Повзун С. Важнейшие синдромы: патогенез и патологическая анатомия

Подождите немного. Документ загружается.

Вместе с тем уже в ранние сроки после декомпрессии, как показа

но в работе Г.И. Тимощук (1972), происходит активация эритропоэза

в костном мозге, которая наблюдается в течение не менее 1,5 месяцев

после травмы, что может быть объяснено миелостимулирующим дей

твием ИЛ-1, ФНО и некоторых других биологически активных ве

ществ, концентрация которых в крови после компрессионной травмы,

как уже упоминалось, оказывается повышенной.

Изменение лейкоцитарного состава крови характеризуется значи

тельным нейтрофильным лейкоцитозом, относительной лимфо- и

эозинопенией, нейтрофильным сдвигом влево. Лейкоцитарная реак

ция возникает сразу же после травмы и сохраняется на протяжении

промежуточного периода синдрома длительного раздавливания. От

мечается корреляция выраженности гемолиза и лейкоцитарной реак

ции со степенью повреждения мягких тканей при компрессии.

Рис. 3.1. Основные механизмы патогенеза краш-синдрома

Патологическая анатомия

При сдавлении мышц в течение 4 часов и более в них уже наблю

даются явления деструкции вплоть до их распада. Если же при ком

прессии происходит раздавливание тканей, то необратимые изменения

могут наблюдаться в них уже через 5-20 минут (Горячев А.Н., Турше-

ва И.Г., 1978). Примечательно, что, по данным В.И. Рудаева с соавт.

(1999), до реперфузии выявить изменения в мышцах невозможно.

К. Nakanishi с соавт. (1997), проводившие параллельно в динамике

компьютерно-томографическое, магнитно-резонансное и биопсийное

148

исследования поврежденных конечностей у 6 пострадавших при зем

летрясении в Кобе (1995), наблюдали атрофические изменения мио-

цитов и отложение в них извести, причем у части пострадавших сте

пень кальцификации со временем уменьшалась, что подтверждается

также и рентгенологическими данными.

У умерших с краш-синдромом или СПС уже по внешнему виду

пораженной конечности, даже при отсутствии анамнестических дан

ных, что случается в судебно-медицинской экспертной практике, мож

но с высокой точностью диагностировать это состояние. Конечность

всегда отечна, и не только в зоне ран, если таковые имеются. В отличие

от анасарки ткани на ощупь упруги, и при надавливании на них не ос

тается вдавлений от пальцев. В большинстве случаев кожа даже вне

области сдавления имеет обычно багрово-синюшную окраску, имеют

ся кровоподтеки, являющиеся отражением как местных нарушений

гемоциркуляции, так и нарушений свертывания крови как проявления

ДВС-синдрома. Даже вне зоны сдавления эпидермис бывает отслоен

ным в виде лоскутов. Проявления геморрагического синдрома, хоть

и выраженные в меньшей степени, выявляются и в других участках

кожи и подкожной жировой клетчатки, особенно в местах, где произ

водились инъекции.

При разрезе тканей в области сдавления из них обильно вытекает

розовая жидкость, а при компартмент-синдроме, связанном с анаэроб

ной инфекцией, еще и газ, который при поднесении к разрезаемой

ткани спички или зажигалки вспыхивает небольшими язычками с ха

рактерным потрескиванием. Мышцы выглядят тусклыми, «вареными»,

дряблыми. Некроз выражен неравномерно, что, вероятно, является

отражением выявленных в эксперименте Г.В. Шальниковым и С.В. Чу-

риловым (1978) нарушений кровотока в конечности при краш-синд

роме: после снятия пресса в мышцах зоны компрессии, по их данным,

не происходит полного восстановления микроциркуляции, а остаются

крупные участки мышц, сосуды которых не заполняются тушью, при

этом причина феномена “no flow” остается неясной.

Для умерших в ближайшую неделю после травмы характерно пре

обладание в миоцитах колликвационного некроза над коагуляцион

ным по дискоидному типу, нарастание отека, лизис миофиламентов,

появление уже через 3 дня после травмы очагов обызвествления по

периферии зоны некроза наряду с проявлениями демаркационного

воспаления с участием макрофагов. Миоциты, в которых при рутин

ных окрасках и микроскопическом исследовании некрозы не выявля

149

ются, тем не менее во многих случаях демонстрируют появление

в своей цитоплазме очагов фуксинофилии, выявляемых при окраске

гематоксилином—основным фуксином—пикриновой кислотой.

В более поздние сроки JI.H. Зимина с соавт. (1998) отмечали «за

стывание» очагов некроза: даже по прошествии 6,5 месяцев в конеч

ностях сохранялись участки некротизированной ткани, не подверг

шейся резорбции и реституции или субституции. Выполненные ими

у 4 пострадавших повторные биопсии пораженных мягких тканей

через 5 и 9 месяцев выявили липоматоз, причем это было не просто

разрастание жировой клетчатки на месте погибших миоцитов, а избы

точное, опухолеподобное разрастание адипоцитов, что созвучно с опи

сываемым другими авторами избыточным разрастанием хрящевой

ткани в зонах перелома трубчатых костей при компрессионной травме.

Мы склонны объяснять этот феномен тем обстоятельством, что пора

женная конечность в таких случаях в течение месяцев остается не

опорной, не испытывающей механической нагрузки, в результате чего,

вероятно, стволовые клетки, основной функцией которых в тканях,

по нашему убеждению, является обеспечение репаративной регенера

ции поврежденной ткани, а не простое восполнение клеток, завершив

ших свой жизненный цикл путем апоптоза, дифференцировавшиеся

первоначально в фибробласты, в дальнейшем дифференцируются

в адипоциты. Последние, продолжая в течение длительного времени

получать паракринную стимуляцию из очагов воспаления, пролифе

рируют избыточно.

Микроскопически в мышцах на фоне отека перимизия и воспали

тельной инфильтрации выявляется резкое полнокровие капилляров,

сладж-феномен, свежие красные тромбы в микрососудах. Характерны

очаги некроза, набухания, глыбчатого распада и гомогенизации мы

шечных волокон, набухание ядер в сохранившихся миоцитах.

В кровеносных сосудах конечности в периоде ишемии в ряде слу

чаев выявляются кровоизлияния в стенке, участки фибриноидного

некроза (Рудаев В.И. с соавт., 1999), при этом интересными представ

ляются данные А.И. Машалдина (1980), который в эксперименте в пе

риоде компрессии наблюдал изменения и в сосудах нетравмируемой

конечности в виде сужения капилляров (?), микроразрывов эласти

ческой мембраны в артериях мелкого и среднего калибра и вакуоли

зации в них цитоплазмы эндотелиоцитов. Наблюдается ли что-либо

подобное у пострадавших людей — остается невыясненным, вероятно,

потому, что никому, как и автору этих строк, до этого не приходило

150

в голову исследовать состояние мягких тканей непораженной конеч

ности.

Изменения нервной ткани касаются не аксонов, а тел нейронов.

В эксперименте показано (Dahlin L.B. et al., 1987), что в последних

происходит распыление нисслевской субстанции и смещение ядра

к периферии клетки. Это обусловлено угнетением быстрого аксональ

ного и ретроградного аксонального транспорта белков в нейроне, как

показано другим коллективом авторов с использованием радиоизо-

топного метода в более поздней работе (Dahlin L.B. et al., 1993). В. И. Ру-

даев с соавт. (1999) показали, что распад чувствительных нервных

окончаний, фрагментация с распадом нервных волокон происходят и

в симметричной конечности (!).

В отношении отдаленных последствий сдавления конечности у вы

живших известно, что полноценного восстановления функции не

происходит. О том, с чем это связано, можно судить по данным экс

перимента (Mitchell С.A. et al., 1992), свидетельствующего о сущест

вовании внутривидовых различий в регенерации мышц: в то время как

у белых мышей одной линии, начиная с 6-го дня после сдавления,

происходило активное формирование мышечных трубочек на месте

лизировавшихся некротизированных миоцитов, у мышей другой ли

нии количество таких трубочек было минимальным, и преобладала

субституция с разрастанием на месте погибших миоцитов соедини

тельной ткани.

При вскрытии трупов умерших в серозных полостях обнаружива

ется обилие жидкости, зачастую окрашенной кровью, как проявление

геморрагического синдрома. В серозных оболочках нередки очаговые

кровоизлияния.

В случае смерти от ОПН почки имеют увеличенную массу, равную

или более 400 г, бледно-серый цвет с поверхности, дряблую консис

тенцию. На разрезе корковое вещество выглядит бледно-серым, набух

шим, пирамидки, наоборот, темно-красными, с буроватой радиальной

исчерченностью, соответствующей заполненным миоглобином вывод

ным канальцам.

При гистологическом исследовании обращает на себя внимание тот

феномен, который почему-то не описывается авторами, кроме М. А. Ве

личко (1992): из числа расширенных за счет обтурации почечных

канальцев только некоторые закупорены пигментными цилиндрами,

дающими положительную реакцию по Лепене, как и гемоглобин, в то

время как просвет других бывает перекрытым плотными белковыми

151

массами, но не пигментированными (рис. 3.2). Это, по нашему мнению,

свидетельствует о том, что первично канальцы закупориваются бел

ковыми цилиндрами, часть из которых в дальнейшем вторично окра

шивается выделяющимся с мочой миоглобином.

Рис. 3.2. Только некоторые из цилиндров, закупоривающих просветы

почечных канальцев, окрашены гемоглобином

Если полагать, что в основе ОПН при краш-синдроме лежит заку

порка канальцев миоглобиновыми цилиндрами, то закономерным

должен быть вопрос, которым почему-то не задаются приверженцы

подобных взглядов: почему закупориваются дистальные, а не прокси

мальные канальцы?

Если допустить, что ОПН связана с токсическим действием мио

глобина, то непонятно: а) почему же не все цилиндры пигментированы,

и б) почему же нет окрашивания в бурый цвет цитоплазмы эпителия

проксимальных канальцев, на который, согласно этой гипотезе, дол

жен оказывать токсическое действие миоглобин.

Ответ на этот вопрос мы находим в относительно ранних и неза

служенно забытых работах Н.К. Пермякова (1951) и Б.С. Свадков-

ского (1974). Установлено, что изменения в почках при так называемом

пигментном нефрозе проходят три стадии. В первой наблюдается

выделение жидкого пигмента по системе нефрона с частичным его

поглощением эпителием проксимальных канальцев, что подтвержда

152

ется данными других авторов, обнаруживавших при электронно-мик-

роскопическом исследовании вакуоли с осмиофильным содержимым,

соответствующим миоглобину. Во второй стадии — на 5-10 сутки —

обнаруживаются дистрофические и некробиотические изменения

эпителия проксимальных канальцев с отторжением его в просвет ка

нальцев в виде крупных глыбок с формированием зернистых цилин

дров. Третья стадия соответствует 10-28 суткам с момента травмы,

когда начинается регенерация эпителия канальцев. В этот период

происходит, как описывают авторы, организация пигментных цилин

дров, что завершается или уремией, или восстановлением функции

почек. Здесь у нас возникают неясности. Под термином «организация»,

как известно, подразумевается прорастание соединительной тканью.

Вызывает недоумение, что больше никто из исследователей не описы

вает этот феномен, и автор этих строк в своей практике с ним также

не встречался. Какой биологический смысл в такой организации?

Организм пытается таким образом адаптироваться к новым условиям

существования? Но в чем адаптивное значение заращения просвета

канальца? Должны существовать некие дополнительные химические

факторы пролиферации фибробластов, заставляющие их более актив

но делиться, но откуда им взяться в этих условиях? И каким образом

в таком случае может происходить восстановление функции почек?

Из-за отсутствия ответов на эти вопросы мы склонны критически

относиться к реальности существования феномена организации пиг

ментных цилиндров.

На самом деле реальным является сценарий, при котором цилинд

ры, обтурирующие дистальные отделы нефрона, разрушаются про-

теолитическими ферментами из лизосом разрушающегося в этом

месте эпителия дистальных канальцев, следствием чего является уст

ранение блока и смена фазы анурии фазой полиурии, что и наблюда

ется в реальных условиях, если такие пострадавшие доживают до этих

сроков.

В эксперименте со сдавлением мягких тканей Н.К. Тройняков

(1977) в периоде компрессии отмечал в почках спазм артериол в кор

ковом слое, мозаичность изменений: наряду с обычной структурой

компонентов клубочков встречались клубочки с резко расширенными

капиллярами, заполненными только плазмой, в других капиллярах

при электронной микроскопии отмечались наряду с эритроцитами и

лейкоцитами агрегаты тромбоцитов, что соответствует уже упоминав

шимся представлениям о тенденции к гиперкоагуляции. Через 2 часа

153

после 9-часового сдавления в капиллярах клубочков и других микро

сосудах, помимо агрегатов из форменных элементов крови в расши

ренных капиллярах клубочков, обнаруживались нити фибрина, при

знаки внутрисосудистого гемолиза в виде появления менее элек

тронноплотных эритроцитов с нечеткими контурами. Эндотелиоциты

в капиллярах клубочков были набухшими, в субэндотелиальном про

странстве автор обнаруживал фрагменты клеток и мелкозернистое

вещество средней электронной плотности. Базальная мембрана была

утолщенной, а в просвете капсулы клубочков были электронноплот

ные массы, представляющие собой гемо- или миоглобин. Удивительно,

но в своей работе автор совершенно не упоминает о состоянии каналь

цев почек, которые, как принято считать, играют ведущую роль в раз

витии ОПН при краш-синдроме.

В одной из работ (Ревской А.К., 1990) нам встретилось описание

того, что первоначально канальцы закупориваются жировыми симво

лами», а уже затем и миоглобином, однако ни собственные наши на

блюдения, ни данные других исследователей это не подтверждают.

В эксперименте Э.А. Нечаев с соавт. (1993) наблюдали феномен жи

ровой эмболии, обнаруживая липиды в большом количестве в микро

сосудах легких, миокарда, печени, почек, несдавливавшихся скелетных

мышц, причем не только в первые часы посткомпрессионного периода,

но и в первые трое суток после начала опыта. В этот период у живот

ных отмечалось увеличение содержания в крови глобул дезэмульги-

рованных жиров. Об относительности танатогенетической роли этого

феномена свидетельствует уже то, что, несмотря на его существование,

животные переживали это состояние. Выше упоминалось о доказан

ном влиянии этих глобул на состояние свертываемости крови, тогда

как суждения о негативном воздействии их на гемоциркуляцию явля

ются в значительной мере умозрительными. Известно, что для разви

тия рефлекторной остановки сердца вследствие пульмокоронарного

рефлекса при микротромбоэмболии легочных артерий необходимо,

чтобы обтурированными оказались в совокупности не менее 60% про

светов их ветвей. Такой выраженности жировая эмболия даже в тя

желых случаях не достигает. Кроме того, в производившихся нами

вскрытиях погибших от боевой травмы в Афганистане жировая эмбо

лия обнаруживалась не только в случаях с переломами длинных

трубчатых костей или с массивным разрушением жировой клетчатки,

но и во всех других наблюдениях, например, при одиночных пулевых

ранениях живота, при которых механическое разрушение тканей было

154

незначительным. Поэтому мы не склонны переоценивать танатогене-

тическое значение обнаруживаемой при краш-синдроме жировой

эмболии.

Изменения в печени, выявляемые при вскрытии тел пострадавших

с краш-синдромом, зависят от длительности периода переживания.

Если смерть наступает в ближайший час после декомпрессии, то в ор

гане обнаруживаются изменения, являющиеся результатом активации

симпато-адреналовой системы. Выявляется спазм артериол, обуслов

ливающий феномен шунтирования кровотока, который на микроско

пическом уровне проявляется тем, что заполнены кровью только

центральные вены и ветви воротной вены, в то время как в синусоидах

крови нет. В синусоидах повышено количество лейкоцитов, но без их

краевого стояния. ШИК-реакция позволяет обнаружить снижение

содержания гликогена в цитоплазме гепатоцитов, отражающее частич

ный переход клеток на анаэробный гликолиз в условиях гипоксии и

энергетического голода. Циркуляторной гипоксией объясняется и

зернистая дистрофия гепатоцитов.

В дальнейшем спазм артериол разрешается, и мы можем наблюдать

расширенные синусоиды, переполненные кровью, с явлением стазов

в них и сладж-феномена. Начиная в сроки от 3 часов и более с момен

та декомпрессии, отмечается набухание и визуализация звездчатых

ретикулоэндотелиоцитов (ЗРЭ), которые в норме при световой мик

роскопии практически неотличимы от эндотелиоцитов. Их набухание

и вакуолизация цитоплазмы являются отражением антигенной стиму

ляции клеток продуктами разрушения тканей. Л.Н. Зимина (1985)

описывает как характерную находку на вскрытии массивные коагуля

ционные некрозы печени, однако в своей практике, в отличие от из

менений при прочих тяжелых механических травмах, мы редко наблю

даем так называемые дисциркуляторные центролобулярные некрозы

гепатоцитов в III зонах печеночных ацинусов, поскольку обычно не

встречается критического падения артериального давления на протя

жении длительного времени из-за того, что контроль за ситуацией

и лечение пострадавшего начинается обычно, как только произведена

декомпрессия. Данные различия, на наш взгляд, могут быть обуслов

лены разным контингентом пострадавших и различными сроками,

в которые им начинала оказываться медицинская помощь. Не описы

вает эти некрозы и М.А. Величко (1992).

Более детально изменения в печени в ранние сроки при краш-син

дроме прослежены в эксперименте (Секамова С.М., Бекетова Т.П.,

155

1985), в том числе на ультраструктурном уровне. В периоде компрес

сии помимо спазма артериол авторы наблюдали стазы крови в сину

соидах, усиление активности ЗРЭ в виде появления у них многочис

ленных цитоплазматических выростов и повышения количества эндо-

цитозных структур и лизосом. В гепатоцитах наблюдается белковая,

жировая и гидропическая дистрофия, укрупнение ядер, очаговый ли

зис хроматина, дегрануляция мембран шероховатого эндоплазмати-

ческого ретикулума, появление продуктов разрушения клеточных

мембран, резкое снижение содержания гликогена, набухание митохон

дрий с разрежением в них и укорочением крист.

При декомпрессии через 2-4 часа после снятия пресса в синусоидах

наряду с эритроцитами обнаруживались фрагменты разрушенных

гепатоцитов, ПМЯЛ, набухшие ЗРЭ, дегрануляция тромбоцитов,

а через 7 часов — еще и пучки нитей фибрина, что соответствует опи

сываемому при этом состоянии гиперкоагуляционному синдрому.

В эти же сроки авторы наблюдали расширение пространств Диссе, что,

по нашим данным, связано с лимфостазом, являющимся следствием

повышения центрального венозного давления, появление иногда в про

странствах эритроцитов. Количество ЗРЭ уменьшено, что мы связы

ваем с их набуханием и откреплением от сосудистой стенки. Дейст

вительно, в данном исследовании на ультраструктурном уровне авто

ры отмечали набухание этих клеток, признаки деструкции в них

клеточных мембран. Многочисленные миелинопободные фигуры об

наруживались и в эндотелиоцитах наряду с «непереваренными» фраг

ментами эритроцитов.

Выраженность изменений в гепатоцитах коррелировала с выражен

ностью изменений в стенке синусоидов. В них отмечалось нарастание

жировой и гидропической дистрофии, дегрануляции мембран шеро

ховатого эндоплазматического ретикулума, его фрагментация, сни

жение количества полирибосом и рибосом, фрагментация и вакуоли

зация гладкого эндоплазматического ретикулума, что должно небла

гоприятным образом сказываться на детоксикационной функции

гепатоцитов. За счет набухания клеток микроворсинки синусоидаль

ного полюса гепатоцитов сглаживались, обнаруживался подцитолем-

мальный отек, было сниженным количество пиноцитозных пузырьков,

пластинчатые комплексы выглядели более мелкими, а желчные капил

ляры более узкими. Все это соответствует гипоксическим изменениям,

вызванным нарушением кровотока в органе.

156

В желудочно-кишечном тракте характерно возникновение множест

венных острых язв и эрозий, а также нарушение всасывания и мотор

но-эвакуационной функции (Румянцев А.Г. с соавт., 1991).

Морфологические изменения в сердце выявляются только на мик

роскопическом уровне. При окраске гематоксилином и эозином каких-

либо изменений со стороны кардиомиоцитов не обнаруживается. Они

выявляются при окраске гематоксилином—основным фуксином—пик

риновой кислотой (ГОФП) в виде диффузных очагов фуксинофилии

с окрашиванием в красный цвет участков цитоплазмы кардиомио

цитов. При исследовании в поляризованном свете эти участки некро-

биотических изменений обнаруживают свойство двойного лучепре

ломления (анизотропии), за счет чего при скрещивании поляроидов

выглядят светлыми на темном фоне. При светооптическом исследова

нии в ряде случаев в миокарде отмечается различной степени выра

женности дегрануляция тучных клеток, особенно при наличии у по

страдавшего нагноения ран, что является одним из проявлений синд

рома системного воспалительного ответа. Вопрос о существовании

количественных изменений со стороны этих клеток при данной пато

логии нами специально не изучался, в литературе не освещен и на

сегодняшний день остается открытым.

В эксперименте на крысах и собаках (Кулиева А.А., 1990) уже

спустя 6 часов после декомпрессии удается выявить очаговые и несу

щественные изменения кардиомиоцитов в виде мозаичности их тинк-

ториальных свойств в различных зонах, расширения просвета капил

ляров, иногда — умеренного перикапиллярного отека. На ультраструк

турном уровне в эти сроки выявляются изменения митохондрий

кардиомиоцитов в виде слабой их деформации, уплотнения матрикса

и очаговой фрагментации крист. В эти же сроки повышается актив

ность НАД-Н-оксиредуктазы, выявляемая гистохимически.

Спустя 24 часа изменения становятся более выраженными: отме

чается умеренный интерстициальный отек, набухание и пересокраще-

ние миофибрилл, гиперхромия и сморщивание ядер, выраженные

изменения тинкториальных свойств соединительнотканной стромы,

особенно в периваскулярной зоне, тотальное умеренное расширение

сосудов микроциркуляторной сети миокарда. Существенно снижается

содержание гликогена в цитоплазме. Более значительными становят

ся изменения митохондрий, в которых наблюдается резкое набухание

и просветление матрикса с фрагментацией и разрушением крист. В не

которых митохондриях разрушается наружная мембрана, и количест

157