Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 2

Подождите немного. Документ загружается.

2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé

ñòâóþò â òðàíñïîðòå æåë÷è. Îñíîâíûì ôèçèîëîãè÷åñêèì ðåãóëÿòîðîì ïàññàæà æåë÷è

ÿâëÿåòñÿ ÁÄÑ (áîëüøîé äóîäåíàëüíûé ñîñî÷åê) ñ åãî ñëîæíûìè íåðâíî-ìûøå÷íûìè

îáðàçîâàíèÿìè  ñôèíêòåðàìè Îääè è Âåñòôàëÿ. Â øåéêå æåë÷íîãî ïóçûðÿ èìååòñÿ

ñôèíêòåð Ëþòêåíñà, à ñïèðàëüíûé êëàïàí ïóçûðíîãî ïðîòîêà (ñêëàäêà Ãåéñòåðà)

îáåñïå÷èâàåò íàïðàâëåííûé òîê æåë÷è â äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó.

Ñôèíêòåð îáùåãî ïå÷åíî÷íîãî ïðîòîêà Ìèðèççè ïðåïÿòñòâóåò ïîñòóïëåíèþ æåë÷è â

ïå÷åíî÷íûå ïðîòîêè èç äèñòàëüíûõ îòäåëîâ îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêà è æåë÷íîãî ïóçûðÿ.

Æåë÷åâûäåëåíèå  ïðîöåññ ïðåðûâèñòûé. Æåë÷ü â äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó ïîñòóïàåò

ïîñëå ïðèåìà ïèùè, îñîáåííî æèðîâ è ïðîäóêòîâ ïåðåâàðèâàíèÿ áåëêîâ; ñîêðàùàþòñÿ

ìûøöû ïðîòîêîâ è æåë÷íîãî ïóçûðÿ, ïîâûøàåòñÿ âíóòðèïðîòîêîâîå äàâëåíèå äî 200300ìì

âîäíîãî ñò., ðàñêðûâàþòñÿ ñôèíêòåðû. Ïîñëåäîâàòåëüíî ïîñòóïàåò æåë÷ü îáùåãî æåë÷íî-

ãî ïðîòîêà, çàòåì ïóçûðíàÿ, ïå÷åíî÷íûõ ïðîòîêîâ è ïå÷åíî÷íàÿ. Âàæíî, ÷òî íà ïðîòÿæåíèè

âñåé ôàçû ïèùåâàðåíèÿ ÁÄÑ îñòàåòñÿ ðàññëàáëåííûì. Â ðåãóëÿöèè æåë÷åâûäåëåíèÿ ïðè-

íèìàþò ó÷àñòèå áëóæäàþùèå è ñèìïàòè÷åñêèå íåðâû, ãîðìîíû (õîëåöèñòîêèíèí, ïàíêðå-

îçèìèí), îáðàçóåìûå ñëèçèñòîé òîíêîé êèøêè è æåëóäêà.

Ïðè÷èíû íàðóøåíèé æåë÷åâûäåëåíèÿ ìíîãîîáðàçíû. Î÷åíü âàæíîå çíà÷åíèå

èìååò äèñêîîðäèíàöèÿ ñôèíêòåðíîãî àïïàðàòà, ñïîñîáñòâóþùàÿ äèñêèíåçèÿì, ñïàçìó

è íåäîñòàòî÷íîñòè ñôèíêòåðîâ ÁÄÑ. Õðîíè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ôóíêöèè ñôèíêòåðîâ ñî-

ïðîâîæäàþòñÿ ãèïåðòðîôèåé ìûøå÷íûõ âîëîêîí, îòåêîì è ïëàçìîöèòàðíîé èíôèëüò-

ðàöèåé ñ ïîñëåäóþùèì ôèáðîçîì âïëîòü äî ðàçâèòèÿ ðóáöîâûõ ñóæåíèé. Ôóíêöèî-

íàëüíûé õîëåñòàç ïåðåõîäèò â îðãàíè÷åñêèé, îñîáåííî â óñëîâèÿõ õðîíè÷åñêîé èíôåê-

öèè. Õîëåñòàçîì ñîïðîâîæäàþòñÿ äóîäåíîñòàçû, ïàíêðåàòèòû, îïèñòîðõîç.

Â ýêñïåðèìåíòå îáðàçîâàíèå æåë÷íûõ êàìíåé îòìå÷åíî äàæå ïðè àñåïòè÷åñêîì

çàñòîå æåë÷è, íî, êàê ïðàâèëî, îíè îáðàçóþòñÿ ïðè ïåðåâÿçêå ïóçûðíîãî ïðîòîêà è ââå-

äåíèè â ïîëîñòü æåë÷íîãî ïóçûðÿ ìèêðîáîâ. Ñíà÷àëà ðàçâèâàåòñÿ ãíîéíûé õîëåöèñòèò,

à ÷åðåç 34 ìåñÿöà îáðàçóþòñÿ êàìíè. Àíàëîãè÷íûå äàííûå ïîëó÷åíû ïðè õîëåñòàçå íà

óðîâíå ñôèíêòåðà Îääè ïðè íàðóøåíèè èííåðâàöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ.

Îñîáåííî ìíîãî èññëåäîâàíèé ïîñâÿùåíî èçó÷åíèþ ëèïèäíîãî îáìåíà.

Çà ïîñëåäíèå ãîäû çíà÷èòåëüíî ðàñøèðèëèñü ïðåäñòàâëåíèÿ î ìîëåêóëÿðíûõ è êëå-

òî÷íûõ ìåõàíèçìàõ ñåêðåöèè æåë÷è è î âëèÿíèè ðàçëè÷íûõ ðåãóëÿòîðíûõ ñèñòåì íà ñåêðå-

òîðíûé ïðîöåññ (Ìàñþê, 1990; Ðóäèí, Ìåäâåäåâ, 1996; Eringer, 1992). Ýòî äàåò âîçìîæ-

íîñòü áîëåå òî÷íî ïðåäñòàâèòü ïàòîãåíåòè÷åñêèå ìåõàíèçìû ðàçâèòèÿ íàðóøåíèé ñåêðå-

òîðíîé ôóíêöèè è õîëåëèòèàçà. Ïðè íàðóøåíèè ñåêðåòîðíîé ôóíêöèè ïå÷åíè ïðîäóöèðóåòñÿ

æåë÷ü ñ èçìåíåííûìè ôèçèêî-õèìè÷åñêèìè ñâîéñòâàìè, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîâûøåíèåì

åå ëèòîãåííîñòè. Ãëàâíûìè ëèïèäàìè æåë÷è ÿâëÿþòñÿ õîëåñòåðèí, ôîñôîëèïèäû (90% 

ëåöèòèí) è æåë÷íûå êèñëîòû.

Õîëåñòåðèí (ãðå÷. ñhole  æåë÷ü, stereos  òâåðäûé) âûäåëÿåòñÿ â æåë÷ü â ñîñòàâå

ìèöåëë, îáðàçóåìûõ æåë÷íûìè êèñëîòàìè è ôîñôîëèïèäàìè. Ìèöåëëû â ñâîþ î÷åðåäü

îáðàçóþòñÿ èç ïåðâè÷íûõ (õîëåâîé, õåíîäåçîêñèõîëåâîé) è âòîðè÷íîé (äåçîêñèõîëåâîé) æåë-

÷íûõ êèñëîò. Îñíîâíîå çíà÷åíèå â îáðàçîâàíèè æåë÷íûõ êàìíåé èìååò íàðóøåíèå ñîîòíî-

øåíèÿ æåë÷íûõ êèñëîò, ëåöèòèíà è õîëåñòåðèíà. Íà îäíó ìîëåêóëó õîëåñòåðèíà â íîðìå

ïðèõîäèòñÿ 6 ìîëåêóë æåë÷íûõ êèñëîò è 2 ìîëåêóëû ëåöèòèíà, à íîðìàëüíîå ñîîòíîøåíèå

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

êîíöåíòðàöèè õîëåñòåðèíà è æåë÷íûõ êèñëîò ñîñòàâëÿåò 1: (2025). Åñëè êîëè÷åñòâî æåë-

÷íûõ êèñëîò è ëåöèòèíà íåäîñòàòî÷íî äëÿ îáðàçîâàíèÿ ìèöåëë, â êîòîðûå ìîæåò áûòü ñî-

ëþáèëèçèðîâàí ñîäåðæàùèéñÿ â æåë÷è õîëåñòåðèí, òî æåë÷ü ñ÷èòàåòñÿ ïåðåíàñûùåííîé.

Ïåðåíàñûùåííàÿ õîëåñòåðèíîì æåë÷ü ÿâëÿåòñÿ ôàêòîðîì, ïðåäðàñïîëàãàþùèì ê îáðàçî-

âàíèþ êàìíåé. Òàêàÿ æåë÷ü íàçûâàåòñÿ ëèòîãåííîé.

Ñóäèòü î ïåðåíàñûùåííîñòè æåë÷è õîëåñòåðèíîì ìîæíî ïî èíäåêñó ëèòîãåííîñòè

(ÈË). Åãî ðàññ÷èòûâàþò ïóòåì äåëåíèÿ êîëè÷åñòâà õîëåñòåðèíà, ñîäåðæàùåãîñÿ â æåë÷è,

íà êîëè÷åñòâî õîëåñòåðèíà, êîòîðîå ìîæåò áûòü ðàñòâîðåíî ïðè íîðìàëüíîì ñîîòíîøåíèè

æåë÷íûõ êèñëîò è ëåöèòèíà. Ïðè ÈË, ðàâíîì åäèíèöå, æåë÷ü ñ÷èòàåòñÿ ïåðåíàñûùåííîé,

íèæå åäèíèöû  íåíàñûùåííîé. Ëèòîãåííàÿ æåë÷ü ïðîäóöèðóåòñÿ ïå÷åíüþ. Ïðè÷èí èçáû-

òî÷íîãî ñîäåðæàíèÿ â æåë÷è õîëåñòåðèíà ìíîãî, â òîì ÷èñëå èçáûòî÷íàÿ ñåêðåöèÿ õîëåñòå-

ðèíà, ñíèæåííàÿ ñåêðåöèÿ æåë÷íûõ êèñëîò è ëåöèòèíà, à ìîæåò áûòü, è êîìáèíàöèÿ ýòèõ

ïðè÷èí. Ïðè æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíè â ïå÷åíè ïîâûøàåòñÿ àêòèâíîñòü ôåðìåíòà (ãèäðî-

êñè-3-ìåòèëãëóòàðèë-ÑîÀ-ðåäóêòàçà-ÃÌÊ-ÊîÀÐ), ó÷àñòâóþùåãî â ñèíòåçå æåë÷íûõ êèñ-

ëîò. Ñèíòåç ïîñëåäíèõ ïðîèñõîäèò èç õîëåñòåðèíà â ïå÷åíè â ìèêðîñîìàõ.

Îñíîâíîé ïðè÷èíîé èçáûòî÷íîé ñåêðåöèè õîëåñòåðèíà ñ÷èòàþò àëèìåíòàðíûé ôàê-

òîð. Äåéñòâèòåëüíî, ïðè äîáàâëåíèè ê îáû÷íîé ïèùå 2%-íîãî õîëåñòåðèíà ó ñîáàê â 100%

ñëó÷àåâ ðàçâèâàëèñü æåë÷íûå êàìíè, êîòîðûå ïîëíîñòüþ ðàñòâîðÿëèñü ïðè ñòàíäàðòíîé

äèåòå. Ðàçíóþ ÷àñòîòó æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíè â ðàçíûõ ñòðàíàõ îáúÿñíÿþò íå òîëüêî

íàöèîíàëüíî-ãåíåòè÷åñêèìè îñîáåííîñòÿìè, íî è õàðàêòåðîì ïèòàíèÿ. Âûñîêîêàëîðèéíàÿ

ïèùà, áîãàòàÿ æèâîòíûì æèðîì è áåëêàìè, îñîáåííî íàñûùåííûìè æèðíûìè êèñëîòàìè,

óâåëè÷èâàåò ÷àñòîòó çàáîëåâàíèÿ. Èçìåíåíèåì õàðàêòåðà ïèòàíèÿ â ïîñëåäíèå äåñÿòèëåòèÿ

îáúÿñíÿþò óâåëè÷åíèå ÷àñòîòû æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíè â ßïîíèè.

Ôàêòîðîì, ñïîñîáñòâóþùèì ðàçâèòèþ ýòîãî çàáîëåâàíèÿ, ñ÷èòàþò îæèðåíèå, ïðè

òÿæåëîé ñòåïåíè êîòîðîãî ñîäåðæàíèå õîëåñòåðèíà óâåëè÷èâàåòñÿ â 3 ðàçà. Èçâåñòíî,

÷òî æåë÷íî-êàìåííàÿ áîëåçíü íàáëþäàåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî ó ëèö ñ ðàçíîé ñòåïåíüþ

îæèðåíèÿ.

Áîëüøîå çíà÷åíèå â îáðàçîâàíèè æåë÷íûõ êàìíåé ïðèäàþò ýñòðîãåííûì ãîðìîíàì,

ïîâûøàþùèì àêòèâíîñòü ÃÌÊ-ÊîÀÐ, ÷òî ñïîñîáñòâóåò óâåëè÷åíèþ êîíöåíòðàöèè õîëåñ-

òåðèíà â æåë÷è, ñíèæåíèþ êîíöåíòðàöèè ôîñôîëèïèäîâ è æåë÷íûõ êèñëîò. Çíà÷èòåëüíîå

ñíèæåíèå ñåêðåöèè æåë÷íûõ êèñëîò îòìå÷åíî ó ëèö, ïðèíèìàþùèõ ãîðìîíàëüíûå ïðîòè-

âîçà÷àòî÷íûå ñðåäñòâà, ó áåðåìåííûõ. Ïîä âëèÿíèåì ýñòðîãåííûõ ãîðìîíîâ âîçíèêàåò àòî-

íèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ, ÷òî ñïîñîáñòâóåò óñèëåíèþ ëèòîãåííîñòè æåë÷è. Âëèÿíèåì ýñòðî-

ãåííûõ ãîðìîíîâ îáúÿñíÿåòñÿ áîëüøàÿ ÷àñòîòà æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíè ó æåíùèí (â 6

ðàç ÷àùå, ÷åì ó ìóæ÷èí).

Àíãëè÷àíå îñòðîóìíî çàìå÷àþò, ÷òî æåë÷íî-êàìåííàÿ áîëåçíü ñâîéñòâåííà ëèöàì,

êîòîðûå â ñîâîêóïíîñòè èìåþò 5 ïðèçíàêîâ, íà÷èíàþùèõñÿ ñ áóêâû F: Female, Fair, Fat,

Fertill, Forty, ò.å. æåíùèíû, áðþíåòêè, îæèðåâøèå, ìíîãîðîæàâøèå, ñòàðøå 40 ëåò.

Òàêèì îáðàçîì, â îñíîâå ìåõàíèçìà ðàçâèòèÿ æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíè ëåæèò

óâåëè÷åíèå ñåêðåöèè áèëèðóáèíà è õîëåñòåðèíà ñ îäíîâðåìåííûì ñíèæåíèåì ñåêðå-

öèè æåë÷íûõ êèñëîò è(èëè) ôîñôîëèïèäîâ, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ âûïàäåíèåì êðèñòàë-

ëîâ õîëåñòåðèíà è (èëè) áèëèðóáèíîâûõ ñîëåé â ãåëå ìóöèíà æåë÷íûõ ïóòåé (Carey,

2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé

1992). Íàðÿäó ñ ïåðâè÷íîé äèñõîëèåé âàæíûì ôàêòîðîì â ðàçâèòèè çàáîëåâàíèÿ ÿâëÿ-

åòñÿ âòîðè÷íàÿ äèñõîëèÿ, ò.å. èçìåíåíèå ñâîéñòâ æåë÷è â æåë÷íîì ïóçûðå (çàñòîé) è

âîñïàëåíèå æåë÷íîãî ïóçûðÿ, ñïîñîáñòâóþùèå îáðàçîâàíèþ æåë÷íûõ êàìíåé.

Ñòðóêòóðà è ñîñòàâ æåë÷íûõ êàìíåé ðàçíîîáðàçíû. Åñëè â ñîñòàâå êàìíåé äî-

ìèíèðóåò õîëåñòåðèí, èõ íàçûâàþò õîëåñòåðèíîâûìè, åñëè áèëèðóáèí è åãî ïîëèìå-

ðû ïèãìåíòíûìè, åñëè òå è äðóãèå  ñìåøàííûìè. Â ñîñòàâ êàìíåé âõîäÿò òàêæå

æåë÷íûå êèñëîòû, áåëêè, ãëèêîïðîòåèäû, ðàçëè÷íûå ñîëè, êàëüöèé è ìíîãèå ìèêðîýëå-

ìåíòû. Ñîñòàâ êàìíåé îáóñëîâëèâàåò îñîáåííîñòè èõ ñòðîåíèÿ. Òàê, õîëåñòåðèíîâûå

êàìíè îáû÷íî îâàëüíîé è îêðóãëîé ôîðìû, òâåðäîé êîíñèñòåíöèè, ñðåäíåé âåëè÷èíû,

íåðåäêî îäèíî÷íûå; íà ðàçðåçå èõ ïîâåðõíîñòü áëåñòÿùàÿ, ïî ïåðèôåðèè  ðàäèàðíàÿ

èñ÷åð÷åííîñòü êîíöåíòðè÷åñêè ðàñïîëîæåííîãî êðèñòàëëè÷åñêîãî õîëåñòåðèíà; ñòðóê-

òóðà ñëîèñòàÿ. Íî ÷èñòî õîëåñòåðèíîâûå êàìíè âñòðå÷àþòñÿ ðåäêî.

Íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåíû õîëåñòåðèíî-ïèãìåíòíî-èçâåñòêîâûå êàìíè, â êîòîðûõ

îñíîâíûìè ïðèìåñÿìè ÿâëÿþòñÿ ïèãìåíò è èçâåñòü. Îíè, êàê ïðàâèëî, ìíîæåñòâåííû

(îò äåñÿòêîâ äî íåñêîëüêî òûñÿ÷) è ìíîãîãðàííû.

×èñòî ïèãìåíòíûå êàìíè íàáëþäàþòñÿ ðåæå. Îáû÷íî îíè ìåëêèå, õðóïêèå, ãîìî-

ãåííûå, íà ðàçðåçå ÷åðíîãî öâåòà ñ ìåòàëëè÷åñêèì îòòåíêîì.

Êðàéíå ðåäêî âñòðå÷àþòñÿ êàëüöèåâûå êàìíè, èìåþùèå ïðè÷óäëèâóþ ôîðìó ñ

øèïîîáðàçíûìè îòðîñòêàìè ñâåòëî- èëè òåìíî-êîðè÷íåâîãî öâåòà.

×àñòîå âûÿâëåíèå ïèãìåíòíîãî ÿäðà â öåíòðå îáúÿñíÿåòñÿ âûïàäåíèåì â îñàäîê

áèëèðóáèíà ñ ïîñëåäóþùèì îáðàçîâàíèåì æåë÷íûõ êàìíåé. Ïî äàííûì Þ.Ì.Äåäåðå-

ðà ñ ñîàâò. (1983), ñ ðîñòîì êàìíåé ïðîèñõîäÿò ïðîöåññû ïåðåêðèñòàëëèçàöèè, ò.å. èçìå-

íåíèÿ ñòðóêòóðû êàìíÿ ïîä âëèÿíèåì îêðóæàþùåé ñðåäû ñ îáðàçîâàíèåì ðàäèàëüíî-

ëó÷èñòûõ ñòðóêòóð, ñïîñîáñòâóþùèõ ïðîíèêíîâåíèþ ïèãìåíòà ê öåíòðó êàìíÿ.

Ïàòàíàòîìèÿ æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíè îáóñëîâëåíà êàê îáðàçîâàíèåì, òàê è íàëè-

÷èåì æåë÷íûõ êàìíåé â æåë÷åâûäåëèòåëüíîé ñèñòåìå, èõ ìèãðàöèåé è çàêóïîðêîé ïóçûð-

íîãî ïðîòîêà èëè äèñòàëüíûõ îòäåëîâ îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêà è ÁÄÑ (ðèñ.31). Ïðè çàêó-

ïîðêå ïóçûðíîãî ïðîòîêà æåë÷ü ïóçûðÿ ìîæåò âñàñûâàòüñÿ, à âîñïàëèòåëüíûé ýêññóäàò ñî

ñëèçüþ ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé âîäÿíêè æåë÷íîãî ïóçûðÿ, ïðè èíôèöèðîâàíèè  ýìïèåìû æåë-

÷íîãî ïóçûðÿ. Æåë÷íûå êàìíè èç æåë÷íîãî ïóçûðÿ ìîãóò ìèãðèðîâàòü â îáùèé æåë÷íûé

ïðîòîê, à èç âíóòðèïå÷åíî÷íûõ æåë÷íûõ ïðîòîêîâ ñ òîêîì æåë÷è ïîïàäàòü â îáùèé ïðîòîê,

çàêóïîðèâàÿ ïîñëåäíèé, îñîáåííî â îáëàñòè ÁÄÑ, ÷òî ïðèâîäèò ê âîçíèêíîâåíèþ âíåïå÷å-

íî÷íîé ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè. Â óñëîâèÿõ ìåõàíè÷åñêîãî õîëåñòàçà áûñòðî ðàçâèâàåòñÿ

èíôåêöèÿ, êîòîðàÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ õîëàíãèòîì, âïëîòü äî õîëàíãèòè÷åñêèõ àáñöåññîâ ïå-

÷åíè. Âîçìîæíà è íåïîëíàÿ çàêóïîðêà îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêà, êîãäà ïàññàæ æåë÷è â

äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó ñîõðàíÿåòñÿ è æåëòóõà íå ðàçâèâàåòñÿ. Îäíàêî íåðåäêî èìååò

ìåñòî ïåðèîäè÷åñêàÿ çàêóïîðêà ïðîòîêà ñ æåëòóõîé ïðåõîäÿùåãî õàðàêòåðà.

Ìîðôîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ óäàëåííûõ æåë÷íûõ ïóçûðåé ïðè æåë÷íî-êàìåí-

íîé áîëåçíè ïðîâîäÿòñÿ âñåãäà. Èçó÷åíèþ ìîðôîëîãèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ è ïå÷åíè ïîñâÿ-

ùåíû òðóäû ìíîãèõ ó÷åíûõ, íî íàèáîëåå ïîëíîé, îáîáùàþùåé ÿâëÿåòñÿ ðàáîòà À.À.Âèø-

íåâñêîãî ñ ñîàâò. «Õðîíè÷åñêèé êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò è åãî õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå»

(1967), â êîòîðîé óáåäèòåëüíî ïîêàçàíî, ÷òî ïðè õðîíè÷åñêîì êàëüêóëåçíîì õîëåöèñòèòå

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ïðîèñõîäÿò âûðàæåííûå ìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ âî âñåõ ñëîÿõ æåë÷íîãî ïóçûðÿ. Ïðè

ýòîì õàðàêòåðíû ïðîãðåññèðóþùèå ñêëåðîòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ïîäñëèçèñòîãî ñëîÿ æåë÷-

íîãî ïóçûðÿ. Ñëèçèñòàÿ åãî, êàê ïðàâèëî, àòðîôè÷íà, ïîñòîÿííî ïîäâåðãàåòñÿ ìåõàíè÷åñ-

êèì ïîâðåæäåíèÿì êàìíÿìè, à ñïîñîáíîñòü ðåãåíåðàöèè åå ñíèæåíà. Âîçìîæíû èçúÿçâëå-

íèÿ ñëèçèñòîé ñ îáðàçîâàíèåì ãðàíóëÿöèé è äàæå ýïèòåëèçàöèåé, íî âñòðå÷àþòñÿ è àäåíî-

ìàòîçíûå ñòðóêòóðû. Õàðàêòåðíî ðàçðàñòàíèå «õîäîâ Ëþøêà» è èõ êèñòîâèäíîå ðàñøèðåíèå.

Ãèïåðòðîôèÿ ìûøå÷íîãî ñëîÿ â íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ èìååò êîìïåíñàòîðíûé õàðàê-

òåð, íî çàòåì ìûøöû ïîäâåðãàþòñÿ ôèáðîçó, à ïîçæå è ñêëåðîçó, ÷òî ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ

ñîêðàòèòåëüíîé ñïîñîáíîñòè æåë÷íîãî ïóçûðÿ (ðèñ.32). Ðåçêî ñêëåðîçèðóåòñÿ è óòîëùàåò-

ñÿ åãî íàðóæíàÿ îáîëî÷êà. Ïðè äëèòåëüíîì òå÷åíèè çàáîëåâàíèÿ ñòåíêè æåë÷íîãî ïóçûðÿ

ìîãóò áûòü ïðåäñòàâëåíû ôèáðîçíîé òêàíüþ, æåë÷íûé ïóçûðü äåôîðìèðóåòñÿ, îáðàçóþò-

ñÿ ñïàéêè. Èçìåíÿþòñÿ êðîâåíîñíûå è ëèìôàòè÷åñêèå ñîñóäû, íåðâíûé àïïàðàò. Îñîáåííî

âûðàæåíû ýòè èçìåíåíèÿ â îáëàñòè øåéêè æåë÷íîãî ïóçûðÿ. Íåðåäêî æåë÷íûé ïóçûðü

ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñêëåðîçèðîâàííûé è äåôîðìèðîâàííûé ìåøîê, íàôàðøèðîâàííûé êàì-

íÿìè, ãíîåì, ïîëíîñòüþ óòðàòèâøèé ñâîþ ôóíêöèþ. Èíîãäà ñòåíêè æåë÷íîãî ïóçûðÿ «èí-

êðóñòèðóþòñÿ» ñîëÿìè êàëüöèÿ. Ñêëåðîòè÷åñêèé ïðîöåññ ìîæåò áûòü íàñòîëüêî âûðàæåí-

íûì, ÷òî ïóçûðü ñ òðóäîì äèôôåðåíöèðóåòñÿ. Òàêèå æå ñêëåðîòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ñâîé-

ñòâåííû íå òîëüêî æåë÷íîìó ïóçûðþ, íî è âñåé æåë÷åâûäåëèòåëüíîé ñèñòåìå, îäíàêî ÷àùå

îíè âûÿâëÿþòñÿ â ñòåíêàõ îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêà, îñîáåííî â äèñòàëüíîé ÷àñòè è ÁÄÑ,

ñ ðàçâèòèåì ðàçíîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè ñòåíîçà, ÷òî ñâîéñòâåííî õîëåäîõîëèòèàçó.

Î÷åíü âàæåí âûâîä À.À. Âèøíåâñêîãî î òîì, ÷òî õðîíè÷åñêèé êàëüêóëåçíûé õî-

ëåöèñòèò ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé íåïðåðûâíî òåêóùèé ïðîöåññ ñî ñìåíîé äåñòðóêòèâíî-

âîñïàëèòåëüíûõ è ðåïàðàòèâíûõ èçìåíåíèé. Òàêîìó òå÷åíèþ ñïîñîáñòâóþò íå òîëüêî

Ðèñ. 31. Ñõåìà ðàñïîëîæåíèÿ æåë÷íûõ êàìíåé

2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé

Ðèñ. 32. Õðîíè÷åñêèé õîëåöèñòèò. Àòðîôèÿ è ñêëåðîç ñòåíîê.

Ýîçèí-ãåìàòîêñèëèí. Óâ. 120

êàìíè, íî è èíôåêöèÿ, íàðóøåíèÿ îáìåííûõ ïðîöåññîâ. Êàìíè, òðàâìèðóÿ ñëèçèñòóþ,

îòêðûâàþò âõîäíûå âîðîòà äëÿ èíôåêöèè. Æåë÷íî-êàìåííàÿ áîëåçíü ñîïðîâîæäàåòñÿ

èçìåíåíèÿìè íå òîëüêî æåë÷åâûäåëèòåëüíîé ñèñòåìû, íî è ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû,

îñîáåííî ïðè õîëåäîõîëèòèàçå è ñòåíîçàõ ÁÄÑ ñ ðàçâèòèåì ðàçëè÷íûõ ôîðì êàê îñòðî-

ãî, òàê è õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòîâ.

Ñêëåðîòè÷åñêèå, ïðîãðåññèðóþùèå èçìåíåíèÿ æåë÷åâûäåëèòåëüíîé ñèñòåìû ÿâ-

ëÿþòñÿ íåîáðàòèìûìè; â ýòîì ïðîöåññå âñåãäà ó÷àñòâóåò è ïå÷åíü. Ïîñòîÿííû è âûðà-

æåíû èçìåíåíèÿ ìåæóòî÷íîé òêàíè ïåðèïîðòàëüíûõ òðàêòîâ â âèäå ëèìôîèäíî-êëå-

òî÷íîé èíôèëüòðàöèè, ò.å. ñ ðàçâèòèåì èíòåðñòèöèàëüíîãî ãåïàòèòà, ÷òî îáóñëîâëåíî

ïðîíèêíîâåíèåì èíôåêöèè â ïå÷åíü èç æåë÷íîãî ïóçûðÿ êîíòàêòíûì ïóòåì è ïî ïîð-

òàëüíîé è ëèìôàòè÷åñêîé ñèñòåìå, à òàêæå âîñõîäÿùèì ïóòåì ïî æåë÷íûì ïðîòîêàì.

Â ïå÷åíî÷íûõ êëåòêàõ îòìå÷àåòñÿ çåðíèñòàÿ è æèðîâàÿ äèñòðîôèÿ, óìåíüøàåòñÿ ñîäåð-

æàíèå ãëèêîãåíà. Ýòè èçìåíåíèÿ ïå÷åíè ïðè æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíè îáðàòèìû ïðè

ñâîåâðåìåííîì è óñïåøíîì îïåðàòèâíîì ëå÷åíèè.

Ïðè ðàçâèòèè îñëîæíåíèé æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíè, ñîïðîâîæäàþùèõñÿ æåë÷-

íîé ãèïåðòåíçèåé â ðåçóëüòàòå õîëåäîõîëèòèàçà, ñòðèêòóðû ÁÄÑ ñ ìåõàíè÷åñêîé æåëòó-

õîé, ãíîéíûì õîëàíãèòîì, èçìåíåíèÿ â ïå÷åíè âûðàæåíû â áîëüøåé ñòåïåíè è ìîãóò

ñòàòü íåîáðàòèìûìè. Âîçìîæíî ðàçâèòèå îñòðîé ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè è ñìåðòü

áîëüíûõ, íåñìîòðÿ íà õèðóðãè÷åñêóþ êîððåêöèþ ïàññàæà æåë÷è â äâåíàäöàòèïåðñò-

íóþ êèøêó.

Âñ¸ ñêàçàííîå âûøå íå òîëüêî îáóñëîâëèâàåò îñîáåííîñòè êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ

æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíè è å¸ îñëîæíåíèé, íî è äèêòóåò íåîáõîäèìîñòü ñâîåâðåìåí-

íîãî è àäåêâàòíîãî îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ.

Êëèíèêà. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíè âåñüìà ìíîãîîáðàçíà è

çàâèñèò îò ðàñïîëîæåíèÿ êàìíåé â æåë÷íîì ïóçûðå èëè æåë÷íûõ ïðîòîêàõ, îò âåëè÷èíû

æåë÷íûõ êàìíåé, ñòåïåíè âûðàæåííîñòè âîñïàëèòåëüíûõ èçìåíåíèé â áèëèàðíîé ñèñòå-

ìå, äëèòåëüíîñòè çàáîëåâàíèÿ, íàëè÷èÿ îñëîæíåíèé è ò.ä. Â äàííîé ëåêöèè ðàññìîòðèì

êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ íåîñëîæíåííîãî òå÷åíèÿ.

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Áîëüøèíñòâî êëèíèöèñòîâ âûäåëÿþò íåñêîëüêî êëèíè÷åñêèõ ôîðì áîëåçíè: ëà-

òåíòíóþ, èëè áåññèìïòîìíóþ, äèñïåïñè÷åñêóþ, áîëåâóþ, ðåöèäèâèðóþùóþ.

Áåññèìïòîìíîå òå÷åíèå («íåìûå êàìíè», äîêëèíè÷åñêàÿ ñòàäèÿ, ëàòåíòíàÿ ñòà-

äèÿ) áîëåçíè îòìå÷àþò âñå èññëåäîâàòåëè. Êàìíè â æåë÷íîì ïóçûðå îáíàðóæèâàþòñÿ

ïðè îáñëåäîâàíèè áîëüíûõ, âî âðåìÿ îïåðàöèè íà îðãàíàõ æèâîòà èëè äàæå íà âñêðûòè-

ÿõ êàê ñëó÷àéíàÿ íàõîäêà. Îòìå÷àåòñÿ ðàçíàÿ ÷àñòîòà òàêîé ôîðìû æåë÷íî-êàìåííîé

áîëåçíè  îò 20% (Òàëüìàí, 1963) äî 80% (Íîãàëëåð, 1996). Ïðèìåíåíèå ñîâðåìåííûõ

ìåòîäîâ äèàãíîñòèêè  óëüòðàçâóêîâîé, êîìïüþòåðíîé è ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíîé òîìîã-

ðàôèè  ïîçâîëÿåò âûÿâèòü íàëè÷èå áåññèìïòîìíûõ æåë÷íûõ êàìíåé, ïðåèìóùåñòâåí-

íî ïèãìåíòíûõ, äàæå ó äåòåé. Ïî íàøèì äàííûì, ïðè àíàëèçå 20164 óëüòðàçâóêîâûõ

èññëåäîâàíèé îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè æåë÷íûå êàìíè âûÿâëåíû ó 2573 ÷åëîâåê

(12,7%); ó 257 èç íèõ íå áûëî ïðîÿâëåíèé áîëåçíè (10%). Äëÿ ýòèõ ïàöèåíòîâ îáíàðó-

æåíèå æåë÷íûõ êàìíåé ñòàíîâèëîñü íåîæèäàííûì «ñþðïðèçîì». Èñòèííóþ ÷àñòîòó

êàê æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíè, òàê è å¸ ëàòåíòíûõ ôîðì ìîæíî îïðåäåëèòü ëèøü ïðè

ïîëíîì îõâàòå íàñåëåíèÿ ÓÇÈ. Äëèòåëüíîñòü áåññèìïòîìíîãî ïåðèîäà äàæå ñ ïîìî-

ùüþ ñîâðåìåííîé äèàãíîñòèêè è äèíàìè÷åñêîãî íàáëþäåíèÿ îïðåäåëèòü òðóäíî. Ïî

äàííûì Ìîê Í. et al. (1978), îíà ðàâíà 511ãîäàì, à ïî äàííûì Þ.Ì.Äåäåðåðà ñ ñîàâò.

(1983),  20 ãîäàì. Ïî íàøèì íàáëþäåíèÿì, ïñèõîëîãè÷åñêèé ñòðåññ, âûçâàííûé âûÿâ-

ëåíèåì æåë÷íûõ êàìíåé, ñïîñîáñòâóåò óñêîðåíèþ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé áîëåçíè.

Äèñïåïñè÷åñêàÿ ôîðìà æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíè ïðîÿâëÿåòñÿ íåïðèÿòíûìè

îùóùåíèÿìè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè èëè ïðàâîì ïîäðåáåðüå, òîøíîòîé, îòðûæêîé,

èíîãäà èçæîãîé, çàïîðàìè, ïîíîñàìè è ò.ä. Åñòåñòâåííî, ÷òî ïðè òàêèõ æàëîáàõ ïðåäïî-

ëàãàåòñÿ íàëè÷èå ãàñòðèòà èëè ãàñòðîäóîäåíèòà, ïðîâîäÿòñÿ ñîîòâåòñòâóþùèå èññëåäî-

âàíèÿ (àíàëèç æåëóäî÷íîãî ñîêà, ÝÃÄÑ) è äåéñòâèòåëüíî âûÿâëÿþòñÿ èçìåíåíèÿ, ñâîé-

ñòâåííûå ðàçëè÷íûì ôîðìàì ãàñòðîäóîäåíèòîâ ñ ðàçíîé ñòåïåíüþ âûðàæåííîñòè. Íî

äëÿ æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíè õàðàêòåðíûìè ñ÷èòàþòñÿ ðåôëþêñ-ãàñòðèòû, äóîäåíèòû

è äóîäåíîñòàçû. Ïîñëåäíèå, êàê îòìå÷àëîñü âûøå, èìåþò çíà÷åíèå â õîëåñòàçå è èíôè-

öèðîâàíèè áèëèàðíîãî äåðåâà, ò.å. ÿâëÿþòñÿ ýòèîïàòîãåíåòè÷åñêèì ôàêòîðîì. Áîëüíûå

ïðè äèñïåïñè÷åñêîé ôîðìå æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíè, êàê ïðàâèëî, îòìå÷àþò, êðîìå

íàçâàííûõ æàëîá, ÷óâñòâî ãîðå÷è âî ðòó, îòðûæêó «ãîðüêóþ», à íå «êèñëóþ» è ò.ä. Ñó-

ùåñòâóåò îïðåäåëåííàÿ çàâèñèìîñòü äèñïåïñè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé îò õàðàêòåðà è êîëè-

÷åñòâà ïðèíÿòîé ïèùè (æèðíàÿ, æàðåíàÿ, îñòðàÿ, îáèëüíàÿ).

Ðàçâèâàåòñÿ íåêèé ïîðî÷íûé êðóã: äóîäåíèò, äóîäåíîñòàç ñïîñîáñòâóþò ðàçâè-

òèþ æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíè, à ïîñëåäíÿÿ óñèëèâàåò èõ êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ.

Óäàëåíèå æåë÷íîãî ïóçûðÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ èñ÷åçíîâåíèåì èëè óìåíüøåíèåì äèñïåï-

ñè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé. Îäíàêî ïîâîäîì äëÿ îïåðàöèè ÿâëÿþòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî íå

äèñïåïñè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà, à áîëè.

Áîëåâàÿ ôîðìà æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíè âîçíèêàåò íà ôîíå óêàçàííûõ äèñïåï-

ñè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé. Áîëè òàêæå ëîêàëèçóþòñÿ â ïðàâîì ïîäðåáåðüå è ýïèãàñòðèè,

èìåþò ïîñòîÿííûé íîþùèé õàðàêòåð, óñèëèâàþòñÿ ïîñëå ïðèåìà ïèùè. Îòìå÷àåòñÿ

òèïè÷íàÿ èððàäèàöèÿ â ïðàâóþ ïîëîâèíó ãðóäíîé êëåòêè, ëîïàòêó, ïðàâîå íàäïëå÷üå.

Ïðè îáúåêòèâíîì îáñëåäîâàíèè ÿçûê íåñêîëüêî îáëîæåí áåëîâàòûì íàëåòîì, ïå÷åíü

2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé

ïàëüïèðóåòñÿ îáû÷íî ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè, æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, íî

ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè æèâîòà âûÿâëÿåòñÿ ëîêàëüíàÿ áîëåçíåííîñòü â åãî ïðîåêöèè.

Áîëåçíåííîñòü îòìå÷àåòñÿ è â ýïèãàñòðèè. Âîçìîæíû ñëàáîïîëîæèòåëüíûå ñèìïòîìû

Îðòíåðà, ÌþññèÃåîðãèåâñêîãî, Áîàñà (áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè èëè ïîêîëà÷èâà-

íèè â ïðîåêöèè ïîïåðå÷íûõ îòðîñòêîâ VIIIÕïîçâîíêîâ ñïðàâà). Áîëè, êàê ïðàâèëî, íå

ñèëüíûå, âïîëíå òåðïèìûå, íî èõ ïîñòîÿíñòâî óãíåòàåò áîëüíûõ è çàñòàâëÿåò ñîãëà-

øàòüñÿ íà îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå. Ñðåäè áîëüíûõ, îïåðèðîâàííûõ â ïëàíîâîì ïîðÿäêå,

òàêàÿ ôîðìà áîëåçíè èìåëà ìåñòî â 30% ñëó÷àåâ.

Îäíàêî ÷àùå áîëüíûå îïåðèðóþòñÿ ïî ïîâîäó ðåöèäèâèðóþùåé ôîðìû æåë÷íî-

êàìåííîé áîëåçíè, êîòîðàÿ ïðîÿâëÿåòñÿ ïå÷åíî÷íûìè (æåë÷íûìè) êîëèêàìè. Ïîä ïå÷å-

íî÷íîé êîëèêîé ïîíèìàþò êðàòêîâðåìåííûé áîëåâîé ïðèñòóï, îáóñëîâëåííûé ñïàçìîì

èëè âðåìåííîé çàêóïîðêîé æåë÷íîãî ïóçûðÿ èëè îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêà êàìíåì,

ïîâûøåíèåì áèëèàðíîãî äàâëåíèÿ. Ïðè ïå÷åíî÷íîé êîëèêå íåò îñòðûõ âîñïàëèòåëü-

íûõ èçìåíåíèé. Áîëåâîé ïðèñòóï ñàìîñòîÿòåëüíî èëè ïîä âëèÿíèåì ñïàçìîëèòèêîâ

ìîæåò ëåãêî êóïèðîâàòüñÿ. Áîëè áûâàþò ñèëüíûå, íåòåðïèìûå, îáû÷íî êîëþùåãî èëè

ðåæóùåãî õàðàêòåðà. Ïðè ñèëüíûõ áîëÿõ áîëüíûå ñòîíóò, ñòàðàþòñÿ íàéòè óäîáíîå ïî-

ëîæåíèå. Èíîãäà áîëåâîé ïðèñòóï âîçíèêàåò íà ôîíå ïîëíîãî çäîðîâüÿ, íî â áîëüøèí-

ñòâå ñëó÷àåâ åìó ïðåäøåñòâóåò ïðèåì îáèëüíîé, æèðíîé èëè îñòðîé ïèùè, èíîãäà ôè-

çè÷åñêàÿ ðàáîòà, îñîáåííî â íàêëîííîì ïîëîæåíèè, ðåæå  îòðèöàòåëüíûå ýìîöèè. Ïðè-

ñòóïû ïå÷åíî÷íîé êîëèêè âîçìîæíû äàæå âî âðåìÿ ñíà. Òèïè÷íà è èððàäèàöèÿ áîëåé 

â ïðàâóþ ëîïàòêó, êëþ÷èöó, îäíàêî îòìå÷àåòñÿ è çàãðóäèííàÿ, â îáëàñòü ñåðäöà. Ýòî òàê

íàçûâàåìûé ïóçûðíî-êàðäèàëüíûé ñèíäðîì, îïèñàííûé åùå Ñ.Ï. Áîòêèíûì, ñòðàäàâ-

øèì ïðèñòóïàìè ñòåíîêàðäèè ïðè íàëè÷èè æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíè.

Âûäåëÿþò äàæå îòäåëüíóþ ñòåíîêàðäèòè÷åñêóþ ôîðìó æåë÷íî-êàìåííîé áîëåç-

íè. Áîëè, êàê ïðàâèëî, ñîïðîâîæäàþòñÿ è äèñïåïñè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè òîøíîòîé,

ðåæå ðâîòîé. Äëèòåëüíîñòü ïå÷åíî÷íîé êîëèêè ìîæåò áûòü î÷åíü êðàòêîâðåìåííîé (íå-

ñêîëüêî ìèíóò) è ïðîäîëæèòåëüíîé. Îäíàêî ïðîäîëæèòåëüíûå áîëè, êîòîðûå ñîïðîâîæäà-

åò ïîâûøåííàÿ òåìïåðàòóðà òåëà, óêàçûâàþò íà îñòðûé âîñ- ïàëèòåëüíûé ïðîöåññ. Ïîñëå

ïå÷åíî÷íîé êîëèêè ìîæåò ðàçâèòüñÿ îñëîæíåíèå æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíè  îñòðûé õîëå-

öèñòèò. Ó ìíîãèõ áîëüíûõ ïðèñòóï ïå÷åíî÷íîé êîëèêè êóïèðóåòñÿ ïîñëå ïðèåìà ñïàçìîëè-

òèêîâ, îáû÷íî íî-øïû èëè íèêîøïàíà, è áîëüíûå äëèòåëüíîå âðåìÿ ÷óâñòâóþò ñåáÿ õîðî-

øî, ê âðà÷àì íå îáðàùàþòñÿ äî ïîÿâëåíèÿ ïîâòîðíûõ ïðèñòóïîâ èëè âîçíèêíîâåíèÿ îñ-

ëîæíåíèé áîëåçíè.

Æåë÷íàÿ êîëèêà âîçíèêàåò íà ôîíå ïîëíîãî çäîðîâüÿ è ÿâëÿåòñÿ ïåðâûì ïðîÿâëå-

íèåì æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíè; íå èñêëþ÷àåòñÿ âîçìîæíîñòü åå ðàçâèòèÿ íà ôîíå äèñ-

ïåïñè÷åñêèõ è áîëåâûõ êëèíè÷åñêèõ ôîðì. Îäíàêî ïîñëåäíèå ìîãóò ïîÿâèòüñÿ è ïîñëå

ïå÷åíî÷íîé êîëèêè.

Îñëîæíåíèÿ æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíè ìîãóò áûòü ðàçíûìè, ìåõàíèçìû èõ ðàç-

âèòèÿ êðàòêî îòðàæåíû â ïàòàíàòîìèè. Ïî ÷àñòîòå âñòðå÷àåìîñòè íà ïåðâîì ìåñòå 

îñòðûé õîëåöèñòèò è åãî îñëîæíåíèÿ (ïåðèòîíèòû, ïåðôîðàöèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ), çà-

òåì ìåõàíè÷åñêàÿ æåëòóõà âñëåäñòâèå õîëåäîõîëèòèàçà è ñòðèêòóðû ÁÄÑ (õîëàíãèòû,

õîëàíãèòè÷åñêèå àáñöåññû ïå÷åíè), ïàíêðåàòèòû. Ðåæå íàáëþäàþòñÿ âîäÿíêà è ýìïèå-

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ìà æåë÷íîãî ïóçûðÿ, ïóçûðíî-êèøå÷íûå ñâèùè ñ îáòóðàöèåé ïðîñâåòà êèøêè æåë÷íû-

ìè êàìíÿìè.

Äèàãíîñòèêà æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíè áàçèðóåòñÿ íà ñóáúåêòèâíûõ è îáúåê-

òèâíûõ ïðèçíàêàõ, àíàìíåçå è äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäàõ èññëåäîâàíèÿ. Ñëåäóåò ïîìíèòü,

÷òî ñóùåñòâóåò íàñëåäñòâåííàÿ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü ê ýòîìó çàáîëåâàíèþ. Ëèöà æåí-

ñêîãî ïîëà, îñîáåííî ïîëíûå è ìíîãîðîæàâøèå æåíùèíû, áîëåþò ÷àùå ìóæ÷èí; ñ âîç-

ðàñòîì ÷àñòîòà çàáîëåâàíèÿ åùå âîçðàñòàåò.

Ïðåæäå âñåãî íåîáõîäèì òùàòåëüíûé îñìîòð êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñëèçèñòûõ îáî-

ëî÷åê, ïîñêîëüêó äàæå ïðè íåîñëîæíåííîì òå÷åíèè áîëåçíè ó ðÿäà áîëüíûõ óäàåòñÿ

îïðåäåëèòü ëåãêóþ èêòåðè÷íîñòü ñêëåð, îáëîæåííîñòü ÿçûêà. Ãåìîäèíàìèêà íå ñòðàäà-

åò, íî ó ïîæèëûõ áîëüíûõ íåðåäêè ñîïóòñòâóþùèå ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûå è ëåãî÷íûå

çàáîëåâàíèÿ. Ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà, æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, ñëàáîïîëîæèòåëü-

íû ñèìïòîìû Êåðà, Îðòíåðà, ÌþññèÃåîðãèåâñêîãî.

Îáÿçàòåëüíû è ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ êðîâè, ìî÷è, êàëà (â ýíäåìè÷íûõ ïî îïè-

ñòîðõîçó ìåñòíîñòÿõ), äóîäåíàëüíîå çîíäèðîâàíèå. Äëÿ æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíè õàðàê-

òåðíî óâåëè÷åíèå ÑÎÝ ïðèìåðíî â 2 ðàçà. Ïðè èññëåäîâàíèè ìî÷è öåëåñîîáðàçíî èçó÷åíèå

æåë÷íûõ ïèãìåíòîâ è äèàñòàçû. Äóîäåíàëüíîå çîíäèðîâàíèå, îñîáåííî õðîìàòîãðàôè÷åñ-

êîå, ñ ïðåäâàðèòåëüíûì íàçíà÷åíèåì ìåòèëåíîâîãî ñèíåãî â äîçå 0,150,3 ã â êàïñóëàõ ðår

îs., ïîçâîëÿåò îöåíèòü æåë÷åâûäåëèòåëüíóþ ôóíêöèþ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé, îïðåäå-

ëèòü â ïîðöèÿõ æåë÷è êðèñòàëëû õîëåñòåðèíà, áèëèðóáèíàòà êàëüöèÿ, ñîëè, ëåéêîöèòû,

ñëèçü. Ïðè ïîäîçðåíèè íà âîâëå÷åíèå â ïðîöåññ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû íåîáõîäèìî îïðå-

äåëÿòü áèêàðáîíàòíóþ ùåëî÷íîñòü è ïàíêðåàòè÷åñêóþ ñåêðåöèþ.

Âñå áîëüøåå çíà÷åíèå ïðèîáðåòàþò áèîõèìè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ æåë÷è íà ñî-

äåðæàíèå â íåé õîëåñòåðèíà, æåë÷íûõ êèñëîò è ôîñôîëèïèäîâ. Ïî äàííûì ëèòåðàòó-

ðû, äëÿ æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíè õàðàêòåðíî óâåëè÷åíèå ñîäåðæàíèÿ õîëåñòåðèíà â

íåñêîëüêî ðàç. Ó çäîðîâûõ ëèö ñîäåðæàíèå õîëåñòåðèíà ïóçûðíîé æåë÷è ñîñòàâëÿåò

2,8ììîëü/ë, à ó áîëüíûõ  4,1 ììîëü/ë. Ïðè æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíè íå òîëüêî ñíèæå-

íî ñîäåðæàíèå æåë÷íûõ êèñëîò, íî è èçìåíåíî ñîîòíîøåíèå õîëåâîé è äåçîêñèõîëåâîé

êèñëîò: ó çäîðîâûõ ëþäåé îíî ðàâíî 3:1, à ó áîëüíûõ  4:1 (Áîíäàðü ñ ñîàâò., 1979).

Áèîõèìè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ êðîâè íà ñîäåðæàíèå áèëèðóáèíà è åãî ôðàêöèé,

îáùåãî áåëêà è åãî ôîðìóëû, àìèíîòðàíñôåðàç, àìèëàçû, ùåëî÷íîé ôîñôàòàçû (ÙÔ),

ñàõàðà è ìî÷åâèíû, ïðîòðîìáèíîâîãî èíäåêñà (ÏÒÈ) è ôèáðèíîãåíà, íà îïðåäåëåíèå

ñóëåìîâîé è òèìîëîâîé ïðîá íåîáõîäèìû íå äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ äèàãíîçà æåë÷íî-êà-

ìåííîé áîëåçíè, à äëÿ îïðåäåëåíèÿ ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ïå÷åíè ïåðåä îïåðàöè-

åé, ÷òî èìååò çíà÷åíèå ïðè âûáîðå îáåçáîëèâàíèÿ è ìåòîäà îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ.

Ñ ïîÿâëåíèåì ÓÇÈ è ÊÒ ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå ìåòîäû äèàãíîñòèêè ñòàëè ïðèìå-

íÿòüñÿ çíà÷èòåëüíî ðåæå. Ïðè îáçîðíîé ðåíòãåíîãðàôèè êðàéíå ðåäêî âûÿâëÿþòñÿ æåë-

÷íûå êàìíè, åñëè ñîäåðæàíèå èçâåñòè â íèõ ïðåâûøàåò 0,3%. Èíîãäà îïðåäåëÿåòñÿ è

æåë÷íûé ïóçûðü, åñëè èìååò ìåñòî «èíêðóñòàöèÿ» åãî ñòåíîê ñîëÿìè êàëüöèÿ.

Àìåðèêàíñêèå õèðóðãè Ý.Ãðåì è Ë. Êîóîë â 19231924 ãã. ðàçðàáîòàëè õîëåöèñ-

òîãðàôèþ. Ñóùåñòâóåò íåñêîëüêî ñïîñîáîâ ýòîãî èññëåäîâàíèÿ: ïåðîðàëüíûé, âíóòðè-

âåííûé èëè ñî÷åòàííûé. Ïðè ïåðâîì ñïîñîáå ÷åðåç ðîò íàçíà÷àþò ïðèåì êîíòðàñòíîãî

2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé

âåùåñòâà â ïðîïîðöèè 1,0 ã íà 20 êã ìàññû òåëà (õîëåâèä, éîïàãíîñò, òåëåïàê èëè áèëè-

ìèí); âåùåñòâî çàïèâàåòñÿ âîäîé, ñîêîì èëè ñëàäêèì ÷àåì. ×åðåç 1012 ÷ âûïîëíÿåòñÿ

ðåíòãåíîãðàôèÿ. Õîëåöèñòîãðàôèÿ ïîçâîëÿåò îïðåäåëèòü ïîëîæåíèå, ôîðìó, âåëè÷èíó,

êîíòóðû, èíòåíñèâíîñòü è ñòðóêòóðó òåíè æåë÷íîãî ïóçûðÿ, âûÿâèòü äåôåêòû íàïîëíå-

íèÿ (êàìíè, ïðèñòåíî÷íûå ïîëèïû èëè îïóõîëè). Äëÿ óòî÷íåíèÿ âçàèìîîòíîøåíèé æåë-

÷íîãî ïóçûðÿ ñ æåëóäêîì è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêîé õîëåöèñòîãðàôèÿ âûïîëíÿåòñÿ

íà ôîíå êîíòðàñòèðîâàíèÿ èõ áàðèåâîé âçâåñüþ. Ôóíêöèþ æåë÷íîãî ïóçûðÿ ìîæíî èçó-

÷èòü ñ ïîìîùüþ æåë÷åãîííîãî çàâòðàêà: 20,0 ã ñîðáèòà â ñòàêàíå âîäû èëè 2 ñûðûõ

ÿè÷íûõ æåëòêà.

Ëó÷øèå õîëàíãèîãðàììû ïîëó÷àþòñÿ ïðè âíóòðèâåííîì ââåäåíèè áèëèãíîñòà èëè

áèëèãðàôèíà.

Ìû óáåäèëèñü â ïðåèìóùåñòâåííîñòè âíóòðèâåííîé èíôóçèîííîé õîëåöèñòîõî-

ëàíãèîãðàôèè. Ìåäëåííîå ðàâíîìåðíîå ïîñòóïëåíèå êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà â êðîâî-

òîê ïðè èíôóçèîííîì ñïîñîáå îáåñïå÷èâàåò áîëåå ïîëíîå âûäåëåíèå åãî ãåïàòîöèòàìè,

ñïîñîáñòâóÿ ëó÷øåìó êîíòðàñòèðîâàíèþ íå òîëüêî æåë÷íîãî ïóçûðÿ, íî çíà÷èòåëüíî

÷àùå è âíåïå÷åíî÷íûõ æåë÷íûõ ïðîòîêîâ. Èñïîëüçîâàëè äëÿ ýòîãî áèëèãíîñò èëè áè-

ëèãðàôèí â 500 ìë 5%-íîãî ðàñòâîðà ãëþêîçû, ÷òî ïðåäóïðåæäàëî ïîÿâëåíèå ïîáî÷íûõ

ðåàêöèé. Ïðîòèâîïîêàçàíî ýòî èññëåäîâàíèå ïðè íåïåðåíîñèìîñòè éîäèñòûõ ïðåïàðà-

òîâ è ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõå.

Â ïîñëåäíèå ãîäû âñå áîëüøåå çíà÷åíèå ïðèäàåòñÿ ÓÇÈ. Öåííîñòü è áåçîïàñíîñòü,

íåèíâàçèâíîñòü ýòîãî ìåòîäà ïîäòâåðäèëè ìíîãèå èññëåäîâàíèÿ. Èñïîëüçóÿ ýòó ìåòîäèêó ñ

1985 ã., ìû óáåäèëèñü â âûñîêîé ðàçðåøàþùåé ñïîñîáíîñòè ìåòîäà. Èíôîðìàòèâíîñòü åãî

ïðè æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíè ïðàêòè÷åñêè ðàâíà 100%. Âèçóàëèçèðóåòñÿ æåë÷íûé ïóçûðü,

îïðåäåëÿþòñÿ åãî ôîðìà è ðàçìåðû, òîëùèíà è ïëîòíîñòü ñòåíîê, ñòåïåíü âûðàæåííîñòè

ñêëåðîòè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Âûÿâëÿþòñÿ æåë÷íûå êàìíè äèàìåòðîì îò 2 ìì è áîëåå, èõ

ëîêàëèçàöèÿ è äàæå ýõîïëîòíîñòü ñîäåðæèìîãî æåë÷íîãî ïóçûðÿ, íàëè÷èå äåôîðìàöèè çà

ñ÷åò ñïàå÷íîãî ïðîöåññà (ðèñ. 33). Èçó÷åíèþ äîñòóïíû è âíåïå÷åíî÷íûå æåë÷íûå ïðîòîêè:

øèðèíà ãåïàòîõîëåäîõà, íàëè÷èå èëè îòñóòñòâèå êîíêðåìåíòîâ â íåì, èçìåíåíèÿ ïåðèõîëå-

äîõåàëüíûõ ëèìôîóçëîâ. Íåñêîëüêî òðóäíåå âèçóàëèçèðóþòñÿ äèñòàëüíûå îòäåëû âíåïå÷å-

íî÷íûõ æåë÷íûõ ïðîòîêîâ. Îäíàêî ñ ïîìîùüþ óëüòðàçâóêîâîé òîìîãðàôèè, áëàãîäàðÿ ðàç-

ðàáîòêå ñïåöèàëüíîé ìåòîäèêè îñìîòðà ïå÷åíî÷íî-æåë÷íîãî ïðîòîêà íà âñåì åãî ïðîòÿæå-

íèè, óäàåòñÿ èçó÷èòü äàæå ÁÄÑ, äèàãíîñòèðîâàòü íå òîëüêî õîëåäîõîëèòèàç, íî è ñòåíîç

ÁÄÑ. Ñ ïîìîùüþ ýòîãî ìåòîäà âîçìîæíî èçó÷åíèå è ôóíêöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ ïîñëå æåë-

÷åãîííîãî çàâòðàêà, ÷òî âåñüìà öåëåñîîáðàçíî ïðè ïðîâåäåíèè íåîïåðàòèâíûõ ìåòîäîâ ëå-

÷åíèÿ  êîíñåðâàòèâíîãî èëè äðîáëåíèåì æåë÷íûõ êàìíåé.

Ïðè æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíè î÷åíü âàæíûì ÿâëÿåòñÿ èçó÷åíèå ñîñòîÿíèÿ ïîä-

æåëóäî÷íîé æåëåçû, ÷òî ñ áîëüøîé äîñòîâåðíîñòüþ óäàåòñÿ ïðè ÓÇÈ.

Ýçîôàãîãàñòðîäóîäåíîñêîïèþ (ÝÃÄÑ) íåîáõîäèìî âûïîëíÿòü âñåì áîëüíûì ñ öå-

ëüþ èçó÷åíèÿ ñîñòîÿíèÿ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, ÁÄÑ. Ó áîëüíûõ æåë÷íî-

êàìåííîé áîëåçíüþ íåðåäêî èìåþò ìåñòî ãàñòðîäóîäåíèòû, äóîäåíîãàñòðàëüíûé ðåôëþêñ,

ãèïî- èëè ãèïåðìîòîðíàÿ äèñêèíåçèÿ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, äóîäåíîñòàç. Íå èñêëþ-

÷àåòñÿ âîçìîæíîñòü ñî÷åòàíèÿ æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíè ñ ÿçâåííîé áîëåçíüþ æåëóäêà è

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ðèñ. 33. ÓÇÈ. Êàìåíü æåë÷íîãî ïóçûðÿ

äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, ÷òî òðåáóåò ðåøåíèÿ âàæíîãî âîïðîñà î ïåðâîî÷åðåäíîñòè

îïåðàöèé èëè âîçìîæíîñòè âûïîëíåíèÿ ñèìóëüòàííûõ îïåðàöèé.

Ðàäèîèçîòîïíàÿ äèàãíîñòèêà ïðè æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíè òàêæå èíôîðìàòèâ-

íà, íî ñëèøêîì äîðîãà, òðåáóåò ñïåöèàëüíîãî îáîðóäîâàíèÿ è íàëè÷èÿ áåíãàëüñêîãî

ðîçîâîãî, ìå÷åííîãî

131

J èëè

Òñ. Ýòîò ìåòîä ïðèìåíÿåòñÿ äëÿ óòî÷íåíèÿ õàðàêòåðà èç-

ìåíåíèé ïå÷åíè, îäíîâðåìåííî óòî÷íÿþòñÿ è ñîñòîÿíèå æåë÷íîãî ïóçûðÿ, ïðîõîäèìîñòü

ïóçûðíîãî ïðîòîêà, ñ ïîìîùüþ æåë÷åãîííîãî çàâòðàêà èçó÷àåòñÿ ìîòîðèêà.

Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà. Æåë÷íî-êàìåííàÿ áîëåçíü, êàê ïðàâèëî, ñî-

ïðîâîæäàåòñÿ õðîíè÷åñêèì âîñïàëåíèåì æåë÷íîãî ïóçûðÿ ïåðâè÷íîãî èëè ðåöèäèâè-

ðóþùåãî òå÷åíèÿ, ïîýòîìó åå â ïåðâóþ î÷åðåäü íåîáõîäèìî äèôôåðåíöèðîâàòü ñ äèñêè-

íåçèÿìè æåë÷íîãî ïóçûðÿ. Äèñêèíåçèè âîçíèêàþò ïðè ðàññòðîéñòâàõ âåãåòàòèâíîé íå-

ðâíîé ñèñòåìû, õàðàêòåðèçóþòñÿ íàðóøåíèÿìè ñîêðàòèòåëüíîé ôóíêöèè æåë÷íîãî

ïóçûðÿ è äèñêîîðäèíàöèåé ñôèíêòåðíîãî àïïàðàòà, îñîáåííî ÁÄÑ. Äèñêèíåçèè ãèïåð-

ìîòîðíîãî òèïà ñîïðîâîæäàþòñÿ áîëåâûìè îùóùåíèÿìè òèïà æåë÷íûõ êîëèê, à ãèïî-

ìîòîðíîãî òèïà  ÷óâñòâîì òÿæåñòè â ïîäðåáåðüå è ìàññîé äèñïåïñè÷åñêèõ æàëîá. ×àùå

âñòðå÷àþòñÿ ó àñòåíè÷íûõ ëþäåé ñ ëåãêî âîçáóäèìûì òèïîì íåðâíîé ñèñòåìû. Íàè-

áîëüøåå çíà÷åíèå â äèàãíîñòèêå èìåþò èíôóçèîííàÿ õîëåöèñòîãðàôèÿ è ÓÇÈ.

Êëèíè÷åñêîå òå÷åíèå áîëåçíè âåñüìà ñõîäíî ñ ãàñòðîäóîäåíèòàìè, äóîäåíîñòà-

çàìè, õîòÿ ýòè çàáîëåâàíèÿ íåðåäêî ñîïóòñòâóþò è óñóãóáëÿþò êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ

äðóã äðóãà. Äëÿ ðàñïîçíàâàíèÿ âàæíû ÝÃÄÑ è ÓÇÈ.

Ñ ÿçâåííîé áîëåçíüþ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè äèôôåðåíöèàëüíàÿ

äèàãíîñòèêà ïðîâîäèòñÿ íà îñíîâàíèè îñîáåííîñòåé êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé: ïðåèìó-

ùåñòâåííîñòü çàáîëåâàíèÿ ó ëèö ìóæñêîãî ïîëà â ìîëîäîì è ñðåäíåì âîçðàñòå, ñåçîí-

íîñòü îáîñòðåíèé, ïîÿâëåíèå è óñèëåíèå áîëåé íàòîùàê è â íî÷íîå âðåìÿ, ïðèçíàêè

ãèïåðñåêðåöèè æåëóäî÷íîãî ñîêà. Ðåøàþùåå çíà÷åíèå â äèàãíîñòèêå èìåþò ÓÇÈ è

ÝÃÄÑ.