Повзун С. Важнейшие синдромы: патогенез и патологическая анатомия

Подождите немного. Документ загружается.

Полученные результаты дают ответ на вопрос, сформулированный

К. Брун и О. Мунк (1972), почему при отсутствии тяжелых некроти

ческих изменений в клубочках почки в ряде случаев совершенно не

выделяют мочу. Недоумение упомянутых авторов привело их даже

к заключению о том, что гистологическое исследование ткани почек

у больных с ОПН не может дать никаких сведений ни о патогенезе,

ни о патофизиологии этого поражения.

Даже в случаях крайне тяжелой ОПН мы не наблюдали полного

запустения капиллярных петель клубочков, и даже при олигоанурии

выраженные некротические изменения в почках отсутствовали. Это

означает, что, несмотря на снижение или прекращение фильтрации,

в органе сохраняется кровоток, достаточный для обеспечения жизне

деятельности ткани самой почки, что вполне согласуется с расчетны

ми данными Н.К. Пермякова и Л.Н. Зиминой (1982). Действительно,

если бы это было не так, то грубые ишемические изменения клубочков

делали бы ОПН в большинстве случаев необратимой. На практике мы

встречаемся с этим явлением при ДВС-синдроме, когда депозиты

фибрина нарушают микроциркуляцию в почках на уровне клубочков,

что неминуемо ведет к развитию симметричных кортикальных некро

зов почек и смерти больного.

Описываемых отдельными исследователями (Beller F.K., 1975;

Bleyl U., 1975; Churchill Р. С. et al., 1987) депозитов фибрина в капил

лярах клубочков в наших наблюдениях не было.

Выявленная нами связь ОПН и олигурии с обструкцией канальцев

и снижением фильтрационного градиента, а не с прекращением кро

вотока в клубочках, объясняет и существование ОПН различной

степени тяжести.

В обычных условиях давление крови в капиллярах клубочков не

может быть выше необходимого фильтрационного: оно регулируется

тонусом приносящих и выносящих артериол. В случае шокового рас

стройства центральной гемодинамики и падения систолического АД

ниже критических цифр фильтрация в клубочках полностью прекра

щается, и развивается анурия. Промежуточных вариантов здесь не

бывает, и с точки зрения гемодинамической олигурия, так же как и

неолигурическая ОПН, необъяснима.

Выявленные же нами морфологические данные, свидетельствую

щие о повышении давления первичной мочи в просветах канальцев и

капсул клубочков, делают понятными и существование ОПН различ

ной степени тяжести.

362

Но как же тогда с рассматриваемых позиций объяснить существо

вание неолигурической ОПН, которая составляла 69% от всех наших

наблюдений ОПН при SIRS? Ведь если развивается обструкция ка

нальцев, то должно возникать и нарушение мочеотделения?

Очевидно, что десквамация эпителия проксимальных канальцев

оказывается в различной степени выраженной в разных нефронах,

так же как и субэпителиальный отек, и, соответственно, обструкция

нефронов развивается не одновременно. В пораженных нефронах

обструкция канальцев сопровождается повышением азотемии, но ко

личество мочи заметно не снижается, так как это компенсируется

функцией оставшихся необтурированными нефронов, стимулирован

ной применением диуретиков. Когда же и в этих нефронах канальцы

оказываются закупоренными цилиндрами, развивается олигурия.

Становится понятным, почему олигурия характерна только для тяже

лой и крайне тяжелой ОПН: именно в этих наблюдениях закупорка

собирательных трубочек принимает широкомасштабный характер.

Еще один вопрос требует объяснения. Если в собирательных тру

бочках создается подпор, то, по мнению некоторых авторов (Лопат-

кин Н.А., Кучинский И.Н., 1972), это должно вести к выходу пер

вичной мочи в интерстиций и его отеку. Как доказательство этого

описывают тубулорексис. Разрывы базальных мембран канальцев,

описываемые как явление тубулорексиса, встречались в наших наблю

дениях, особенно при выраженном интерстициальном отеке, однако

их патогенетическое значение, на наш взгляд, переоценивается. Для

жидкости, находящейся под давлением, один ряд эпителиоцитов или

проницаемая в норме базальная мембрана вряд ли являются препятст

вием, которое может быть преодолено только пугем разрыва мембран.

При этом подразумевается, что обструкция выходных отделов неф

рона ведет к нарастанию давления жидкости в канальцах, и только

выход ее в интерстиций может снизить это давление. Однако, как уже

было описано, это давление должно приводить к уменьшению филь

трации в клубочке и снижению скорости или вообще прекращению

поступления новых порций первичной мочи в просвет капсулы и ка

нальцев. Таким образом, внутри капсулы и канальца должно наступать

гидродинамическое равновесие — первичная моча не оттекает, но и не

вырабатывается, — и поэтому нет причин для выхода ее за пределы

канальцев.

Наконец, с точки зрения выдвигаемой концепции обструктивной

нефропатии, требуют объяснения факты развития ОПН в эксперимен

363

те при введении животным БЭ, не сопровождавшейся заметным по

вреждением канальцевого эпителия (Kikeri D. et al., 1986; Churchill P.C.

et al., 1987; O'Hair D.P. et al., 1989). Действительно, в первых двух

случаях у крыс, а в третьем случае у собак при введении им эндоток

сина Е. coli отмечалось снижение клубочковой фильтрации и сниже

ние экскреции Na

, что свидетельствовало о сохраненной функции

канальцев. Известно, что при экспериментальном эндотоксиновом

шоке отмечается падение системного АД и снижение почечного кро

вотока, а в крови повышается содержание катехоламинов (Gullichsen F.,

1991). D. Kikeri с соавт. и D.P. O’Hair с соавт. отмечали в своих наблю

дениях снижение почечного кровотока примерно наполовину, что само

по себе, однако, как мы уже обсуждали, не может вызвать олигурии.

Очевидно, что в этой ситуации реакция почечных артериол в виде

спазма на катехоламины должна приводить не только к снижению

кровотока в клубочках, но и к активации ренин-ангиотензиновой сис

темы, а вслед за этим и альдостерона. Повышение активности альдо-

стерона, как известно, ведет к усилению реабсорбции Na+ и воды и к

снижению мочеотделения. Однако, если в этих наблюдениях все свя

зано с указанным механизмом, то, очевидно, олигурия должна быть

временной?

Действительно, в опытах D. Kikeri с соавт. она длилась^3,5 часа,

а в опытах D.P. O’Hair с соавт. — 1,5 часа, сменившись нормурией,

при этом длительность олигурии, очевидно, определялась продолжи

тельностью периода разрушения в организме животного выделивших

ся катехоламинов и альдостерона. Описанную ОПН мы бы назвали

«функциональной», сознавая условность термина.

Из сказанного ясно, что, если такой механизм и имеет место при

SIRS, то в силу его кратковременности он не играет существенной

роли в патогенезе ОПН. Кроме того, условия перечисленных экспе

риментов неадекватны реальной ситуации в клинике, где шоковые

изменения гемодинамики вследствие одномоментного поступления

в кровоток значительных количеств бактериальных токсинов редки,

а в наших наблюдениях не отмечены вообще.

Таким образом, на основании проведенного исследования и сопо

ставления полученных результатов с данными литературы патогенез

ОПН при SIRS представляется в виде следующих звеньев, отражен

ных на рисунке 5.26.

Вкратце, изменения со стороны почек при SIRS сводятся к следу

ющему. Для тяжелых форм SIRS характерно развитие ОПН, встреча-

364

Рис. 5.26. Принципиальная схема патогенеза

острой почечной недостаточности при SIRS

ющейся в 85% случаев. В основе ОПН, развивающейся при SIRS,

лежит обструкция почечных канальцев белковыми цилиндрами. Вы

раженность олигурии прямо зависит от количества цилиндров, выяв

ляемых в канальцах. Появление в канальцах цилиндров связано с де-

сквамацией эпителия канальцев, главным образом, проксимальных,

в основе которой лежит его гипоксическое повреждение, обусловлен

ное интерстициальным отеком.

В формировании интерстициального отека, помимо общих для

SIRS факторов, по-видимому, играет роль разница в онкотическом

давлении между кровью в перитубулярных капиллярах и первичной

мочой в канальцах за счет высокого содержания в них белка.

Уменьшение экскреции мочи при ОПН, связанной с SIRS, вызвано,

вероятно, понижением фильтрационного градиента и коллапсом клу

365

Рис. 5.27. Принципиальная схема патогенеза SIRS

бочков, обусловленными повышением давления первичной мочи

в обтурированных цилиндрами канальцах.

Ведущими критериями патогистологической диагностики ОПН

при SIRS являются интерстициальный отек, множественные белковые

цилиндры в дистальных отделах нефрона, белок в просветах капсул

клубочков, перерастяжение капсул и коллапс сосудистых петель в клу

бочках.

В целом с учетом данных литературы и результатов наших соб

ственных исследований патогенез SIRS можно представить следую

щим образом — см. рисунок 5.27.

Автор сознает, что это лишь схема, которая не включает влияние

ряда изменений, например, в эндокринной или вегетативной нервной

системах. Во-первых, многие аспекты этой проблемы остаются еще

неизученными, но даже если попытаться вместить все известное по

этой проблеме, то схема получается в шесть раз больше, со множеством

встречных стрелок и совершенно нечитаемой. В таком же виде она

позволяет увидеть, почему же, несмотря на разные типы микробных

366

и немикробных агентов при различных инфекционных заболеваниях,

в их клинических проявлениях гораздо больше общего, чем различий:

потому что в конечном итоге морфологические изменения оказыва

ются эквифинальными и сводятся к изменениям клеток и тканей в ре

зультате воздействия на них гипоксии, функциональные проявления

которой стереотипны.

Кроме того, эта схема является рабочей, отвечающей на вопрос

«Что делать?». С учетом изложенных выше взглядов на механизмы

развития SIRS перспектива успешной патогенетической терапии при

этом синдроме должна заключаться в следующем:

1. Широкое применение эфферентной терапии, положительный эф

фект от которой обусловлен, на наш взгляд, не только удалением

из кровотока микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности

и распада, но и удалением избыточных количеств биологически

активных веществ, определяющих основные проявления ИВЭ.

2. Использование сыворотки с антителами к БЭ, поскольку грам-от-

рицательная микрофлора самостоятельно или в сочетании с грам-

положительной встречается в подавляющем большинстве гнойно

воспалительных заболеваний.

3. Использование сыворотки с антителами к ФНО, ИЛ-1, которое

будет блокировать их вазопатический эффект.

4. Блокада синтеза ФНО, ИЛ-1 и т. п. в макрофагах.

5. Блокада эффектов ФНО, ИЛ-1, ТАФ с помощью рекомбинантных

биологически активных веществ, являющихся их естественными

антагонистами.

6. Широкое применение противогистаминных препаратов с целью

блокады вазопатического действия гистамина.

7. Ингибирование синтеза простагландинов ненаркотическими аналь

гетиками (индометацин, ибупрофен, реопирин и т. п.) для предот

вращения их вазопатического действия.

8. Нейтрализация в крови некоторых объемов комплемента путем

введения антител против активных его фракций.

9. Оксигенобаротерапия, которая должна обеспечивать высокое на

пряжение кислорода в крови.

10. Использование осмотических диуретиков для уменьшения степени

отека тканей.

11. Интенсивная инфузионная терапия, направленная на улучшение

реологических свойств крови, уменьшение ее вязкости и миними

зацию циркуляторного компонента гипоксии.

367

Непосредственные причины смерти

Выше мы показали, что при тяжелых формах SIRS развивается

недостаточность (несостоятельность) ряда систем организма. Она

играет важную роль в танатогенезе при SIRS, приводя к развитию

того или иного типа терминального состояния, который определяет

механизм смерти. Руководствуясь классификацией Н.Д. Клочкова

(1992), мы различаем легочный, сердечный и мозговой механизмы

смерти.

Роль сердечной и легочной недостаточности в наступлении леталь

ных исходов очевидна. Как указывалось выше, при тяжелых формах

SIRS характерной является смерть на 3-4 сутки от сердечной недо

статочности или от легочной недостаточности, обусловленной ARDS.

При менее выраженном SIRS смерть наступает в более поздние срок

от легочной недостаточности, связанной с пневмонией.

В отличие от этих двух механизмов мозговой механизм смерти не

является характерным для SIRS. Возможно, это связано с тем?■что при

тяжелом SIRS он не успевает развиться — больные раньше умирают

от легочной или сердечной недостаточности, а при умеренном SIRS

он не развивается вообще.

ОПН, хотя и развивается у большинства больных, танатогенети-

ческого значения не имеет: как в группе больных без ОПН, так и в

группе с ОПН медиана наступления летального исхода не отличается

и приходится на 5 сутки от начала выраженных клинических прояв

лений SIRS. Вопрос о влиянии острой печеночной недостаточности

на наступление летального исхода при SIRS на сегодняшний день

остается открытым, поскольку никаких фактов, подтверждающих су

ществование этой недостаточности при данном синдроме, в научной

литературе нет.

Литература

Бардахчьян Э.А., Харланова Н.Г. Роль клеточных и гуморальных мелиаторных

систем в патогенезе шокового легкого, вызванного эндотоксином// Анесте-

зиол. и реаниматол. — 1990. — № 5. — С. 51-54.

Бачериков Н.Е. О нейрогисгологических изменениях при инфекционных пси

хозах, возникающих в связи с гноеродной инфекцией: Дис. ... канд. мед.

наук. — Л., 1955. — 313 с.

368

Белокуров Ю.Н., Мурин А.В., Медведев В.Ф. Калликреин-кининовая система

при остром перитоните и пути коррекции ее нарушений//Вести, хирур

гии. - 1985. - Т. 135, № 10. - С. 32-35.

Белый В.Я. Патофизиологические аспекты и пути патогенетической терапии

острого разлитого перитонита: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — Л., 1987. —

32 с.

Бережная Н.М. Нейтрофилы и иммунологический гомеостаз. — Киев: Науко-

ва думка, 1988. — 190 с.

Бредбери М. Концепция гемато-энцефалического барьера/Пер. с англ. — М.:

Медицина, 1983. — 480 с.

Брилль Г.Е. Патофизиологические аспекты нарушения гемодинамики при

стафилококковом экзотоксиновом шоке: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. —

Томск, 1986. — 31 с.

Брун К., Мунк О. Острая почечная недостаточность//Почки/Пер. с англ./

Под ред. Ф.К. Мостофи и Д.Е. Смит. — М.: Медицина, 1972. — С. 73-79.

Вайль С.С. — Цит. по: Давыдовский И.В. Огнестрельная рана человека. — М.:

Медгиз, 1954. — Т. 2. — С. 80.

Варфоломеев С Д., Мевх А.Т. Простагландины — молекулярные биорегулято

ры. - М.: Изд-во МГУ, 1985. - 307 с.

Василенко В.Х., Фельдман С.Б., Хитрое Н.К. Миокардиодистрофия. — М.:

Медицина, 1989. — 272 с.

Войно-Ясенецкий М.В. Основные источники ошибок при морфологических

исследованиях//М.В. Войно-Ясенецкий, Ю.М. Жаботинский. Источники

ошибок при морфологических исследованиях. — М.: Медицина, 1970. —

С. 145-296.

Вуив Г.П. Роль кининов в интоксикации организма при острых гнойных пе

ритонитах: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Львов, 1983. — 15 с.

Гелъфанд Б.Р. Инфекционно-токсический шок при перитоните (клиника, па

тогенез, интенсивная терапия): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М.,

1986. - 39 с.

Горизонтова МЛ. Система микроциркуляции при стрессе: Автореф. дис. ...

д-ра мед. наук. — М., 1985. — 45 с.

Городецкий В.К., Краскина Н.А. Полисахариды//Большая мед. энциклопе

дия. - 3-е изд. - М., 1983. - Т. 20. - С. 189-190.

Горст Н.А. Калликреин-кининовая система и некоторые функции легких при

экспериментальной стафилококковой пневмонии и интоксикации: Автореф.

дис. ... канд. мед. наук. — Казань, 1983. — 20 с.

Давыдовский И.В. Огнестрельная рана человека. — М.: Медгиз, 1954. — Т. 2. —

467 с.

Далин М.В. Токсины//Большая мед. энциклопедия. — 3-е изд. — М., 1985. —

Т. 25. - С. 116-119.

369

Диков И. Токси-инфекциозен шок. — София: Медицина и физкултура, 1979. —

119 с.

Диков И. Интензивно лечение на болни с токси-инфекциозен шок//Шокови

състояния и интензивно лечение при инфекциозните заболевания. — София:

Медицина и физкултура, 1982. — С. 56-73.

Добровольский В.И. Гемостаз при острой гнойной инфекции: Автореф. дис. ...

д-ра мед. наук. — М., 1987. — 36 с.

Ерюхин И.А., Белый В.Я., Ефременков Е.А. Центральная гемодинамика при

разлитом перитоните//Вестн. хирургии. — 1983. — Т. 131, № 11. — С. 46-

51.

Ерюхин И.А., Белый В.Я., Вагнер В.К. Воспаление как общебиологическая

реакция (на модели острого перитонита). — Л.: Наука, 1989. — 262 с.

Жаботинский Ю.М. Источники ошибок при морфологическом исследовании

нервной системы//М.В. Войно-Ясенецкий, Ю.М. Жаботинский. Источни

ки ошибок при морфологических исследованиях. — М.: Медицина, 1970. —

С. 145-296.

Иванов Н.Р., Шенкман Б.З. Участие гистамина в реализации биологического

действия бактериальных эндотоксинов //Журнал микробиологии, эпидемио

логии и иммунологии. — 1979. — № 6. — С. 3-8.

Иванов Н.Р., Шенкман Б.З. Участие серотонина в реализации биологического

действия бактериальных эндотоксинов//Журн. микробиологии, эпидемио

логии и иммунологии. — 1981. — № 9. — С. 19-24.

Иванов Н.Р., Шенкман Б.З. Эндотоксиновый шок. Принципы и методы пато

генетической терапии. — Саратов: Изд-во Саратовского ун-та, 1985. —

30 с.

Ивашкевич Н.Г. Измнения легочного сурфактанта при перитонитах: Автореф.

дис. ... канд. мед. наук. — Львов, 1984. — 18 с.

Ильичева Р.Ф., Торицин А.А. Изменения обмена гистамина и серотонина в кро

ви и лимфе больных с перитонитом //Хирургия. — 1981. — № 7. — С. 46-

54.

Исхакова С.К. Иммунологическая характеристика аллергенных фракций раз

личных видов стафилококка и стрептококка: Автореф. дис. ... канд. мед.

наук. — Казань, 1984. — 16 с.

Кауфман О.Я., Пауков B.C., Морозов П.Н. Патологическая анатомия экспери

ментального перитонита// Острый разлитой перитонит/Под ред. А.И. Стру-

кова и др. — М.: Медицина, 1987. — С. 189-210.

Клиническая иммунология и аллергология/Под ред. Л. Йегер/Пер. с нем. —

2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1990. — Т. 1. - 527 с.

Клочков НД. Избранные лекции по частной патологической анатомии. — СПб.:

Б.и., 1992. - 145 с.

370

Коваленко В.М. Экспериментальная токсико-адреналовая энцефалопатия: Ав

тореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1988. — 40 с.

Кузин М.И., Сорокина М.И., Мацакария М.Д. и др. Тромбоцитарное звено

системы гемостаза при генерализации гнойной инфекции//Противотром-

ботическая терапия в клинической практике: новое в теории, диагностике

и лечении. — М., 1986. — С. 10-11.

Лазарев А.В. Микроциркуляторные нарушения и их целенаправленная кор

рекция при перитоните: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — Харьков, 1983. —

15 с.

Лобаков А.И. Экстракорпоральное очищение крови в комплексном лечении

хирургического эндотоксикоза: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — М., 1987. —

37 с.

Лопаткин Н.А., Кучииский И.Н. Лечение острой и хронической почечной

недостаточности. — М.: Медицина, 1972. — 272 с.

Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М. Эфферентные методы в медицине. — М.: Ме

дицина, 1989. — 351 с.

ЛуйкА.И.,ЛукьянчукВД. Сывороточный альбумин и биотранспорт ядов. — М.:

Медицина, 1984. — 224 с.

Лыткин М.И., Костин Э.Д., Костюченко АЛ. и др. Септический шок. — Л.:

Медицина, 1980. - 240 с.

Маянский А.Н., Маянский Д.Н. Очерки о нейтрофиле и макрофаге. — 2-е изд.,

перераб. и доп. — Новосибирск: Наука, 1989. — 344 с.

Нейков Г.И. Изменения микроциркуляции и их коррекция при гнойно-септи

ческих хирургических заболеваниях у детей: Автореф. дис. ... д-ра мед.

наук. - М., 1984. - 34 с.

Николайчик В.В. Молекулярные механизмы развития эндогенной интоксика

ции и совершенствование путей детоксикации: Автореф. дис. ... д-ра мед.

наук. — М., 1984. — 43 с.

Николов Р., Велева М., Янакиев И. Етиология и патогенеза на шоковия бял

дроб//Хирургия (София). — 1982. — Т. 35, № 3. — С. 299-304.

Пашутин С.Б. Иммунологические свойства поверхностных антигенов стафил-

лококка и его альфа-токсина: Автореф. дис. ... канд. биол. наук. — М.,

1986. - 22 с.

Перерва А.И., Михайлец Ю.А., Каваш Р. и др. Вазоактивные вещества крови

при перитоните//Перитониты: Сб. науч. тр. — Харьков, 1982. — С. 39-

41.

Пермяков Н.К., Зимина Л.Н. Острая почечная недостаточность. — М.: Меди

цина, 1982. - 240 с.

Пермяков Н.К., Яковлев М.Ю., Миронюк А.А. Эндотоксин кишечной микрофло

ры в патологии печени//Арх. патологии. — 1989. — Т. 51, N 9. — С. 3-9.

371