Повзун С. Важнейшие синдромы: патогенез и патологическая анатомия

Подождите немного. Документ загружается.

вых мембран (р

ху

= 0,36; р < 0,001), выраженностью десквамации эпи

телия (р

ху

= 0,31; р < 0,005), что свидетельствует о том, что наличие

эритроцитов в альвеолах связано не с повышением давления в легоч

ных капиллярах, а с повышением их проницаемости.

ARDS отмечается в сроки от 1 до 9 суток от начала клинических

проявлений SIRS, при этом больше половины наблюдений ARDS

приходится на 3-4 сутки. Необходимо также отметить ранние сроки

развития ARDS — первые и вторые сутки от начала клинических

проявлений SIRS — то есть тогда, когда еще не отмечалось ни одного

случая кардиогенного отека легких или пневмонии.

Другим морфологическим эквивалентом ОДН при SIRS является

кардиогенный отек легких. Он отмечается только у лиц с сердечным

типом ТС, хотя, с другой стороны, он имел место не у всех умерших

с сердечным типом ТС.

Характерной чертой этого отека является незначительное количе

ство белка в отечной жидкости. В составе отечной жидкости в части

наблюдений встречаются альвеолярные Мф, но практически нико

гда — слущенные альвеолоциты.

Кардиогенный отек легких наблюдается всегда на фоне выражен

ного венозного полнокровия, которое в этих случаях оказывается

более значительным, чем при ARDS (р <0,05).

Абсолютным признаком кардиогенного характера внутриальвео-

лярного отека служит отек и разволокнение перибронхиальной и пе-

ривазальной соединительной ткани (рис. 5.9) за счет лимфостаза и

застоя тканевой жидкости. Выраженность перибронхиального отека

коррелировала с объемом гидроторакса (р

ху

= 0,40; р < 0,0000), который

отмечался в части наблюдений кардиогенного отека легких и в отдель

ных наблюдениях пневмонии и никогда не отмечался при ARDS.

Другим частым явлением, встретившимся нам в 80% наблюдений

кардиогенного отека, оказывается отек висцеральной плевры. Толщина

плевры за счет отека может увеличиваться до четырехкратной и состав

лять в среднем 37,6х10“

±6,4х10“

мм против 8,4х10“

±1,0х10~

мм

в контрольной группе (р < 0,0000) (рис. 5.10). В этих случаях в плевре

хорошо прослеживаются расширенные лимфатические капилляры.

Этот отек плевры не связан с полнокровием ее сосудов, что иногда

отмечалось при пневмонии, при которой за счет полнокровия време

нами отмечается некоторое набухание плевры и при которой никогда

не визуализировались лимфатические капилляры.

312

Рис. 5.9. Отек перивазальной соединительной ткани в легком

Рис. 5.10. Отек висцеральной плевры с расширением

лимфатических капилляров

В отличие от ARDS для кардиогенного отека не характерны ате

лектазы, которые встречаются лишь в единичных наблюдениях и от

мечались нами исключительно у больных, которым проводилась

ИВЛ.

Кардиогенный отек легких мы наблюдали в сроки от 3 до 14 суток

с момента начала клинических проявлений SIRS; несколько чаще, чем

в другие сроки, он встречался на 3 сутки.

В отличие от ARDS и пневмонии кардиогенный отек легких соче

тался с выраженным отеком и разволокнением миокарда, отеком

пространств Диссе в печени, что свидетельствовало о его связи с по

вышением центрального венозного давления.

Пневмония при SIRS имеет некоторые особенности. Она оказы

вается распространенной, мелкоочаговой, полисегментарной, без тен

денции к абсцедированию. Чаще, чем обычно, в просветах альвеол

встречаются десквамированные альвеолоциты и многочисленные

альвеолярные Мф, чем эти воспалительные очаги напоминают ARDS.

В некоторых наблюдениях можно проследить, как на фоне изменений,

характерных для ARDS, в альвеолах появляются ПМЯЛ. В этих слу

чаях связь ARDS и очаговой пневмонии оказывается очевидной.

В некоторых наблюдениях очаговой пневмонии встречаются отек и

разволокнение перибронхиальной соединительной ткани и отек вис

церальной плевры, на основании чего можно судить о сочетании

пневмонии с кардиогенным отеком.

Пневмония отмечалась в сроки от 4 до 18 суток от начала клини

ческих проявлений SIRS. Наибольшая ее вероятность приходится на

5 сутки.

Примечательно, что в наших наблюдениях отмечалась значитель

ная клиническая гипердиагностика пневмоний при SIRS. В некоторых

случаях имела также место и патоморфологическая гипердиагностика

пневмоний отдельными прозекторами, которая при SIRS, на наш

взгляд, могла быть связана с недостаточным их знакомством с морфо

логической картиной ARDS и ошибочным восприятием слущенных

альвеолоцитов в отечной жидкости как воспалительной нейтрофиль-

ной инфильтрации.

Помимо описанной патологии в ряде наблюдений обнаруживаемая

в легких гистологическая картина соответствовала острому венозному

застою, а в отдельных наблюдениях отмечалось нормальное гистоло

гическое строение ткани легкого. Во всех этих случаях больные умер

ли в срок до 3 суток с начала проявлений SIRS.

314

Рис. 5.11. Бронхоспазм у умерших с SIRS

При гистологическом изучении легких при SIRS мы также натолк

нулись на такое явление, как бронхоспазм (рис. 5.11). Очертания

мелких бронхов при этом на поперечных срезах имели гофрированный

вид, слизистая бронхов приобретала фестончатый характер, а гладко

мышечные пучки выглядели четко контурированными. В ряде наблю

дений при этом в просветах бронхов отмечалось значительное коли

чество слизи с примесью единичных ПМЯЛ. Этот феномен встретил

ся в трети наблюдений, в которых в микропрепаратах можно было

изучить состояние мелких бронхов. Какой-либо тенденции преиму

щественного выявления бронхоспазма при ARDS, кардиогенном отеке,

венозном полнокровии или при пневмонии не выявлено.

Поскольку одной из причин развития бронхоспазма может быть

гипергистаминемия, которая, как упоминалось ранее, характерна для

SIRS, наличие или отсутствие бронхоспазма было сопоставлено со

степенью дегрануляции ТК миокарда, поскольку возможности непо

средственно измерить уровень гистамина в трупной крови не было.

При этом было установлено, что между этими явлениями имеется

сильная положительная связь (р

ху

= 0,87; р < 0,05). В группе умерших

с бронхоспазмом степень дегрануляции ТК миокарда была достоверно

выше (р < 0,05) по сравнению с умершими без бронхоспазма. Совер

шенно очевидно, что наличие бронхосиазма у больных с SIRS должно

315

Рис. 5.12. Механизм развития ARDS и связанной с ним

острой дыхательной недостаточности при SIRS

усугублять и без того выраженные у большинства из них явления

ОДН, хотя оценить, в какие сроки возникает этот бронхоспазм, на

секционном материале невозможно.

Как видно из результатов исследования легких, в подавляющем

числе наблюдений ОДН при SIRS связана с выходом в просвет аль

веол значительных объемов жидкости, что затрудняет газообмен.

Несмотря на сходные последствия этого явления, характер отека лег

ких и механизмы его развития могут быть различными. Очевидно, что,

поскольку для SIRS, как уже упоминалось, характерным является

повышение проницаемости микрососудов, то возникновение в легком

изменений, свойственных ARDS, следует рассматривать как законо

мерное. Схематично представление о патогенезе ARDS при SIRS по

казано на рисунке 5.12.

Повышение проницаемости легочных капилляров при SIRS ведет

к развитию отека легких. Мембраногенный характер этого отека под

тверждается высоким содержанием белка в жидкости, составляющим,

по данным A. Fein с соавт. (1979), до 75-95% от концентрации белков

в плазме крови, а также отсутствием интерстициального отека и лим-

316

фостаза. Ухудшение газообмена при этом усугубляется также появле

нием очаговых ателектазов. Последнее обстоятельство можно объяс

нить, вероятно, тем, что при контакте с белками плазмы легочный

сурфактант разрушается (Seeger W., Lasch H.-G., 1987). Н.Г. Ивашке

вич (1984), измерявший содержание сурфактанта в лаважной жидко

сти, полученной из бронхов у больных перитонитом, показал сущест

венное снижение его содержания.

Капиллярное полнокровие при ARDS было менее выраженным,

чем при кардиогенном отеке легкого. Возможно, это было связано не

только с отсутствием нарушения оттока венозной крови из легких, но

и с нарушениями микроциркуляции в отдельных легочных сегментах

в связи с наличием очаговых ателектазов. Согласно закону единства

перфузии и вентиляции легкого, в тех участках легочной паренхимы,

где нарушается циркуляция крови, снижается вентиляция и, наобо

рот, — ухудшение вентиляции отдельных сегментов приводит в них

к дисциркуляторным изменениям.

Трофика альвеолоцитов обеспечивается не за счет диффузии кис

лорода из просвета альвеол, а за счет кислорода, который несут эрит

роциты. Следовательно, десквамация альвеолоцитов, наблюдаемая при

ARDS, связана, главным образом, с расстройствами микроциркуляции.

Поскольку десквамации подвергаются также альвеолоциты II типа,

синтез сурфактанта должен существенно нарушаться (Albert R.K.,

1982), что, в свою очередь, будет усугублять выраженность ателекта

зов, при этом возникает своеобразный порочный круг.

Появление при ARDS в просветах альвеол значительного количе

ства альвеолярных Мф очевидно связано с выходом в альвеолы белка,

который при контакте с воздухом претерпевает конформационные

изменения, приобретает, вероятно, новые свойства и должен быть

элиминирован. Косвенным подтверждением такого взгляда может

служить отсутствие Мф при кардиогенном отеке легких, при котором

количество белка в отечной жидкости незначительно. То обстоятель

ство, что количество альвеолярных Мф при ARDS и кардиогенном

отеке легких существенно различается, может, вероятно, служить ос

нованием для клинической дифференциальной диагностики этих двух

синдромов на основе количественного определения содержания этих

клеток в лаважной жидкости из бронхов.

Несомненный интерес представляет также факт выявления в боль

шинстве наблюдений положительной ШИК-реакции в цитоплазме

альвеолярных Мф, выраженность которой коррелирует, как показано,

317

с выраженностью этой реакции в ЗРЭ печени. Если встать на ту точ

ку зрения, что ШИК-реакция связана в этом случае с накоплением

в Мф ЛПС грам-отрицательных бактерий, которое подтверждается

экспериментальными данными М.А. Freudenberg с соавт. (1982),

то очевидно, что определение выраженности этой реакции в Мф, об

наруживаемых в лаважной жидкости из бронхов, может служить од

ним из косвенных критериев прижизненной диагностики уровня эн

дотоксинемии, то есть содержания в крови БЭ грам-отрицательных

бактерий.

Признаком значительного повышения проницаемости легочных

капилляров при SIRS является также частое обнаружение в альвеолах

вместе с отечной жидкостью многочисленных эритроцитов. С другой

стороны, эта проницаемость повышается настолько, что капилляры

пропускают не только относительно небольшие по размерам молекулы

альбуминов, которые составляют большую часть плазменных белков,

но и крупные молекулы фибриногена, размеры которых в 10 раз пре

вышают размеры молекул альбумина (Keyser J.W., 1987). В просветах

альвеол фибриноген превращается в фибрин и откладывается на стен

ках альвеол в виде гиалиновых мембран, что в еще большей степени

затрудняет газообмен, с одной стороны, и репарацию альвеолярного

эпителия, с другой.

Нарушения вентиляции легких, связанные с распространенными

очаговыми ателектазами, наличие в альвеолах богатой белком жид

кости, представляющей питательную среду для микроорганизмов,

нарушение дренажной функции бронхов приводят к созданию благо

приятных условий для микрофлоры и развитию на этом фоне очаговой

пневмонии. В ряде наблюдений удается проследить, как в отечной

жидкости в альвеолах, помимо десквамированных альвеолоцитов и

Мф, появляются ПМЯЛ, что дает основание для диагноза пневмо

нии.

Связь пневмонии при SIRS с ARDS подтверждается также и осо

бенностями этой пневмонии. Если при других обстоятельствах наибо

лее характерной локализацией пневмонии являются обычно ниж

недолевые сегменты, реже прикорневые, то при SIRS воспаление в

легочной ткани носит полисегментарный мелкоочаговый характер,

в общем соответствующий топографии изменений, присущих ARDS.

Выявление гиалиновых мембран в альвеолах в отдельных наблюдени

ях пневмонии при отсутствии факта проведения ИВЛ также является

косвенным доказательством развития воспаления на фоне ARDS.

318

Вопросы клинической дифференциальной диагностики этих двух

состояний представляют значительные трудности. Вместе с тем сле

дует учитывать, что ни в одном случае развитие пневмонии не наблю

далось в сроки ранее 3 суток с начала клинических проявлений SIRS.

Клиническая гипердиагностика пневмоний при SIRS, с одной стороны,

может быть связана с недостаточными представлениями лечащих

врачей о механизмах патогенеза ARDS у таких больных, а с другой

стороны, она может быть обусловлена конъюнктурными соображени

ями, поскольку в случае смерти больного с пневмонией отсутствие ее

в клиническом диагнозе рассматривается как серьезный дефект диа

гностики, а гипердиагностика пневмонии при ее фактическом отсутст

вии как таковой обычно не расценивается — в лучшем случае о ней

упоминают в патологоанатомическом эпикризе. Клинической гипер

диагностике пневмонии при SIRS способствуют и неквалифициро

ванные заключения патологоанатомов по результатам микроскопи

ческого исследования, когда, не вникая в сущность процесса, десква-

мированные альвеолоциты в альвеолярной жидкости расценивают как

ПМЯЛ, а саму легочную патологию — как серозную пневмонию.

Нарастание ОСН при SIRS сопровождается появлением кардио

генного отека легких, который также затрудняет газообмен в них.

В отличие от мембраногенного отека при ARDS, связанного с повы

шением проницаемости капилляров, этот отек является гидростати

ческим и обусловлен повышением давления крови в этих капиллярах

и в легочных венах в связи с нарушением оттока крови в левые отде

лы сердца. Этим обстоятельством объясняется относительно низкое

количество белка в альвеолярной жидкости, представляющей собой,

по существу, транссудат.

Вместе с тем характерной чертой кардиогенного отека легких, ко

торая должна учитываться при его дифференциальной диагностике,

является отек перивазальной и перибронхиальной соединительной

тканей, а также отек висцеральной плевры, связанные с лимфостазом,

признаки которого в виде визуализации лимфатических капилляров

определяются в отечной плевре. Следует подчеркнуть, что последнему

обстоятельству, а именно отеку плевры и лимфостазу, патологоанато

мы не уделяют должного внимания. Нарастанию ОДН при кардиоген

ном отеке легких может способствовать также часто наблюдающееся

при нем накопление транссудата в плевральных полостях, которое

может сопровождаться частичным коллапсом легких и нарушениями

вентиляции.

319

Необходимо также отметить, что в отдельных наблюдениях пере

численные причины ОДН могут сочетаться, при этом если морфоло

гическое выявление при пневмонии признаков, характерных для

кардиогенного отека легких, не представляет особых трудностей, то

в случае сочетания такого отека и ARDS патогистологическая диагнос

тика сложна.

В дополнительном клиническом изучении и дальнейшем осмысле

нии нуждается и факт выявления в значительном числе наблюдений

SIRS бронхоспазма. Связь этого феномена со степенью дегрануляции

ТК миокарда косвенно свидетельствует о роли в его развитии высо

кого содержания гистамина, отмечаемого при SIRS рядом исследова

телей (Иванов Н.Р., Шенкман Б.З., 1979; Перерва А.И. с соавт., 1982;

Шенкман Б.З., 1986; Ерюхин И.А. с соавт., 1989).

Вместе с тем для некоторых других вазоактивных веществ, таких

как простагландины PGF

и D

, лейкотриены LTC

, D

и Е

, концент

рация которых повышается при SIRS, помимо расширения микросо

судов и увеличения их проницаемости так же, как и для гистамина,

характерен бронхоспастический эффект (Kumlin М., 1991). Остается

неясным, почему при SIRS бронхоспазм обнаруживается только в час

ти наблюдений. Не исключено, что в некоторых случаях отсутствие

бронхоспазма может быть связано с непреднамеренным лекарствен

ным воздействием на гладкие мышцы бронхов или со снижением

концентрации гистамина в крови после лечебного плазмафереза или

плазмообмена.

Таким образом, в отличие от существующих представлений об

ARDS как практически единственном проявлении SIRS в легких,

полученные данные свидетельствуют о достаточно широком спектре

морфологических изменений при этом состоянии, которые могут вес

ти к развитию ОДН. Разнообразие этих изменений должно учитывать

ся при проведении клинической оценки состояния легких с диффе

ренциальной диагностикой ARDS, кардиогенного отека легких и

пневмонии, а лечебные мероприятия, соответственно, должны плани

роваться и проводиться также дифференцированно, в зависимости от

характера выявленной патологии в легких. В дальнейшем изучении и

осмыслении нуждается и явление бронхоспазма при SIRS с оценкой

его патогенетической и танатогенетической ролей.

Печень. Рассматривая данные литературы об изменениях в печени

при SIRS, следует оговориться, что практически все они относятся

к эндотоксиновому шоку и получены в эксперименте.

320

Наиболее общей особенностью этих изменений, прослеженной

рядом авторов (Секамова С.М., Бекетова Т.П., 1985; Constantinides Р.,

1984), являются проявления ДВС-синдрома в печени при введении

лабораторным животным БЭ. Некоторые исследователи полагают, что

расстройства кровотока в синусоидах, связанные с этим явлением,

Ш)гут обусловливать возникновение некрозов гепатоцитов (Constan

tinides Р., 1984; Peter А., 1987).

Еще одним морфологическим проявлением SIRS, отмечаемым в

печени, являются изменения со стороны ЗРЭ, выражающиеся в их

гиперплазии и гипертрофии (Секамова С.М., Бекетова Т.П., 1985;

Gmaz-Nikulin Е., Nikulin А., 1978), что М.А. Freudenberg с соавт. (1982)

связывают с поглощением ими БЭ.

Изменения со стороны эндотелиоцитов при SIRS проявляются их

набуханием и иногда десквамацией (Секамова С.М., Бекетова Т.П.,

1985; Gmaz-Nikulin Е., Nikulin А., 1978; Constantinides Р., 1984).

D.Tighe с соавт. (1989) при SIRS, связанном с экспериментальным

каловым перитонитом, отмечали также выраженную фенестрацию

эндотелиоцитов. Они же отмечают сужение синусоидов за счет набу

хания ЗРЭ и эндотелиоцитов.

Достаточно характерным является также лейкоцитоз синусоидов

с явлениями краевого стояния лейкоцитов (Секамова С.М., Бекето

ва Т.П., 1985; Кауфман О.Я. с соавт., 1987; Balis J.U. et al., 1978;

Tighe D. et al., 1989). Дистрофические явления в гепатоцитах заклю

чаются в их зернистой и жировой дистрофии (Кауфман О.Я. с соавт.,

1987), потере гликогена (Constantinides Р., 1984).

О.Я. Кауфман с соавт. (1987) отмечают также постепенное нарас

тание лимфоидной инфильтрации перипортальной соединительной

ткани, что, однако, больше никем не описывается.

Следует также указать, что, по мнению D. Tighe с соавт. (1989),

большинство из описанных явлений более выражены в I зоне пече

ночных ацинусов.

Макроскопические изменения печени у умерших с SIRS заклю

чаются в увеличении ее размеров и массы, которая в 70% наших на

блюдений превышала норму в среднем на 183 г, достигая максималь

ного значения 3180 г. На разрезе увеличенная печень в большинстве

случаев, за исключением жировой дистрофии, связанной с основным

заболеванием или сопутствующей патологией, характеризуется пол

нокровием с подчеркнутым рисунком долек, что некоторые авторы

(Клочков Н.Д., 1993) обозначают термином «острый мускат», при

321