Повзун С. Важнейшие синдромы: патогенез и патологическая анатомия
Подождите немного. Документ загружается.
Совсем другая картина отмечается в толстой кишке. Данные Л.И. Гро
мова и И.С. Дергачева (1943) указывают на то, что при алиментарном
истощении изменения в толстой кишке были выявлены ими у 30%
умерших. М.Б. Ариель (1943) отмечает, что при истощении, сопровож
давшемся поносами, у 15% умерших никаких макроскопических из
менений со стороны слизистой оболочки кишки не обнаруживается.
В ряде работ, относящихся к алиментарному истощению военнослу
жащих во время Великой Отечественной войны и жителей блокадного
Ленинграда (Рапопорт М.А., 1943; Цинзерлинг В.Д., 1943; Базан О.И.,
2006), указывается, что так называемые «голодные поносы» были
связаны с дизентерией (бактериологически подтверждавшейся), кото
рая у ослабленных людей протекала особенно злокачественно. На наш
взгляд, роль дизентерийной инфекции в возникновении поносов была
преувеличена. С другой стороны, отмечалась довольно четкая связь
поносов с пеллагрой: в ряде случаев несколько инъекций никотиновой
кислоты приводили к нормализации стула.
Наши данные гистологического исследования толстой кишки при
алиментарном истощении, сопровождавшемся поносами, свидетель
ствуют о наличии при этом состоянии тяжелого атрофического ко
лита, который может быть расценен как хронический, поскольку
воспалительный инфильтрат в слизистой оболочке представлен клет
ками лимфоидного ряда, а нейтрофильные лейкоциты в нем отсут
ствуют. Обращает на себя внимание резкое снижение продукции
слизи бокаловидными клетками, которые уже не выглядят таковыми
(рис. 6.13). Помимо этого, на разных участках кишки имеются раз
личной глубины некрозы, не сопровождающиеся, однако, пропиты
ванием некротизированной ткани фибрином. Восстанавливая на
основе гистологических данных патогенетическую картину, можно
полагать, что резкое нарушение функции бокаловидных клеток при
водит к исчезновению с поверхности кишки слоя слизи, играющего
защитную роль. Это способствует тому, что собственная, большей
частью условно патогенная, микрофлора активизируется и оказыва
ет повреждающее действие на слизистую оболочку кишки. Косвен
ным подтверждением аутоинфекционного характера колита может
служить и тот факт, что среди медперсонала, обслуживавшего исто
щенных пациентов во время войны, случаев диарейных заболеваний
не описано.
В ганглиозных клетках толстой, но не тонкой кишки мы наблюда
ли неодинаковую интенсивность окрашивания их цитоплазмы. То, что
456
Рис. 6.13. Атрофический колит при истощении.
Обращает на себя внимание полное отсутствие бокаловидных клеток
это наблюдается в толстой, а не в тонкой кишке, косвенно свидетель
ствует о том, что изменения этих клеток могут быть связаны не с самим
истощением, а с осложняющим его колитом, однако в любом случае
эти изменения не могут не отражаться на тонусе и перистальтике
кишки.
Таким образом, как уже упоминалось, механизм «голодных поно
сов» представляется сложным.
Поскольку эндокринная система наряду с нервной играет интегра
тивную, регулирующую роль, изменения, происходящие в ней при
истощении, ведут к функциональным и морфологическим изменениям
в других органах. В самих же эндокринных органах возникает не про
сто атрофия, но своеобразная структурная перестройка. Так в адено
гипофизе снижается прежде всего количество базофильных клеток,
основным свойством которых является продукция адренокорти-
котропного и гонадотропного гормонов. В надпочечниках, размеры
которых уменьшаются настолько, что поперечный срез органа поме
щается под покровным стеклом 15x15 мм, атрофии подвергается
почти исключительно корковое вещество, а в нем — в большей мере
пучковая зона. Поскольку клетки последней являются источником
синтеза глюкокортикоидов, которые прямо или опосредованно регу
лируют почти все виды обмена веществ и ведут к распаду липидов
457
и белков с последующим превращением их катаболитов в глюкозу,
подобная неравномерная атрофия может быть отражением первона
чальной попытки организма как-то замедлить утилизацию собствен
ных тканей, переведя организм на «голодный паек», поскольку если
бы кортикостероиды выделялись в обычных количествах, такая ути
лизация привела бы организм к гибели очень быстро. Кроме того,
становится понятным, что атрофия пучковой зоны коркового вещест
ва надпочечников оказывается ответственной (по крайней мере, отчас
ти) за анорексию, возникающую на определенной стадии голодания,
поскольку фактором аппетита является лептин, а глюкокортикоиды,
которых недостает при атрофии надпочечников, — фактором стиму
ляции синтеза лептина (Remesar X. et al., 1997).
В отличие от коркового вещества мозговое вещество надпочечни
ков, составляющее 20% от их объема, практически не атрофируется,
что также вполне объяснимо, поскольку нарушение способности син
тезировать катехоламины, главной функцией которых является регу
ляция тонуса резистивных сосудов, в кратчайшие сроки привело бы
к гибели организма от сосудистой недостаточности.
В щитовидной железе отмечается уменьшение размеров и количе
ства фолликулов, которое в отдельных случаях выражено настолько,
что железа по своему строению начинает напоминать таковую у плода.
Эпителий фолликулов становится уплощенным, коллоид более плот
ным, однако в отличие от обычного, характерного для гипофункции
состояния в нем в большинстве случаев можно наблюдать вакуоли
рассасывания.
Атрофии и адаптационной перестройке подвергаются и половые
органы. Уменьшенные в размерах яички на разрезе выглядят более
бурыми, чем обычно, что связано с накоплением липофусцина в лей-
диговских клетках (Чайка Т.В., 1956). В просветах семенных канальцев
сперматозоидов нет, как, впрочем, мало и вообще семенных элементов
(рис. 6.14а). Сохраняются сперматогонии, сперматиды первого поряд
ка и клетки Сертоли. Базальная мембрана канальцев утолщается, как
при старческой атрофии. В предстательной железе отмечается конден
сация ядер атрофированных гладкомышечных клеток, полное отсут
ствие секреции в эпителии (рис. 6.146), в котором иногда может на
блюдаться переходноклеточная или плоскоклеточная метаплазия,
причиной которой, как и в случаях ороговения сальных желез и воло
сяных фолликулов, могут быть нарушения обмена веществ, связанные
с гиповитаминозом. Отсутствие секреции и снижение высоты эпите-
458
Рис. 6.14. Атрофия яичка (а) и предстательной железы (б)
у мужчины 23 лет, умершего от истощения
лия наблюдается и в семенных пузырьках, которые уже при макроско
пическом исследовании выглядят пустыми.
В яичниках женщин репродуктивного возраста основная масса
граафовых фолликулов сохраняется, однако только в некоторых из
них обнаруживаются пикнотичные яйцеклетки. По-видимому, наблю
даемый феномен отражает происходящую гибель яйцеклеток, созре
459
вания которых не происходит: крупные фолликулы не встречаются,
на их месте выявляются кистозные образования. В связи с тем, что
яйцеклетки не созревают, отсутствует и образование желтых тел, что
определяет соответствующие атрофические изменения в эндометрии
и обусловливает «голодную аменорею».
В молочных железах отмечается полное отсутствие жировой ткани.
Немногочисленные протоки окружены довольно плотной соединитель
ной тканью, железистые дольки не выявляются (Чайка Т.В., 1956).
В резко уменьшенных в размерах лимфатических узлах мелкие
фолликулы не содержат светлых центров, синусы спавшиеся. В селе
зенке лимфоидные фолликулы отсутствуют, белая пульпа представ
лена небольшими лимфоидными перивазальными муфтами. Плазма
тические клетки редки, что в значительной мере объясняет высокую
частоту туберкулеза и других инфекционных заболеваний у истощен
ных больных. Вместе с тем надо отметить относительную сохранность
лимфоидной ткани, которая, скажем, при наркомании или хрониче
ской алкогольной интоксикации утрачивается в большей степени.
Поскольку, как упоминалось выше, надпочечники атрофируются,
причем в первую очередь за счет пучковой зоны, а глюкокортикоиды,
как известно, действуют на лимфоидную ткань угнетающе, есть осно
вания связывать относительную сохранность с этой атрофией. Отно
сительная сохранность также носит, на наш взгляд, приспособитель
ный характер: в естественных условиях животным приходится голо
дать достаточно часто, и если бы не это приспособление, они бы
достаточно быстро погибли от той или иной инфекции, чего в реальной
жизни не происходит. Во всяком случае, у таких больных или раненых
с инфицированными ранами не наблюдается случаев сепсиса, что
свидетельствует об относительной сохранности иммунитета.
В качестве характерного явления Т.В. Чайка (1956), располагавшая
значительным количеством (108) секционных наблюдений с гистоло
гическим исследованием, описывает гемосидероз в селезенке, отмечав
шийся и в некоторых других органах. Каких-либо объяснений этого
феномена она не приводит. Мы полагаем, что он может быть связан
с В ^-дефицитной анемией у этих лиц, которая, как известно, имеет
характер макроцитарной и при которой необычно крупные эритро
циты разрушаются быстрее, чем нормальные.
Встречается гемосидерин и в макрофагах костного мозга. Костный
мозг диафизов трубчатых костей имеет красный цвет, однако не за счет
пролиферации кроветворной ткани, а за счет полнокровия синусов
460
и мелких кровоизлияний. Интересной особенностью является то,
что даже тогда, когда в подкожной клетчатке и в органах жир оказы
вается полностью утраченным, в желтом костном мозге трубчатых
костей он в значительной степени сохраняется, что наводит на мысль
о том, что он — не просто наполнитель костномозговых каналов. При
микроскопическом исследовании отмечается, что даже при значитель
ной утрате клетками жира они сохраняют свою округло-овальную
форму.
S. Boullu-Ciocca с соавт. (2005) сообщают как о частом явлении
у умерших от истощения, обусловленного нейрогенной анорексией,
о трицитопении с желатиноподобной трансформацией костного мозга.
Последняя, также обозначаемая как серозная атрофия жира, или «го
лодный костный мозг», характеризуется сочетанием атрофии костно
го мозга и инфильтрации межуточной ткани матовостекловидной
желатиноподобной субстанцией (кислые мукополисахариды). Изме
нения клеточного состава периферической крови вариабельны и уме
ренны и не всегда соответствуют тяжести повреждения костного
мозга.
Одной из наиболее устойчивых является нервная ткань, однако,
поскольку она богата липидами, то и в ней возникают изменения. При
смертельном алиментарном истощении у молодого человека 19 лет мы
наблюдали в ткани головного мозга наличие многочисленных гема-
токсилиновых шаров, которые обычно можно наблюдать или у глубо
ких стариков, или по периферии кист и иных очагов деструкции
мозговой ткани. Природа гематоксилиновых шаров на сегодняшний
день не установлена. Можно думать, по крайней мере, в данном случае,
что они являются продуктом деградации липидных соединений.
Однако, если даже мозговая ткань в критических ситуациях рас
сматривается организмом как источник энергетических субстратов, то
тем удивительнее то обстоятельство, что почки наряду с тканями гла
за практически остаются без изменений.
В отношении отсутствия атрофии глаза можно было бы полагать,
что он не представляет «пищевой ценности» для организма, но мы
видим объяснение этому феномену не только в этом. Как уже упоми
налось выше, голодающие животные первоначально становятся менее
активными, экономя энергию, но при более длительном голодании,
угрожающем существованию организма, их активность вновь повыша
ется, и они начинают активно искать пищу. Утрата какой-то доли
мышечной силы, конечно же, не способствует успешной охоте, однако
461
не является критической, тогда как утрата животным зрения, делая
его никаким охотником, была бы равносильна гибели от голодной
смерти.
Но что же почки? Неужели они являются более жизненно важны
ми, чем, скажем, сердечная мышца? Этот вопрос длительное время
ставил всех, кто им задавался, в тупик, но на сегодняшний день, как
нам кажется, нами найдено объяснение этому феномену. Традиционно
всегда считалось, что источником эндогенной выработки глюкозы
в организме является печень, однако в настоящее время доказано
(Gerich J.E. et al., 2001), что 20% эндогенной глюкозы вырабатывается
почками, причем происходит это в корковом веществе, тогда как клет
ки мозгового вещества только потребляют этот углевод. Роль почек
в глюконеогенезе подтверждается и наблюдениями над больными,
которым производится операция пересадки печени: через 10 минут
после удаления печени уровень глюкозы в крови составляет 36% от
исходного, а через 60 минут — уже 54% (Joseph S.E. et al., 2000), то
есть при отсутствии печени почки способны компенсировать наполо
вину функцию глюконеогенеза. Исходным материалом для синтеза
глюкозы почками служит, в первую очередь, молочная кислота, а так
же глютамин и глицерин, при этом выработка глюкозы из молочной
кислоты почками составляет 50% всей ее выработки из молочной
кислоты в организме (Gerich J.E. et al., 2001). Эти данные подчерки
вают значительную роль почек в цикле Кори. Кроме того, по данным
М. Stumvoll с соавт. (1998), 73% глютамина после его всасывания
перерабатывается в глюкозу почками, и только 4% аланина, перера
ботка которого в глюкозу осуществляется печенью.
И, наконец, при непродолжительном голодании (до суток) 80-90%
новообразованной глюкозы в организме вырабатывается печенью и
только 10-20% — почками (Gerich J.E., Campbell P.J., 1988). При го
лодании в течение 60 часов количество вырабатываемой почками
глюкозы увеличивается в 2,5 раза! (Fischer K.F. et al., 1986) Аналогич
ных данных в отношении более продолжительного голодания мы в
литературе не встретили, но логично предположить, что в дальнейшем
почки становятся главным источником глюкозы в организме. Запасы
гликогена в почках невелики (Cano N., 2002), его куда больше в пече
ни. Очевидно, что когда краткосрочные резервы оказываются исчер
панными, в ход идут более стратегические резервы — аминокислоты
мышечных белков, при этом в переработку их, во всяком случае, глю
тамина, активно включаются почки, которые становятся существен
462
ным фактором выживания организма в условиях его энергетической
блокады.
Не общеизвестным является факт, что при истощении, связанном
с голоданием, атрофии подвергаются также и легкие. Впервые это
было установлено врачами, находившимися в 1940 году в еврейском
гетто в Варшаве, суточный рацион в котором составлял 800 ккал.
Врачи, сами будучи узниками этого гетто, тем не менее осуществляли
наблюдение за другими узниками, делали записи, которые им удалось
передать профессору Варшавского университета Орловскому, опубли
ковавшему их, когда появилась такая возможность. В этих записях
отмечалось снижение температуры тела до 35° С, появление тимггани-
ческого звука при перкуссии грудной клетки, повышение воздушности
легких на рентгенограмме, снижение потребления кислорода на 30-
40%. Существуют даже данные о том, что гистологически (!) «эмфи
зема» отмечалась в 13,5% наблюдений (Fliederbaum J., 1979; Hunger
disease, 1979).
Аналогичные изменения в легких отмечены и при нейрогенной
анорексии (Coxson Н. et al., 2004). Более того, несколько ранее было
показано помимо эмфиземы формирование булл и бронхоэктазов при
наиболее тяжелом течении данной патологии. Эти данные подтверж
даются и в эксперименте: у голодающих мышей и хомяков наблюда
лось уменьшение количества альвеол на единицу объема легкого
за счет увеличения их размеров (Massaro D. et al., 2004).
Как же объяснить этот феномен? Неужели легкие являются столь
существенным источником аминокислот в экстремальных условиях?
Поскольку истощение при голодании является компенсаторно-при
способительным процессом, то и рассматривать данное явление нуж
но с этих позиций. В условиях ограниченного поступления пищи
в организм он пытается минимизировать энергозатраты. Сэкономить
можно на двигательной активности и термогенезе, что и происходит
в действительности, при этом потребность в кислороде тканей суще
ственно снижается. Если бы кислород продолжал поступать в обыч
ных количествах, то это возымело бы драматические последствия для
тканей: неизрасходованный кислород, накапливаясь в клетках, обра
зовывал бы активные соединения, которые, как уже упоминалось
выше, являются пусковым фактором аутофагии: избыточная ауто
фагия быстро привела бы такие клетки к некрозу, и организм не смог
бы пережить такие длительные периоды голодания, какие он способен
переживать. Вместе с тем раз потребность в кислороде уменьшена, то
463
можно сократить избыточный на данный момент объем легочной тка
ни, пустив его в переработку. Организм так и поступает: протеолиз
в легких у крыс при голодании, как показано в эксперименте L.A. Thet
с соавт. (1977), удваивается. Считается, что это частичное разрушение
межальвеолярных перегородок осуществляется цитотоксичными лим
фоцитами и натуральными киллерами, количество которых в легочной
ткани у крыс, как и экспрессия каспазы, увеличивается уже через 2—
3 часа после лишения их пищи (Massaro D. et al., 2004).
Как видно из всего изложенного, истощение морфологически со
провождается не просто атрофией, но в большинстве органов и их
структурной перестройкой в интересах адаптации организма к энер
гетическому дефициту. Вместе с тем изменения одних органов влекут
за собой изменения других, при этом формируется множество взаи
мосвязанных порочных кругов, ввиду чего можно утверждать что
истощение - это не просто общая атрофия, но качественно новое со
стояние организма.
Следует подчеркнуть, что если патофизиологические изменения
при различных видах истощения в значительной степени изучены, то
наши представления о патоморфологической картине истощения,
которыми мы располагаем, касаются, главным образом, алиментарно
го истощения, тогда как аналогичные изменения при других видах
кахексии могут существенно отличаться от такового в первую очередь
в количественном плане. Они нуждаются в отдельных исследованиях.
В отдельных исследованиях нуждаются и патоморфологические изме
нения и динамика таковых при выведении организма из состояния
истощения, что, разумеется, может быть прослежено только в экспе
рименте. По этому поводу имеются патофизиологические работы
предреволюционных лет сотрудника Военно-медицинской академии
профессора В.Г. Кричевского. Данных по морфодинамике изменений
в органах при голодании и при постепенном восстановлении трофо
логического статуса на сегодняшний день практически нет, хотя эти
сведения могли бы существенно дополнить наши представления о ме
ханизмах адаптации организма к этому состоянию.
Непосредственные причины смерти
Смерть от инфекционных заболеваний на фоне снижения иммуни
тета - наиболее частая непосредственная причина смерти истощенных
людей, но в этих случаях в патологоанатомическом диагнозе пнев
мония, туберкулез и т. п. будут указываться в качестве основного за
болевания, а истощение — в качестве фонового. Однако эти люди
умирают и без наличия инфекций. В этом случае в качестве непо
средственной причины смерти указывается само истощение: по разным
данным, потеря 30-40% массы тела считается несовместимой с жиз
нью. По данным L.J. Hoffer (2001), если масса тела снижена, но ста
бильна, то это свидетельствует об адаптации организма к энергетичес
кому дефициту. Если же масса снижена и продолжает снижаться и к
этому присоединяется гипоальбуминемия — прогноз неблагоприят
ный.
Наблюдения над лицами с алиментарным истощением во время
Ленинградской блокады свидетельствуют о том, что смерть в таких
случаях наступает без наличия агонии или терминального периода,
а достаточно внезапно: вдруг обнаруживается, что лежавший человек
уже не дышит. Более того, во многих случаях истощенный человек
до последнего момента оказывается достаточно компенсированным:
он ходит, занимается какой-то деятельностью, затем садится и свали
вается замертво — это свидетельствует о том, что наступление смерти
в таких случаях связано с нарушением сердечного ритма, что отмеча
ется у таких людей и прижизненно.
Смерть при начале интенсивного питания после длительного голо
дания может быть объяснена резким повышением содержания в клет
ках, в частности в кардиомиоцитах, калия, магния и фосфора.
Литература
Ариель М.Б. К анатомической характеристике кишечных осложнений при
алиментарном истощении//Тр. эвакогоспиталя ФЭП 50. — Б. м., 1943. —
Вып. 3. — С. 112-116.
Арутюнов Г.П., Костюкевич О.И., Серов РА. и др. Морфофункциональные
изменения в тонкой кишке у больных с хронической сердечной недоста-
точностью//Тер. архив. — 2004. — Т. 76, № 2. — С. 40-44.
Базан О.И. Патологоанатомическая служба в блокадном Ленинграде. — СПб.:
ЭЛБИ. - 2006. - 127 с.
Бацков С.С., Кулыга В.Н., Луфт В.М. и др. Диагностика и лечение нарушений
питания у военнослужащих. — СПб.: Б. п., 1997. — 57 с.
465