Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 2

Подождите немного. Документ загружается.

2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé

ìîëèòèêîâ, íî è àíàëüãåòèêîâ. Áûâàþò è âðà÷åáíûå îøèáêè, êîãäà âðà÷è «ñêîðîé ïîìî-

ùè» ïûòàþòñÿ êóïèðîâàòü áîëåâîé ïðèñòóï èíúåêöèÿìè ñïàçìîëèòèêîâ, âûåçæàþò äâà-

òðè ðàçà è ëèøü çàòåì äîñòàâëÿþò â ñòàöèîíàð; èíîãäà ïîñëå êóïèðîâàíèÿ áîëåâîãî

ïðèñòóïà, äàæå âûïîëíåíèÿ íîâîêàèíîâûõ áëîêàä, áîëüíûõ îòïóñêàþò èç ïðèåìíûõ

ïîêîåâ ñòàöèîíàðà.

Ïîìîãàþò äèàãíîñòèêå èññëåäîâàíèÿ êðîâè: ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì ëåéêîöèòàð-

íîé ôîðìóëû âëåâî, óñêîðåííàÿ ÑÎÝ. Â àíàëèçå ìî÷è îïðåäåëÿþòñÿ âûñîêàÿ ïëîòíîñòü,

æåë÷íûå ïèãìåíòû, ñâåæèå è ÷àùå âûùåëî÷åííûå ýðèòðîöèòû, ãèàëèíîâûå è çåðíèñ-

òûå öèëèíäðû, âûñîêèå çíà÷åíèÿ äèàñòàçû. Ïðè ìåõàíè÷åñêîì õîëåñòàçå â êàëå íå âû-

ÿâëÿåòñÿ ñòåðêîáèëèí.

Î÷åíü áîëüøîå çíà÷åíèå èìååò îïðåäåëåíèå áèîõèìè÷åñêèõ ïðîá ïå÷åíè, íà îñíîâà-

íèè êîòîðûõ ìîæíî ñóäèòü î åå ôóíêöèîíàëüíîì ñîñòîÿíèè, íå òîëüêî äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ

äèàãíîçà îñòðîãî õîëåöèñòèòà, íî è äëÿ âûÿâëåíèÿ ïðèçíàêîâ ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñ-

òè, îñîáåííî ÷àñòî íàáëþäàåìîé ïðè îñëîæíåííûõ ôîðìàõ, íàðóøåíèè îòòîêà æåë÷è èç

ïå÷åíè. Ó ýòèõ áîëüíûõ íàìè îòìå÷åíî óâåëè÷åíèå áèëèðóáèíà â 4ðàçà ïî ñðàâíåíèþ ñ

áîëüíûìè îáòóðàöèîííûìè õîëåöèñòèòàìè. Ó íèõ òàêæå âûðàæåíà äèñïðîòåèíåìèÿ â ðå-

çóëüòàòå íèçêîãî ñîäåðæàíèÿ àëüáóìèíà, ñíèæåí À/Ã êîýôôèöèåíò. Ïîâûøåííîå ñîäåðæà-

íèå àëüôà- è áåòà-ãëîáóëèíîâ ÿâëÿåòñÿ ñïåöèôè÷åñêèì ïîêàçàòåëåì ïîðàæåíèÿ ïå÷åíè, à â

ñî÷åòàíèè ñ ïîâûøåííîé àêòèâíîñòüþ àìèíîòðàíñôåðàç ñâèäåòåëüñòâóåò î íàëè÷èè âûðà-

æåííûõ èçìåíåíèé îðãàíà, â ÷àñòíîñòè íåêðîáèîòè÷åñêèõ ïðîöåññîâ â íåì, ÷òî ïîäòâåðæ-

äåíî íàøèìè ìîðôîëîãè÷åñêèìè èññëåäîâàíèÿìè. Âàæíî îïðåäåëåíèå ôàêòîðîâ ñâåðòû-

âàþùåé è ïðîòèâîñâåðòûâàþùåé ñèñòåì. Íàðóøåíèå ñâåðòûâàåìîñòè ïðîÿâëÿåòñÿ ñíèæå-

íèåì ÂÑÊ è ïðîòðîìáèíîâîé àêòèâíîñòè (ÏÒÈ) ïðè çíà÷èòåëüíîì ïîâûøåíèè ôèáðèíîãåíà

è ñíèæåíèè ôèáðèíîëèòè÷åñêîé àêòèâíîñòè. Öåëåñîîáðàçíî îïðåäåëåíèå ñóëåìîâîé è òè-

ìîëîâîé ïðîá, ìî÷åâèíû.

Âðà÷ äîëæåí ïîìíèòü, ÷òî ïðè ýòîì çàáîëåâàíèè ìåíÿåòñÿ ñîäåðæàíèå âèòàìèíà

Ñ, à òàêæå êàëèÿ, íàòðèÿ è ìèêðîýëåìåíòîâ â ïëàçìå è ýðèòðîöèòàõ. Îòìå÷àåòñÿ ïàäå-

íèå ôóíêöèîíàëüíîé àêòèâíîñòè íàäïî÷å÷íèêîâ. Âàæíà êîððåêöèÿ èõ, îñîáåííî â ïîñ-

ëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, êîãäà ôóíêöèè ïå÷åíè åùå â áîëüøåé ñòåïåíè ñòðàäàþò ïîä

âëèÿíèåì íàðêîçà è îïåðàöèîííîé òðàâìû.

Âñåì áîëüíûì öåëåñîîáðàçíî ïðîâåñòè ÝÊÃ è êîíñóëüòàöèþ òåðàïåâòà, à òàêæå îá-

çîðíóþ ðåíòãåíîñêîïèþ îðãàíîâ ãðóäíîé è áðþøíîé ïîëîñòåé. Õîòÿ æåë÷íûé ïóçûðü è

æåë÷íûå êàìíè ÷àùå âñåãî íåäîñòóïíû îñìîòðó, íî ìîæíî âèäåòü êîñâåííûå ïðèçíàêè

õîëåöèñòèòà è ïàíêðåàòèòà: îãðàíè÷åíèå ïîäâèæíîñòè äèàôðàãìû, ïíåâìàòîç ïå÷åíî÷íîãî

óãëà èëè ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íîé êèøêè, ñãëàæåííîñòü êîíòóðîâ ìûøö ñïèíû ñëåâà.

Ðàñøèðèëà äèàãíîñòè÷åñêèå âîçìîæíîñòè ìåòîäèêà ÓÇÈ, îñîáåííî öåííàÿ íå òîëü-

êî èç-çà íåèíâàçèâíîñòè, íî è ïî÷òè 100% èíôîðìàòèâíîñòè. Ýòèì ìåòîäîì âèçóàëèçè-

ðóåòñÿ æåë÷íûé ïóçûðü è ÷åòêî îïðåäåëÿþòñÿ åãî èçìåíåíèÿ: óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ, óòîë-

ùåíèå è èíôèëüòðàöèÿ ñòåíîê (ðèñ.58), à òàêæå îêîëîïóçûðíîé êëåò÷àòêè è ïðèëåæà-

ùåé òêàíè ïå÷åíè, äåôîðìàöèÿ, óäâîåíèå êîíòóðîâ, íàêîïëåíèå æèäêîñòè â âèäå îáîäêà

âîêðóã æåë÷íîãî ïóçûðÿ è íàëè÷èå êàìíåé. Íå ìåíåå âàæíûì ÿâëÿåòñÿ óòî÷íåíèå ðàç-

ìåðîâ è ñòðóêòóðû ïå÷åíè, íàëè÷èå ÷åòêèõ ïðèçíàêîâ àáñöåññà.

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ïðè ìåõàíè÷åñêîì õîëåñòàçå âèçóàëèçèðóþòñÿ æåë÷íûå ïðîòîêè: ìîæíî îïðåäåëèòü

ñòåïåíü èõ ðàñøèðåíèÿ, óðîâåíü è ïðè÷èíó îáòóðàöèè (êàìíè, ñòðèêòóðû), õàðàêòåð èçìå-

íåíèé ñòåíîê (îòå÷íîñòü, èíôèëüòðàöèþ). Äîñòóïíà âèçóàëèçàöèè è ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëå-

çà. Ïî èçìåíåíèþ ðàçìåðîâ, õàðàêòåðó èõ (äèôôóçíûé, ëîêàëüíûé), ÷åòêîñòè êîíòóðîâ, ñäàâ-

ëåíèþ íèæíåé ïîëîé âåíû è ìåçåíòåðèàëüíûõ ñîñóäîâ, îñîáåííîñòÿì ýõîñòðóêòóðû ìîæ-

íî ñóäèòü äàæå î ôîðìå ïàíêðåàòèòà. Êðîìå òîãî, ïîääàåòñÿ íàáëþäåíèþ ñêîïëåíèå æèäêîñòè

â áðþøíîé è ïëåâðàëüíîé ïîëîñòÿõ. Â öåëîì ÓÇÈ íå òîëüêî ïîäòâåðæäàåò äèàãíîç îñòðîãî

õîëåöèñòèòà, íî è óòî÷íÿåò åãî ôîðìó, îñëîæíåíèÿ, ÷òî èãðàåò ðåøàþùóþ ðîëü â îïðåäåëå-

íèè õèðóðãè÷åñêîé òàêòèêè. Äèíàìè÷åñêîå ÓÇÈ ïîçâîëÿåò ñóäèòü îá ýôôåêòèâíîñòè ïðî-

âîäèìîé òåðàïèè èëè ïîÿâëåíèè îñëîæíåíèé.

Äîñòóïíîé, õîòÿ è ìåíåå èíôîðìàòèâíîé ÿâëÿåòñÿ ÝÃÄÑ, îñîáåííî ó áîëüíûõ

ñ æåëòóõîé: ïîâåðõíîñòíûå èëè ýðîçèâíî-ãåìîððàãè÷åñêèå ãàñòðîäóîäåíèòû, ñâîé-

ñòâåííûå õîëàíãèòó è ïàíêðåàòèòó, âûïÿ÷èâàíèå çàäíåáîêîâîé ñòåíêè äâåíàäöàòè-

ïåðñòíîé êèøêè â ñëó÷àå óâåëè÷åíèÿ ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïðè îñòðûõ

ïàíêðåàòèòàõ. Ìîæíî òàêæå îöåíèòü èçìåíåíèÿ ÁÄÑ, îòñóòñòâèå èëè ïîñòóïëåíèå

æåë÷è, õàðàêòåð åå.

×àñòîå ñî÷åòàíèå îñòðîãî õîëåöèñòèòà ñ îñòðûì ïàíêðåàòèòîì è äàæå ïàíêðåîíåêðî-

çîì ÿâëÿåòñÿ â êàêîé-òî ìåðå ïðîòèâîïîêàçàíèåì äëÿ ïðîâåäåíèÿ ÝÐÕÏÃ, õîòÿ â êðóïíûõ

êëèíèêàõ ïðè íàëè÷èè êâàëèôèöèðîâàííûõ ñïåöèàëèñòîâ åå ïðîâîäÿò è ñ÷èòàþò ïîêàçàí-

íîé íàèáîëåå òÿæåëûì áîëüíûì ïðè æåëòóõå íå òîëüêî äëÿ âûÿñíåíèÿ ïðè÷èíû õîëåñòàçà

(äîñòîâåðíîñòü ñïîñîáà 100%), íî è äëÿ íàçîáèëèàðíîãî äðåíèðîâàíèÿ ñ öåëüþ äåêîìïðåñ-

ñèè è ñàíàöèè ïðè íàëè÷èè õîëàíãèòà.

Ðèñ. 58. ÓÇÈ. Îñòðûé äåñòðóêòèâíûé õîëåöèñòèò

2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé

Ìåíåå îïàñíîé è äîñòàòî÷íî èíôîðìàòèâíîé ÿâëÿåòñÿ ëàïàðîñêîïèÿ, êîòîðàÿ ïîçâî-

ëÿåò óòî÷íèòü õàðàêòåð âîñïàëåíèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ ïðè îñìîòðå (ðèñ.59). Ó áîëüøèíñòâà

áîëüíûõ ïðè îñòðîì õîëåöèñòèòå æåë÷íûé ïóçûðü ïðèêðûò èíôèëüòðèðîâàííûì ñàëüíè-

êîì, íî ñ ïîìîùüþ ìàíèïóëÿòîðà ñàëüíèê óäàåòñÿ îòäåëèòü íà íåáîëüøîì ó÷àñòêå ñòåíêè

æåë÷íîãî ïóçûðÿ, ëó÷øå â îáëàñòè äíà. Ñòðåìëåíèå îñâîáîäèòü âåñü ïóçûðü ìîæåò îñëîæ-

íèòüñÿ ïåðèòîíèòîì ïðè ïåðôîðàöèè ïóçûðÿ èëè ñêîïëåíèè ãíîÿ â ïîäïå÷åíî÷íîì ïðî-

ñòðàíñòâå. Ïðè ïóíêöèè ïî õàðàêòåðó ïóçûðíîãî ñîäåðæèìîãî òàêæå ñóäÿò î ñòåïåíè âûðà-

æåííîñòè âîñïàëèòåëüíûõ èçìåíåíèé: ìóòíàÿ æåë÷ü, ãíîé  ïðè ôëåãìîíîçíîì âîñïàëå-

íèè, ãåìîððàãè÷åñêîå ñ íåïðèÿòíûì çàïàõîì ñîäåðæèìîå  ïðè ãàíãðåíîçíîì õîëåöèñòèòå.

Îäíàêî ïóíêöèÿ äîëæíà èìåòü íå äèàãíîñòè÷åñêîå, à ëå÷åáíîå çíà÷åíèå. Ëàïàðîñêîïèÿ

óòî÷íÿåò íàëè÷èå èëè îòñóòñòâèå ýêññóäàòà â áðþøíîé ïîëîñòè, åãî õàðàêòåð (ñåðîçíûé,

æåë÷íûé, ãíîéíûé, ãåìîððàãè÷åñêèé), à òàêæå ïðèçíàêè ïàíêðåàòèòà: íàðÿäó ñ ãåìîððàãè-

÷åñêèì ýêññóäàòîì áëÿøêè ñòåàòîíåêðîçà è ò.ä.

Ðèñ. 59. Ýíäîôîòî. Ëàïàðîñêîïèÿ.

Ãàíãðåíîçíûé õîëåöèñòèò

Ëàïàðîñêîïèÿ ÿâëÿåòñÿ èíâàçèâíûì ñïîñîáîì è ñ äèàãíîñòè÷åñêîé öåëüþ äîë-

æíà ïðèìåíÿòüñÿ êðàéíå ðåäêî, ïðè íåâîçìîæíîñòè ïðàâèëüíî ïîñòàâèòü äèàãíîç ñ

ïîìîùüþ ÓÇÈ. Îíà èìååò ïðåèìóùåñòâåííî ëå÷åáíûé õàðàêòåð, ïðè óñòàíîâëåí-

íîì äèàãíîçå ïðèìåíÿåòñÿ ïðè êðàéíåé ñòåïåíè ðèñêà îïåðàöèè ó ïîæèëûõ ëþäåé

ñ òÿæåëîé ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèåé, êîãäà êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå îêàçûâàåòñÿ

íåýôôåêòèâíûì.

ÊÒ èìååò áîëüøîå äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå: ïîçâîëÿåò ïîëó÷èòü èçîáðàæåíèå

æåë÷íîãî ïóçûðÿ, æåë÷åâûâîäÿùèõ ïðîòîêîâ, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ïå÷åíè, äâåíàä-

öàòèïåðñòíîé êèøêè ñ âêëþ÷åííûìè â íèõ ïàòîëîãè÷åñêèìè îáðàçîâàíèÿìè. Îíà âñå

øèðå íàõîäèò ïðèìåíåíèå â ïëàíîâîé õèðóðãèè, íî ïðèìåíåíèå åå â ýêñòðåííîé õèðóð-

ãèè âåñüìà ïðîáëåìàòè÷íî.

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Öåííûìè ìîãóò îêàçàòüñÿ ðàäèîèçîòîïíîå èññëåäîâàíèå è ðåîãåïàòîãðàôèÿ (ÐÃÃ).

Ïîñëåäíÿÿ ïîçâîëÿåò îïðåäåëèòü îñîáåííîñòè ïå÷åíî÷íîãî êðîâîòîêà è ñòåïåíü åãî èç-

ìåíåíèÿ ïðè îñòðîì õîëåöèñòèòå, ÷òî íàðÿäó ñ áèîõèìè÷åñêèìè èññëåäîâàíèÿìè äàåò

âîçìîæíîñòü óòî÷íèòü ôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå ïå÷åíè, ïðîãíîçèðîâàòü èñõîä è öå-

ëåñîîáðàçíîñòü ïðîâåäåíèÿ ñâîåâðåìåííîãî îïåðàòèâíîãî èëè êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷å-

íèÿ. Îäíàêî ÊÒ, ðàäèîèçîòîïíîå èññëåäîâàíèå è ÐÃÃ âîçìîæíû ëèøü â ñïåöèàëèçèðî-

âàííûõ öåíòðàõ. Â ïðàêòè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè áîëåå äîñòóïíû ÓÇÈ è ÝÃÄÑ, ïîçâîëÿþ-

ùèå ïîñòàâèòü äèàãíîç ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ.

Â ðÿäå ñëó÷àåâ íåîáõîäèìî ïðîâåäåíèå äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà êàê ñ çàáî-

ëåâàíèÿìè îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè, òàê è ñ ñåðäå÷íîé ïàòîëîãèåé.

Â ïåðâóþ î÷åðåäü íåîáõîäèìî ïðîâåñòè äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ñ ïàíêðåàòè-

òîì. Âåðíåå, óòî÷íèòü, êàêîé ýòî ïàíêðåàòèò: ïåðâè÷íûé èëè îñòðûé õîëåöèñòîïàíêðåà-

òèò. Â òîì è äðóãîì ñëó÷àå äîñòàòî÷íî ÷åòêî îïðåäåëÿþòñÿ ïðèçíàêè ïàíêðåàòèòà: òÿæåëîå

ñîñòîÿíèå áîëüíûõ, áîëè îïîÿñûâàþùåãî õàðàêòåðà, ìíîãîêðàòíàÿ ðâîòà, âûðàæåííûå ðàñ-

ñòðîéñòâà ãåìîäèíàìèêè, öèàíîç, ðèãèäíîñòü èëè íàïðÿæåíèå â ýïèãàñòðèè, ïîëîæèòåëü-

íûå ñèìïòîìû Âîñêðåñåíñêîãî, ÌåéîÐîáñîíà, ïåðèòîíåàëüíûå ñèìïòîìû. Îòìå÷àþòñÿ

èçìåíåíèÿ àìèëàçû, òðèïñèíà, ëèïàçû, áîëåå äîñòóïíî îïðåäåëåíèå äèàñòàçû ìî÷è, âûñî-

êèé ëåéêîöèòîç è ò.ä. Îòëè÷àþò èõ ïðèçíàêè îñòðîãî õîëåöèñòèòà: èððàäèàöèÿ áîëåé, êðî-

ìå îïèñàííîé, â ïðàâîå ïëå÷î, ëîïàòêó èëè êëþ÷èöó, íàïðÿæåíèå è ïàëüïàöèÿ æåë÷íîãî

ïóçûðÿ, ïîëîæèòåëüíûå ñèìïòîìû Îðòíåðà, Êåðà, Çàõàðüèíà, Ìåðôè. Î÷åíü âàæåí àíàì-

íåç: ïðèñòóïû ïå÷åíî÷íûõ êîëèê â ïðîøëîì, ìíîãèå áîëüíûå çíàþò î íàëè÷èè ó íèõ çàáî-

ëåâàíèé æåë÷íîãî ïóçûðÿ. Ðåøàþùåå çíà÷åíèå èìååò ÓÇÈ.

Èíîãäà ïðèõîäèòñÿ ïðîâîäèòü äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç è ñ îñòðûì àïïåíäè-

öèòîì, ÷òî îáû÷íî ñâÿçàíî ñ âûñîêèì ðàñïîëîæåíèåì ñëåïîé êèøêè è ÷åðâåîáðàçíîãî

îòðîñòêà èëè íèçêèì ðàñïîëîæåíèåì (óâåëè÷åíèåì) ïå÷åíè, êîãäà óâåëè÷åííûé æåë÷-

íûé ïóçûðü ìîæåò äîñòèãàòü ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, à òàêæå ïðè ðàñïðîñòðàíåíèè ýêñ-

ñóäàòà ïðè õîëåöèñòèòå ïî ïðàâîìó áîêîâîìó êàíàëó â ïîäâçäîøíóþ ÿìêó. Â ïåðâîé

ñèòóàöèè îñòðûé àïïåíäèöèò ïðîÿâëÿåòñÿ ïðèçíàêàìè îñòðîãî õîëåöèñòèòà: ëîêàëüíîå

íàïðÿæåíèå ìûøö â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, âî âòîðîé îñòðûé õîëåöèñòèò ñîïðîâîæäàåòñÿ

ïðèçíàêàìè îñòðîãî àïïåíäèöèòà: ëîêàëüíàÿ ñèìïòîìàòèêà â ïîäâçäîøíîé îáëàñòè. Ïî-

ìîãàåò äèàãíîçó îïðåäåëåíèå îñîáåííîñòåé áîëåé è èõ èððàäèàöèè, îñîáåííîñòåé àíàì-

íåçà, ñâîéñòâåííûõ ïàòîëîãèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ, îáúåêòèâíûõ äàííûõ (èêòåðè÷íîñòü

ñêëåð, ïàëüïàöèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ è ò.ä.). Ðåøàþùåå çíà÷åíèå èìååò ÓÇÈ.

Èíîãäà íåîáõîäèìî äèôôåðåíöèðîâàòü îñòðûé õîëåöèñòèò ñ ïðèêðûòîé ïðîáîä-

íîé ÿçâîé æåëóäêà, âåðíåå, ÿçâîé äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, îñîáåííî êîãäà ëîêàëü-

íàÿ ñèìïòîìàòèêà àíàëîãè÷íà îñòðîìó õîëåöèñòèòó: áîëü, íàïðÿæåíèå, ïàëüïèðóåìûé

èíôèëüòðàò, ïðèçíàêè ìåñòíîãî ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû. Ïîìîãàåò óòî÷íåíèå õàðàêòåðà

áîëåé â íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ  ïðè ïåðôîðàöèè îíè íåîæèäàííûå è î÷åíü ñèëüíûå, íî

âñêîðå óìåíüøàþòñÿ, à ïðè õîëåöèñòèòå òîæå ìîãóò áûòü ñèëüíûìè (ïå÷åíî÷íàÿ êîëè-

êà), íî ïðîäîëæèòåëüíûìè. Ðâîòà áîëåå õàðàêòåðíà äëÿ õîëåöèñòèòà. Î÷åíü âàæíîå çíà-

÷åíèå èìååò àíàìíåç: æåëóäî÷íûé èëè ïå÷åíî÷íûé. Ñïåöèàëüíûìè ìåòîäàìè ÓÇÈ è

ÝÃÄÑ óñòàíàâëèâàåòñÿ ïðàâèëüíûé äèàãíîç.

2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé

Ó æåíùèí äåòîðîäíîãî ïåðèîäà ïðèõîäèòñÿ èñêëþ÷àòü è îñòðóþ ãèíåêîëîãè÷åñêóþ

ïàòîëîãèþ, îñîáåííî îñòðûå âîñïàëèòåëüíûå çàáîëåâàíèÿ: àäíåêñèòû, ñàëüïèíãèòû, êîã-

äà ìîæåò áûòü èððàäèàöèÿ áîëåé â ïðàâîå ïîäðåáåðüå âñëåäñòâèå ðàçäðàæåíèÿ äèàôðàã-

ìàëüíîãî íåðâà. Ó æåíùèí âñåãäà äîëæåí áûòü ñîáðàí ñîîòâåòñòâóþùèé àíàìíåç; ïðè ëþáîé

îñòðîé ïàòîëîãèè îðãàíîâ æèâîòà âðà÷ îáÿçàí ïðîâåñòè âàãèíàëüíîå èññëåäîâàíèå. ÓÇÈ íå

òîëüêî æåë÷íîãî ïóçûðÿ, íî è ìàëîãî òàçà óòî÷íÿåò õàðàêòåð ïàòîëîãèè.

Íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ñïðàâà ìîæåò ñîïðîâîæäàòüñÿ ñèìïòîìàìè îñòðîãî õîëå-

öèñòèòà: áîëè â ïîäðåáåðüå, âûñîêàÿ òåìïåðàòóðà, ëîêàëüíîå íàïðÿæåíèå ìûøö è âûðà-

æåííàÿ áîëåçíåííîñòü â ïðîåêöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ, âûñîêèé ëåéêîöèòîç. Àíàìíåç (ïðî-

ñòóäíûé ôàêòîð), îáÿçàòåëüíàÿ àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ âñåì áîëüíûì, îáçîðíàÿ ðåíòãåíîñêî-

ïèÿ íå òîëüêî áðþøíîé, íî è ãðóäíîé ïîëîñòè ïîçâîëÿþò èçáåæàòü îøèáêè â äèàãíîçå.

Ñëîæíà, íî íåîáõîäèìà äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ñî ñòåíîêàðäèåé è èí-

ôàðêòîì ìèîêàðäà. Âî-ïåðâûõ, íåðåäêî èìååò ìåñòî õîëåöèñòîêàðäèàëüíûé ñèíäðîì,

îñîáåííî ïðè õîëåöèñòîïàíêðåàòèòå: èððàäèàöèÿ â ëåâîå ïîäðåáåðüå, â îáëàñòü ñåðäöà.

Ïðè ýòîì íà ñàìîì äåëå âîçìîæíà ðåôëåêòîðíàÿ ñòåíîêàðäèÿ è äàæå îñòðàÿ èøåìèÿ

ìèîêàðäà, âïëîòü äî ðàçâèòèÿ èíôàðêòà ìèîêàðäà. Îäíàêî îíè ïðè íàëè÷èè àáñîëþò-

íûõ ïîêàçàíèé ê îïåðàöèè íå ÿâëÿþòñÿ ïðîòèâîïîêàçàíèåì. Äà è âñåì êëèíèöèñòàì

èçâåñòíî, ÷òî ïîñëå îïåðàöèè ó áîëüøèíñòâà èñ÷åçàåò ñòåíîêàðäèÿ, óëó÷øàåòñÿ êðîâî-

îáðàùåíèå ìèîêàðäà. Îäíàêî î÷åíü îïàñíà îïåðàöèÿ ïðè èíôàðêòå ìèîêàðäà, êîãäà ñòà-

âèòñÿ îøèáî÷íûé äèàãíîç îñòðîãî õîëåöèñòèòà. Â òàêèõ ñëó÷àÿõ äàæå äèàãíîñòè÷åñêàÿ

ëàïàðîòîìèÿ ìîæåò áûòü ïðè÷èíîé ñìåðòè áîëüíîãî. Ïîýòîìó âñåì áîëüíûì äîëæíû

ïðîâîäèòü ÝÊÃ, ÓÇÈ, êîíñóëüòàöèþ òåðàïåâòà, à èíîãäà è êàðäèîëîãà.

Ëå÷åíèå. Õèðóðãè÷åñêàÿ òàêòèêà ëå÷åíèÿ îñòðîãî õîëåöèñòèòà îïðåäåëåíà íà

VIïëåíóìå ïðàâëåíèÿ Âñåñîþçíîãî îáùåñòâà õèðóðãîâ (1956 ã.) è XXIII Ìåæäóíàðîä-

íîì êîíãðåññå õèðóðãîâ (1969 ã.). Ðåøåíî áûëî ïðè îñòðîì õîëåöèñòèòå ïðèìåíÿòü àê-

òèâíî âûæèäàòåëüíóþ òàêòèêó ëå÷åíèÿ, à îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå ïðîâîäèòü ïî ýêñòðåí-

íûì ïîêàçàíèÿì ÷åðåç íåñêîëüêî ÷àñîâ ïîñëå ãîñïèòàëèçàöèè ïðè íàëè÷èè äåñòðóêòèâíîãî

õîëåöèñòèòà, îñëîæíåííîãî ïåðôîðàöèåé, ïåðèòîíèòîì è ò.ä. Ïðè íåýôôåêòèâíîñòè êîí-

ñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ, ïðîâîäèìîãî â òå÷åíèå 4872÷, âûïîëíÿþò ñðî÷íûå îïåðàöèè. Îò-

ñðî÷åííûå îïåðàöèè îñóùåñòâëÿþò ïî ñòèõàíèè îñòðûõ ÿâëåíèé.

Âñåì ïðîâîäèòñÿ êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ. Îíà çàêëþ÷àåòñÿ â àñïèðàöèè æåëó-

äî÷íîãî ñîäåðæèìîãî ïðè óïîðíîé ðâîòå (íàçîãàñòðàëüíûé çîíä), ïðîâåäåíèè íîâîêàè-

íîâûõ áëîêàä (ïàðàóìáèëèêàëüíîé, ïàðàíåôðàëüíîé) (ðèñ.60). Öåëåñîîáðàçíî è ïîñëå-

äîâàòåëüíîå èõ ïðîâåäåíèå. Íàçíà÷àþòñÿ ñïàçìîëèòè÷åñêèå è àíàëüãåòè÷åñêèå ëåêàð-

ñòâåííûå ïðåïàðàòû, àíòèáèîòèêè, ïðåèìóùåñòâåííî âûäåëÿþùèåñÿ ñ æåë÷üþ è

îêàçûâàþùèå âëèÿíèå íà êèøå÷íóþ ïàëî÷êó è êîêêîâóþ ìèêðîôëîðó: òåòðàîëåàí, àì-

ïèöèëëèí, ìåòèöèëëèí, öåôàëîñïîðèíû, ãåíòàìèöèí è äð. Äëÿ ñíÿòèÿ èíòîêñèêàöèè

ïðîâîäèòñÿ ãåìîäèëþöèÿ ñ ôîðñèðîâàíèåì äèóðåçà. Ïðè õîëåöèñòîïàíêðåàòèòàõ ïðè-

ìåíÿåòñÿ àíòèôåðìåíòíàÿ òåðàïèÿ: ãîðäîêñ, êîíòðèêàë, ñàíäîñòàòèí, à òàêæå 5-ôòîðó-

ðàöèë, àìèíîêàïðîíîâàÿ êèñëîòà. Íåîáõîäèìà ïå÷åíî÷íàÿ òåðàïèÿ  5,0%-íûå ðàñòâî-

ðû ãëþêîçû ñ èíñóëèíîì, ðåîïîëèãëþêèí, êîìïëåêñ âèòàìèíîâ ãðóïïû Â, ýóôèëëèí,

ýññåíöèàëå è äð. Ïðè ñèìïòîìàõ ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïîêàçàíà ãîðìîíàëüíàÿ

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

òåðàïèÿ. Öåëåñîîáðàçíî íàçíà÷åíèå è äåñåíñèáèëèçèðóþùèõ ïðåïàðàòîâ  ñóïðàñòèíà,

äèìåäðîëà è äð. Íàðêîòè÷åñêèå ïðåïàðàòû íå ïðèìåíÿþòñÿ, ïîñêîëüêó îíè ìîãóò óãíå-

òàòü äûõàòåëüíûé öåíòð, ÷òî îïàñíî äëÿ ïîæèëûõ ïàöèåíòîâ ïðè íàëè÷èè ãèïîêñèè

âñëåäñòâèå ñåðäå÷íîé è ëåãî÷íîé ïàòîëîãèè. Ñ ïåðâûõ ÷àñîâ ãîñïèòàëèçàöèè äîëæíà

ïðîâîäèòüñÿ èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ ñîâìåñòíî ñ àíàñòåçèîëîãîì è òåðàïåâòîì, ëó÷øå â

ïàëàòå èíòåíñèâíîé òåðàïèè èëè ðåàíèìàöèîííîé. Òîëüêî òàêîé ïðèíöèï ëå÷åíèÿ ïî-

çâîëèò áûñòðåå ñêîððèãèðîâàòü ãîìåîñòàç è âûïîëíèòü ýêñòðåííóþ îïåðàöèþ ÷åðåç 2

3 ÷ ïîñëå ãîñïèòàëèçàöèè ïðè íàëè÷èè äåñòðóêòèâíîãî õîëåöèñòèòà, îñëîæíåííîãî ïå-

ðèòîíèòîì.

Îñòðûé õîëåöèñòèò áëàãîäàðÿ êîíñåðâàòèâíîìó ëå÷åíèþ ìîæåò ïðîòåêàòü ïî òèïó

ñòèõàþùåãî âîñïàëåíèÿ. Íî ïðè äåñòðóêòèâíûõ ôîðìàõ ÷àùå èìååò ìåñòî ïðîãðåññèðóþ-

ùåå òå÷åíèå, à èñõîä çàáîëåâàíèÿ çàâèñèò îò ñðîêîâ âûïîëíåíèÿ îïåðàöèé (Áîðèñîâ è äð.,

2003). Åñëè ïðîâîäèìàÿ êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ îêàçûâàåòñÿ íåýôôåêòèâíîé â òå÷åíèå 48÷,

òî íåîáõîäèìî âûïîëíèòü ñðî÷íóþ îïåðàöèþ.

Äåñòðóêòèâíûå ôîðìû âîñïàëåíèÿ èìåþò íåîáðàòèìûå èçìåíåíèÿ, êîíñåðâàòèâ-

íîå ëå÷åíèå ñïîñîáñòâóåò ëèøü ïîäàâëåíèþ èíôåêöèè, ñíèæåíèþ èíòîêñèêàöèè. ×ðåç-

ìåðíîå ñòðåìëåíèå ïîëó÷èòü ýôôåêò îò êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè íå îïðàâäàíî, òàê êàê

âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ ó ìíîãèõ áîëüíûõ íå ñòîëüêî êóïèðóåòñÿ, ñêîëüêî îñëîæíÿåò-

ñÿ ïåðôîðàöèåé æåë÷íîãî ïóçûðÿ, ïåðèòîíèòîì, õîëàíãèòîì, ÎÏÏÍ. Â òàêèõ ñëó÷àÿõ

áîëüíîé îïåðèðóåòñÿ îïÿòü æå ïî ýêñòðåííûì ïîêàçàíèÿì, íî óæå â áîëåå ïîçäíèå ñðî-

êè, ÷òî ïðèâîäèò ê âûñîêîé ïîñëåîïåðàöèîííîé ëåòàëüíîñòè, îñîáåííî ñðåäè ëèö ïî-

æèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà íà ôîíå òÿæåëîé ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè è çíà÷èòåëü-

íîãî îñëàáëåíèÿ êîìïåíñàòîðíûõ âîçìîæíîñòåé îðãàíèçìà.

Êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ ïîìîãàåò ïðèìåðíî 2/3 áîëüíûõ (70%), ïîñòóïàþùèõ ïî

íåîòëîæíîé ïîìîùè. Ýôôåêòèâíîñòü åå íóæíî îïðåäåëÿòü íå òîëüêî ïî êëèíè÷åñêèì è

ëàáîðàòîðíûì ïîêàçàòåëÿì, íî è ïî ïîâòîðíûì ÓÇÈ. ×åðåç 510ñóòîê ñëåäóåò âûïîëíèòü

ðàííþþ (îòñðî÷åííóþ) îïåðàöèþ, íå âûïèñûâàÿ áîëüíîãî. Ïðè ýòîì, íåñìîòðÿ íà îòñóò-

ñòâèå êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ, ìîãóò âûÿâëÿòüñÿ ôëåãìîíîçíûå õîëåöèñòèòû

èëè ýìïèåìà ïóçûðÿ, èíîãäà ãàíãðåíîçíûé õîëåöèñòèò, à òàêæå æèðîâîé ïàíêðåîíåêðîç.

Ðèñ. 60. Ïàðàóìáèëèêàëüíàÿ áëîêàäà

2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé

Ïðè îòêàçå áîëüíûõ îò îïåðàöèè åå íóæíî ðåêîìåíäîâàòü â ïëàíîâîì ïîðÿäêå

÷åðåç 23 ìåñÿöà. Îäíàêî áîëüíûì ïîæèëîãî è ïðåêëîííîãî âîçðàñòà îïåðàöèþ ÷àùå

âñåãî âîîáùå íå ïðåäëàãàþò, õîòÿ òàêèå áîëüíûå íåðåäêî ñ ïðèñòóïàìè îñòðîãî õîëåöè-

ñòèòà «ïðîøëè» âñå õèðóðãè÷åñêèå ñòàöèîíàðû.

Ïðè îñëîæíåííûõ ôîðìàõ îñòðîãî õîëåöèñòèòà ïðèìåíÿþò ëàïàðîòîìíûå îïåðà-

öèè ïîä îáùèì îáåçáîëèâàíèåì. Õîëåöèñòýêòîìèÿ âûïîëíÿåòñÿ îò øåéêè èëè äíà (÷àùå)

èç âåðõíåñðåäèííîãî èëè áîêîâûõ äîñòóïîâ ñïðàâà (Ôåäîðîâà, Êîõåðà). Ïðåèìóùåñòâà

è íåäîñòàòêè, ïîêàçàíèÿ ê ýòèì ñïîñîáàì õîëåöèñòýêòîìèè èçëîæåíû â ëåêöèè ïî æåë-

÷íî-êàìåííîé áîëåçíè.

Âî âðåìÿ îïåðàöèé áîëüøîå çíà÷åíèå èìåþò èíòðàîïåðàöèîííûå ìåòîäû èññëåäî-

âàíèé: êðîìå îñìîòðà, ïàëüïàöèè, çîíäèðîâàíèÿ ïðîòîêîâ îáÿçàòåëüíî ïðîâåäåíèå èíòðàî-

ïåðàöèîííîé õîëàíãèîãðàôèè, à ïðè øèðîêîì õîëåäîõå è õîëåäîõîôèáðîñêîïèè, çà ðåäêèì

èñêëþ÷åíèåì, êîãäà íå óäàåòñÿ ðàçáóæèðîâàòü îáëèòåðèðîâàííûé ïóçûðíûé ïðîòîê, ãåïà-

òîõîëåäîõ íå ðàñøèðåí, íåò ïðèçíàêîâ ìåõà- íè÷åñêîãî õîëåñòàçà, êëèíè÷åñêèõ è àíàìíåñ-

òè÷åñêèõ. Âûñîêà èíôîðìàòèâíîñòü ìåòîäà ïðè áèëèàðíîé ãèïåðòåíçèè: âñåãäà ðàñøèðå-

íû æåë÷íûå ïðîòîêè, âûÿâëÿþòñÿ æåë÷íûå êàìíè â âèäå äåôåêòîâ íàïîëíåíèÿ, îïðåäåëÿ-

åòñÿ ñòåïåíü íàðóøåíèÿ ïðîõîäèìîñòè êîíòðàñòà ÷åðåç ÁÄÑ, íåðåäêî â ñî÷åòàíèè ñ êàìíÿìè.

Ðåôëþêñ êîíòðàñòà â ïàíêðåàòè÷åñêèé ïðîòîê îòìå÷àåòñÿ ÷àñòî ïðè ïàíêðåàòèòå. Òàêàÿ

îáúåêòèâíàÿ èíôîðìàöèÿ ïîçâîëÿåò îïðåäåëèòü îáúåì âìåøàòåëüñòâà íà âíåïå÷åíî÷íûõ

æåë÷íûõ ïðîòîêàõ ïîñëå óäàëåíèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ. Õîëåäîõîòîìèÿ ïîêàçàíà ïðè íàëè÷èè

êàìíåé â æåë÷íûõ ïðîòîêàõ èëè ïîäîçðåíèè íà íèõ, ïðè ñòðèêòóðå ÁÄÑ, ïàíêðåàòèòå ñî

çíà÷èòåëüíûì (áîëåå 1 ñì â äèàìåòðå) ðàñøèðåíèåì ãåïàòîõîëåäîõà. Ïðè õîëåäîõîòîìèè

øèðîêî ïðèìåíÿåòñÿ õîëåäîõîôèáðîñêîïèÿ. Îíà èìååò êàê äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå (âû-

ÿâëåíèå êàìíåé, ñòðèêòóðû ÁÄÑ, õàðàêòåðà õîëàíãèòà), òàê è ëå÷åáíîå (óäàëåíèå êàìíåé

ïîä âèçóàëüíûì êîíòðîëåì, ñàíàöèÿ ïðîòîêîâ íà îïåðàöèîííîì ñòîëå). Õîëàíãèòû, êàê ïðà-

âèëî, èìåþò ôèáðèíîçíûé èëè ôèáðèíîçíî-ÿçâåííûé õàðàêòåð.

Ïîñëå óäàëåíèÿ êàìíåé ïðè õîðîøåé ïðîõîäèìîñòè ÁÄÑ âîçìîæíî íàëîæåíèå

ãëóõîãî øâà íà õîëåäîõîòîìè÷åñêîå îòâåðñòèå ñ íàðóæíûì äðåíèðîâàíèåì ÷åðåç êóëü-

òþ ïóçûðíîãî ïðîòîêà (ïî ÕàëñòåäóÏèêîâñêîìó, ïî Âèøíåâñêîìó èëè Êåðó). Ïðè íå-

óñòðàíåííîì ïðåïÿòñòâèè òîêó æåë÷è â äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó (ñòðèêòóðû ÁÄÑ

âòîðîéòðåòüåé ñòåïåíè, ìíîæåñòâåííûå êàìíè, ïàíêðåàòèòû ñî çíà÷èòåëüíûì ñäàâëå-

íèåì ðåòðîäóîäåíàëüíîé ÷àñòè õîëåäîõà, à òàêæå íàëè÷èå ìíîæåñòâåííûõ æåë÷íûõ

êàìíåé âî âíóòðèïå÷åíî÷íûõ æåë÷íûõ ïðîòîêàõ) íåîáõîäèìî âûïîëíåíèå ÑÄÕÄÀ ñ

íàäàíàñòîìîçíûì äðåíèðîâàíèåì æåë÷íûõ ïðîòîêîâ ÷åðåç êóëüòþ ïóçûðíîãî ïðîòîêà.

Â ýêñòðåííîé õèðóðãèè îñòðîãî õîëåöèñòèòà öåëåñîîáðàçíî íàðóæíîå äðåíèðî-

âàíèå æåë÷íûõ ïðîòîêîâ íå òîëüêî ïðè íàëè÷èè æåë÷åñòàçà è õîëàíãèòà, íî è ïðè îáòó-

ðàöèîííûõ äåñòðóêòèâíûõ õîëåöèñòèòàõ, îñîáåííî åñëè ñîñòîÿíèå áîëüíîãî íå ïîçâî-

ëÿåò âûïîëíèòü òùàòåëüíóþ ðåâèçèþ ïðîòîêîâ. Ïîêàçàíî äðåíèðîâàíèå ïðîòîêîâ è â

ñèòóàöèÿõ, êîãäà íàñòîëüêî èçìåíåíû ñòåíêè îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêà, ÷òî âûïîëíå-

íèå ÑÄÕÄÑ íå òîëüêî îïàñíî, íî è íåâîçìîæíî, òàê êàê èìååò ìåñòî ïðîðåçûâàíèå

ñòåíîê øîâíûì ìàòåðèàëîì. Ýòè áîëüíûå íóæäàþòñÿ â ïîâòîðíûõ îïåðàöèÿõ ïî ëèêâè-

äàöèè õîëàíãèòà.

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ïðè ïàíêðåîíåêðîçàõ âûïîëíÿåòñÿ àáäîìèíèçàöèÿ èëè êðèîäåñòðóêöèÿ ïîäæåëóäî÷-

íîé æåëåçû ñ îìåíòîïàíêðåàòîïåêñèåé è ïîÿñíè÷íûì äðåíèðîâàíèåì ñàëüíèêîâîé ñóìêè.

Îïåðàöèè ïî ïîâîäó îñòðîãî õîëåöèñòèòà ïðè ðàçëèòîì ïåðèòîíèòå òðåáóþò äðå-

íèðîâàíèÿ áðþøíîé ïîëîñòè ÷åðåç êîíòðàïåðòóðû, ÷àùå ïîäïå÷åíî÷íîãî ïðîñòðàíñòâà

ñ ïîìîùüþ «ñèãàðåòíîãî» òàìïîíà. Ïðè íàðóæíîì äðåíèðîâàíèè âíåïå÷åíî÷íûõ æåë÷-

íûõ ïðîòîêîâ ðåêîìåíäóåòñÿ èñïîëüçîâàíèå äîïîëíèòåëüíîé òðóáêè áîëüøåãî äèàìåò-

ðà íà íàðóæíîì äðåíàæå, ïðåäóïðåæäàþùåé ðàçâèòèå æåë÷íîãî ïåðèòîíèòà èëè ïîäïå-

÷åíî÷íîãî àáñöåññà ïðè ïðåæäåâðåìåííîì ñëó÷àéíîì óäàëåíèè äðåíàæà.

Ó îñëàáëåííûõ áîëüíûõ ëàïàðîòîìíàÿ ðàíà óøèâàåòñÿ ïîñëîéíî ñ äîïîëíèòåëüíû-

ìè ïðîâèçîðíûìè øâàìè ÷åðåç âñå ñëîè áðþøíîé ñòåíêè, çà èñêëþ÷åíèåì áðþøèíû.

Îïåðàöèè ïðè òàêîé õèðóðãè÷åñêîé òàêòèêå ñîïðîâîæäàþòñÿ âûñîêîé ïîñëåîïå-

ðàöèîííîé ëåòàëüíîñòüþ  îò 6 äî 10%, à ó ïîæèëûõ áîëüíûõ  äî 45% (Áîðèñîâ ñ

ñîàâò., 2003).

Ïðèäåðæèâàÿñü îïèñàííîé òàêòèêè ëå÷åíèÿ áîëüíûõ îñòðûì õîëåöèñòèòîì, êëèíè-

êà õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé ÑèáÃÌÓ ðàñïîëàãàåò îïûòîì îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ 2630 áîëü-

íûõ ñ ëåòàëüíîñòüþ 6,6%. Ïðè îáòóðàöèîííûõ õîëåöèñòèòàõ îíà ðàâíà 2%, à â ñî÷åòàíèè ñ

ïàòîëîãèåé æåë÷íûõ ïðîòîêîâ è ïàíêðåàòèòàìè  9%, ò.å. â 4,5 ðàçà âûøå. Ïðè âûïîëíåíèè

îïåðàöèé ïî ýêñòðåííûì ïîêàçàíèÿì ñàìàÿ âûñîêàÿ ëåòàëüíîñòü  19,6%, ïðè ñðî÷íûõ

îïåðàöèÿõ  7,6%, ïðè ðàííèõ îïåðàöèÿõ ëåòàëüíûå èñõîäû îòñóòñòâîâàëè. Â ãðóïïå îïå-

ðèðîâàííûõ ïî ïîâîäó îáòóðàöèîííîãî õîëåöèñòèòà â âîçðàñòå äî 60 ëåò óìåðøèõ íå áûëî.

Óìèðàëè áîëüíûå ñòàðøå 60 ëåò ïðè ñî÷åòàíèè äåñòðóêòèâíûõ ôîðì õîëåöèñòèòîâ ñ ïàòî-

ëîãèåé âíåïå÷åíî÷íûõ æåë÷íûõ ïðîòîêîâ è ïàíêðåîíåêðîçàìè âñëåäñòâèå ÎÏÏÍ, ïåðèòî-

íèòîâ, ãíîéíûõ õîëàíãèòîâ, íåðåäêî ñ àáñöåññàìè, ïàíêðåîíåêðîçîâ, ñåðäå÷íîé è ëåãî÷íîé

ïàòîëîãèè. Ñòàðøå 60 ëåò îïåðèðîâàíî 70%, èç íèõ ñòàðøå 70 ëåò  53%, ò.å. êàæäûé âòî-

ðîé, òðåòèé áîëüíîé íóæäàëñÿ â ýêñòðåííîé èëè ñðî÷íîé îïåðàöèè ïî àáñîëþòíûì ïîêàçà-

íèÿì. Êàê ïðàâèëî, ýòè áîëüíûå èìåëè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûå èëè ëåãî÷íûå çàáîëåâàíèÿ,

îæèðåíèå, èíîãäà ñàõàðíûé äèàáåò, îñëîæíåíèÿ êîòîðûõ ó êàæäîãî òðåòüåãî áîëüíîãî áûëè

ïðè÷èíîé ñìåðòè (31%  îñòðàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, òðîìáîýìáîëèÿ ëåãî÷íîé àðòå-

ðèè (ÒÝËÀ), ïíåâìîíèÿ). Ó 69% óìåðøèõ ïðè÷èíîé ñìåðòè áûëè îñëîæíåíèÿ îñòðîãî õî-

ëåöèñòèòà: ïåðèòîíèò, îñòðàÿ ïå÷åíî÷íàÿ èëè ÎÏÏÍ, ïàíêðåîíåêðîç, àáñöåññû ïå÷åíè.

Øèðîêîå ïðèìåíåíèå âíóòðèïîðòàëüíûõ èíôóçèé â ìîìåíò è ïîñëå îïåðàöèè ïî-

çâîëèëî ñíèçèòü ïîñëåîïåðàöèîííóþ ëåòàëüíîñòü ñ 9 äî 4%, à ñ ïðèìåíåíèåì ÝÏÑÒ

äî 3,6% (ðèñ.61).

Íà èñõîäû îïåðàöèé âëèÿþò ñðîêè ïîñòóïëåíèÿ áîëüíûõ ñ ìîìåíòà çàáîëåâàíèÿ.

Ïðè ïîñòóïëåíèè áîëüíûõ â ïåðâûå ñóòêè ñðåäè îïåðèðîâàííûõ ëåòàëüíîñòü ñîñòàâèëà

3,1%, à â áîëåå ïîçäíèå ñðîêè  10,6%, ò.å. âîçðîñëà â 3,4 ðàçà. Ó êðàéíå òÿæåëûõ áîëüíûõ

ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà ïðè íàëè÷èè ïîëèîðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòè, êîãäà ðàäèêàëüíàÿ îïå-

ðàöèÿ íåïåðåíîñèìà, ïîêàçàíî ìèíèìàëüíîå îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî, ïîçâîëÿþùåå

óëó÷øèòü ñîñòîÿíèå,  õîëåöèñòîñòîìèÿ, íî îíà öåëåñîîáðàçíà ïðè ïðîõîäèìîì ïóçûðíîì

ïðîòîêå è ïðè îòñóòñòâèè ãàíãðåíû æåë÷íîãî ïóçûðÿ, ðàçëèòîãî ïåðèòîíèòà. Ñ öåëüþ óëó÷øå-

íèÿ ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ çàáîëåâàíèé âíåïå÷åíî÷íûõ æåë÷íûõ ïóòåé ó ëèö ïîæèëîãî âîçðàñòà

èäóò ïîèñêè äðóãèõ ìåòîäîâ ùàäÿùèõ îïåðàöèé, â ÷àñòíîñòè ìèíè-ëàïàðîòîìíûõ.

2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé

Êàê ïðàâèëî, ïîä ìåñòíîé èíôèëüòðàöèîííîé àíàñòåçèåé äåëàþò íåáîëüøîé ðàçðåç

(510 ñì) áðþøíîé ñòåíêè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå íàä óâåëè÷åííûì æåë÷íûì ïóçûðåì. Ïîñ-

ëåäíèé òùàòåëüíî îòãîðàæèâàåòñÿ ìàðëåâûìè ñàëôåòêàìè è îïîðîæíÿåòñÿ ïóíêöèåé. Äíî

ïóçûðÿ ïåðåä âñêðûòèåì ïðåäâàðèòåëüíî ïðîøèâàåòñÿ êèñåòíûì øâîì, çàòåì âñêðûâàåòñÿ

ïðîñâåò, óäàëÿþòñÿ êàìíè, çàìàçêà, óáåæäàþòñÿ â ïðîõîäèìîñòè ïóçûðíîãî ïðîòîêà. Ââå-

äåííàÿ â ïðîñâåò òðóáêà ôèêñèðóåòñÿ êèñåòíûì øâîì. Íåñêîëüêèìè øâàìè ñòåíêà æåë÷íî-

ãî ïóçûðÿ ïîäøèâàåòñÿ ê ïàðèåòàëüíîé áðþøèíå â îáëàñòè ðàçðåçà (ðèñ.62). Ðàíà áðþø-

íîé ñòåíêè óøèâàåòñÿ íàãëóõî äî òðóáêè. Öåëü òàêîé îïåðàöèè  îïîðîæíèòü æåë÷íûé

ïóçûðü îò èíôèöèðîâàííîãî ñîäåðæèìîãî è êàìíåé, à òàêæå îñóùåñòâèòü äåêîìïðåññèþ

áèëèàðíîãî äåðåâà. Ïîñëå èçâëå÷åíèÿ äðåíàæíîé òðóáêè èç æåë÷íîãî ïóçûðÿ ðàíåâîé õîä

çàæèâàåò âòîðè÷íûì íàòÿæåíèåì.

Îñîáîå çíà÷åíèå ïðèäàåòñÿ ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ìèêðîõîëåöèñòîñòîìèè (ËÌÕÑ),

÷ðåñêîæíîé ÷ðåñïå÷åíî÷íîé ìèêðîõîëåöèñòîñòîìèè (××ÏÌÕÑ), ïîçâîëÿþùèì ñàíè-

ðîâàòü æåë÷íûé ïóçûðü è ïðîòîêè îò èíôåêöèè ðàñòâîðàìè àíòèáèîòèêîâ, ëèêâèäèðî-

âàòü áèëèàðíóþ ãèïåðòåíçèþ. Îñòðîå âîñïàëåíèå êóïèðóåòñÿ â òå÷åíèå 34 ñóòîê, ðà-

äèêàëüíîå îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå âûïîëíÿåòñÿ â áîëåå áëàãîïðèÿòíûé ïåðèîä, ÷òî ïîçâî-

ëÿåò ñíèçèòü ëåòàëüíîñòü â 3 ðàçà. Ïðîâåäåíèå õîëåöèñòîõîëàíãèîãðàôèè ïîçâîëÿåò

äåòàëèçèðîâàòü äèàãíîç è ðåøàòü òàêòè÷åñêèå âîïðîñû ñ ïåðâûõ ÷àñîâ ïðåáûâàíèÿ áîëü-

íîãî â êëèíèêå.

Â ïîñëåäíåå âðåìÿ â ñâÿçè ñ âíåäðåíèåì â êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó ñîâðåìåííûõ ýí-

äîñêîïè÷åñêèõ òåõíîëîãèé (ËÕÝ è ÝÏÑÒ) ïîÿâèëàñü âîçìîæíîñòü èçìåíèòü àêòèâíî-âû-

æèäàòåëüíóþ òàêòèêó âåäåíèÿ áîëüíûõ îñòðûì õîëåöèñòèòîì íà àêòèâíóþ. Ìíîãèå õèðóð-

ãè ñ îñâîåíèåì òåõíèêè ËÕÝ è ÝÏÑÒ â ïëàíîâîé õèðóðãèè ñòàëè ïðèìåíÿòü ýòè ñïîñîáû è

äëÿ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ îñòðûì õîëåöèñòèòîì. ËÕÝ âîçìîæíà ïðè îáòóðàöèîííîì õîëåöèñ-

òèòå, êîãäà íåò âîñïàëèòåëüíîãî èíôèëüòðàòà è ðàçëèòîãî ïåðèòîíèòà, æåëòóõè. Ëó÷øèìè

ñðîêàìè ñ÷èòàþòñÿ ïåðâûå 3 4 äíÿ ñ ìîìåíòà çàáîëåâàíèÿ. Âàæíîå çíà÷åíèå èìååò ÓÇÈ,

ïîçâîëÿþùåå âèäåòü èíôèëüòðàòèâíûå èçìåíåíèÿ è ñîñòîÿíèå äðóãèõ îðãàíîâ.

Â íà÷àëå îïåðàöèè íåîáõîäèìà ïóíêöèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ ñ àñïèðàöèåé ñîäåðæèìî-

ãî ñ öåëüþ ñíÿòèÿ íàïðÿæåíèÿ è îáëåã÷åíèÿ çàõâàòà ñòåíêè èíñòðóìåíòîì èëè ïðîøèâàíèÿ

Ðèñ. 61. Áóæèðîâàíèå è êàíþëèðîâàíèå ïóïî÷íîé âåíû

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

äåñòðóêòèâíî èçìåíåííîãî æåë÷íîãî ïóçûðÿ äëÿ åãî àäåêâàòíîé òðàêöèè. Òðåáóþòñÿ îñî-

áåííî òùàòåëüíàÿ ïðåïàðîâêà è âèçóàëèçàöèÿ ýëåìåíòîâ øåéêè ïóçûðÿ, èñïîëüçîâàíèå ðå-

çèíîâîãî íàïàëü÷íèêà èëè ñïåöèàëüíîãî êîíòåéíåðà äëÿ êàìíåé ïðè ïåðôîðàöèè ïóçûðÿ è

ìíîãèå äðóãèå òåõíè÷åñêèå îñîáåííîñòè. Âñåì áîëüíûì äîëæíû ïðîâîäèòüñÿ îïåðàöèîí-

íàÿ õîëàíãèîãðàôèÿ, åñëè íå áûëî âîçìîæíîñòè âûïîëíèòü ÝÃÕÏÃ è ÝÏÑÒ, äðåíèðîâàíèå

æåë÷íûõ ïðîòîêîâ, ñàíàöèÿ ïîäïå÷åíî÷íîãî ïðîñòðàíñòâà àíòèñåïòèêàìè è äðåíèðîâàíèå

åãî. Ïðè íàëè÷èè êàìíåé â ãåïàòîõîëåäîõå ó îòäåëüíûõ áîëüíûõ âîçìîæíà ëàïàðîñêîïè-

÷åñêàÿ õîëåäîõîòîìèÿ, íî ëó÷øå ÷åðåç 12äíÿ âûïîëíèòü ÝÏÑÒ. Ïðè ïåðâûõ òðóäíîñòÿõ

ËÕÝ íåîáõîäèì ïåðåõîä íà ëàïàðîòîìèþ. Â ïå÷åíî÷íîì öåíòðå ïðåäïî÷òåíèå îòäàåòñÿ âûïîë-

íåíèþ ËÕÝ ïðè ðàííèõ îïåðàöèÿõ, ò.å. ïî ñòèõàíèè îñòðîãî âîñïàëåíèÿ.

Â íàñòîÿùåå âðåìÿ äëÿ óëó÷øåíèÿ ðåçóëüòàòîâ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ áîëüíûõ

ñ îñëîæíåííûìè ôîðìàìè îñòðîãî õîëåöèñòèòà íåîáõîäèìû àêòèâíàÿ õèðóðãè÷åñêàÿ

òàêòèêà è èñïîëüçîâàíèå ñîâðåìåííûõ òåõíîëîãèé îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ, ñîâðåìåííûõ

ìåòîäîâ äåòîêñèêàöèè (ãåìîäèëþöèè ñ ôîðñèðîâàíèåì äèóðåçà, ãåìî- è ëèìôîñîðá-

öèè, âíóòðèïîðòàëüíûå èíôóçèè è äð.), êîòîðûå ïîçâîëèëè áû ñíèçèòü ïîñëåîïåðàöè-

îííóþ ëåòàëüíîñòü äî 1,5%.

Òàêèì îáðàçîì, ÷àñòîòà îñòðîãî õîëåöèñòèòà íà ôîíå æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíè,

ðàçâèòèå åãî äåñòðóêòèâíûõ è îñëîæíåííûõ ôîðì, îñîáåííî ó ëèö ïîæèëîãî âîçðàñòà,

òðåáóþò ñâîåâðåìåííîé äèàãíîñòèêè è õèðóðãè÷åñêîé ñàíàöèè áîëüíûõ ïî ïîâîäó æåë-

÷íî-êàìåííîé áîëåçíè ïóòåì ëàïàðîñêîïè÷åñêîé òåõíèêè. Òåðàïåâòè÷åñêîå ëå÷åíèå õðî-

íè÷åñêîãî áåñêàìåííîãî õîëåöèñòèòà, äåãåëüìèíòèçàöèÿ îïèñòîðõîçà, ñàíàòîðíî-êóðîð-

òíîå ëå÷åíèå  çàëîã ïðåäóïðåæäåíèÿ îñòðîãî äåñòðóêòèâíîãî õîëåöèñòèòà.

Ðèñ. 62. Õîëåöèñòîñòîìèÿ