Веселовская З.Ф. Катаракта

Подождите немного. Документ загружается.

М.

Blumental

Кардинально

новый подход к

выполне-

Мм.

нию экстракапсулярной экстракции

катаракты обеспечил ей широкое примене-

ние в хирургической практике. Малые раз-

резы, бесшовная техника, возможность ка-

пельной анестезии, реабилитация больных

в самые короткие сроки и адекватность зат-

рат полностью характеризуют указанную

технику. Она очень непроста для выполне-

ния, требует обучения ее приемами и боль-

шого практического опыта. Предложенная

мининуклеарная техника выполняется при

положительном внутриглазном давлении на

всех стадиях операции. Это и есть основной

принцип операции, без соблюдения которо-

го такое вмешательство не может быть бла-

гополучно завершено. Накоплен десятилет-

ний положительный опыт использования

системы поддержания передней камеры

(СППК),

в которой емкость с BSS соедине-

на прямо с передней камерой глаза. Высота

расположения сосуда с BSS контролирует

уровень внутриглазного давления, а повы-

шенное внутриглазное давление во время

операции обеспечивает необходимые усло-

вия для контролируемой хирургии. Прин-

цип поддержания положительного давле-

ния при хирургическом вмешательстве по-

степенно становится более признанным и

применяемым все большим количеством хи-

рургов. Им стали пользоваться и при фако-

эмульсификации. Если при выполнении

классической техники Фако положитель-

ное внутриглазное давление удерживается

примерно в течение 20% всего времени опе-

рации, то при мининуклеарной технике —

практически в течение всей операции. Эти

условия поддерживаются путем постоянно-

го наполнения передней камеры ирригаци-

онным раствором с одновременным контро-

лем положительного уровня необходимого

внутриглазного давления. Потеря части

жидкости в течение интраоперационного

маневрирования мгновенно компенсирует-

ся за счет её постоянной подачи, которую

обеспечивает достаточный внутренний ди-

аметр переднекамерного дренажа. Наилуч-

шим образом провести операцию можно,

только поддерживая такую постоянную ир-

ригацию (рис. 8.1).

Используемые для мануальной техни-

ки экстракапсулярной экстракции катарак-

Рис.

8.1.

Флакон с раствором BSS локализуется на

различной высоте и может быть поднят вручную или

механически; уровень воды на высоте 52 см повы-

шает ВГД на 40 мм рт.ст.

131

ты

30-50

см

BSS

постоянно вымывают

из

глаза элементы крови, пигмент и остатки

кортикальных масс, которые могли бы ини-

циировать послеоперационную воспали-

тельную реакцию. Кроме того, низкий уро-

вень турбулентности и флюктуации глуби-

ны передней камеры во время операции за

счет постоянного восстановления потерян-

ного объёма BSS способствует минималь-

ному выделению простагландинов и лейко-

цитов в переднюю камеру. Соответственно,

это приводит к уменьшению послеопераци-

онного воспалительного процесса, сводит к

минимуму риск попадания бактерий в по-

лость глаза, постоянно обеспечивая обрат-

ный ток жидкости. Емкость с BSS также

используется как резервуар для фармаколо-

гических препаратов, поступающих в по-

лость глаза во время операции (адреналина

гидрохлорид

1:1000000

для поддержания

мидриаза, антибиотики и другие препараты

выбора) согласно назначению хирурга. Дли-

тельность операции при этой технике уже

не столь важна, поскольку положительное

внутриглазное давление, поддерживаемое

на всем ее протяжении, не нарушает гема-

товодный

барьер, а сосуды ресничного тела,

хориоидеи, сетчатки и радужки не страда-

ют от «гипотонического повреждения». Та-

ким образом, образование экссудации или,

что еще хуже, экспульсивной геморрагии в

принципе не наблюдается. Очень важно

вникнуть

значение

принципа

положи-

тельного внутриглазного давления во

время операции. Глазная хирургия в усло-

виях положительного внутриглазного дав-

ления не только способствует предупреж-

дению осложнений, но и обеспечивает все

необходимые условия для контролируемой

операции. Внутренняя архитектура глаза

при этом остается неповрежденной, поэто-

му любой запланированный операционный

маневр может быть выполнен в полном

объеме, а вискоэластический материал ста-

новится незаменимым только в определен-

ных ситуациях. Известно, что он не в состо-

янии постоянно обеспечивать повышенное

внутриглазное давление. Он может только

поддерживать объём. Это не означает, что

экстракапсулярная экстракция катаракты

не может быть произведена с использова-

нием и других различных технических при-

емов. Однако мы предлагаем именно такую

технику, которая гарантирует оптимальную

безопасность операции как в рутинных, так

и в осложненных случаях.

Хирургические

этапы

мининуклеарной

техники

экстракапсулярной

экстракции

катаракты

Анестезия,

парацентез,

система

поддержания передней камеры

(СППК)

Настоящее искусство анестезии заклю-

чается в следующем: непосредственно пе-

ред операцией в течение

мин инсталли-

руем в конъюнктивальную полость 4% ра-

створ лидокаина 3-4 раза. Субконъюнкти-

вально паралимбально вводим

0,2-0,3

мл

0,5% раствора меркаина с адреналином в

меридиане

-14

ч (область возможной бу-

дущей диатермии). Во время операции

0,2-

0,3 мл неконсервированного внутриглазно-

го лидокаина вводим прямо в трубку СППК,

который попадает в глаз в разведенном со-

стоянии. Сейчас мы используем еще и

Esrecain-гель

с лидокаином, который добав-

ляем 3-4 раза. Данная схема анестезии

очень эффективна.

Два парацентеза производим в мериди-

ане 10 ч 30 мин и 14 ч 30 мин стилетто-но-

жом (Visitec 5220). Средний скошенный

разрез выполняем в прозрачной части рого-

вицы, как раз у края

лимбальных

сосудов.

При этом из некоторых может наблюдать-

ся небольшое кровотечение.

Для подключения СППК используем

тот же стилетто-нож, которым выполняем

разрез параллельно и несколько кпереди от

лимба в прозрачной части роговицы. Под-

сасывание крови в этой зоне наблюдается

крайне редко. Предлагается расположить

СППК (5149 овальная ACM Visitec) в ме-

132

экстракапсулярная экстракция катаракты

не может быть произведена с использова-

нием и других различных технических при-

емов. Однако мы предлагаем именно такую

технику, которая гарантирует оптимальную

безопасность операции как в рутинных, так

и в осложненных случаях.

А,

Рис. 8.2. Система поддержания передней камеры,

расположение, характеристика: А — канюлю

СППК

вводят в переднюю камеру, как рекомендовано, в

меридиане 6 ч в прозрачной части роговицы (не ка-

саясь сосудов) параллельно лимбу, на 2-3 мм глу-

биной, используя стиллето-нож; В — радужная обо-

лочка; C-D — два

парацентеза:

входы в переднюю

камеру в меридиане

10ч

30 мин и

14ч

30 мин у лим-

ба, вне сосудистой зоны, выполнены размером око-

ло 1 мм;

Aj-A,,

— внешний вход в туннель

ридиане 6 ч (рис. 8.2). На усмотрение хи-

рурга

оставляем

выбор

места подключения

для СППК, поскольку хирургическое миро-

воззрение действительно позволяет сделать

это в любом месте. Однако предлагаемое ме-

сто расположения СППК в меридиане 6 ч

обеспечивает правильное распределение

давления в ПК.

Наиболее важной характеристикой

этого разреза является его длина. До места

вскрытия передней камеры канал не может

быть менее 2 мм. Затем вводим нож еще на

2 мм в переднюю камеру и удаляем его. По-

лученный в результате скошенный разрез

будет иметь необходимые ширину и длину.

Такой разрез можно назвать

роговичным

туннелем длиной 2-3 мм и шириной 1 мм.

Одно замечание, как правило, можно

сделать любому хирургу, осваивающему ми-

нинуклеарную технику: размеры выполнен-

ного им парацентеза для фиксации СППК

могут быть достаточно велики и требовать

наложение шва. Причина большого пара-

центеза таится в том, что ряд хирургов ис-

Мининуклеарная

техника экстракапсулярнои экстракции катаракты

пользовали либо широкое лезвие с углом

15°,

либо другой инструмент вместо

1,15-

миллиметрового стилетто-ножа (5220

Visitec). Именно по этой причине во время

операции наблюдалась фильтрация через

полученный доступ и в нем плохо фиксиро-

валась канюля СППК. Туннель параценте-

за был достоверно большего размера отно-

сительно диаметра канюли СППК. Кроме

того, он мог быть выполнен в роговице бо-

лее перпендикулярно и иметь длину 1 мм

вместо скошенного разреза роговицы дли-

ной 2 мм. Очень важно, чтобы разрез был

скошенным, длиной 2 мм, а не почти пер-

пендикулярным, длиной 1 мм. Овальную ка-

нюлю (5:49 oval ACM) вводим в этот тунне-

леподобный

парацентез скосом кверху. Ког-

да её конец достигнет передней камеры, ка-

нюлю следует развернуть скосом вниз и ток

жидкости из СППК будет направлен прямо

в сторону радужки. Канюлю вводим в пере-

днюю камеру на (2

0,5) мм и не более.

Поддержание глубины передней каме-

ры — основной критерий, который должен

быть использован для того, чтобы не пере-

ступить границу дозволенного.

Флакон с BSS следует подвесить на вы-

соте

40-50

см над

уровнем глаза,

что

явля-

ется эквивалентом внутриглазного давле-

ния в

30-40

мм

рт.ст.

По

усмотрению

хи-

рурга может быть выбрана и другая высота

фиксации флакона. Различные внутриглаз-

ные состояния служат основанием для уве-

личения или уменьшения такой высоты.

Если возникает, к примеру, внутриглазное

кровотечение, то следует поднять флакон и

кровотечение будет остановлено в резуль-

тате повышения внутриглазного давления.

Если происходит разрыв задней капсулы, то

флакон следует опустить до 20 см над уров-

нем глаза. Если показано наложение швов

на

роговичный

туннель, то уровень флако-

на следует снизить еще на

10-15

см, чтобы

достигнуть лучшей адаптации краев разре-

за во время его ушивания. Наиболее важ-

ным моментом, который нужно запомнить,

является то, что высота может быть выбра-

на по усмотрению хирурга. Нет жесткого

стандарта для высоты расположения фла-

133

кона с BSS, и если это необходимо, то ее

можно изменить. Каждый хирург должен

сам определить эти условия применитель-

но к своей технике и к ситуации.

Капсулорексис. Постоянное давле-

ние в передней камере отдавливает хруста-

лик кзади. В результате зонулярная ткань

натягивается от передней капсулы хруста-

лика по направлению к периферии и не-

сколько кзади. В таких условиях капсуло-

рексис легко может быть выполнен цисто-

томом (Visitec № 5042) без разрывов или

надрывов капсулы к периферии хрустали-

ка. При этом возможность возникновения

последних будет сведена к минимуму. Зад-

няя позиция хрусталика во время капсуло-

рексиса с использованием

СППК

достаточ-

но стабильна в течение всей манипуляции

до полного завершения капсулорексиса.

Вводя пинцет через туннель в переднюю ка-

меру, мы вызываем уменьшение глубины за

счет оттока BSS и последовательное сниже-

ние силы зонулярного натяжения передней

капсулы. Это значит, что капсулорексис

может быть выполнен успешно и пинцетом,

но с использованием вискоэластического

материала. Однако только BSS и постоян-

ное повышение давления в передней каме-

ре создают наилучшие условия для успеш-

ного и контролируемого капсулорексиса,

выполняемого через парацентез.

Конъюнктива.

Конъюнктивальный

лоскут подготавливается в меридиане

11-

14 ч в 1 мм от лимба. Сохраненный у лимба

1 мм конъюнктивы облегчает процесс ее

послеоперационного заживления. Процесс

репарации конъюнктивы к конъюнктиве

происходит быстрее и легче, чем конъюнк-

тивы к лимбу. Это, в свою очередь, облегча-

ет склеивание краев конъюнктивы под воз-

действием диатермокоагуляции.

Склеро-роговичный

карманный

туннель.

Процесс

ламиллярной

диссекции

оболочек глаза облегчается при натянутом

состоянии последних. Это, в свою очередь,

обеспечивается повышением внутриглазно-

го

давления

до

30-40

мм

рт.ст.

(рис.8.3),

что

является оптимальным предусловием для

наилучшего и контролируемого расслоения

склеры и роговицы. Большинство непред-

намеренных ошибок при склеральной дис-

секции в виде преждевременного входа в

переднюю камеру при неполностью сфор-

мированном размере роговично-

склерального карманного туннеля

происходит из-за мягких или как бы

обвисших тканей. На «мягком» глазу сер-

повидный нож может встретить непредви-

денное сопротивление своему продвиже-

нию вперед, которое и может оказаться ос-

новной причиной неправильного хода ин-

струмента или отклонения его в процессе

послойного расслоения тканей. Во избежа-

ние этого СППК устанавливается в начале

операции. Существует огромная разница

между малым туннелем в прозрачной

роговице для фако и большим склеро-кор-

неальным

туннелем в мануальной технике

экстракапсулярной экстракции катаракты.

Малый диаметр туннеля для фако может

быть с успехом выполнен при низком внут-

риглазном давлении.

Архитектура склеро-роговичного тун-

неля при мануальной туннельной технике

экстракапсулярной экстракции катаракты

выглядит следующим образом. Безусловно,

топография туннеля зависит от решения хи-

рурга. Наружный четырехмиллиметровый

разрез склеры глубиной до 0,3 мм произво-

Рис.8. 3. Особенности диссекции оболочек глаза

при формировании склеро-роговичного туннеля в

условиях высокого (35-40 мм

рт.ст.)

или низкого (5-

10 мм рт.ст.) ВГД: А — рассечение выполняется на

плотном глазу. Высокое давление облегчает аккурат-

ное гладкое рассечение ткани; Б —

диссекция

про-

изводится на мягком глазу при ВГД 5-10 мм рт.ст.

Ткань склеры и роговицы мягкая, складчатая. Раз-

рез неровный, шероховатый

134

Мининуклеарная

техника

экстракапсулярной

экстракции катаракты

Рис.

Описание склеро-роговичного карманного туннеля:

A,-A

— наружный разрез глубиной 0,3 мм и

длиной 4-5 мм. В центре прямой разрез продлевается на 1 мм позади хирургического лимба. Его края

А,

расположены соответственно кривизне роговицы чуть больше чем на 1 мм кзади;

(

-В

— внутренний

разрез, в основном выполнен в глубокой части роговицы. Разрез производится параллельно контуру лим-

ба по всей его длине; В — определяется пунктирной линией длиной 7 мм; Е и F — наружно-задняя протя-

женность наружного разреза длиной

1-2

мм под углом 90°; расстояние от

до

ЕиотВ

до

F около 5-6 мм.

Расстояние от А до В в среднем около 3,5-4 мм. Хирургический лимб обнаруживается только при удален-

ной с него конъюнктиве. Мы оставляем 1 мм конъюнктивы у края роговицы для лучшей репарации. Это не

мешает обнаружить хирургический лимб, цвет которого не такой белый, как у склеры, и не такой темный,

как у роговицы. Это нечто среднее.

G и Н — латеральные

ламеллярные

склеральные карманы, расположенные позади линии

1 и линии 2, нарисованные между С и

А,

= 1 и D и

= 2 (линии 1 и 2 определяют границы настоящего

туннеля, которые мы называем воронкообразным). C-D —

парацентезы.

(У)

— место склеральной фикса-

ции глаза пинцетом

дим на 1 мм позади лимба при двенадцати-

часовой или темпоральной локализации.

Как и предполагается при наружном пря-

мом доступе, расстояние его от лимба мо-

жет варьировать в обе стороны. Это 1 мм

позади лимба в меридиане

12ч,

пока тун-

нель не будет расслоен на 1,5-2 мм в обе

стороны от полукруглого лимба (рис. 8.4).

Расслоение осуществляется алмазным или

металлическим серповидным ножом (полу-

круглым) на глубине 0,3 мм по наружному

разрезу. Нож продвигают кпереди, пока он

не расслоит лимбальную ткань, которая ока-

зывает ножу большее сопротивление, чем

склера или роговица. Преодолевая это эк-

страсопротивление, следует быть осторож-

ным, маневрируя кпереди, поскольку мож-

но бесконтрольно рассечь роговицу после

преодоления лимба, преждевременно

вскрыв переднюю камеру или перфориро-

вав роговицу кнаружи. Чрезвычайно важ-

но не потерять контроль послойной диссек-

ции или послойного движения ножа на всех

этапах подготовки туннеля. По мере рас-

слоения ткани и подготовки латерального

края туннеля нож продвигается в сторону

и несколько боком до тех пор, пока

расслоение полностью не завершат,

подготовив воронкообразный туннель. При

этом внутренняя часть туннеля, как

правило, оказывается примерно на 25%

длиннее, чем наружный разрез. Пока по-

лукруглый нож располагается у наружного

края в косой позиции под углом 45°,

135

Рис. 8.5. Возможности склерального расширения

за пределы 5 мм. По краям 4-5 мм разреза показа-

ны возможные направления расширения доступа:

1 — переднее расширение под любым углом; 2 —

прямое направление наружного продления разреза;

3 — заднее и пропагандируемое мною направление

расширения разреза должно быть выполнено под уг-

лом 90° к лимбу и обозначено как 90° наружный над-

рез.

Будьте аккуратны, если вы расслаиваете под углом

90° к лимбу и в стороны от прямой линии

А^А,,.

Вы

можете получить угол заднего направления

направление

диссекции

будет

ориентировано кзади. Таким образом, часть

полукруглого или серповидного ножа, с по-

мощью которой формируют латеральный

карманоподобный

доступ, располагают не-

сколько кзади от оригинального туннеля.

Прямой наружный разрез также последова-

тельно расширяют по направлению кзади на

1-2

мм с каждого его бокового края. Такой

задний надрез под углом 90° к лимбу не дает

астигматического эффекта. Любой разрез,

смещенный в сторону лимба латеральнее,

вызывает более выраженный астигматизм,

чем обычный наружный разрез (рис. 8.5).

На этом этапе полукруглый нож отклады-

вают в сторону. Очень трудно удерживать

нож во время маневра подготовки туннеля.

Следует помнить, что глаз имеет шаровид-

ную форму и, совершая движения, следует

учитывать указанный факт. Это позволит

успешно завершить подготовку туннеля

(см. рис. 8.4). Затем следует осторожно

Рис. 8.6, А. Разрез кератомом: схема движения ке-

ратома, производящего внутренний разрез

13,-В,,.

Первый этап — введение кератома в туннель из пря-

мого наружного разреза. На этой стадии кератом

перфорирует переднюю камеру (ПК) на 3 мм. Затем

кератом следует продвинуть латерально и кпереди

одновременно, так чтобы вектор внутреннего раз-

реза был параллелен лимбу. Внутренний разрез на

2 мм в роговице от лимба позади сосудистой арка-

ды. Внутренний и латеральный края внутреннего

разреза

В,

локализуются на 5-6 мм от точек Е и

F. Движение кератома начинают от середины внут-

реннего разреза. Таким образом следует повторить

это движение

направо,

а затем налево

ввести кератом в туннель. Это нужно

делать осциллирующими движениями

вправо и влево, избегая преждевременной

перфорации задней стенки туннеля, пока

вершина кератома не достигнет верхушки

зоны туннеля. Затем кератом проталкива-

ют книзу и вскрывают переднюю камеру.

Локализация места входа кератома в пере-

днюю камеру может быть различной. Пред-

почтительнее вскрыть переднюю камеру в

середине внутреннего туннеля (рис. 8.6, А).

После вскрытия передней камеры ке-

ратом продвигают латерально и кпереди

(рис. 8.6, Б). Такая комбинация движений

обеспечивает направление внутреннего

разреза по округлому профилю

параллельно лимбу. Такой маневр следует

повторить с другой стороны, подготавливая

внутреннюю часть туннеля и соединяя его

с передней камерой. Самый удаленный

край внутренней части туннеля отстоит от

самой латеральной точки на 5-6 мм.

136

Рис. 8.6, Б. Результаты неправильного режущего

движения кератома: после вскрытия передней каме-

ры вместо латерального движения с наклоном кпе-

реди и наклоном в сторону разрез направлен лате-

рально и кзади. Кератом рассекает ткань с задним

наклоном, образуя туннель значительно меньшего

размера. Внутренний разрез достиг бы лимба очень

быстро и расстояния от

до Е и

до F были бы

равны 2-3 мм вместо 5-6 мм. Это вызовет ток жид-

кости из глаза в точках Е и F и приведет к развитию

значительно более высокого астигматизма

Наиболее частая ошибка в подготовке

такого туннельного кармана состоит в том,

что вместо движения латерально и кпереди

кератом двигается латерально и кзади,

образуя туннель значительно меньшего

размера. При этом расстояние между экст-

ремально удаленными точками внутренне-

го и наружного края будет значительно

меньше, то есть 2-3 мм вместо 5-6 мм (рис.

8.6, Б). В дальнейшем наименьшая степень

асимметрии роговицы потенциально созда-

ет минимальные условия для просачивания

BSS из передней камеры во время и после

операции. Все эти движения выполняются

при фиксации глаза Bonn-пинцетом. Мес-

то фиксации его должно быть как можно

более удалено от туннеля

(см.рис.

8.4).

Гидродиссекция, дислокация и

экспрессия ядра.

Гидродиссекцию произ-

водим через один или два парацентеза, рас-

положенные в меридианах 10 ч 30 мин и

14 ч 30 мин (рис. 8.7). Мы используем од-

номиллиметровый шприц, присоединив к

Мининуклеарная

техника

экстракапсулярной

экстракции катаракты

нему гидродиссекционную канюлю (5107

Visitec). He следует применять трех- или

пятимиллиметровые шприцы, поскольку

избыточное введение BSS в хрусталик

может разорвать заднюю капсулу.

Канюлю следует разместить под перед-

нюю капсулу в меридиане 12 ч и форсиро-

ванно продвинуть в

капсульный

мешок на

0,1

-0,3 мл и не более, захватывая мгновен-

но ядро хрусталика и выполняя гидродис-

секцию. В большинстве случаев хрусталик

выталкивается кпереди в переднюю каме-

ру в меридиане

12ч,

поскольку большин-

ство жидкости аккумулируется именно в

этой части

(см.рис.

8.7). В случаях, когда

хрусталик не выталкивается и не смещает-

ся кпереди даже частично, один или два

крючка Sinskey вводят через один или оба

парацентеза, расположенные на меридиа-

нах

ч и 14 ч. Ротационное движение при-

водит к ротации ядра в капсульной сумке, а

неравномерное давление одного из крючков

по мере вращения ядра способствует вытал-

киванию его и постепенной дислокации в

переднюю камеру. Когда хрусталик вытал-

кивается после первой гидродиссекции или

после ротации, можно быть уверенным, что

вытолкнутое ядро вклинилось в направле-

нии туннеля. Если же этого не происходит,

то следует ротировать ядро снова и снова

до выравнивания его положения. Если вы-

талкивание ядра недостаточно или чувству-

ется слишком сильная адгезия между яд-

ром, кортексом и капсулой, необходимо раз-

местить изогнутую часть канюли

(5107)

под

Рис. 8.7. Гидродиссекция: гидродиссекционная ка-

нюля введена под переднюю капсулу. Гидродиссек-

ция вызовет сублюксацию ядра с его эпинуклеусом

кпереди в меридиане

12ч,

что приведет к выталки-

ванию ядра частично в переднюю камеру из капсуль-

ного мешка. Ситуация готова для экспрессии путем

введения глайда под вытолкнутое ядро

137

ядро и ввести BSS. Так постепенно полно-

стью можно переместить ядро в переднюю

камеру. Очень важно не прилагать больших

усилий во время этого маневра, стараясь

избегать также мгновенного прикосновения

ядра к эндотелию.

Это одна из причин, почему не следует

удалять кортекс в центре хрусталика. В

дальнейшем соприкосновение кортекса с

эндотелием предотвратит повреждение по-

следнего плотным ядром.

Только плотное ядро без защищающего

его эпинуклеуса по мере движения в пере-

дней камере может вызвать повреждение эн-

дотелия. После того как ядро освободится по

мере ротации, его можно оставить частично

в капсулярной сумке, а частично — в перед-

ней камере. Перед введением специального

ИОЛ глайда

(1033

Visitec) под хрусталико-

вое ядро нужно убедиться в том, что не по-

требуется вискоэластический материал. По

нашему мнению, вискоматериал целесооб-

разно вводить при мелкой передней камере,

глаукоме, у больных с узким зрачком и уз-

ким углом передней камеры. В остальных

случаях можно продолжить введение глай-

да под ядро. Не следует делать это с усили-

ем, форсируя ситуацию, поскольку глайд

можно вовлечь в толщу ядра, а не под него.

Желательно избегать скольжения глайда

слишком далеко кпереди, особенно в шести-

часовую экваториальную зону капсульного

мешка. Если глайд продвигается вперед с

усилием к меридиану 6 ч в капсульной сум-

ке, он может порвать заднюю капсулу. Реко-

мендуется использовать глайд для того, что-

бы направить и сместить ядро прямо к внут-

реннему входу в туннель. Во- влечь ядро в

туннель (обычно ядро, включая его эпинук-

леус, расслаивается) можно легким наруж-

ным давлением на глайд внутри туннеля,

используя закрытый пинцет или другой твер-

дый инструмент. Такое производимое на

этом этапе давление является образцом мяг-

кого «ударного» маневра. При этом как бы

поглаживание, можно произвести несколь-

ко раз пока ядро полностью не будет вовле-

чено в

корнео-склеральный

карманный тун-

нель. При первичном захвате ядра в тунне-

ле BSS активно вытекает из передней каме-

ры по обеим сторонам от ядра. Это требует

дополнительных усилий и воздействий на

глайд для перемещения ядра вперед до оста-

новки вытекания BSS. Когда ядро хорошо

вклинится в туннель, ток жидкости полнос-

тью прекращается. Только на этом этапе не-

обходимо такое наружное давление на скле-

ру по обе стороны от лимба к экватору. Не

следует продолжать создавать давление в

туннеле, когда ядро уже полностью будет

захвачено, поскольку это может привести к

открытию туннеля и возобновлению

вытока

BSS, снижению давления в передней каме-

ре и ослаблению экспрессии ядра.

Сила оказываемого наружного давле-

ния должна соответствовать силе трения

ядра по внутренней поверхности туннеля.

Внутриглазное давление и на этом этапе

регулируется высотой расположения фла-

кона

cBSS.

Наружное давление на глайд в направ-

лении от лимба не вызывает большего, чем

гидростатическое, повышения внутриглаз-

ного давления. Скорее это приводит к не-

значительному смещению позиции ядра в

туннеле, что позволяет вытечь жидкости за

счет перераспределения силы внутреннего

трения между роговичной и склеральной

поверхностями туннеля с ядром. Каждый

хирург может определить, какое давление

необходимо, наблюдая за глубиной перед-

ней камеры.

Если глубина передней камеры не из-

меняется, это означает, что внешнее давле-

ние не превосходит гидростатическое. Если

же передняя камера становится существен-

но мельче, следует прекратить внешнее дав-

ление, так как оно превосходит гидростати-

ческое. Наружное давление дает выражен-

ный эффект скольжения или смазки внут-

ренней поверхности туннеля, раскачивая

ядро из стороны в сторону, вращая его мед-

ленно вокруг своей оси, пока оно не найдет

свой путь из туннеля (рис. 8.8).

Все вышесказанное справедливо в си-

туациях, когда параметры туннеля соответ-

ствуют размерам ядра, что облегчает про-

хождение последнего по туннелю. По мере

138

Мининуклеарная техника экстракапсулярной экстракции катаракты

Рис. 8.8. Выведение ядра с помощью глайда: глайд

введен в переднюю камеру и только частично на 2-

3 мм под ядро. Глайд может быть сделан из тонкого

прозрачного материала

0,1

мм толщиной, 4 мм ши-

риной и 2-3 мм длиной. Обозначение (X) демонст-

рирует различные положения наружной экспрессии,

производимой твердым инструментом. Мы исполь-

зуем закрытый «беззубый» пинцет. Первое наружное

давление производим у туннеля, способствуя току

жидкости (BSS). Ядро движется в сторону туннель-

ного кармана, где оно полностью захватывается

стенками туннеля, о чем свидетельствует полная ос-

тановка тока жидкости из туннеля. Затем наружное

давление производится постепенно кзади, пока

ядро полностью не выводится из глаза

движения в туннеле ядро освобождается от

всех остатков эпинуклеарного вещества,

становясь меньше в размере. Иногда оно

может разделиться. Отдельные остатки, об-

разовавшиеся под действием краев наруж-

ного разреза за счет изменения давления в

течение пассажа ядра, остаются на его по-

верхности (рис. 8.8).

Остатки

эпинуклеарных

масс хорошо

видны в передней камере. Они очень мяг-

кие и легко удаляются под воздействием

гидростатического давления и незначитель-

ного

поддавливания

туннеля, что вызывает

вытекание BSS из глаза. Поток BSS захва-

тывает мягкий эпинуклеус и остатки кор-

текса, унося их из глаза. Если ядро действи-

тельно окажется достаточно большим, то

для того чтобы вывести его по туннелю су-

ществует две возможности. Первая — рас-

Рис. 8.9. Расщепление ядра

ширить только внутреннюю часть туннеля,

вторая — выполнить расщепление. При

этом часть ядра подвергают воздействию с

двух сторон наружного разреза (рис. 8.9).

Двадцатипятимиллиметровую иглу вводят

в ядро, деля его на небольшие треугольные

139

Рис. 8.10. Экспрессия эпинуклеуса и аспирация

кортекса

участки. Новое ядро, уже меньшего диамет-

ра, разворачивают, если нужно, еще раз

расщепляют, чтобы легче было вывести его

из глаза по туннелю.

Как уменьшить размер ядра, если оно

полностью захвачено туннелем? Часть ядра

захвачена между сторонами разреза Е и F.

Игла введена в «выпяченное» ядро, «откусы-

вая» маленький треугольный кусок ядра

—

1,5 мм). Таким образом, после такого рас-

щепления ядро стало меньшим в диаметре и

может быть ротировано и мягко удалено.

Экстракция эпинуклеуса и кортек-

са. Постоянные ток жидкости и положи-

тельное внутриглазное давление раздувают

капсульный

мешок после выведения ядра

(рис.

8.10).

Для выполнения мануальной ас-

пирации через

парацентезы

в меридианах

10 или 14 ч используем пятимиллиметро-

вый шприц с диаметром канюль 0,3 и 0,4.

Мягкий эпинуклеус остается в передней ка-

мере и обычно легко поддается гидроэксп-

рессии. Для облегчения гидроэкспрессии

эпинуклеуса одномиллиметровый шпатель

(Visitec №

5171)

вводят через туннель. В

большинстве случаев происходит спонтан-

ная гидроэкспрессия эпинуклеуса.

После экспрессии ядра эпинуклеус под-

вергают также гидроэкспрессии, используя

легкое поддавливание, постукивание или по-

глаживание внутри туннеля, вызывая выте-

кание BSS из туннеля. Этот поток, как на-

воднение, выносит мягкий эпинуклеус из

глаза до тех пор, пока остатки вязкого кор-

текса не останутся позади. ПК глубокая. Кап-

сульная сумка раздута потоком BSS из

СППК. Пятимиллиметровый шприц исполь-

зован для создания вакуума в камере. Мяг-

кий кортекс захвачен в отверстие 0,4 мм спе-

циальной канюли и аспирирован в шприц.

Задняя капсула расположена достаточно кза-

ди так, что

аспирационный

маневр легко вы-

полнить без ее захвата и повреждения.

Когда эпинуклеус все-таки задержива-

ется в капсульном мешке, манипуляции

шпателем в нем вправо и влево помогают

освободить эпинуклеус от адгезии с кортек-

сом, что способствует гидроэкспрессии.

Кортекс рекомендуется аспирировать

мануально

пяти-миллиметровым

шприцом и

канюлей для лучшего контроля. Канюля мо-

жет быть введена через один из параценте-

зов, а не через туннель, во избежание допол-

нительного оттока BSS из глаза. Для того

чтобы поддержать переднюю камеру глубо-

кой, следует поднять флакон с BSS, что, од-

нако, приведет к значительной турбулентно-

сти и экстрафлюктуации, обусловливающих

нестабильность состояния задней капсулы и,

соответственно, неудовлетворительные ус-

ловия для аспирации кортекса. Однако, ис-

пользуя боковую канюлю, часть BSS аспи-

рируют и удаляют со стороны парацентеза.

В результате ситуация мгновенно нормали-

зуется. Внутренний диаметр канюли СППК

достаточен для восполнения оттекаемого

или аспирируемого объёма жидкости. Это

правомерно для любых внутриглазных мани-

пуляций, осуществляемых через параценте-

зы в меридианах 10 ч и

14ч.

Имплантация интраокулярной

линзы. Рекомендуется использовать жест-

кий держатель для интраокулярной линзы,

если она имплантируется при наличии

СППК (рис.

8.11).

При этом ведущая гап-

тика имплантируется в переднюю камеру и

сразу же под переднюю капсулу в меридиа-

не 6 ч. Если это достигнуто, то держатель

линзы отпускают только после того как ос-

тавшуюся вне глаза петлю подхватят пин-

цетом, что предотвращает «выскакивание»

140