Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 2
Подождите немного. Документ загружается.
61
2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé
âïëîòü äî îëèãóðèè è ðàçâèòèÿ ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ïåð-
âè÷íîãî ñêëåðîçèðóþùåãî õîëàíãèòà àíàëîãè÷íà ðàêó ïðîòîêîâ èëè öèððîçó.
Äèàãíîñòèêà ïðè õîëåäîõîëèòèàçå è ïðè ñòåíîçàõ ÁÄÑ âêëþ÷àåò ðåøåíèå íåñêîëü-
êèõ çàäà÷: 1)óòî÷íåíèå õàðàêòåðà æåëòóõè; 2)îïðåäåëåíèå ïðè÷èíû ìåõàíè÷åñêîãî õîëåñ-
òàçà; 3)îïðåäåëåíèå óðîâíÿ îáòóðàöèè æåë÷íûõ ïðîòîêîâ è 4)îïðåäåëåíèå ñòåïåíè òÿæåñ-
òè ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ. Ïåðâûå äâå çàäà÷è íîñÿò äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêèé õà-
ðàêòåð, òðåòüÿ è ÷åòâåðòàÿ îïðåäåëÿþò òàêòèêó è âûáîð ñïîñîáà õèðóðãè÷åñêîé êîððåêöèè.
Äëÿ ðåøåíèÿ äèàãíîñòè÷åñêèõ çàäà÷ ñåãîäíÿ èñïîëüçóåòñÿ öåëûé êîìïëåêñ äèàãíîñ-
òè÷åñêèõ ìåòîäîâ, ïîðîé ñëîæíûõ è, ê ñîæàëåíèþ, íå âñåãäà äîñòóïíûõ.
Ïî êëèíè÷åñêèì ïðèçíàêàì îòëè÷èòü ìåõàíè÷åñêóþ æåëòóõó îò ïàðåíõèìàòîçíîé
òðóäíî, òàê êàê ïðè îáòóðàöèîííîé æåëòóõå íå âñåãäà ÷åòêî âûðàæåí áîëåâîé ñèíäðîì, à
ïðè ãåïàòèòàõ íåðåäêî áîëè âåñüìà çíà÷èòåëüíû âñëåäñòâèå áûñòðîãî óâåëè÷åíèÿ ðàçìåðîâ
ïå÷åíè è ïåðåðàñòÿæåíèÿ å¸ êàïñóëû. Ïðè ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõå ìîæåò áûòü è ìåäëåííîå
íàðàñòàíèå êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ, ÷òî ïðèâîäèò ê ãîñïèòàëèçàöèè áîëüíûõ ñíà÷àëà â
èíôåêöèîííûå èëè òåðàïåâòè÷åñêèå îòäåëåíèÿ ñ ïîñëåäóþùèì ïåðåâîäîì èõ äëÿ îïåðà-
òèâíîãî ëå÷åíèÿ óæå â ïîçäíèå ñðîêè ñ ïðèçíàêàìè ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè.
Íå òåðÿþò ñâîåãî çíà÷åíèÿ ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ, îñîáåííî áèîõèìè÷åñêèå.
Ãèïåðáèëèðóáèíåìèÿ ñ ïðåâàëèðîâàíèåì ïðÿìîãî áèëèðóáèíà ñâîéñòâåííà ìåõàíè÷åñêî-
ìó õîëåñòàçó. Îäíàêî ïðè äëèòåëüíîì åãî òå÷åíèè óâåëè÷èâàåòñÿ ñîäåðæàíèå è íåïðÿìîãî
áèëèðóáèíà. Âàæíî óòî÷íåíèå ôåðìåíòíîãî ñïåêòðà, îñîáåííî àìèíîòðàíñôåðàç è ÙÔ:
ïåðâûå âûñîêè ïðè ïàðåíõèìàòîçíîé æåëòóõå, ÙÔ ïðè ìåõàíè÷åñêîé. Áîëüøîå çíà÷åíèå
èìååò îïðåäåëåíèå èíäèêàòîðîâ íå òîëüêî õîëåñòàòè÷åñêîãî è öèòîëèòè÷åñêîãî ñèíäðî-
ìîâ, íî òàêæå ãåïàòîäåïðåññèâíîãî (ôèáðèíîãåí, ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ), ìåçåíõèìàëü-
íî-âîñïàëèòåëüíîãî (òèìîëîâàÿ ïðîáà), îïðåäåëåíèå áåëêà è åãî ôðàêöèé, ìî÷åâèíû, ïî-
çâîëÿþùèå ñóäèòü î ôóíêöèîíàëüíîì ñîñòîÿíèè ïå÷åíè. Õàðàêòåðíû äëÿ æåëòóõè èçìåíå-
íèÿ ìî÷è: öâåò òåìíîãî ïèâà, ïîëîæèòåëüíû æåë÷íûå ïèãìåíòû, ïðè ïàíêðåàòèòå
äèàñòàçóðèÿ, ïðè èíòîêñèêàöèè è ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ñíèæåíèå ïëîòíîñòè, ïðîòå-
èíóðèÿ, íàëè÷èå ýðèòðîöèòîâ è öèëèíäðîâ.  êàëå íå âûÿâëÿåòñÿ ñòåðêîáèëèí. Ïî ëàáîðà-
òîðíûì òåñòàì íàðÿäó ñ êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè îöåíèâàåòñÿ ñîñòîÿíèå áîëüíîãî, ÷òî
ïîçâîëÿåò âûáðàòü áîëåå ðàöèîíàëüíóþ õèðóðãè÷åñêóþ òàêòèêó è àäåêâàòíîå îïåðàòèâíîå
ëå÷åíèå, ïðîâåñòè áîëåå öåëåñîîáðàçíûé ñïîñîá äåòîêñèêàöèè è ïå÷åíî÷íîé òåðàïèè. Íî
âñå ýòî èìååò îòíîñèòåëüíîå çíà÷åíèå â äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå æåëòóõ è ïðè÷èí
ìåõàíè÷åñêîãî õîëåñòàçà. Ëèøü îðãàíèçàöèîííîå ðåøåíèå ïðîâîäèòü âñåì áîëüíûì ñ æåë-
òóõàìè ÓÇÈ è ÝÃÄÑ â ïåðâûå ÷àñû ñ ìîìåíòà îáðàùåíèÿ ïîçâîëÿåò óëó÷øèòü äèàãíîñòèêó.
Ñàìûì ïðîñòûì è íåèíâàçèâíûì ÿâëÿåòñÿ ÓÇÈ, îíî ìîæåò ïîäòâåðäèòü ïàðåíõèìàòîçíûé
èëè îáòóðàöèîííûé õàðàêòåð æåëòóõè, îïðåäåëèòü óðîâåíü áëîêà è óñòàíîâèòü ïðè÷èíó
îáòóðàöèè. Ãëàâíûé óëüòðàçâóêîâîé ïðèçíàê ìåõàíè÷åñêîãî õîëåñòàçà ðàñøèðåíèå æåë÷-
íûõ ïðîòîêîâ, â ïåðâóþ î÷åðåäü îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêà, çàòåì íà óðîâíå âîðîò ïå÷åíè è
ïîçæå âíóòðèïå÷åíî÷íûõ ïðîòîêîâ. Ñòåïåíü ðàñøèðåíèÿ îáóñëîâëåíà ñòåïåíüþ áëîêà è
äëèòåëüíîñòüþ æåëòóõè. Àáñîëþòíûì ïðèçíàêîì ÿâëÿåòñÿ âèçóàëèçàöèÿ êàìíÿ â ïðîòîêå,
êîòîðàÿ óäàåòñÿ ïðèìåðíî ó ïîëîâèíû áîëüíûõ ñ õîëåäîõîëèòèàçîì (ðèñ.41). Ìåíüøóþ
èíôîðìàòèâíîñòü èìååò ìåòîä â îòíîøåíèè äèñòàëüíîé ÷àñòè õîëåäîõà è ìåëêèõ êàìíåé.
62
Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ
Ïðè æåëòóõå äîëæíà áûòü îáÿçàòåëüíî âûïîëíåíà ÝÃÄÑ. Ïðè õîëåäîõîëèòèàçå
âñåãäà èìåþò ìåñòî ïîâåðõíîñòíûå èëè ýðîçèâíî-ãåìîððàãè÷åñêèå ãàñòðîäóîäåíèòû,
÷àñòà ãèïîòîíèÿ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Äåìîíñòðàòèâíû èçìåíåíèÿ ÁÄÑ: îòå÷-
íîñòü, èíôèëüòðàöèÿ, äåôîðìàöèÿ, âòÿæåíèå, ò.å. ïðèçíàêè ïàïèëëèòà èëè ñòåíîçà. Âîç-
ìîæíà äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ñ îïóõîëüþ ÁÄÑ è ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, âêëþ-
÷àÿ áèîïñèþ. Öåííîñòü ìåòîäà çàêëþ÷àåòñÿ òàêæå â òîì, ÷òî óäàåòñÿ âèçóàëüíî íàáëþ-
äàòü îòñóòñòâèå èëè ïîñòóïëåíèå æåë÷è â äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó, îöåíèòü õàðàêòåð
æåë÷è: ïðîçðà÷íàÿ, ìóòíàÿ, ñî ñëèçüþ, ÷òî íå òîëüêî ïîäòâåðæäàåò îáòóðàöèîííûé õà-
ðàêòåð æåëòóõè è õîëàíãèòà, íî è äèêòóåò íåîáõîäèìîñòü ïðîâåäåíèÿ ñðî÷íûõ îïåðà-
òèâíûõ âìåøàòåëüñòâ.
Äëÿ óñòàíîâëåíèÿ ïðè÷èíû è óðîâíÿ îáòóðàöèè ñ 70-õ ãã. ÕÕ â. øèðîêî âíåäðÿåò-
ñÿ â êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó ÝÐÕÏÃ. Ýòîò ìåòîä ïðÿìîãî êîíòðàñòèðîâàíèÿ æåë÷íûõ
ïðîòîêîâ ïîçâîëÿåò âèäåòü è òîïîãðàôèþ æåë÷íûõ ïóòåé, âçàèìîîòíîøåíèÿ èõ ñ æåë÷-
íûì ïóçûðåì, ñòåïåíü ðàñøèðåíèÿ ïðîòîêîâ, è îïðåäåëèòü õàðàêòåð è óðîâåíü ïðåïÿò-
ñòâèÿ òîêó æåë÷è: íàëè÷èå è ïðîòÿæåííîñòü ñòðèêòóð, ðàçìåðû, ÷èñëî è ðàñïîëîæåíèå
êàìíåé (ðèñ.42), ñäàâëåíèå ïðîòîêîâ èçâíå: ãîëîâêîé ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, óâåëè-
÷åííûì æåë÷íûì ïóçûðåì èëè ïåðèõîëåäîõåàëüíûìè ëèìôîóçëàìè è ò.ä. Äîñòîâåð-
íîñòü ìåòîäà ïðè õîëåäîõîëèòèàçå è ñòðèêòóðå ÁÄÑ ñîñòàâëÿåò 90%, à â ñî÷åòàíèè ñ
ÓÇÈ áîëåå 98%. Îïûò òàêèõ èññëåäîâàíèé â íàøåé êëèíèêå ïîäòâåðæäàåò âûñîêóþ
èíôîðìàòèâíîñòü åãî, åñëè óäàåòñÿ êàíþëÿöèÿ ÁÄÑ.
Äðóãèå ñïîñîáû êîíòðàñòèðîâàíèÿ æåë÷íûõ ïóòåé: ÷ðåñêîæíàÿ ÷ðåñïå÷åíî÷íàÿ
õîëàíãèîãðàôèÿ (××ÏÕÃ) è ÷ðåñêîæíàÿ ÷ðåñïå÷åíî÷íàÿ õîëåöèñòîõîëàíãèîãðàôèÿ
Ðèñ. 41. ÓÇÈ. Øèðîêèé õîëåäîõ ñ êàìíåì
â äèñòàëüíîé ÷àñòè
63
2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé
(××ÏÕÕÃ) âûïîëíÿþòñÿ ïîä êîíòðîëåì ÓÇÈ, äîëæíû ñî÷åòàòüñÿ ñ äåêîìïðåññèåé
æåë÷íûõ ïóòåé.
Íå òåðÿåò ñâîåãî çíà÷åíèÿ â äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå æåëòóõ ëàïàðîñêî-
ïèÿ, îñîáåííî åñëè íå óäàëîñü ïðîâåñòè ÝÐÕÏÃ. Ëàïàðîñêîïèþ íóæíî ñ÷èòàòü ýêñòðåí-
íûì ìåòîäîì. Õàðàêòåð èçìåíåíèé ïå÷åíè îáóñëîâëåí âûðàæåííîñòüþ è äëèòåëüíîñ-
òüþ æåëòóõè. Öâåò ìåíÿåòñÿ îò çåëåíîâàòîãî äî çåëåíîãî, ñòðóêòóðà îò ãëàäêîé äî
çåðíèñòîé, ðàçìåðû îò íåçíà÷èòåëüíîãî óâåëè÷åíèÿ äî âûðàæåííîé ãåïàòîìåãàëèè.
Ïðè ãíîéíîì õîëàíãèòå, àáñöåññàõ âèäíû î÷àãè âûáóõàíèÿ ñ óòîëùåííîé, èíôèëüòðè-
ðîâàííîé êàïñóëîé, íàëåòîì ôèáðèíà. Âåðèôèöèðóþòñÿ èçìåíåíèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ,
ãåïàòîäóîäåíàëüíîé ñâÿçêè (ÃÄÑ). Ëàïàðîñêîïèÿ èãðàåò ðåøàþùóþ ðîëü â äèôôåðåí-
öèàëüíîé äèàãíîñòèêå ñ îïóõîëåâûì õîëåñòàçîì. Ïðè òÿæåëîì ñîñòîÿíèè áîëüíûõ åå
íóæíî çàêîí÷èòü ëàïàðîñêîïè÷åñêîé õîëåöèñòîñòîìèåé, ïî óëó÷øåíèè ñîñòîÿíèÿ âû-
ïîëíèòü îïåðàòèâíóþ êîððåêöèþ ëàïàðîòîìíûì äîñòóïîì.
Õèðóðãè÷åñêàÿ òàêòèêà. Ïðè íàëè÷èè õîëåäîõîëèòèàçà âîïðîñ î âûáîðå îïåðàöèè
åùå îêîí÷àòåëüíî íå ðåøåí è âîçìîæíû òðè âàðèàíòà îïåðàòèâíîé êîððåêöèè:
1. Ïðåäâàðèòåëüíàÿ ýíäîñêîïè÷åñêàÿ ÏÑÒ ñ óäàëåíèåì êàìíåé è ïîñëåäóþùåé ËÕÝ.
2. ËÕÝ ñ èíòðàîïåðàöèîííîé õîëàíãèîãðàôèåé, çàòåì ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ õîëåäî-
õîòîìèÿ èëè òðàäèöèîííàÿ ëàïàðîòîìíàÿ êîððåêöèÿ æåë÷åîòòîêà.
3. Îòêðûòàÿ õîëåöèñòýêòîìèÿ ñ õîëåäîõîòîìèåé. Ýòó îïåðàöèþ â íàñòîÿùèé ìîìåíò
íàäî ðàññìàòðèâàòü êàê ìåòîä âûáîðà â ëå÷åíèè õîëåäîõîëèòèàçà. Ëàïàðîòîìíûå îïåðàöèè
èìåþò óæå âåêîâóþ èñòîðèþ, à íàðóøåíèå ïðîõîäèìîñòè âíåïå÷åíî÷íûõ æåë÷íûõ ïóòåé
òðåáóåò ñàìûõ ðàçíîîáðàçíûõ âìåøàòåëüñòâ íà ïðîòîêàõ. Óæå ê êîíöó ÕIÕ è íà÷àëó ÕÕ â.
áûëè âûïîëíåíû îñíîâíûå îïåðàöèè: õîëåäîõîòîìèÿ (Kummel, 1884), ñóïðàäóîäåíàëüíàÿ
Ðèñ. 42. ÝÐÕÏÃ. Õîëåäîõîëèòèàç
64
Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ
õîëåäîõîäóîäåíîñòîìèÿ (Ridel, 1882), äóîäåíîòîìèÿ ñ ðàññå÷åíèåì ÁÄÑ è èçâëå÷åíèåì
âêîëî÷åííîãî êàìíÿ (Langenbuch, 1884), òðàíñäóîäåíàëüíûé õîëåäîõîäóîäåíîàíàñòîìîç
(Kocher, 1895) è äð.
 âûáîðå ñïîñîáà êîððåêöèè æåë÷åîòòîêà ðåøàþùåå çíà÷åíèå èìåþò èíòðàîïå-
ðàöèîííûå ñïîñîáû äèàãíîñòèêè: âèçóàëüíàÿ îöåíêà, ïàëüïàöèÿ (ðèñ.43), çîíäèðîâà-
íèå, îïåðàöèîííàÿ õîëàíãèîãðàôèÿ è õîëåäîõîñêîïèÿ. Ýòè ñïîñîáû ïîçâîëÿþò óòî÷-
íèòü ñòåïåíü ðàñøèðåíèÿ ãåïàòîõîëåäîõà, ëîêàëèçàöèþ êàìíåé è ñòåïåíü ñòåíîçà, à
íåðåäêî ñî÷åòàíèå èõ. Îäíàêî ïðè íàëè÷èè êàìíåé æåë÷íûå ïðîòîêè íå âñåãäà ðàñøè-
ðåíû, ÷òî ñâÿçàíî ñ îòñóòñòâèåì áèëèàðíîé ãèïåðòåíçèè. Î÷åíü âàæíî îïðåäåëèòü ñòå-
ïåíü ñòåíîçà. I ñòåïåíü ñòåíîçà ñîïðîâîæäàåòñÿ íåêîòîðûìè çàòðóäíåíèÿìè â ïðîâåäå-
íèè çîíäà ñ ãîëîâêîé 3ìì ÷åðåç ÁÄÑ, ðàñøèðåíèåì ãåïàòîõîëåäîõà íå áîëåå 10ìì ñ
çàìåäëåííûì ïîñòóïëåíèåì êîíòðàñòà â äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó (ðèñ.44). Ïðè II
ñòåïåíè çîíä ñ áîëüøèì òðóäîì ïðîâîäèòñÿ â êèøêó, ðàñøèðåí íå òîëüêî ãåïàòîõîëåäîõ
äî 1215ìì, íî è âíóòðèïå÷åíî÷íûå æåë÷íûå õîäû. Òåðìèíàëüíûé îòäåë õîëåäîõà ñó-
æåí â âèäå «ïèñ÷åãî ïåðà», êîíòðàñò òîíêîé ñòðóåé ïîñòóïàåò â êèøêó. Ïðè III ñòåïåíè
ñòåíîçà çîíä ïðîâåñòè â ÄÏÊ íå óäàåòñÿ, ðàñøèðåíà âñÿ áèëèàðíàÿ ñèñòåìà, ãåïàòîõîëå-
äîõ äî 20 ìì è áîëåå, òåðìèíàëüíûé îòäåë èíîãäà âîâñå íå êîíòðàñòèðóåòñÿ, êîíòðàñò â
äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó íå ïîñòóïàåò. ×àñòî âûÿâëÿåòñÿ è ðåôëþêñ êîíòðàñòà â ïàí-
êðåàòè÷åñêèé ïðîòîê (ðèñ.45). Îïåðàöèîííàÿ ôèáðîõîëåäîõîñêîïèÿ îïðåäåëÿåò íàëè-
÷èå êàìíåé, ñòåíîçà ÁÄÑ, à òàêæå âûðàæåííîñòü õîëàíãèòà.
Ñ÷èòàþòñÿ èíôîðìàòèâíûìè èíòðàîïåðàöèîííàÿ òðàíñèëëþìèíàöèÿ âíåïå÷åíî÷-
íûõ æåë÷íûõ ïðîòîêîâ, ðåíòãåíòåëåâèçèîííàÿ õîëåñêîïèÿ, óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâà-
íèå æåë÷íûõ ïðîòîêîâ.
Øèðîêèé õîëåäîõ (áîëåå 10ìì) ïðè õîëåäîõîëèòèàçå, ñòåíîçå ÁÄÑ, ïàíêðåàòèòå èëè
èõ ñî÷åòàíèÿõ (ðèñ.46) òðåáóåò âûïîëíåíèÿ õîëåäîõîòîìèè.  ñóïðàäóîäåíàëüíîì îòäåëå
õîëåäîõà íàêëàäûâàþòñÿ ëèãàòóðû-äåðæàëêè äëÿ ïðèïîäíÿòèÿ ïåðåäíåé ñòåíêè õîëåäîõà.
Îíà ïóíêòèðóåòñÿ è âñêðûâàåòñÿ ãëàçíûì ñêàëüïåëåì â ïðîäîëüíîì èëè ïîïåðå÷íîì íà-
ïðàâëåíèè äëèíîé â 12ñì. Ïðåäïî÷èòàåì ïîïåðå÷íûé ðàçðåç, òàê êàê ïðè ðóáöåâàíèè åãî
íå ïðîèñõîäèò ñóæåíèÿ ïðîñâåòà õîëåäîõà.
Êàìíè èç ïðîòîêà èçâëåêàþòñÿ (õîëåäîõîëèòîòîìèÿ) ñ ïîìîùüþ îêîí÷àòûõ çàæè-
ìîâ, ëîæå÷åê Ôîëüêìàíà (ðèñ.47), ìåëêèå óäàëÿþòñÿ ïðè ïðîìûâàíèè ïðîòîêîâ ðàñòâî-
ðîì ôóðàöèëèíà è îòñàñûâàíèè. Âñå ýòî ëó÷øå äåëàòü ñ ïîìîùüþ õîëåäîõîôèáðîñêîïà,
ïðèìåíÿÿ áàëëîííûå êàòåòåðû. Õîëåäîõîñêîïèÿ ïîçâîëÿåò êîíòðîëèðîâàòü ïîëíîòó óäà-
ëåíèÿ êàìíåé, îïðåäåëèòü õàðàêòåð õîëàíãèòà è ñòåïåíü ïðîõîäèìîñòè ÁÄÑ.
Ñïîñîáû çàâåðøåíèÿ õîëåäîõîòîìèè çàâèñÿò îò ïðîõîäèìîñòè äèñòàëüíîé ÷àñòè
õîëåäîõà è ÁÄÑ: ïåðâè÷íûé øîâ îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêà, íàðóæíîå äðåíèðîâàíèå,
âíóòðåííåå äðåíèðîâàíèå õîëåäîõîäóîäåíîàíàñòîìîçîì, ïàïèëëîñôèíêòåðîòîìèåé èëè
õîëåäîõîåþíîàíàñòîìîçîì.
Ãëóõîé øîâ ïðèìåíÿåòñÿ ïðè âîññòàíîâëåííîì ïàññàæå æåë÷è â äâåíàäöàòèïåð-
ñòíóþ êèøêó, íî öåëåñîîáðàçíî ïðè ýòîì íàðóæíîå äðåíèðîâàíèå æåë÷íûõ ïðîòîêîâ
ïî ÕàëñòåäóÏèêîâñêîìó. Ïåðâè÷íûé øîâ õîëåäîõà óäàåòñÿ èñïîëüçîâàòü ðåäêî, â 2
4% ñëó÷àåâ.
65
2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé
Ðèñ. 43. Ïàëüïàöèÿ ãåïàòîäóîäåíàëüíîé
ñâÿçêè
Ðèñ. 44. Çîíäèðîâàíèå õîëåäîõà ÷åðåç
êóëüòþ ïóçûðíîãî ïðîòîêà
Ðèñ. 45. Îïåðàöèîííàÿ õîëàíãèîãðàììà.
Ñòðèêòóðà ÁÄÑ, ðåôëþêñ êîíòðàñòà
â ïàíêðåàòè÷åñêèé ïðîòîê
66
Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ
Ïîêàçàíèÿìè äëÿ íàðóæíîãî äðåíèðîâàíèÿ ÷åðåç õîëåäîõîòîìè÷åñêîå îòâåðñòèå
ÿâëÿþòñÿ îáëèòåðàöèÿ ïóçûðíîãî ïðîòîêà ïðè áèëèàðíîé ãèïåðòåíçèè, íàëè÷èå ãíîé-
íîãî õîëàíãèòà, â òîì ÷èñëå è îïèñòîðõîçíîãî, íåóâåðåííîñòü â ïîëíîì óäàëåíèè ìíî-
æåñòâåííûõ ìåëêèõ êàìíåé. Íàðóæíîå äðåíèðîâàíèå îñóùåñòâëÿåòñÿ ðàçíûìè ñïîñî-
áàìè. ×àùå ïðèìåíÿåòñÿ äðåíèðîâàíèå ïî Âèøíåâñêîìó, êîãäà òðóáêà ñ áîêîâûìè îò-
âåðñòèÿìè âñòàâëÿåòñÿ ÷åðåç õîëåäîõîòîìè÷åñêîå îòâåðñòèå â ñòîðîíó ïå÷åíè.
 ïîñëåäíèå ãîäû ñ ïîÿâëåíèåì ñîâðåìåííûõ êà÷åñòâåííûõ äðåíàæåé Êåðà ñëå-
äóåò îòäàâàòü ïðåäïî÷òåíèå èì, ïîñêîëüêó ýòîò äðåíàæ ñïîñîáñòâóåò ëó÷øåìó òîêó æåë÷è
åñòåñòâåííûì ïóòåì, ìåíåå äåôîðìèðóåò ïðîòîêè, íàäåæíåå ôèêñèðóåòñÿ â íèõ (ðèñ.48).
Ó 1546% áîëüíûõ õîëåäîõîòîìèÿ çàâåðøàåòñÿ áèëèîäèãåñòèâíûì ñîóñòüåì. Ñïðè-
ìåíåíèåì ÝÏÑÒ ÷èñëî òàêèõ îïåðàöèé óìåíüøàåòñÿ. Ïîêàçàíèÿìè äëÿ âûïîëíåíèÿ áèëè-
îäèãåñòèâíîãî àíàñòîìîçà ÿâëÿþòñÿ ñòðèêòóðû äèñòàëüíîé ÷àñòè îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòî-
êà è ÁÄÑ, ìíîæåñòâåííûå ìåëêèå êàìíè â æåë÷íûõ ïðîòîêàõ äàæå ïðè îòíîñèòåëüíîì
ñòåíîçå ÁÄÑ, îñîáåííî åñëè êàìíè ëîêàëèçîâàëèñü âî âíóòðèïå÷åíî÷íûõ æåë÷íûõ ïðîòî-
êàõ, íàðóøåíèå ïàññàæà æåë÷è â äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó ïðè ïàíêðåàòèòàõ, ò.å. ïðè
íåóñòðàíèìûõ ìåõàíè÷åñêèõ ïðåïÿòñòâèÿõ òîêó æåë÷è â äâåíàä- öàòèïåðñòíóþ êèøêó.
Íàèáîëåå ÷àñòî ïðèìåíÿåòñÿ ñóïðàäóîäåíàëüíàÿ õîëåäîõîäóîäåíîñòîìèÿ
(ÑÄÕÄÑ): ïðîñòàÿ ìåòîäèêà, ìåíüøèé ïðîöåíò ïîñëåîïåðàöèîííîé ëåòàëüíîñòè, õî-
ðîøèå îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû. Ñóùåñòâóåò íåñêîëüêî âàðèàíòîâ ýòîé îïåðàöèè. Ðàçëè-
÷èÿ çàêëþ÷àþòñÿ â íàïðàâëåíèè ðàññå÷åíèÿ îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêà (ÎÆÏ) è äâå-
íàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, èõ ñîåäèíåíèÿõ. Íàèáîëüøåå ÷èñëî ñòîðîííèêîâ íàõîäèò ìå-
Ðèñ. 46. Îïåðàöèîííàÿ õîëàíãèîãðàììà.
Êàìåíü â äèñòàëüíîì îòäåëå õîëåäîõà.
Ñïàçì ñôèíêòåðà Ìèððèçè
Ðèñ. 47. Õîëåäîõîòîìèÿ, õîëåäîõîëèòîòîìèÿ
67
2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé
òîäèêà ÞðàøàÂèíîãðàäîâà, êîãäà âûïîëíÿåòñÿ ïðîäîëüíûé ðàçðåç íà ïðîòîêå è ïîïå-
ðå÷íûé íà äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå (ðèñ.49).
Ðèñ. 48. Íàðóæíîå äðåíèðîâàíèå æåë÷íûõ ïðîòîêîâ ïî:
à Êåðó; á Ïèêîâñêîìó; â Âèøíåâñêîìó; ã ÕàëñòåäóÏèêîâñêîìó
à á â ã
Ðèñ. 49. Ñõåìà ñóïðàäóîäåíàëüíîãî õîëåäîõîäóîäåíîàíàñòîìîçà (ÑÄÕÄÀ)
ïî ÞðàøóÂèíîãðàäîâó
 êëèíèêå õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé ÑèáÃÌÓ áîëåå 40 ëåò ïðèìåíÿåòñÿ ñïîñîá
Êèðøíåðà ñ íåêîòîðîé ìîäèôèêàöèåé. Ðàññå÷åíèå ÎÆÏ ïðîâîäèòñÿ â ïîïåðå÷íîì íà-
ïðàâëåíèè, äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè â ïðîäîëüíîì, íî íå ðàññåêàåòñÿ áðþøèíà â
ìåñòå ïåðåõîäà åå ñ ïðîòîêà íà êèøêó, ïîýòîìó íà çàäíþþ ãóáó àíàñòîìîçà íàêëàäûâà-
åòñÿ ëèøü îäèí ðÿä øâîâ. Ýòî íå òîëüêî óïðîùàåò ìåòîäèêó è íåñêîëüêî ñîêðàùàåò
âðåìÿ âûïîëíåíèÿ îïåðàöèè, íî è ñàìîå ãëàâíîå íå äåôîðìèðóåò äâåíàäöàòèïåðñò-
íóþ êèøêó. Íà ïåðåäíþþ ãóáó íàêëàäûâàåòñÿ äâóõðÿäíûé øîâ, ëó÷øå óçëîâîé èç ñèí-
òåòè÷åñêîãî ðàññàñûâàþùåãîñÿ ìàòåðèàëà íà àòðàâìàòè÷åñêîé èãëå (ðèñ.50).
68
Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ
Ëó÷øèì ñ÷èòàåòñÿ ïðåöèçèîííûé øîâ ñ ïðèìåíåíèåì ìèêðîõèðóðãè÷åñêîé òåõ-
íèêè è ìîíîôèëàìåíòíûõ íèòåé èç ïîëèîëåôèííûõ ñîåäèíåíèé (ïðîëåí, ïîëèïðîïè-
ëåí). Ýòîò øîâíûé ìàòåðèàë ãëàäêèé, àðåàêòèâíûé, íå îáëàäàåò ôèòèëüíûìè è ëèòî-
ãåííûìè ñâîéñòâàìè. Íèòè ðåêîìåíäóåòñÿ ïðîâîäèòü â ïîäñëèçèñòîì ñëîå ñøèâàåìûõ
ñòåíîê àíàñòîìîçà, ÷òî ñïîñîáñòâóåò îáðàçîâàíèþ áîëåå íåæíîãî ðóáöà è ñíèæàåò îïàñ-
íîñòü ðàçâèòèÿ ñòåíîçà àíàñòîìîçà.
Ìíîãèìè àâòîðàìè äîêàçàíà íåîáõîäèìîñòü ñîçäàíèÿ øèðîêîãî àíàñòîìîçà (íå
ìåíåå 22,5ñì), òàê êàê îí â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå óìåíüøàåòñÿ â ðàçìåðàõ âñëåä-
ñòâèå ðóáöåâàíèÿ (â ïåðâûå òðè ìåñÿöà íà 1/21/3, à îò ïîëóãîäà äî äâóõ ëåò â 56ðàç,
äîñòèãàÿ 34ìì). Øèðèíà õîëåäîõîäóîäåíîàíàñòîìîçà â íàøåé ìîäèôèêàöèè â îòäà-
ëåííûå ñðîêè 45ìì.
Âñåãäà ïðè ñóïðàäóîäåíàëüíîì õîëåäîõîäóîäåíîàíàñòîìîçå (ÑÄÕÄÀ) öåëåñîîáðàç-
íî ïðèìåíÿòü íàäàíàñòîìîçíîå íàðóæíîå äðåíèðîâàíèå ïî ÕàëñòåäóÏèêîâñêîìó. Îíî
ïîçâîëÿåò íå òîëüêî ñíÿòü áèëèàðíóþ ãèïåðòåíçèþ, ñàíèðîâàòü ïðîòîêè â ïîñëåîïåðàöèîí-
íîì ïåðèîäå, íî è ïðîâîäèòü áàêòåðèîëîãè÷åñêèé è ðåíò- ãåíîëîãè÷åñêèé êîíòðîëü.
Çíà÷èòåëüíî ðåæå ïðèìåíÿåòñÿ ñóïðàäóîäåíàëüíàÿ õîëåäîõîåþíîñòîìèÿ (ÑÄÕÅÀ),
ïðåèìóùåñòâåííî ïðè ïîâòîðíûõ è ðåêîíñòðóêòèâíûõ îïåðàöèÿõ íà æåë÷íûõ ïðîòîêàõ
(ñì. ëåêöèþ «Ïîñòõîëåöèñòýêòîìè÷åñêèé ñèíäðîì»), à òàêæå ïðè íàëè÷èè äóîäåíîñòà-
çà èëè ðóáöîâûõ èçìåíåíèé äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Îòäåëüíûå õèðóðãè ïðåäïî÷è-
òàþò ýòó îïåðàöèþ ÑÄÕÄÀ âî èçáåæàíèå äóîäåíîáèëèàðíîãî ðåôëþêñà.
Âñå áîëüøåé ïîïóëÿðíîñòüþ â õèðóðãèè æåë÷íûõ ïóòåé ïîëüçóþòñÿ òðàíñäóîäåíàëüíûå
îïåðàöèè íà áîëüøîì äóîäåíàëüíîì ñîñî÷êå ïðè âêëèíèâøèõñÿ êàìíÿõ, ñòåíîçàõ è ñî÷åòàíèÿõ
èõ. Ìîãóò áûòü âûïîëíåíû: ðàññå÷åíèå ÁÄÑ (ïàïèëëîòîìèÿ èëè ïàïèëëîñôèíêòåðîòîìèÿ) è
òðàíñäóîäåíàëüíàÿ òðàíñïàïèëëÿðíàÿ õîëåäîõîäóîäåíîñòîìèÿ (ÒÄÒÏÕÄÀ). Ðàçëè÷àþò ýòè îïå-
ðàöèè â çàâèñèìîñòè îò äëèíû ðàçðåçà ÁÄÑ: äî 5ìì ïàïèëëîòîìèÿ, äî 10ìì îãðàíè÷åííàÿ,
äî 15ìì ñóáòîòàëüíàÿ, äî 2025ìì òîòàëüíàÿ ïàïèëëîñôèíêòåðîòîìèÿ.
Ðèñ. 50. ÑÄÕÄÀ. Ìåòîä êëèíèêè: 1 íàëîæåíèå çàäíåãî ðÿäà øâîâ;
2, 3 íàëîæåíèå ïåðåäíèõ ðÿäîâ øâîâ
1
2
3
69
2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé
Äëÿ âûïîëíåíèÿ ýòèõ îïåðàöèé äîëæíà áûòü ìîáèëèçîâàíà ÄÏÊ ïî Êîõåðó. Âûïîë-
íÿþò ñóïðàäóîäåíàëüíóþ õîëåäîõîòîìèþ èëè èñïîëüçóþò øèðîêóþ êóëüòþ ïóçûðíîãî ïðî-
òîêà äëÿ ââåäåíèÿ ñïåöèàëüíîãî çîíäà ñ óãëóáëåíèåì íà ãîëîâêå, äèàìåòð ïîñëåäíåé 5
6ìì. Ýòîò çîíä ïîçâîëÿåò âûïÿòèòü ïàïèëëó è ïðîïàëüïèðîâàòü åå ÷åðåç ïåðåäíþþ ñòåíêó
ÄÏÊ. Íà ýòîì óðîâíå äåëàþò äóîäåíîòîìèþ â ïðîäîëüíîì èëè ïîïåðå÷íîì (ïðåäïî÷òè-
òåëüíåå) íàïðàâëåíèè äëèíîé îò 1,5 äî 4ñì. ÁÄÑ ïî çîíäó ðàññåêàþò â ïðîåêöèè 11÷àñîâ.
Ïðè ÒÄÒÏÕÄÀ ïîñëå ðàññå÷åíèÿ ÁÄÑ äëèíîé 12ñì êðàÿ ñøèâàþòñÿ îòäåëüíû-
ìè óçëîâûìè øâàìè àòðàâìàòè÷åñêîé èãëîé. Ýòè øâû íå òîëüêî îñòàíàâëèâàþò êðîâî-
òå÷åíèå, íî è ïðåäóïðåæäàþò çàòåêàíèå æåë÷è, ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñîêà è ñîäåðæèìîãî
ÄÏÊ â çàáðþøèííóþ êëåò÷àòêó.
Âûïîëíåíèå ïàïèëëîñôèíêòåðîòîìèè èëè òðàíñïàïèëëÿðíîé õîëåäîõîäóîäåíîñ-
òîìèè çàâèñèò îò âûðàæåííîñòè è ïðîòÿæåííîñòè ñòåíîçà.
Çàâåðøàþùèì ýòàïîì òðàíñïàïèëëÿðíûõ îïåðàöèé äîëæíî áûòü íàðóæíîå äðåíè-
ðîâàíèå æåë÷íûõ ïðîòîêîâ, ïðåäóïðåæäàþùåå áèëèàðíóþ è ïàíêðåàòè÷åñêóþ ãèïåðòåí-
çèþ âñëåäñòâèå îòåêà ðàññå÷åííûõ òêàíåé ÁÄÑ èëè àíàñòîìîçèòà, à òàêæå ïîñëåîïåðàöèîí-
íîãî äóîäåíîñòàçà. Äîñòàòî÷íî áûâàåò äðåíèðîâàíèÿ ïî ÕàëñòåäóÏèêîâñêîìó, ðåæå èñ-
ïîëüçóåòñÿ äðåíèðîâàíèå ïî Êåðó. Õîëåäîõîòîìè÷åñêîå è äóîäåíîòîìè÷åñêèå îòâåðñòèÿ
óøèâàþòñÿ îäíî- èëè äâóõðÿäíûìè øâàìè ñ èñïîëüçîâàíèåì ïðåöèçèîííîé òåõíèêè, ò.å.
íå çàõâàòûâàÿ â øîâ ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó.
Îäíàêî òðàíñäóîäåíàëüíûå îïåðàöèè íà ÁÄÑ ÷ðåâàòû áîëüøåé ÷àñòîòîé ïîñëå-
îïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé â âèäå ïàíêðåîíåêðîçà, êðîâîòå÷åíèé, ôëåãìîí çàáðþøèí-
íîãî ïðîñòðàíñòâà è äóîäåíàëüíûõ ñâèùåé (416%), êîòîðûå ñîïðîâîæäàþòñÿ ïîñëå-
îïåðàöèîííîé ëåòàëüíîñòüþ (îò 1 äî 7%).
 ñëó÷àå íàðóæíîãî äðåíèðîâàíèÿ æåë÷íûõ ïðîòîêîâ (ïðè âñåõ ñïîñîáàõ) äëÿ âðå-
ìåííîé äåêîìïðåññèè èñïîëüçóþòñÿ îäíîñòâîëüíûå èëè Ò-îáðàçíûå äðåíàæè, ïðîâîäèìûå
÷åðåç õîëåäîõîòîìè÷åñêîå îòâåðñòèå èëè ÷åðåç êóëüòþ ïóçûðíîãî ïðîòîêà. Âàæíî, ÷òîáû
äèàìåòð äðåíàæà áûë äîñòàòî÷íûì (íå ìåíåå 3ìì) è äðåíàæ íàäåæíî ôèêñèðîâàëñÿ â
ïðîòîêå. Âñå ñóùåñòâóþùèå ñïîñîáû âðåìåííîãî íàðóæíîãî äðåíèðîâàíèÿ õîëåäîõà ïðàê-
òè÷åñêè ðàâíîöåííû ñ òî÷êè çðåíèÿ âîçìîæíîñòè îòâåäåíèÿ æåë÷è, íî íàäåæíîñòü ôèêñà-
öèè ðàçëè÷íûõ äðåíàæåé â ïðîòîêàõ íåîäèíàêîâà.
Îäíîñòâîëüíûå äðåíàæè ñ îòâåðñòèåì â òîé ÷àñòè òðóáêè, êîòîðàÿ íàõîäèòñÿ â ïðî-
òîêå, èìåþò îäèí ñóùåñòâåííûé íåäîñòàòîê: èõ òðóäíî íàäåæíî ôèêñèðîâàòü â ïðîòîêàõ.
Ýòî âñåãäà òàèò îïàñíîñòü âûõîæäåíèÿ äðåíàæà èç ïðîòîêà è ðàçâèòèÿ æåë÷íîãî ïåðèòîíè-
òà. Ïîäîáíûõ íåäîñòàòêîâ ëèøåí Ò-îáðàçíûé äðåíàæ. Îäíàêî îáùèì íåäîñòàòêîì âñåõ
äðåíàæåé ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî ïîñëå èõ óäàëåíèÿ îñòàåòñÿ ðàíà íà ñòåíêå ïðîòîêà, êîòîðàÿ çà-
æèâàåò âòîðè÷íûì íàòÿæåíèåì, ò.å. âñåãäà èìååò ìåñòî ïîäòåêàíèå æåë÷è ÷åðåç íåå â ïîä-
ïå÷åíî÷íîå ïðîñòðàíñòâî, ÷òî ìîæåò ïðèâåñòè ê ðàçâèòèþ ïîäïå÷åíî÷íîãî æåë÷íîãî çàòå-
êà èëè ïîäïå÷åíî÷íîãî àáñöåññà.
Äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ýòèõ îñëîæíåíèé íàìè ñ 1970 ã. ïðèìåíÿåòñÿ äîïîëíèòåëü-
íûé êàðêàñíûé äðåíàæ. Ïî äèàìåòðó îí øèðå íàðóæíîãî æåë÷íîãî äðåíàæà, ñâîáîäíî
íàäåâàåòñÿ íà íåãî, ïîäâîäèòñÿ íåïîñðåäñòâåííî ê îáùåìó æåë÷íîìó ïðîòîêó. Íà êîíöå
òðóáêè áëèçêî ê ïðîòîêàì äåëàåòñÿ äîïîëíèòåëüíîå îòâåðñòèå íà ñòîðîíå, îáðàùåííîé
70
Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ
ê ïå÷åíè. Òðóáêè âûâîäÿòñÿ ÷åðåç îòäåëüíûé ïðîêîë áðþøíîé ñòåíêè è ñ ïîìîùüþ
ìóôòû ôèêñèðóþòñÿ ê êîæå (ðèñ.51).
Ðèñ. 51. Äðåíèðîâàíèå ÷åðåç äîïîëíèòåëüíóþ òðóáêó ìåòîä êëèíèêè
Äðåíàæ èç ïðîòîêîâ îáû÷íî óäàëÿåòñÿ ÷åðåç 12 íåäåëè ïîñëå ïîëíîé ñàíàöèè
æåë÷íûõ ïóòåé è âîññòàíîâëåíèÿ õîðîøåé ïðîõîäèìîñòè æåë÷è â ÄÏÊ, ÷òî êîíòðîëè-
ðóåòñÿ ïîñåâàìè æåë÷è íà ôëîðó è ôèñòóëîõîëàíãèîãðàôèåé. Êàðêàñíàÿ òðóáêà óäàëÿ-
åòñÿ ÷åðåç 24äíÿ ïîñëå íàðóæíîãî äðåíàæà æåë÷íûõ ïðîòîêîâ, êîãäà ïîëíîñòüþ ïðå-
êðàùàåòñÿ âûäåëåíèå æåë÷è ïî íåé, ïîñëå ÷åãî â ðàíåâîé õîä ñòàâèòñÿ ìàçåâàÿ òóðóíäà,
çàæèâëåíèå èäåò âòîðè÷íûì íàòÿæåíèåì.
Êðîìå òîãî, ÷åðåç êàðêàñíóþ òðóáêó âîçìîæíî ââåäåíèå àíòèáèîòèêîâ â ïîäïå÷å-
íî÷íîå ïðîñòðàíñòâî. Öåëåñîîáðàçíîñòü èñïîëüçîâàíèÿ ýòîé òðóáêè ïîäòâåðæäåíà îò-
ñóòñòâèåì îñëîæíåíèé íàðóæíîãî äðåíèðîâàíèÿ ó áîëåå 4 òûñÿ÷ îïåðèðîâàííûõ.
«Ñèãàðåòíûé» òàìïîí ïðèìåíÿåòñÿ â óñëîâèÿõ îñëîæíåííîé ïàòîëîãèè æåë÷íûõ
ïóòåé. Îí èãðàåò íå ñòîëüêî äðåíèðóþùóþ ðîëü, ñêîëüêî îòãðàíè÷èâàþùóþ. Ïîìåùàåòñÿ
ïîä äðåíàæíûìè òðóáêàìè è ïàðàëëåëüíî èì, îò ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íîé êèøêè èçîëèðóåòñÿ
ñàëüíèêîì. Ñàëüíèê íå òîëüêî èçîëèðóåò ïîäïå÷åíî÷íîå ïðîñòðàíñòâî, íî è ïðåäóïðåæäà-
åò ïîâðåæäåíèå êèøêè ïðè ñìåíå äðåíàæåé, õîòÿ èñïîëüçîâàíèå êàðêàñíîé òðóáêè ïî íà-
øåé ìåòîäèêå èñêëþ÷àåò íåîáõîäèìîñòü ïðîâîäèòü èõ çàìåíó. Çàæèâëåíèå ìîæåò èäòè «íà
òðóáêå» ñ ïîñòåïåííûì ïîäòÿãèâàíèåì åå.
Ëàïàðîòîìíàÿ ðàíà óøèâàåòñÿ íàãëóõî ïîñëîéíî.
 ñâÿçè ñ òåì, ÷òî îòêðûòûå îïåðàöèè ïðè íåïðîõîäèìîñòè æåë÷íûõ ïóòåé âñëåä-
ñòâèå õîëåäîõîëèòèàçà è ñòåíîçà ÁÄÑ ñîïðîâîæäàþòñÿ âûñîêîé ïîñëåîïåðàöèîííîé ëå-
òàëüíîñòüþ (1221%), öåëåñîîáðàçíî ïðîâîäèòü äîîïåðàöèîííóþ äåêîìïðåññèþ æåë÷íûõ
ïóòåé ðàçíûìè ñïîñîáàìè: 1)ýíäîñêîïè÷åñêèì òðàíñíàçàëüíûì òðàíñïàïèëëÿðíûì äðå-
íèðîâàíèåì; 2)÷ðåñêîæíîé ÷ðåñïå÷åíî÷íîé õîëàíãèîñòîìèåé (××ÕÑ); 3)÷ðåñêîæíîé ÷ðåñ-
ïå÷åíî÷íîé õîëåöèñòîñòîìèåé (××ÕÖÑ). Ïîñëåäíèå äâà ñïîñîáà âûïîëíÿþòñÿ ïîä óëüòðà-
çâóêîâûì êîíòðîëåì. Äåêîìïðåññèÿ è ñàíàöèÿ áèëèàðíîãî äåðåâà ïîçâîëèëè ñíèçèòü ïîñ-
ëåîïåðàöèîííóþ ëåòàëüíîñòü äî 4%.