Повзун С. Важнейшие синдромы: патогенез и патологическая анатомия

Подождите немного. Документ загружается.

как глыбчатое расположение хроматина в ядрах гепатоцитов в первом

случае и диффузное мелкогранулярное — во втором. Сходные явления

на ультраструктурном уровне приводятся также в работе Ю.В. Тель

ных (1977), посвященной гистопатологии печени у обожженных,

у которых автор в периоде токсемии в биоптатах обнаруживал марги-

низацию хроматина в ядрах гепатоцитов.

Гипотезе маргинизации хроматина не противоречит и отмеченное

нами преобладание в гепатоцитах при SIRS светлых ядер. Если в дру

гих ситуациях распределение хроматина в ядре представляется мел

кодисперсным и диффузным, что и обусловливает равномерную

темную окраску ядра гематоксилином, то в случае формирования им

глыбчатых структур и маргинизации светлая окраска ядер получает

логичное объяснение.

• На третий вопрос — с чем связано «свечение» ядер гепатоцитов —

дать какой-либо более или менее удовлетворительный ответ на осно

ве наших исследований, да и вообще, вряд ли возможно. Известно, что

если дипольные молекулы какого-то вещества в ткани ориентированы

араллельно пучку поляризованного света, они не мешают его про

хождению, и данный участок тканевого среза выглядит темным. Если

же эти молекулы оказываются ориентированными перпендикулярно

или под наклоном к пучку света, то они преломляют его, и этот учас

ток выглядит светлым. Очевидно, что появляющаяся при SIRS ани

зотропия ядер гепатоцитов связана с некими конформационными

изменениями молекул в этих ядрах, хотя остается неясным, почему

эти изменения возникают не во всех ядрах.

В отличие от гепатоцитов изменения ЗРЭ при SIRS являются ха

рактерными. В первую очередь это касается набухания и вакуолизации

цитоплазмы ЗРЭ, что является отражением их активации (Маян

ский А.Н., Маянский Д.Н., 1989). Вместе с тем следует подчеркнуть,

что в литературе этот факт насколько часто отмечается в работах экс

периментального характера (Пермяков Н.К. с соавт., 1989; Tanikawa К.,

1979; Keller G.A. et al., 1985; Wardle E.N., 1985), настолько практичес

ки не упоминается в работах, основанных на аутопсийном или био-

псийном материале у человека. Следует указать, что набухание ЗРЭ

может также наблюдаться при травмах за счет стимуляции их ткане

вым детритом, продуктами рассасывания гематом (Tanikawa К., 1979;

Повзун С.А., 1990), при выраженном гемолизе и некоторых других

состояниях, что необходимо учитывать при оценке значения набуха

ния ЗРЭ.

332

Набухание ЗРЭ связано, с одной стороны, с активным поглощени

ем ими чужеродных частиц (Маянский А.Н., Маянский Д.Н., 1989),

с другой стороны — с появлением в них большого количества вторич

ных лизосом, в которых активированные ЗРЭ накапливают ферменты

для лизиса чужеродного в антигенном отношении материала.

О накоплении в ЗРЭ чужеродного материала свидетельствует и

отмеченный нами факт, свидетельствующий о том, что ЗРЭ при SIRS

становятся в большинстве наблюдений ШИК-положительными. От

вергнув ранее возможность связи этого явления с лекарственными

воздействиями, мы приходим к выводу о том, что оно является непо

средственным проявлением SIRS в печени. Связь его с явлением «све

чения» ядер гепатоцитов в поляризованном свете также отрицает

возможный ятрогенный характер этого явления.

Известно, что ШИК-реакция является гистохимическим методом,

применяемым для выявления углеводов, содержащих 1,2-гликолевые

группы. С помощью ШИК-реакции в тканях обнаруживают полиса

хариды, гликозаминогликаны, мукопротеины, гликопротеины, глико

липиды и фосфолипиды. Просмотрев этот перечень, мы можем сделать

вывод, что из всех перечисленных веществ, определяющих положи

тельный характер ШИК-реакции, в ЗРЭ могут накапливаться ЛПС

грам-отрицательных бактерий, которые являются разновидностью

полисахаридов и также содержат 1,2-гликолевые группы (Городец

кий В.К., Краскина Н.А., 1983). Факт накопления ЛПС в большинстве

наблюдений свидетельствует о широком участии в развитии SIRS

грам-отрицательной микрофлоры как самостоятельно, так и в ассоци

ации с грам-положительными микроорганизмами.

Между тем ЗРЭ и в норме находятся под постоянным воздействием

БЭ грам-отрицательной микрофлоры, поступающих из кишечника

(Пермяков Н.К. с соавт., 1989; McCuskey R.S. et al., 1987), однако при

этом в них не наблюдается положительной ШИК-реакции. Очевидно,

что, с одной стороны, выраженность этой реакции в них может рас

сматриваться как косвенный показатель степени эндотоксинемии,

а с другой стороны, показывает, что БЭ могут не только стимулиро

вать, но в большом количестве и блокировать СФМ, что должно вес

ти к усугублению эндотоксинемии, отражая то обстоятельство, что

ЗРЭ не справляются с метаболизмом поглощенных ими БЭ.

Еще одним феноменом, на который патоморфологи обычно не

обращают внимания, вероятно, воспринимая его как артефакт, явля

ется десквамация ЗРЭ в просвет синусоида. Мы полагаем, что если

333

набухание ЗРЭ можно расценивать как компенсаторную реакцию на

массивную антигенную стимуляцию, то десквамацию их следует вос

принимать как фазу декомпенсации СФМ.

Для того чтобы понять, что лежит в основе десквамации ЗРЭ, сле

дует вспомнить, что в норме ЗРЭ в синусоиде располагаются в его

просвете над эндотелиоцитами в области межэндотелиальных щелей,

которые они как бы пломбируют (Маянский А.Н., Маянский Д.Н.,

1989; Motta P. et al., 1978). ЗРЭ фиксируются к эндотелию за счет

внедрения их микроворсинок и псевдоподий через межэндотелиаль-

ную щель в пространство Диссе.

При набухании ЗРЭ, очевидно, должно происходить некоторое

сглаживание их рельефа, за счет чего эти микроворсинки и псевдопо

дии должны уменьшаться в размерах, а, следовательно, контакт ЗРЭ

с эндотелиальной выстилкой синусоида ослабевать. Ранее мы уже

упоминали о том, что при SIRS под действием целого ряда биологи

чески активных веществ происходит расширение микрососудов и

сморщивание эндотелиоцитов, в результате чего межэндотелиальные

щели расширяются. В этих условиях, надо полагать, ЗРЭ должны

выпадать из этих щелей в просвет синусоида, что и отмечается в мно

гочисленных наших наблюдениях.

При этом набухание ЗРЭ и их десквамация отражают разные ас

пекты SIRS: набухание является показателем напряженности антиген

ной стимуляции ЗРЭ, а вакуолизация — критического нарастания

концентрации биологически активных веществ в крови.

Следует отметить также то обстоятельство, что в отличие от пост-

травматического эндотоксикоза, при SIRS краевое стояние лейкоцитов

в синусоидах было выражено незначительно.

Как известно, краевое стояние лейкоцитов является результатом

их адгезии, которая зависит как от свойств лейкоцитов, так и свойств

эндотелия, к которому они прилипают. А.Н. Маянский и Д.Н. Маян

ский (1989) приводят данные, согласно которым обработка эндотелио

цитов БЭ, ИЛ-1 или ФНО индуцирует в них синтез поверхностных

белков, способствующих адгезии лейкоцитов, в частности ПМЯЛ.

Следовательно, отсутствие краевого стояния лейкоцитов в наших

наблюдениях связано, наиболее вероятно, со свойствами самих лейко

цитов.

Действительно, при посттравматическом эндотоксикозе, обуслов

ленном, главным образом, поступлением в кровоток продуктов разру

шения тканей, нет естественной убыли ПМЯЛ, поскольку, как прави

334

ло, еще не успевают развиться обширные очаги гнойного воспаления.

Кроме того, смерть пострадавших связана с тяжестью полученной ими

травмы и наступает в сроки, когда еще эндотоксикоз был не столь

выраженным.

Напротив, при SIRS массивные количества ПМЯЛ разрушаются

в очагах гнойного воспаления, и им на смену из костного мозга посту

пают молодые незрелые формы нейтрофильных лейкоцитов, что от

ражается в лейкоцитарной формуле, в которой отмечается выражен

ный сдвиг влево вплоть до появления юных нейтрофилов. Незрелость

этих лейкоцитов проявляется не только в их пониженной способности

к фагоцитозу, но и к адгезии (Бережная Н.М., 1988; Pintigny D., 1983),

поскольку в них не синтезируются соответствующие молекулы адге

зии. Надо полагать, что при SIRS выраженность или отсутствие краево

го стояния лейкоцитов в синусоидах связаны с преобладанием в крови

незрелых их форм.

Расстройства кровообращения в виде сладжей и стазов, которые

наблюдаются практически во всех случаях, несомненно, связаны со

снижением скорости кровотока в синусоидах, которое должно быть

следствием расширения печеночных артериол и синусоидов, что было

подтверждено нами статистически. Это расширение наблюдалось так

же и в тех случаях, где имело место расширение пространств Диссе

(измерялся именно диаметр синусоида, а не ширина межбалочного

пространства). Следует указать также, что сладжи и стазы наблюда

лись не только в тех случаях, где в терминальном периоде отмечалось

постепенное снижение показателей гемодинамики, но также и там, где

смерть наступала быстро на фоне относительно стабильных гемоди-

намических показателей. Это свидетельствует о том, что замедление

кровотока в синусоидах связано не только с нарушениями сердечной

деятельности.

В отличие от ряда авторов (Constantinides Р., 1985; Larcan A. et al.,

1987) мы не встретили, как уже говорилось, проявлений ДВС-синд

рома, условием возникновения которого в эксперименте является,

вероятно, одномоментное поступление в кровь значительных коли

честв бактериальных токсинов, что приводит к активации свертываю

щей системы крови (Bleyl U., 1975). Очевидно, что явления SIRS

в организме больного развертываются более постепенно.

Принимая во внимание выявленный нами во многих наблюдени

ях лимфостаз в печени, становится более понятным отсутствие кор

реляции между массой печени и удельным объемом эритроцитов

335

в ее ткани: с одной стороны, количество эритроцитов и количество

крови в ткани — не одно и то же из-за разного гематокрита, с дру

гой стороны, увеличение массы печени оказывается связанным не

только, и не столько с ее полнокровием, сколько с выраженностью

в ней лимфостаза и задержки тканевой жидкости в пространствах

Диссе.

Головной мозг. Наряду с другими органами и системами при SIRS

также страдает и центральная нервная система, однако работ, посвя

щенных этой проблеме, в литературе чрезвычайно мало. Объяснить

это можно, вероятно, тем, что психоневрологи редко имеют дело с та

кими больными в качестве консультантов, а хирурги и реаниматологи,

занятые борьбой с различными проявлениями полиорганной недоста

точности при SIRS, обращают мало внимания на психоневрологиче

ские расстройства у пациентов, так как они, как правило, не требуют

какой-либо специальной терапии.

Работы морфологов также единичны и носят обычно описательный

характер в отношении изменений в центральной нервной системе, при

этом отсутствие в исследованиях клинико-анатомических сопоставле

ний не позволяет выяснить генез этих морфологических изменений

и их значение в развитии психоневрологических расстройств при

SIRS.

Среди изменений, обнаруживаемых в головном мозге при SIRS,

указывают на встречающиеся нерегулярно расстройства кровообраще

ния, кровоизлияния, тромбы, отек, дегенеративные изменения нейро

нов (Вайль С.С., 1954). В спинном мозге этим же исследователем

описаны распад миелиновых волокон в задних и боковых столбах

грудного и поясничного отделов вплоть до появления зернистых ша

ров. Примечательно, что в монументальном труде академика И.В. Да

выдовского (1954) «Огнестрельная рана человека» в разделе объемом

127 страниц, посвященном морфологической характеристике SIRS

(«токсико-резорбтивной лихорадки»), патологии центральной нерв

ной системы отведено лишь полстраницы. Ситуация здесь аналогична

той, которую мы наблюдаем в клинике: общие патологи часто в недо

статочной мере знакомы с патоморфологией головного мозга и даже

иногда вовсе не исследуют его, несмотря на наличие у больного перед

смертью расстройств высшей нервной деятельности, а нейроморфоло

ги практически не встречаются с таким контингентом умерших боль

ных.

336

Исключением из этого правила является работа Н.Е. Бачерикова

(1955) «О нейрогистологических изменениях при инфекционных

психозах, возникающих в связи с гноеродной инфекцией». У ряда

умерших больных с психоневрологической симптоматикой автор об

наруживал в организме очаги хронического гнойного воспаления, при

этом ему удалось показать, что в возникновении патологических из

менений в ткани головного мозга, а следовательно, и в нарушении

высшей нервной деятельности при инфекционных психозах гноерод

ной этиологии, большую роль играют изменения кровеносных сосудов

мозга, в частности, капиллярной сети, обеспечивающей процессы об

мена в тканях мозга. Изменения капилляров при острых психозах

выражаются преимущественно в нарушении тонуса (расширении их),

повышении проницаемости их стенок с развитием перивазального

отека и образованием множественных диапедезных кровоизлияний.

Полученные данные чрезвычайно интересны, однако они не могут

быть полностью экстраполированы на SIRS, поскольку в работе идет

речь об умерших с очагами хронической гнойной инфекции: с хрони

ческим гнойным отитом, синуситом и т. гг

Таким образом, вопрос патоморфологических изменений в цент

ральной нервной системе при SIRS и их роли в развитии соответству

ющей психоневрологической симптоматики остается изученным

весьма незначительно.

В наших исследованиях все умершие больные были разделены на

две группы: без нарушений сознания и с таковыми, проявлявшимися

в наличии сопора и комы.

Установлено, что уже при макроскопическом исследовании голов

ного мозга есть различия у умерших больных этих двух групп. Для

лиц с расстройствами психики характерен отек и набухание головно

го мозга в виде уплощения извилин и сглаживания борозд, наличия

в ряде случаев странгуляционной борозды на стволе и мозжечке, сви

детельствующих о дислокации головного мозга.

Известно, что многие патологоанатомы скептически относятся к

указанным признакам и склонны с осторожностью относиться к их

интерпретации, однако, как показывают результаты исследования,

независимо от сущности микроскопических изменений, лежащих в их

основе, они оказываются полезными на практике. При оценке разли

чия макроскопических показателей отека в двух выборках по крите

рию знаков также выявлено достоверное отличие этого показателя

(р < 0,05) у умерших, имевших и не имевших расстройства сознания.

337

В 67% случаев степень обнаруживаемого макроскопически отека со

ответствовала тяжести расстройств сознания, в 19% случаев отек от

мечен у умерших, не имевших при жизни расстройств сознания, в 14%

наблюдений у умерших с расстройствами сознания отека головного

мозга не отмечено.

Поскольку макроскопическая оценка состояния головного мозга

проводилась разными патологоанатомами, как правило, не успевшими

до вскрытия подробно познакомиться с историей болезни и психиче

ским статусом умершего больного, можно считать целесообразным

использование перечисленных критериев для ориентировочной оцен

ки состояния головного мозга при SIRS уже на макроскопическом

уровне.

Другим макроскопическим признаком, наблюдавшимся, за одним

исключением, практически только у умерших больных с расстрой

ствами сознания, было полнокровие белого вещества головного мозга.

На разрезе на фоне набухания головного мозга в белом веществе боль

ших полушарий отмечались множественные красные точки, исчезав

шие при повторном поглаживании лезвием ножа по поверхности

разреза. С этим перекликается факт наличия умеренной корреляци

онной связи между выраженностью макроскопической картины голов

ного мозга и микроскопическим показателем кровенаполнения серого

вещества (р

ху

= 0,64; р< 0,05).

Масса головного мозга, как известно, не может служить критерием

его патологических изменений ввиду ее высокой вариабельности

в норме. Вместе с тем при сравнении двух выборок оказалось, что

у умерших с наличием расстройств сознания масса головного мозга

была в среднем выше (р<0,05) и составила 1328 ± 3 г по сравнению

с 1242 ±4 г у умерших без нарушений сознания, что может быть объ

яснено либо полнокровием, либо отеком мозга, о котором уже упоми

налось.

При гистологическом исследовании головного мозга обращало на

себя внимание большое количество полнокровных или просто расши

ренных сосудов, главным образом, капилляров, как в сером, так и

в белом веществе. Количественное изучение сосудов проводилось

в сером веществе, так как в норме количество капилляров в коре зна

чительно отличается в зависимости от зоны мозга и в сером веществе

в 2,5 раза превышает их количество в белом веществе (Бредбери М.,

1983).

338

Установлено, что количество сосудов в 1 кв. мм площади среза в се

ром веществе у умерших больных с нарушениями сознания достовер

но выше, чем у лиц без нарушений, и составляет 44 ±5 против 28 ±4

(р<0,01). Выявлена также корреляционная связь между количеством

сосудов и продолжительностью бессознательного периода (г = 0,48;

р < 0,05), а также количеством сосудов и глубиной расстройства созна

ния (р

ху

= 0,64; р < 0,05). Из полученных данных вытекает, что в осно

ве психических расстройств при SIRS лежат нарушения микроцирку

ляции в головном мозге в виде расширения капилляров и замедления

кровотока в них.

Еще одним феноменом, который наблюдался преимущественно у

умерших больных, у которых имелась психоневрологическая симпто

матика, было появление оптических пустот вокруг сосудов и клеток

мозга, обычно обозначаемых как периваскулярный и перицеллюляр-

ный отек (рис. 5.17).

Удельный объем перицеллюлярных пустот у лиц с нарушениями

психики был выше, чем у больных без таких нарушений: 2,21 ±0,62

против 0,83 ±0,38% (р < 0,05). Этот показатель был связан сильной

положительной связью (г = 0,70; р<0,05) с количеством сосудов

в 1 кв. мм ткани мозга, но не связан с кровенаполнением сосудов

мозга.

Рис. 5.17. Перицеллюлярный отек в головном мозге при SIRS

339

Рис. 5.18. Некроз нейрона с явлением кариолизиса

Существующая концепция (Жаботинский Ю.М., 1970) о перивас-

кулярных и перицеллюлярных пространствах как об артефакте, воз

никающем при проводке и заливке ткани головного мозга в парафин,

не подтверждается нашими данными, поскольку объем перицеллюляр

ных пространств коррелирует с количеством сосудов в срезе, а его

нарастание не может быть артифициальным. Удельный объем этих

пустот не зависел также от срока, прошедшего с момента смерти до

момента фиксации ткани во время вскрытия.

Выраженные нарушения микроциркуляции на протяжении доста

точно длительного отрезка времени не могут не сказываться на состоя

нии нейронов. Результатом этого неблагоприятного фактора является

тигролиз и базофильная дегенерация нейронов, а также некротические

изменения (апоптотические?), сопровождающиеся кариопикнозом,

кариорексисом и кариолизисом (рис. 5.18). Следует подчеркнуть, что

в наших наблюдениях гибель нейронов практически всегда носила

характер коагуляционного некроза. Ни в одном наблюдении не отме

чено набухания нейронов, которое обычно сопровождается визуали

зацией их отростков.

Процент погибших, не содержащих ядра нейронов у лиц без нару

шений психики колебался от 0 до 12%, составляя в среднем 3,20 ± 0,75%,

а у больных с психическими нарушениями — от 0 до 39%, составляя

в среднем 10,79 + 2,02% (р < 0,01). Очевидно, что для того чтобы воз-

никли изменения в психическом статусе больного, не всегда нужно,

чтобы в их основе лежал некроз нейронов. В ряде случаев у больных

отмечались транзиторные расстройства сознания, которые проходили

или значительно уменьшались в результате лечения, например, после

сеансов экстракорпоральной детоксикации. Вместе с тем установлена

высокая степень корреляции между процентом нейронов без ядер и

тяжестью нарушения психики (р

ху

= 0,52; р< 0,001).

Так, например, у больной Е., 71 год, с SIRS, обусловленным разлитым

фибринозно-гнойным перитонитом и двусторонней пневмонией, в те

чение 3 суток наблюдалась спутанность сознания. На 4 сутки состояние

утяжелилось, что было расценено как глубокий сопор: она реагирова

ла только на болевые раздражители. После сеанса ультрафильтрации

крови сознание прояснилось, но через сутки больная впала в кому,

продолжавшуюся 3 суток, после чего наступила смерть. На вскрытии

макроскопически в головном мозге отмечались уплощение извилин и

сглаженность борозд. При гистологическом исследовании количество

сосудов в сером веществе в 1 кв. мм площади среза — 40 (у лиц без

нарушений психики — в среднем 28±4/кв. мм), удельный объем пе-

рицеллюлярных пустот — 2,2% (у лиц без нарушений психики —

в среднем 0,83 ± 0,38%), нейронов без ядер — 28% (у лиц без нарушений

психики — в среднем 3,20 + 0,75).

Поскольку в начальном периоде в основе психических расстройств

при SIRS лежат обратимые изменения микроциркуляции, которые в

дальнейшем могут приводить к необратимым изменениям нейронов,

сопровождающимся глубоким расстройством сознания, отсутствие

сознания у больного с SIRS на протяжении какого-то времени должно,

вероятно, рассматриваться как показание к применению методов экс

тракорпоральной детоксикации во избежание тяжелых необратимых

изменений в коре головного мозга.

Статистическая связь между продолжительностью бессознатель

ного периода и процентом погибших нейронов (г =0,48; р < 0,01) сви

детельствует о параллельном изменении этих двух показателей, свя

занных с расстройствами микроциркуляции: чем продолжительнее

эти расстройства (а, соответственно, и расстройства психики), тем

большее число нейронов оказывается необратимо поврежденным и тем

меньше шансов у больного на выход из глубокого сопора или комы

(рис. 5.19).

В ходе исследования проверены также гипотезы о возможности

расстройств психики у больных с SIRS из-за нарастания ОПН и азо-

341