Повзун С. Важнейшие синдромы: патогенез и патологическая анатомия
Подождите немного. Документ загружается.
Рис. 5.19. Взаимосвязь между процентом необратимо поврежденных
нейронов и продолжительностью бессознательного периода
темии. Такой связи не установлено. Не связаны были также расстрой
ства психики с длительностью гнойного воспаления в организме и со
степенью повреждения миокарда, определенной с помощью окраски
ГОФП и поляризационной микроскопии.
До сих пор ничего не было сказано об индексе Керногана в арте-
риолах головного мозга. Выяснено, что ни с одним из упомянутых
показателей он не коррелирует, так же как и с индексом Керногана
в артериолах миокарда и печени, что, вероятно, свидетельствует о спе
цифике регуляции тонуса афферентных сосудов в каждом из этих
органов.
Очевидно, что тот факт, что в основе расстройств сознания при раз
личных поражениях головного мозга лежат дистрофические и некроти
ческие изменения нейронов, доказательств не требует. Вопрос заклю
чается в том, что обусловливает эти изменения нейронов при SIRS.
Хорошо известные нейротоксины, такие, например, как этиловый
спирт, являются низкомолекулярными липорастворимыми неполяри-
зованными соединениями, по отношению к которым гемато-энцефа-
лический барьер обладает высокой проницаемостью (Crone С., 1986).
Бактериальные же токсины в подавляющем своем большинстве пред
ставляют вещества с молекулярной массой 60-70 кДа (Далин М.В.,
1985), а капилляры головного мозга, в отличие от других капилляров,
оказываются непроницаемыми уже для веществ с молекулярной мас
сой 40 кДа (Бредбери М., 1983). Поэтому, если при SIRS и имеет
место прямое токсическое повреждение центральной нервной системы
0-6 час 7-12 час >12 час
342
за счет низкомолекулярных метаболитов, продуктов ПОЛ и тому по
добных веществ, оно не может рассматриваться как основной меха
низм, определяющий развитие психоневрологических расстройств.
Выше отмечалось, что для SIRS характерна высокая концентрация
в крови биологически активных веществ, что проявляется в различных
органах расширением и повышением проницаемости микрососудов.
Из результатов проведенного нами исследования видно, что в от
ношении вазопаралитического действия головной мозг не является
исключением, и расширение в нем капилляров, проявляющееся их
визуализацией, сопровождается расстройствами сознания различной
тяжести.
В отношении же повышения проницаемости капилляров, как пред
ставляется, дело обстоит несколько иначе, чем в других органах.
Повышение проницаемости капилляров обычно связано с увели
чением их диаметра и расширением межэндотелиальных щелей. Но в
капиллярах головного мозга таких щелей нет: эндотелиоциты высти
лают его внутреннюю поверхность, перекрывая соседние клетки напо
добие черепицы и образуя сплошную эндотелиальную трубку (Бред
бери М., 1983; Стопе С., 1986). Поэтому при расширении капилляра
будет только уменьшаться степень перекрытия эндотелиоцитов.
Другой обычный механизм повышения проницаемости капилля
ров — это сморщивание под действием биологически активных ве
ществ эндотелиоцитов с увеличением диаметра их фенестр. Однако
эндотелий капилляров головного мозга в отличие от других капилля
ров не фенестрирован (Бредбери М., 1983). Проницаемость капилля
ра связана не только с состоянием эндотелия, но и с состоянием ба
зальной мембраны. Обычно мы представляем эту мембрану по элект
ронномикроскопическим снимкам как сеть из коллагеновых волокон,
оплетающую капилляр. На самом же деле она представляет собой гель,
препятствующий выходу целого ряда веществ за пределы капилляра.
Действительно, отсутствие базальной мембраны в синусоидах печени
облегчает транспорт веществ из крови к гепатоцитам, и наоборот, — ка-
пилляризация синусоидов при циррозе печени, связанная с синтезом
клетками Ито коллагена и накоплением его в пространствах Диссе,
резко нарушает обменные процессы. Установлено, что в капиллярах
мозга базальная мембрана также имеет особенности строения. Она —
сплошная и гомогенная, в отличие от «безбарьерных» зон мозга и
внутренних органов, где она имеет решетчатое строение или отверстия.
Базальная мембрана капилляров мозга является особенно плотной и
343
Рис. 5.20. Схема патогенеза психоневрологических расстройств при SIRS
часто состоит из двух слоев, которые тесно прилежат к эндотелию и
иногда сливаются в одну мембрану (Wolff J., 1963). Вероятно, даже
при расширении капилляров крупномолекулярные вещества, обеспе
чивающие осмотический градиент, не смогут выйти за их пределы, а,
следовательно, не будет выходить и вода. Поэтому вопрос, является
ли наличие перицеллюлярных оптически пустых пространств отеком
или феноменом, связанным со сморщиванием клеток, остается неяс
ным. . .
В целом патогенез изменений в головном мозге представляется в
виде схемы, изображенной на рисунке 5.20.
Таким образом, для тяжелых форм SIRS характерны нарушения
деятельности головного мозга, сопровождающиеся расстройствами
сознания, в основе которых лежит расширение микрососудов мозга
коры больших полушарий с ухудшением микроциркуляции. Рас
стройства микроциркуляции при SIRS не связаны существенно с на
рушениями сердечной деятельности.
Нарушения микроциркуляции в сосудах сопровождаются дистро
фическими изменениями нейронов и их некрозом. Тяжесть нарушений
344
функций коры больших полушарий находится в прямой связи с ко
личеством погибших нейронов.
У умерших больных с выраженными расстройствами сознания
отмечается значительное количество перицеллюлярных оптически
пустых пространств, связанное с расстройствами микроциркуляции.
Ведущими критериями патогистологической диагностики пораже
ний головного мозга при SIRS являются визуализация большого ко
личества расширенных капилляров с наблюдаемыми в них сладж-
феноменом и стазами эритроцитов, появление ггериваскулярных и
перицеллюлярных оптически пустых пространств, некроз нейронов,
носящий преимущественно характер коагуляционного.
Почки. Одними из клинических проявлений SIRS являются при
знаки поражения почек, которые в ряде случаев носят характер острой
почечной недостаточности (ОПН), которая может становиться одним
из важных звеньев патогенеза SIRS и в определенной мере отягощать
состояние таких больных. Она сопровождается повышением содержа
ния в крови азота мочевины и креатинина, протеинурией, цилиндру-
рией, а также нередко олигурией вплоть до анурии.
Механизмы развития ОПН при SIRS практически не освещены
в медицинской литературе. Немногочисленные упоминания о ней
носят, как правило, констатационный характер, а представления о ме
ханизмах ее развития носят обычно теоретический характер и не под
крепляются данными специальных исследований.
Так, M.R. Rudnick (1989) считает, что ОПН при SIRS имеет прере-
нальный характер и связана с перераспределением при этом состоянии
внеклеточной жидкости. К выводу о преренальном характере ОПН
приходят также на основании эксперимента с БЭ и D.R. O’Hair с соавт.
(1989), полагающие, что главную роль в нарушении фильтрации в поч
ках играет снижение системного АД. С изменением кровотока в почках
связывают нарушения органной функции и Р.С. Churchill с соавт.
(1987) и Е. Gullichen (1991), проводившие эксперименты с БЭ.
R. Meadows (1978) вообще придерживается той точки зрения, что
в основе любой ОПН, независимо от ее происхождения, лежит спазм
приносящих артериол.
Точно так же представления о морфологических основах ОПН при
SIRS базируются на описании и перечислении структурных измене
ний в почках при ОПН вообще без выделения специальной группы
больных с SIRS (Пермяков Р.К., Зимина Л.Н., 1982; Bohle A. et al.,
1990), что затрудняет понимание патогенеза и морфогенеза поражений
345
почек при SIRS. Единственной работой, в которой предметно рассмат
ривается «инфекционно-токсическая почка» у больных с SIRS, явля
ется монография Б.И. Шулутко (1987), в которой на основе иссле
дований нефробиоптатов у таких больных в качестве характерных
признаков описываются стазы в почечных клубочках, гидропическая
дистрофия эпителия извитых канальцев и интерстициальный отек.
Отражением неопределенности представлений о генезе поражения
почек при SIRS, на наш взгляд, является тот факт, что упоминание об
ОПН в клиническом диагнозе встречается, по нашему убеждению,
неоправданно редко, что, в свою очередь, может вести к недооценке ее
значения в патогенезе и танатогенезе при SIRS. В какой-тс? мере это
может быть оправдано тем, что, по мнению R.L. Gamelli и G.M. Silver
(1990), отличить при SIRS преренальную азотемию, связанную с рас
падом белков, и ренальную практически невозможно.
В наших исследованиях при определении степени тяжести почеч
ной недостаточности применялись критерии ОПН, разработанные
А.Г. Староверовым (1986).
Из числа обследованных умерших больных отсутствие ОПН или
незначительные ее проявления отмечались у 15%, ОПН средней тя
жести — у 31%, тяжелая ОПН — у 49% и очень тяжелая ОПН — у 5%
больных.
При гистологическом исследовании состояние эпителия прокси
мальных канальцев практически во всех наблюдениях характеризова
лось зернистостью цитоплазмы, более выраженной, чем в эпителии
дистальных отделов нефрона. Высота этого эпителия колебалась от
6,3 х10
-3
до 20,1х10~
3
мм. Этот показатель не коррелировал со време
нем, прошедшим с момента смерти до вскрытия трупа и фиксации
ткани, что свидетельствует о его независимости от возможных ауто-
литических изменений. Выявлена умеренная обратная связь между
высотой эпителия проксимальных канальцев и площадью профильно
го поля просвета этих канальцев (г =-0,35; р< 0,001). То есть увели
чение площади профильного поля просвета канальцев сопровождает
ся уплощением эпителия.
Высота эпителия проксимальных канальцев не коррелировала с по
казателем удельного объема эритроцитов в мозговом веществе, т. е.
она не была связана с выраженностью кровенаполнения ткани.
Площадь профильного поля просвета проксимальных канальцев,
в свою очередь, коррелировала с такими показателями, как удельный
346
объем капилляров в клубочке (г=0,25; р<0,05), процент клубочков,
в просвете которых содержится белок (г = 0,32; р< 0,005), площадь
профильного поля просвета собирательных трубочек (г = 0,38; р < 0,001),
площадь внешнего профильного поля собирательных трубочек (г=0,30;
р<0,005) и удельный объем интерстиция (г = -0,28; р<0,05).
Рис. 5.21. Субэпителиальный отек в корковом (а)
и мозговом (б) веществе почек
347
Удельный объем интерстиция, казалось бы, мог колебаться в зави
симости от кровенаполнения ткани, однако при сопоставлении с удель
ным объемом эритроцитов в мозговом веществе такой зависимости
не обнаружено.
Точно так же удельный объем интерстиция не зависит от выражен
ности ОПН, олигурии или азота мочевины, то есть его увеличение не
может быть проявлением отека тканей, связанного с нарушением вы
ведения из организма натрия и воды. Он также не зависит от таких
показателей, как цилиндрурия или удельный объем цилиндров в моз
говом веществе, то есть не может увеличиваться из-за отека, обуслов
ленного обструкцией канальцев. Об этом же свидетельствует и отри
цательный характер связи с площадью профильного поля проксималь
ных канальцев (г = -0,28; р < 0,05) и собирательных трубочек (г=-0,36;
р< 0,005), а не положительный, как это можно было бы ожидать при
отеке интерстиция, связанном с повышением давления первичной
мочи в канальцах.
В то время как удельный объем интерстиция не зависит от тяжести
ОПН, последняя прямо зависит от удельного объема интерстиция
(Рху = 0,52; р<0 ,0005), который является единственным из всех изу
ченных показателей, влияющих на тяжесть ОПН:
Y = 0,03x,
где Y — степень ОПН, ах — удельный объем интерстиция. Информа
ционная способность модели — 90,2% при р <0,0000.
Из числа умерших больных с ОПН олигурия наблюдалась у 31%.
Нарастание выраженности ОПН сопровождалось нарастанием олигу
рии, однако это нарастание не было постепенным. Резкое возрастание
выраженности олигурии отмечается лишь при тяжелой и очень тяже
лой ОПН, а при ОПН средней тяжести является редкостью.
Показатель тяжести ОПН (как и уровня азота мочевины в сыво
ротке крови) не зависел от гемодинамических показателей, в частности
от средней частоты пульса за время клинически проявлявшегося SIRS
и от среднего систолического артериального давления за то же время,
что исключает влияние на развитие ОПН снижения фильтрационного
давления в почке за счет сердечной или сосудистой недостаточности.
Подтверждением этого является отсутствие корреляции между
степенью тяжести ОПН или показателем азота мочевины с одной
стороны, и средним систолическим АД и удельным объемом эритро
цитов в почечных клубочках, с другой стороны.
350
Между удельным объемом эритроцитов в клубочках и удельным
объемом эритроцитов в мозговом веществе выявлена умеренная по
ложительная связь (г = 0,36; р < 0,05), то есть кровоток в клубочках
и мозговом веществе снижается и нарастает параллельно. Этот факт
отвергает возможное участие в развитии ОПН в наших наблюдениях
шунтирования кровотока, поскольку в этом случае должно бы иметь
место обескровливание клубочков при значительном кровенапол
нении мозгового вещества, по крайней мере, в юкстамедуллярной
зоне.
Чтобы выяснить, не влияет ли на выраженность ОПН и уровня
азота мочевины предшествовавшая SIRS фоновая почечная патология,
показатели ОПН, азота мочевины и олигурии были сопоставлены с
процентом склерозированных и гиалинизированных клубочков, при
этом корреляции выявлено не было.
Еще одной группой изменений в почке при SIRS является увели
чение диаметра капсул почечных клубочков в случаях с выраженной
ОПН. Поскольку, как было подмечено, диаметр капсул клубочков
в известной мере зависит от роста и массы тела человека, о чем сви
детельствует сильная корреляция между диаметром капсул и диамет
ром почечных телец (г=0,83; р = 0,0001), то сравнивать первый с по
казателями ОПН, по нашему мнению, было бы некорректно.
Поэтому с показателем азота мочевины в сыворотке крови сравни
вали удельный объем капиллярных петель в клубочке. Было выявле
но, что по мере снижения удельного объема этих петель уровень азота
мочевины возрастает (г = —0,31; р < 0,05), так же как и тяжесть ОПН.
Точно так же выявлена обратная зависимость между удельным
объемом капиллярных петель и выраженностью олигурии (р
ху
= —0,26;
р < 0,05).
Найдена статистическая связь удельного объема капиллярных
петель с показателем цилиндрурии (г = -0,33; р < 0,05) и удельным
объемом цилиндров в срезе ткани (г=-0,32; р < 0,05), что свидетель
ствует об изменении рассматриваемого показателя в связи с обструк
цией канальцев белковыми цилиндрами. Подтверждением этого явля
ется обратная связь удельного объема капиллярных петель с площадью
профильного поля проксимальных канальцев (г = -0,35; р< 0,001).
Точно такая же тенденция отмечена и для диаметра капсул почечных
клубочков. Следовательно, удельный объем капиллярных петель
в клубочках изменялся исключительно за счет растяжения капсул
клубочков? Не только.
351
Пошаговый многофакторный регрессионный анализ показал досто
верную зависимость площади профильного поля просвета прокси
мальных канальцев лишь от двух факторов:
Y = 2,4х
(
+ 2,Зх
9
,
где Y — площадь профильного поля просвета проксимальных каналь
цев, X, — удельный объем интерстиция, х
2
— процент клубочков с бел
ком в просвете капсул.
Информационная способность модели — 70,2% при р< 0,0000.
Характерным изменением было редко описываемое в литературе
появление по мере утяжеления ОПН просветлений в виде «гало»
вокруг почечных канальцев, которое мы вслед за А.К. Юзвинкевичем
обозначили как субэпителиальный отек (рис. 5.21). В корковом вещест
ве субэпителиальный отек сопровождался десквамацией эпителия
проксимальных канальцев без явлений его некроза.
Данные просветления не могут быть расценены как артифициаль-
ные, возникшие при изготовлении микропрепаратов или связанные
с аутолизом. Между их выраженностью и временем, прошедшим меж
ду смертью и фиксацией ткани во время аутопсии, зависимости не вы
явлено. С другой стороны, в наблюдениях без ОПН субэпителиальный
отек не встречается и, наоборот, — при тяжелой ОПН он оказывался
максимально выраженным.
Представляется весьма существенным обстоятельство, на которое
до сих пор, насколько это известно из литературы, не обращалось
должного внимания, а именно то, что субэпителиальный отек оказы
вается значительно более выраженным вокруг дистальных канальцев
и собирательных трубочек. То есть в мозговом веществе этот отек
оказывается значительнее по сравнению с корковым. Прослежена
умеренная корреляционная связь между субэпителиальным отеком и
удельным объемом интерстиция (р =0,35; р< 0,01).
Следует отметить различную выраженность этого признака в пре
делах одного и того же препарата в различных полях зрения, что,
на наш взгляд, объясняет, почему функция канальцев полностью не
утрачивается при такого рода отделении эпителия от базальной мем
браны. Не исключено, что выраженность этих просветлений может
быть отчасти связана с обезвоживанием ткани в процессе ее проводки
и заливки в парафин, но, несомненно, тем не менее, что в основе этого
феномена лежит прижизненный периканальцевый отек.
348
Рис. 5.22. Обтурация дистальных канальцев почки
белковыми цилиндрами. ШИК-реакция
Десквамация эпителия проксимальных канальцев сопровождается
появлением в собирательных трубочках гирлянд этого эпителия, ко
торый, утрачивая свои структурные характеристики, превращается в
многочисленные ШИК-положительные цилиндры, обтурирующие
просвет трубочек (рис. 5.22). В наших наблюдениях удельный объем
цилиндров в мозговом веществе колебался от 0,1 до 12,9% площади
среза и нарастал по мере нарастания тяжести ОПН. Выявлена сильная
корреляция между удельным объемом цилиндров в срезе ткани и вы
раженностью протеинурии (г = 0,70; р< 0,005).
Удельный объем интерстиция, как было показано, коррелировал с
внутренней и внешней площадями профильного поля проксимальных
канальцев и собирательных трубочек, а также с выраженностью суб-
эпителиального отека и показателем протеинурии (г = 0,41; р<0,05).
Зависимость удельного объема интерстиция от различных морфо
логических показателей может быть выражена формулой:
Y=19,9x
(
+ 0,1х
2
,
где Y — удельный объем интерстиция, х, — выраженность субэпите-
лиального отека, х
2
— внешняя площадь профильного поля собира
тельных трубочек.
Информационная способность модели — 92,5%, р< 0,0000.
349