Веселовская З.Ф. Катаракта

Подождите немного. Документ загружается.

Техника безультразвуковой или

мануальной

туннельной

экстракапсулярной

экстракции

катаракты с имплантацией интраокулярной линзы

Рис. 7.6. Формирование внутреннего входа в туннель: 1 — вскрытие передней камеры; 2 — формирова-

ние боковой части внутреннего входа в туннель; 3 — завершение формирования внутреннего входа в тун-

нель. А-В — горизонтальный контур наружного входа в туннель; А-С, B-D — боковые контуры наружного

входа в туннель; А1 В1— контур внутреннего входа в туннель; A1B1C-D — внутренняя площадь туннеля;

Е, F — боковые туннельные

парацентезы;

G — треугольный нож-ланцет

(рис. 7.5). Дальнейший ход операции зави-

сит от выбранной нами техники выполнения

капсулорексиса. Это, в свою очередь, пря-

мо связано со свойствами передней капсу-

лы хрусталика. Наиболее просто выполни-

мой считают технику капсулорексиса на от-

крытой камере с помощью пинцета или по-

этапную технику с помощью ножа, ножниц

и пинцета. При тонкой, неизмененной пе-

редней капсуле и отсутствии признаков суб-

лкжсации

хрусталика мы, как правило,

предпочитаем выполнение кругового капсу-

лорексиса на закрытой камере с помощью

канюлированного

ирригационного цистото-

ма. Однако при утолщенной, с видимыми из-

менениями передней капсуле или при види-

мых нарушениях целостности ресничного

пояска, о чем, как известно, свидетельству-

ют неравномерная глубина передней каме-

ры и некоторое подрагивание радужки, или

иридоденез, такая техника капсулорексиса

опасна и практически невыполнима.

Техника

конюлировонного

копсу-

лорексиса

но

закрытой

передней

номере

Ножом под углом

15°

производим тун-

нельный парацентез длиной 1 мм и перед-

нюю камеру углубляем введенным иррига-

ционным раствором. Если полученный при

этом мидриаз не соответствует желаемому,

то следует ввести в переднюю камеру

0,1

мл

мезатона. Затем через парацентез в перед-

нюю камеру вводим

канюлированный

цис-

тотом, соединенный с системой, заполнен-

ной ирригационным раствором (рис. 7.6).

Следует предварительно убедиться в том,

что в системе не осталось пузырьков возду-

ха, попадание которых в переднюю камеру

ухудшает видимость и очень нежелательно

на этом этапе. Носик цистотома осторожно

вкалываем в переднюю капсулу в центре

или на 1 -2 мм книзу или кверху, формируя

небольшой лоскут капсулы, отворачивая

его и укладывая на поверхность передней

капсулы хрусталика. Затем осторожно стя-

гиваем и разворачиваем этот лоскут по ча-

совой стрелке или против нее, избегая рез-

ких движений, вихревых потоков ирригаци-

онного раствора и снижения давления в пе-

редней камере. Поддержание глубокой пе-

редней камеры обязательно как для сохра-

нения мидриаза, так и для корректного вы-

полнения капсулорексиса и остальных ма-

невров и этапов операции. Соблюдая плав-

ность

двухвекторного

движения канюлиро-

ванного цистотома вперед и книзу, при не-

101

обходимости

повторяя это движение и под-

хватывая лоскут передней капсулы, не даем

ему развернуться назад. Повторяя этот ма-

невр, постепенно формируем круглое отвер-

стие в передней капсуле.

Однако при снижении давления в пере-

дней камере или при избыточном натяже-

нии лоскута передней капсулы только в од-

ном направлении (вниз или в одну из сто-

рон) может произойти незапланированный

надрыв капсулы в сторону экватора. В та-

ких ситуациях, используя один из двух под-

ходов, следует завершить капсулорексис:

— пинцетом, предварительно вскрыв и

заполнив переднюю камеру вискоэластиком;

при этом может несколько нарушиться пра-

вильность формы капсулорексиса, но сохра-

нится целостность капсульного мешка;

— ножницами и пинцетом, исключая

возможность полного разрыва передней

капсулы до экватора и повреждения целос-

тности капсульного мешка.

В любом случае, обнаружив надрыв

капсулы, следует немедленно остановить-

ся, ввести вискоэластик в переднюю каме-

ру и, выбрав один из этих способов, завер-

шить начатый капсулорексис.

Вскрытие передней камеры и фор-

мирование внутреннего входа в тун-

нель

(рис.

7.7).

Этот

этап особенно важен

для будущего успешного выполнения опе-

рации. Внутренний вход в туннель являет-

ся как бы воротами для ядра на пути его сле-

дования из полости глаза. Адекватность

размера и топографии доступа современ-

ным требованиям — залог успешного про-

ведения операции. Вскрытие и расширение

разреза роговицы следует производить тре-

угольным ножом. Обязательным условием

для создания правильной топографии и кон-

фигурации туннеля является двухвектор-

ность движения треугольного ножа вперед

и в сторону. Нарушение этого правила не-

избежно приведет к получению короткого

туннеля в виде открытой к экватору ворон-

ки со смещением его входа в сторону лим-

ба. В таком случае корень радужки будет

блокировать вход в туннель, создавая реаль-

102

Техника безулътразвуковой или

мануальной

туннельной

экстракапсулярной экстракции

катаракты с имплантацией

интраокулярной

линзы

ное препятствие на пути движения ядра.

Кроме того, возможно травмирование ра-

дужки, образование разрывов или отрыв ее

у корня с развитием кровотечения.

Завершение капсулорексиса на от-

крытой передней камере.

После того

как

передняя камера будет вскрыта и внутрен-

ний вход в туннель сформирован, необхо-

димо заполнить ее вискоэластиком. После

этого надсечь ножницами надорванный

край капсулы для формирования направля-

ющего капсулорексис края и завершить

формирование последнего

капсульным

пин-

цетом. При этом обязательным условием

является наличие глубокой, заполненной

вискоэластиком передней камеры.

Выполнение капсулорексиса на от-

крытой передней камере. При выборе та-

кой техники выполнение капсулорексиса

Рис. 7.8. Выполнение кругового капсулорексиса

пинцетом на вскрытой передней камере через тун-

нель: 7 — формирование и захват лоскута после

вскрытия передней капсулы; 2-3 — разворот лоску-

та; 4 — завершение капсулорексиса.

C-A-B-D — наружный вход в туннель;

А^В,

— внут-

ренний вход в туннель; Е, F — боковые туннельные

парацентезы;

G — лоскут передней капсулы; Н —

пинцет для капсулорексиса

следует производить после вскрытия перед-

ней камеры, формирования внутреннего вхо-

да в туннель и заполнения передней камеры

вискоэластиком. Во всех случаях при выпол-

нении капсулорексиса необходимым услови-

ем является постоянное поддержание повы-

шенного давления в передней камере. Сни-

жение внутриглазного давления мгновенно

приведет к надрыву капсулы в сторону эк-

ватора. Итак, в заполненную вискоэласти-

ком переднюю камеру вводим пинцет для

капсулорексиса, захватываем переднюю кап-

сулу в центральной зоне, надрываем ее, фор-

мируя и раскручивая лоскут

двухвекторным

движением: вниз и в сторону по часовой

стрелке или против ее (рис. 7.8).

Поэтапное выполнение капсуло-

рексиса на открытой передней камере.

При обнаружении утолщения или других

103

изменении передней капсулы, а также при

некоторых признаках надрыва или слабос-

ти ресничного пояска традиционное выпол-

нение капсулорексиса чревато развитием

сублюксации хрусталика. В таких случаях

мы производим капсулорексис по типу по-

этапной резекции передней капсулы

(рис. 7.9). Для этого на заполненной виско-

эластиком передней камере выполняем го-

ризонтальное рассечение передней капсу-

лы в 3 мм от центра ножом 15° или копье-

видным ножом. Затем параллельно склере

вводим в переднюю камеру полукруглые

ирис-ножницы. Введя нижнюю браншу

ножниц под переднюю капсулу в зоне над-

реза и несколько разворачивая ножницы го-

ризонтально, продвигаем их вниз парал-

лельно зрачковому краю, надрезая перед-

нюю капсулу и придавая ей полукруглую

форму. Затем, не вынимая ножниц из пере-

дней камеры, продвигаем их к противопо-

ложному краю горизонтального разреза, не-

сколько разворачивая и рассекая переднюю

капсулу по полукруглому контуру. Извле-

кая ножницы, вводим

капсульный

пинцет в

переднюю камеру, захватываем капсулу и,

разворачивая ее на пинцет, завершаем кап-

сулорексис, сохраняя двухвекторность в

движении пинцета. Следует отметить, что

на всех этапах операции необходимо обяза-

тельно поддерживать положительное давле-

ние в передней камере за счет дополнитель-

Рис. 7.9. Поэтапная резекция плотной передней капсулы при зрелой катаракте: 1 — горизонтальное вскры-

тие передней капсулы ланцетом; 2, 3 — боковые надрезы капсулы ножницами; 4 — формирование и захват

лоскута; 5 — разворот лоскута и завершение капсулорексиса; C-A-B-D — наружный вход в туннель;

А^В,

— внутренний вход в туннель; Е, F — боковые туннельные

парацентезы;

G — лоскут передней капсу-

лы; Н — пинцет для капсулорексиса

104

Техника безулътразвуковой или

мануальной

туннельной экстракапсулярной экстракции

катаракты с имплантацией

интраокулярной

линзы

и облегчая скольжение. Затем шпателем-

толкателем следует постепенно разворачи-

вать и смещать ядро, освобождая его край у

края капсулы. Последовательно приподни-

мая и раскручивая ядро, освобождаем его

край, как бы подхватывая и разворачивая

ядро в противоположную сторону

(рис.

7.11).

Этот маневр необходимо повто-

рять до полного выведения ядра в переднюю

камеру. В ряде случаев такая процедура за-

нимает несколько секунд. Однако иногда,

особенно при пятимиллиметровом капсуло-

рексисе, необходимо терпеливо несколько

раз повторить этот маневр. Это позволит ос-

вободить ядро, сохранив целостность края

капсулорексиса.

Вывод ядра в переднюю камеру при не-

достаточно широком зрачке технически не

отличается от таковой процедуры при ши-

роком зрачке. Мы, однако, предпочитаем

технику последовательной односторонней

девиации зрачкового края технике исполь-

зования ирис-ретракторов, поскольку это

позволяет избежать одномоментного трав-

матичного растяжения сфинктера зрачково-

го края в четырех противоположных направ-

лениях.

Ротационно-поддерживающая

тех-

ника выведения ядра из области зрачка в

переднюю камеру отличается от техники

его выведения из капсульного мешка толь-

ко тем, что при освобождении ядра из зрач-

кового края с одной стороны достаточно

дополнительного введения вискоэластика в

переднюю камеру с этой же стороны для

последовательного освобождения и выведе-

ния остальной массы ядра путем вискоде-

виации и пассажа радужки в сторону зад-

ней камеры. Иногда этого вполне достаточ-

но для полной мобилизации ядра. В таких

случаях, освобождая один край ядра, мож-

но легко подхватить последнее толкателем

кверху и ротировать его освобождающийся

край в том же или противоположном на-

правлении. Так, при свободном правом крае

ядра для освобождения левого края необхо-

димо ротировать ядро сначала вправо, а за-

тем влево, или наоборот.

Рис.7.10.

Гидровискодиссекция: А-В — горизон-

тальный контур наружного входа в туннель; А1В1 —

горизонтальный контур внутреннего входа в туннель;

А-С, B-D — боковые контуры наружного входа в тун-

нель; A1B1-C-D — внутренняя площадь

туннеля;

Е,

F — боковые туннельные

парацентезы;

G — иррига-

ционная канюля

ного введения в нее, по мере необходимос-

ти, вискоэластика.

Гидродиссекция — не менее важный

этап операции, позволяющий произвести

полную мобилизацию ядра (рис. 7.10). С

этой целью лучше плоской канюлей ввести

0,1-0,2

мл

ирригационного раствора

раз-

ные отделы капсульного мешка до полного

разъединения кортекса с внутренней его

поверхностью. Полное освобождение ядра

проверяется ротацией. Степень освобожде-

ния ядра определяется легкостью его вра-

щения в капсульном мешке.

Ротационная

техника

гидровиско-

экспрессии

ядро из

копсульного

мешка

Выполнение этой процедуры может об-

легчить введение

0,1

мл вискоэластика в

капсульный

мешок, желательно под ядро,

продвигая канюлю в капсульном мешке как

можно ближе к экватору. В таких случаях

вискоэластик самостоятельно распределя-

ется под ядром, несколько приподнимая его

105

Рис.7.11.

Ротационное выведение ядра из капсульного мешка в переднюю камеру: 1 — подхватывание

ядра толкателем в капсульном мешке; 2 — ротация ядра в капсульном мешке; 3 — первый этап выведения

ядра из капсульного мешка; 4 — второй этап выведения ядра из капсульного мешка; 5 — полное выведение

ядра в переднюю камеру. А-В — горизонтальный контур наружного входа в туннель;

А,-В

— горизонталь-

ный контур внутреннего входа в туннель; А-С, B-D — боковые контуры наружного входа в туннель;

А^В,-

C-D — внутренняя площадь туннеля; Е, F — боковые туннельные

парацентезы;

G — "толкатель"

выведение

ядро

из передней

ка-

меры —

гидровискоэкспрессия

ядро

После мобилизации ядра необходимо

наполнить переднюю камеру вискоэласти-

ком, подавая его с обеих сторон и создавая

положительное давление в меридиане 6 ч.

Такое избыточное давление несколько углу-

бит переднюю камеру в этой зоне и само-

стоятельно подтолкнет ядро к внутреннему

воронкообразному входу в туннель

(рис. 7.12). Если

топография

и размер тун-

неля корректны, то ядро самостоятельно

войдет в него по мере постепенного выте-

кания вискоэластика из передней камеры.

Несколько отдавливая нижнюю стенку тун-

неля изогнутым коленом канюли в мериди-

ане 12 ч, мы облегчаем скольжение ядра в

потоке вискоэластика. При необходимости,

продолжая повышать давление в передней

камере, осторожно вводя вискоэластик и

106

Техника безультразвуковой или мануальной туннельной

экстракапсулярной

экстракции

катаракты с имплантацией

интраокулярной

линзы

Рис.7.12.

Гидровисковыведение

ядра из передней камеры по туннелю: 1 — введение вискоэластика в

переднюю камеру; 2 — заполнение передней камеры в меридиане 6 ч с подталкиванием ядра к туннелю;

3 — введение ядра в туннель; 4 — выведение ядра из передней камеры по туннелю.

Aj-B^C-D

— склеральный туннель; Е, F — боковые туннельные

парацентезы;

G — канюля

продолжая оказывать давление на нижнюю

стенку туннеля в области наружного входа,

осуществляем плавный пассаж ядра и вы-

вод его на вискоэластике по туннелю из пе-

редней камеры. В ряде случаев последний

этап выведения производим, дополнитель-

но вводя в переднюю камеру не вискоэлас-

тик, а ирригационный раствор. В очень ред-

ких случаях при крупном ядре, равном раз-

меру хрусталика, приходится несколько

расширить копьевидным ножом туннель —

на

0,5-1,0

мм с

каждой стороны

на

уровне

наружного и внутреннего входов соответ-

ственно, придавая ему прямоугольную фор-

му. Как правило, вся процедура выделения

и выведения ядра занимает от 1 до 2 мин.

Аспирационно-ирригационное

удаление

хрусталиковых

масс. При ис-

пользовании вышеописанной аспирацион-

но-ирригационной системы этот этап на

полностью закрытой камере выполняется

легко, качественно, атравматично, с мини-

107

мальным

перепадом давления в передней и

задней камерах глаза. Сбалансированность

аспирационно-ирригационных потоков, на-

личие мгновенной остановки, режима реф-

люкса помогает избежать нежелательных

осложнений. Форма канюль обеспечивает

максимальное удаление масс из экватори-

альной области. Однако в случаях выражен-

ной фиксации масс мы предпочитаем ис-

пользование поэтапной техники их удале-

ния после введения вискоэластика в кап-

сульный

мешок и имплантации интраоку-

лярной линзы. Вращение интраокулярной

линзы в капсульном мешке облегчает осво-

бождение фиксированных

хрусталиковых

масс вместе с массой вискоэластика от кап-

сульного мешка. Этому способствует и мяг-

кое скольжение гаптических дужек в эква-

ториальной зоне мешка на вискоэластике.

Имплантация

эндокопсульной

ИОЛ

Контроль состояния капсульного меш-

ка позволяет определить необходимость до-

полнительного введения вискоэластика.

Показанием к этому является наличие зак-

рытого капсульного мешка. Однако в ряде

случаев после выведения ядра и вымывания

хрусталиковых масс стенки капсульного

мешка не спадаются и он остается откры-

тым. В таких ситуациях небольшое количе-

ство вискоэластика целесообразно ввести

в область туннеля для облегчения скольже-

ния интраокулярной линзы. От добавления

вискоэластика в

капсульный

мешок можно

воздержаться. Предварительно захватив

интраокулярную линзу

капсульным

пинце-

том и промыв ирригационным раствором,

нижнюю гаптическую дужку, а потом и всю

оптическую часть линзы вводим в туннель,

затем в капсульный мешок, фиксируя верх-

ний край оптики под верхним краем капсу-

лорексиса. Придерживая шпателем опти-

ческую часть ИОЛ в зоне капсульного меш-

ка, постепенно освобождаем ее от пинцета.

Последним захватываем верхнюю гаптичес-

кую дужку и, припосаживая ее, вводим в

капсульный мешок. Легко отдавливая опти-

ку к задней капсуле и фиксируя ее, освобож-

даем интраокулярную линзу и выводим пос-

ледовательно пинцет и шпатель. Во время

имплантации следует избегать избыточно-

го давления на оптическую часть интраоку-

лярной линзы, избыточного смещения лин-

зы книзу, опасаясь повреждения капсульно-

го мешка в экваториальной зоне или отры-

ва ресничного пояска. Следует манипули-

ровать капсульным пинцетом, несколько

развернув его по оси примерно на 45°, что

поможет избежать захватывания и ущемле-

ния между браншами ткани радужной обо-

лочки. Для облегчения введения верхней

гаптической дужки лучше фиксировать ее

пинцетом в самой выступающей части. Зах-

ват верхней гаптики ближе к свободному

концу приведет к избыточному сгибанию

дужки, а захват ближе к основанию затруд-

нит введение остальной свободной ее час-

ти. В ряде случаев полное введение интра-

окулярной линзы в капсульный мешок мож-

но завершить, используя шпатель-толка-

тель, подхватывая линзу у основания дуж-

ки, осторожно поворачивая, а затем разво-

рачивая ее в капсульном мешке и имплан-

тируя другую дужку. Этот маневр выполня-

ется значительно легче в заполненной вис-

коэластиком передней камере и капсульном

мешке. В таких случаях полностью удается

избежать выталкивания ИОЛ из капсульно-

го мешка за счет смещающегося вперед

стекловидного тела, особенно при мелкой

передней камере.

При такой технике операции может

быть имплантирована не только ПММА

ИОЛ, но и любая гибкая интраокулярная

линза: AcrySof, Hydrowue.

Повреждение задней капсулы. В

случаях нарушения задней капсулы без по-

вреждения целостности гиалоидной мемб-

раны целесообразно произвести вискотам-

понаду, осторожно, без давления, имплан-

тировать интраокулярную линзу, а затем

осуществить очищение капсульного мешка

от остаточных хрусталиковых масс. После

этого следует полностью удалить виско-

эластик.

При появлении признаков нарушения

задней гиалоидной мембраны и выпадения

108

Техника безулътразвуковой или мануальной

туннельной

экстракапсулярной экстракции

катаракты с имплантацией интраокулярной линзы

имплантации интраокулярной линзы. В та-

ких случаях мы предпочитаем использова-

ние Т-образной модели линзы (тип 302 US

OPTICS), разработанной З.Ф.Веселовской

в соавторстве с проф. Н.М.Сергиенко. Кли-

нический опыт использования этой модели

продемонстрировал целый ряд ее преиму-

ществ. Особенности конструкции Т-ИОЛ

обеспечивают возможность ее применения

для коррекции афакии через малый доступ

и туннель у больных с нарушением целост-

ности задней капсулы, задней гиалоидной

мембраны, при выпадении стекловидного

тела и даже при полном отсутствии капсуль-

ного мешка. Наш опыт свидетельствует о

целесообразности имплантации этой моде-

ли ИОЛ в

капсульный

мешок при неболь-

ших дефектах в задней капсуле. При нару-

шении гиалоидной мембраны имплантиро-

вать ИОЛ лучше с опорой на переднюю кап-

сулу (при её наличии) или прямо в заднюю

камеру (при полном отсутствии капсульно-

го мешка) (рис.

7.14).

Фиксация верхнего опорного элемента

в одной микроколобоме радужки обеспечи-

вает:

— надежность фиксации интраокуляр-

ной линзы даже при отсутствии опоры со

стороны капсульного мешка;

— возможность использования интра-

окулярной линзы при доступах в 5-6 мм, по-

скольку фиксация верхней гаптики осуще-

ствима через доступ такого размера;

— возможность имплантации при тун-

нельной технике удаления катаракты;

— быстроту и простоту имплантации.

При туннельной технике удаления ката-

ракты имплантацию Т-образной модели зад-

некамерной интраокулярной линзы следует

производить через дополнительный разрез

задней стенки туннеля по лимбу. Размер его

должен соответствовать диаметру оптичес-

кой части интраокулярной линзы (5,5, 6,0

или 6,5 мм). Удерживая линзу за верхний

опорный элемент

капсульным

пинцетом, ос-

торожно вводим через туннель и лимбаль-

ный

доступ в переднюю, а затем в заднюю

камеру, слегка приподнимая ее при введении

нижней опорной петли под радужку. Это по-

Рис. 7.13. Бимануальная техника

"сухой"витрэкто-

мии при разрывах задней капсулы с выпадением

стекловидного тела: А — вискотампонада; Б — "су-

хая" витрэктомия; В — вискотампонада капсульно-

го мешка. 1 — разрыв задней капсулы; 2 — канюля с

вискоэластиком; 3 — вискоэластик; 4 — стекловид-

ное тело; 5 — поврежденная гиалоидная мембрана;

6 — наконечник витреотома

стекловидного тела мы рекомендуем произ-

вести тампонаду передней камеры и кап-

сульного мешка вискоэластиком, предотв-

ратив дальнейшее выпадение стекловидно-

го тела. На фоне такой тампонады, вводя

канюлю и наконечник витреотома через

боковые

парацентезы,

следует выполнить

закрытую сухую витрэктомию (рис. 7.13).

Это обеспечит герметичность передней

камеры, закрытое состояние туннеля и глу-

бокую переднюю камеру. По мере удаления

стекловидного тела необходимо добавлять

вискоэластик в переднюю камеру. Умень-

шение давления в передней камере может

привести к выпадению новой порции стек-

ловидного тела. Убедившись в его отсут-

ствии в передней камере, можно перейти к

109

Рис.7.14.

Т-ИОЛ модели

Н.М.

Сергиенко, З.Ф. Веселовской (модель 302 фирмы US Optics):

1 — общий вид; 2 — подготовка туннеля для имплантации — дополнительный разрез внутренней стенки

туннеля по лимбу треугольным ножом; 3, 4, 5 — этапы имплантации ИОЛ в заднюю камеру; 6 — фиксация

верхних опорных элементов в одной микроколобоме радужки; А-В — горизонтальный контур наружного

входа в туннель; А-С, B-D — боковые контуры наружного входа в туннель;

А^В,—

контур внутреннего вхо-

да в

туннель;

A^B^C-D

—

внутренняя площадь туннеля;

G —

треугольный нож-ланцет

зволяет избежать повреждения остатков

капсульного мешка и провокации дополни-

тельного выпадения стекловидного тела. В

меридиане 12 ч ирис-пинцетом и ножница-

ми Ваннаса производим небольшую колобо-

му радужки, фиксируя в ней верхний Т-об-

разный опорный элемент (рис. 7.15). После

завершения имплантации и центрации лин-

зы осуществляем аспирационно-ирригацион-

ное удаление вискоэластика.

Герметичность склеро-роговично-

го

туннеля.

Ее

проверяют, вводя дополни-

тельно ирригационный раствор в переднюю

камеру. Поддержание глубокой передней

камеры и внутриглазного давления на уров-

не

24-26

мм

рт.ст.

свидетельствует

дос-

таточной герметичности туннеля. Однако

при длине горизонтальной части наружно-

го входа в туннель, равной 5-6 мм, и имп-

лантации шестимиллиметровой ПММА

ИОЛ мы предпочитаем дополнительно гер-

метизировать туннель одним непрерывным

в виде восьмерки швом 9,0. Герметизацию

конъюнктивального

лоскута, как правило,

осуществляем диатермокоаутером. Изме-

ненную плотную конъюнктиву (наличие

рубцов) фиксируем одним обратным узло-

ватым швом. Под конъюнктиву вводим

по