Веселовская З.Ф. Катаракта

Подождите немного. Документ загружается.

Мининуклеарная

техника

экстракапсулярной

экстракции катаракты

А Б В

Рис.

8.11.

Имплантация ИОЛ: А, Б — линза введена в переднюю камеру. Ведущая петля направлена под

переднюю капсулу в меридиане 6 ч. СППК удерживает капсульную сумку, раздутую BSS. Несмотря на отток

части объёма BSS по туннелю, приводящему к кратковременному измельчанию передней камеры, остав-

шаяся и расположенная вне полости глаза на этом этапе петля продвигается к латеральному краю туннеля

пинцетом. В — Sinskey-крючок введен через один из боковых парацентезов, подхватывает ИОЛ между пет-

лей и оптической частью и ротирует ее. Крючок должен быть направлен к одному из отверстий, предпочти-

тельно к отверстию петли или гаптическому отверстию, облегчая ротацию или разворот ИОЛ и в то же вре-

мя продвигая ИОЛ кзади в

капсульный

мешок. Мы предполагаем ротировать ИОЛ на

180°

в капсуле до тех

пор, пока петли не расположатся в её экваториальной зоне

линзы из капсульного мешка в меридиане

6 ч. При этом маневре передняя камера мо-

жет быть мелкой в течение очень коротко-

го времени. Именно поэтому рекомендует-

ся использовать надежный держатель лин-

зы, чтобы иметь возможность направить

ведущую петлю под капсулу даже при мел-

кой передней камере.

Когда нижняя петля надежно имплан-

тирована в капсулу, нет смысла более удер-

живать интраокулярную линзу держателем.

Модифицированный крючок Sinskey вводят

правой рукой через один из парацентезов

обычно в меридиане

10ч.

Линзой манипу-

лируют в капсуле, используя крючок

Sinskey. При этом оставшуюся петлю вво-

дят в переднюю камеру, а затем интраоку-

лярную линзу разворачивают и подталкива-

ют кзади так, чтобы оставшаяся петля по-

пала в капсульный мешок. По нашему мне-

нию, более предпочтительны линзы с отвер-

стиями в петлях и одним отверстием в пе-

риферической части петли, отходящей от

оптики. Такие отверстия позволяют лучше

манипулировать линзой в любой создавшей-

ся ситуации и имплантировать её в капсуль-

ный мешок. При проведении многих тысяч

операций побочных эффектов от таких от-

верстий в гаптике нами замечено не было.

Обычно имплантация интраокулярной

линзы при использовании СППК не требу-

ет вискоэластического материала. Никаких

проблем, возникающих во время импланта-

ции, особенно у лиц молодого возраста или

при мелкой передней камере, и требующих

использования вискоэластика, не было. В

основном в присутствии вискоэластика про-

ще вводить линзу в переднюю камеру. На

заключительном этапе операции легче ма-

нипулировать линзой в присутствии в пере-

дней камере только BBS.

Для введения вискоэластика во время

экстракапсулярной экстракции катаракты

при использовании СППК противопоказа-

ний нет. На любом этапе операции ток BBS

может быть уменьшен или остановлен со-

всем и вместо BSS возможно использова-

ние вискоэластического материала. На за-

ключительном этапе операции вискоэлас-

тик можно легко удалить включением

СППК, уменьшив турбулентность и флюк-

туацию до минимума.

141

Размер зрачка.

Одним

из

преиму-

ществ постоянства повышенного внутри-

глазного давления является поддержание

мидриаза.

Когда внутриглазное давление увели-

чивается

с 10 до

30-40

мм

рт.ст.,

радужка

отталкивается кзади и в стороны, а зрачок

при этом механически расширяется (рис.

8.12).

Наряду с фармакологическим дей-

ствием ряда мидриатических препаратов

этот эффект обычно наблюдается во всех

случаях.

В определенных ситуациях в конце опе-

рации зрачок остается экстрашироким

вследствие эффекта отталкивания его кза-

ди. Это феномен известен под названием

«реверсивный зрачковый блок». Но мы не

наблюдали сколько-нибудь отрицательных

последствий такого состояния. Через не-

сколько минут такой блок исчезает самосто-

ятельно, по мере того как давление в зад-

ней камере поднимается до уровня давления

в передней камере. Обратимость «реверсив-

ного зрачкового блока» хорошо демонстри-

руется путем введения шпателя под радуж-

ку. Зрачок мгновенно суживается, а радуж-

ка смещается кпереди.

Экспульсивная геморрагия. Хотя

при удалении катаракты такое осложнение

Рис.

8.12.

Расширение зрачка: повышенное давле-

ние, создаваемое гидростатическим давлением по-

тока через канюлю

СППК,

воздействует на радужку,

отталкивая её кзади и к периферии и вызывая мид-

риаз помимо фармакологического действия мидри-

атиков. Этот эффект приводит к реверсивному пу-

пиллярному блоку, поскольку давление в передней

камере выше, чем в задней

все-таки встречается, наша задача состоит

в том, чтобы свести его к минимуму. На «ос-

ложненных» и «травматических» глазах это

возможно осуществить только одним путем

— поддержанием постоянного внутриглаз-

ного давления.

Гематоводный

барьер, как

правило, во время операции не повреждает-

ся. Но случается, что гипотония приводит к

кровотечению из

хориоидальных

сосудов.

Таким образом, риск экспульсивной гемор-

рагии или частичного хориоидального кро-

вотечения в большинстве случаев предуп-

режден. Очень трудно определить, какие фи-

зиологические изменения происходят в ре-

зультате гипотонии в глазу. Данные экспе-

риментальных исследований говорят о том,

что баланс в организме между давлением в

тканях и гемодинамикой является особым

моментом, поддерживающим сосудистую

стенку в интактном состоянии. Это право-

мерно и для сосудистой системы глаза.

Данные флюоресцентно-ангиографи-

ческих исследований послеоперационной

проницаемости

ретинальных

сосудов после

экстракапсулярной экстракции катаракты

в эксперименте показали, что она зависит

от длительности операции и недостаточно

высокого уровня внутриглазного давления.

Поддержание стабильного давления выше

10 мм рт.ст. создает оптимальные условия

для оперативного вмешательства на глазу

и благоприятного течения послеоперацион-

ного периода.

Что касается влияния длительности

операции, то установлено, что при мини-

мальной величине этого показателя наи-

меньший отрицательный эффект наблю-

дался в результате интраоперационной ги-

потонии. При увеличении времени опера-

ции число отрицательных последствий воз-

растало. Постоянство давления во время

операции

течение

30-60

мин

предупреж-

дает или сводит к минимуму всевозможные

отрицательные последствия. Концентра-

ция простагландинов и других факторов

воспаления в условиях постоянно повы-

шенного давления при этом снижается до

минимума.

142

Мининуклеарная техника экстракапсулярной экстракции катаракты

Преимущества

постоянного

оттока

055

во

время

экстракапсулярной

экстракции катаракты

Постоянство оттока в переднем сегмен-

те обеспечивает тщательное промывание во

время операции. Все остатки пигментных

клеток вымываются, сводя к минимуму их

отрицательное влияние в послеоперацион-

ном периоде. Осаждение пигментных кле-

ток на задней

капсуле,

в углу передней ка-

меры или на линзе исключается.

Кровотечение.

Если случается крово-

течение из туннеля или в передней камере

во время или в конце операции, его можно

остановить, повышая внутриглазное давле-

ние. Высокое внутриглазное давление спо-

собствует остановке кровотечения. В даль-

нейшем скопления крови во время операции

не произойдет, поскольку она вымывается

из глаза постоянным потоком.

Свободный кортекс и остатки пиг-

мента. Эти остатки в переднем сегменте

свободно вымываются из глаза под воздей-

ствием постоянного оттока BSS из передней

камеры. Оставшиеся массы можно свобод-

но аспирировать канюлей, присоединенной

к пятимиллиметровому шприцу. Аспирация

обычно производится на заключительном

этапе операции перед отключением СППК

от глаза.

Вискоэластический материал. Вис-

коэластический материал может быть иног-

да использован во время операции. Полное

его удаление осуществляется с помощью

СППК, когда остатки вискоэластика удаля-

ются путем коротких толчков потоком жид-

кости в виде струи, подаваемой шприцом с

канюлей.

Струя воды. С помощью одномилли-

метрового шприца, соединенного с гидро-

диссекционной канюлей, обычно направля-

ют кратковременную струю воды на заднюю

капсулу, чтобы очистить ее от осевших кор-

тикальных частичек (рис. 8.13). Эта проце-

дура может выполняться и без применения

Рис.

8.13.

Струя воды: эффект струи воды созда-

ется выталкиваемым

0,1-0,2

мл BSS через гидро-

диссекционную канюлю, соединенную с

1-милли-

ментровым

шприцом. Для одного водного толчка

нельзя использовать более 0,2 мл BSS. Сила удара

потока BSS освобождает вязкий кортекс, достаточ-

но плотно связанный с задней капсулой в экватори-

альной зоне. Этот маневр должен быть повторен

несколько раз, пока все остатки кортекса не осво-

бодятся и не

будут

аспирированы.

В результате нет

необходимости использовать полировку задней кап-

сулы путем прямого контакта с ней инструмента

СППК,

но ее эффективность значительно

выше при одновременном их использова-

нии. Освобожденный кортикальный мате-

риал аспирируется прямо с капсулы. Аспи-

рация кортикального материала прямо с

задней капсулы — более опасная манипу-

ляция, поскольку большинство её разрывов

случаются именно на этом этапе операции.

Постоянный отток создает внутри

глаза препятствие для попадания внутрь

грязного материала. Снижение давления,

даже кратковременное, может привести к

притоку извне в глаз. Однако постоянный

активный ток в современной технологии

препятствует попаданию в переднюю каме-

ру инородных частиц. Такой же механизм

создает препятствие и для проникновения

бактерий туда. Они постоянно вымывают-

ся из полости глаза. Безусловно, это не аб-

солютное препятствие для развития эндоф-

тальмита, однако оно существенно снижа-

ет такой риск.

Осложнения

Разрыв

задней

капсулы.

При

появле-

нии разрыва задней капсулы давление

СППК отдавливает стекловидное тело кза-

143

ди. В 70% случаев непреднамеренный раз-

рыв задней капсулы происходит в резуль-

тате подсасывания её аспирационной каню-

лей. При этом если поверхность стекловид-

ного тела остается интактной, BSS не по-

падает в витреальную полость даже при

давлении 40 мм

рт.ст.

(рис.

8.14).

При со-

хранении передней пограничной мембраны

стекловидное тело при контакте с BSS не

оводняется. Оводнение стекловидного

тела может произойти только в случае по-

вреждения его передней пограничной мем-

браны. Высокое внутриглазное давление

само по себе не травмирует поверхность

стекловидного тела. Во время экстракап-

сулярной экстракции катаракты имеется

небольшой отток BSS для возникновения

турбулентности и флюктуации. В основ-

ном потоке они не возникают. Известно,

что количество BSS, используемое в тече-

ние десятиминутной операции, составляет

20-30

мл на

одну такую операцию.

Расход

жидкости в течение каждой минуты не пре-

вышает 2-3 мл. Такое количество жидко-

сти дает наименьший эффект турбулентно-

сти на этапах операции.

Контролируемая аспирация с использо-

ванием пятимиллиметрового шприца в ус-

Рис. 8.14. Разрыв задней капсулы: демонстрация

отсутствия флюктуации задней капсулы и поверхнос-

ти стекловидного тела. Разрыв задней капсулы.

Часть кортекса и эпинуклеуса оттеснены кзади и ле-

жат на поверхности стекловидного тела. Благодаря

стабильности состояния, отсутствию колебаний и

отсутствию экстраусилия разрыва размер его не

изменился. Аспирационная канюля, соединенная с

5-миллиметровым шприцом, введена через пара-

центез!

мм прямо к разрыву задней капсулы и че-

рез него — непосредственно к неповрежденной ги-

алоидной мембране. Производится медленная ас-

пирация эпинуклеуса или кортекса. Поверхность

стекловидного тела не смещается ни кпереди, ни

кзади, позволяя осуществить деликатные маневры

без вовлечения стекловидного тела

ловиях поврежденной задней капсулы мо-

жет быть выполнена без вовлечения стек-

ловидного тела, а аспирацию кортикально-

го материала можно продолжать до тех пор,

пока капсульная сумка полностью не осво-

бодится от кортекса. Благодаря атурбулен-

тности дефект задней капсулы не увеличи-

вается.

Кортикальные частички, выпавшие на

пограничную мембрану интактного стекло-

видного тела, аспирируются без участия

последнего (рис.

8.14).

Стабильное внутри-

глазное давление позволяет хирургу выпол-

нить наиболее «деликатные» маневры уда-

ления кортикальных материалов с поверх-

ности стекловидного тела. Это возможно

осуществить только в случаях, если стекло-

видное тело остается стабильным, без ко-

лебаний вперед или назад. Сказанное явля-

ется еще одним доказательством того, что

хирург контролирует операцию, а не

операция контролирует хирурга.

Вовлечение стекловидного тела.

Если стекловидное тело все таки появляет-

ся в передней камере, витрэктомия должна

быть произведена в обязательном порядке.

Использование СППК на этом этапе опера-

ции дает большие преимущества. Витрэкто-

мию выполняют со стороны одного из пара-

центезов, а не непосредственно через тун-

нель. Витрэктомия через туннель создает

условия для значительных флюктуирующих

движений в передней камере, дисбаланса

потока. При этом наличие внешнего потока

усугубляет нестабильность ситуации. По-

этому рекомендуется исключить ввод нако-

нечника витреотома со стороны входа. Ста-

бильность при витрэктомии поможет вы-

полнить ее также под контролем (рис.

8.15).

При экстрафлюктуации задней капсулы,

вызванной витрэктомом, вовлекается стек-

ловидное тело, которое может перейти в

активное состояние.

Вышеупомянутые принципы

(см.рис.

8.14)

соблюдаются до тех пор, пока стекло-

видное тело не выпало через дефект задней

капсулы. Для контрольной витрэктомии

СППК закрыта и не создает дополнитель-

ных колебаний. Используется только нако-

144

Мининуклеарная техника экстракапсулярной экстракции катаракты

Рис.

8.15.

Витрэктомия

нечник для витрэктомии без коаксиальной

подачи BSS, введенный через парацентез

1 мм. При выполнении витрэктомии задняя

капсула не смещается и «ноль» флюктуации

имеет место. По тем же причинам не сме-

щается и радужка. Это позволяет сохранить

оригинальный исходный размер разрыва и

не приводит к увеличению его к периферии

капсульного мешка.

Увеличение и деформация заднекапсу-

лярного дефекта во время витрэктомии

уменьшат возможность использования кап-

сульной сумки в качестве надежной фикса-

ции интраокулярной линзы.

Контролируемая витрэктомия — осо-

бый момент хирургии. Следующий очень

важный этап искусства витрэктомии — это

определение наличия

витреальных

волокон.

Бимануальная витрэктомия с использова-

нием хирургом шпателя в одной руке и вит-

рэктома — в другой дает возможность об-

наружить, локализовать и удалить витре-

альные

ткани. Очень важно освободиться от

всех волокон — больших и малых. Такая би-

мануальная система позволяет хирургу об-

наружить с помощью шпателя фибриллы на

радужке со стороны отверстия параценте-

за или туннеля. После качественной витрэк-

томии и при отсутствии витреальных воло-

кон в передней камере отмечается очень

низкая частота отека макулярной области

или деформации радужки.

145

Приложение

8.1.

Мининуклеарная

техника удаления катаракты,

хирург проф.

М.

Blumental

1,2

— боковой туннельный парацентез; 3-5 — формирование роговичного туннеля в меридиане 6 ч; 6, 7 —

введение ирригационной канюли поддержания передней камеры и ее разворот; 8 — подключение системы

ППК;

9, 10 — отсепаровка конъюнктивы;

11-15

— выполнение кругового непрерывного канюлированного

капсулорексиса;

146

Мининуклеарная

техника

экстракапсулярной

экстракции катаракты

Продолжение приложения 8.1

16-21 — формирование наружного входа в туннель и полное расслоение

склеро-роговичного

туннеля в

виде открытой к лимбу воронки; 22-27 — вскрытие передней камеры и формирование внутреннего входа в

туннель; 28-30 — гидродиссекция с последовательным освобождением из капсульного мешка верхнего

полюса ядра хрусталика;

10*

147

Продолжение приложения 8,1

31-36

— введение глайда под нижнюю поверхность задней капсулы; 37-41 — выведение ядра по поверх-

ности глайда из передней камеры по туннелю; 42-45 — мономануальное аспирационное очищение кап-

сульного мешка с помощью шприца;

148

Минину

кле

арная техника

экстракапсулярной

экстракции катаракты

Продолжение

приложения

8.1

46, 47 — введение ИОЛ в капсульный мешок; 48-51 — ротация ИОЛ в капсульном мешке для полной имп-

лантации гаптической дужки; 52-54 — диатермическая фиксация конъюнктивы

149

H.D. Pham

Методика

факоэмульсификации, пред-

ложенная

в 1967 г. J.

Kelman,

приоб-

ретает все большее значение. Особо широ-

кое применение она нашла в странах Евро-

пы и США. Согласно статистическим дан-

ным за

1998

г., 90% всех операций по пово-

ду катаракты были выполнены по указанной

методике.

Постоянное усовершенствование оф-

тальмологических приборов и интраокуляр-

ных

линз или искусственных хрусталиков

обусловило появление новых подходов к

методике факоэмульсификации. За послед-

ние годы разработаны многочисленные мо-

дификации и усовершенствования указан-

ной техники

операции,

описанные в соот-

ветствующей литературе. Мы не претенду-

ем на то, чтобы представить весь известный

спектр проблем, касающихся практическо-

го выполнения факоэмульсификации. Нами

предпринята попытка в общих чертах озна-

комить с принципами и актуальными аспек-

тами методики факоэмульсификации.

Принципы работы

приборов для

факоэмульсификации и их

применение

Техника.

Современные

факоприборы

отличаются полифункциональностью. С их

помощью возможно выполнение не только

факоэмульсификации, но и сепаратной ир-

ригации — аспирации

хрусталиковых

масс.

Кроме того, в этих приборах обеспечены

условия и для «машинной» передней и зад-

ней витрэктомии (пневматической или маг-

нетической), диатермии, интраокулярного

освещения, а также для обмена жидкости,

воздуха или силиконового масла. Данные

функции выполняются хирургом линейно

или последовательно с помощью ножного

переключателя.

Насосные переключатели.

Вакуум

при аспирации создается насосной системой,

в соответствии с которой он линейно управ-

ляем при щадящей аспирационной обработ-

ке сегментов ядра, что позволяет предотвра-

тить развитие коллапса глазного яблока. С

этой целью используются разнообразные

насосные системы. Их основная цель — мак-

симальное ограничение самостоятельно уве-

личивающегося вакуума и линейное управ-

ление им с помощью оператора.

У перистальтического насоса колесо

вращается с помощью цилиндра с последо-

вательной скоростью по направлению выво-

дящего зонда. Такая ротационная компрес-

сия обеспечивает поточную скорость, в ре-

зультате которой возникает вакуум. У боль-

шинства факоприборов такой цилиндр вра-

щается с постоянной скоростью, так что при

увеличении вакуума из глаза аспирируется

соответствующее количество жидкости.

При этом недостатком является то, что

вакуум создается относительно долго, а ско-

рость течения жидкости не регулируется.

Приборы с системой электронного управле-

ния могут снижать скорость вращения ци-

линдра, если в зонде устанавливается ука-

занный вакуум, как только отверстие нако-

нечника закрывается хрусталиком.

Если отверстие закупоривается масса-

ми хрусталика, то возрастает сопротивле-

ние и из-за увеличения вакуума уменьша-

150

Техника.

Современные

факоприборы

отличаются полифункциональностью. С их

помощью возможно выполнение не только

факоэмульсификации, но и сепаратной ир-

ригации — аспирации

хрусталиковых

масс.

Кроме того, в этих приборах обеспечены

условия и для «машинной» передней и зад-

ней витрэктомии (пневматической или маг-