Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 2

Подождите немного. Документ загружается.

2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé

ÝÏÑÒ (ýíäîñêîïè÷åñêàÿ ïàïèëëîñôèíêòåðîòîìèÿ). Â ïîñëåäíèå ãîäû âñå øèðå

ïðèìåíÿþòñÿ ýíäîñêîïè÷åñêèå îïåðàöèè íà ÁÄÑ: ýíäîñêîïè÷åñêàÿ ïàïèëëîñôèíêòå-

ðîòîìèÿ èëè ýíäîñêîïè÷åñêèé ïàïèëëîñôèíêòåðîòîìè÷åñêèé õîëåäîõîäóîäåíîàíàñòî-

ìîç (ÝÏÑÒÕÄÀ). Ýòè îïåðàöèè âûïîëíÿþòñÿ ñïåöèàëèñòàìè ñ ïîìîùüþ äóîäåíîñêî-

ïîâ, èìåþùèõ áîêîâîå ðàñïîëîæåíèå îïòèêè.

Ïîêàçàíèÿìè ê òàêèì îïåðàöèÿì ÿâëÿþòñÿ: óùåìëåíèå êàìíÿ â ñîñî÷êå, ìíîæå-

ñòâåííûå ìåëêèå êàìíè â ãåïàòèêîõîëåäîõå ïðè îòñóòñòâèè åãî ðàñøèðåíèÿ, ñòåíîç ÁÄÑ

(Áîðèñîâ, 2003).

Ïðàâèëüíî âûïîëíåííàÿ ÝÏÑÒ îáåñïå÷èâàåò ìèãðàöèþ êàìíåé èç ãåïàòîõîëåäî-

õà äèàìåòðîì äî 5ìì. Èçâëå÷åíèå êàìíåé áîëüøåãî äèàìåòðà îñóùåñòâëÿåòñÿ ñ ïîìî-

ùüþ ïåòëè Äîðìèà. ÝÏÑÒ â ñî÷åòàíèè ñ ìåõàíè÷åñêîé, ãèäðàâëè÷åñêîé, ýëåêòðîãèä-

ðàâëè÷åñêîé ëèòîòðèïñèåé ïîçâîëÿåò ñàíèðîâàòü áèëèàðíûé òðàêò ó 98% áîëüíûõ. Âòî-

ðûì ýòàïîì âûïîëíÿåòñÿ ËÕÝ.

Òàêàÿ òàêòèêà ïîçâîëèëà ñíèçèòü ïîñëåîïåðàöèîííóþ ëåòàëüíîñòü äî 1,8%. Îä-

íàêî âûïîëíåíèå ëèòîòðèïñèè âîçìîæíî ïðè íàëè÷èè äîðîãîñòîÿùåé ñïåöèàëüíîé àï-

ïàðàòóðû, èìåþùåéñÿ ëèøü â îòäåëüíûõ ñòîëè÷íûõ öåíòðàõ.

Ïðè âûïîëíåíèè ËÕÝ â ëå÷åíèè õîëåäîõîëèòèàçà è ñòåíîçà ÁÄÑ ïðèìåíÿþòñÿ

ðàçíûå ñïîñîáû äèàãíîñòèêè è õèðóðãè÷åñêîé êîððåêöèè.

Ïðîâîäÿò îñìîòð ãåïàòîõîëåäîõà è èçìåðåíèå åãî øèðèíû, èíòðàîïåðàöèîííîå ÓÇÈ,

õîëàíãèîãðàôèþ, õîëåäîõîòîìèþ, ò.å. âîçìîæíû òå æå ñïîñîáû, ÷òî è ïðè îòêðûòîé õîëå-

öèñòýêòîìèè, çà èñêëþ÷åíèåì ïàëüïàöèè ãåïàòîäóîäåíàëüíîé ñâÿçêè.

Èíòðàîïåðàöèîííîå ÓÇÈ ÿâëÿåòñÿ ñêðèíèíãîâûì èññëåäîâàíèåì, íî íå âåçäå äî-

ñòóïíî. Èíòðàîïåðàöèîííàÿ õîëàíãèîãðàôèÿ (ÈÎÕÃ) ïîêàçàíà äàæå ÷àùå, ÷åì ïðè ëà-

ïàðîòîìíûõ îïåðàöèÿõ, åñëè äîîïåðàöèîííîå èññëåäîâàíèå âíåïå÷åíî÷íûõ æåë÷íûõ

ïðîòîêîâ íå ïðîâîäèëîñü ïðè íàëè÷èè æåëòóõè â àíàìíåçå, øèðîêîãî ãåïàòîõîëåäîõà

èëè ìåëêèõ êàìíåé â æåë÷íîì ïóçûðå ïðè øèðîêîì ïóçûðíîì ïðîòîêå, à òàêæå âûðà-

æåííûõ èíôèëüòðàòèâíûõ èëè ñêëåðîòè÷åñêèõ ïðîöåññàõ â ÃÄÑ, áèëèàðíîé ãèïåðòåí-

çèè. Ïðèìåíÿåòñÿ ïóíêöèîííàÿ õîëàíãèîãðàôèÿ èëè ÷åðåç äðåíàæ ïóçûðíîãî ïðîòîêà,

óñòàíîâëåííûé äî ïåðåñå÷åíèÿ åãî.

Ôèáðîõîëåäîõîñêîïèþ íåîáõîäèìî âûïîëíÿòü, åñëè ÈÎÕÃ íå ïîçâîëèëà óòî÷-

íèòü õàðàêòåð ïàòîëîãèè æåë÷íûõ ïðîòîêîâ, âîçìîæíî ïðîâåäåíèå åå ÷åðåç øèðîêóþ

êóëüòþ ïóçûðíîãî ïðîòîêà èëè õîëåäîõîòîìè÷åñêîå îòâåðñòèå. Îñîáåííî âàæíî ýòî èñ-

ñëåäîâàíèå äëÿ óòî÷íåíèÿ ïîëíîòû óäàëåíèÿ æåë÷íûõ êàìíåé è õàðàêòåðà õîëàíãèòà.

Âûÿâëåííûå êàìíè ìîæíî óäàëèòü ÷åðåç øèðîêóþ êóëüòþ ïóçûðíîãî ïðîòîêà èëè

õîëåäîõîòîìè÷åñêîå îòâåðñòèå.

Õîëåäîõîòîìèè ïðåäøåñòâóåò íàëîæåíèå íèòåé äåðæàëîê íà ìåäèàëüíóþ è ëàòå-

ðàëüíóþ ñòåíêè õîëåäîõà, êîòîðûé ðàññåêàåòñÿ ïðîäîëüíî ìèêðîíîæíèöàìè. Êàìíè èç-

âëåêàþòñÿ òåìè æå ñïîñîáàìè, ÷òî è ïðè ëàïàðîòîìíûõ îïåðàöèÿõ, èñïîëüçóÿ ðàñòâî-

ðû, êàòåòåð Ôîãàðòè èëè êîðçèíêó Äîðìèà, èíîãäà ðàçðóøàÿ êðóïíûå êîíêðåìåíòû. Ïðè

îáòóðèðóþùåì êàìíå ðåêîìåíäóþò äàæå ââåäåíèå ÷åðåç äîïîëíèòåëüíûé ðàçðåç â 5ñì

â ïîäðåáåðüå êèñòè õèðóðãà äëÿ åãî ñìåùåíèÿ (Áîðèñîâ, 2003), ÷òî, ñ íàøåé òî÷êè çðå-

íèÿ, ìåíåå öåëåñîîáðàçíî, ÷åì ïåðåâîä îïåðàöèè â ëàïàðîòîìíûé äîñòóï, êîòîðûé íå

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

íàäî ðàññìàòðèâàòü êàê îñëîæíåíèå ýíäîñêîïè÷åñêîé îïåðàöèè. Òàêîé ïåðåõîä íàáëþ-

äàåòñÿ â 510% ËÕÝ, íî áîëüíîé äîëæåí áûòü ïðåäóïðåæäåí îá ýòîì çàðàíåå.

Ïîñëå èçâëå÷åíèÿ êàìíåé ÷åðåç õîëåäîõîòîìè÷åñêîå îòâåðñòèå ïðè õîëàíãèòå ïðî-

òîêè äðåíèðóþòñÿ äðåíàæîì Êåðà, çàòåì ïåðåñåêàåòñÿ ïóçûðíûé ïðîòîê è âûïîëíÿåò-

ñÿ ËÕÝ.

Òàêèì îáðàçîì, ñîâðåìåííàÿ ýíäîñêîïè÷åñêàÿ è ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ òåõíèêà ïîçâî-

ëÿåò çíà÷èòåëüíî óëó÷øèòü ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ õîëåäîõîëèòèàçà è ñòåíîçà ÁÄÑ.

2.3. Îñòðûé õîëåöèñòèò

×àñòîòà è ýòèîïàòîãåíåç. Ïîä îñòðûì õîëåöèñòèòîì ïîäðàçóìåâàåòñÿ íå òîëüêî

âïåðâûå âîçíèêøåå îñòðîå âîñïàëåíèå æåë÷íîãî ïóçûðÿ, íî è îáîñòðåíèå õðîíè÷åñêî-

ãî âîñïàëåíèÿ, ÷òî ÷àùå íàáëþäàåòñÿ â êëèíèêå. Èç 2630 áîëüíûõ, ïðîîïåðèðîâàííûõ

ïî ïîâîäó îñòðîãî õîëåöèñòèòà â êëèíèêå õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé ÑèáÃÌÓ, âïåðâûå

âîçíèêøèé ïðèñòóï èìåë ìåñòî ëèøü ó 30%, îäíàêî ó êàæäîãî âòîðîãî èç íèõ â ïðîöåñ-

ñå ãèñòîëîãè÷åñêîãî èçó÷åíèÿ æåë÷íûõ ïóçûðåé ïðè äåñòðóêòèâíûõ ôîðìàõ âûÿâëåíû

ïðèçíàêè õðîíè÷åñêîãî ïðîöåññà.

Îñòðûé õîëåöèñòèò, ÿâëÿÿñü íàèáîëåå ÷àñòîé îñòðîé ïàòîëîãèåé áðþøíîé ïîëîñòè,

çàíèìàþùåé âòîðîå ìåñòî ïî ÷àñòîòå ïîñëå îñòðîãî àïïåíäèöèòà, à â ðÿäå êëèíèê, îêàçûâà-

þùèõ íåîòëîæíóþ õèðóðãè÷åñêóþ ïîìîùü, è ïåðâîå ìåñòî, íå èìååò òåíäåíöèè ê ñíèæå-

íèþ. Îòìå÷àåòñÿ óâåëè÷åíèå çàáîëåâàåìîñòè îñîáåííî ñðåäè ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî

âîçðàñòà. G. Glenn (1986) óêàçûâàåò, ÷òî ñ ñîðîêîâûõ ïî âîñüìèäåñÿòûå ãîäû ÕÕ â. ñðåäè

ëèö ñòàðøå 65 ëåò ÷èñëî áîëüíûõ âîçðîñëî ñ 3,2 äî 37,6%, ò.å. áîëüøå ÷åì â 11 ðàç. Â íàøåé

êëèíèêå 70% îïåðèðóåìûõ áîëüíûõ áûëè ñòàðøå 60ëåò, à èç íèõ 53% ñòàðøå 70 ëåò. Ïî-

ýòîìó ïðîáëåìà îñòðîãî õîëåöèñòèòà ñ÷èòàåòñÿ ãåðèàòðè÷åñêîé ïðîáëåìîé. Â ýòîì âîçðàñ-

òå ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ëåòàëüíîñòü âûøå â 1012 ðàç, à ñ êàæäûì äåñÿòèëåòèåì æèçíè îíà

óâåëè÷èâàåòñÿ áîëåå ÷åì â 3 ðàçà (ïîäàííûì À.Ñ.Áîðèñîâà ñ ñîàâò. (2003), â Ñàíêò-Ïåòåð-

áóðãå ñðåäè ëèö ñòàðøå 80 ëåò â 1996 ã. ëåòàëüíîñòü áûëà 94,1%). Ýòî çàâèñèò è îò âîçðàñò-

íûõ èçìåíåíèé îðãàíèçìà, è îò ÷àñòîãî ðàçâèòèÿ îñëîæíåííûõ ôîðì çàáîëåâàíèÿ.

Àêòóàëüíîñòü ïðîáëåìû îñòðîãî õîëåöèñòèòà ïîñòîÿííî îáñóæäàåòñÿ íà ðîññèé-

ñêèõ è ìåæäóíàðîäíûõ êîíôåðåíöèÿõ, ñúåçäàõ, êîíãðåññàõ, â ñòàòüÿõ, äèññåðòàöèÿõ,

ìîíîãðàôèÿõ. Äîñòàòî÷íî ïîëíî ðåøåíû âîïðîñû ýòèîëîãèè è ïàòîãåíåçà, äèàãíîñòèêè

ýòîãî çàáîëåâàíèÿ, íî òðåáóþò äàëüíåéøåãî ðåøåíèÿ âîïðîñû õèðóðãè÷åñêîé òàêòèêè,

âûáîðà ñïîñîáà îïåðàöèé, ïðîôèëàêòèêè îñëîæíåíèé äëÿ óëó÷øåíèÿ ðåçóëüòàòîâ ëå÷å-

íèÿ áîëüíûõ ñ äàííîé ïàòîëîãèåé.

Â ýòèîïàòîãåíåçå â íàñòîÿùåå âðåìÿ ðåøàþùåå çíà÷åíèå ïðèäàåòñÿ êàê èíôåêöèè,

õîëåñòàçó, ñîñóäèñòûì ðàññòðîéñòâàì, òàê è ïîâûøåíèþ âíóòðèïóçûðíîãî äàâëåíèÿ. Âîñ-

ïàëåíèå, êàê ïðàâèëî, ñâÿçàíî ñ èíôåêöèåé. Ïóòè ïðîíèêíîâåíèÿ åå â æåë÷íûé ïóçûðü

ìíîãîîáðàçíû: ÷àùå ýíòåðîãåííûé, íî ìîæåò áûòü è ãåìàòîãåííûé, ëèìôîãåííûé, à òàêæå

èç ïå÷åíè ïî æåë÷íûì ïóòÿì. Ïðåèìóùåñòâåííîå çíà÷åíèå èìååò êèøå÷íàÿ ïàëî÷êà, çàòåì

ñòàôèëî- è ñòðåïòîêîêêè, ýíòåðîêîêêè, ñèíåãíîéíàÿ ïàëî÷êà, èíîãäà ïðîòåé, êðàéíå ðåäêî

2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé

 òèôîçíûå è ïàðàòèôîçíûå áàêòåðèè. Ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ ôëîðà èìååò ñìåøàííûé

õàðàêòåð. Âïîñëåäíèå ãîäû çíà÷èìóþ ðîëü â ðàçâèòèè ãàíãðåíîçíîãî õîëåöèñòèòà èãðàåò

àíàýðîáíàÿ íåêëîñòðèäèàëüíàÿ èíôåêöèÿ (Êóçèí ñ ñîàâò., 1986).

Îäíàêî èíôåêöèÿ íàõîäèò áëàãîïðèÿòíûå óñëîâèÿ äëÿ ñâîåãî ðàçâèòèÿ ïðè õîëå-

ñòàçå, ò.å. íàðóøåíèè îòòîêà æåë÷è èç æåë÷íîãî ïóçûðÿ, à òàêæå èç îáùåãî æåë÷íîãî

ïðîòîêà â äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó. Óðîâåíü õîëåñòàçà ðàçíûé, à ïðè÷èí åãî ìíîãî.

Âåäóùåå çíà÷åíèå èìåþò æåë÷íûå êàìíè, êîòîðûå ïðè îñòðîì õîëåöèñòèòå íàáëþäà-

þòñÿ â 6996% ñëó÷àåâ (Êîðîëåâ ñ ñîàâò., 1990). Ïî íàøèì äàííûì, êàìíè âûÿâëåíû ó

90% áîëüíûõ, îïåðèðîâàííûõ ïî ïîâîäó îñòðîãî õîëåöèñòèòà. Ïîýòîìó îñòðûé õîëåöè-

ñòèò ïðàâîìî÷íî ðàññìàòðèâàòü êàê îñëîæíåíèå æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíè. Õîëåñòàçó

ñïîñîáñòâóåò ïàðàçèòàðíàÿ èíâàçèÿ (îïèñòîðõîç, ëÿìáëèîç è äð.) âñëåäñòâèå êàê îáòó-

ðàöèè ïðîòîêîâ ãåëüìèíòàìè, òàê è ãèïåðïëàçèè ñëèçèñòîé, ñêëåðîòè÷åñêèõ èçìåíåíèé

ñòåíîê æåë÷åâûäåëèòåëüíîé ñèñòåìû, îñîáåííî â ìåñòàõ ôèçèîëîãè÷åñêèõ ñóæåíèé, à

òàêæå äóîäåíîñòàç, äèñêèíåçèè, ïàíêðåàòèòû è äð.

Íàðóøåíèå êðîâîñíàáæåíèÿ ñòåíîê æåë÷íîãî ïóçûðÿ ðàçâèâàåòñÿ âñëåäñòâèå ñêëå-

ðîòè÷åñêèõ è òðîìáîòè÷åñêèõ èçìåíåíèé ïóçûðíîé àðòåðèè è åå âåòâåé, ÷òî è ïðèâîäèò ê

äåñòðóêòèâíûì õîëåöèñòèòàì ïðåèìóùåñòâåííî ó áîëüíûõ ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðà-

ñòà. Ïðè âîñïàëåíèè â ïðîöåññ âñåãäà âîâëåêàþòñÿ ñîñóäû: ñòàç, âîñïàëèòåëüíàÿ èíôèëüò-

ðàöèÿ, ðàññòðîéñòâî ìèêðîöèðêóëÿöèè.

Íå ìåíåå âàæíîå çíà÷åíèå â ðàçâèòèè îñòðîãî õîëåöèñòèòà ïðèäàåòñÿ îñòðîé ãè-

ïåðòåíçèè â æåë÷íîì ïóçûðå (Êîðîëåâ, Ïèêîâñêèé, 1971; Äåäåðåð ñ ñîàâò., 1983 è äð.).

Òÿæåñòü ïàòîìîðôîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé â ñòåíêàõ æåë÷íîãî ïóçûðÿ îáóñëîâëåíà óðîâ-

íåì âíóòðèïóçûðíîãî äàâëåíèÿ: ÷åì âûøå äàâëåíèå, òåì âûðàæåííåå äåñòðóêòèâíûå

èçìåíåíèÿ, ÷òî çàâèñèò îò ðàññòðîéñòâà ìèêðîöèðêóëÿöèè. Ãèïåðòåíçèÿ â æåë÷íîì ïó-

çûðå ðàçâèâàåòñÿ âñëåäñòâèå îáñòðóêöèè ïóçûðíîãî ïðîòîêà, ñàìîé ÷àñòîé ïðè÷èíîé

êîòîðîé ÿâëÿþòñÿ æåë÷íûå êàìíè.

Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ. Ôîðìû îñòðîãî âîñïàëåíèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ ìîãóò

áûòü ïðîñòûìè (êàòàðàëüíûìè) è äåñòðóêòèâíûìè (ôëåãìîíîçíûìè è ãàíãðåíîçíûìè).

Âîñïàëåíèå èìååò ïðåèìóùåñòâåííî äèôôóçíûé õàðàêòåð, íî ïðè áîëüøîé âûðàæåí-

íîñòè âîçìîæåí è ëîêàëüíûé õàðàêòåð, âïëîòü äî ïåðôîðàöèè ñòåíêè. Îñîáåííîñòüþ

âîñïàëåíèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ ÿâëÿåòñÿ âîâëå÷åíèå â ïðîöåññ âñåõ ñëîåâ ñòåíêè èç-çà

íàëè÷èÿ õîäîâ Ëþøêà.

Ïðè êàòàðàëüíîì âîñïàëåíèè æåë÷íûé ïóçûðü, êàê ïðàâèëî, óâåëè÷åí â ðàçìåðå,

íàïðÿæåí, ñòåíêà åãî îòå÷íà, ñëèçèñòàÿ è ñåðîçíûé ïîêðîâ ãèïåðåìèðîâàíû, èìååòñÿ

èíúåêöèÿ ñîñóäîâ (ðèñ.52). Ñîäåðæèìîå ïóçûðÿ  æåë÷ü, êàìíè, ïàðàçèòû. Ïðè ìèêðî-

ñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè âûÿâëÿþòñÿ ïîëíîêðîâèå, îòåê è ëåéêîöèòàðíàÿ èíôèëüòðà-

öèÿ ñëèçèñòîãî è ïîäñëèçèñòîãî ñëîåâ, äåñêâàìàöèÿ ýïèòåëèÿ. Ýòè èçìåíåíèÿ îáðàòè-

ìû, ïîýòîìó òàêóþ ôîðìó âîñïàëåíèÿ óäàåòñÿ êóïèðîâàòü êîìïëåêñîì êîíñåðâàòèâíîé

òåðàïèè. Èñõîäîì áóäåò ïîëíîå âûçäîðîâëåíèå, íî ïðè ñîõðàíåííîì áëîêå ïóçûðíîãî

ïðîòîêà âîçìîæíî ðàçâèòèå âîäÿíêè æåë÷íîãî ïóçûðÿ.

Ïðè ôëåãìîíîçíîì ãíîéíîì õîëåöèñòèòå æåë÷íûé ïóçûðü òàêæå óâåëè÷åí â ðàçìå-

ðå, ðåçêî íàïðÿæåí, ñòåíêà åãî óòîëùåíà, èíôèëüòðèðîâàíà, ïîêðûòà ôèáðèíîì, â ïðîñâåòå

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ìóòíàÿ æåë÷ü èëè ãíîé, êàìíè, ñëèçü è ò.ä. (ðèñ.53). Õàðàêòåðèçóåòñÿ äèôôóçíîé èíôèëü-

òðàöèåé ñòåíîê æåë÷íîãî ïóçûðÿ ïîëèìîðôíî-ÿäåðíûìè ëåéêîöèòàìè, íåðåäêî ñ îáðàçî-

âàíèåì ìèêðîàáñöåññîâ. Îñîáåííî âûðàæåíû èçìåíåíèÿ ñëèçèñòîé â âèäå íåêðîçà, ïîêðû-

òîãî ãðÿçíî-çåëåíûìè ïÿòíàìè ôèáðèíà, ïðè îòòîðæåíèè êîòîðîãî îáðàçóþòñÿ ãëóáîêèå

ÿçâû è âîçìîæíà ïåðôîðàöèÿ. Òàêóþ ôîðìó îñòðîãî õîëåöèñòèòà ðåäêî óäàåòñÿ âûëå÷èòü

êîíñåðâàòèâíûìè ìåðîïðèÿòèÿìè. ×àñòî îáðàçóåòñÿ ýìïèåìà æåë÷íîãî ïóçûðÿ è ðàçâèâà-

þòñÿ ãíîéíûå îñëîæíåíèÿ: èíôèëüòðàòû, àáñöåññû, ïåðèòîíèòû.

Ðèñ. 52. Ïðîñòîé õîëåöèñòèò

Ðèñ. 53. Ôëåãìîíîçíûé õîëåöèñòèò

Ïðè ãàíãðåíîçíîì õîëåöèñòèòå öâåò æåë÷íîãî ïóçûðÿ áàãðîâî-êðàñíûé, ñòåíêà óòîë-

ùåíà, ñëèçèñòàÿ íåêðîòèçèðîâàíà è ìåñòàìè îòñëàèâàåòñÿ. Ñîäåðæèìîå ãåìîððàãè÷åñêîãî

õàðàêòåðà ñ íåïðèÿòíûì íåêðîòè÷åñêèì çàïàõîì (ðèñ.54). Ìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ

âûðàæàþòñÿ â íåêðîçå âñåõ ñëîåâ ñòåíêè ïóçûðÿ. Ýòè èçìåíåíèÿ íåîáðàòèìû, ñîïðîâîæäà-

þòñÿ ðàçâèòèåì îñëîæíåíèé (ïåðôîðàöèåé, ïåðèòîíèòîì), íåðåäêî ñìåðòåëüíûõ.

Ïðåäëîæåíî ìíîãî êëèíèêî-àíàòîìè÷åñêèõ êëàññèôèêàöèé âîñïàëåíèé æåë÷íîãî

ïóçûðÿ, íî â îñíîâó âñåõ èõ ïîëîæåíà êëàññèôèêàöèÿ Ñ.Ï. Ôåäîðîâà, êîòîðûé âûäåëèë:

I. Îñòðûé ïåðâè÷íûé õîëåöèñòèò ñ èñõîäàìè:

à) ïîëíîå âûçäîðîâëåíèå; á) ïåðâè÷íàÿ âîäÿíêà; â) âòîðè÷íàÿ âîñïàëèòåëüíàÿ

âîäÿíêà.

II. Õðîíè÷åñêèé íåîñëîæíåííûé ðåöèäèâèðóþùèé õîëåöèñòèò.

III. Îñëîæíåííûé ðåöèäèâèðóþùèé õîëåöèñòèò:

à) ãíîéíûé õîëåöèñòèò; á) ÿçâåííûé õîëåöèñòèò; â) ãàíãðåíîçíûé õîëåöèñòèò;

ã)ýìïèåìà ïóçûðÿ.

IV. Ñêëåðîç ïóçûðÿ.

Îñòðûé ïåðâè÷íûé õîëåöèñòèò, êàê îòìå÷åíî âûøå, èìååò îáðàòèìûå èçìåíåíèÿ, íî

ïðè ïîëíîé îáëèòåðàöèè ïóçûðíîãî ïðîòîêà ìîæåò ðàçâèòüñÿ âîäÿíêà, ïðè ïðèñîåäèíåíèè

âòîðè÷íîé èíôåêöèè  âòîðè÷íàÿ âîñïàëèòåëüíàÿ âîäÿíêà.

2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé

Ðåöèäèâû îñòðîãî âîñïàëåíèÿ íà ôîíå õðîíè÷åñêèõ èçìåíåíèé áåç îñëîæíåíèé

àíàëîãè÷íû ïî êëèíè÷åñêèì ïðîÿâëåíèÿì ïåðâè÷íîìó, çà èñêëþ÷åíèåì àíàìíåñòè÷åñ-

êèõ äàííûõ è ìîðôîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé, ñâîéñòâåííûõ õðîíè÷åñêîìó âîñïàëåíèþ.

Áîëåå ÷àñòû îñëîæíåííûå ôîðìû çàáîëåâàíèÿ ñ äåñòðóêòèâíûìè âèäàìè âîñïàëå-

íèÿ. Ó÷èòûâàÿ íàèáîëåå ÷àñòóþ ïðè÷èíó èõ  îáòóðàöèþ ïóçûðíîãî ïðîòîêà  Á.À.Êîðî-

ëåâ è Ä.Ë.Ïèêîâñêèé (1971) ïðåäëîæèëè ñâîþ êëàññèôèêàöèþ îñòðîãî õîëåöèñòèòà:

I. Îñòðûé ïðîñòîé õîëåöèñòèò.

II. Îñòðûé îáòóðàöèîííûé õîëåöèñòèò.

III. Îñòðûé õîëåöèñòîïàíêðåàòèò.

IV. Îñòðûé õîëåöèñòèò ñ æåëòóõîé.

Îáòóðàöèîííûé õîëåöèñòèò  ýòî îñòðîå âîñïàëåíèå æåë÷íîãî ïóçûðÿ, âîçíèêøåå

ïðè ïîëíîé çàêóïîðêå ïóçûðíîãî ïðîòîêà êàìíåì, ïàðàçèòàìè, ñëèçüþ, îòå÷íîé ñëèçèñòîé

è ò.ä., à èçìåíåíèÿ â ñòåíêàõ ìîãóò áûòü êàòàðàëüíûìè, ôëåãìîíîçíûìè, ãàíãðåíîçíûìè.

×àùå æå ïðåâàëèðóþò äåñòðóêòèâíûå ôîðìû âîñïàëåíèÿ (ó 96%  ïî äàííûì ëèòåðàòóðû,

ó 93,1%  ïî íàøèì äàííûì). Åñòåñòâåííî, ÷òî òàêóþ ôîðìó îñòðîãî õîëåöèñòèòà òðóäíî

èçëå÷èòü êîíñåðâàòèâíûì ìåòîäîì, áîëüíûå íóæäàþòñÿ â îïåðàòèâíîì ëå÷åíèè, òàê êàê

÷àñòû ãíîéíûå îñëîæíåíèÿ: ïåðôîðàöèÿ, èíôèëüòðàòû, àáñöåññû, ïåðèòîíèòû, ðåæå  ýì-

ïèåìà æåë÷íîãî ïóçûðÿ.

Îñòðûé õîëåöèñòîïàíêðåàòèò îòíîñèòñÿ ê îñëîæíåííûì ôîðìàì îñòðîãî õîëåöèñ-

òèòà. Êàê èçâåñòíî, ïðèìåðíî ó 6075% ëþäåé àìïóëà ÁÄÑ îáùàÿ äëÿ õîëåäîõà è ïàíêðåà-

òè÷åñêîãî ïðîòîêà. Òåîðèÿ îáùåãî ïðîòîêà íàõîäèò êëèíè÷åñêîå ïîäòâåðæäåíèå: âñëåä-

ñòâèå çàáðîñà æåë÷è â ãëàâíûé ïàíêðåàòè÷åñêèé ïðîòîê ïðîèñõîäèò àêòèâàöèÿ ôåðìåíòîâ

æåëåçû ñ ðàçâèòèåì ïàíêðåàòèòà. Ýòî íàáëþäàåòñÿ ÷àñòî ïðè íàðóøåíèè îòòîêà æåë÷è â

äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó ïðè õîëåäîõîëèòèàçå, ïàïèëëèòàõ è ñòåíîçàõ ÁÄÑ. Âîçìîæåí

çàáðîñ è ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñîêà â æåë÷íûå ïðîòîêè è æåë÷íûé ïóçûðü, ÷òî ñîïðîâîæäàåò-

ñÿ òàê íàçûâàåìûì «ôåðìåíòàòèâíûì» õîëåöèñòèòîì (Øààê, 1975), ïðè êîòîðîì âñëåä-

Ðèñ. 54. Ãàíãðåíîçíûé õîëåöèñòèò

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ñòâèå àóòîëèçà ñòåíîê àêòèâèçèðîâàííûìè ôåðìåíòàìè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïðîèñõî-

äèò ïðîïîòåâàíèå æåë÷è áåç ïåðôîðàöèè. Ïðè õîëåöèñòîïàíêðåàòèòå èçìåíåíèÿ â ïîäæå-

ëóäî÷íîé æåëåçå ìîãóò áûòü â âèäå îòåêà, æèðîâîãî íåêðîçà, ãåìîððàãè÷åñêîãî íåêðîçà èëè

ãíîéíîãî ïàíêðåàòèòà, ò.å. òàêèìè æå, êàê è ïðè ïåðâè÷íîì ïàíêðåàòèòå. Âîçìîæíû ñî÷åòà-

íèÿ êàê ðàçíûõ ôîðì îñòðîãî õîëåöèñòèòà, òàê è ïàíêðåàòèòà Ä.Ë.Ïèêîâñêèé è Þ.Â. Êî÷-

íåâ ïðåäëàãàþò âûäåëÿòü:

I. Ïðîñòîé îñòðûé õîëåöèñòîïàíêðåàòèò.

II. Îñòðûé îáòóðàöèîííûé õîëåöèñòîïàíêðåàòèò.

III. Îñòðûé õîëåöèñòîïàíêðåîíåêðîç.

IV. Îñòðûé îáòóðàöèîííûé õîëåöèñòîïàíêðåîíåêðîç.

Ïðè ïåðâîé ôîðìå ýôôåêòèâíî êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå, ïðè âñåõ îñòàëüíûõ íå-

ðåäêè îñëîæíåíèÿ â âèäå æåëòóõè, õîëàíãèòà, ïåðèòîíèòà è, êàê ïðàâèëî, òðåáóåòñÿ

îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå.

Îñòðûé õîëåöèñòèò ñ æåëòóõîé. Æåëòóõà ÷àùå îáóñëîâëåíà ìåõàíè÷åñêèìè ïðè-

÷èíàìè, íî ïðè òÿæåëûõ ñîñòîÿíèÿõ ìîæåò èìåòü è ïàðåíõèìàòîçíûé õàðàêòåð. Íàðó-

øåíèÿ ïàññàæà æåë÷è ñâÿçàíû ñ õîëåäîõîëèòèàçîì èëè ñòåíîçîì ÁÄÑ, èõ ñî÷åòàíèÿìè,

à òàêæå ñ ïàíêðåàòèòîì âñëåäñòâèå ñäàâëåíèÿ òåðìèíàëüíîãî îòäåëà õîëåäîõà îòå÷íîé

èëè íåêðîòè÷åñêè èçìåíåííîé ãîëîâêîé ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Ðåæå íàáëþäàåòñÿ ñäàâ-

ëåíèå îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêà óâåëè÷åííûì æåë÷íûì ïóçûðåì èëè óâåëè÷åííûìè

ïåðèõîëåäîõåàëüíûìè ëèìôîóçëàìè. Ïðè ýòîì áûñòðî ðàçâèâàåòñÿ ãíîéíûé õîëàíãèò:

æåë÷ü ãóñòàÿ, ñ ãíîåì èëè âîâñå «áåëàÿ» æåë÷ü, ïðîòîêè ðàñøèðåíû, ñòåíêè èõ îòå÷íû

è èíôèëüòðèðîâàíû, èçìåíåíà èõ ñòðóêòóðà. Ôîðìû âîñïàëåíèÿ ïðåèìóùåñòâåííî äåñ-

òðóêòèâíûå: ôëåãìîíîçíûå è ôëåãìîíîçíî-ÿçâåííûå.

Ïðåäñòàâëåííàÿ êëèíè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ ôîðì îñòðîãî õîëåöèñòèòà èìååò îã-

ðîìíîå çíà÷åíèå äëÿ êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêè, òàê êàê îïðåäåëÿåò õèðóðãè÷åñêóþ òàêòèêó.

Îñòðûé õîëåöèñòèò (îñîáåííî åãî îñëîæíåííûå ôîðìû) âñåãäà ñîïðîâîæäàåòñÿ èç-

ìåíåíèÿìè ïå÷åíè. Èçó÷åíèåì ìîðôîëîãèè ïå÷åíè çàíèìàëèñü ìíîãèå ó÷åíûå. Íàìè èçó-

÷åíà ïå÷åíü ñ ïîìîùüþ ìîðôîëîãè÷åñêèõ è íåêîòîðûõ öèòîõèìè÷åñêèõ ìåòîäèê ó 44 áîëü-

íûõ îñëîæíåííûìè ôîðìàìè õîëåöèñòèòà â âîçðàñòå îò 27 äî 86 ëåò: ó 21 ñ äåñòðóêòèâíûì

îáòóðàöèîííûì õîëåöèñòèòîì è ó 23 â ñî÷åòàíèè ñ ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõîé âñëåäñòâèå õî-

ëåäîõîëèòèàçà, ñòðèêòóðû ÁÄÑ èëè ïàíêðåàòèòà. Íàéäåíû äèñòðîôè÷åñêèå ïðîöåññû, áî-

ëåå âûðàæåííûå ó áîëüíûõ ñ íàðóøåíèåì îòòîêà æåë÷è èç ïå÷åíè â äâåíàäöàòèïåðñòíóþ

êèøêó. Ó ïîäàâëÿþùåãî áîëüøèíñòâà ýòèõ áîëüíûõ, êðîìå áåëêîâîé è æèðîâîé äèñòðîôèè

ãåïàòîöèòîâ, âûÿâëåíû î÷àãè íåêðîçà. Íàðÿäó ñ äèñòðîôè÷åñêèìè ïðîöåññàìè ó âñåõ áîëü-

íûõ èìåëàñü âîñïàëèòåëüíàÿ èíôèëüòðàöèÿ ìåæäîëüêîâîé ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè (ðèñ.55),

à ó áîëüíûõ ñ îñëîæíåíèÿìè ñî ñòîðîíû âíåïå÷åíî÷íûõ æåë÷íûõ ïóòåé è ïîäæåëóäî÷íîé

æåëåçû  âíóòðèäîëüêîâàÿ èíôèëüòðàöèÿ, íåðåäêî ñ îáðàçîâàíèåì ìèêðîàáñöåññîâ. Âîñïà-

ëèòåëüíûå è äèñòðîôè÷åñêèå ïðîöåññû â ïàðåíõèìå ïå÷åíè ñîïðîâîæäàëèñü èçìåíåíèåì

ñîäåðæàíèÿ è ðàñïðåäåëåíèÿ íóêëåèíîâûõ êèñëîò è ãëèêîãåíà. Ñîäåðæàíèå ïîñëåäíåãî

ñîîòâåòñòâîâàëî III ñòåïåíè, îñîáåííî åñëè îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî ïðîâîäèëîñü â

ïîçäíèå ñðîêè. Ïîëíîå îòñóòñòâèå èëè ñíèæåíèå ñîäåðæàíèÿ ãëèêîãåíà ñâèäåòåëüñòâóþò î

ãëóáîêèõ èçìåíåíèÿõ èëè íåêðîçå ãåïàòîöèòîâ (Êàðòàøåâà, 1971). Ãëèêîãåí, ïðåîáðàçóÿñü â

2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé

ãëþêóðîíîâóþ êèñëîòó, ïðèíèìàåò ó÷àñòèå â îáåçâðåæèâàíèè òîêñè÷åñêèõ ïðîäóêòîâ, ïî-

ýòîìó ïðè óìåíüøåíèè ãëèêîãåíà â ïå÷åíè îíà ñòàíîâèòñÿ ìåíåå óñòîé÷èâîé ê òîêñè÷åñ-

êèì âîçäåéñòâèÿì. Ýòè ìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ñîïðîâîæäàþòñÿ ïå÷åíî÷íîé íåäî-

ñòàòî÷íîñòüþ, ÷òî óáåæäàåò â íåîáõîäèìîñòè ñâîåâðåìåííîãî è àäåêâàòíîãî õèðóðãè÷åñêî-

ãî ëå÷åíèÿ.

Êëèíèêà. Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ îñòðîãî õîëåöèñòèòà çàâèñÿò êàê îò ôîðìû âîñ-

ïàëåíèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ, òàê è îò âîâëå÷åíèÿ â ïðîöåññ æåë÷íûõ ïðîòîêîâ, ïîäæåëóäî÷-

íîé æåëåçû, à òàêæå äëèòåëüíîñòè áîëåçíè, ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé.

Îñòðûì õîëåöèñòèòîì, êàê è æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíüþ, æåíùèíû ñòðàäàþò â

5ðàç ÷àùå, ÷åì ìóæ÷èíû. Íå èñêëþ÷àåòñÿ âîçìîæíîñòü îñòðîãî âîñïàëåíèÿ æåë÷íîãî

ïóçûðÿ è â äåòñêîì âîçðàñòå, äàæå ó íîâîðîæäåííûõ.

Çàáîëåâàíèå íà÷èíàåòñÿ îñòðî, âíåçàïíî, ÷àùå ïîñëå ïðèåìà ïèùè, îñîáåííî îñòðîé

èëè æèðíîé, ñ ïîÿâëåíèÿ áîëåé â ïðàâîì ïîäðåáåðüå è ýïèãàñòðèè ñ õàðàêòåðíîé èððàäèà-

öèåé èõ â ïðàâîå ïëå÷î, ëîïàòêó èëè êëþ÷èöó, ò.å. â ñàìîì íà÷àëå èìååò ìåñòî ïå÷åíî÷íàÿ

êîëèêà. Îäíàêî áîëè íå ïðîõîäÿò, ïîñòåïåííî óñèëèâàþòñÿ. Èððàäèàöèÿ áîëåé ìîæåò áûòü

è çà ãðóäèíó  õîëåöèñòîêàðäèàëüíûé ñèíäðîì. Íåðåäêî áîëè ïðèíèìàþò îïîÿñûâàþùèé

õàðàêòåð, ñòàíîâÿòñÿ íåñòåðïèìûìè. Áîëè ïðàêòè÷åñêè ó âñåõ ñîïðîâîæäàþòñÿ òîøíîòîé

è ðâîòîé, ïðèíèìàþùåé óïîðíûé õàðàêòåð è íå ïðèíîñÿùåé îáëåã÷åíèÿ. Æàëóþòñÿ áîëü-

íûå òàêæå íà æàæäó, ñóõîñòü âî ðòó, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, ñëàáîñòü, ïîòëèâîñòü, íåäî-

ìîãàíèå, îçíîá, çóä, èçìåíåíèå öâåòà ìî÷è è êàëà.

Ïðè îñìîòðå áîëüíîãî îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå ëåãêàÿ èêòåðè÷íîñòü ñêëåð è

ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê äàæå ïðè îòñóòñòâèè äðóãèõ ïðèçíàêîâ ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè. Ïðè

ïîñëåäíåé îòìå÷àþòñÿ ðàçíîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè æåëòóøíîñòü ñëèçèñòûõ îáîëî-

÷åê è êîæíûõ ïîêðîâîâ, ðàñ÷åñû. Ïîâûøåíà òåìïåðàòóðà îò ñóáôåáðèëüíîé äî âûñîêèõ

öèôð  3940°Ñ. Ïóëüñ ó÷àùåí, âûðàæåíà òàõèêàðäèÿ, ñêëîííîñòü ê ãèïîòîíèè.

ßçûê îáëîæåí áåëîâàòûì èëè æåëòîâàòî-ñåðûì íàëåòîì, ñóõîé. Æèâîò íåñêîëüêî

îãðàíè÷åí â àêòå äûõàíèÿ â âåðõíèõ îòäåëàõ, çäåñü æå ìîæåò áûòü âçäóòèå. Ïðè ïîâåðõíî-

ñòíîé ïàëüïàöèè ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ â ïðàâîì ïîäðåáåðüå îïðåäåëÿåòñÿ íàïðÿæåíèå

Ðèñ. 55. Âîñïàëèòåëüíàÿ èíôèëüòðàöèÿ ìåæäîëüêîâîé ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè.

Îêðàñêà ãåìàòîêñèëèíîì-ýîçèíîì. Óâ. 600

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ìûøö ðàçíîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè. Ðèãèäíîñòü ìîæíî îïðåäåëèòü è â ýïèãàñòðèè (ñèì-

ïòîì Êåðòå). Íåðåäêî óäàåòñÿ ïàëüïèðîâàòü óâåëè÷åííûé, íàïðÿæåííûé è áîëåçíåííûé

æåë÷íûé ïóçûðü (69%), ÷òî íå îòðèöàåò áëîêà æåë÷íîãî ïóçûðÿ, òàê êàê îí íå âñåãäà äîñòó-

ïåí ïàëüïàöèè èç-çà âûðàæåííîãî íàïðÿæåíèÿ áðþøíîé ñòåíêè èëè ÷ðåçìåðíîé åå òîëùè-

íû (ðèñ.56). Ïàëüïèðóåìûé æåë÷íûé ïóçûðü ïðè îáòóðàöèîííîì õîëåöèñòèòå íà ôîíå æåë-

òóõè íå ñëåäóåò ïóòàòü ñ ñèìïòîìîì Êóðâóàçüå, õàðàêòåðíûì äëÿ îïóõîëè ÁÄÑ è ïîäæåëó-

äî÷íîé æåëåçû. Â îáîèõ ñëó÷àÿõ åñòü æåëòóõà, íî ïðè îïóõîëåâîì ïðîöåññå ïóçûðü áåç

ïðèçíàêîâ îñòðîãî âîñïàëåíèÿ, áåçáîëåçíåííûé, ïåðåðàñòÿíóò æåë÷üþ. Ïîëîæèòåëüíû ñèì-

ïòîìû Îðòíåðà, ÌþññèÃåîðãèåâñêîãî, Âîñêðåñåíñêîãî, ÌåéîÐîáñîíà, Ìåðôè, Çàõàðüè-

íà, Êåðà, ÙåòêèíàÁëþìáåðãà. Ïå÷åíü óâåëè÷åíà ïðè îáòóðàöèîííîì õîëåöèñòèòå íåçíà-

÷èòåëüíî, à ïðè æåëòóõå  íà 23 ñì.

Ðèñ. 56. Ïàëüïàöèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ

Ñîñòîÿíèå áîëüíûõ ïðè ïîñòóïëåíèè ìîæåò áûòü óäîâëåòâîðèòåëüíûì, ñðåäíåé

òÿæåñòè, òÿæåëûì. Îäíàêî òÿæåñòü ñîñòîÿíèÿ çàâèñèò íå òîëüêî îò âûðàæåííîñòè âîñ-

ïàëèòåëüíûõ èçìåíåíèé â æåë÷íîì ïóçûðå, ïðîòîêàõ è ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå, íî è

íàëè÷èÿ ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè: ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé, ëåãî÷íîé, ñî÷åòàíèÿ èõ. Îæè-

ðåíèå 23-é ñòåïåíè íàìè îòìå÷åíî ó 19% áîëüíûõ, ñàõàðíûé äèàáåò  ó 2,5%.

Îñëîæíåíèÿ. Êàê îòìå÷åíî âûøå, äàæå ïðè ïðîñòîì îñòðîì õîëåöèñòèòå âñëåäñòâèå

ïîëíîé îáòóðàöèè ïóçûðíîãî ïðîòîêà êàìíåì, à ïðè õðîíè÷åñêîì âîñïàëåíèè  ðóáöîâîé

ñòðèêòóðîé ìîæåò ðàçâèòüñÿ âîäÿíêà æåë÷íîãî ïóçûðÿ (ðèñ.57). Ïðè íåé ïðîèñõîäèò âñà-

ñûâàíèå ïèãìåíòîâ ñëèçèñòîé, êîòîðàÿ ïðîäîëæàåò ïðîäóöèðîâàòü ñåðîçíóþ ïðîçðà÷íóþ

æèäêîñòü. Æåë÷íûé ïóçûðü ðàñòÿãèâàåòñÿ, óâåëè÷èâàåòñÿ â îáúåìå. Îáû÷íî ïîñëå îáðàçî-

âàíèÿ âîäÿíêè èñ÷åçàþò ïðèñòóïû ïå÷åíî÷íûõ êîëèê, íî â ïîäðåáåðüå ïîÿâëÿåòñÿ ÷óâñòâî

òÿæåñòè èëè èíîðîäíîãî òåëà. Îáùåå ñîñòîÿíèå íå ñòðàäàåò. Òåìïåðàòóðà íîðìàëüíàÿ. Ãå-

ìîäèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ. Æèâîò ìÿãêèé, ÷àñòî ïàëüïèðóåòñÿ îêðóãëîé ôîðìû, íàïðÿæåí-

íîå, áîëåçíåííîå îáðàçîâàíèå â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ñìåùàåìîå âìåñòå ñ äûõàòåëüíûìè

ýêñêóðñèÿìè ïå÷åíè. Ïîñëåäíÿÿ íå óâåëè÷åíà. Ïðèçíàêîâ îñòðîãî âîñïàëåíèÿ íåò.

Ýìïèåìà æåë÷íîãî ïóçûðÿ ðàçâèâàåòñÿ âñëåäñòâèå ïðèñîåäèíåíèÿ èíôåêöèè ïðè

íàëè÷èè âîäÿíêè, à ÷àùå ïîñëå îáòóðàöèîííîãî õîëåöèñòèòà. Õàðàêòåð ìèêðîôëîðû

2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé

òîò æå, ÷òî è ïðè îñòðîì âîñïàëåíèè. Â ïðîñâåòå æåë÷íîãî ïóçûðÿ èìååòñÿ ãíîé. Âñåãäà

èçìåíåíû è ñòåíêè: óòîëùåíû çà ñ÷åò îòåêà è âîñïàëèòåëüíîé èíôèëüòðàöèè, ãèïåðòðî-

ôèè è ñêëåðîçà. Íà ñëèçèñòîé íåðåäêè è èçúÿçâëåíèÿ. Ïî íàøèì äàííûì, ýìïèåìà ÷àùå

âûÿâëÿåòñÿ ïðè îòñðî÷åííûõ îïåðàöèÿõ ïî ñòèõàíèè âîñïàëåíèÿ. Ñîñòîÿíèå áîëüíûõ

âïîëíå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Íåêîòîðûå ïàöèåíòû îòìå÷àþò ñóáôåáðèëüíóþ òåìïåðà-

òóðó, áîëåçíåííûå íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà,

ïðè ïàëüïàöèè îáðàçîâàíèå íåñêîëüêî áîëåçíåííåå, ÷åì ïðè âîäÿíêå. Ïðè îáîñòðåíèè

õðîíè÷åñêîãî ãíîéíîãî ïðîöåññà â æåë÷íîì ïóçûðå ðàçâèâàåòñÿ êëèíèêà òèïè÷íîãî

îñòðîãî îáòóðàöèîííîãî õîëåöèñòèòà.

Èíôèëüòðàò â ïîäïå÷åíî÷íîì ïðîñòðàíñòâå îáðàçóåòñÿ âñëåäñòâèå îãðàíè÷å-

íèÿ, êàê ïðàâèëî, äåñòðóêòèâíî èçìåíåííîãî æåë÷íîãî ïóçûðÿ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèø-

êîé, ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íîé êèøêîé è ñàëüíèêîì. Êëèíè÷åñêè èìåþòñÿ âñå ïðèçíàêè âîñ-

ïàëåíèÿ, ñâîéñòâåííûå îñòðîìó õîëåöèñòèòó, íî âñåãäà ïàëüïèðóåòñÿ èíôèëüòðàò ïî

ðàçìåðàì, çíà÷èòåëüíî ïðåâûøàþùèì ðàçìåðû æåë÷íîãî ïóçûðÿ. Ýòîò èíôèëüòðàò íå

èìååò ÷åòêèõ ãðàíèö. Ïðè áëàãîïðèÿòíîì òå÷åíèè îí ìîæåò ðàññîñàòüñÿ, ÷àùå íàãíàè-

âàåòñÿ ñ îáðàçîâàíèåì ïîäïå÷åíî÷íîãî àáñöåññà.

Ïîäïå÷åíî÷íûé àáñöåññ õàðàêòåðèçóåòñÿ ñêîïëåíèåì ãíîéíîé æåë÷è, ãíîÿ âîê-

ðóã äåñòðóêòèâíî èçìåíåííîãî æåë÷íîãî ïóçûðÿ, ÷àñòî ñ íàëè÷èåì ïðèêðûòîãî ïåðôî-

ðàöèîííîãî îòâåðñòèÿ. Ñòåíêàìè ýòîãî ãíîéíèêà ÿâëÿþòñÿ ïå÷åíü, ïðèëåæàùèå ïåòëè

êèøå÷íèêà è ñàëüíèê. Ïðè àáñöåññàõ ñîñòîÿíèå áîëüíûõ óõóäøàåòñÿ: óñèëèâàþòñÿ áîëè,

âûðàæåíû ïðèçíàêè ãíîéíîé èíòîêñèêàöèè (òåìïåðàòóðà 3840°Ñ, òàõèêàðäèÿ, ñëàáîñòü,

îçíîáû, ðâîòà). Ïå÷åíü óâåëè÷åíà, â ïðîåêöèè èíôèëüòðàòà ìîæåò îòìå÷àòüñÿ ôëþêòó-

àöèÿ, íàïðÿæåíèå ìûøö óñèëèâàåòñÿ, ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì ÙåòêèíàÁëþìáåðãà.

Òðåáóåòñÿ ñðî÷íîå îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå.

Ïåðôîðàöèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ ðàçâèòèåì ìåñòíîãî èëè ðàçëèòî-

ãî ïåðèòîíèòà ïðè äåñòðóêòèâíûõ ôîðìàõ îñòðîãî õîëåöèñòèòà. Ïðè ïåðôîðàöèè áîëè

óñèëèâàþòñÿ, ñîñòîÿíèå óõóäøàåòñÿ, ïðèçíàêè èíòîêñèêàöèè íàðàñòàþò: ñóõîé, îáëî-

æåííûé ãðÿçíûì íàëåòîì ÿçûê, ðâîòà, òàõèêàðäèÿ, ãèïîòîíèÿ. Íàðàñòàþò ñëàáîñòü è

Ðèñ. 57. Âîäÿíêà æåë÷íîãî ïóçûðÿ

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

àäèíàìèÿ. Æèâîò âçäóò, â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò ñëàáî, ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè

îïðåäåëÿþòñÿ âûðàæåííàÿ ëîêàëüíàÿ èëè ðàçëèòàÿ áîëåçíåííîñòü, íàïðÿæåíèå. Ïðè ðàç-

ëèòîì ïåðèòîíèòå îòìå÷àåòñÿ ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü, îñëàáëåíû øóìû êèøå÷íîé ïåðèñ-

òàëüòèêè, ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì ÙåòêèíàÁëþìáåðãà. Îñîáåííîñòüþ æåë÷íûõ ïå-

ðèòîíèòîâ ÿâëÿåòñÿ êðàéíÿÿ òÿæåñòü ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ. Íóæíî ïîìíèòü, ÷òî ðàçâèòèå

æåë÷íîãî ïåðèòîíèòà âîçìîæíî è áåç ïåðôîðàöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ ïðè ôåðìåíòàòèâ-

íûõ õîëåöèñòîïàíêðåîíåêðîçàõ, êîãäà æåë÷ü ïðîïîòåâàåò ÷åðåç èçìåíåííûå ñòåíêè æåë-

÷íîãî ïóçûðÿ.

Èíîãäà, ïðè ñðàùåíèÿõ æåë÷íîãî ïóçûðÿ ñ äâåíàäöàòèïåðñòíîé èëè ïîïåðå÷íî-

îáîäî÷íîé êèøêîé âñëåäñòâèå äëèòåëüíîãî òå÷åíèÿ æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíè, ïåðôî-

ðàöèÿ ïðîèñõîäèò â êèøå÷íèê ñ îáðàçîâàíèåì ïóçûðíî-êèøå÷íûõ ñâèùåé. Ýòî ìîæåò

ñîïðîâîæäàòüñÿ êëèíèêîé îñòðîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè íà ïî÷âå îáòóðàöèè êè-

øå÷íèêà æåë÷íûìè êàìíÿìè. ×àñòîòà òàêîãî îñëîæíåíèÿ ñîñòàâëÿåò, ïî äàííûì ëèòå-

ðàòóðû, 0,42%, à ïî íàøèì äàííûì, 0,19% ñëó÷àåâ.

Õîëàíãèòû èìåþò ìåñòî ïðåèìóùåñòâåííî ïðè ñî÷åòàíèè îñòðîãî õîëåöèñòèòà

ñ ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõîé âñëåäñòâèå õîëåäîõîëèòèàçà, ñòðèêòóðû ÁÄÑ è ïàíêðåàòèòà.

Ïðè ýòîì íàáëþäàåòñÿ î÷åíü òÿæåëîå ñåïòè÷åñêîå ñîñòîÿíèå áîëüíûõ: âûðàæåííàÿ æåë-

òóøíîñòü êîæè è ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê, ïîòðÿñàþùèå îçíîáû ñ ïðîëèâíûì ïîòîì, ñëàáî-

ñòüþ, òàõèêàðäèÿ, ãèïîòîíèÿ, ãåïàòîìåãàëèÿ, èíîãäà è ñïëåíîìåãàëèÿ, ïðèçíàêè îñòðîé

ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè èëè îñòðîé ïå÷åíî÷íî-ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè (ÎÏÏÍ).

Ãíîéíûå õîëàíãèòû ìîãóò îñëîæíÿòüñÿ õîëàíãèòè÷åñêèìè àáñöåññàìè ïå÷åíè.

ÎÏÏÍ õàðàêòåðèçóåòñÿ êðàéíåé ñòåïåíüþ òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ: íàðàñòàþ-

ùàÿ æåëòóõà ñ óâåëè÷åíèåì ðàçìåðîâ ïå÷åíè, êðàéíå ðåäêî ïðè ìàññèâíûõ íåêðîçàõ âîç-

ìîæíî è óìåíüøåíèå åå ðàçìåðîâ. Õàðàêòåðíû àñöèò, ïðèçíàêè ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè,

ñïëåíîìåãàëèÿ, ïå÷åíî÷íûé çàïàõ, ðåç÷àéøàÿ òàõèêàðäèÿ, íàðàñòàþùàÿ ãèïîòîíèÿ, ïðè-

çíàêè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé íåäîñòàòî÷íîñòè: àðèòìèÿ âïëîòü äî îòåêà ëåãêèõ. Ñòðàäàåò

ÖÍÑ: íàðàñòàþùàÿ àäèíàìèÿ, çàòîðìîæåííîñòü, ðåæå ýéôîðèÿ, ïîëíàÿ ïîòåðÿ ñîçíàíèÿ.

Ïðàêòè÷åñêè âñåãäà íàëèöî ïðèçíàêè ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè: îëèãóðèÿ, àíóðèÿ, ò.å. ðàç-

âèâàåòñÿ êàðòèíà ïîëèîðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòè, áîëüíûå ÷àùå ïîãèáàþò.

Äèàãíîñòèêà. Ïðè òèïè÷íîì êëèíè÷åñêîì òå÷åíèè îáòóðàöèîííîãî õîëåöèñòèòà

äèàãíîç ïîñòàâèòü íåòðóäíî. Îñòðûé áîëåâîé ïðèñòóï ñ õàðàêòåðíîé èððàäèàöèåé, ñâÿçü

ñ íàðóøåíèåì äèåòû, ïðèñòóïîîáðàçíûå áîëè â àíàìíåçå, ðâîòà æåë÷üþ, èêòåðè÷íîñòü

ñêëåð, ñóõîé ÿçûê, äåôàíñ â ïðàâîì ïîäðåáåðüå è ïàëüïàöèÿ óâåëè÷åííîãî áîëåçíåííî-

ãî æåë÷íîãî ïóçûðÿ, ïðèçíàêè ìåñòíîãî ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû, âûñîêèé ëåéêîöèòîç,

óñêîðåííàÿ ÑÎÝ  âñå ýòî ñâîéñòâåííî îñòðîìó õîëåöèñòèòó. Îäíàêî ïðè îñëîæíåííûõ

ôîðìàõ çàáîëåâàíèÿ, à òàêæå ó ïîæèëûõ áîëüíûõ ïðè íàëè÷èè ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëå-

âàíèé, ìàñêèðóþùèõ êàðòèíó îñòðîãî ñîñòîÿíèÿ, äèàãíîñòèêà áûâàåò íå ñòîëü ïðîñòà.

Îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå ïîçäíåå ïîñòóïëåíèå áîëüíûõ â ñòàöèîíàð: ëèøü 50% èç

íèõ ïîñòóïàåò â òå÷åíèå ñóòîê ñ ìîìåíòà çàáîëåâàíèÿ, áîëåå 30%  ïîçäíåå òðåõ ñóòîê,

à îñòàëüíûå íåðåäêî ÷åðåç íåäåëþ è ïîçæå, îñîáåííî ïðè æåëòóõå. Ìíîãèå áîëüíûå

óæå ëå÷èëèñü ïî ïîâîäó ïðèñòóïîâ è çíàþò î íàëè÷èè ó íèõ æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíè,

íî ïûòàþòñÿ ñàìîñòîÿòåëüíî êóïèðîâàòü î÷åðåäíîé ïðèñòóï ïðèåìîì íå òîëüêî ñïàç-