Повзун С. Важнейшие синдромы: патогенез и патологическая анатомия

Подождите немного. Документ загружается.

желез должно вести к утрате или, по крайней мере, значительному

снижению интенсивности запаха, в связи с чем ослабленное от голода

животное с меньшей вероятностью может быть обнаружено его естест

венными врагами.

В сальных железах, кроме того, может отмечаться плоскоклеточная

метаплазия вплоть до формирования многослойного ороговевающего

эпителия, что характерно для гиповитаминоза С, однако возможны и

другие объяснения этого феномена. В условиях голодания в первую

очередь расходуются жиры, а белки — уже во вторую, поэтому в же

лезах, функционирующих, как известно, по голокринному типу, зрелые

клетки отмирают, а молодые претерпевают катаплазию: выработку

кератина вместо липидов следует, по нашему мнению, считать пони

жением дифференцировки, поскольку если рассматривать этот вопрос

в филогенетическом аспекте, то эпителиоциты, синтезирующие кера

тин, у разных видов животных появляются намного раньше, чем син

тезирующие компоненты кожного сала. То же самое наблюдается и в

эмбриогенезе.

Эти изменения сальных желез, которые также характерны для

гиповитаминоза А, не связаны, однако, с ним, поскольку для возник

новения его клинически значимых проявлений требуется недостаток

витамина в рационе на протяжении 2-3 лет. В отдельных случаях

может наблюдаться картина пеллагрического дерматита, обусловлен

ного недостаточным поступлением в организм витамина РР (никоти

новой кислоты). Характерно покраснение и шелушение кожи на лице,

на шее, на тыле кистей и стоп, реже на груди. Микроскопически в этих

участках отмечается отслойка эпидермиса серозным или серозно-гной

ным экссудатом, очаги некроза и воспалительная инфильтрация в

дерме.

При постановке ШИК-реакции дерма нередко окрашивается блед

нее обычного. Поскольку при этой реакции выявляются нейтральные

мукополисахариды, очевидно, что количество их снижается, в том

числе и за счет гипотиреоза, при котором в дерме выявляются гидро

фильные кислые мукополисахариды.

Наблюдается также визуально снижение количества тучных кле

ток в дерме, хорошо выявляемых при окраске азур-эозином. Это,

на наш взгляд, является не просто экономией белков, но имеет адап

тивное значение: поскольку вырабатываемый тучными клетками

гистамин расширяет сосуды и выделение его в норме сопровождается

расширением сосудов кожи и усиленной потерей тепла, а при исто

446

щении организм старается минимизировать энергопотери, то умень

шение количества тучных клеток в коже способствует этому. Воз

можно, снижение количества тучных клеток при истощении носит

системный характер, и это является одним из факторов, обусловли

вающих положительный эффект лечебного голодания у лиц с выра

женными проявлениями аллергии, однако это лишь наблюдения и

умозаключения автора — сам феномен нуждается в специальном

изучении.

Следует также обращать внимание на состояние губ, где могут быть

обнаружены заеды — трещины, корочки и рубцы в углах рта (ангуляр-

ный стоматит) — и вертикальные трещины (хейлоз) — признаки ги

повитаминоза В

(недостаточности рибофлавина). К проявлению

такового относится и дерматит в области мошонки и вульвы.

Трещины кожи в складках принято расценивать как признак недо

статочности в организме полиненасыщенных жирных кислот.

При осмотре глаз нередко отмечаются гиперемия склер с призна

ками конъюнктивита и блефарит, что также принято относить к про

явлением гиповитаминоза В

. Конъюнктивиту способствует и ксер-

офтальмия — сухость конъюнктивы, связанная с атрофией слезных

желез. Отмечаемый у 40% умерших (Громов Л.И., Дергачев И.С., 1943)

серовато-желтый или дымчатый цвет конъюнктив так же, как и потем

нение кожи, связан с гипермеланозом и надпочечниковой недостаточ

ностью.

Слизистая оболочка десен за исключением ее повышенной пигмен

тации изменена не в такой мере, как можно было бы предположить:

проявления цинги в виде кровоизлияний в деснах, их рыхлости и

шаткости зубов Л.И. Громов и И.С. Дергачев (1943) отмечали в еди

ничных случаях, что, возможно, было связано с тем, что голодающие

люди в полевых условиях (летний и осенний периоды 1942 года) упо

требляли в пищу лесные ягоды. В условиях мирного времени прояв

ления цинги у истощенных представляют казуистику. Кроме того,

такого рода изменения, по нашему мнению, имеют весьма относитель

ное диагностическое значение, поскольку периодонтит (пародонтоз)

со сходными проявлениями у людей в возрасте 35-44 лет встречается,

по данным ВОЗ, в 40-75% случаев.

Гораздо больше информации дает осмотр языка, при котором часто

выявляются атрофия сосочков, глоссит, описываемые как проявление

недостаточности в организме витаминов В

, В

, РР, фолиевой

кислоты.

447

Столь пристальное с нашей стороны внимание к проявлению раз

личных гиповитаминозов при истощении связано с тем, что их выяв

ление может оказаться весьма существенным для дифференциальной

диагностики факторов кахексии: недостаточности питания практиче

ски всегда сопутствует витаминная недостаточность, тогда как при

других видах кахексии ее обычно нет.

Внимательный внешний осмотр и пальпация позволяют также

выявить на трупе отеки кожи и подкожной клетчатки, которые встре

чаются далеко не у всех умерших. Из числа умерших от алиментарно

го истощения Л.И. Громов и И.С. Дергачев (1943) наблюдали «голод

ные отеки» у 12%, причем хорошо выраженными они были лишь у 3%,

Т.В. Чайка (1943) - у 9%, А.В. Голяев (1943) - у 38%. То обстоятель

ство, что отеки возникают далеко не у всех лиц с истощением, связы

вают с различной индивидуальной способностью организма мобили

зовать в условиях голодания структурные белки, при этом отеки

развиваются у тех, у кого эта способность невысока, — истощение у них

протекает наиоолее неблагоприятно и заканчивается летально гораздо

раньше, чем при безотечной форме. В англоязычной литературе эти

отеки при голодании так и обозначаются — «отеки финальной ста

дии».

Отеки кожи и подкожной клетчатки отмечаются, главным образом,

на тыльной стороне кистей и стоп, на веках, реже на голенях. На лице

эти отеки, помимо век, захватывают часто область околоушных желез,

придавая лицу квадратный вид (Гельштейн Э.М., 1943). Гораздо чаще

они наблюдаются в клетчатке переднего средостения, в сальнике в виде

так называемого слизистого отека - вероятно, именно разные принци

пы отнесения тех или иных летальных исходов к «отечной форме» и

определяют существенные статистические различия в отношении их

частоты. При отечно-асцитических формах алиментарного истощения,

по данным О.И. Базан (2006), доминирующим симптомом был асцит,

часто значительный, при нерезко выраженной анасарке. Асцитическая

форма нередко осложнялась тромбозом вен бедра, а иногда и под

вздошных вен с переходом на нижнюю полую вену. Эти тромбозы,

в свою очередь, осложнялись нередко тромбоэмболией ветвей легоч

ных артерий с развитием инфарктов легких.

Возникновение этих отеков связывают с гипопротеинемией и сни

жением в крови онкотического давления. Косвенным подтверждением

этого обстоятельства может служить наше собственное наблюдение

летального исхода от истощения у молодого мужчины, у которого

оно было обусловлено хронической, не купируемой хирургически,

назоликвореей и сопровождалось тяжелой гипопротеинемией (Пов

зун С.А., Заикин К.О., 1995). Не последнюю роль, вероятно, играет и

гипотиреоз, в основе которого лежит атрофия щитовидной железы.

При внутреннем исследовании прежде всего обращает на себя вни

мание состояние подкожной жировой основы и отложений жира

во внутренних органах. В наиболее тяжелых случаях, как правило, тех,

в которых истощение является непосредственной причиной смерти,

подкожный жир совсем отсутствует, а листки сальников и брыжейка

выглядят прозрачными с просвечивающими сосудами. В других слу

чаях жир приобретает охряный цвет за счет конденсации липохро-

мов.

Органы значительно уменьшены в размерах за исключением почек

и головного мозга. Следует отметить, что органы истощенного чело

века теряют массу неодинаково *:

• Жир - до 99%;

• Скелетные мышцы — до 70%;

• Селезенка — до 72%;

• Слюнные железы — 65%;

• Печень — 50-60%;

• Сердце - 50%;

• Другие пищеварительные органы - 30-70% (слизистая желудка

и экзокринная часть поджелудочной железы особенно);

• Кровь и кожа — пропорционально общей потере массы тела-

• Гонады - до 40%;

• Легкие — 18-20%;

• Почки — 0-6% (меньше среднего в 2-9 раз);

• Головной мозг, надпочечники, глаз — 10-0%;

• Плацента, гипофиз — =0%.

В сердце субэпикардиальный жир отсутствует (рис. 6.10). Коронар

ные сосуды извитые и распластанные по поверхности сердца. Масса

сердца при алиментарном истощении составляет у умерших 130-150 г

(Краевский Н.А., 1943), а в отдельных случаях может снижаться даже

до 80 г. Толщина миокарда левого желудочка может составлять 0,7 см.

Рельеф сосочковых и трабекулярных мышц сглажен. Мышца на раз

резе выглядит буроватой, что описывают как бурую атрофию, которую

нта°

ДаННЫМ ВСК

Ь[ТИЯ

умерших от истощения военнослужащих Ленинградского

449

Рис. 6.10. Атрофия субэгшкардиальной жировой клетчатки

при смерти от истощения

связывают с накоплением в кардиомиоцитах «пигмента изнаши

вания» — липофусцина. Т.С. Белянина (1951) обратила внимание на

несоответствие между интенсивно-бурой окраской миокарда и отно

сительно небольшим количеством зерен липофусцина, обнаруживае

мых при микроскопическом исследовании, что она объясняла возмож

ным наличием в миокарде кроме зернистой формы липофусцина еще

и диффузного пигмента в тонкодисперсной форме. Наши наблюдения,

однако, свидетельствуют, что липофусциноз сердечной мышцы не

носит универсального характера: у лиц молодого возраста атрофия

миокарда может не сопровождаться изменением его цвета. Возможно,

в случаях бурой атрофии речь идет не столько о синтезе нового липо

фусцина, сколько о конденсации тех количеств пигмента, которые уже

имелись в кардиомиоцитах у лиц среднего и пожилого возраста.

При микроскопическом исследовании миокарда у неискушенного

патоморфолога первоначально возникает парадоксальное впечатление

не об атрофии, а о гипертрофии миокарда! Оно возникает за счет

резко нарушенного соотношения между цитоплазмой и ядром, и не

объем первой кажется уменьшенным, а объем второго — увеличенным.

Кардиомиоциты истончены, средний их диаметр, по нашим наблюде

ниям, может составлять 7,5 мкм при норме 15—20 мкм. Вместе с тем

при внимательном рассмотрении можно отметить значительный по-

450

диморфизм ядер кардиомиоцитов: наряду с мелкими овоидными яд

рами встречаются и группы ядер, которые крупнее в 2-3 раза, имеют

цилиндрическую форму, и их диаметр практически совпадает с диа

метром самого кардиомиоцита. Обращает на себя внимание также то,

что среди самих кардиомиоцитов полиморфизм выражен весьма не

значительно. Этот феномен мы наблюдали у молодых людей, умерших

от истощения, поэтому его нельзя объяснить возрастными инволютив-

ными изменениями кардиомиоцитов. Единственное описание такого

рода в литературе приводит Т.С. Белянина (1951), рассматривавшая

этот феномен как неравномерную атрофию, однако проводившееся

нами измерение диаметра крупных ядер указывает на то, что он пре

вышает обычную величину.

Этот феномен мы обозначили как «атрофию после гипертрофии»

(рис. 6.11), что, на наш взгляд, может быть связано с усилением апо

птоза кардиомиоцитов, что установлено в эксперименте с голоданием

лабораторных животных. В оставшихся кардиомиоцитах возникает

гипертрофия по типу вакатной. В дальнейшем в фазе декомпенсации

эти кардиомиоциты подвергаются атрофии, причем это касается в ос

новном их цитоплазмы, а не ядра, которое не может быть объектом

протеолиза и служить источником аминокислот.

Рис. 6.11. Атрофия после гипертрофии кардиомиоцитов

при смерти от истощения

451

Обращает на себя также внимание и состояние тучных клеток мио

карда, в которых прослеживаются качественные и количественные

изменения. Эти клетки при истощении отличаются слабой базофилией

цитоплазмы и полным отсутствием в ней гранул, что вполне объясни

мо с учетом белковой природы веществ, составляющих гранулы. Кро

ме того, также отмечается снижение количества тучных клеток, что

может быть объяснено белковой недостаточностью и связанной с ней

недостаточной выработкой в ткани веществ, играющих для базофилов

крови роль хемоаттрактангов.

ШИК-реакция выявляет практически полное отсутствие гликогена

в кардиомиоцитах. В них также, как это ни парадоксально, на первый

взгляд, может наблюдаться мелкокапельная жировая дистрофия, наи

более вероятным механизмом развития которой является декомпози

ция мембран органелл.

В части кардиомиоцитов поперечная исчерченность прослежива

ется плохо, что особенно хорошо заметно при окраске железным ге

матоксилином по Гейденгайну. В клетках отмечаются распространен

ные некробиотические изменения, которые принято обозначать как

контрактурные изменения, выявляющиеся при поляризационной

микроскопии в виде анизотропии цитоплазмы. Зоны таких изменений

могут занимать до 30-40% полей зрения и более. Эти изменения на

ряду с атрофией кардиомиоцитов и составляют морфологическую

основу сердечного механизма смерти, который в случаях «чистого»

истощения, то есть без инфекционных осложнений, практически все

гда наблюдается у этих лиц.

Как достаточно характерное проявление истощения Л.И. Громов и

И.С. Дергачев (1943) описывают также отмеченное ими у 30% умер

ших утолщение свободного края створок митрального клапана, кото

рые в ряде случаев — а умершие были военнослужащие, то есть лица,

главным образом, молодого возраста, — были настолько резко выра

женными, что могли быть расценены как исход эндокардита. Никто

из исследователей, однако, больше такого рода изменений не находил,

поэтому комментировать этот факт сложно.

Изменения в аорте и крупных сосудах при истощении неодно

значны. В большинстве случаев атеросклероз выражен весьма умерен

но, в целом меньше, чем обычно, что вряд ли, однако, можно объяснить

только лишь мобилизацией липидов. В условиях истощения наруша

ются различные звенья иммунитета, в том числе и антителогенез,

а поскольку в патогенезе атеросклероза играют роль иммунные меха

452

низмы, это не может не сказаться на его выраженности. Кроме того,

у истощенных людей в условиях дефицита в организме аминокислот

должна нарушаться в гепатоцитах сборка липопротеидов очень низкой

плотности, как это происходит при хронической алкогольной инто

ксикации, в связи с чем концентрация этих веществ в крови снижает

ся, и, стало быть, они в меньшей степени инфильтрируют стенки ар

терий. С другой стороны, у истощенных узников фашистских концла

герей атеросклероз был гораздо более выраженным, чем у других лиц

того же возраста. Надо полагать, что выраженность атеросклероза при

истощении может варьировать в зависимости от продолжительности

действия факторов, вызывающих истощение, а также от ряда других

моментов, в частности, таких как артериальная гипертензия и хронио-

стресс.

В магистральных венах нижних конечностей М.К. Даль (1946) при

отечной форме в 44%, а при безотечной — в 10% находил тромбы, что

в 70% наблюдений сопровождалось тромбоэмболией ветвей легочных

артерий, главным образом, мелких, которая чаще всего развивалась

в предагональном периоде. Тот факт, что тромбозы при отечной форме

встречались в четыре с лишним раза чаще, свидетельствует о роли

гемоконцентрации в развитии этого осложнения. Это, однако, едва ли

не единственное такое описание, встреченное нами в литературе, по

этому судить о патогномоничности для истощения тромбозов и тром

боэмболий довольно трудно.

При микроскопическом исследовании мелких сосудов конденсация

ядер в их стенках первоначально создает впечатление васкулита. Гиа-

линоз в артериолах и мелких артериях, по крайней мере, в селезенке,

вероятно, может претерпевать обратное развитие.

При гистологическом исследовании легких изменения касаются,

главным образом, бронхов. Их хрящевая часть выглядит состоящей из

одних ядер, железы — спавшимися, без слизи, а эпителий мелких

бронхов, по крайней мере, в части наблюдений, приобретает характер

однорядного. Очевидно, что эти изменения должны сопровождаться

нарушением выведения из трахеобронхиального дерева попавших

в него микроорганизмов и повышенной склонностью к респираторным

инфекциям.

Наиболее ярко выраженными оказываются изменения в желудоч

но-кишечном тракте. Мышечная оболочка на всем протяжении пище

варительной трубки истончена, ядра расположены густо за счет умень

шения объема цитоплазмы миоцитов. Кроме того, как проявление

453

гиповитаминоза С при алиментарном истощении в слизистой оболоч

ке всех отделов пищеварительной трубки могут встречаться точечные

или полосовидные кровоизлияния и мелкие эрозии.

Слюнные железы уменьшены в размерах, в них выявляются при

знаки резкого угнетения секреции.

Желудок у истощенных уменьшен в объеме, складчатость его внут

ренней поверхности обычно сглажена, между складками — небольшое

количество плохо смывающейся вязкой слизи. При гистологическом

исследовании высота слизистой оболочки может быть заметно не

сниженной, зато обращает на себя внимание качественное изменение

желез в теле желудка: главные клетки оказываются слабо гранулиро

ванными, а количество обкладочных клеток — резко уменьшенным.

Очевидно, что такая избирательная атрофия связана не с общим не

достатком питательных веществ в организме, а с нарушением регуля

ции дифференцировки камбиальных шеечных эпителиоцитов. Мы

склонны полагать, что это нарушение регуляции может быть связано

с изменением в строме количества тучных клеток, которое оказывает

ся сниженным. Косвенно наши наблюдения подтверждаются данными

о том, что после введения истощенным с ахлоргидрией гистамина под

кожу у них начинала выделяться соляная кислота. С другой стороны,

нельзя исключить, что как уменьшение числа обкладочных, так и

числа тучных клеток, могут иметь некую общую причину и быть свя

занными, например, с надпочечниковой недостаточностью, при кото

рой также описывается снижение количества обкладочных клеток

в железах тела желудка.

Такого рода перестройка желез сопровождается описываемой боль

шинством авторов картиной гипохлоргидрии, которая ведет к сниже

нию протеолитической способности желудочного сока, что, в свою

очередь, не может не отразиться на усвоении пищи и усилении исто

щения.

Своеобразные изменения претерпевает также и поджелудочная

железа, которая имеет вид уменьшенного в размерах, четко очерчен

ного за счет исчезновения жира из забрюшинной клетчатки валика.

Особенностью гистологической картины является выраженная атро

фия ацинарной ткани и отсутствие таковой со стороны островкового

аппарата. Диаметр ацинусов, по нашим наблюдениям, может быть

уменьшен трехкратно. Вместо базального расположения ядра ацинар-

ных клеток расположены в их центре. Протоки в спавшемся состоянии,

не содержат секрета, эпителий их невысокий. Не вызывает сомнения,

454

Рис. 6.12. Атрофия печеночных балок при истощении без накопления

липофусцина в гепатоцитах

что такое состояние экзокринного аппарата поджелудочной железы

не способствует расщеплению белков, жиров и углеводов в двенадца

типерстной и тонкой кишках.

Печень при истощении оказывается значительно уменьшенной в

размерах, масса ее может составлять 800-900 г (Краевский Н.А., 1943).

Печеночные балки резко истончены, липофусцин в гепатоцитах, также

как и в кардиомиоцитах, у молодых лиц вопреки классическому опи

санию бурой атрофии печени может отсутствовать (рис. 6.12). Харак

терна конденсация ретикулиновой стромы, выявляемая при импрегна

ции серебром по Гордон-Свиту. ШИК-реакция в случаях выраженного

истощения указывает на практически полное отсутствие в гепатоцитах

запасов гликогена.

Тонкая кишка макроскопически обычно не изменена, микроскопи

чески отмечаются признаки гипосекреции со стороны бокаловидных

клеток, снижение высоты ворсин, хорошо прослеживаются ганглиоз

ные клетки мейсснеровского и ауэрбаховского сплетений. Очевидно,

что снижение высоты ворсин в тонкой кишке не может не отражаться

отрицательно на функции всасывания. Но это только то, что видно

глазом. Вместе с тем понятно, что поскольку всасывание — это энер

гоемкий процесс, то дефицит энергии в истощенном организме должен

проявляться и синдромом малабсорбции.

455