Повзун С. Важнейшие синдромы: патогенез и патологическая анатомия
Подождите немного. Документ загружается.
реторной недостаточности поджелудочной железы, функция которой
в условиях хронического венозного застоя, обусловленного порталь
ной гипертензией, также должна быть сниженной, что должно сопро
вождаться малдигестией.
Кахексия при СПИДе. Развитие кахексии у больных СПИДом
служит фактором прогноза скорого летального исхода (Grinspoon S.,
Mulligan К., 2003). Перечень факторов, влияющих на развитие кахе
ксии при этом заболевании, включает анорексию, депрессию, медика
ментозные влияния, инфекции, а именно микроспоридиоз, крипто-
споридиоз, лямблиоз, цитомегаловирусную инфекцию и Mycobacterium
avium (Farber М.О., Mannix Е.Т., 2000; Dolan S. et al., 2004). Кроме
того, у мужчин также отмечается гипогонадизм (Rietschel P. et al.,
2000) и повышение содержания в крови миостатина у лиц обоего пола
(Gonzalez-Cadavid N.F. et al., 1998). Основным же фактором все же
считается избыточная выработка воспалительных цитокинов.
Исследование в течение 2 лет ВИЧ-инфицированных больных без
симптомов СПИДа (Lazanas М.С. et al., 2003) показало, что в начале
исследования эти лица имели увеличенную массу жира 24,3% по срав
нению с 19,2% в контроле (р < 0,05) и уменьшенную клеточную массу
72,1 против 77,0% в контроле (р<0,05). Жир накапливался больше
на туловище, тогда как клеточная масса (белковое истощение) была
меньше на конечностях, что напоминает картину при болезни или
синдроме Иценко—Кушинга (трункопетальное ожирение при атрофии
мышц конечностей). Через 2 года была отмечена следующая тенден
ция: у лиц с нормальным содержанием жира исхудание происходило
в основном за счет потери жира, у больных же с исходно пониженным
содержанием жира в организме терялись в равной степени как жир,
так и клеточная масса.
Положительный эффект в плане увеличения мышечной массы и
мышечной силы дают анаболические стероиды (Grinspoon S., Mul
ligan К., 2003), соматостатин (Cominelli S. et al., 2002; Moyle GJ. et al.,
2004). Показано, что мегестрола ацетат при СПИДе улучшает аппе
тит, увеличивает массу тела и улучшает качество жизни пациентов
(Von Roenn J.H. et al., 1994). Прибавка массы тела отмечается и при
назначении дронабинола (Timpone J.G. et al., 1997).
Кахексия при нейрогенной анорексии. Нейрогенная анорексия,
встречающаяся почти исключительно у женщин, характеризуется
отказом больных от приема пищи и значительной потерей массы тела.
436
Она возникает в основном в возрасте 19-27 лет при психологическом
конфликте, связанном со стремлением завоевать любовь мужчин соот
ветствием своих внешних данных существующим представлениям об
имидже, красоте и привлекательности женской фигуры, влиянии на
окружающих и успешности в жизни. Ограничение в потреблении
пищи ведет не только к истощению, но и к серьезным эндокриноло
гическим нарушениям.
Исследование I. Dostalova с соавт. (2007) показывает, что при этом
состоянии в крови у пациенток существенно снижено содержание
резистина, лептина и инсулина, тогда как уровень адипонектина по
вышен по сравнению с контрольной группой. Значительно понижена
по сравнению с контрольной группой и резистентность к инсулину.
Содержание адипонектина отрицательно, а лептина — положительно
коррелирует с индексом массы тела и процентным содержанием в ор
ганизме жира. Уровень адипонектина негативно коррелирует с уров
нем инсулина только у больных с истощением, но не в контрольной
группе.
В патогенез нейрогенной анорексии вовлечены моноамины, вы
деляемые гипоталамусом (особенно серотонин), нейропептиды (осо
бенно нейропептид Y и холецистокинин), однако остается неясным
первичный или вторичный характер этих изменений. Повышение
секреции кортиколиберина и проопиомеланокортина считается вто
ричным по отношению к голоданию, хотя известно, что эта повышен
ная секреция может усиливать анорексию, способствовать избыточной
физической активности и аменорее. Последняя является не просто
следствием голодания и избыточной физической активности, а также
результатом резистентности к соматотропину, снижения продукции
IGF-1 и повышенной секреции соматотропина (Stoving R.K. et al.,
1999).
Более ранними исследованиями S. Grinspoon с соавт. (1996) про
демонстрировано, что при нейрогенной анорексии истощение проис
ходит из-за потери организмом жира, который у таких больных со
ставляет 7 ±2% от массы тела против нормальных 20-30%, при этом
концентрация лептина в крови коррелирует с массой тела, содержа
нием в нем жира (г = 0,70; р < 0,005) и IGF-1 (г = 0,64; р == 0,001), но не
с количеством потребляемых с пищей калорий.
Для девушек с нейрогенной анорексией характерны брадикардия
в покое менее 60 ударов в минуту и снижение систолического артери
437
\
ального давления ниже 110 мм рт.ст. (Swenne I., Engstrom I., 2005).
Показано, что внутривенное введение таким больным в качестве ле
чебного средства грелина в дозе 5 пмоль/кг не повышало у них аппе
тита, но увеличивало сонливость (Miljic D. et al., 2006). Это, по мнению
указанных авторов, свидетельствует о появлении при нейрогенной
анорексии толерантности к грелину, что может быть одним из звеньев
патогенеза этого заболевания. Влияние же грелина на сон нуждается
в дальнейшем изучении.
Нейрогенная кахексия проявляется не только выраженным исху
данием, но и изменениями состояния кожи. Сравнительное исследо
вание истощенных девушек показало, что у них чаще всего наблюда
ется ксероз кожи (71 против 29% в контроле), хейлит (76%), гипер
трихоз на туловище (62%), алопеция (24%), сухость и ломкость волос
на голове (48%), акроцианоз (33%) и пониженная температура кистей
и стоп (38%), эритема околоногтевых валиков (48%), изменения ног
тей (29%) и мозолеподобные уплотнения на тыльной стороне кистей
в связи с частым самостоятельным вызыванием рвоты (67%). Помимо
изменений кожи, у 37% больных отмечались также изменения десен
(Hediger С. et al., 2000). Нетрудно заметить, что большинство указан
ных изменений являются проявлениями недостатка ряда витаминов
в организме, а также сниженной функции щитовидной железы.
К описанной кожной патологии итальянский автор R. Strumia
(2005) добавляет также появление на теле пушковых волос типа ла-
нуго, каротенодерму, наличие угрей, гиперпигментации, себоррейного
дерматита, перниоза, петехий, livedo reticularis, паронихий, повсемест
ного зуда, приобретенных стрий, линейных трещин с эритемой, пиг
ментной почесухи, пеллагры, цинги и энтеропатического акродерма-
тита. (Поневоле вспоминается присказка о том, что все болезни от
недоедания!)
Истощение при болезни Крона. При болезни Крона ведущим
фактором патогенеза кахексии считается ФНО-а. Лечение больных
его антагонистом инфликсимабом (Franchimont D. et al., 2005) приво
дит не только к клинической ремиссии, но и к повышению в крови
уровня лептина уже через неделю после начала применения препара
та (р < 0,05). Эти данные доказывают подавляющее действие ФНО-а
на синтез лептина у больных болезнью Крона.
При болезни Крона у детей и молодых людей отмечается дефицит
клеточной массы тела при сохраняющемся количестве жира (Burn
ham J.М. et al., 2005).
438
Истощение при инфекционных заболеваниях. Оно более подроб
но рассматривается в главе, посвященной синдрому системного вос
палительного ответа, здесь же мы ограничимся только указанием на
роль воспалительных цитокинов, в частности ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 и
ФНО-а, в развитии анорексии и преобладании процессов катаболиз
ма над процессами анаболизма (Beisel W.R., 1995).
Старческая кахексия. Потеря массы тела в старческом возрасте
сопровождается более высокой заболеваемостью и неблагоприятна
в отношении летального исхода (Liu L. et al, 2002). Установлено, что
с возрастом в организме увеличивается продукция цитокинов, нарас
тает в крови концентрация антагонистов рецепторов к ФНО-а, ИЛ-1
и ИЛ-6 и растворимому рецептору к ФНО, уровень острофазовых
белков, таких как С-реактивный белок и сывороточный амилоид А,
что убеждает в активации всего воспалительного каскада (Morley J.E.
et al., 2006). Полагают, что провоспалительные цитокины играют роль
в патогенезе таких старческих заболеваний, как болезнь Альцгеймера,
паркинсонизм, атеросклероз, саркопения и остеопороз. Остается не
ясным, связано ли повышение уровня цитокинов с пожилым возрас
том или с сопутствующими ему болезнями. Выяснено, что повышение
содержания в плазме пожилых людей ИЛ-6 может быть следствием
гиперсекреции катехоламинов и гипосекреции половых стероидных
гормонов (Powell-Tuck J., Hennessy Е.М., 2003).
Рис. 6.9. Механизмы развития старческой кахексии
439
I
Снижение массы тела в старческом возрасте может быть также
обусловлено снижением поступления в организм энергетических суб
стратов, связанными с возрастом сниженными моторикой желудка и
растяжимостью его тела, что ведет к нарушению адаптивной релак
сации органа и раннему возникновению чувства насыщения из-за
быстрого перемещения пищевых масс в антральный отдел. Другими
факторами, влияющими на ранее чувство насыщения, являются уси
ленное влияние холецистокинина на насыщение и повышенная кон
центрация амилина, отмечаемые у стариков (Morley J.E. et al., 2006).
Анорексия может быть следствием гиперлептинемии у мужчин с ги-
погонадизмом и женщин в менопаузе (Larsson Н. et al., 1998).
Развитию старческой кахексии способствует и развивающаяся
анорексия, ключевым фактором в возникновении которой считают
снижение в центральной нервной системе концентрации синтазы оки
си азота (Morley J.E., Flood J.F., 1991; Morley J.E. et al, 1996).
Анорексия перемещает стариков в группу риска в отношении раз
вития кахексии даже при нетяжелых заболеваниях. Извращение вку
са, болезни зубов и десен, хроническая боль и социальная изоляция
также являются факторами риска развития кахексии в старческом
возрасте.
Патологическая анатомия
Патоморфологические изменения, обнаруживаемые при вскрытии
умерших от истощения, весьма вариабельны, что связано как с причи
ной, вызвавшей истощение, так и с длительностью воздействия на
организм соответствующих неблагоприятных факторов. Наиболее
изучены, в том числе автором, изменения, возникающие при алимен
тарном истощении, хотя изменения, наблюдаемые при других видах
истощения, отличаются в основном количественными характеристи
ками.
К сожалению, в патологоанатомических диагнозах истощение за
частую или вовсе не упоминается из-за недопонимания его важной
роли как неблагоприятного фона для большинства заболеваний, или
в ряду осложнений указывается на последнем месте, что также не со
ответствует его патогенетической роли. Если же истощение и фигури
рует в диагнозе, то, как правило, без указания его степени или с ука
заниями, носящими не количественный, а скорее эмоциональный
440
характер, при этом фиксируются лишь крайние его варианты («выра
женное истощение»). Вместе с тем количественное выражение синд
рома играет важную роль в понимании его значения, а в ряде случаев
требуется и для последующего разрешения юридических вопросов.
Если измерение длины тела умершего не составляет груда, да и
в медицинских документах зачастую имеются данные о росте челове
ка, то измерить массу тела умершего весьма сложно технически, а по
лагаться на записи в медицинских документах не приходится, по
скольку с момента последнего взвешивания пациента (если оно вооб
ще проводилось) обычно проходит значительное количество времени,
за которое масса тела может претерпеть существенные изменения.
Кроме того, в случаях судебно-медицинских исследований эксперт
зачастую вообще не располагает какими-либо медицинскими сведени
ями об умершем. Заключение о степени истощения, основывающееся
прозектором на измерении толщины подкожной жировой клетчатки
в эпигастральной области, имеет относительную ценность, поскольку
толщина жировой клетчатки в этой области у разных людей варьиру
ет в значительной степени в зависимости от конституциональных
особенностей: и если у одного умершего эта толщина составляет, ска
жем, 1 см и является отражением его нормального трофологического
статуса, то у другого может быть показателем выраженного истоще
ния.
Весьма простым и общедоступным соматометрическим показате
лем оценки трофологического статуса может служить окружность
плеча, определяемая обычной сантиметровой лентой (или ниткой с по
следующим ее прикладыванием к линейке) в средней трети нерабочей
(левой) согнутой руки. Стандарт для мужчин составляет не менее
29 см, для женщин — 28 см (табл. 6.2). Когда этот показатель соответ
ствует от 90 до 80% от должного, это свидетельствует о легкой, от 80
до 70% — о среднетяжелой и менее 70% — о тяжелой степени белково
энергетической недостаточности (Луфт В.М., 1993).
Вторым соматометрическим показателем, характеризующим состо
яние жировых резервов организма, у живых людей является толщина
кожно-жировой складки над трицепсом той же руки, определяемая
с помощью калипметра. Поскольку, с одной стороны, такого инстру
мента в распоряжении прозектора обычно нет, а, с другой стороны,
есть возможность на трупе сделать надрез в этой области, то измеря
ется толщина кожи вместе с подкожной жировой основой. На основа
нии этого показателя рассчитывается значение окружности мышц
441
плеча, характеризующее состояние мышечной массы, по следующей
формуле:
ОМП (см) - ОП (см) - 0,628 х КЖ (мм),
где ОМП — окружность мышц плеча, ОП — окружность плеча, КЖ —
толщина кожи и подкожной жировой основы над трицепсом
1
.
Перечисленные показатели являются достаточно информативными
для оценки состояния мышечной массы и жировых депо организма и
позволяют диагностировать белковую (ОМП менее 90% от стандарта),
энергетическую (КЖ менее 90% от стандарта) и белково-энергетичес-
кую недостаточность питания (ОМП и КЖ менее 90% от стандарта)
(Бацков С.С. с соавт., 1997).
Таблица 6.2
Соматометрические критерии диагностики истощения
Сомато
метрические
показатели
Пол
Стандарт
Степень истощения
легкая средняя
тяжелая
ОП, см
м 29-26 26-23
23-20 <20
ж 28-25
25-22,5 22,5-19,5 <19,5
КЖ, мм
м 5-4,5 4,5-4
4-3,5 <3,5
ж
7-6,5
6,5-5,5
5,5-5
<5
ОМП, см
м
25,7-23
23-20,4 20,4-18
<18
ж
23,4-21 21-18,8
18,8-16,4 <16,4
При оценке выраженности трофологических расстройств следует
помнить, что в условиях асболютной или относительной недостаточ
ности питания в качестве резервов первоначально используются запа
сы углеводов в виде гликогена, затем жиров и в последнюю очередь —
белков, основным источником которых являются скелетные мышцы,
поэтому значительное снижение объема мышечной ткани является
наиболее неблагоприятным показателем далеко зашедшего процесса.
1
У живого человека в формулу подставляется вместо КЖ значение толщины кож
но-жировой складки с использованием коэффициента 0,314.
442
Для более тонкой дифференцированной оценки трофологического
статуса человека применяется компонентный анализ состава тела, под
которым понимается количественное соотношение основных струк
турных элементов, обладающих различной метаболической и функцио
нальной активностью (мускульный, костный, жировой, водный ком
поненты). На практике обычно определяются соотношение жировой
ткани и многокомпонентной обезжиренной или тощей массы тела.
Содержание жира в организме является наиболее чувствительным
компонентом, отражающим энергетическую адекватность питания
индивидуума. Нормальным или желательным содержанием жира в ор
ганизме взрослого человека является диапазон от 9 до 24% (в среднем
17%). При содержании жира менее 7%, как правило, отмечаются дис
трофические и атрофические изменения во внутренних органах, а при
3% и менее в организме наступают необратимые изменения.
В прозекторской практике наиболее доступным является окруж-
ностный метод, при котором процент содержания жира в организме
(ПСЖО) определяется по следующим формулам:
ПСЖО (у мужчин) = (0,74 ОЖ) - (1,249 ОШ) + 0,528,
ПСЖО (у женщин) = (1,051 ОБиц.) - (1,522 ОП) - (0,879 ОШ) +
+ (0,326 ОЖ) + (0,597 ОБедр.) + 0,707,
где ОЖ — окружность живота, измеренная на уровне пупка (см),
ОШ — окружность шеи на уровне перстневидного хряща (см),
ОБиц. — окружность бицепса согнутой руки (см),
ОП — окружность плеча на уровне средней трети (см),
ОБедр. — окружность бедра на уровне ягодичной складки (см).
Другой метод определения процента содержания жира в организме
основывается на определении толщины кожи с подкожной жировой
основой (КЖ) в четырех стандартных точках:
1) на уровне средней трети плеча над бицепсом,
2) на уровне средней трети плеча над трицепсом,
3) на уровне нижнего угла правой лопатки, и
4) в правой паховой области на 2 см выше пупартовой связки.
По сумме измерений толщины КЖ в четырех точках с помощью
таблицы 6.3 вычисляется показатель ПСЖО.
Важная информация может быть получена патологоанатомом или
судебно-медицинским экспертом уже при внешнем осмотре трупа
умершего, при этом следует обращать внимание не только на заост-
443
Таблица 6.3
Процентное содержание жира в организме
в зависимости от суммарной толщины кожи
с подкожной жировой основой
Суммарная
толщина КЖ (мм)
Возраст (лет)
17-29 30-39 40-49 >50
6
2,7
9,0
8,1
7,8
7
4,1
9,8
9,1
9,0
7,5
4,8 10,2 9,6 9,6
8
5,5 10,6 10,1
10,2
9
6,9
11,4
11,2 11,4
10
8,1
12,2 12,3 12,6
11
9,1 13,0 13,3 13,8
12,5
10,5
14,2
15,0
15,6
13,5
11,5 15,0 16,0 16,8
15
12,9
16,2 17,7 18,6
17,5
14,7 17,7
19,8 20,8
20
16,4 19,2 21,4 22,9
22,5
17,7 20,4 23,0
24,7
25
19,0 21,5
24,6 26,6
27,5
20,1 22,5 25,9 27,9
30
21,2
23,5
27,1 29,2
32,5
22,2
24,3 28,2 30,4
35
23,1 25,1 29,2 31,6
37,5
24,0 25,9 30,3
32,7
40
24,8 26,7 31,2 33,8
42,5
25,5 27,2 32,1 34,8
45
26,2
27,8 33,0 35,8
47,5
26,9
28,4 33,7 36,6
50
27,6 29,0 34,4 37,4
52,5
28,2
29,6
35,1
38,2
55
28,8 30,1 35,8 39,0
57,5
29,4
30,6
36,4 39,7
60
30,0 31,1
37,0
40,4
444
репные черты лица и выступающие из-под кожи кости, но и на ряд
малых признаков.
Обращает на себя внимание утрата тургора кожи, повышенная ее
смещаемость за счет исчезновения подкожной жировой основы.
Складка кожи, возникшая при натяжении ее пальцами, расходится
медленно. Цвет кожи землистый с буроватым оттенком, особенно в
области половых органов и венчиков молочных желез. При алимен
тарном истощении у умерших военнослужащих Ленинградского фрон
та Л.И. Громов и И.С. Дергачев (1943) отмечали потемнение кожи в
20% наблюдений. Изменение цвета кожи связано с гипофункцией
атрофированных надпочечников и усиленным синтезом в ней мела
нина, хотя это изменение обычно не достигает такой степени, как при
аддисоновой болезни. В условиях гиповитаминоза С обнаруживаются
полосовидные кровоизлияния, особенно в естественных складках.
С этим же гиповитаминозом связана и шероховатость кожи, возника
ющая из-за ороговения волосяных фолликулов, возвышающихся
в виде «пупырышков», особенно выраженных на ягодицах и бедрах, —
этот признак заметен, когда гиповитаминоз еще не достигает состоя
ния цинги.
Кожа обычно сухая. Гистологическое ее исследование позволяет
выявить причину этой сухости в виде атрофии потовых и сальных
желез. Мы полагаем, что атрофия этих желез связана не столько с по
пыткой организма использовать ткань этих желез для пластических
и энергетических нужд, сколько является результатом характерного
для всех форм истощения гипотиреоза с попыткой минимизировать
охлаждение тела за счет потоотделения и снизить энергозатраты на
термогенез.
В большей степени, чем эккринные, подвергаются атрофии апо-
кринные потовые железы, расположенные в области венчиков сосков,
в подмышечных впадинах, в коже паховой и циркуманальной облас
тей. Поскольку функция этих желез регулируется половыми гормо
нами, то биологический смысл такой преимущественной атрофии,
по нашему мнению, заключается в первую очередь в том, чтобы пре
кратить выделение феромонов, поскольку в животном мире в услови
ях сокращения кормовой базы о размножении и увеличении числен
ности популяции не может быть и речи. Нельзя исключить и более
глубокий смысл этого феномена: так как именно деятельность этих
желез обусловливает существование у животного индивидуального
запаха, играющего сигнальную роль, прекращение функционирования
445