Назад
этом статистически достоверного отличия массы печени у умерших
с сердечным и легочным типами ТС нет. Было бы естественным
ожидать, что увеличение массы печени должно быть связано с повы
шенным кровенаполнением органа, однако такой зависимости не
найдено.
Отсутствие связи между массой печени и удельным объемом эрит
роцитов в ней может быть отчасти объяснено значительной гемоди-
люцией, обусловленной, в первую очередь, интенсивной инфузионной
терапией. Положительный гидробаланс в отдельных наблюдениях
достигал 4-6 л. Гематокрит в день смерти составлял 31 ±1%, колеблясь
в пределах от 16 до 49% с высоким коэффициентом вариации 73%.
В известной мере пониженная гемоконцентрация также могла быть
связана с анемией, обусловленной основным заболеванием или непол
ностью восполненной интраоперационной кровопотерей. Поскольку
при данных обстоятельствах параллелизм между кровенаполнением
ткани и удельным объемом эритроцитов в ней утрачивается, то и ут
рачивается статистическая связь между удельным объемом эритроци
тов и массой печени.
При гистологическом исследовании всегда имеет место различной
степени выраженности зернистая дистрофия гепатоцитов. В препара
тах с поставленной в них ШИК-реакцией отмечается выраженное
снижение содержания гликогена в гепатоцитах, при этом в наших
наблюдениях значительные объемы гликогена были сохранены лишь
у 16% умерших, у 23% имелось умеренное снижение его содержания,
у 25% — значительное, а у 36% умерших гликоген в гепатоцитах от
сутствовал полностью.
Установлено, что содержание гликогена связано с падением пока
зателей центральной гемодинамики в финале заболевания. Эффектив
ная перфузия печени возможна при систолическом АД, превышаю
щем 80 мм рт. ст. (Повзун С.А., 1990), поэтому содержание гликогена
в гепатоцитах сравнивали с продолжительностью периода гипотензии
с уровнем систолического АД, равным 80 мм рт. ст. и ниже. Выявлена
умеренная обратная связь между этими двумя показателями (p
xv
= — 0,45;
Р < 0,05) то есть чем длительнее был период гипотензии, тем меньше
гликогена оставалось в гепатоцитах.
Некротические изменения гепатоцитов практически не встреча
лись, за исключением 4 наблюдений. В этих наблюдениях продолжи
тельность гипотензивного периода с систолическим АД 80 мм рт. ст.
и ниже составила соответственно 15, 17, 21 и 27 часов, при этом в пе
322
чени выявлялись зональные некрозы в III зоне печеночных ацинусов,
прилежащей к центральным венам («центролобулярные некрозы»),
местами приобретавшие характер мостовидных. Клетки синусоидной
выстилки при этом в зонах некроза во всех наблюдениях были сохра
нены.
Описанные рядом авторов некрозы гепатоцитов, наблюдаемые
в эксперименте, связываются ими с нарушением тока крови по сину
соидам из-за развития ДВС-синдрома (Asher E.F. et al., 1983). Возмож
но, что отсутствие распространенных некрозов гепатоцитов у больных
с SIRS связано именно с тем обстоятельством, что данный синдром
не встретился нам ни в одном наблюдении.
Характерными для SIRS являются тинкториальные свойства ядер
гепатоцитов. Во всех без исключения наблюдениях в срезах, окрашен
ных гематоксилином и эозином, в гепатоцитах преобладают светлые
ядра, как правило, с четко определяемым ядрышком (рис. 5.13).
В отличие от умерших с SIRS у погибших во время боевых дейст
вий в Афганистане военнослужащих, проживших после ранения не
более 2 часов, а также в биоп гатах печени у пострадавших в условиях
Санкт-Петербурга с тяжелой механической травмой (контроль I) ядра
гепатоцитов практически сплошь были гемноокрашенными. Темные
ядра в гепатоцитах преобладали и у 40 умерших от различных забо-
Рис. 5.13. Преобладание светлых ядер в гепатоцитах при SIRS
323
леваннй в клиниках академии (контроль II). Различия по этому при
знаку между умершими с SIRS и обеими контрольными группами
были достоверны (р< 0,05), а между контролем I и контролем II от
сутствовали.
При исследовании микропрепаратов в поляризованном свете нами
обнаружено явление «свечения» ядер гепатоцитов при SIRS, ранее не
описанное в литературе (рис. 5.14), встретившееся в 74% наблюдений.
Ни в одном из наблюдений не «светились» абсолютно все ядра, а толь
ко большая или меньшая их часть. У умерших без признаков SIRS,
взятых в качестве группы контроля, этот феномен был отмечен толь
ко в 4 наблюдениях, в 3 из которых у умерших был ревматический
сочетанный митрально-аортальный порок сердца, а у 1 — врожденный
порок сердца в виде аорто-легочной фистулы. Ни с одним из клини
ческих и морфологических признаков этот феномен не коррелировал,
хотя он чаще наблюдался у умерших с легочным типом ТС.
Рис. 5.14. Анизотропия в ядрах гепатоцитов при SIRS.
Поляризационная микроскопия
Следует указать, что «свечение» ядер в различных наблюдениях, а
также в пределах одного и того же среза было качественно неоднород
но. Как правило, ядро в поляризованном свете выглядело равномерно
светлым. «Светящиеся» участки часто также имели форму неправиль
ной звезды с разным количеством лучей. Реже в ядре «светилась»
324
только зона глыбчатого вещества. Помимо гепатоцитов, при SIRS
изредка наблюдалось «свечение» ядер отдельных ЗРЭ, отдельных
клеток эпителия желчных проточков и совсем редко — ядер стромаль-
ных клеток и лимфоцитов, инфильтрирующих перипортальную соеди
нительную ткань.
При изучении в поляризованном и обычном свете неокрашенных
распарафинированных и заключенных в бальзам срезов оказалось, что
в ядрах «светится» глыбчатое вещество, располагающееся в ядре вдоль
кариолеммы. «Светящиеся» ядра можно было видеть в нативном сре
зе, в отличие от других ядер, так как это вещество имело естественную
светло-сиреневую окраску (при использовании в микроскопе стандарт
ного сине-фиолетового светофильтра). Кстати, в замороженных срезах
этот феномен отсутствует, но если те же фрагменты печени залить
в парафин, то в полученных срезах он обнаруживается.
Более значительным изменениям, чем гепатоциты, при SIRS ока
зываются подвержены ЗРЭ. Если в норме они практически не заметны
и неотличимы от эндотелиоцитов, то при SIRS они увеличиваются
в размерах, набухают и становятся различимыми (рис. 5.15).
В срезах, в которых была поставлена ШИК-реакция, в большинстве
наблюдений цитоплазма ЗРЭ оказывается ШИК-положительной,
причем выраженность ШИК-реакции в ЗРЭ и в гепатоцитах не сов-
*
4 ' '■
щ£А
г
:
-
:
> ■ '* •
I 4 A'.- v '
§ &
*
Ивь
л
6?
йШ, # '
Ъ* .
Л- Jk-y
Рис. 5.15. Набухший звездчатый ретикулоэндотелиоцит
в синусоиде печени
325
падала. Существует мнение (Сидорин B.C., 1993), что в ряде случаев
набухание Мф может иметь ятрогенный характер и быть связанным
с инфузионной терапией и, в частности, с введением больших объемов
декстранов. Мы проверили гипотезу о том, что, возможно, ШИК-по-
ложительная реакция ЗРЭ также является следствием лекарственной
терапии, однако подтверждения эта гипотеза не нашла. Положитель
ная ШИК-реакция наблюдалась не только в случаях, где применялись
декстраны, но и там, где они не применялись, и даже в случаях, где
лекарственная терапия в силу различных обстоятельств вовсе не осу
ществлялась, как это имело место в приводимом ниже примере.
Больная А-ва, 62 лет, страдавшая в течение ряда лет хроническим
язвенным колитом, в тяжелом состоянии была доставлена в больницу,
где у нее был диагностирован разлитой перитонит на почве перфора
ции полого органа. Несмотря на настойчивые требования врачей и
сына, от операции и госпитализации отказалась и уехала домой. Через
7 часов родственниками на такси была доставлена в агональном состоя
нии в приемное отделение Военно-медицинской академии, где сконча
лась через 20 минут. На вскрытии у умершей больной была обнаружена
перфорация сигмовидной кишки каловым камнем, разлитой перитонит.
При гистологическом исследовании печени отмечалась ШИК-положи-
тельная реакция в ЗРЭ, которая была более выражена, чем в гепато
цитах. Никакой инфузионной терапии больной не проводилось.
Помимо набухания ЗРЭ, во всех без исключения наблюдениях
неизменно отмечается их вакуолизация и десквамация в просвет си
нусоидов.
Вакуолизация и десквамация ЗРЭ не является артефактом, ее вы
раженность не зависит от срока, прошедшего с момента смерти до
момента вскрытия умершего и фиксации ткани. Это явление также
не связано с длительностью SIRS. Выявлена связь между количеством
«светящихся» в поляризованном свете ядер гепатоцитов в 1 кв. см
среза ткани печени и количеством вакуолизированных и десквамиро-
ванных ЗРЭ на той же площади. У умерших, у которых наблюдалось
«свечение» ядер гепатоцитов, количество вакуолизированных и де-
сквамированных ЗРЭ составило 92±8 в 1 кв. см площади среза, что
достоверно отличается (р = 0,01) от аналогичного показателя в тех на
блюдениях, где «свечения» не наблюдалось, — 68 ± 6 в 1 кв. см. При
сердечном типе ТС количество вакуолизированных и десквамирован-
ных ЗРЭ в 1 кв. см было достоверно выше, чем при легочном типе
(115 ± 15 против 73 ±11; р=0,01). Это свидетельствует, на наш взгляд,
326
о том, что сердечный тип ТС развивается при более тяжелых формах
SIRS.
Следует также отметить, что количество вакуолизированных и
десквамированных ЗРЭ не коррелировало с выраженностью ШИК-
реакции в этих клетках.
Помимо указанных изменений, в 38% наблюдений нами было от
мечено такое явление, как расширение пространств Диссе (рис. 5.16),
которое отдельными авторами (Войно-Ясенецкий М.В., 1970) рассмат
ривается как артефакт. Описание данного явления, в частности при
SIRS, связанном с экспериментальным перитонитом, встречается в от
дельных работах (Кауфман О.Я. с соавт., 1987), однако при этом
не проводятся клинико-морфологические сопоставления, поэтому ему
не придается практически никакого значения.
Рис. 5.16. Расширение пространств Диссе в синусоидах печени
Расширение пространств Диссе не является артефактом. Выражен
ность этого явления не зависит от срока, прошедшего с момента смер
ти до момента вскрытия умершего и фиксации ткани: в наблюдениях
с расширением пространств Диссе и без расширения эти сроки досто
верно не отличались. Корреляции между этими двумя показателями
также не обнаружено. Это явление не может быть связано с аутолизом,
при котором самым ранним изменением бывает десквамация эпителия
желчных проточков.
327
Расширение пространств Диссе сопровождается истончением пе
ченочных балок, в первую очередь в III зонах печеночных ацинусов,
прилежащих к центральным венам. Так, средняя толщина печеночных
балок при наличии расширенных пространств Диссе составила 0,65 ±
0,09х 10'
2
мм, а без расширения этих пространств — 0,90 ± 0,08 х 10'
2
мм
(р<0,05). По сравнению с умершими без явлений SIRS, где средняя
толщина печеночных балок составила 0,95±0,10х10“
2
мм, у умерших
с расширением пространств Диссе также имелось достоверное отличие
(р < 0,05). Очевидно, что истончение печеночных балок не может быть
связано с атрофией печени, поскольку последняя в такие короткие
сроки не развивается. Не может оно быть связано и с особенностями
фиксации ткани, которая во всех случаях была стандартной.
Наряду с расширением пространств Диссе практически в тех же
наблюдениях за единичными исключениями наблюдался отек пери-
портальной соединительной ткани с визуализацией в ней лимфати
ческих капилляров, а также отек и расширение лимфатических сосу
дов в капсуле печени. Между выраженностью отека перипортальной
ткани с расширением в ней лимфатических капилляров и степенью
расширения пространств Диссе обнаружена умеренная положительная
связь
ху
= 0,65; р< 0,0000), что также отвергает возможность арги-
фициального возникновения расширения этих пространств, посколь
ку, если еще можно допустить возможность артифициального разво-
локнения соединительной ткани, то возможность артефакта в виде
расширения лимфатических сосудов нереальна.
Более того, обнаруженная связь позволяет говорить о расширении
пространств Диссе как об их отеке. Многие неверно полагают, что
в пространствах Диссе существует обоюдонаправленный ток плазмы,
обеспечивающий доставку различных веществ (главным образом,
подлежащих разрушению) к гепатоцитам и отток от них в синусоиды
веществ, синтезированных гепатоцитами «на экспорт». На самом деле
показано (Cowley R.A. et al., 1982), что поступление веществ к гепато
цитам происходит по описанному выше механизму, а отток синтези
рованных печенью веществ — из пространств Диссе в лимфатические
капилляры. Лимфатические капилляры в тканях, и в частности в тка
ни печени, в норме не видны и становятся заметными только при
лимфостазе.
Лимфостаз в печени может быть связан либо со сдавлением лим
фатических сосудов в области ворот печени, либо с повышением
давления в грудном лимфатическом протоке, что возникает при повы
328
шении центрального венозного давления. Действительно, в наших
наблюдениях установлена прямая корреляционная связь между рас
ширением (отеком) пространств Диссе и показателями центрального
венозного давления в день смерти.
Связь отека пространств Диссе с нарушением деятельности сердца
иллюстрируется и тем фактом, что у умерших с сердечным типом
терминального состояния этот отек встречался достоверно чаще
(р < 0,05).
Изменения микроциркуляции в печени при SIRS характеризова
лись в подавляющем большинстве наблюдений наличием стазов и
сладжей эритроцитов. Вместе с тем в отличие от описаний многочис
ленных экспериментов с введением животным БЭ или моделирования
у них тяжелой гнойной инфекции ни в одном наблюдении нам не
встретились изменения, которые бы можно было расценить как про
явление ДВС-синдрома. Можно было бы предположить, что это отли
чие связано с использованием антикоагулянтов и дезагрегантов, ши
роко применяемых в хирургических клиниках Военно-медицинской
академии в комплексе с другими препаратами при лечении больных
с гнойными процессами, однако этот синдром отсутствовал также и в
наблюдениях, где больным не проводилось лечение с использованием
этих средств или вообще не проводилось лечение, что ставит под со
мнение эту гипотезу. Надо полагать, что, наиболее вероятно, речь идет
о неадекватности условий экспериментов реальной картине в организ
ме больного с SIRS. В большинстве экспериментов животным вводи
лись значительные дозы БЭ одномоментно, что может вызывать вы
раженную активацию свертывающей системы крови.
При анализе полученных данных в первую очередь обращает на
себя внимание относительная сохранность гепатоцитов, несмотря на
тяжелый характер SIRS, которая становится понятной, если принять
во внимание, что мишенью для БЭ в печени являются ЗРЭ, но не
гепатоциты (Сгешег N., Watson D.W., 1957). Действительно, практи
чески во всех наблюдениях тяжесть повреждения гепатоцитов ограни
чивалась лишь явлениями зернистой дистрофии, сопровождающейся
очень умеренным повышением активности в крови печеночных транс-
аминаз. Как нами показано ранее (Повзун С.А., 1990), гиперфермен-
темия связана не столько с некрозами гепатоцитов, сколько с просачи
ванием (“leakage”) ферментов за пределы клеток в связи с повышенной
проницаемостью мембран при дистрофии. Умеренность гиперфермен-
темии, которая никогда не достигала таких величин, как, например,
329
при кровопотере и травматическом шоке (Повзун С.А., 1990), являет
ся, на наш взгляд, с одной стороны, показателем умеренности дистро
фических изменений, а с другой стороны, показателем того, что эти
дистрофические изменения не возникают в терминальном периоде,
поскольку максимальные цифры активности ферментов отмечались
далеко не только в финале заболевания. Это согласуется с данными
О.Я. Кауфмана с соавт. (1987), наблюдавшими в печени у животных
с экспериментальным перитонитом зернистую дистрофию гепатоци
тов в различные сроки, начиная с 8 часов и заканчивая 3 сутками
с начала эксперимента.
В отличие от некоторых авторов (Balis J.U. et al., 1978; Constan
tinides P., 1984; Shibayama Y., 1987), отмечавших некрозы гепатоцитов
в экспериментах с БЭ, мы обнаружили обширные некрозы только в не
скольких наблюдениях, где отмечалось падение систолического АД
ниже 80 мм рт. ст. на протяжении 3 часов и более. Это свидетельствует
о том, что возникновение таких некрозов связано с нарушением пер
фузии печени, а не с воздействием каких-либо веществ на гепатоциты
при SIRS, и может наблюдаться при любых состояниях, сопровожда
ющихся выраженной артериальной гипотензией (Повзун С.А., 1990).
Такого рода несоответствие полученных данных и эксперименталь
ных наиболее вероятно связано с тем, что в экспериментах, эндоток
семия, как правило, моделируется одномоментным введением в кро
вяное русло БЭ, что неизбежно должно вести к падению системного
АД и приводить к так называемому эндотоксиновому шоку. Если при
этом регистрировать у животного системное АД и отбросить все те
изменения, которые связаны с шоковым нарушением гемодинамики,
то полученные данные, вероятно, будут мало отличаться от наших.
В той же мере эти утверждения представляются справедливыми и
в отношении исчезновения из гепатоцитов гликогена. Содержание
гликогена в них не связано с SIRS: явления SIRS в наших наблюде
ниях были настолько тяжелыми, что больные умерли, однако во мно
гих случаях гликоген в гепатоцитах был в значительной мере, а иногда
и полностью, сохранен. Его содержание не коррелировало с такими
выявленными показателями SIRS в печени, как количество десквами-
рованных ЗРЭ и количество «светящихся» в поляризованном свете
ядер гепатоцитов в 1 кв. мм площади среза. С другой стороны, выяв
лена обратная связь количества гликогена в гепатоцитах с продолжи
тельностью периода гипотензии с систолическим АД 80 мм рт. ст. и
ниже, что является еще одним доказательством того, что исчезновение
330
гликогена из печеночных клеток связано в наших наблюдениях с цир
куляторной гипоксией, а не непосредственно с SIRS.
Исчезновение гликогена из клетки при гипоксии является той
«точкой невозврата» (“point of no return”), после которой резервы
выживаемости клетки, определяемые возможностью анаэробного гли
колиза, оказываются исчерпанными, и дистрофические изменения
перерастают в некротические (Повзун С. А., 1990). Вместе с тем полное
отсутствие гликогена в гепатоцитах встретилось гораздо чаще, чем их
некрозы. Это связано с тем, что выраженная гипотензия наблюдалась,
как правило, в финале заболевания, и некротические изменения гепа
тоцитов во многих случаях не успели «созреть», чтобы быть заметны
ми в световом микроскопе.
В отличие от вышеописанных дистрофических изменений, как
выяснилось, характерным для SIRS является «свечение» ядер гепато
цитов в поляризованном свете. Это «свечение» связано с появлением
в кариоплазме глыбчатого вещества, имеющего в нативных срезах
естественную светло-сиреневую окраску. В связи с обнаруженным
явлением возникли три вопроса: 1) является ли оно характерным для
SIRS? 2) что «светится»? и 3) с чем это явление может быть свя
зано?
На первый вопрос ответ, как мы полагаем, может быть вполне од
нозначным: наличие этого явления при SIRS и отсутствие его в кон
трольных группах свидетельствует о характерности этого явления для
SIRS. При этом следует учитывать, что «свечение» многочисленных
ядер гепатоцитов в поляризованном свете всегда является признаком
SIRS (за исключением ревматических и врожденных пороков сердца,
где это явление также встречается и требует отдельного исследования),
но не во всех случаях SIRS, а в наиболее тяжелых, отмечается «све
чение».
На второй вопрос можно ответить лишь предположительно, по
скольку для его решения требуются электронномикроскопические и
ультрагистохимические исследования, для проведения которых имев
шийся в нашем распоряжении материал не был пригоден. Вероятным
представляется предположение о том, что при тяжелых формах SIRS
в ядрах могут иметь место изменения пространственной структуры
хроматина. Эта гипотеза согласуется с данными, которые приводят
R.R. White с соавт. (1973). Сравнивая изменения в гепатоцитах при
экспериментальных эндотоксиновом шоке и кровопотере, они обрати
ли внимание на такой дифференциально-диагностический признак,
331