Веселовская З.Ф. Катаракта

Подождите немного. Документ загружается.

Современные аспекты хирургии катаракты

Определенную роль отводят особенно-

стям наложения швов и шовному материа-

лу. Изучению влияния способов разрезов

при экстракции катаракты посвящено мно-

жество работ. В последнее десятилетие

предпочтение стали отдавать технике опе-

рации с использованием минимальных раз-

резов фиброзной капсулы глаза.

По мере разработки и внедрения новой

техники ультразвуковой факофрагмента-

ции хрусталика в практике ряда клиник по-

явилась технология

склеророговичных

тун-

нельных и так называемых чисто рогович-

ных

малых туннельных разрезов.

Однако для общепринятой техники эк-

стракапсулярной экстракции катаракты ро-

говичный

доступ сопряжен с развитием ос-

ложнений (неправильный послеоперацион-

ный астигматизм, инвагинация и инвазия

роговичного эпителия в переднюю камеру

глаза и повышенная травматизация эндоте-

лия). В этой связи большинство авторов от-

дают предпочтение катарактальному досту-

пу, выполненному более склерально или

склеророговично.

В настоящее время в хирургии катарак-

ты общепринятой является тенденция к мак-

симально возможному уменьшению размера

доступа. Однако некоторые авторы по-пре-

жнему используют старую технику экстра-

капсулярной экстракции катаракты с боль-

шой длиной разреза — до 8 мм и больше.

Результаты многочисленных исследо-

ваний показали, что чем меньше длина раз-

реза, тем ниже степень послеоперационно-

го астигматизма, а при более длинных раз-

резах (от 7 до

мм) создаются условия для

развития обратного роговичного астигма-

тизма. При изучении влияния шовного ма-

териала на степень и вид послеоперацион-

ного астигматизма наибольший положи-

тельный эффект отмечен после применения

монофиламентных

швов (пролен, супра-

мид), которые не обладают гигроскопично-

стью, не вызывают биологической реакции

и в результате этого обеспечивают доста-

точно хорошую адаптацию операционной

раны. Наложение непрерывного шва в боль-

шей степени препятствует развитию после-

операционного астигматизма.

Хорошо известно, что длина разреза

при экстракапсулярной экстракции ката-

ракты прямо пропорциональна величине и

плотности ядра хрусталика. Это, в свою оче-

редь, связано со степенью зрелости и типом

катаракты.

В снижении послеоперационного астиг-

матизма немаловажную роль играет и вы-

бор способа герметизации раны. Глубина

наложения и длина герметизирующих швов

влияют на уменьшение или увеличение ра-

диуса вертикального меридиана роговицы.

Кроме того, удаление любых

роговичных

или

корнео-склеральных

швов может при-

вести к изменению рефракционных свойств

роговицы.

Определенную роль в формировании

сферической формы роговой оболочки пос-

ле операции играет уровень внутриглазно-

го давления. При этом в основе формирова-

ния роговичного астигматизма лежит взаи-

модействие равномерно действующих сил

внутриглазного давления и эластических

свойств ткани лимбальной области, а так-

же уровень повышения внутриглазного дав-

ления в послеоперационный период.

Известно, что уже само по себе вскры-

тие наружной оболочки глаза приводит к пе-

репаду давления, обусловливающему разви-

тие состояния гидродинамического «шока»

в системе ресничного тела, хориоретиналь-

ной ткани, зрительного нерва.

Нарушение гидродинамики в ответ на

разгерметизацию может проявиться разви-

тием

микроциркуляторных

нарушений как в

раннем, так и в позднем периоде в системе

кровоснабжения хориоретинальной ткани и

зрительного нерва. В ряде случаев реактив-

ная гипертензия может привести и к деком-

пенсации эндотелия роговой оболочки.

Оптимальным для формирования мини-

мального астигматизма роговицы после опе-

рации является применение малого досту-

па при условии самопроизвольного сопос-

тавления краев разреза на уровне стабиль-

ного во время хирургического вмешатель-

ства внутриглазного давления.

Проблема

послеоперационной

воспалительной реакции

глаза у больных

катарактой

На основании данных эксперименталь-

но-клинических исследований было уста-

новлено, что уже при вскрытии наружной

оболочки глазного яблока происходит раз-

витие реактивного состояния внутриглаз-

ных тканей и сосудистой системы глаза. Это

проявляется повышением внутриглазного

давления, увеличением концентрации бел-

ка во внутриглазной жидкости, нарушени-

ем качественно-количественного равнове-

сия аминокислот с реактивным повышени-

ем концентрации простагландинов, что свя-

зано со значительным участием аутоиммун-

ного комплекса в биохимических реакциях

вследствие высокой иммуногенности тка-

ней глаза. В частности, речь идет о выра-

женной "антигенной агрессивности" таких

тканевых структур, как хрусталик, сетча-

тая и сосудистая оболочки. По данным раз-

ных авторов, после удаления катаракты с

имплантацией интраокулярной линзы раз-

витие послеоперационного увеита, обуслов-

ливающего снижение послеоперационных

функциональных результатов, может на-

блюдаться

5-21,5%

случаев.

развитии

такого реактивного воспаления особую роль

играют аутоиммунные процессы, и понятно,

что ответная реакция на операцию может

не соответствовать ее объёму.

Известно, что особенности кровоснаб-

жения сосудистого тракта глаза, высокая

органная специфичность белков его тканей

являются предпосылками к развитию пос-

леоперационного увеита. Если учесть, что

в ходе операции в замкнутой системе про-

исходит определенное нарушение целост-

ности гематоофтальмического барьера, то

создаются реальные условия для местного

или более генерализованного иммунного

«ополчения». Кроме того, само оперативное

вмешательство несет в себе дополнитель-

ные факторы, провоцирующие развитие

воспалительного процесса (белки хрустали-

ковых

масс, антигены клеток травмирован-

ной радужной оболочки и, наконец, антиген

материала имплантированной интраокуляр-

ной линзы). В этой связи вполне понятно

стремление усовершенствовать технику

операции как основного травмирующего

фактора и инициатора послеоперационного

воспалительного процесса.

Интраоперационные

осложнения

при экстракции

катаракты

Особое место в проблеме хирургии ка-

таракты отведено анализу интраоперацион-

ных

осложнений и их последствий, которые

можно разделить на две группы.

Интраоперационные:

— травматизация тканей роговицы и ра-

дужной

оболочки,особенно

в верхнем

сегменте;

— повреждение задней капсулы хруста-

лика и гиалоидной мембраны стекло-

видного тела;

— выпадение стекловидного тела;

— геморрагические осложнения в каме-

рах глаза и полости стекловидного

тела;

— экспульсивное кровотечение.

Послеоперационные:

— реактивный

гипертензивный

синдром;

— послеоперационный ранний и поздний

передний и задний увеит;

— эпителиально-эндотелиальная деком-

пенсация, а затем и дистрофия рого-

вицы;

—

микроциркуляторные

расстройства в

увеальной и ретинальной системе кро-

вообращения;

— экспульсивное кровотечение.

Прежде всего речь идет о возможном

интраоперационном повреждении внутри-

глазных структур и, как следствие, разви-

тии осложнений, к которым в первую оче-

редь относятся выпадение стекловидного

тела, внутриглазное кровоизлияние и наи-

вмешательство несет в себе дополнитель-

ные факторы, провоцирующие развитие

воспалительного процесса (белки хрустали-

ковых

масс, антигены клеток травмирован-

ной радужной оболочки и, наконец, антиген

материала имплантированной интраокуляр-

ной линзы). В этой связи вполне понятно

стремление усовершенствовать технику

операции как основного травмирующего

фактора и инициатора послеоперационного

воспалительного процесса.

Современные аспекты хирургии катаракты

более грозное из них — экспульсивная

геморрагия.

При изучении факторов риска в разви-

тии интра- и постоперационных осложнений

отмечено, что у пациентов с сопутствующи-

ми общими сосудисто-эндокринными заболе-

ваниями, ишемической болезнью сердца, не-

устойчивым психоэмоциональным состояни-

ем риск развития осложнений в ходе опера-

ции значительно выше. Среди факторов рис-

ка отмечены и особенности анатомо-функци-

ональных

характеристик глазного яблока

(малые размеры роговицы и передней каме-

ры, большая толщина хрусталика, состояние

прочности капсулы хрусталика, рефракция

роговицы), возраст больного, а также вид

оперативного вмешательства (экстракапсу-

лярная, интракапсулярная экстракция, фа-

коэмульсификация, амбулаторный или ста-

ционарный тип операции).

Достаточно объективно оцениваются и

роль уровня гемодинамики, соблюдение ус-

ловий герметичности глаза, перепады внут-

риглазного давления, увеличение просвета

сосудов увеального тракта в результате от-

сутствия гидростатической «опоры» в раз-

витии ишемии внутриглазных тканей во

время операции. Рядом авторов отмечено,

что важную роль в профилактике развития

тяжелых осложнений во время операции

играют качество и способы дооперационной

подготовки больного и анестезии.

В этой связи достаточное внимание уде-

ляется и различным вариантам доопераци-

онной подготовки для обеспечения стабили-

зации сердечно-сосудистой системы. Осо-

бое внимание было уделено пальцевой и ме-

ханической компрессии глазного яблока

для профилактики развития острого цили-

арного блока и интраоперационного смеще-

ния иридо-хрусталиковой диафрагмы, а так-

же для предупреждения образования ретро-

витреального пространства.

Известно, что афакия и артифакия яв-

ляются состояниями, предрасполагающими

к развитию

витреоретинальных

осложне-

ний. Резкое натяжение ресничного пояска

в результате колебания иридо-хрусталико-

вой диафрагмы может привести к возмож-

ному надрыву сетчатки или отрыву ее от

зубчатой линии. Топографо-анатомические

изменения стекловидного тела в ходе и пос-

ле операции являются одной из причин раз-

вития тяжелой послеоперационной витре-

оретинальной патологии. Резкий послеопе-

рационный коллапс стекловидного тела, его

натяжение и отслойка — основные факто-

ры риска в образовании послеоперационных

осложнений — кистозной макулопатии,

обширного ретинального диализа, отслой-

ки сетчатой оболочки. Даже изменение

объема стекловидного тела без нарушения

целостности его пограничной мембраны

может привести к ишемии и отеку макуляр-

ной зоны сетчатки с последующей ее кис-

тозной дегенерацией.

Одной из основных причин таких пос-

леоперационных

ретинальных

осложнений

считают вскрытие наружной оболочки гла-

за и интраоперационное нарушение гемато-

офтальмического барьера, проницаемости

сосудов глазного яблока. Вышеперечислен-

ные факторы играют роль и в развитии пос-

леоперационных осложнений со стороны

роговой оболочки. Данные о влиянии пере-

пада внутриглазного давления на состояние

эндотелиального слоя роговицы без учета

дополнительных манипуляций в передней

камере и прямого контакта с ним свидетель-

ствуют о его чрезвычайной чувствительно-

сти к изменению состава, давления и вих-

ревого движения жидкости в передней ка-

мере глаза, а также к возможному колеба-

тельному движению иридо-хрусталиковой

диафрагмы. Повреждение иридо-хрустали-

ковой диафрагмы в ходе операции и разви-

тие отслойки стекловидного тела суще-

ственно нарушают гидродинамику глаза.

Оптимальным условием для выполне-

ния микрохирургических операций экстрак-

ции катаракты является сохранение ста-

бильного положительного давления в перед-

ней камере и минимального перепада внут-

риглазного давления в течение вмешатель-

ства. Этим удается максимально исключить

дестабилизирующее влияние на сосудис-

тую систему глаза и уменьшить риск разви-

тия реактивного синдрома.

Современные

подходы к

технике удаления

катаракты

В стремлении уменьшить размер опе-

рационного доступа при удалении катарак-

ты офтальмологи достигли значительных

успехов. В настоящее время в мировой прак-

тике микрохирургии катаракты значитель-

ный удельный вес занимает факоэмульси-

фикация

хрусталика. Наряду с этим в пос-

ледние 10 лет техника экстракапсулярной

экстракции катаракты претерпела ряд су-

щественных изменений. Универсальность

этого метода хирургического лечения, осо-

бенно зрелой катаракты с крупным и очень

плотным ядром, без использования специ-

ального дорогостоящего оборудования, от-

сутствие отрицательного воздействия уль-

тразвука на внутриглазные ткани, техничес-

кие усовершенствования этапов операции,

позволяющие выполнять ее через новый

вид доступа — туннельный, привлекают

особое внимание офтальмологов. Тем более

что в условиях реального перехода на тех-

нику фако-эмульсификации освоение эле-

ментов мануальной или экстракапсулярной

экстракции катаракты с использованием ма-

лого туннельного доступа позволит в крат-

чайшие сроки освоить особенности манев-

рирования в «закрытой» передней камере и

в капсуле хрусталика. Думается, что это и

есть тот необходимый переходный этап в ос-

воении искусства факоэмульсификации.

Актуальным в технике экстракапсуляр-

ной экстракции катаракты является сниже-

ние перепада ВГД при разгерметизации

глазного яблока и скорости его декомпрес-

сии, приводящих к развитию гемомикроцир-

куляторных

расстройств в хориоретиналь-

ной ткани и развитию интра- и постопера-

ционных осложнений, особенно у больных

катарактой, на фоне общей сосудистой и эн-

докринной патологии.

Медленное с минимальным перепадом

снижение внутриглазного давления при

вскрытии глазного яблока во время опера-

ции обеспечивает оптимальные условия для

стабилизации микрососудистой системы.

Что касается осложнений, которые мо-

гут возникнуть в ходе выполнения отдель-

ных этапов экстракапсулярной экстракции

катаракты, то известны случаи поврежде-

ния ресничного пояска даже при резекции

передней капсулы хрусталика в результате

избыточного давления на его сумку. Ориги-

нальные приемы резекции передней капсу-

лы хрусталика достаточно полно описаны в

литературе.

В последние годы способы вскрытия пе-

редней капсулы по типу «консервной бан-

ки», «почтового ящика», а также другие ком-

бинированные приемы претерпели ряд из-

менений. Многие хирурги-офтальмологи

предпочитают производить этот этап опера-

ции по типу классического кругового, не-

прерывного открытого или закрытого кап-

сулорексиса. Это обеспечивает минималь-

ное давление на

капсульный

мешок и рес-

ничный поясок в условиях постоянного по-

ложительного давления в передней камере

глаза.

Особое внимание уделено разработке

различных способов и инструментов для вы-

ведения ядра. В последние годы в офтальмо-

хирургии выделились как наиболее предпоч-

тительные

гидровискодиссекционные

мето-

ды, которые, по мнению разных авторов, об-

ладают и достоинствами, и недостатками.

Особым риском повреждения задней

капсулы хрусталика и гиалоидной мембра-

ны стекловидного тела сопровождается про-

цедура аспирационно-ирригационного уда-

ления

хрусталиковых

масс из полости кап-

сульного мешка. Предложено множество

инструментальных решений для выполне-

ния этого этапа операции в условиях мак-

симально возможного сохранения герме-

тичности передней камеры глаза.

Так, многие авторы отдают предпочте-

ние использованию классической для фако-

эмульсификации технике гидровискодис-

секции хрусталика в ходе экстракапсуляр-

ной экстракции катаракты при удалении

хрусталиковых масс из хрусталиковой сум-

ки. Некоторые хирурги-офтальмологи ис-

пользуют гидродиссекционную технику

Современные аспекты хирургии катаракты

удаления мелких ядер при экстракции дет-

ской или травматической катаракты. Они

прежде всего преследуют цель максималь-

но сохранить целостность хрусталиковой

сумки для имплантации интраокулярной

линзы эндокапсулярного типа. По их мне-

нию, такая процедура способствует мини-

мальному перепаду давления в передней

камере и заднем отделе глазного яблока, что

значительно снижает степень отрицатель-

ного воздействия на систему его гемомик-

роциркуляции. Для снижения уровня трав-

мирования тканей глаза во время экстрак-

ции катаракты и максимально возможного

сохранения герметичности глазного яблока

при лечении контузионной катаракты у

больных молодого возраста была предложе-

на техника экстракапсулярной экстракции

катаракты через малые (4-6 мм) разрезы.

Сторонники этого метода выбрали и реко-

мендовали использовать малый, зеркаль-

ный лимбо- или дугообразный разрезы, ко-

торые вполне физиологичны, просты в ис-

полнении и не вызывают осложнений во

время и после операции.

Ряд зарубежных офтальмологов поде-

лились богатым опытом гидровискодиссек-

ционного метода удаления ядра начальной

и незрелой катаракты по корнеосклераль-

ному или склеральному туннельному досту-

пам, уменьшенному до 4-6 мм.

Сторонники экстракапсулярной экс-

тракции катаракты через уменьшенный раз-

рез использовали метод инструментально-

го дробления твердого и крупного ядра с

помощью специальных пинцетов-секаторов

и последовательного гидровискодиссекци-

онного выведения ядерных "осколков" че-

рез разрез длиной 6-6,5 мм в корнеоскле-

ральной и склеральной зонах. По их дан-

ным, такая процедура дробления достаточ-

но атравматична и заменяет элемент ульт-

развукового фрагментирования, позволяя

практически воспроизвести Phaco-процеду-

ру без использования ультразвука.

Использование малого туннельного

разреза в технике безультразвуковой фа-

кофрагментации с применением вискоэла-

стического материала позволяет выполнить

экстракапсулярную экстракцию катаракты

через значительно меньший, чем при обыч-

ной операции, и несколько больший, чем

при факофрагментации, туннель. Это суще-

ственно сокращает сроки полного восста-

новления гематоофтальмического барьера

и реабилитации больного в послеопераци-

онный период.

Особое значение туннельные техноло-

гии удаления катаракты приобретают при

оперативном лечении больных катарактой с

тяжелой соматической патологией, сосуди-

стыми заболеваниями, сердечной декомпен-

сацией, с эндокринными расстройствами,

сахарным диабетом, поскольку риск разви-

тия

интраоперационных

осложнений у них

значительно выше, а качество дооперацион-

ной подготовки и размер операционного до-

ступа играют в этом существенную роль.

В свете вышеизложенного современ-

ные методики ультразвукового (аппаратно-

го) и безультразвукового (мануального)

удаления катаракты с имплантацией интра-

окулярной линзы через туннельный мини-

мального размера доступ (от 3 до 6 мм) зас-

луживают особого внимания и должны быть

взяты офтальмологами на вооружение.

Именно такие методики создают впечатле-

ние об их простоте. Однако это кажущаяся

простота, и только большая работа по осво-

ению технических элементов новых подхо-

дов к хирургии катаракты обеспечит:

— уменьшение травматизации внутри-

глазных тканей;

— снижение степени разгерметизации

оболочек глаза;

— сохранение оптимальных условий рав-

новесия микроциркуляторного русла и

сбалансированности гематоофтальми-

ческого барьера во время операции;

— минимальный риск развития осложне-

ний во время и после хирургического

вмешательства;

— уменьшение послеоперационного ас-

тигматизма роговицы;

— сокращение сроков послеоперацион-

ной реабилитации больного;

— возможность выполнения операций в

амбулаторных условиях.

Современные аспекты хирургии катаракты

Я.

Я Веселовская

У^гандартное

дооперационное обследо-

т^вание

больного включает

себя

опре-

деление остроты

зрения,поля

зрения,внут-

риглазного давления, выполнение рети-

нальных

функциональных тестов, подсчет

эндотелиальных

клеток (при технической

оснащенности), А-В-сканирование или

ультразвуковое обследование, расчет опти-

ческой силы интраокулярной линзы, прове-

дение передней биомикроскопии, гониоско-

пии, кератометрии или офтальмометрии.

Помимо стандартного офтальмологи-

ческого обследования существует ряд диаг-

ностических тестов, результаты которых

важны для правильной оценки состояния

глаза и для выбора метода и объема хирур-

гического вмешательства.

Следует учитывать, что одной из основ-

ных задач такого обследования является

изучение функционального состояния зад-

него отрезка глаза для предопределения оп-

тических результатов операции.

Кроме того, необходимо изучить осо-

бенности психосоматического статуса боль-

ного катарактой (сопутствующие гипертен-

зия, эндокринные заболевания, злокаче-

ственные опухоли, неврологические болез-

ни, заболевания крови, системные процес-

сы и наследственная патология) и функци-

ональное состояние органа зрения с исполь-

зованием непрямых методов.

Методы

исследования

органа

зрения

Визометрия.

При

незрелой

или на-

чальной катаракте остроту зрения рекомен-

дуется определять в условиях нормальной

и пониженной освещенности, используя из-

вестные таблицы

Головина—Сивцева

или

проекционные системы знаков. Уровень ос-

троты зрения в светлом помещении значи-

тельно снижается, поэтому такой двойной

тест позволяет получить более достоверную

информацию. Это, в свою очередь, обеспе-

чивает правильное определение сроков опе-

ративного лечения.

Тест

определения

контросвещен-

ности проводится для выявления в наибо-

лее ранние сроки степени снижения остро-

ты зрения. Для этого лист с контрольными

знаками располагают на оконном стекле.

Исследование проводят при нормальном

дневном освещении. В результате монола-

теральная визометрия выполняется в усло-

виях прямого действия светового потока на

исследуемый глаз.

Этот тест может быть проведен и по

типу исследования контрастной чувстви-

тельности. Для этого используют таблицу

с изображением кругов и параллельных ли-

ний. Расположение их на таблице таково,

Рис.

5.1.

Тонометрия Шиотца

что при приближении объекта и различении

линий круги становятся менее различимы.

Расчет освещенности и контрастности сде-

лан таким образом, что они заменяют днев-

ное освещение при вышеописанном тесте на

контросвещенность. Таким образом удает-

ся определить начальные стадии расстрой-

ства центрального зрения.

Тонометрия. Более точные сведения

о внутриглазном давлении можно получить

контактными методами.

Известный метод

аппланационной

то-

нометрии по Маклакову широко распрост-

ранен в офтальмологических стационарах и

амбулаториях. Аналогом этого метода явля-

ется метод Шиотца (рис.

5.1),

широко при-

меняемый в зарубежных глазных клиниках.

Он известен как классический метод тоно-

метрии Шиотца, или как измененная апп-

ланационная тонометрия с использованием

насадки на щелевой лампе.

Тонометрия Шиотца. После инстал-

ляции глазных капель пропакаина, тетрака-

ина, лидокаина или дикаина пациента укла-

дывают на кушетку, просят открыть глаза и

смотреть прямо перед собой вверх. Обсле-

дующий придерживает веки, чтобы избе-

жать контакта с глазным яблоком и давле-

ния на него. Инструмент осторожно распо-

лагают в вертикальном положении прямо на

роговицу, удерживают под его свободным

собственным весом до тех пор, пока стрел-

Рис. 5.2. Аппланационная тонометрия Шиотца на

щелевой лампе

ка стабильно не установится на шкале (с не-

большим колебанием в пределах 0,5 мм под

воздействием изменений внутриглазного

давления в такт с артериальным пульсом).

При грузе 5,5 г значения в пределах 3 и 6 на

шкале можно считать корректными, а зна-

чения при расположении стрелки ниже 3 —

неправильными. Затем повторяют измере-

ния с грузом 7,5 г и отмечают показания

прибора. Если показание прибора остается

меньше 3, то измерение повторяют, но уже

с грузом 10 г. Недопустимо проведение ис-

следования при сжатии век, что искусствен-

но вызывает повышение внутриглазного

давления. При высокой миопии и слабо вы-

раженном экзофтальме более точные дан-

ные о внутриглазном давлении позволяет

получить аппланационная тонометрия.

Аппланационная

тонометрия.

Пос-

ле эпибульбарной местной анестезии полос-

ку флюоресцеиновой бумаги помещают под

нижнее веко для окраски слезной пленки по

поверхности глазного яблока. Шкалу тоно-

метра юстируют на 0 и при взгляде пациен-

та прямо вперед рабочую поверхность тоно-

метра осторожно устанавливают на пере-

дней поверхности роговицы. При этом в си-

нем свете щелевой лампы можно увидеть

две флюоресцентно светящиеся полусферы,

обращенные наружной выпуклой поверхно-

стью кверху и книзу (рис. 5.2).