Веселовская З.Ф. Катаракта

Подождите немного. Документ загружается.

Особенности хирургического лечения катаракты у детей

Рис. 10.14. Передний капсулорексис при окрашенной красителем

трепановым

синим «Vision-blue» бе-

лой катаракты: 1 — введение воздуха в переднюю камеру;

2—

введение красителя; 3 — прокол цистотомом

окрашенной передней капсулы с формированием направляющего лоскута; 4 — захват лоскута передней

капсулы пинцетом;

5-7—

капсулорексис по квадрантам;

— окончание капсулорексиса

печивает формирование эластичного круго-

вого отверстия в ней, сохранность капсуляр-

ного мешка и надежную

внутрикапсульную

фиксацию ИОЛ.

Передний круговой непрерывный кап-

сулорексис (при известном опыте) доста-

точно легко выполняется у взрослых боль-

ных с возрастной катарактой с помощью как

цистотома, так и различных пинцетов. Обя-

зательным условием является стабилиза-

ция передней камеры путем заполнения ее

ирригационным раствором либо вискоэла-

стиком.

Однако у молодых пациентов и, особен-

но, в детском возрасте в силу повышенной

эластичности передней капсулы, «мягко-

сти» хрусталикового вещества и повышен-

ного давления на хрусталик со стороны

стекловидного тела выполнить передний не-

прерывный круговой капсулорексис оказа-

лось затруднительным (Gimbel с соавт.,

1993). В связи с повышенной эластичнос-

тью перед-ней капсулы в детском возрасте,

особенно у маленьких

детей,капсулорексис

трудно держать под контролем. Он имеет

тенденцию отклонения к экватору. Пред-

почтение детские офтальмохирурги стали

отдавать инструментальному переднему

капсулорексису, который формировали с

помощью наконечника витреотома путем

мелких

скусываний

передней капсулы по

кругу (Wilson с

соавт.,

1994).

Использование вискоэластиков с высо-

ким молекулярным весом (Healon, Healon 5,

Provisc, Amvisc, Amvisc Plus, Biolon) по-

зволило выполнять передний капсулорек-

181

сие

в детском возрасте ручным способом.

Используются, как правило, два инструмен-

та — цистотом, который формируется из од-

норазовой инъекционной иглы, и тупоко-

нечный пинцет. После заполнения передней

камеры «тяжелым» вискоэластиком пере-

дняя капсула вскрывается цистотомом с об-

разованием «направляющего» лоскута, ко-

торый затем захватывается пинцетом, и пу-

тем тракции по окружности осуществляет-

ся «вырывание» кругового лоскута передней

капсулы.

Особые трудности возникают при уда-

лении полных белых катаракт, когда осуще-

ствить капсулорексис в связи с отсутстви-

ем видимого края передней капсулы на бе-

лом фоне катаракты не представляется воз-

можным. В таких случаях рекомендуется

использовать технику окрашивания пере-

дней капсулы красителем —

трепановым

синим «Vision-blue». Окрашенный лоскут

передней капсулы после ее вскрытия хоро-

шо контрастирует с белым веществом хру-

сталика (рис. 10.14).

Для облегчения проведения переднего

капсулорексиса следует постоянно контро-

лировать глубину передней камеры, часто

перехватывать лоскут передней капсулы

пинцетом поближе к месту разрыва, а дей-

ствие «силы» направлять к центру зрачка.

При «убегании» капсулорексиса мож-

но задать новое направление ножницами.

Оптимальный диаметр капсулорексиса на

^детских

глазах — не более 5-5,5 мм, при

котором ободок сохраненной передней кап-

сулы полностью перекрывает оптику

имплантируемой интраокулярной линзы по

периферии.

Следует отметить, что капсулорексис у

детей является наиболее сложным и труд-

но выполнимым этапом факоаспирации и

требует наибольшего внимания и высокого

мастерства хирурга.

Удаление ядра

масс.

Поскольку

ядро хрусталика у детей достаточно мягкое,

удаление его не вызывает особых проблем.

Эта техника отличается от факоэмульсифи-

кации при мягких ядрах возрастной ката-

ракты (McDermott и соавт., 1998). Учиты-

вая, что ядро и массы хрусталика имеют по-

чти одинаковую

плотность,

гидродиссекци-

ей и гидроделинеацией можно пренебречь

и удалять ядро вместе с массами единым

блоком. Как показали данные наших наблю-

дений (Н.Ф. Боброва, 1988), воздействие

ультразвука для эмульгации ядра требует-

ся в крайне редких случаях с повышенной

плотностью ядра (до 4% случаев). При этом

экспозиция ультразвука минимальна — не

более

0,1

мин. Использование ультразвуко-

вого наконечника в ряде случаев мы счита-

ем целесообразным из-за большого диамет-

ра его торцевого аспирационного отверстия,

снабженного режущей кромкой. Именно

эффект «разрезания» мягкого ядра и вязких

прозрачных масс при слоистой катаракте

способствует быстрому и атравматичному

их удалению без ультразвукового воздей-

ствия. Удаление содержимого хрусталика

лучше осуществлять в капсулярном мешке

либо задней камере. Однако если массы или

фрагменты ядра выходят в переднюю каме-

ру, можно, слегка переместив наконечник,

удалить их прямо в передней камере. По-

скольку ультразвук не используется, то по-

вреждающее воздействие на эндотелий ро-

говицы исключается. Необходим тщатель-

ный контроль за положением задней капсу-

лы хрусталика, поскольку подсасывание ее

к режущему УЗ-наконечнику может приве-

сти к повреждению капсулы. В связи с этим

для лучшего контроля желательно, чтобы

наконечник постоянно находился в центре

зрачка.

Остатки масс из периферических от-

делов капсульного мешка удаляются аспи-

рационно-ирригационным

наконечником.

Могут встретиться трудности при удале-

нии масс в меридиане введения инструмен-

та в камеру (при верхнем подходе — из вер-

хних отделов хрусталиковой сумки). Для

мобилизации таких масс можно использо-

вать шпатель, введённый через дополни-

тельный боковой прокол. Для облегчения

этой манипуляции при ригидных, плохо

расширяющихся зрачках можно приме-

нить бимануальную технику, используя

два дополнительных парацентеза.

Опыт-

182

Особенности хирургического лечения катаракты у детей

7 8

Рис.

10.15.

Факоаспирация врожденной катаракты ангулярным аспирационно-ирригационным наконеч-

ником апарата Legacy 20000: / — гидродиссекция ядра; 2-5 — аспирация ядра на высоком вакууме;

6-S — удаление

хрусталиковых

масс из капсулярного мешка

ный

хирург может манипулировать и под

радужкой «вслепую», подсасывая остатки

масс и выводя их в центр зрачка для окон-

чательной аспирации.

В настоящее время использование но-

вых аппаратов для факоэмульсификации

дует обязательной чисткой задней и остав-

шегося ободка передней капсул. Для этого

можно использовать аспирационно-иррига-

ционный

наконечник в технике «пылесоса»

либо инструменты с алмазным напылением.

Делать это нужно во всех случаях в целях

(Legacy

20000)

позволяет использовать

профилактики

развития

вторичной

катарак-

«высокий»

вакуум (500

+и

выше),

что

дает ты (рис. 10.16).

возможность быстро, а главное, атравма-

тично удалять не только массы, но и ядро

хрусталика одним и тем же аспирационно-

ирригационным наконечником без примене-

ния УЗ-наконечника.

Появление в настоящее время изогну-

того аспирационно-ирригационного нако-

нечника с наклоном аспирационной иглы в

90° практически решило эту проблему

(рис. 10.15).

Заканчивать удаление катаракты еле-

Радужная оболочка

детей

(особен-

но в грудном возрасте) легко ранима, и по-

вреждение ее вследствие подсасывания к

наконечнику или излишнего растяжения

шпателем приводит к потере пигмента и

сморщиванию

стромы.

Это, в свою очередь,

вызывает смещение и деформацию зрачка.

Поэтому манипуляции следует всегда осу-

ществлять при наполненной камере, по воз-

можности не касаясь радужной оболочки.

От выполнения базальной

колобомы

183

Рис. 10.16. Глаз ребёнка М., возраст 1

мес.

Диаг-

ноз: врожденная слоистая катаракта до

(1)

и через

5 дней после факоаспирации через чисто рогович-

ный

туннельный самоадаптирующийся разрез с им-

плантацией складывающейся ИОЛ

«Acrysof»

в кап-

сулярный

мешок (2)

лучше воздержаться в связи с отсутствием

прямых показаний и риском значительного

и длительного кровотечения. Последнее

легко возникает из-за хорошо функциони-

рующего большого круга кровообращения

в радужной оболочке.

Удаление катаракты у

грудных детей

Хирургу, оперирующему детей перво-

го года жизни, приходится учитывать сле-

дующие особенности строения глаза и хру-

сталика новорожденных: малые размеры

глаза (передне-задний размер —

17-19

мм)

и роговицы (диаметр —

9-10

мм); тонкую

эластичную склеру; мелкую переднюю ка-

меру; гипопластичную и неразвитую радуж-

ку; ригидный зрачок (N.F.Bobrova, 1997),

(рис. 10.17).

Если зрачок плохо расширяется мид-

риатиками, можно прибегнуть во время

операции к механическому его расшире-

нию с помощью ирис-ретракторов

Grieshaber (рис. 10.18).

Хрусталик у новорожденных имеет бо-

лее сферическую форму, чем у взрослых. Он

занимает в глазу у ребенка непропорцио-

нально большой объем. Нередко в хруста-

лике грудных детей определяется и ядро,

которое также имеет большой объем и дос-

таточно высокую плотность. Поэтому у де-

тей грудного возраста мы отдаём предпоч-

тение технике факоаспирации с использо-

ванием высокого вакуума. Ирригацию-ас-

пирацию оставшихся масс лучше осуществ-

лять бимануальным способом.

Факоаспирация полурассосав-

шихся катаракт. Оперативное вмеша-

тельство в таких случаях лучше всего про-

водить при постоянном поддержании глубо-

кой передней камеры. С этой целью можно

использовать или вискоэластик, или посто-

янную ирригацию через боковой прокол,

или дополнительный парацентез в мериди-

ане 6 ч. Вскрывать переднюю капсулу сле-

дует в местах с наличием сохранившихся

полурассосавшихся масс путем нанесения

ряда мелких перфораций с одновременным

выведением масс из

дупликатуры

капсулы.

Удаление таких масс производится аспира-

ционно-ирригационным

наконечником. В

ряде случаев из-за повышенной плотности

полурассосавшихся масс возникает необхо-

Рис

10.17.

Ребенок, возраст 1 мес.

Диагноз: односторонняя полурассосавшаяся ката-

ракта, круговая задняя синехия, микрофтальм пра-

вого глаза (исход перенесенного внутриутробного

увеита)

184

Особенности хирургического лечения катаракты у детей

Рис. 10.18. Механический

мидриаз

с помощью ирис-ретракторов Grieshaber: 1 — введение ирис-рет-

рактора в переднюю камеру; 2 — заведение ирис-ретрактора за зрачковый край радужки; 3 — расшире-

ние зрачка на необходимую величину и фиксация ретрактора; 4-6 — введение и фиксация четырех ирис-

ретракторов

димость использования «высокого вакуу-

ма». С помощью цанговых пинцетов, щеточ-

ки с алмазным напылением, вискоэластиков

удается разъединить сращения передней и

задней капсул, удалить плотные наслоения

с поверхности задней капсулы.

Удаление

сублюксированной

ката-

ракты

и имплантация ИОЛ при синд-

роме

Марфана.

Сублюксированный

про-

зрачный хрусталик при синдроме Марфа-

на чаще всего смещен кверху (Maumenee,

1981).

При этом ресничный поясок обычно

сохраняется

интактным,

однако он слишком

растянут. В таких глазах аккомодация прак-

тически не отмечается. Регматогенная от-

слойка сетчатки у больных с синдромом

Марфана встречается в 8-50% случаев

(Jarrett, 1967). Риск ее развития возраста-

ет до

75%,

когда больные достигают двад-

цатилетнего возраста (Maumenee, 1981).

Плохо расширяющийся зрачок вследствие

структурных аномалий радужной оболочки

(Wheatley с

соавт.,

1995)

и слабая архитек-

тоника склеры затрудняют операцию по

поводу отслойки сетчатки при синдроме

Марфана. С учетом вышесказанного стано-

вится понятным стремление хирурга свес-

ти к минимуму риск развития отслоения

сетчатки при удалении сублюксированного

хрусталика у детей. Традиционно такие хру-

сталики удаляются методом трансцилиар-

ной ленсэктомии

(Н.П.Паштаев,

1986;

Я.И.

Глинчук с

соавт.,

1987;

И.М.Логай,

Т.А.

Красновид, 1987;

Г.Е.

Венгер с

соавт.,

1990, и др.). По мнению С.Н.Федорова

(1982), транцилиарная ленсэктомия явля-

ется единственным оптимальным способом

удалением катаракты при подвывихе.

Однако известно, что объем витрэкто-

мии, которая производится при трансцили-

арной ленсэктомии, повышает риск разви-

тия отслойки сетчатки, особенно при нали-

чии врожденной предрасположенности.

Кроме того, при синдроме Марфана возни-

кает дополнительное неудобство для транс-

цилиарного подхода к сублюксированному

хрусталику. Это связано с плохим обзором

полюса хрусталика в зоне максимального

его смещения (обычно кверху) (рис.

10.19).

Удаление части хрусталика, находящегося

185

Рис.

10.19.

Глаз ребенка

Ц.,

возраст 4 года. Диаг-

ноз: синдром

Марфана,

сублюксация прозрачного

хрусталика, выраженное растяжение ресничного

пояска, высокая миопия (20 Д). Острота зрения —

0,01 н/к

Ж Л

Рис.

10.21.

Сформированный лоскут передней кап-

сулы перебрасывается через зрачок и выводится на-

ружу из доступа. Подтягивая лоскут пинцетом, отодви-

гают радужку и обнажают весь хрусталик. Наконечни-

ком витреотома

аспирируютхрусталиковые

массы

под радужной оболочкой, осуществляется

вслепую, что приводит к повреждению ра-

дужки, развитию кровотечения и неполно-

му удалению масс.

Нами разработан способ удаления суб-

люксированного хрусталика при синдроме

Марфана передним путем, позволяющим

сохранить

интактными

стекловидное тело

и гиалоидную мембрану, ресничный поясок

и заднюю капсулу хрусталика (патент Ук-

раины №

31350А).

Операция осуществляется бимануаль-

но с помощью витреотома. Через один лим-

бальный

либо

роговичный

парацентез про-

изводят стабилизацию перерастянутого

ресничного пояска и положения сублюкси-

Рис. 10.20. В зоне наибольшего смещения хрус-

талика цистотомом производится дугообразная

капсулотомия после установления ирригационной

канюли и стабилизация передней камеры через бо-

ковой парацентез в зоне лимба

Рис.

10.22.

Глаз после удаления сублюксированно-

го

хрусталика по разработанной методике. Прозрач-

ная задняя капсула, ресничный поясок и мембрана

стекловидного тела не нарушены. Острота зрения

после операции —

0,1

н/к

рованного хрусталика вискоэластиком с вы-

соким молекулярным весом (Healon,

Provisc) и устанавливают канюлю для ирри-

гации. Второй разрез в лимбе делают в зоне

наибольшего смещения хрусталика. Через

него, отступив от экватора на 1

-1,5

мм, осу-

ществляют дугообразную капсулотомию

вершиной к видимому в области зрачка

краю хрусталика (рис. 10.20). Захватывая

переднюю капсулу по линии дугообразного

разреза, путем тракции формируют лоскут

передней капсулы, которую выводят из пе-

редней камеры через разрез. Подтягивая

лоскут капсулы, отодвигают радужку и «об-

нажают» весь хрусталик. После этого при-

ступают к удалению масс хрусталика аспи-

186

Особенности

хирургического

лечения катаракты у детей

рационным наконечником, введенным в его

толщу по поверхности удерживаемого лос-

кута передней капсулы (рис.

10.21).

После

удаления содержимого капсулярной сумки

производят резекцию лоскута передней кап-

сулы. Прозрачную заднюю капсулу сохра-

няют (рис. 10.22).

Такой способ позволяет избежать

вмешательства на стекловидном теле и, со-

ответственно, снизить риск развития от-

слойки сетчатки, предохранить от повреж-

дения радужную оболочку, щядяще отодви-

гая её лоскутом передней капсулы, и пол-

ностью

удалитьхрусталиковые

массы. Опе-

рация производится под постоянным визу-

альным контролем (рис. 10.23, 10.24).

Применение такой техники при синдро-

ме Марфана позволило сохранить целост-

Рис. 10.23. Ребенок

К.,

возраст 1 год. Диагноз: син-

дром Марфана,

сублкжсация

хрусталика кверху-

кнаружи на левом глазу. Острота зрения — 0,08 н/к

Рис.

10.24.

Тот же глаз через 1 год после удаления

сублюксированного хрусталика «передним подхо-

дом» по разработанной методике с одномоментной

имплантацией складывающейся ИОЛ

«Acrysof»

(опорные элементы ИОЛ дополнительно фиксиро-

ваны к радужке). За ИОЛ видны фиброз передней и

задней капсул и натянутый ресничный поясок. Ост-

рота зрения — 0,7 н/к

ность задней капсулы сублюксированного

хрусталика. Это дает возможность решить

вопрос о коррекции послеоперационной

афакии путем имплантации

заднекамерных

ИОЛ в ресничную борозду. Сохраненные

ресничный поясок и задняя капсула хрус-

талика создают необходимую опору для зад-

некамерных ИОЛ, предупреждая их смеще-

ние в стекловидное тело. Для дополнитель-

ной стабилизации положения ИОЛ можно

применить шовную фиксацию опорных эле-

ментов в ресничной борозде к склере либо

к радужке методом закрытой иридопласти-

ки (Г.Е.Венгер, 1984).

Осложнения хирургии

катаракты у детей

Основным и наиболее частым осложне-

нием при удалении катаракты в детском воз-

расте, по данным различных авторов, явля-

ется развитие вторичной катаракты —

12,0-90,0%

(Р.А. Азнабаев, 1989;

Hiles,

Watson, 1979; Hiles, Hered, 1987; Apple с

соавт., 1989; Keech, 1989; Dahan,

Salmenson, 1990; Metge, Cohen, Chemila,

1990; Apple, Solomon, Tetz с

соавт.,

1992;

Sinskey, Stoppel,

Amin,

1993). Причинами

столь частого формирования вторичной ка-

таракты могут быть погрешности в технике

операции (неудаленные большие лоскуты

передней капсулы, остаточные массы, вы-

раженное послеоперационное воспаление;

А.В.

Хватова, Н.Н. Арестова, 1984). Одна-

ко основной неустранимой причиной разви-

тия вторичной катаракты остается повы-

шенная регенеративная активность капсу-

лярного эпителия в детском возрасте

(рис. 10.25).

В течение 2 лет нами исследовалось со-

стояние задней капсулы после фотоаспира-

ции различных форм врожденной катарак-

ты (462 глаза; Н.Ф.Боброва с

соавт.,

1993-

1994).

При этом оказалось, что у детей с зо-

нулярными

и полными катарактами непос-

редственно после факоаспирации с механи-

ческой очисткой задней капсулы последняя

чаще всего (в 88% и 81 %, соответственно)

187

1 2

Рис.

10.25.

Глаз ребенка

К.,

возраст

лет. Диагноз: врожденная слоистая катаракта правого глаза до

(1) и через 1,5 года после факоаспирации через чисто

роговичный

туннельный разрез со вторичной

катарактой (2)

Диаграмма 10.2. Состояние задней капсулы хрусталика непосредственно после факоаспирации врож-

денной катаракты

Диаграмма 10.3. Состояние задней капсулы хрусталика через 1 год после факоаспирации

врожденной катаракты

188

Особенности

хирургического

лечения катаракты у детей

была прозрачной (диаграмма 10.2).

ный

показатель (96,8%) отмечен у детей с

В течение года после операции случаи зонулярной катарактой (диаграмма 10.3).

формирования вторичной катаракты наблю- Через 2 года после факоаспирации зонуляр-

дались достаточно редко. У подавляющего ной катаракты задняя капсула оставалась

числа детей (91,5%) после удаления хрус- прозрачной у 67,6%, полной катаракты —

талика задняя капсула была прозрачна и

68,8%

и атипичной

катаракты

—

47,4%

сохранилась такой в течение всего срока на- детей (диаграмма 10.4).

блюдения. При этом наиболее благоприят- Полученные данные свидельствуют о

Диаграмма

10.4.

Состояние задней капсулы хрусталика через 2 года после факоаспирации врожденной

катаракты

Рис. 10.26. Глаз ребенка Г., возраст 5 лет. Диагноз: врожденная полярная катаракта левого глаза

(/);

тот

же глаз со вторичной катарактой через

1,5

года после

факоэмульсификации

через

роговичный

туннельный

разрез (2); тот же глаз через 5 дней после удаления вторичной катаракты и вторичной имплантации гибкой

интраокулярной линзы

«Acrysof»

(3)

189

Рис. 10.27. Глаз ребенка Т., возраст 7 лет. Диагноз: врожденная задняя полярная катаракта левого глаза

(7);

тот же глаз со вторичной катарактой через 3 года после

факоэмульсификации

(2); тот же глаз через

2 нед после удаления вторичной катаракты и вторичной имплантации гибкой ИОЛ

«Acrysof»

через склеро-

роговичный

туннельный разрез (3)

достаточно быстром прогрессировании фиб-

ропластических процессов в сохраненном

капсулярном мешке после удаления врож-

денной катаракты в детском возрасте. Од-

нако в зависимости от клинической формы

катаракты эти процессы протекают с раз-

личной

интенсивностью,.

Так,

81-88%

случаев с зонулярной и полной катарактой

задняя капсула была прозрачной. В течении

двух лет после

операции

прозрачность зад-

ней

капсулы сохранилась

68-69%

случа-

ев. Это может явиться обоснованем для со-

хранения целостности прозрачной задней

капсулы во время операции. Сохраняя ин-

тактными заднюю капсулу и стекловидное

тело, иными словами, сохраняя нормальные

анатомо-физиологические соотношения в

переднем отделе афакичного глаза, мы обес-

печиваем условия минимального риска для

развития тяжелых осложнений со стороны

заднего отрезка глаза. Кроме того, в таких

случаях имеются условия для атравматич-

ной вторичной имплантации ИОЛ, если она

по каким-либо причинам не была произве-

дена одномоментно с удалением катаракты

(Biglan с соавт., 1997)

(рис.10.26,

10.27).

Что касается атипичной, особенно полурас-

сосавшейся врожденной катаракты, то, учи-

тывая изначально более низкий процент

(60,4) обнаружения прозрачной задней кап-

сулы и высокую частоту развития вторич-

ной катаракты (до 47% через 2 года после

операции), в качестве метода выбора хирур-

гии может быть рекомендовано одномо-

ментное вскрытие задней капсулы в конце

операции. Мы полагаем, что при наличии

прозрачной задней капсулы при атипичной

врожденной катаракте следует сохранять её

целостность, поскольку у детей раннего воз-

раста 2 года наблюдений являются доста-

точно длительным сроком.

190