

М.Е.

Салюта) 10

Хрусталик 10

Катаракта 12

Хирургия катаракты 15

Эволюция

интраокулярных

линз 21

Развитие, строение и патология хрусталика (В.В. Вит) 24

Эмбриональное развитие хрусталика 24

Строение хрусталика и аппарата ресничного пояска 27

Аномалии развития хрусталика 39

Аномалии расположения хрусталика 40

Катаракта 41

Биофизическая и биохимическая характеристики

хрусталика (ИМ.

Логай,

Н.Ф.

Лег/с)

Современные аспекты хирургии катаракты (З.Ф. Веселовская) 80

Рефракционные проблемы хирургии катаракты 80

Проблема послеоперационного астигматизма 80

Проблема послеоперационной воспалительной реакции глаза

у больных катарактой 82

Интраоперационные

осложнения при экстракции катаракты 82

Современные подходы к технике удаления катаракты 84

Методы дооперационного обследования больного с

катарактой (Н.Н. Веселовская) 89

Расчет оптической силы интраокулярной

линзы (З.Ф. Веселовская, Н.Н. Веселовская) 93

Техника безультразвуковой или мануальной туннельной

экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией

интраокулярной линзы (З.Ф. Веселовская) 97

Анестезия 98

Туннельная техника операции 99

Осложнения 111

Мининуклеарная техника экстракапсулярной экстракции

катаракты (М. Blumental) 131

Хирургические этапы

мининуклеарной

техники экстракапсулярной

экстракции катаракты 132

Преимущества постоянного потока BSS во время экстракапсулярной

экстракции катаракты 143

Осложнения 143

Факоэмульсификация

(H.D.

Pham)

150

Принципы

работы приборов для

факоэмульсификации

и их применение 150

Техника факоэмульсификации 153

Клинические аспекты и осложнения 157

Особенности хирургического лечения катаракты у детей (Н.Ф. Боброва) 173

Современная хирургия детской катаракты 176

Интраокулярпая

коррекция в детском возрасте 195

"Я не знаю хирургической катастрофы, которая бы

вызвала больше страдания, чем неожиданная и внезап-

ная неудача при успешной имплантации

интраокуляр-

ной линзы."

Н. Ridley

В последние десятилетия в большинстве стран мира, в том числе и в Украине, отмеча-

ется тенденция к повышению уровня заболеваемости катарактой. Это обусловлено,

с одной стороны, увеличением продолжительности жизни, а с другой — неблагоприят-

ным влиянием различных факторов окружающей среды, связанным с ухудшением эколо-

гической обстановки.

В этой связи проблемы изучения генеза, развития и лечения катаракты стали особо

актуальными.

С каждым годом число операций, производимых по поводу катаракты с использова-

нием новейших методик, увеличивается. По данным ВОЗ, в

1998

г. оно в 6,5 раза превы-

сило количество оперативных вмешательств, выполненных в

1997

г.

Кардинально изменилась и технология удаления катаракты. Принципиально новые

технические решения, касающиеся оборудования, инструментария, искусственного хру-

сталика, позволили реализовать, на первый взгляд, невероятные идеи, превратив опера-

ционную в настоящий театр, где офтальмологи демонстрируют виртуозность новых хи-

рургических манипуляций.

В хирургии катаракты прослеживается четкая тенденция к уменьшению размера опе-

рационного разреза. Новый тип операционного доступа в виде туннеля, предложенный

мастером катарактальной хирургии

McFarland

из Арканзаса и неожиданно примененный

им для бесшовной фиксации оболочек глаза после операции, приобрел широкую попу-

лярность.

Сейчас уже ясно, что использование туннельного доступа стало очередной револю-

цией в хирургии катаракты, обеспечив необходимые условия для:

— щадящих для эндотелия роговицы, радужки,

капсульного

мешка манипуляций за

счет работы на закрытой передней камере глаза;

— максимальной герметизации оболочек глаза во время операции;

— стабильности оптимально повышенного давления в передней камере во время хи-

рургического вмешательства;

— минимальной флюктуации иридо-хрусталиковой диафрагмы;

— минимального стресса в системе микроциркуляции хориоретинальной ткани и зри-

тельного нерва;

— минимального риска развития послеоперационного воспалительного процесса;

— спокойной работы хирурга во время операции (при необходимости реанимацион-

ные мероприятия больному можно провести на любом этапе удаления катаракты, сняв

векорасширитель, и успешно завершить хирургическое вмешательство по намеченному

плану после стабилизации его соматического состояния).

Безусловно, оптимальным методом, позволяющим удалить катаракту не только че-

рез малый, но и через очень малый туннель

(склерально-роговичный

или

роговичный),

является ультразвуковая факофрагментация, или факоэмульсификация. Почти 34 года

отделяют нас от того времени, когда J. Kelman

(1967)

представил новую технику опера-

ции вниманию офтальмологической общественности. Метод быстро получил большую

популярность и, претерпев ряд усовершенствований, стал широко применяться в офталь-

мологической практике.

Современные статистические данные за

1999г.

свидетельствуют о том, что в клини-

ках Европы и США факоэмульсификацию используют для удаления катаракты у 90%

больных. У остальных 10% пациентов операция выполняется с применением новой ори-

гинальной безультразвуковой или мануальной техники удаления катаракты через малый

туннель, разработанной в последнее десятилетие.

В настоящее время применяются несколько модификаций этой принципиально но-

вой технологии. В ряде клиник Германии мануальная техника экстракапсулярной экст-

ракции катаракты используется для удаления как зрелой, так и незрелой катаракты с очень

плотным "резиновым" ядром. М. Blumental (Израиль) применяет и широко пропаганди-

рует туннельную безультразвуковую технику в оригинальной модификации, известной

как мининуклеарная туннельная техника экстракапсулярной экстракции катаракты с им-

плантацией интраокулярной линзы. Он считает этот метод чрезвычайно эффективным и

перспективным в реабилитации больных катарактой.

1992

г. нами была начата работа по разработке отечественной туннельной "сколь-

зящей" техники удаления катаракты без применения ультразвука. В то время отсутствие

факоэмульсификатора явилось своеобразным толчком для начала этой работы с целью

приблизить технику экстракапсулярной экстракции катаракты к факоэмульсификации,

используя туннельный доступ. В реализации этой идеи помогли разработанные нами ори-

гинальные приемы и новые модификации инструментов, что в свою очередь позволило

усовершенствовать и отработать рутинную технику экстракапсулярной экстракции ка-

таракты до мелочей, сделав её высокоэффективной, атравматичной, надежной, эстетич-

ной и реально выполнимой через 4-6 миллиметровый

корнеосклеральный

туннель.

Уже сегодня наш более чем семилетний опыт каждодневного использования отече-

ственного варианта туннельной техники удаления катаракты позволил четко сформули-

ровать такие её основные достоинства, как:

— относительная экономичность технического обеспечения;

— выполнение операции через малый

роговично-склеральный

доступ;

— отсутствие влияния ультразвука на внутриглазные ткани и систему микроцирку-

ляции за счет использования безультразвуковой факофрагментации;

— сокращение длительности этапа мануального выделения и удаления ядра;

— адекватность размера туннеля диаметру оптической части твердой ИОЛ;

— возможность использования этой техники для удаления катаракты через туннель-

ный доступ при возникновении неисправности

факомашины

в ходе планируемой фако-

эмульсификации.

В этой монографии обобщен и представлен вниманию офтальмологов огромный опыт

работы ведущих отечественных и зарубежных профессоров-офтальмологов, работающих

в этой области. В ней содержатся ранее неопубликованные интересные аспекты этой

проблемы, особенности эмбриогенеза, строения хрусталика в норме и патологии, его био-

химические и биофизические характеристики, современные аспекты катарактогенеза.

В книге представлены схемы дооперационного обследования и подготовки больных к

операции. Впервые изложены современные варианты отечественной и зарубежной тун-

нельной технологии "закрытого" безультразвукового и ультразвукового микрохирурги-

ческого удаления катаракты с имплантацией оригинальных моделей интраокулярных линз.

По результатам более двух тысяч операций проведен анализ причин и последствий

осложнений, возникающих во время операции и в послеоперационный период при ману-

Предисловие

альной и ультразвуковой туннельной технике удаления катаракты. Представлены техни-

ческие решения по их устранению.

В монографии представлены детальные схемы и фотографии всех этапов операции,

которые реально помогут в понимании и освоении новой техники.

За 7 лет использования нашей техники туннельного удаления катаракты не было ни

одного случая экспульсивной геморрагии или гемофтальма, а частота повреждения зад-

ней капсулы с выпадением стекловидного тела или развития эпителиально-эндотелиаль-

ной дистрофии снизилась практически до нуля. Авторский коллектив надеется, что мате-

риалы, представленные в этой книге, на практике помогут практическим врачам освоить

самые современные туннельные технологии безультразвукового и ультразвукового уда-

ления катаракты, которые только начинают внедряться в клиниках Украины. Это реаль-

но позволит им перейти на новую технику операции, уменьшить риск развития осложне-

ний, достичь высоких функциональных результатов у больного катарактой и получить

особое профессиональное удовлетворение.

Думаю, что именно искусство мануальной техники удаления катаракты через тун-

нель поможет более безболезненному и быстрому освоению техники ультразвукового и

лазерного удаления катаракты.

Хочу выразить особую признательность известным в мировой офтальмологии про-

фессорам, которые откликнулись на моё предложение и помогли реализовать идею со-

здания такой книги, предоставив оригинальные живые материалы своих операций и ис-

следований по катаракте: профессору, доктору медицины М. Blumental; профессору, док-

тору медицины

D.-T.

Pham;

профессору, доктору медицинских наук, лауреату Государ-

ственной премии Украины И. М.

Логаю;

профессору, доктору медицинских наук Н. Ф.

Леусу; профессору, доктору медицинских наук В. В.

Биту;

профессору, доктору медицин-

ских наук Н. Ф. Бобровой.

Всегда буду бесконечно благодарна и храню память о Герое социалистического тру-

да академике АМНУ Пучковской Надежде Александровне за дружбу, одобрение идеи и

творческую поддержку в создании этой книги. К сожалению монография выходит после

её кончины.

3. Ф.

Веселовская

остоверно не известно, располагали ли

в глубокой древности шумеры, асси-

рийцы, вавилоняне, египтяне и персы каки-

ми-либо представлениями о строении гла-

за. Однако в древних писаниях найдены не-

которые упоминания о выполненных глаз-

ных операциях ("Code of Hammurabi"; при-

близительно 1800г. до

н.э.)

и о том, что если

глаза больного во время операции постра-

дали, то хирург подвергался жестокому на-

казанию.

В греческой культуре даже великий

Hippocrates тоже не знал о существовании

хрусталика, а, согласно мнению Duke-Elder

Wybar, Aristotele

(384-322

гг. до

н.э.) рас-

сматривал его как постмортальное скопле-

ние слизи.

По данным S. Polyak, первое более

правдоподобное описание структуры глаза

относится к эллинистическому периоду

(323-212 гг. до н.э.). В частности, в труде

"De

Medicine

libri

octo",

представленном

Aurelius Cornelius Celsus (I в.), и в рукопи-

сях его современников Rufus из Эфеса,

включая Claudius Galen of Pergamus

(a.d.

129-201),

имеются первые описания перед-

ней капсулы хрусталика с ресничным пояс-

ком (ciliary zonule) в виде лентикулярной

оболочки

(phacoeides

hiton), или хрустали-

ковой оболочки (krystalloeides hiton).

По представлениям А. С. Celsus, хрус-

талик располагается впереди гиалоидной

мембраны, состоит из капли жидкости, на-

поминающей белок куриного яйца, и обес-

печивает одну из сторон функции зрения.

Катаракту же рассматривали как жидкость,

стекающую и затвердевающую в располо-

женных вокруг хрусталика пустых про-

странствах.

Знания по офтальмологии в основном

были культивированы в арабской медици-

не, поскольку в IX ст. она позаимствовала

из греческих трудов все сведения, касающи-

еся органа зрения. Так, согласно

Ibn

abi

Ossabia, знания по анатомии глаза и призна-

кам глазных болезней впервые были почер-

пнуты из трудов Галлена, а первую книгу по

оптике

("Kitab

Manazir")

подготовил вы-

дающийся врач Alhazen

(865-1038).

809-877

гг. в

арабской

литературе

появилась первая систематизированная ин-

формация по офтальмологии, собранная в

труде "Ten Treatises on Eye

Diseases".

В нем

Alhazen и Galen упоминали об увеальной

полости и белом сферическом влажном об-

разовании со льдоподобной прозрачностью,

из-за которой его назвали хрусталиком. Со-

гласно этим данным, передняя поверхность

хрусталика была плоской, а сам он распо-

лагался напротив отверстия в передней ча-