Веселовская З.Ф. Катаракта

Подождите немного. Документ загружается.

Факоэмулъсификация

ется объем

вытекаемой

жидкости.

Моторы для перистальтического насо-

са, регулируемые с помощью электроники,

несмотря на увеличение вакуума позволя-

ют удерживать объём отсасываемой жид-

кости на том же уровне. Представляется

также возможным повысить уровень ваку-

ума при блоке отверстия наконечника для

отсасывания масс и восстановить ток жид-

кости или, наоборот, с помощью изменения

направления вращения колеса добиться

рефлюкса.

У насоса-диафрагмы подвижная мембра-

на служит в качестве перепонок, с помощью

которых вначале втягивается воздух или

жидкость в насосную камеру, а затем вытал-

кивается из нее. В сочетании с

1/А-прибо-

ром насос-диафрагма не воздействует непос-

редственно на жидкость в трубках, а способ-

ствует тому, чтобы вновь выкачать воздух из

бутылки или из кассеты. Вакуум создается

посредством подсоса воздуха из кассеты.

Образованный в кассете вакуум активизиру-

ет жидкость в ирригационных трубках и втя-

гивает ее в кассету. У насоса-диафрагмы ско-

рость течения жидкости находится в прямой

зависимости от плотности вакуума. Чем

выше плотность вакуума, тем выше скорость

тока жидкости. В передней камере возника-

ют разные условия для образования давле-

ния. При этом могут произойти колебания в

величине глубины передней камеры и в по-

требности в потоке жидкости. Последний

также может постоянно изменяться. При

постоянной скорости течения жидкости в пе-

ристальтическом насосе отсутствуют усло-

вия для создания плотного вакуума. Способ-

ность всасывания не поддается ни контролю,

ни предварительному определению её уров-

ня. К недостаткам такой системы относится

и то, что время увеличения вакуума посто-

янно изменяется в зависимости от наполне-

ния кассеты.

Принцип работы вакуумного насоса

резко отличается от принципа работы пер-

вых двух насосов. При вентурной системе

вакуум образуется в том случае, когда по

воздушному коридору из компрессора с

давлением 6-7 бар подается спрессован-

ный воздух со скоростью 90 л в 1 мин мимо

одностороннего вентиля. Благодаря этому

возле этого одностороннего вентиля и со-

здается вакуум. Воздух, необходимый для

отсасывания, втягивается с помощью одно-

стороннего вентиля и не спрессовывается.

Полученный таким образом вакуум в вен-

турном насосе оказывает такое же дей-

ствие, как и в насосе-диафрагме. В данной

системе для сбора жидкости используется

кассета. Для того чтобы предотвратить ос-

тановку движения в вакуумной системе,

такая пневматическая вентурная система

имеет две специальные функции. Во-пер-

вых, при необходимости в течение относи-

тельно короткого времени могут быть дос-

тигнуты максимальные значения вакуума

величиной до 550 ед., поскольку вся сис-

тема находится под давлением, а вакуум со-

здается как только открывается односто-

ронний вентиль. Во-вторых, в кассете име-

ются два выхода, соединенные с двумя ка-

мерами. Одна из них меньше другой. За до-

статочно короткий срок в меньшей камере

создается вакуум, который потом распро-

страняется на большую камеру. Так же,

как и в насосе-диафрагме, существует за-

висимость между силой вакуума и скорос-

тью течения жидкости с отрицательным

влиянием на глубину передней камеры.

Для обеспечения необходимой глубины пе-

редней камеры используют сильный поток

жидкости. С этой целью емкость с иррига-

ционным раствором должна находиться на

достаточно высоком уровне. Из компрес-

сора поступает значительное количество

нестерильного воздуха и степень его вса-

сываемости не поддается контролю. Для

того чтобы ее уменьшить, срочно требует-

ся снизить плотность вакуума. В этих ус-

ловиях рефлюкс полностью отсутствует.

Рушая

работа.Во

время самой про-

цедуры факоэмульсификации происходит

перемещение кончика титановой «иглы» с

помощью электрической энергии, вызыва-

ющей трансформацию пьезоэлектрическо-

го эффекта в

осцилируюшую

пульсацию ча-

стотой

килогерц

интервале

25-55

ки-

логерц. Механическая энергия в форме виб-

151

рации передается прямо в необходимом на-

правлении без отклонений на плотную мас-

су хрусталика для эмульсификации. При

этом предотвращается выталкивание из

наконечника плотных частичек ядра хрус-

талика, которые могли бы повредить эндо-

телий роговицы. Очень маленькие фрагмен-

ты ядра достаточно трудно подвергаются

эмульсификации.

Кончик инструмента, как правило, зао-

стрен под углом

15°,

30° или 45° и имеет от-

верстие размером 1,17 мм или 1,26 мм.

Большой популярностью пользуется нако-

нечник, заточенный под углом 30°. Он по-

зволяет хорошо визуально контролировать

процесс факоэмульсификации. Коброобраз-

ный

инструмент имеет кончик в виде ворон-

ки, с помощью которого создается дополни-

тельная энергия, дающая возможность ис-

пользовать энергию «ресивера», что облег-

чает сам процесс всасывания. Внутри мега-

инструментов также имеются воронки с

двумя ступеньками под углом 45°. В них до-

полнительно излучается 50% ультразвуко-

вой энергии. Таким образом, более твердые

части хрусталика могут быть обработаны

более эффективно и без повреждения эндо-

телия. Кончик инструмента также остает-

ся неповрежденным. Пьезоэлектрические

инструменты не нуждаются в охлаждении.

Ирригационная система рукоятки инстру-

мента служит для обеспечения необходи-

мой глубины передней камеры, тогда как ас-

пирация

хрусталиковых

масс во время фа-

коэмульсификации осуществляется с помо-

щью линейно управляемого вакуума.

Параметры и

факопрограммы.

Во

время факоэмульсификации офтальмохи-

рург оперирует несколькими параметрами,

которые регулируют работу факоэмульси-

фикационного прибора и находятся в не-

посредственной зависимости друг от друга.

К ним относятся высота расположения ем-

кости с ирригационным раствором, ско-

рость движения жидкости, время, которое

необходимо для установления вакуума,

сила вакуума, применяемая ультразвуковая

энергия или мощность ультразвука.

Сила вакуума устанавливается с помо-

щью отрицательного давления или силы

всасывания, которая, в свою очередь, воз-

действует на жидкость в трубке, по которой

и происходит аспирация из передней каме-

ры глаза. При одинаковой скорости течения

жидкости чем меньше отверстие для аспи-

рации, тем больше вакуум.

Увеличение вакуума может быть дос-

тигнуто только в том случае, если повыша-

ется скорость вытекания жидкости или

уменьшается диаметр отверстия для всасы-

вания. Последнее при всасывании частичек

хрусталика происходит непроизвольно. В

таких случаях вакуум может возрасти до

550

ед.,

а при превышении указанной вели-

чины прибор может автоматически отклю-

читься. Работа с высоким вакуумом таит в

себе опасность неконтролируемого и опас-

ного ультразвука, приводящего к зонулоли-

зису, повреждению радужной оболочки и к

разрыву задней капсулы. Время увеличения

вакуума может варьировать от 0,5 до 5 с.

Уровень протекающей по системе жид-

кости определяется ее количеством, пода-

ваемым через систему трубок за определен-

ное время. При этом в отверстии инструмен-

та возникает вакуум, уровень которого за-

висит как от размера отверстия, так и от

скорости тока жидкости.

Высота расположения капельницы дол-

жна соответствовать необходимым прово-

димой операции условиям. Объём подавае-

мой ирригационной жидкости должен быть

равен объёму отсасываемой жидкости или

же несколько превышать его. Определен-

ный объём циркулирующей в системе жид-

кости обусловливается непосредственной

её потерей за счет вытекания через рану и

соответствующим притоком жидкости че-

рез наконечник. Кроме того, существенную

роль играет глубина передней камеры и со-

хранность задней капсулы хрусталика. При

дефектах задней капсулы следует остере-

гаться подачи жидкости в стекловидное

тело, так как в этом случае может произой-

ти его выпадение в переднюю камеру.

Факопрограммы.

Для

факоэмульси-

фикации при вентурном насосе в качестве

исходной позиции параметров рекоменду-

152

Факоэмулъсификация

ются: мощность ультразвука до 80% при

вентурном эффекте до 2 с и вакууме от 100

до

150

ед. при скорости ирригации от 20 до

25 мл/мин и при высоко расположенной

над глазами пациента капельнице. Для ас-

пирационно-ирригационного равновесия

средняя скорость ирригации составляет

мл/мин

при вакууме от 200 до 400 ед. и

высоте капельницы 30 см. Для создания

эффекта витрэктомии в передней камере

необходимо работать при частоте от 300 до

500 имп/мин, при скорости ирригации от

20 мл/мин, при линейно управляемом ва-

кууме в 500 ед. и высоте капельницы 30 см.

Начинающим хирургам рекомендуется

работать при более низкой скорости отсоса

и небольшом вакууме. По мере накопления

опыта можно постепенно увеличивать глу-

бину передней камеры до тех пор, пока хи-

рург не найдет подходящие для него пара-

метры. Выбранные параметры, как прави-

ло, различны для каждого врача, поэтому их

следует занести в память, которой снабже-

ны современные приборы.

Техника

факоэмульсификации

Анестезия.

За

последние десятилетия

анестезия при хирургии катаракты претер-

пела значительные изменения. Процент

производимой ретробульбарной анестезии

постепенно уменьшился в пользу местной

капельной анестезии с 50% в 1990 г. до

20% в 1997 г. в офтальмохирургических

клиниках США, а удельный вес капельной

анестезии увеличился с 4 до 25%. Число

случаев перибульбарной анестезии в кли-

нике

составляет

приблизительно

30-38%.

Значительно повысился в 1996 г. уровень

использования капельной анестезии с внут-

рикамерным

введением лидокаина. С 1996

до 1997 г. показатель её применения удво-

ился. В настоящее время 89% хирургов при

использовании капельной анестезии допол-

нительно вводят лидокаин внутрикамерно.

Преимуществом такой капельной анестезии

является то, что указанный способ помога-

ет избежать осложнений, связанных с рет-

робульбарной анестезией (перфорация

глазного яблока, системные окуло-кардио-

васкулярные

реакции или

ретробульбарные

гематомы). При этом следует добавить, что

сопроводительное движение глазного ябло-

ка при таких оперативных вмешательствах

облегчает работу. Важной предпосылкой

является и то, что пациент не дезориенти-

рован, контактирует с врачом, а это помо-

гает проведению операции.

Общеизвестно, что при капельной ане-

стезии приблизительно 20% оперируемых

испытывают неприятные или болевые ощу-

щения. Это происходит особенно часто при

мелкой передней камере, исходно узких

зрачках и т.д. В подобных случаях пациент

не в состоянии общаться с хирургом. Поэто-

му для достижения более эффективных ре-

зультатов анестезии были предприняты по-

пытки дальнейших модификаций метода.

Так, с помощью применения 0,2 мл некон-

сервированного 1 % раствора лидокаина

можно добиться более глубокой анестезии,

позволяющей безболезненно производить

микрохирургические манипуляции (стрет-

чинг или растяжение зрачка, синехиолизис,

пупиллопластика, иридотомия) и в области

радужной оболочки. При такой технике

шов-держалку на верхнюю прямую мышцу

накладывать не обязательно.

Форма

раны

астигматизм.

Глав-

ный смысл факоэмульсификации состоит в

том, чтобы прооперировать больного ката-

рактой при минимальном размере доступа.

С помощью небольшой окулоинцизии раз-

мером около 3 мм можно обеспечить высо-

кую стабильность и адаптацию краев раны,

незначительную деформацию роговицы.

При этом послеоперационный астигматизм

будет минимальным. Значительным про-

грессом в самой структуре раны является

бесшовная техника операции. При этом

само отверстие раны препарируется плас-

тинчатообразно таким образом, что в ре-

зультате образуется внутренний обратный

роговичный

туннель. Вход в переднюю ка-

меру наиболее эффективно осуществляет-

ся с помощью закругленного ножа-ланцета.

153

При этом удается получить надежный не-

поврежденный

роговичный

край раны. При

необходимости увеличить разрез использу-

ется этот же инструмент. Внутренний вход

в переднюю камеру должен по всей длине

пройти в проекции зоны Швальбе. Только

при таком расположении доступа под дей-

ствием повышенного внутриглазного давле-

ния рана может самостоятельно закрыться.

Данная техника была разработана эмпири-

ческим путем

Farland. Подобная техни-

ка с идентичным механизмом применяется

также и для больших разрезов (до 6-7 мм),

необходимых, например, для имплантации

твердых

тугоподвижных

линз из ПММА

(РММА) с диаметром оптической части 6—

7 мм или же для мануальной экстракции

ядра. Для более надежной адаптации краев

раны и получения минимального послеопе-

рационного астигматизма разрабатывались

различные модификации конфигурации

ран. Наиболее частое применение нашел

вариант, в соответствии с которым разрез

производится по склеральной оболочке гла-

за. В 1991 г. Fine предложил современный

метод темпорального разреза. В случаях,

когда у пациента еще до операции имеется

инверсионный астигматизм, боковая пози-

ция положения доступа является наиболее

подходящей.

Результаты многочисленных экспери-

ментальных и клинических исследований в

рамках ASCRS продемонстрировали боль-

шие достоинства техники факоэмульсифика-

ции, и именно ему в настоящее время отда-

ют предпочтение более 73% офтальмологов.

Хирургически индуцируемый астигма-

тизм лучше всего поддается контролю в слу-

чае бесшовной техники. Если длина разре-

за в роговичной части туннеля не превыша-

ет 4 мм, а в склеральной — 7 мм, то индуци-

рованный астигматизм при рутинной фако-

эмульсификации находится, как правило,

ниже 1 диоптрии.

Вскрытие передней капсулы. Для

успешного хода всей операции, несомнен-

но, решающее значение имеет удачное

вскрытие передней капсулы. Кругообраз-

ный капсулорексис, согласно Neuhann-

Gimbel, имеет неоспоримые преимущества

как во время операции, так и, благодаря ста-

бильной центрации заднекамерного хруста-

лика, после нее. Гладкий край капсулы ока-

зывает сопротивление образованию луче-

видных трещин во время факоэмульсифика-

ции и имплантации хрусталика. Если край

имеет зазубрины или трещины, то они мо-

гут увеличиться вплоть до разрыва перед-

ней капсулы. Начало вскрытия капсулы в

виде треугольника производится с помощью

специальной канюли или специального пин-

цета. Эта маленькая долька затем сгибает-

ся и открывает путь для круглого разреза.

При катаракте, сопровождающейся набуха-

нием или сморщиванием, выполнять такой

капсулорексис очень рискованно. В подоб-

ных случаях используют капсулотом с вы-

сокочастотной диатермией. Необходимо,

чтобы такая капсулотомия производилась

под защитой вискоэластичной субстанции,

предохраняющей роговицу.

Гидродиссекция и гидроделинеа-

ция.

Гидродиссекция является предпосыл-

кой к успешной мобилизации ядра и не-

сложному отсасыванию кортекса. При этом

BSS (ССР или сбалансированный солевой

раствор) инъецируют плоской канюлей как

раз под капсулорексисом под контролем

давления, так чтобы кортекс и ядро отдели-

лись от капсулы. При более «мягких» хрус-

таликах такие инъекции проводят повтор-

но: под капсулорексисом и в кортекс, для

того чтобы освободить ядро от эпинуклеу-

са, так чтобы контурировались слои кортек-

са и само небольшое ядро. Впоследствии

они гораздо легче подвергаются факоэмуль-

сификации.

Техника

факоэмульсификации.

Го-

воря о технике факоэмульсификации, необ-

ходимо упомянуть о существовании следу-

ющих технических приемов: в начальной

стадии эта процедура выполнялась таким

образом, что размельчение ядра проводи-

лось преимущественно в передней камере,

чтобы можно было сохранить наибольшее

расстояние до задней капсулы при эмуль-

сификации ядра хрусталика. В настоящее

время эта техника не применяется. Её за-

154

Факоэмульсификация

менила техника дробления ядра в задней

камере. Именно она продемонстрировала

значительное преимущество в плане сохра-

нения эндотелия роговицы.

Наряду с местом выполнения фако-

эмульсификации значительную роль игра-

ет и техника организации ядра. Для того

чтобы избежать потери частичек ядра в

стекловидном теле при возможном повреж-

дении задней капсулы, ядро предваритель-

но эмульсифицируется. По мере совершен-

ствования метода были разработаны, а за-

тем модифицированы различные приемы.

Нами описаны только наиболее важные из

них. В последние годы предпочтение отда-

ют бимануальной технике, так как с помо-

щью второго инструмента легче манипули-

ровать ядром, а движения факотипом сво-

дятся к минимуму. При этом сам процесс

факоэмульсификации находится под посто-

янным контролем.

Следует отметить, что значительный

вклад в развитие факоэмульсификации вне-

сли Gimbel и Shepherd, предложив методи-

ку под названием «Разделяй и властвуй». В

соответствии с их методикой, в ядре созда-

ют крестообразно расположенные два вза-

имно пересекающиеся канала, затем ядро

бимануально центрифугально разделяют на

четыре части. Это хорошо известная техни-

ка расщепления. Твердостью ядра опреде-

ляется глубина каналов. Значительное пре-

имущество этой техники состоит в том, что

время факоэмульсификации при твердых и

больших ядрах может быть значительно со-

кращено, а сама методика осуществляется

с высокой степенью надежности. При мяг-

ком ядре эта методика также надежна. Она

актуальна и сегодня. Ею пользуются до 40%

хирургов.

Вследствие гидродиссекции произво-

дится эмульсификация глубокого канала с

двенадцатичасовой позиции на шестичасо-

вую до тех пор, пока не появится розовый

или более красноватый рефлекс с глазного

дна. После этого ядро разворачивают на 90°

и процедуру повторяют. Затем ядро разде-

ляют центрифугально с помощью второго

инструмента, например факошпателя, в

виде креста или с помощью параллельных

движений на четыре части. При этом каж-

дая из них эмульсифицируется отдельно.

В результате дальнейшего развития

этого метода появилась факотехника струж-

ки и щелчка, предложенная в 1991 г. Fine.

Необходимым условием для её применения

является наличие круглого стабильного

капсулорексиса и предварительно и удачно

выполненных гидродиссекции и гидродели-

неации. В результате этого выделяют цент-

ральное ядро и легко поддающийся манипу-

ляциям эпинуклеус, защищающий от по-

вреждения заднюю капсулу. С помощью

факотипа вначале формируют вертикальное

отверстие в центральном ядре, которое усо-

вершенствуется под углом 90° путем рота-

ции в виде креста. В результате этого в ядре

образуются четыре квадранта. Эти квадран-

ты затем разделяют бимануальным путем и

поочередно эмульсифицируют. Оставшую-

ся неповрежденной оболочку эпинуклеуса

всасывают вначале в меридиане 6 ч и вытя-

гивают к центру, а затем, после поворота на

180°, тот же маневр повторяют. Таким об-

разом, при шести- и двенадцатичасовой по-

зициях верхний край оболочки эпинуклеу-

са легко удаляется. После повторного пово-

рота на 90° вновь с периферии всасывают

край оболочки и одновременно осуществля-

ют медленное вращение с помощью второ-

го инструмента путем нажатия на эпинук-

леус вниз и дистально. Эта манипуляция

позволяет комплексно отсасывать весь эпи-

нуклеус, а вышеописанный вращательный

маневр является хорошим дополнением к

другим методам.

Дальнейшим важным этапом развития

факоэмульсификации явилась разработка

устройства для ядра и метод

«факочоп»,

ко-

торый представил Hagahara в

1993

г. В сис-

теме ASCRS за короткое время этот метод

нашел широкое распространение и подвер-

гся многочисленным модификациям. Осо-

бенно он подходит для операции при твер-

дом ядре. В результате применения данно-

го метода был разработан специальный ин-

струмент — чоппер. «Факочоп» осуществ-

ляется следующим образом: начинается

155

эмульсификация

ядра по возможности боль-

ше по периферии в меридиане 12 ч и про-

должается процедура по направлению к

центру ядра. Когда достигают этой позиции,

ядро прочно присасывается к факотипу, а

вторым

инструментом,чоппером,ядро

раз-

мельчают на шестичасовой позиции. Затем

наступает решающий маневр: посредством

центрипитального соединения чоппера с фа-

конаконечником

ядро или его части разде-

ляют на две половины. Затем шестую часть

ядра дробят или эмульсифицируют путем

повторения маневра уже в меридиане 5 ч.

Таким образом обрабатывается вначале

верхняя, а затем нижняя часть ядра.

Чоп-техника в большинстве случаев

применяется при возрастной катаракте.

Слишком мягкое ядро дробится хуже. По-

этому нередко такое ядро не всасывается

факотипом, так как каудальная эмульсифи-

кация происходит довольно далеко от сере-

дины ядра. В данном случае части ядра дро-

бятся с помощью двух методов «Разделяй»

«Властвуй».

Они хорошо сочетаются друг

с другом. Другим способом дробления ядра

является «Пречопп» по методу Акахожи,

когда ядро делится на четыре части одним

инструментом или бимануально. Эти части

впоследствии эмульсифицируют.

Типичные технические ошибки.

Прежде всего необходимо следить за тем,

чтобы пациент и его оперируемый глаз на-

ходились в правильном положении — в го-

ризонтальной плоскости. Это позволяет

точно определить рефлекс с глазного дна, а

также глубину, на которой производится

операция.

Следующая ошибка кроется в самой ма-

нипуляции факонаконечником или факоти-

пом. Необходимо строго руководствовать-

ся правилом, что движение факотипа необ-

ходимо контролировать. Следует избегать

сверления факотипом, так как это приводит

к повреждению окружающих волокон и хру-

сталика.

Эмульсификацию

нужно активизи-

ровать только в том случае, если факотип

находится в безопасной зоне, то есть не в

непосредственной близости к радужной

оболочке, роговице или задней капсуле хру-

сталика, а ядро уже приблизилось к фако-

отверстию. Типичной ошибкой начинаю-

щих хирургов-офтальмологов является «хо-

лостая» эмульсификация, то есть осуществ-

ление эмульсификации в том случае, когда

частички хрусталика не присосались. Это

вызывает дополнительное вращение эмуль-

сифицированных

частичек хрусталика, ко-

торые, как известно, ответственны за нару-

шение эндотелия роговицы.

Если ядро не поддается дроблению,

нужно искать ошибку в недостаточной глу-

бине отверстия ядра. Это, в свою очередь,

является последствием того, что факотип

расположен слишком плоско и поверхност-

но, а операция производится непоследова-

тельно, без достижения более глубоких тка-

ней ядра.

Щадящая

факоэмульсификация.

Постоянно возрастающая квалификация хи-

рургов в факоэмульсификации обеспечива-

ет возможность избежать целого ряда ос-

ложнений. Повышать квалификацию мож-

но как теоретически, так и во время прак-

тических опытов на глазах животных (сви-

ней), а также при посещении спецкурсов.

Следующей ступенью повышения квалифи-

кации является присутствие на операциях,

проводимых опытным хирургом, с которым

и в дальнейшем можно консультироваться.

Только после этого можно начинать опери-

ровать самостоятельно. При отборе пациен-

тов для хирургического лечения необходи-

мо руководствоваться следующими показа-

телями: глаз без осложнений; маленькое

желтое ядро; дегенеративные изменения в

области сетчатки; эмметропия.

Неблагоприятными для операции счи-

таются: глубокая глазница; высокая степень

близорукости или дальнозоркости; патоло-

гия роговицы (помутнение, дистрофия эн-

дотелия); узкие зрачки (менее 5 мм); зре-

лая катаракта; патология стекловидного

тела (например, кровоизлияние, воспале-

ние сосудистого тракта глаза); а также ука-

зание специалиста на то, что пациент еще

доволен состоянием своего зрения.

При факоэмульсификации более четко,

чем при мануальном методе экстракапсу-

156

Факоэмулъсификация

лярнои экстракции ядра, видны различия в

результатах работы опытного хирурга и но-

вичка. Очевидно, что негативные результа-

ты в первую очередь обусловливаются вли-

янием на ткани самого факоэмульсифика-

ционного или ультразвукового процесса.

Щадящей факоэмульсификации удается

достичь только тогда, когда знание позво-

ляет избежать технических ошибок и пра-

вильно провести отбор пациента. Наряду с

технически корректным осуществлением

факоэмульсификации улучшить саму про-

цедуру, а следовательно и исход операции,

можно с помощью вискоэластической суб-

станции. Покрытие эндотелия роговицы

тонким слоем вязкой субстанции, которую

нельзя сразу удалить струей жидкости (на-

пример, 2% раствор

метилцеллюлозы),

эф-

фективно предохраняет

эндотелий,особен-

но когда речь идет о дистрофии эндотелия,

или Cornea guttata.

Комбинированная

факоэмульси-

фикация

приступ

глаукомы.

Нередко

на операцию по поводу катаракты приходят

пациенты с компенсированной глаукомой.

С помощью дополнительного корнеоскле-

рального отверстия фистульная операция

может быть произведена таким образом, что

оба операционных вмешательства осуще-

ствляются в один прием. До сих пор мы при-

меняли нашу хирургическую модификацию,

которая клинически полностью себя оправ-

дала. Операция основана на том, что после

имплантации хрусталика осуществляем ра-

диальный разрез корнео-склеральнои ткани

в области

трабекулы

вдоль всего туннеля с

помощью ножниц Ваннаса. После этого про-

изводим

базальную

иридэктомию.

При этом

самозакрывающийся механизм не может

больше функционировать, поскольку из раз-

реза происходит утечка жидкости передней

камеры. При гиперфистулизации, когда не-

возможно сохранить внутриглазное давле-

ние, необходимо наложить шов. Шов на-

кладываем таким образом, чтобы утечка

жидкости из передней камеры полностью не

прекратилась.

Возможна и раздельная локализация

операции по поводу как катаракты, так и

глаукомы при условии их комбинации. При-

менение данного принципа возможно, ког-

да факоэмульсификация осуществляется

темпорально по корнеальному туннелю. А

операция по поводу глаукомы выполняется

в меридиане 12 ч как обычно. Комбинация

операций катаракты с трабекулотомией име-

ет то преимущество, что туннельная рана ос-

тается закрытой. Сложность, как известно,

заключается в том, чтобы определить точное

расположение венозного синуса склеры

(шлеммова канала).

При комбинированной операции следу-

ет учитывать, как правило, возможный риск

повышения фибринной реакции. Ведь речь

идет о пациентах, у которых из-за глауко-

мы наблюдается нарушение барьера между

кровяным руслом и содержимым передней

камеры. Нередко приходится оперировать

на глазу с узким зрачком, что само по себе

усложняет процедуру факоэмульсифика-

ции и тем самым вызывает более выражен-

ную реакцию со стороны передней камеры.

Такую реакцию также может обусловить и

состояние персистирующей гипотонии.

Клинические

аспекты и

осложнения

Факоэмульсификация имеет явное пре-

имущество по сравнению с мануальным ме-

тодом экстракапсулярной экстракции ядра,

так как очень малый разрез обеспечивает за-

живление раны и стабилизацию рефракции

глаза в более короткие сроки. Проведенная

опытным хирургом факоэмульсификация

является надежным и эстетичным методом

быстрого восстановление зрения.

Однако

для ознакомления с особенностями и изу-

чения техники факоэмульсификации требу-

ется весьма длительное время. Для начина-

ющих хирургов она таит в себе большой

риск, так как неправильные манипуляции с

факонаконечником могут в считанные доли

секунды вызвать серьезные операционные

осложнения. При выполнении первых ста

операций процент разрыва капсулы может

доходить до

10%.

Поэтому нет смысла ос-

ваивать данный метод, если в течение года

157

предусматривается проведение менее ста

операций.

Некоторые типичные осложнения фа-

коэмульсификации с их клиническими по-

следствиями приведены ниже.

Эндотелиальная

реакция рогови-

цы. Случаи повреждения

эндотелиальных

клеток под влиянием

факоэмульсификации

составляют в среднем менее

10%.

Однако

более выраженная нагрузка на эндотелий

может привести к общей эндотелиальной

декомпенсации.

Эндотелиальные

осложне-

ния обусловлены либо длительной факоэ-

мульсификацией, либо интенсивным враще-

нием частичек хрусталика в передней каме-

ре, либо проведением факоэмульсификации

в непосредственной близости от задней по-

верхности роговицы. Чтобы ускорить пос-

леоперационную реабилитацию роговично-

го эндотелия, нужно снизить внутриглазное

давление (например, с помощью локально-

го с-блокатора) и назначить интенсивную

локальную противовоспалительную тера-

пию стероидными и нестероидными сред-

ствами. Необходимые для выздоровления

сроки — от нескольких дней до нескольких

недель. Временная эндотелиальная реакция

может быть вызвана также частичками хру-

сталиковых

масс, оставшимися в передней

камере. Во избежание прогрессирующих ос-

ложнений эндотелия их следует как можно

быстрее удалить. При

персистирующей

де-

компенсации более 4 нед хирург вынужден

признать свое поражение и констатировать

окончательную декомпенсацию роговицы.

Механическое повреждение окру-

жающих

волокон.

Факоинструмент име-

ет относительно большой радиус действия,

который может быть обозначен как зона

надежности. При хирургических манипуля-

циях иногда может возникнуть необходи-

мость выхода из этой

зоны,

что нередко дает

дополнительные и нежелательные травма-

тические эффекты.

При узком или сужающемся зрачке

чаще всего наблюдается повреждение

сфинктера. Как правило, это происходит

из-за неосторожного всасывания или

эмульсификации. При этом зрачок стано-

вится еще уже, а волокна сфинктера или

радужной оболочки все чаще попадают в

факоинструмент. После операции следует

ожидать активизацию фибриновой реак-

ции. Поэтому начинающим хирургам реко-

мендуется оперировать только при широ-

ком зрачке или в условиях увеличения

зоны с помощью дополнительных хирурги-

ческих приёмов — стречинга или иридото-

мии.

При экстремально узком зрачке

-2 мм)

может возникнуть вопрос о частичном уда-

лении его сфинктера.

Повреждение задней капсулы являет-

ся, без сомнения, очень серьезным ослож-

нением, особенно при выпадении стекло-

видного тела и смещении ядра хрусталика

на глазное дно. Наряду с повреждением зад-

ней капсулы из-за наступившего радиарно-

го надрыва передней капсулы, особенно при

большом ядре, которое при манипуляции

оказывает боковое давление в области ра-

диарного разреза, могут возникнуть много-

численные варианты повреждения перед-

ней и задней капсул. При ошибочной оцен-

ке твердости хрусталика можно неожидан-

но попасть вглубь ядра и преждевременно

дойти до задней капсулы. Кроме того, из-за

нестабильности глубины передней камеры

возможна вибрация задней капсулы, что

приводит к её повреждению за счет всасы-

вания в отверстие факоинструмента. По-

вреждение задней капсулы, возникшее во

время факоэмульсификации, обычно сопро-

вождается нарушением переднего погра-

ничного слоя стекловидного тела. В таких

случаях необходимо проведение «стериль-

ной» передней витрэктомии. Это означает,

что до и после имплантации хрусталика пе-

редняя камера должна быть совершенно

свободна от стекловидного тела. Если час-

тицы ядра хрусталика попадают через по-

врежденную капсулу в стекловидное тело,

то они должны быть полностью удалены по-

средством витрэктомии одномоментно или

при повторной процедуре. Ни в коем случае

нельзя пытаться аспирировать части хрус-

талика из стекловидного тела с помощью

факоинструмента. Однако, к счастью, чаще

всего капсула повреждается во время ирри-

158

Факоэмулъсификация

гации. При этом пограничный слой стекло-

видного тела может остаться

интактным

или неповрежденным. В этом случае место

дефекта должно быть защищено тампона-

дой вискоэластической субстанцией. Пос-

ле этого процедура удаления кортекса мо-

жет быть продолжена в других, более ста-

бильных зонах. Если стекловидное тело все-

таки выпадает в переднюю камеру, то необ-

ходимо провести «сухую» витрэктомию. Это

позволит избежать дальнейшего вторжения

стекловидного тела в переднюю камеру.

При чрезмерной мобилизации ядра, особен-

но у пациентов пожилого возраста, может

произойти вышеописанный диализ реснич-

ного пояска. Если при этом растяжение ме-

нее

180°,

диализ может быть стабилизиро-

ван посредством упругого внутрикапсуль-

ного кольца. В таком случае факоэмульси-

фикация и отсасывание кортекса проводят-

ся с меньшим риском. Если диализ осуще-

ствляется длительное время, тогда целесо-

образно полностью удалить остатки капсу-

лы. При этом форсирующая имплантация

хрусталика в заднюю камеру приводит к

более выраженному нарушению стабильно-

го состояния. Поврежденная капсула рас-

тягивается асимметрично. Более целесооб-

разно произвести имплантацию переднека-

мерного или заднекамерного хрусталика но-

вейших моделей с транссклеральной фик-

сацией.

Новые

факоинструменты

имеют надеж-

ную изоляцию и стабильное искусственное

покрытие, через которое идет подача ирри-

гационного раствора. При этом компрессия

с нарушением подачи жидкости исключает-

ся. Если же данная предпосылка отсутству-

ет, то перегрев факонаконечника в течение

длительного времени может привести к се-

рьезным гипертермическим повреждениям

ткани в области раневого канала. Эта про-

блема особенно актуальна, когда операцион-

ный доступ находится в зоне роговицы. В та-

ком случае самозакрывающийся корнеаль-

ный

туннель может стать менее герметич-

ным со всеми вытекающими из этого послед-

ствиями. Послеоперационное повышение

внутриглазного давления, строго говоря, не

является специфическим осложнением фа-

коэмульсификации. Оно чаще наблюдается

у больных глаукомой или при неполном уда-

лении вискоэластической субстанции. У лиц

с сопутствующей катаракте глаукомой необ-

ходимо контролировать до- и послеопераци-

онное внутриглазное давление.

Литература

Akahoshi

Т.

Ultrahigh

vacuum

Xllth

Congress of ESCRS -

-8

№

Sept,54(1999).

Allan

B.D.,

Barrett G.D. Combined small incision

phacoemulsification and trabeculectomy // J. Cataract. Refr. Surg.

-1992.-N19.-P. 97-102.

Anders N.,

Pham

D. Т.,

Mielke

C.,

WollensakJ.

Ergebnisse einer

kombinierten

Kataraktoperation

und fistulierenden Operation

milder

No-stitch-Technik.

In: Pham D.T.,

WollensakJ.,

RochelsR.,

Hartmann

Ch. (Hrsg) 8.

Kongreb

der

Deutschsprachigen

Gesellschaft

fur

Intraokularlinsen Implantation. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg,

New

York,

1994,-

468-476.

Anders

N.,

Pham

D.T.,

Holschbach

A.,

WollensakJ. Combined

Phacoemulsification and Filtering Surgery with the No-stitch

Technique//Arch

Ophthal

115:1245-1249(1997).

ArmeniadesC.D.,

BoriekA.,

KnolleG.E.

Effect of incision length,

location, and shape on local corneoscleral deformation during

cataract

surgery

//J.

Cataract. Refr. Surg.

16—

1990.—V.

P. 83-87.

Balazs E.A. Sodium hyaluronate and viscosurgery. In: Miller D,

Stegman R, editors: Healon: a guide to its use in ophthalmic

surgery.—

New York: John

Wiley

Sons, 1993.

Biedner B.Z. The effect of timolol on early increased intraocular

pressure after cataract

extraction//Glaucoma—

1982.—V.4.—N2,—

p. 53-55.

Brauweiler

NahtloserWundverschlubfurgrobelnzisionen.//Neuhann

Th, Hartmann C, Rochels R. (Hrsg.) 6.

Kongreb

der Deutschen

Gesellschaft fur Intraokularlinsen

Implantation.-

Springer-Verlag.

Berlin, Heidelberg,

New

York, -

1992.-S.24-30.

Dahan

£,

Rivett

K.,

Michiels

X. Comparison of postoperative

complications in trabeculectomies alone versus trabeculectomies with

cataract

extraction//Eur.op.J.

Ref.Surg

—

1994.—V.

18-21.

Ernest

P.M.

Introduction to sutureless

surgery//:

Gills JP, Sanders

DR, editors: Small incision cataract surgery: foldable lenses: one-

stitch surgery, sutureless surgery, astigmatic keratotomy, Thorofare,

NJ, Slack (1990).

Ernest

P.M.

The self-sealing sutureless wound: engineering

aspects and experimental studies // Gills

J.P.,

Martin R.G., Sanders

D.R.

(Hrsg.):

Sutureless cataract surgery. Slack inc., Thorefare USA.

-1992.-S.23-39.

Faust

K.J.

Hydrodissection of soft nuclei //

Amer.

Intraocular

Implant. Soc.

J.-

1984,-V.10.-R75-77.

Fine

I.H.

The chip and flip phacoemulsification technique //

Cataract.

Refr.

Surg.-

1991,-V.17,-

366-371.

Fine I.H. Architecture and construction of a self-sealing incision

for cataract surgery // J. Cataract. Refr.

Surg.—

1991.—

V .17

(suppl).-

P.672-676.

Fine I.H. Two-handed phacoemulsification through a small

circular capsulorhexis // Koch P., Davison

J.,

editors:

Phakoemulsifikation

techniques. Thorofare. —

1991.—

NJ,—Slack.

Fine I.H. Self-sealing corneal tunnel incision for small-incision

cataract

surgery//Ocular

Surg.

New.—

1992,—V.5.

Finel.H.

The

chip

and

flip phacoemulsification technique. In

Yalon

M, editor: Techniques of phacoemulsification surgery and IOL

implantation.

Thorofare.—

1992.—

NJ, Slack.

Fine I.H. Pupilloplasty for small pupil phacoemulsification //

Cataract.

Refr.

Surg.-

1994.-

.20.-

P.192-196.

G/7/s

J.J.P.

Unpreserved

lidocaine to control discomfort during

surgery using topical

anesthesia//J.

Cataract. Refr.

Surg.—

1997.—

V.23.- P.545-550.

Gimbel H.,

Neuhann

T. Development, advantages and methods

159

160