Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 2

Подождите немного. Документ загружается.

1. Íàðóæíûå ãðûæè áðþøíîé ñòåíêè

Ó áîëüíîãî 70 ëåò ïîÿâèëèñü áîëè â ëåâîé ïàõîâîé îáëàñòè, òåìïåðàòóðà òåëà 37,6°, íåäîìîãàíèå. Ïðè

îñìîòðå  íåáîëüøàÿ îòå÷íîñòü è áîëåçíåííîå îáðàçîâàíèå äî 1,5ñì äèàìåòðîì íèæå ïàõîâîé ñâÿçêè è ëàòå-

ðàëüíåå ëîííîãî áóãîðêà; íåêîòîðàÿ îïðåëîñòü ìåæïàëüöåâîãî ïðîìåæóòêà ñòîïû. Ñûí áîëüíîãî (õèðóðã) ïî-

ñòàâèë äèàãíîç ïàõîâîãî ëèìôàäåíèòà, íàçíà÷èë ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîå

ëå÷åíèå. ×åðåç 2äíÿ ïîÿâèëîñü ÷óâ-

ñòâî òÿæåñòè â ýïèãàñòðèè, ê âå÷åðó  ðâîòà. Áîëüíîé îáðàòèëñÿ â ïîëèêëèíèêó. Ó÷èòûâàÿ, ÷òî ïàöèåíò áûë

õóäîùàâ, çàïîäîçðåí ðàê æåëóäêà, ñäåëàíà ÝÃÄÑ. Ïàòîëîãèè æåëóäêà íå íàéäåíî. Áûëî ðåøåíî ãîñïèòàëèçè-

ðîâàòü áîëüíîãî äëÿ ïðîâåäåíèÿ ÔÊÑ, èððèãîãðàôèè. Îäíàêî ïîÿâèëèñü î÷åíü ðåçêèå ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè â

æèâîòå, ïîâòîðèëàñü ðâîòà, õîòÿ áûë ñòóë è ãàçû îòõîäèëè, æèâîò áûë ñëåãêà âçäóò, ìÿãêèé, íî â íèæíèõ

îòäåëàõ ñëåâà  ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì ÙåòêèíàÁëþìáåðãà. Ïðè îáçîðíîé ðåíòãåíîãðàôèè âûÿâëåíû åäè-

íè÷íûå òîíêîêèøå÷íûå óðîâíè æèäêîñòè (÷àøè Êëîéáåðà). Ïðè îáñëåäîâàíèè ïàõîâîé îáëàñòè âûÿñíèëè, ÷òî

ñîñòîÿíèå áûëî áåç äèíàìèêè, ðàçìåðû ïëîòíîãî îáðàçîâàíèÿ íå èçìåíèëèñü, ñèìïòîì «êàøëåâîãî òîë÷êà»

îòðèöàòåëüíûé. Ïîñòàâëåí äèàãíîç ðèõòåðîâñêîãî óùåìëåíèÿ áåäðåííîé ãðûæè ñëåâà.

Ïîä íàðêîçîì âûïîëíåíà ëàïàðîòîìèÿ. Â ìàëîì òàçó îáíàðóæåí ñåðîçíûé âûïîò, â áåäðåííîì êîëü-

öå ñëåâà  ïðèñòåíî÷íîå óùåìëåíèå òîíêîé êèøêè äèàìåòðîì äî 1ñì. Êèøêà èçâëå÷åíà, óùåìëåííàÿ ñòåí-

êà îòå÷íà, ãèïåðåìèðîâàíà, íî áåç ïðèçíàêîâ íåêðîçà, ïåðèòîíèçèðîâàíà äâóõðÿäíûì øâîì. Áåäðåííîå

êîëüöî ëèêâèäèðîâàíî ñøèâàíèåì ïóïàðòîâîé è êóïåðîâîé ñâÿçîê ÷åðåç áðþøèíó. Âûçäîðîâëåíèå. Â òå÷å-

íèå 15ëåò ðåöèäèâà ãðûæè íå áûëî.

Êàêîâû ïðè÷èíû îøèáêè äèàãíîçà?

Âî-ïåðâûõ, ó ìóæ÷èí ðåäêî áûâàåò áåäðåííàÿ ãðûæà; âî-âòîðûõ, ïðåâàëèðîâàëè

âîñïàëèòåëüíûå ðåàêöèè, ðàçìåðû ïðèñòåíî÷íîãî óùåìëåíèÿ ìàëûå, ðàçâèòèå ïðèçíà-

êîâ òîíêîêèøå÷íîé ÷àñòè÷íîé íåïðîõîäèìîñòè î÷åíü ìåäëåííîå.

Ïðè íàëè÷èè íàòå÷íîãî «àáñöåññà», ñâîéñòâåííîãî òóáåðêóëåçíîìó ñïîíäèëèòó,

âñåãäà îïðåäåëÿåòñÿ ôëþêòóàöèÿ áåç ìåñòíûõ ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ, îí íå èñ÷åçàåò

ïðè ñìåíå ïîëîæåíèÿ òåëà, ñèìïòîì «êàøëåâîãî òîë÷êà» îòðèöàòåëåí.

Âàðèêîçíûé óçåë â îáëàñòè óñòüÿ áîëüøîé ïîäêîæíîé âåíû èìååò ìåñòî ïðè âàðè-

êîçíîé áîëåçíè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, ÷òî íå âûçûâàåò òðóäíîñòåé äëÿ äèàãíîñòèêè.

Âàðèêîçíûé óçåë ñïàäàåòñÿ ïðè íàäàâëèâàíèè è â ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè ïðè ïîä-

íÿòèè íîãè.

Äëÿ ëå÷åíèÿ ãðûæ ïðèìåíÿþòñÿ òðè ãðóïïû îïåðàöèé â çàâèñèìîñòè îò äîñòóïîâ:

1) ñî ñòîðîíû áåäðà,

2) ñî ñòîðîíû ïàõîâîãî êàíàëà,

3) âíóòðèáðþøèííûå.

Äëÿ âûïîëíåíèÿ îïåðàöèè ñî ñòîðîíû áåäðà ðàçðåçû äåëàþò âåðòèêàëüíûå, ïà-

ðàëëåëüíûå ïàõîâîé ñâÿçêå, ðåæå Ò-îáðàçíûå. Ãðûæåâîé ìåøîê âûäåëÿþò äî øåéêè,

îòäåëÿÿ îò ãðûæåâûõ âîðîò, ò.å. ïàõîâîé, ëàêóíàðíîé è ëîáêîâîé ñâÿçîê, îò âëàãàëèùà

áåäðåííîé âåíû îñòîðîæíî, âî èçáåæàíèå åå ïîâðåæäåíèÿ.

Ãðûæåâîé ìåøîê âñêðûâàåòñÿ, ñîäåðæèìîå ïîãðóæàåòñÿ â áðþøíóþ ïîëîñòü.

Â îáëàñòè øåéêè ãðûæåâîé ìåøîê ïðîøèâàåòñÿ, ïåðåâÿçûâàåòñÿ è îòñåêàåòñÿ. Ïëàñòè-

êà îñóùåñòâëÿåòñÿ ïîäøèâàíèåì 23 øâàìè ïàõîâîé ñâÿçêè ê ëîííîé (êóïåðîâîé) ïî

ñïîñîáó Ëîêâóäà è äîïîëíèòåëüíî ñøèâàíèåì ïîëóëóííîãî êðàÿ øèðîêîé ôàñöèè áåäðà

â îáëàñòè îâàëüíîé ÿìêè ñ ãðåáåøêîâîé ôàñöèåé (Áàññèíè) (ðèñ. 24).

Ïðè ïàõîâîì äîñòóïå âñêðûâàþò ïàõîâûé êàíàë, ðàññåêàþò ïîïåðå÷íóþ ôàñöèþ.

Âûäåëÿþò øåéêó ãðûæåâîãî ìåøêà, ïîñëåäíèé âûâîäÿò â ïàõîâûé êàíàë. Ïðîèçâîäÿò

îáû÷íîå ãðûæåñå÷åíèå ñî âñêðûòèåì ìåøêà, ïðîøèâàíèåì è ïåðåâÿçêîé åãî â îáëàñòè

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

øåéêè, èññå÷åíèåì. Ïëàñòèêà îñóùåñòâëÿåòñÿ ïî ÐóäæèÏàðëàâå÷÷èî. Ïî Ðóäæè ñøè-

âàþò êóïåðîâó ñâÿçêó ñ ïàõîâîé. Ïî Ïàðëàâå÷÷èî, êðîìå òîãî, êðàé âíóòðåííåé êîñîé è

ïîïåðå÷íîé ìûøö æèâîòà âìåñòå ñ ïîïåðå÷íîé ôàñöèåé ñøèâàþò ñ ïóïàðòîâîé ñâÿç-

êîé. Ïî Ðàéõó ýòè ìåòîäèêè âûïîëíÿþòñÿ îäíèì ðÿäîì øâîì: ñøèâàþòñÿ êðàÿ âíóòðåí-

íåé êîñîé, ïîïåðå÷íîé ìûøö è ïîïåðå÷íàÿ ôàñöèÿ ñî ñâÿçêàìè Êóïåðà è ïóïàðòîâîé,

ò.å. íå òîëüêî ëèêâèäèðóåòñÿ áåäðåííîå êîëüöî, íî è óêðåïëÿåòñÿ çàäíÿÿ ñòåíêà ïàõîâî-

ãî êàíàëà (ðèñ.25). Çàòåì âîññòàíàâëèâàåòñÿ ïåðåäíÿÿ ñòåíêà ïàõîâîãî êàíàëà. Îïåðà-

öèÿ äàåò õîðîøèå ðåçóëüòàòû, õîòÿ òåõíè÷åñêè äîâîëüíî ñëîæíà.

Ëàïàðîòîìíûé äîñòóï ïðèìåíÿåòñÿ ïðè óùåìëåííîé áåäðåííîé ãðûæå ñ ïåðèòî-

íèòîì èëè ôëåãìîíå ãðûæè.

Ïîñëåîïåðàöèîííîå ëå÷åíèå ïðîâîäÿò òàê æå, êàê ïðè ïàõîâûõ ãðûæàõ. Ïëàíî-

âûå îïåðàöèè äàþò õîðîøèå ðåçóëüòàòû áåç ëåòàëüíûõ èñõîäîâ, íî ðåöèäèâû îòìå÷à-

þòñÿ â 4,5% ñëó÷àåâ. Ëåòàëüíîñòü ïîñëå îïåðàöèè ïî ïîâîäó óùåìëåííûõ áåäðåííûõ

ãðûæ ñîñòàâëÿåò îêîëî 3%.

Õèðóðã äîëæåí ïîìíèòü î÷åíü âàæíóþ îñîáåííîñòü ïðè îïåðàöèÿõ ïî ïîâîäó

óùåìëåííûõ áåäðåííûõ ãðûæ  íàëè÷èå â îáëàñòè áåäðåííîãî êîëüöà òàê íàçûâàåìîé

«êîðîíû ñìåðòè» (corona mortis). Ýòà îñîáåííîñòü âñòðå÷àåòñÿ ïðèìåðíî â 20% ñëó÷à-

åâ, ò.å. ïðàêòè÷åñêè ó êàæäîãî ïÿòîãî áîëüíîãî, êîãäà çàïèðàòåëüíàÿ àðòåðèÿ

(a.îbturatoria) îòõîäèò îò a.epigastrica inferior, íå ÿâëÿåòñÿ âåòâüþ ïîä÷ðåâíîé àðòå-

ðèè (a.hypogastrica). Ïåðåñå÷åíèå ëàêóíàðíîé (æèìáåðíàòîâîé) ñâÿçêè ïðè óùåìëåí-

íîé áåäðåííîé ãðûæå ìîæåò äàòü ñìåðòåëüíîå êðîâîòå÷åíèå â ïîëîñòü ìàëîãî òàçà. Âî

èçáåæàíèå ýòîãî õèðóðã îáÿçàí ïðåäâàðèòåëüíî ñâÿçêó âçÿòü íà çàæèìû, çàòåì ëèøü

ïåðåñå÷ü åå è ëèãèðîâàòü.

Ðèñ. 24. Ãåðíèîïëàñòèêà áåäðåííîé ãðûæè

ïî ËîêâóäóÁàññèíè

1. Íàðóæíûå ãðûæè áðþøíîé ñòåíêè

Áåäðåííûå ãðûæè ó äåòåé âñòðå÷àþòñÿ êðàéíå ðåäêî, âñëåäñòâèå âðîæäåííîãî èëè ïðèîá-

ðåòåííîãî íàðóøåíèÿ áåäðåííîãî êîëüöà. Îíè òðóäíû äëÿ ðàñïîçíàâàíèÿ. Äåòåé îïåðèðóþò ïðå-

èìóùåñòâåííî ïî ïîâîäó óùåìëåíèÿ â âîçðàñòå 11,5 èëè 1012 ëåò. ×àùå ïðèìåíÿåòñÿ ïàõîâûé

ñïîñîá ãðûæåñå÷åíèÿ (Ðóäæè, Ïàðëàâå÷÷èî, Ðàéõà).

Ïóïî÷íîé ãðûæåé (Hernia umbilicalis), êàê è áåäðåííîé, ÷àùå ñòðàäàþò æåíùèíû,

÷òî îáóñëîâëåíî àíàòîìè÷åñêèì ñòðîåíèåì ïóïêà, à òàêæå áåðåìåííîñòüþ è ðîäàìè, ñïî-

ñîáñòâóþùèìè îñëàáëåíèþ ó íèõ áðþøíîé ñòåíêè è ïóïî÷íîãî êîëüöà. Ïóïî÷íîå êîëüöî

ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé îêðóãëîé ôîðìû äåôåêò â áåëîé ëèíèè æèâîòà, ÷åðåç êîòîðûé ïðîõî-

äèë ïóïî÷íûé êàíàòèê. Áðþøíàÿ ñòåíêà â îáëàñòè ïóïî÷íîãî êîëüöà î÷åíü òîíêàÿ, ñîñòîèò

èç òîíêîé êîæè, ðóáöîâîé òêàíè è ïàðèåòàëüíîé áðþøèíû, ïëîòíî ñðàùåííûõ ìåæäó ñî-

áîé. Ñîäåðæèìûì ïóïî÷íûõ ãðûæ áûâàåò ñàëüíèê, òîëñòûé è òîíêèé êèøå÷íèê, æåëóäîê,

ðåæå äðóãèå îðãàíû. Ðàçìåðû ãðûæ ðàçëè÷íû  îò íåáîëüøèõ äî îãðîìíûõ. Íåðåäêî îíè

ìíîãîêàìåðíû. Ãðûæåâîé ìåøîê ïðàêòè÷åñêè âñåãäà ñïàÿí ñ ðàñòÿíóòîé êîæåé.

Êëèíèêà äîâîëüíî òèïè÷íà: áîëüíûå æàëóþòñÿ íà íàëè÷èå âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëà-

ñòè ïóïêà, íåïðèÿòíûå èëè áîëåçíåííûå îùóùåíèÿ, äèñïåïñè÷åñêèå ÿâëåíèÿ â âèäå

òîøíîòû, âçäóòèÿ, óð÷àíèÿ è ò.ä.

Äèàãíîç îáû÷íî ïðîñò. Íî èíîãäà âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü ïðîâåäåíèÿ äèôôåðåíöèàëü-

íîãî äèàãíîçà ìåæäó íåâïðàâèìîé ïóïî÷íîé ãðûæåé è ïåðâè÷íûìè è ìåòàñòàòè÷åñêèìè îïóõî-

ëÿìè ïóïêà. Ïðè ðàêå æåëóäêà âîçìîæíû îòäàëåííûå ìåòàñòàçû â ïóïîê.

Ïîìîãàþò â äèàãíîñòèêå àíàìíåç, ÝÃÄÑ, áèîïñèÿ.

Ïóïî÷íûå ãðûæè ìîãóò áûòü íåâïðàâèìûìè, îñëîæíÿòüñÿ óùåìëåíèåì è ðàçâè-

òèåì ôëåãìîíû.

Ðàäèêàëüíûì ñïîñîáîì ëå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ îïåðàöèÿ.

Ïîëóîâàëüíûì ðàçðåçîì ñâåðõó, ñíèçó èëè ñëåâà îò ãðûæè äîõîäÿò äî ãðûæåâîãî

ìåøêà, âûäåëÿþò åãî, âñêðûâàþò, ñîäåðæèìîå ïîãðóæàþò â áðþøíóþ ïîëîñòü, ìåøîê

ïðîøèâàþò â îáëàñòè øåéêè è èññåêàþò (ðèñ.26).

Ðèñ. 25. Ãåðíèîïëàñòèêà áåäðåííîé ãðûæè

ïî Ðàéõó

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ïëàñòèêó ïðè íåáîëüøèõ ãðûæàõ îñóùåñòâëÿþò ïî ñïîñîáó Ëåêñåðà: ïóïî÷íîå

êîëüöî ñòÿãèâàþò êèñåòíûì øâîì (ðèñ.27), çàòåì îòäåëüíûìè øâàìè åùå óêðåïëÿþò

áåëóþ ëèíèþ, ñøèâàÿ êðàÿ àïîíåâðîçà ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà.

Ïî ñïîñîáó Ñàïåæêî ðàçðåç äåëàåòñÿ ñðåäèííûé, îêàéìëÿþùèé ïóïîê ñëåâà. Ïîñëå

óäàëåíèÿ ãðûæåâîãî ìåøêà ïëàñòèêà ïðîâîäèòñÿ ñîçäàíèåì äóïëèêàòóðû àïîíåâðîçà

Ï-îáðàçíûìè øâàìè â ïðîäîëüíîì íàïðàâëåíèè (ðèñ.28).

Ïî ñïîñîáó Ìåéî ðàçðåç âûïîëíÿåòñÿ íèæå ïóïêà ñ ïîïåðå÷íûì ðàññå÷åíèåì ãðû-

æåâîãî êîëüöà. Ïëàñòèêà ïîñëå óäàëåíèÿ ãðûæåâîãî ìåøêà îñóùåñòâëÿåòñÿ Ï-îáðàçíû-

ìè øâàìè, ïðîâåäåííûìè ÷åðåç àïîíåâðîç, ñ ñîçäàíèåì äóïëèêàòóðû: âåðõíèé êðàé

ëîñêóòà ïîäøèâàåòñÿ ïîä íèæíèé, à íèæíèé íà âåðõíèé (ðèñ.29).

Ïðè íàëè÷èè áîëüøèõ ïóïî÷íûõ ãðûæ áîëüíûì òðåáóåòñÿ áîëåå òùàòåëüíàÿ è

äëèòåëüíàÿ ïîäãîòîâêà ê îïåðàöèè, ïîñêîëüêó ïîñëå ïîãðóæåíèÿ â áðþøíóþ ïîëîñòü

ãðûæåâîãî ñîäåðæèìîãî è ïëàñòèêè ó íèõ ïîâûøàåòñÿ âíóòðèáðþøíîå äàâëåíèå, ÷òî

ìîæåò ïðèâåñòè ê íàðóøåíèþ äûõàòåëüíîé è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé äåÿòåëüíîñòè. Ïðè

óùåìëåíèè êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà òèïè÷íà äëÿ óùåìëåííûõ ãðûæ äðóãèõ ëîêàëèçàöèé:

áîëè, íåâïðàâèìîñòü ñ îòðèöàòåëüíûì ñèìïòîìîì «êàøëåâîãî òîë÷êà», ïðèçíàêè ìåõà-

íè÷åñêîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè. Âîçìîæíî ðàçâèòèå ôëåãìîíû ãðûæè.

Ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ òå æå: àáñîëþòíûå ïîêàçàíèÿ ê ñðî÷íîé îïåðàöèè. ×àùå ïðè-

õîäèòñÿ èññåêàòü ïóïîê. Ëåòàëüíîñòü ïðè óùåìëåííîé ïóïî÷íîé ãðûæå 2,5%.

Ó äåòåé ïóïî÷íûå ãðûæè ìîãóò áûòü ýìáðèîíàëüíûìè, èõ îòíîñÿò ê ïîðîêàì ðàçâè-

òèÿ, íàçâàþò ãðûæàìè ïóïî÷íîãî êàíàòèêà (omphàcele). Ðàçâèâàþòñÿ îíè âñëåäñòâèå çàäåð-

æêè ôîðìèðîâàíèÿ áðþøíîé ñòåíêè â ïåðèîä âíóòðèóòðîáíîãî ðàçâèòèÿ. Ê ìîìåíòó ðîæ-

Ðèñ. 26. Ñõåìà ðàçðåçîâ êîæè

ïðè ïóïî÷íûõ ãðûæàõ

1. Íàðóæíûå ãðûæè áðþøíîé ñòåíêè

äåíèÿ ðåáåíêà ÷àñòü îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè ðàñïîëàãàåòñÿ â ïóïîâèííûõ îáîëî÷êàõ. Âñòðå-

÷àåòñÿ îäèí ðàç íà 56 òûñÿ÷ íîâîðîæäåííûõ. Ïðè ýòîì ïðèìåðíî ó 65% äåòåé ñ ãðûæàìè ïóïî÷-

íîãî êàíàòèêà èìåþò ìåñòî ïîðîêè ðàçâèòèÿ äðóãèõ îðãàíîâ: ñåðäöà, ÆÊÒ, ìî÷åïîëîâîé ñèñòå-

ìû. Ïðîãíîç âñåãäà ñåðüåçåí. Ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ëåòàëüíîñòü  îò 30 äî 80%.

Ïðè÷èíîé âðîæäåííûõ ïóïî÷íûõ ãðûæ ó äåòåé ìîæåò áûòü íåäîñòàòî÷íàÿ îáëèòå-

ðàöèÿ ïóïî÷íîãî êîëüöà. Ãðûæè ïðîÿâëÿþòñÿ ñ ìîìåíòà ðîæäåíèÿ â âèäå îêðóãëîãî îáðàçî-

âàíèÿ â îáëàñòè ïóïêà, ó äåâî÷åê â 23ðàçà ÷àùå. Ðàçìåðû ðàçëè÷íûå. Ïîÿâëÿåòñÿ âûïÿ÷è-

âàíèå, êîòîðîå óâåëè÷èâàåòñÿ ïðè áåñïîêîéñòâå ðåáåíêà, ïëà÷å, êðèêå, êàøëå, îáû÷íî ëåãêî

âïðàâëÿåòñÿ. Óùåìëåíèå ãðûæè íàáëþäàåòñÿ ó äåòåé èñêëþ÷èòåëüíî ðåäêî.

Ðèñ. 27. Ãåðíèîïëàñòèêà ïî Ëåêñåðó

Ðèñ. 28. Ãåðíèîïëàñòèêà ïî Ñàïåæêî

Ðèñ. 29. Ãåðíèîïëàñòèêà ïî Ìåéî

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Äëÿ äåòåé ñ âðîæäåííîé ïóïî÷íîé ãðûæåé ýôôåêòèâíî êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå.

Íåîáõîäèìî ïîâûñèòü îáùèé òîíóñ îðãàíèçìà è óêðåïèòü áðþøíîé ïðåññ ïóòåì ïðàâèëü-

íîãî ïèòàíèÿ, ãèìíàñòèêè, ìàññàæà. Óæå ñî âòîðîãî ìåñÿöà æèçíè ðåáåíêà âûêëàäûâàþò

íà æèâîò íà 23 ìèíóòû, ýòî äåëàåòñÿ 1015ðàç â ñóòêè â ìîìåíò ïåëåíàíèÿ. Îáû÷íî ê 3

5ãîäàì ïóïî÷íîå êîëüöî óìåíüøàåòñÿ è îáëèòåðèðóåòñÿ.

Ïðè íåýôôåêòèâíîñòè âûïîëíÿþò îïåðàöèþ, ÷àùå ïî Ëåêñåðó. Ïðè óùåìëåíèè

ïîêàçàíà ñðî÷íàÿ îïåðàöèÿ.

Ãðûæè áåëîé ëèíèè æèâîòà (Hernia liniae albae seu epigastrica) íàáëþäàþòñÿ ÷àùå

ó ìóæ÷èí. Âîçíèêàþò â îáëàñòè ùåëåé è îòâåðñòèé áåëîé ëèíèè æèâîòà, îñîáîå çíà÷åíèå â

ðàçâèòèè èõ ïðèäàåòñÿ ïðåäáðþøèííûì ëèïîìàì. Ðàçëè÷àþò òðè âèäà ãðûæ áåëîé ëèíèè

æèâîòà: íàäïóïî÷íóþ, îêîëîïóïî÷íóþ è ïîäïóïî÷íóþ. Îíè ìîãóò áûòü è ìíîæåñòâåííû-

ìè. Ñîäåðæèìûì ýòèõ ãðûæ ìîæåò áûòü ëþáîé îðãàí áðþøíîé ïîëîñòè, ÷àùå ýòî ñàëü-

íèê, òîíêàÿ êèøêà, íî ìîæåò áûòü è ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà, æåëóäîê, êðóãëàÿ ñâÿçêà

ïå÷åíè, æåë÷íûé ïóçûðü, à â ïîäïóïî÷íîé ãðûæå  è ìî÷åâîé ïóçûðü.

Êëèíèêà è äèàãíîñòèêà. Áîëüíûå ïðåäúÿâëÿþò æàëîáû íà íàëè÷èå íåïðèÿòíûõ,

ðåæå áîëåâûõ îùóùåíèé, äèñïåïñè÷åñêèõ íàðóøåíèé (òîøíîòà, ðâîòà). Òùàòåëüíàÿ

ïàëüïàöèÿ âñåé áåëîé ëèíèè æèâîòà, îò ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà äî ëîáêà, ïîçâîëÿåò îá-

íàðóæèòü äàæå íåáîëüøèå, íåâèäèìûå ïðè îñìîòðå, íà÷èíàþùèåñÿ ãðûæè. Êàê ðàç

èìåííî îíè, êàê ïðàâèëî, ñîïðîâîæäàþòñÿ ñèëüíûìè áîëÿìè âñëåäñòâèå âîâëå÷åíèÿ

áðþøèíû, áîãàòîé íåðâíûìè îêîí÷àíèÿìè. Âðà÷ äîëæåí õîðîøî ïîìíèòü î òîì, ÷òî

ãðûæè áåëîé ëèíèè æèâîòà ìîãóò ïîÿâëÿòüñÿ ïðè ÿçâåííîé áîëåçíè è ðàêå, æåë÷íî-

êàìåííîé áîëåçíè, õîëåöèñòèòå è ò.ä. Ïðè áîëÿõ â æèâîòå, îáóñëîâëåííûõ âûøåíàçâàí-

íûìè çàáîëåâàíèÿìè, èìååò ìåñòî íàïðÿæåíèå ìûøö æèâîòà, ÷òî ñïîñîáñòâóåò óâåëè-

÷åíèþ ðàçìåðîâ ùåëåé è îòâåðñòèé áåëîé ëèíèè.

Óòî÷íåíèå õàðàêòåðà æàëîá áîëüíîãî, àíàìíåçà, ïðîâåäåíèå ñïåöèàëüíûõ ìåòî-

äîâ äèàãíîñòèêè (ÝÃÄÑ, ÓÇÈ îðãàíîâ ãåïàòîïàíêðåàòîäóîäåíàëüíîé çîíû) ïîçâîëÿåò

óòî÷íèòü õàðàêòåð ïàòîëîãèè è âûïîëíèòü îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå ãðûæè áåëîé ëèíèè

æèâîòà ïîñëå ñîîòâåòñòâóþùåãî êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ÿçâåííîé áîëåçíè, õîëåöèñ-

òèòà, à ïðè ïîêàçàíèÿõ ê îïåðàòèâíîìó ëå÷åíèþ (ÿçâåííàÿ, æåë÷íî-êàìåííàÿ áîëåçíü è

äð.) îäíîâðåìåííî ïðîèçâåñòè è ãðûæåñå÷åíèå.

Ëå÷åíèå ýïèãàñòðàëüíûõ ãðûæ îïåðàòèâíîå. Ïðè íåáîëüøèõ ãðûæàõ äåëàþò ïî-

ïåðå÷íûé ðàçðåç êîæè íàä âûïÿ÷èâàíèåì, âûäåëÿþò ùåëü â àïîíåâðîçå áåëîé ëèíèè,

äàëåå  îáû÷íîå ãðûæåñå÷åíèå, ïðè ïðåäáðþøèííûõ ëèïîìàõ ìîæíî áåç âñêðûòèÿ

áðþøíîé ïîëîñòè. Äåôåêò óøèâàþò â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè èëè âûïîëíÿþò ïëàñ-

òèêó â âèäå äóïëèêàòóðû ïî Ìåéî.

Ïðè áîëüøèõ èëè ìíîæåñòâåííûõ ãðûæàõ âûïîëíÿåòñÿ ðàçðåç êîæè ïàðàëëåëüíî

áåëîé ëèíèè æèâîòà ñ ãðûæåñå÷åíèåì è ïëàñòèêîé ïî ñïîñîáó Ñàïåæêî.

Õîðîøèé ðåçóëüòàò äàåò è ïëàñòèêà áåëîé ëèíèè æèâîòà ïî ìåòîäó Íàïàëêîâà

(ðèñ.30): ñøèâàþò êðàÿ àïîíåâðîçà ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, çàòåì ó ìåäèàëüíîãî êðàÿ

ðàññåêàþò ïåðåäíþþ ñòåíêó âëàãàëèùà ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, ñøèâàþò ïîñëåäîâàòåëüíî

åãî ìåäèàëüíûå è çàòåì ëàòåðàëüíûå ëèñòêè.

1. Íàðóæíûå ãðûæè áðþøíîé ñòåíêè

Ïîñëå ãðûæåñå÷åíèÿ ïî ïîâîäó íåáîëüøèõ ãðûæ ðàçðåøàåòñÿ õîäèòü íà 1

2-é äåíü ïîñëå îïåðàöèè, ïðè áîëüøèõ  íà 57-é äåíü.

Ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ãðûæà (Hernia ventralis postoperativa) îáðàçóåòñÿ ÷àùå ïîñëå

òàêèõ îïåðàöèé íà îðãàíàõ æèâîòà, êàê ëàïàðîòîìèÿ, àïïåíäýêòîìèÿ, õîëåöèñòýêòîìèÿ è

ò.ä., â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîãî ðóáöà. Ãðûæåâûå âîðîòà îáðàçîâàíû êðàÿìè ìûøö,

àïîíåâðîçà. Îíè ìîãóò áûòü ùåëåâèäíûìè, îêðóãëûìè. Ãðûæåâîé ìåøîê ÷àùå ñïàÿí ñ

ïîñëåîïåðàöèîííûì ðóáöîì. Íåðåäêî ýòè ãðûæè ìíîãîêàìåðíûå è ñîäåðæèìîå ÷àñòî ñïà-

ÿíî ñ ãðûæåâûì ìåøêîì. Â îáðàçîâàíèè ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ èìåþò çíà÷åíèå ïîâû-

øåíèå âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ (ïîäíÿòèå òÿæåñòåé, êàøåëü, çàïîðû, íàðóøåíèå ìî÷å-

èñïóñêàíèÿ), îñîáåííî íàãíîåíèå ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû. Ïðåèìóùåñòâåííî îáðàçóþò-

ñÿ îíè â ïåðâîå ïîëóãîäèå ïîñëå îïåðàöèè.

Ñèìïòîìû ýòèõ ãðûæ àíàëîãè÷íû ëþáûì íàðóæíûì ãðûæàì æèâîòà: íàëè÷èå

ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè æèâîòà, áîëè, òîøíîòà, ðâîòà, çàïîðû è ò.ä.

Äèàãíîñòèêà ïðîñòà, èñêëþ÷åíèå ïðåäñòàâëÿþò òó÷íûå áîëüíûå ñ íåáîëüøèìè

ïîñëåîïåðàöèîííûìè ãðûæàìè.

Ëå÷åíèå ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ îïåðàòèâíîå. Ïðîòèâîïîêàçàíà ïëàíîâàÿ îïå-

ðàöèÿ ñòàðèêàì ïðè íàëè÷èè òÿæåëîé ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè è âûñîêîãî ðèñêà, â

òàêèõ ñèòóàöèÿõ öåëåñîîáðàçíî íîøåíèå áàíäàæà. Ïðè óùåìëåíèè âûïîëíÿåòñÿ ñðî÷-

íàÿ îïåðàöèÿ.

Áîëüíûå ñ ïîñëåîïåðàöèîííûìè áîëüøèìè ãðûæàìè íóæäàþòñÿ â òùàòåëüíîé ïîä-

ãîòîâêå ê îïåðàöèè: áàíäàæ, äûõàòåëüíàÿ ãèìíàñòèêà, íîðìàëèçàöèÿ ôóíêöèé ñåðäöà, ëåã-

êèõ, æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, òó÷íûì áîëüíûì ïîõóäàíèå è ò.ä.

Ïðè îïåðàöèÿõ öåëåñîîáðàçíåå ïðèìåíåíèå îáùåãî îáåçáîëèâàíèÿ. Ãðûæåñå÷å-

íèå òðåáóåò îñîáîé îñòîðîæíîñòè èç-çà îïàñíîñòè ïîâðåæäåíèÿ ñîäåðæèìîãî âñëåä-

Ðèñ. 30. Ñõåìà ãåðíèîïëàñòèêè

ïî Íàïàëêîâó

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ñòâèå âûðàæåííûõ ñðàùåíèé ñ ãðûæåâûì ìåøêîì. Èñïîëüçóþòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî

àóòîïëàñòè÷åñêèå ñïîñîáû, íî ïðè áîëüøèõ ãðûæàõ âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü ïðèìå-

íåíèÿ è àëëîïëàñòèêè.

Ïîñëå îïåðàöèè áîëüíûå íóæäàþòñÿ â áîëåå äëèòåëüíîì ïîñòåëüíîì ðåæèìå

23 íåäåëè, àêòèâíîé ïðîôèëàêòèêå ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé ñî ñòîðîíû ðàíû,

ëåãêèõ, ñåðäöà è æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà.

2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé

2. ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß ÏÅ×ÅÍÈ

È ÆÅË×ÍÛÕ ÏÓÒÅÉ

2.1. Æåë÷íî-êàìåííàÿ áîëåçíü

åë÷íî-êàìåííàÿ áîëåçíü  ýòî çàáîëåâàíèå æåë÷íûõ ïóòåé, ñîïðîâîæäàþùå-

åñÿ îáðàçîâàíèåì â íèõ êîíêðåìåíòîâ. Ïðîøëî ïî÷òè ñåìü âåêîâ ñî âðåìåíè ïåðâîãî

îïèñàíèÿ æåë÷íûõ êàìíåé ó ÷åëîâåêà (Centile da Foligno, 1341). Â 1760 ã. Äæ. Ìîðãàíüè

ïîäðîáíî îïèñàë æåë÷íûå êàìíè è êëèíè÷åñêóþ êàðòèíó æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíè.

Õèìè÷åñêîå ñòðîåíèå æåë÷íûõ êàìíåé åùå 300 ëåò íàçàä áûëî äîñòàòî÷íî èçó÷åíî.

Êàçàëîñü áû, âîïðîñ î æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíè ñòàðûé è äàâíî íå âûçûâàåò âîïðîñîâ

â íàóêå è ïðàêòèêå. Òåì íå ìåíåå àêòóàëüíîñòü ïðîáëåìû íå óìåíüøàåòñÿ, à ïîñòîÿííî

âîçðàñòàåò, ÷òî îáóñëîâëåíî íåóêëîííûì óâåëè÷åíèåì ÷èñëà áîëüíûõ ñ ýòîé ïàòîëîãè-

åé, îñîáåííî ñðåäè ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà, ðàçâèòèåì îñëîæíåííûõ ôîðì

çàáîëåâàíèÿ ñ âûñîêîé ïîñëåîïåðàöèîííîé ëåòàëüíîñòüþ.

Æåë÷íî-êàìåííàÿ áîëåçíü çàíèìàåò âåäóùåå ìåñòî â àáäîìèíàëüíîé õèðóðãèè.

Åæåãîäíî â ìèðå âûïîëíÿåòñÿ äî 1 ìëí õîëåöèñòýêòîìèé, èç íèõ â íàøåé ñòðàíå äî

300òûñ. (Øåâ÷åíêî, 1998).

Æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíüþ ñòðàäàþò ïðèìåðíî 1015% âçðîñëîãî íàñåëåíèÿ, ïðè-

÷åì æåíùèíû â 56 ðàç ÷àùå ìóæ÷èí. Õîòÿ â ëèòåðàòóðå èìåþòñÿ äàííûå, ÷òî æåë÷íî-

êàìåííàÿ áîëåçíü âñòðå÷àåòñÿ ó äåòåé, â òîì ÷èñëå ó íîâîðîæäåííûõ, ïðåèìóùåñòâåí-

íî åé áîëåþò ëèöà â âîçðàñòå 2030 ëåò, çàòåì ÷àñòîòà çàáîëåâàíèÿ óâåëè÷èâàåòñÿ ñ

êàæäûì ïîñëåäóþùèì äåñÿòèëåòèåì æèçíè. Â ïîæèëîì è ñòàð÷åñêîì âîçðàñòå ýòî çà-

áîëåâàíèå ÿâëÿåòñÿ óæå ãåðèàòðè÷åñêîé ïðîáëåìîé, ïðè÷åì ðàñòåò ÷èñëî áîëüíûõ, èìå-

þùèõ êàìíè â ïðîòîêàõ.

Ðîñò ÷àñòîòû æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíè â êàêîé-òî ìåðå ìîæíî îáúÿñíèòü ïîÿâ-

ëåíèåì ÓÇ-äèàãíîñòèêè, ïîçâîëÿþùåé âûÿâèòü æåë÷íûå êàìíè ïðè áåññèìïòîìíîì

òå÷åíèè çàáîëåâàíèÿ ó òàê íàçûâàåìûõ «êàìíåíîñèòåëåé».

Ïî íàøèì äàííûì, â êëèíèêå õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé ÑèáÃÌÓ çà ïîñëåäíèå 40 ëåò

ïðîîïåðèðîâàíî 4500 áîëüíûõ æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíüþ, èç íèõ 1800 â ïëàíîâîì ïîðÿä-

êå è 2700 ýêñòðåííî ïî ïîâîäó ðàçëè÷íûõ îñëîæíåíèé. ×èñëî ïëàíîâûõ îïåðàöèé óâåëè-

÷èâàåòñÿ îò äåñÿòèëåòèÿ ê äåñÿòèëåòèþ â 23 ðàçà (90:180:530:1000).

Èíòåðåñíà è ãåîãðàôèÿ ýòîé áîëåçíè. Â åâðîïåéñêèõ ñòðàíàõ åé ñòðàäàåò â ñðåä-

íåì 18,5% íàñåëåíèÿ, â Ñåâåðíîé Àìåðèêå è ó àìåðèêàíñêèõ èíäåéöåâ  32%, ò.å. ïî-

÷òè êàæäûé òðåòèé æèòåëü ïëàíåòû. Ñàìàÿ íèçêàÿ ÷àñòîòà çàáîëåâàåìîñòè îòìå÷åíà ó

àáîðèãåíîâ Àôðèêè (1%) è äî 50-õ ãã. ÕÕ â. ó æèòåëåé ßïîíèè (Äåäåðåð ñ ñîàâò.,

1983).

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ýòèîïàòîãåíåç. Æåë÷íî-êàìåííàÿ áîëåçíü  ïîëèýòèîëîãè÷íîå çàáîëåâàíèå. Ãëàâ-

íûìè ïðè÷èíàìè åå âîçíèêíîâåíèÿ ñ÷èòàþòñÿ èíôåêöèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ (Naunyn,

1892), çàñòîé æåë÷è (Aschoff, 1909) è íàðóøåíèå õîëåñòåðèíîâîãî îáìåíà (Schoffar, 1896).

Àâòîðû òîé èëè èíîé òåîðèè ïîä÷åðêèâàëè âåäóùóþ ðîëü îäíîãî èç ôàêòîðîâ, íî íå

èñêëþ÷àëè çíà÷åíèÿ äðóãèõ, ñ÷èòàÿ èõ äîïîëíèòåëüíûìè èëè ôîíîâûìè. Èññëåäîâà-

íèÿ ïîñëåäíèõ ëåò (áèîõèìè÷åñêèå, ýëåêòðîííî-ìèêðîñêîïè÷åñêèå, íà ìîëåêóëÿðíîì

óðîâíå) ïîçâîëèëè óòî÷íèòü ìåõàíèçìû õîëåëèòèàçà, îïðåäåëèòü çíà÷åíèå èíôåêöèè,

õîëåñòàçà è íàðóøåíèé ëèïèäíîãî îáìåíà.

Áîëüøîå çíà÷åíèå èíôåêöèè ïðèäàâàëè åùå Ñ.Ï.Áîòêèí è Ñ.Ï.Ôåäîðîâ. Èíôåêöèÿ

ïðîíèêàåò â æåë÷íûé ïóçûðü ðàçíûìè ïóòÿìè: ýíòåðîãåííûì, ãåìàòîãåííûì, ëèìôîãåí-

íûì èëè èç ïå÷åíè ïî æåë÷íûì ïóòÿì. Âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ ñîïðîâîæäàåòñÿ îáðàçî-

âàíèåì ñëèçè, ñëóùèâàíèåì êëåòîê ýïèòåëèÿ, êîòîðûå âìåñòå ñ áàêòåðèÿìè, áåëêîâûìè

÷àñòèöàìè ñëóæàò îñíîâîé äëÿ êðèñòàëëèçàöèè èç æåë÷è õîëåñòåðèíà è áèëèðóáèíàòà êàëü-

öèÿ. Èçâåñòíî, ÷òî â æåë÷íîì ïóçûðå áëàãîäàðÿ àäñîðáöèè âîäû êîíöåíòðàöèÿ æåë÷è â

íîðìå óâåëè÷èâàåòñÿ â 810 ðàç, ïðè ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ  â 90 è äàæå â 300 ðàç, ÷òî

ñïîñîáñòâóåò êðèñòàëëèçàöèè ñîëåé.

Ìíîãèå ìèêðîîðãàíèçìû, îñîáåííî êèøå÷íàÿ ïàëî÷êà, âûäåëÿþò áåòà-ãëþêîðî-

íèäàçó, êîòîðàÿ ñòèìóëèðóåò ïðåâðàùåíèå ðàñòâîðèìîãî êîíúþãèðîâàííîãî áèëèðóáè-

íà â ñâîáîäíûé  íåðàñòâîðèìûé. Íåðàñòâîðèìûé áèëèðóáèí ñ èîíàìè êàëüöèÿ îáðàçó-

åò áèëèðóáèíàò êàëüöèÿ, êîòîðûé è ÿâëÿåòñÿ ñîñòàâíîé ÷àñòüþ ïèãìåíòíûõ êàìíåé.

Èíôèöèðîâàíèþ æåë÷íûõ ïóòåé ñïîñîáñòâóþò è ïàðàçèòàðíûå çàáîëåâàíèÿ, â òîì ÷èñ-

ëå îïèñòîðõîç (Àëüïåðîâè÷, Áðàæíèêîâà, 1989).

Îáðàçíî î ðîëè èíôåêöèè â îáðàçîâàíèè æåë÷íûõ êàìíåé íàïèñàë Moynihan: «Âñÿ-

êèé êàìåíü ÿâëÿåòñÿ ïàìÿòíèêîì èëè ìîãèëîé ìèêðîáîâ, êîòîðûå íàõîäÿòñÿ â íèõ â

æèâîì èëè ìåðòâîì ñîñòîÿíèè» (öèò. ïî: Îøàöêèé, 1967).

Âîñïàëåíèå íå òîëüêî áàêòåðèàëüíîé ïðèðîäû, íî è àñåïòè÷åñêîå ïðè àëëåðãè-

÷åñêèõ è àóòîèììóííûõ ïðîöåññàõ ñîïðîâîæäàåòñÿ íàðóøåíèåì âûäåëåíèÿ è âñàñûâà-

íèÿ âîäû â ñòåíêè æåë÷íîãî ïóçûðÿ. Ýëåêòðîííî-ìèêðîñêîïè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ óäà-

ëåííûõ æåë÷íûõ ïóçûðåé è êàìíåé ïîêàçàëè, ÷òî â æåë÷íîì ïóçûðå ïðè ëþáûõ âîñïà-

ëåíèÿõ îáðàçóåòñÿ ìíîãî ñëèçè, íà êîìî÷êàõ êîòîðîé è ïðîèñõîäèò îòëîæåíèå êðèñòàëëîâ

õîëåñòåðèíà ñ ïîñëåäóþùèì èõ ñëèÿíèåì è îáðàçîâàíèåì æåë÷íûõ êàìíåé (Äåäåðåð ñ

ñîàâò., 1983; Cariat et al., 1996).

Â ñîîòâåòñòâèè ñ òåîðèåé çàñòîÿ æåë÷è õîëåñòàçó â êàìíåîáðàçîâàíèè ïðèíàä-

ëåæèò âåäóùàÿ ðîëü. Æåë÷íûé ñòàç íåçàâèñèìî îò ïðè÷èí ñïîñîáñòâóåò îñåäàíèþ ñî-

ëåé è æåë÷íûõ ïèãìåíòîâ â ìåëü÷àéøèõ ñêëàäêàõ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåë÷åâûâîäÿ-

ùèõ ïóòåé, ÷òî âåäåò ê ôîðìèðîâàíèþ êîíêðåìåíòîâ. Êðîìå òîãî, ïðè ñòàçå ñîçäàþòñÿ

áîëåå áëàãîïðèÿòíûå óñëîâèÿ äëÿ ðàçâèòèÿ èíôåêöèè. Ïðè÷èí õîëåñòàçà ìíîãî, îíè

ìîãóò èìåòü êàê ôóíêöèîíàëüíûé õàðàêòåð, òàê è îðãàíè÷åñêèé, ïîýòîìó î÷åíü âàæíî

çíàíèå ìåõàíèçìîâ æåë÷åâûäåëåíèÿ, àíàòîìè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé ýòîé ñèñòåìû. Æåë-

÷åîáðàçîâàíèå (õîëåðåç) è æåë÷åâûäåëåíèå (õîëåêèíåç)  çâåíüÿ åäèíîãî ïðîöåññà.

Æåë÷åâûäåëèòåëüíûé àïïàðàò ïðåäñòàâëåí æåë÷íûì ïóçûðåì è ñèñòåìîé æåë÷-

íûõ ïðîòîêîâ. Áëàãîäàðÿ íàëè÷èþ ãëàäêîìûøå÷íûõ âîëîêîí æåë÷íûå ïóòè àêòèâíî ó÷à-