Веселовская З.Ф. Катаракта

Подождите немного. Документ загружается.

Факоэмулъсификация

Приложение

9.5.

Факоэмулъсификация -

пречоп-чоп

техника с имплантацией ИОЛ

"Acrysof,

хирург проф.

H.D.

Pham

1,2

— одномоментное формирование прямого роговичного туннеля алмазным ножом; 3 — введение вис-

коэластика в переднюю камеру; 4-6 — выполнение капсулорексиса пинцетом; 7-8 — гидродиссекция ядра;

9 — вертикальный захват ядра чоппером и пречоппером;

— начало вертикального бимануального рас-

кола ядра;

— завершение раскола ядра; 12 — разворот ядра на 90°; 13-15 — бимануальный вертикаль-

ный раскол ядра;

171

Продолжение приложения 9.5

16-21 — поквадрантная

эмульсификация

и аспирация ядра; 22-24

—заполнение

капсульного мешка и пе-

редней камеры вискоэластиком; 25 — введение

"AcrySof"

в позиции 3-9 в переднюю камеру;

26-28 — постепенное расправление ИОЛ в капсульном мешке; 29 — аспирационно-ирригационное удале-

ние вискоэластика; 30 — бесшовная фиксация

172

Н.Ф. Боброва

Врожденные аномалии хрусталика харак-

теризуются разнообразием клинических

проявлений в зависимости от нарушения его

положения, степени помутнения, величины

и формы. Описаны полные,

зонулярные,

по-

лурассосавшиеся, центральные,

передне-,

заднеполярные,

точечные, веретенообраз-

ные и другие клинические формы врожден-

ной катаракты

(рис.10.1-10.10).

Известна также достаточно высокая ча-

стота сопутствующей патологии глаза при

врожденной катаракте (микрофтальм, мик-

рокорнеа, аномалии радужной оболочки,

стекловидного тела, сетчатки, вторичная

глаукома

др.). Наиболее

часто

(20,6-

49,5%) встречаются зонулярные и полные

двусторонние катаракты (диаграмма

10.1)

(А.В. Хватова, 1982; Н.Ф. Боброва с соавт.,

1993;Barraquer,

1974; Tailor с

соавт.,

1997).

Несмотря на большой полиморфизм,

все формы детской катаракты характеризу-

ются отсутствием плотного ядра хрустали-

ка, прочностью его связочного

аппарата,

на-

личием выраженных

витреолентикулярных

сращений, что требует иной, по сравнению

с таковой у взрослых, тактики хирургии.

История вопроса

Дисцизия

в ее

различных вариантах

является наиболее древним и, по существу,

единственным в течение многих лет при-

емом хирургии врожденной катаракты. Ча-

стое развитие тяжелых послеоперационных

осложнений (длительное рассасывание на-

бухающих

хрусталиковых

масс, выражен-

ный воспалительный процесс, повышение

внутриглазного давления и др.), а также не-

обходимость повторных (до

10-12

и более)

манипуляций привели к отказу от дисцизии

как самостоятельной операции.

Аспирация

—

метод

высасывания

мягкой катаракты применялся арабскими

врачами еще в IX веке, а затем был заим-

Диаграмма

10.1.

Клинические формы врожденных катаракт

173

ствован европейцами. Известна собственно

аспирация, когда высасывание производи-

лось с помощью шприца, и более древняя,

так называемая сукция, выполняемая хи-

рургом путем отсасывания с помощью рта.

Через разрез в лимбе и передней капсуле в

толщу хрусталика вводился довольно широ-

кий наконечник, после чего хирург ртом от-

сасывал мягкие массы, манипулируя нако-

нечником под контролем зрения (В.Н.Один-

цов, К.Х.Орлов, 1934).

Линеарная

экстракция

—

один

из

наиболее известных методов удаления мяг-

кой катаракты (Axenfeld,

1911).

Техника ее

следующая: роговица разрезалась копьевид-

ным ножом на уровне максимально расши-

ренного зрачка. Одновременно ножом либо

цистотомом вскрывалась передняя капсула

хрусталика. С помощью шпателя и ложеч-

ки удалялись

хрусталиковые

массы. Рана не

ушивалась. При этом было отмечено, что

слишком роговичное расположение разре-

за часто приводило к образованию передних

синехий и деформаций зрачка, а отсутствие

швов — к нарушению адаптации раны, вы-

падению радужки, ущемлению стекловид-

ного тела и др.

Интракапсулярная экстракция не

нашла применения у детей. Причиной это-

го являются вышеперечисленные особенно-

сти детского глаза — прочность реснично-

го пояска и витреолентикулярной связки, а

также тонкость передней капсулы хруста-

лика. Эти особенности детского глаза при-

Рис.10.1.

Полная врожденная катаракта Рис. 10.2. Врожденная зонулярная катаракта с

мутным эмбриональным ядром

Рис. 10.3. Врожденная зонулярная катаракта с

полупрозрачным эмбриональным ядром

Рис. 10.4. Врожденная передняя полярная ката-

ракта

174

Особенности хирургического лечения катаракты у детей

Рис.

10.5.

Врожденная задняя полярная катаракта Рис.

10.6.

Врожденный передний лентиконус

Рис.

10.7.

Врожденный задний лентиконус Рис.

10.8.

Врожденная полная катаракта с колобо-

мой

края хрусталика

Рис. 10.9. Врожденная катаракта в сочетании с Рис. 10.10. Подвывих прозрачного хрусталика при

остатками зрачковой мембраны синдроме Марфана

175

водили к тому, что запланированная интра-

капсулярная экстракция катаракты превра-

щалась в экстракапсулярную, осложнен-

ную выпадением стекловидного тела. При-

менение альфа-хемотрипсина и других фер-

ментов для лизиса ресничного пояска ниче-

го существенным образом не изменяло, и от-

рицательное отношение к интракапсуляр-

ной экстракции катаракты, учитывая и нео-

правданно большой разрез, в детском воз-

расте сохранилось.

Ирригационно

-аспирационная

техника

Дальнейшее совершенствование хи-

рургии детской катаракты пошло по пути

улучшения

аспирационно-ирригационных

инструментов в виде различных спаренных

канюль и шприцов (Е.И.Коваленко, Е.Г.Си-

доров, 1968;

Т.А.Красновид,

1977; Girard,

1966;

Brunn-Jensen,1969;

Lim, 1985, и др.).

В то время как ирригационно-аспираци-

онная техника была эффективной при мяг-

кой белой катаракте, она «буксовала» при

удалении наиболее распространенной зо-

нулярной катаракте в связи с наличием эм-

брионального, иногда довольно плотного

ядра и главное — вязких прозрачных кор-

тикальных масс. При этом усилия хирургов

были направлены на превращение прозрач-

ных масс в мутные и менее вязкие, что ви-

зуализировало и облегчало аспирацию пос-

ледних. Так, Б.А.Токарева (1969) предло-

жила производить предварительно дисци-

зию, а через

8-10

дней — аспирацию набу-

хающих масс. В.Г.Абрамов

(1978)

вызывал

помутнение хрусталика введением в толщу

его физиологического раствора, после чего

аспирировал мутный хрусталик спустя 2-

3 мес. С.Ф.Васильева

(1977)

для помутне-

ния и разжижения слоистой катаракты вво-

дила

толщу

хрусталика

15-30%

раствор

сульфацила натрия и после бурного набу-

хания одномоментно аспирировала массы.

Таким образом, исторически сложив-

шаяся традиция хирургии детской катарак-

ты — это использование различных аспи-

рационно-ирригационных методик, предпо-

лагающих малые разрезы.

Современная

хирургия

катаракты у детей

Развитие научно-технического прогрес-

са в последние годы и появление сложной

аспирационно-ирригационнорежущей

ультразвуковой аппаратуры произвело ре-

волюцию в хирургии детской катаракты.

Если учесть, что с помощью этих приборов

можно удалять катаракту через малые

(1-3

мм) разрезы, то становится ясно — та-

кая технология, как никакая другая, отве-

чает всем требованиям хирургии мягкой ка-

таракты на детском глазу. Использование

микроскопов с коаксиальным освещением

дает возможность визуализации прозрач-

ных кортикальных масс, что обеспечивает

атравматичное их удаление.

В связи с разнообразием клинических

форм врожденной катаракты и высокой ча-

стотой сопутствующей патологии не может

быть единой методики хирургического ле-

чения таких больных. В каждом конкретном

случае необходим выбор индивидуальной

тактики, который будет зависеть от положе-

ния хрусталика, степени резорбции хруста-

ликовых

масс, состояния задней капсулы,

наличия патологии стекловидного тела, пе-

редне-задних синехий и др.

Преимущества сохранения интактной

задней капсулы хрусталика на афакичном

глазу общеизвестны. Поэтому методики ас-

пирации-ирригации и факоэмульсификации

хрусталика с сохранением задней капсулы

имеют так много приверженцев

(А.В.Хва-

това, 1976-1982; С.Н.Федоров, 1977;

В.Е.Бочаров, 1977; Н.Ф.Боброва, 1987-

1998; Kelman, 1973;

Hiles,

Chotiner, 1977;

Wender, Kelman, 1984, и

др.).

Факоэмульсификация,

точнее ска-

зать

факоаспирация,

показана

детей

нормальным положением хрусталика, ин-

тактной задней капсулой и отсутствием па-

тологии стекловидного тела. Степень по-

мутнения и объем хрусталика не влияют на

технику операции. Показанием к хирурги-

ческому вмешательству является острота

зрения (как правило, ниже 0,3).

176

Особенности хирургического лечения катаракты у детей

Рис.

10.11.

Склеро-роговичный

и чисто рогович-

ный

самоадаптирущиеся

туннельные разрезы

Операционные разрезы.

Офтальмо-

хирургия катаракты в детском возрасте на-

ряду с традиционным выполнением ее через

малый разрез предполагает также и обеспе-

чение надежной герметизации операцион-

ной раны, что весьма важно, учитывая бес-

покойное поведение ребенка в послеопера-

ционный период.

Принципиально новые возможности от-

крывает в настоящее время перед детски-

ми офтальмохирургами использование так

называемых самоадаптирующихся туннель-

ных разрезов, как склеральных, так и чисто

роговичных

(рис.

10.11),

широко применя-

емых при факоэмульсификации возрастной

катаракты (Bloomberg,

1990;

Blumental с со-

авт., 1992; Davis, 1992; Phillip, 1993; Wang,

1994; Fine, 1995; Masket, 1998).

Склеро-роговичный

туннель

выпол-

няется сверху, как правило, в меридиане

12ч.

Учитывая дополнительную герметиза-

цию отсепарованной ранее конъюнктивы,

такие разрезы предпочтительнее у детей

младшей возрастной группы, а также при

необходимости расширения разреза для им-

плантации жесткой интраокулярной линзы

(рис. 10.11).

Чисто

роговичные

туннели

целях

уменьшения развития послеоперационного

астигматизма и лучшей герметизации реко-

мендуется производить в темпоральных ме-

ридианах (в меридиане

9ч

— для правого и

Зч

— для левого глаза; рис.

10.11).

В настоящее время при факоаспирации

детских катаракт мы чаще формируем

лим-

бально-роговичный

туннель,

обычно

меридиане

12ч,

используя для этого два

ножа — расслаиватель и нож-ланцет, име-

ющий форму копья с двумя режущими кра-

ями. Ширина его варьирует от 2,7 до 3,2 мм

и подбирается в зависимости от диаметра

факона-конечника (рис. 10.12).

Техника выполнения разреза следую-

щая:

— надрез конъюнктивы длиной 4—

4,5 мм и незначительная отсепаровка ее от

лимба (на 0,5-1 мм) с помощью ножа-рас-

слаивателя. Гемостаз не производится, так

как незначительно кровоточащие сосуды

тромбируются самостоятельно в ходе опе-

рации;

— перпендикулярный надрез по наруж-

ному лимбу ножом-расслаивателем на

1 /2 толщины длиной до 4 мм;

— формирование лимбально-рогович-

ного туннеля (до 2-2,5 мм) ножом-рассла-

ивателем;

— вскрытие передней камеры в конце

туннеля фако-ножом;

— шовная фиксация краев разреза в

конце операции непрерывным швом с одним

либо двумя "крестами", начиная с внутрен-

ней губы разреза с погружением узла в

разрез;

— гидроадаптация конъюнктивы путем

инъекции в зоне отсепаровки раствором

кортикостероида длительного действия.

Такой разрез довольно прост в испол-

нении, не вызывает каких-либо препятствий

при манипуляциях в передней камере фако-

наконечником, а главное — не оказывает

затруднений при имплантации гибкой лин-

зы в сложенном состоянии.

177

Рис.

10.12

. Формирование лимбально-роговичного туннеля: 1 — отсепаровка конъюнктивы от лимба но-

жом-расслаивателем; 2 — надрез на S глубины по наружному лимбу ножом-расслаивателем; 3-5 — фор-

мирование лимбально-роговичного туннеля ножом-расслаивателем; 6-7 — вскрытие передней камеры

фако-ножом;

8 — боковой парацентез

Однако поскольку длина туннеля при

таком разрезе невелика

(2-2,5

мм),

то он

не является достаточно надежным как са-

могерметизирующийся разрез и требует в

ряде случаев дополнительной шовной фик-

сации. Это мы и рекомендуем осуществлять

в педиатрической практике, учитывая не-

адекватное поведение детей в послеопера-

ционный период.

Дополнительный боковой разрез,

или парацентез, рекомендуется во всех слу-

чаях факоаспирации, поскольку он дает воз-

можность хирургу работать в передней ка-

мере двумя руками. Это помогает манипу-

лировать ядром хрусталика, удалять массы,

особенно из под наконечника в меридиане

12 ч, облегчает введение интраокулярной

линзы, помогает ввести вискоэластик и за-

полнить переднюю камеру после окончания

операции, проверяя таким образом качество

герметизации основного разреза. Дополни-

тельный парацентез выполняется сбоку от

основного разреза. Так, при верхнем распо-

ложении основного разреза, если хирург

правша, для манипуляций левой рукой в

меридиане 1-2 ч и, соответственно, в ме-

178

Особенности

хирургического

лечения катаракты у детей

ридиане

10-11

ч, если левша. Ширина его

обычно не превышает 1 мм.

Формирование туннелей по классичес-

кой технологии протекает, как правило,

гладко. Ни в одном случае у нас не возник-

ло трудностей в выполнении разреза (Н.Ф.

Боброва, А.Н. Хмарук, 1997, 1998), не от-

мечалось ни истончения "крыши" туннеля

(Bloomberg, 1990), ни отслойки задней по-

граничной пластинки (Blumental с соавт.,

1992). Сформированный туннель создает

дополнительную герметизацию передней

камеры, что, в свою очередь, облегчает ма-

нипуляции в ней, способствуя более атрав-

матичному удалению

хрусталиковых

масс.

Роговичный

козырек из глубоких слоев

предохраняет радужку от выпадения и по-

вреждения инструментом. Следует, однако,

ной

техники вскрытие передней капсулы яв-

ляется весьма ответственным этапом опе-

рации. От характера, локализации, формы

и размера передней капсулотомии зависит,

в основном, создание наиболее благоприят-

ных условий для максимального удаления

масс хрусталика, обеспечения внутрикап-

сульной имплантации интраокулярной лин-

зы, предупреждения развития вторичной

катаракты и ряда

осложнений,

обусловлен-

ных патологическим влиянием на глаз ос-

тавшихся хрусталиковых масс.

Операцию рекомендуется производить

при максимальном мидриазе, что достига-

ется, как правило, предоперационной под-

готовкой. В случаях сужения зрачка при ис-

пользовании наркотических веществ в ус-

ловиях общей анестезии можно рекомендо-

отметить,

что

4,2%

случаев

нас возник- вать введение в переднюю камеру

0,1-

0,2 мл 1 % раствора мезатона.

Известны различные способы вскрытия

передней капсулы хрусталика — циркуляр-

ная резекция передней капсулы путем на-

ложения ряда мелких перфораций по краю

расширенного зрачка с последующим рас-

сечением перемычек между перфорациями

— способ «консервной банки»; горизон-

тальный надрез в меридианах от 10 до 2 ч

— техника «конверта»; разрез капсулы в

виде треугольника; нанесение перфораций

с помощью АИГ-лазера; бритвенного лезвия

и др. (М.М.Краснов, 1975-1989; В.Е.Боча-

ров, 1977; С.Н.Федоров, 1977, 1983;

М.Т.Азнабаев

соавт.,

1987; Kelman, 1973;

Buratto, 1999, и др.) в настоящее время

практически стали достоянием истории.

Вскрытие передней капсулы. Пе-

редняя капсулотомия в эпоху имплантаци-

онной хирургии должна не только создать

условия для максимального удаления хрус-

таликовых масс, но и обеспечить формиро-

вание капсулярного мешка для надежной

фиксации в нем интраокулярной линзы.

Все перечисленные выше способы

вскрытия передней капсулы страдают од-

ним существенным недостатком — возмож-

ным развитием радиальных разрывов перед-

ней капсулы при

внутрикапсульных

мани-

пуляциях с ядром и при имплантации ИОЛ,

ли трудности при выведении масс из под ра-

дужки в меридиане 12 ч, так как сформиро-

ванный туннель не позволял непосредствен-

но подойти к ним инструментом. В таких

ситуациях использование бимануальной

техники даёт хорошие результаты, посколь-

ку, меняя местами

аспирационную

и ирри-

гационную канюли, доступными становят-

ся массы на всем протяжении.

Использование туннельных разрезов

позволяет снизить интенсивность послеопе-

рационного воспаления и, соответственно,

консервативной терапии, вплоть до приме-

нения препаратов в инстилляциях, что осо-

бенно важно в педиатрической офтальмохи-

рургии.

Ни в одном из

189

наблюдений нами не

было отмечено самостоятельного вскрытия

передней камеры, что наблюдалось ранее

(Н.Ф. Боброва, 1988) при сквозных разре-

зах с

шовной фиксацией

1,2-5,6%

случа-

ев, особенно у детей младшей возрастной

группы. Полученные положительные ре-

зультаты позволяют рекомендовать исполь-

зование туннельных разрезов, особенно

лимбально-роговичного, в широкой хирур-

гической практике для удаления любых

форм детской катаракты.

Вскрытие передней капсулы. При

любом варианте аспирационно-ирригацион-

12*

179

Рис.

10.13.

Передний капсулорексис: 7 — вскрытие передней капсулы и формирование «направляюще-

го» лоскута; 2 — захватывание «направляющего» лоскута пинцетом; 3-7 — перемещение пинцета и новый

захват лоскута; 8 — окончание капсулорексиса путем соединения разрыва капсулы снаружи кнутри

когда напряжение на капсулу возрастает. В

детском возрасте при имплантации склады-

вающихся ИОЛ, при введении и расправле-

нии линзы в мешке это напряжение возрас-

тает еще больше (Maccol, Russel, 1995).

Длительное нахождение заднекамер-

ной ИОЛ в капсулярном мешке, образован-

ном вышеперечисленными способами пе-

редней капсулотомии, также может сопро-

вождаться развитием радиальных разрывов

вследствие происходящих в мешке фиб-

ропластических процессов

(Assia

с соавт.,

1991; Apple с

соавт.,

1992). Такая деформа-

ция капсулярного мешка сопровождается

выскальзыванием из него одной из дужек

гаптики, что приводит к так называемой

смешанной

bag-sulcus

фиксации, которая

вызывает частичную дислокацию заднека-

мерной ИОЛ и децентрацию ее оптики

(Wasserman с

соавт.,

1991). Поскольку в

детском возрасте процессы фиброза капсу-

лы протекают более интенсивно, по сравне-

нию со взрослыми, смещения заднекамер-

ной ИОЛ вследствие "bag-sulcus" фиксации

является более выраженными (Assia с со-

авт.,

1993).

Передний капсулорексис,

или

пере-

дняя непрерывная циркулярная капсулото-

мия (рис. 10.13).

Эта новая техника вскрытия передней

капсулы получила свое развитие благодаря

работам Gimbel (1984), Neuhann (1985),

Shimizu

(1986),

Gimbel, Neuhann

(1990)

и др.

Методика капсулорексиса исключает

возможность развития спонтанных ради-

альных разрывов передней капсулы, обес-

180