Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 2

Подождите немного. Документ загружается.

2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé

Æåë÷íî-êàìåííàÿ áîëåçíü ìîæåò ñîïðîâîæäàòüñÿ è ñèìïòîìàìè õðîíè÷åñêîãî ãå-

ïàòèòà, õîòÿ ïîñëåäíèé íåðåäêî èìååò ìåñòî ïðè äëèòåëüíîì òå÷åíèè áîëåçíè, îñî-

áåííî îñëîæíåíèÿõ å¸, à òàêæå ïîñëå ïåðåíåñåííîãî âèðóñíîãî ãåïàòèòà è ò.ä. Â òàêèõ

ñëó÷àÿõ ñëåäóåò ïðîâîäèòü íå òîëüêî ÓÇÈ, íî è ðàäèîèçîòîïíîå èññëåäîâàíèå, ëàïàðîñ-

êîïèþ ñ áèîïñèåé ïå÷åíè. Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ïðîâîäèòñÿ ñ õðîíè÷åñêèì

ïàíêðåàòèòîì, à âåðíåå, ïðè íàëè÷èè ïîñëåäíåãî íåîáõîäèìî ðåøèòü âîïðîñ, êàêîé

ýòî ïàíêðåàòèò  ïåðâè÷íûé èëè îñëîæíåíèå æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíè (ïîñëåäíåå ÿâ-

ëÿåòñÿ ïîêàçàíèåì äëÿ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ). Ñ öåëüþ äèàãíîñòèêè ïàíêðåàòèòà ïðè-

ìåíÿþòñÿ ëàáîðàòîðíûå ìåòîäû èçó÷åíèÿ àêòèâíîñòè ôåðìåíòîâ ïîäæåëóäî÷íîé æåëå-

çû (àìèëàçû, ëèïàçû è òðèïñèíà), ïàíêðåàòè÷åñêîé ñåêðåöèè, äèàñòàçû ìî÷è, êîïðîëî-

ãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ. Áîëåå çíà÷èìû ÓÇÈ, äóîäåíîãðàôèÿ â óñëîâèÿõ ãèïîòîíèè,

ðàäèîèçîòîïíîå èññëåäîâàíèå, ÊÒ è ÌÐ.

Ëå÷åíèå íåîñëîæíåííîé æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíè â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðîâîäèò-

ñÿ êîíñåðâàòèâíûìè, íåîïåðàòèâíûìè è îïåðàòèâíûìè ìåòîäàìè. Êîíñåðâàòèâíîå ëå-

÷åíèå ìîæåò áûòü ñèìïòîìàòè÷åñêèì è ïàòîãåíåòè÷åñêèì (Äåäåðåð ñ ñîàâò., 1983).

Ñèìïòîìàòè÷åñêîå ëå÷åíèå íàïðàâëåíî íà óìåíüøåíèå êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé

áîëåçíè, à íå íà óñòðàíåíèå æåë÷íûõ êàìíåé. Â êîìïëåêñ òàêîé òåðàïèè âêëþ÷àåòñÿ

ñîáëþäåíèå äèåòû (ñòîë ¹ 5), ïðèåì ñïàçìîëèòè÷åñêèõ è æåë÷åãîííûõ ïðåïàðàòîâ,

âîäîëå÷åíèå (Åññåíòóêè, Ñëàâÿíñêàÿ, Ñìèðíîâñêàÿ âîäà è ò.ä.), ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêèå

ïðîöåäóðû, êàê-òî: äèàòåðìèÿ, óëüòðàçâóê, ÓÂ×, ýëåêòðîôîðåçû, ðàçëè÷íûå àïïëèêà-

öèè íà îáëàñòü æåë÷íîãî ïóçûðÿ. Ðåêîìåíäóåòñÿ ñàíàòîðíî-êóðîðòíîå ëå÷åíèå.

Ñèìïòîìàòè÷åñêîå ëå÷åíèå óìåíüøàåò ëèøü äèñïåïñè÷åñêèå, áîëåâûå îùóùåíèÿ,

÷àñòîòó ïå÷åíî÷íûõ êîëèê, íî íå èçëå÷èâàåò îò æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíè. Îíî ìîæåò áûòü

ðåêîìåíäîâàíî ëèøü áîëüíûì ñ âûñîêèì ðèñêîì îïåðàöèè, îñîáåííî â ïîæèëîì è ñòàð-

÷åñêîì âîçðàñòå. Íî ýòèì áîëüíûì óæå, êàê ïðàâèëî, ïðîòèâîïîêàçàíî ôèçèî- è ñàíà-

òîðíî-êóðîðòíîå ëå÷åíèå.

Ïàòîãåíåòè÷åñêîå êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå çàêëþ÷àåòñÿ â ïðîâåäåíèè õåíîòåðàïèè:

íàçíà÷åíèè ïðåïàðàòîâ õåíîäåçîêñèõîëåâîé (ÕÄÕÊ) êèñëîòû  õåíîôàëüêà è óðçîäåçîêñè-

õîëåâîé êèñëîòû (ÓÄÕÊ)  óðçîôàëüêà. Ýòè ïðåïàðàòû âñëåäñòâèå óìåíüøåíèÿ ôåðìåíòà

ÃÌÊ-ÊîÀÐ, îòâå÷àþùåãî çà ñèíòåç õîëåñòåðèíà, ñíèæàþò åãî âûäåëåíèå ñ æåë÷üþ, ÷òî íå

òîëüêî ïîíèæàåò ëèòîãåííîñòü æåë÷è, íî ñïîñîáñòâóåò ðàñòâîðåíèþ êàìíåé; âûïóñêàþòñÿ

îíè â êàïñóëàõ â äîçå ïî 250 ìã. Ñóòî÷íàÿ äîçà õåíîôàëüêà 15 ìã/ êã ìàññû òåëà, óðçîôàëü-

êà 810 ìã/êã. Òàêàÿ òåðàïèÿ íàõîäèò âñå áîëüøå ñòîðîííèêîâ. Îíà ïîçâîëÿåò â 3050%

ñëó÷àåâ èçáàâèòü áîëüíûõ îò ñòðàäàíèé, äàæå åñëè êàìíè íå ïîëíîñòüþ ðàñòâîðÿþòñÿ. Íî

ïîêàçàíèÿ ê ýòîé òåðàïèè îãðàíè÷åíû  ýòî íàëè÷èå ëèøü õîëåñòåðèíîâûõ îäèíî÷íûõ êàì-

íåé äèàìåòðîì íå áîëåå 1,52 ñì ïðè õîðîøåé ôóíêöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ è ñîõðàíåííîì

ïàññàæå æåë÷è ÷åðåç ïóçûðíûé ïðîòîê. Òàêîå ñîñòîÿíèå íàáëþäàåòñÿ ëèøü ïðè êàìíåíî-

ñèòåëüñòâå, ò.å. ïðè áåññèìïòîìíîì òå÷åíèè, êîãäà åùå ðåäêî ñòàâèòñÿ âîïðîñ îá îïåðàöèè.

Êðîìå òîãî, ýòî ëå÷åíèå ïðîòèâîïîêàçàíî ïðè íàëè÷èè âîñïàëèòåëüíûõ ïðîöåññîâ íå òîëü-

êî æåë÷åâûäåëèòåëüíîé ñèñòåìû, ïå÷åíè, ïî÷åê, íî è æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, à òàê-

æå ïðè íàðóøåíèè æåë÷åîòòîêà â äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó. Îòñóòñòâèå ýòèõ ïðîòèâîïî-

êàçàíèé ìîæåò áûòü îïÿòü æå ëèøü ïðè êàìíåíîñèòåëüñòâå.

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ïðîòèâîïîêàçàíî òàêîå ëå÷åíèå è æåíùèíàì äåòîðîäíîãî ïåðèîäà è áåðåìåííûì.

Õåíîòåðàïèÿ íå ïîëó÷èëà øèðîêîãî ïðèìåíåíèÿ èç-çà íåîáõîäèìîñòè äëèòåëüíîãî, íå

ìåíåå 2 ëåò êóðñà ëå÷åíèÿ. Ðåêîìåíäóåòñÿ ÷åðåäîâàíèå ïðåïàðàòîâ, ïðèìåíåíèå è òàó-

ðîäåçîêñèõîëåâîé êèñëîòû, à çàòåì ïîääåðæèâàþùàÿ òåðàïèÿ äî 45 ëåò. Áåç ïîääåðæè-

âàþùåé òåðàïèè ó 13% áîëüíûõ ðåöèäèâ êàìíåé íàáëþäàåòñÿ â òå÷åíèå ãîäà, ó 26%  â

òå÷åíèå äâóõ ëåò.

Òàêèì îáðàçîì, êîíñåðâàòèâíûé ìåòîä ðàñòâîðåíèÿ õîëåñòåðèíîâûõ êàìíåé, îêà-

çûâàÿ âëèÿíèå ëèøü íà îäíó ñòîðîíó ïàòîãåíåçà æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíè ñíèæåíèå

õîëåñòåðèíà, íå óñòðàíÿåò ìíîãèõ äðóãèõ ïðè÷èí, ïîýòîìó ïðàêòè÷åñêè ïðåäñòàâëÿåò

ñîáîé ñèìïòîìàòè÷åñêèé ïîäõîä, òàê êàê ïðè ïðåêðàùåíèè ââåäåíèÿ â îðãàíèçì æåë÷-

íûõ êèñëîò íàáëþäàþòñÿ ðåöèäèâû.

Ê íåîïåðàòèâíûì ìåòîäàì ëå÷åíèÿ îòíîñÿòñÿ ðàçëè÷íûå âèäû ëèòîòðèïñèé

ýêñòðàêîðïîðàëüíàÿ, ýëåêòðîìàãíèòíàÿ, óëüòðàçâóêîâàÿ è äð. Ïîêàçàíèåì äëÿ ëèòîòðèï-

ñèè ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå â æåë÷íîì ïóçûðå åäèíè÷íûõ êàìíåé äèàìåòðîì äî 2,53ñì ïðè

ñîõðàíåííîé ôóíêöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ è ÁÄÑ è îòñóòñòâèè îáîñòðåíèÿ âîñïàëèòåëü-

íîãî ïðîöåññà. Ïðè íàëè÷èè êàìíåé äèàìåòðîì 1,5ñì äîñòàòî÷íî îäíîãî ñåàíñà äëÿ

ïîëíîé ôðàãìåíòàöèè èõ, ïðè áóëüøèõ ðàçìåðàõ  íåñêîëüêî ñåàíñîâ. Ëèòîòðèïñèÿ ñî-

ïðîâîæäàåòñÿ ïå÷åíî÷íûìè êîëèêàìè ïðè âûõîæäåíèè ôðàãìåíòîâ, ïåñêà, ïîýòîìó íà-

çíà÷àþòñÿ ñïàçìîëèòèêè. Ëèòîòðèïñèÿ ìîæåò âûïîëíÿòüñÿ â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ,

ñ÷èòàåòñÿ âûñîêîýôôåêòèâíûì, íåèíâàçèâíûì è ýêîíîìè÷íûì ñïîñîáîì, íî ïîêàçàíà

ëèøü îòäåëüíûì áîëüíûì ïðè êàìíåíîñèòåëüñòâå.

Ïîýòîìó ìåòîäîì âûáîðà â ëå÷åíèè æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíè è íà ñåãîäíÿ ÿâëÿ-

åòñÿ îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå, çàêëþ÷àþùååñÿ â óäàëåíèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ òðàäèöèîí-

íûì ëàïàðîòîìíûì, ëàïàðîñêîïè÷åñêèì è ìèíè-ëàïàðîòîìíûì ñïîñîáàìè. Ïðè íåî-

ñëîæíåííîì òå÷åíèè ïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè îòíîñèòåëüíûå. Ó ëèö â âîçðàñòå äî 60ëåò,

êîãäà åùå íåò òÿæåëîé ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè, ðèñê îïåðàöèè íåâåëèê, ðåçóëüòàòû

ëå÷åíèÿ õîðîøèå, ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ëåòàëüíîñòü ìèíèìàëüíà (0,10,2%). Íî ó áîëü-

íûõ ñòàðøå 60ëåò îïàñíîñòü îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ âîçðàñòàåò. Â êëèíèêå õèðóðãè÷åñ-

êèõ áîëåçíåé ÑèáÃÌÓ ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ëåòàëüíîñòü áîëüíûõ â âîçðàñòå äî 60 ëåò

ñîñòàâèëà 0,2%, à ñòàðøå 60ëåò  1,3%, ò.å. âîçðîñëà â 6,2ðàçà. Ïîýòîìó áîëüíûì ñòàð-

øå 60ëåò íåðåäêî îòêàçûâàþò â ïëàíîâîì õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè èç-çà òÿæåñòè ñîïóò-

ñòâóþùåé ïàòîëîãèè. Â òî æå âðåìÿ ÷àñòîòà îñëîæíåíèé áîëåçíè ó íèõ âîçðàñòàåò. Ýòè

îñëîæíåíèÿ òðåáóþò ñðî÷íûõ îïåðàöèé ïî àáñîëþòíûì ïîêàçàíèÿì, êàê ïðàâèëî, áîëü-

øåãî îáúåìà  íå òîëüêî óäàëåíèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ, íî è êîððåêöèè æåë÷åîòòîêà, ÷òî

âåäåò ê óâåëè÷åíèþ ïîñëåîïåðàöèîííîé ëåòàëüíîñòè â íåñêîëüêî ðàç.

Ñ ïîÿâëåíèåì áîëåå ùàäÿùèõ ìåòîäîâ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ïëàíîâûå îïåðàöèè

ñòàëè ïðèìåíÿòüñÿ è â âîçðàñòå ñòàðøå 7075ëåò ïðè îòñóòñòâèè àáñîëþòíûõ ïðîòèâî-

ïîêàçàíèé. Îäíàêî òàêèå áîëüíûå íóæäàþòñÿ â òùàòåëüíîé ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãî-

òîâêå ñ öåëüþ êîìïåíñàöèè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé, ëåãî÷íîé è äðóãèõ ñèñòåì. Ïîäãîòîâ-

êà ê îïåðàöèè äîëæíà ïðîâîäèòüñÿ ñîâìåñòíî ñ òåðàïåâòîì è àíåñòåçèîëîãîì.

Âïåðâûå õîëåöèñòýêòîìèþ âûïîëíèë íåìåöêèé õèðóðã Ëàíãåíáóõ â 1882 ã., â Ðîñ-

ñèè  Þ.Ô.Êàññèíñêèé â 1886 ã. Ïðèìåíÿþòñÿ ðàçíûå ëàïàðîòîìíûå äîñòóïû; ïðåä-

2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé

ïî÷òèòåëüíûìè ÿâëÿþòñÿ âåðõíåñðåäèííûé èëè ïîäðåáåðíûé ñïðàâà ïî Ôåäîðîâó, Êî-

õåðó (ðèñ. 34). Ïåðåä óäàëåíèåì æåë÷íîãî ïóçûðÿ ïðîâîäèòñÿ ðåâèçèÿ ïå÷åíè, âíåïå÷å-

íî÷íûõ æåë÷íûõ ïðîòîêîâ, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Ïðè

ïëàíîâûõ îïåðàöèÿõ óäàåòñÿ âûïîëíèòü õîëåöèñòýêòîìèþ îò øåéêè. Ïðè âûðàæåííûõ

ñêëåðîòè÷åñêèõ èçìåíåíèÿõ ïðèõîäèòñÿ óäàëÿòü æåë÷íûé ïóçûðü îò äíà. Â òîì è äðó-

ãîì ñëó÷àå ïðîèçâîäèòñÿ ñóáñåðîçíîå âûäåëåíèå æåë÷íîãî ïóçûðÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì

ãèäðàâëè÷åñêîé ïðåïàðîâêè ðàñòâîðîì íîâîêàèíà èëè ôèçèîëîãè÷åñêèì ðàñòâîðîì õëî-

ðèäà íàòðèÿ.

Ïðè õîëåöèñòýêòîìèè îò øåéêè (ðåòðîãðàäíàÿ õîëåöèñòýêòîìèÿ) ïóçûðíûé ïðîòîê

âûäåëÿåòñÿ, ïåðåñåêàåòñÿ ìåæäó äâóìÿ çàæèìàìè íà ðàññòîÿíèè 0,51ñì îò îáùåãî æåë÷-

íîãî ïðîòîêà (ðèñ.35); çàòåì âûäåëÿåòñÿ â òðåóãîëüíèêå Êàëî ïóçûðíàÿ àðòåðèÿ, òàêæå ïå-

ðåñåêàåòñÿ ìåæäó äâóìÿ çàæèìàìè, ïåðåâÿçûâàåòñÿ èëè ïðîøèâàåòñÿ. Ïîñëå ýòîãî æåë÷-

íûé ïóçûðü ëåãêî âûëóùèâàåòñÿ èç ëîæà òóïûì èëè îñòðûì ïóòåì. Ëîæå óøèâàåòñÿ íåïðå-

ðûâíûì èëè óçëîâûìè øâàìè ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ. Èñïîëüçóþòñÿ è áîëåå ñîâðåìåííûå

ìåòîäû îáðàáîòêè ëîæà æåë÷íîãî ïóçûðÿ: ëàçåðíàÿ, ïëàçìåííàÿ è ýëåêòðîòåðìè÷åñêàÿ êîàãóëÿ-

öèè, â êëèíèêå õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé ÑèáÃÌÓ áåñêîíòàêòíàÿ ýëåêòðîêîàãóëÿöèÿ.

Êðîìå óäàëåíèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ, íåîáõîäèìî ïðîâåäåíèå ðåâèçèè âíåïå÷åíî÷íûõ

æåë÷íûõ ïðîòîêîâ è ÁÄÑ. ×åðåç êóëüòþ ïóçûðíîãî ïðîòîêà âûïîëíÿåòñÿ çîíäèðîâàíèå áó-

æåì ñ îëèâîé äèàìåòðîì 3ìì äëÿ óòî÷íåíèÿ ïðîõîäèìîñòè ÁÄÑ, ïàëüïàöèÿ ïðîòîêîâ íà

çîíäå, à òàêæå äðåíèðîâàíèå äëÿ èíòðàîïåðàöèîííîé õîëàíãèîãðàôèè âîäîðàñòâîðèìûìè

êîíòðàñòíûìè ïðåïàðàòàìè (êàðäèîòðàñò, óðîòðàñò, âåðîãðàôèí è äð.). Íà õîëàíãèîãðàì-

ìàõ îïðåäåëÿþòñÿ øèðèíà ãåïàòîõîëèäîõà, íàëè÷èå èëè îòñóòñòâèå â íåì êàìíåé, ñîñòîÿ-

íèå òåðìèíàëüíîãî îòäåëà õîëåäîõà, ÁÄÑ è ïàññàæ æåë÷è â äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó.

Ïðè îòñóòñòâèè ïàòîëîãèè âíåïå÷åíî÷íûõ æåë÷íûõ ïðîòîêîâ, ÁÄÑ è ïîäæåëóäî÷íîé æå-

ëåçû êóëüòÿ ïóçûðíîãî ïðîòîêà äâàæäû ïåðåâÿçûâàåòñÿ, ëó÷øå ñ ïðîøèâàíèåì.

Ïðåèìóùåñòâà õîëåöèñòýêòîìèè îò øåéêè çàêëþ÷àþòñÿ â îòñóòñòâèè êðîâîòå÷å-

íèÿ, ñîäåðæèìîå æåë÷íîãî ïóçûðÿ íå ïðîòàëêèâàåòñÿ â æåë÷íûå ïðîòîêè (èíôèöèðî-

âàííàÿ æåë÷ü, ìåëêèå êàìíè, çàìàçêà è ò.ä.), ëåã÷å è ïðîùå âûäåëèòü ïóçûðü èç ëîæà.

Çíàíèå òîãî, ÷òî äëèíà, ðàñïîëîæåíèå è ìåñòî âïàäåíèÿ ïóçûðíîãî ïðîòîêà âåñüìà âà-

ðèàáåëüíû, ïîçâîëÿåò èçáåæàòü ïîâðåæäåíèÿ âíåïå÷åíî÷íûõ æåë÷íûõ ïðîòîêîâ.

Ïðè âûðàæåííîì ñïàå÷íîì ïðîöåññå ðåêîìåíäóåòñÿ õîëåöèñòýêòîìèÿ îò äíà (àí-

òåãðàäíàÿ). Òóïûì è îñòðûì ïóòåì ñâîáîäíî âûäåëÿþò æåë÷íûé ïóçûðü èç ëîæà äî

øåéêè è ïóçûðíîãî ïðîòîêà. Ïóçûðíûé ïðîòîê âûäåëÿåòñÿ, ïåðåñåêàåòñÿ ìåæäó çàæè-

ìàìè (ðèñ.36), ïóçûðíàÿ àðòåðèÿ ïåðåâÿçûâàåòñÿ. ×åðåç êóëüòþ ïóçûðíîãî ïðîòîêà ïðî-

âîäèòñÿ ðåâèçèÿ, ëîæå óøèâàåòñÿ èëè êîàãóëèðóåòñÿ.

Íåäîñòàòêè ýòîé îïåðàöèè: êðîâîòî÷èâà, âîçìîæíî ïðîòàëêèâàíèå â æåë÷íûå ïðî-

òîêè ìåëêèõ êàìíåé, èíôèöèðîâàííîé æåë÷è èç æåë÷íîãî ïóçûðÿ. Íî â èçìåíåííûõ

àíàòîìî-òîïîãðàôè÷åñêèõ âçàèìîîòíîøåíèÿõ ãåïàòîäóîäåíàëüíîé ñâÿçêè õîëåöèñòýê-

òîìèÿ îò äíà ïîçâîëÿåò èçáåæàòü ïîâðåæäåíèÿ èõ.

Ïîñëå õîëåöèñòýêòîìèè áðþøíàÿ ïîëîñòü óøèâàåòñÿ ñ äðåíàæíîé òðóáêîé èëè

«ñèãàðåòíûì» òàìïîíîì, ïîäâåäåííûìè ê Âèíñëîâó îòâåðñòèþ ÷åðåç êîíòðàïåðòóðó â

ïðàâîì ïîäðåáåðüå èëè íèæíèé óãîë ðàíû ïðè êîñûõ ïîäðåáåðíûõ äîñòóïàõ (ðèñ.37).

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ðèñ. 34. Ñõåìà äîñòóïîâ äëÿ õîëåöèñòýêòîìèè:

1  âåðõíåñðåäèííûé; 2  ïî Ôåäîðîâó; 3  ïî Êîõåðó

Ðèñ. 35. Õîëåöèñòýêòîìèÿ îò øåéêè.

Ïåðåâÿçêà ïóçûðíîãî ïðîòîêà

Ðèñ. 36. Õîëåöèñòýêòîìèÿ îò äíà.

Ïåðåñå÷åíèå ïóçûðíîãî ïðîòîêà

Ðèñ. 37. Äðåíèðîâàíèå ïîñëå õîëåöèñòýêòîìèè

Ïðè âíóòðèïå÷åíî÷íîì ðàñïîëîæåíèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ èëè ðåçêîì åãî ñìîðùèâà-

íèè, äåôîðìàöèè óäàëèòü åãî òèïè÷íûì ïóòåì íè îò øåéêè, íè îò äíà íå óäàåòñÿ, â òàêèõ

ñëó÷àÿõ âûíóæäåííî âûïîëíÿåòñÿ àòèïè÷íàÿ õîëåöèñòýêòîìèÿ ñ ïðåäâàðèòåëüíûì âñêðû-

òèåì ïðîñâåòà è èññå÷åíèåì ïóçûðÿ. Èíîãäà îí èññåêàåòñÿ ÷àñòè÷íî, à èç îñòàâøåéñÿ ÷àñòè

óäàëÿåòñÿ ëèøü ñëèçèñòàÿ («ìóêîêëàçèÿ») ñîñêà- áëèâàíèåì, ýëåêòðîêîàãóëÿöèåé è ò.ä.

2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé

Âîïðîñ î çàøèâàíèè áðþøíîé ñòåíêè ïîñëå îïåðàöèé íà æåë÷íûõ ïóòÿõ íå ðåøåí

îêîí÷àòåëüíî: çàøèâàòü ëè íàãëóõî, èñïîëüçîâàòü ëè äëÿ äðåíèðîâàíèÿ òðóá÷àòûå èëè «ñè-

ãàðåòíûå» òàìïîíû. Íà íàø âçãëÿä, ïîñëå õîëåöèñòýêòîìèè äàæå ïî ïîâîäó íåîñëîæíåí-

íîé æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíè è èäåàëüíî âûïîëíåííîé îïåðàöèè öåëåñîîáðàçíî îñòàâ-

ëÿòü äðåíàæíóþ òðóáêó íà 23 ñóòîê, òàê êàê ïî íåé âñåãäà âûäåëÿåòñÿ îò 50 äî 150ìë

ñóêðîâè÷íîãî, èíîãäà ñ ïðèìåñüþ æåë÷è îòäåëÿåìîãî. Ýòî ïîäòâåðæäàåòñÿ ðåçóëüòàòàìè

ëàïàðîñêîïè÷åñêèõ õîëåöèñòýêòîìèé: â ïåðâûå ñóòêè âñåãäà îòòåêàåò ïî äðåíàæó íåáîëü-

øîå êîëè÷åñòâî ãåìîððàãè÷åñêîé æèäêîñòè. Ýòîò äðåíàæ èìååò áîëüøîå çíà÷åíèå äëÿ êîí-

òðîëÿ. Åñëè ïî íåìó âûäåëÿåòñÿ áîëüøîå êîëè÷åñòâî æåë÷è, ýòî óêàçûâàåò íà: 1) íàëè÷èå

áèëèàðíîé ãèïåðòåíçèè ñ ïîäòåêàíèåì æåë÷è èç ëîæà æåë÷íîãî ïóçûðÿ; 2) ñîñêàëüçûâàíèå

ëèãàòóðû ñ êóëüòè ïóçûðíîãî ïðîòîêà; 3) ïîâðåæäåíèå æåë÷íûõ ïðîòîêîâ, íå çàìå÷åííîå

âî âðåìÿ îïåðàöèè. Ñâîåâðåìåííîå ïîäêëþ÷åíèå àêòèâíîé àñïèðàöèè ê ýòîé «ñòðàõîâî÷-

íîé» òðóáêå ìîæåò ïðè îòñóòñòâèè ïåðèòîíèòà è ïîâðåæäåíèé ïðîòîêîâ ïîìî÷ü èçáåæàòü

ðåëàïàðîòîìèè. Îïðåäåëèòü ïðè÷èíó æåë÷åèñòå÷åíèÿ ïîçâîëÿåò ÓÇÈ, âûÿâëÿþùåå ñêîï-

ëåíèå æèäêîñòè â ïîäïå÷åíî÷íîì ïðîñòðàíñòâå è âîçìîæíîå ðàñïðîñòðàíåíèå åå ïî ïðàâî-

ìó áîêîâîìó êàíàëó èëè ñêîïëåíèå â äðóãèõ îòëîãèõ ìåñòàõ áðþøíîé ïîëîñòè.

Ñêîïëåíèå æèäêîñòè â ïîäïå÷åíî÷íîì ïðîñòðàíñòâå íà 4-å ñóòêè ïîñëå õîëåöèñ-

òýêòîìèè äàæå ïðè îòñóòñòâèè îñëîæíåíèé âûÿâëÿåòñÿ ñ ïîìîùüþ ÓÇÈ ïî÷òè ó êàæäî-

ãî ÷åòâåðòîãî áîëüíîãî.

Ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ òåõíèêà íå òîëüêî ðàñøèðèëà âîçìîæíîñòè õèðóðãè÷åñêèõ

âìåøàòåëüñòâ, íî è èçìåíèëà õèðóðãè÷åñêóþ òàêòèêó. Ïðè íåîñëîæíåííîì òå÷åíèè

æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíè ó 8090% áîëüíûõ âûïîëíÿåòñÿ ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ õîëåöè-

ñòýêòîìèÿ (ËÕÝ). Îíà ÿâëÿåòñÿ çîëîòûì ñòàíäàðòîì â ëå÷åíèè áîëüíûõ æåë÷íî-êàìåí-

íîé áîëåçíüþ. Ó õèðóðãîâ åñòü ÷åòêàÿ óñòàíîâêà: êàæäîìó áîëüíîìó âûïîëíÿòü ËÕÝ,

åñëè ê íåé íåò ïðîòèâîïîêàçàíèé. Âïåðâûå òàêóþ îïåðàöèþ âûïîëíèë â 1987ã. âî Ôðàí-

öèè Äþáóà. Àáñîëþòíûìè ïðîòèâîïîêàçàíèÿìè ñ÷èòàþòñÿ: òÿæåëàÿ ïàòîëîãèÿ ñåðäöà,

âûðàæåííûå íàðóøåíèÿ ñâåðòûâàþùåé ñèñòåìû êðîâè, ïîðòàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ, îñò-

ðûé õîëàíãèò, ïåðèòîíèò. Îòíîñèòåëüíûå ïðîòèâîïîêàçàíèÿ: îæèðåíèå, îñòðûé õîëå-

öèñòèò, ïåðåíåñåííûå îïåðàöèè â âåðõíåì ýòàæå áðþøíîé ïîëîñòè, áåðåìåííîñòü.

Ïðåèìóùåñòâà ËÕÝ: íåáîëüøàÿ òðàâìàòè÷íîñòü è ùàäÿùàÿ èíñòðóìåíòàëüíàÿ òåõ-

íèêà, îòêàç îò íàðêîòè÷åñêîé è èíôóçèîííîé òåðàïèè ïîñëå îïåðàöèè, ðàííÿÿ àêòèâèçàöèÿ

áîëüíûõ è ïðåäóïðåæäåíèå â ñâÿçè ñ ýòèì ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé ñî ñòîðîíû

ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé è ëåãî÷íîé ñèñòåì, êðàòêîâðåìåííîñòü ïðåáûâàíèÿ áîëüíûõ â ñòàöè-

îíàðå, êîñìåòè÷åñêèé ýôôåêò è ïðîôèëàêòèêà ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ, à òàêæå âîññòà-

íîâëåíèå ðàáîòîñïîñîáíîñòè ÷åðåç 23 íåäåëè.

Ïðè ËÕÝ ïðåäâàðèòåëüíî â áðþøíóþ ïîëîñòü ÷åðåç ïðîêîë áðþøíîé ñòåíêè ïî

ñðåäíåé ëèíèè íèæå ïóïêà ââîäèòñÿ 34 ëèòðà óãëåêèñëîãî ãàçà. Ïîñëå íàëîæåíèÿ ïíåâìî-

ïåðèòîíåóìà ââîäÿòñÿ òðîàêàðû è êàíþëè (ðèñ. 38). ×åðåç ýòè êàíþëè ñîîòâåòñòâóþùèìè

èíñòðóìåíòàìè âûïîëíÿþò óäàëåíèå æåë÷íîãî ïóçûðÿ: ïóçûðü íàòÿãèâàåòñÿ, îáíàæàåòñÿ

òðåóãîëüíèê Êàëî è ñòàíîâÿòñÿ äîñòóïíûìè àðòåðèÿ è ïóçûðíûé ïðîòîê. Ïóçûðíûé ïðîòîê

âûäåëÿåòñÿ, êëèïèðóåòñÿ äâóìÿ ñêîáàìè íà ïðîêñèìàëüíóþ ÷àñòü è îäíîé íà äèñòàëü-

íóþ, ìåæäó íèìè ïðîòîê ïåðåñåêàåòñÿ (ðèñ.39).

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ñ ïîìîùüþ ýëåêòðîêîàãóëÿöèè (âîçìîæíî ëàçåðíîé) èç ëîæà ïå÷åíè âûäåëÿåòñÿ

æåë÷íûé ïóçûðü, îí èçâëåêàåòñÿ èç íàäïóïî÷íîãî äîñòóïà âìåñòå ñ êàíþëåé. Ïîäïå÷å-

íî÷íîå ïðîñòðàíñòâî ïðîìûâàåòñÿ ðàñòâîðîì ôóðàöèëèíà, ê íåìó ïîäâîäèòñÿ äðåíàæ-

íàÿ òðóáêà íà 12 äíÿ. Ðàíû îò ïðîêîëîâ óøèâàþòñÿ. Íà 2-å ñóòêè ïîñëå êîíòðîëüíîãî

ÓÇÈ äðåíàæ óäàëÿåòñÿ, áîëüíîé íà÷èíàåò õîäèòü. Âûïèñûâàåòñÿ íà 35-å ñóòêè.

Ìîæíî ïðè ëàïàðîñêîïè÷åñêîé õîëåöèñòýêòîìèè âûïîëíÿòü è èíòðàîïåðàöèîí-

íóþ õîëàíãèîãðàôèþ è ðåøàòü âîïðîñ î õîëåäîõîòîìèè. Îñëîæíåíèÿ íàáëþäàþòñÿ òå

æå, ÷òî è ïðè ëàïàðîòîìíîé õîëåöèñòýêòîìèè: êðîâîòå÷åíèå, ïîâðåæäåíèå æåë÷íûõ ïðî-

òîêîâ, îñòàâëåíèå êàìíåé â íèõ, ñêîïëåíèå æåë÷è â ïîäïå÷åíî÷íîì ïðîñòðàíñòâå. Íå

èñêëþ÷àåòñÿ âåðîÿòíîñòü íàãíîåíèÿ ìåñò ïðîêîëîâ.

Àëüòåðíàòèâîé ËÕÝ ìîæåò ñ÷èòàòüñÿ ìèíè-ëàïàðîòîìíàÿ õîëåöèñòýêòîìèÿ. Îíà

ìîæåò áûòü âûïîëíåíà ó òÿæåëûõ áîëüíûõ è ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé, íå ñîïðîâîæäàåòñÿ

ïîâûøåíèåì âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ. Ïðè íåé âîçìîæíû áîëåå òùàòåëüíàÿ èíòðàîïå-

ðàöèîííàÿ ðåâèçèÿ âíåïå÷åíî÷íûõ æåë÷íûõ ïðîòîêîâ, à òàêæå ðàííÿÿ àêòèâèçàöèÿ áîëü-

íûõ ïîñëå îïåðàöèè; íåò ïàðåçà êèøå÷íèêà, ïðåáûâàíèå áîëüíûõ â ñòàöèîíàðå ñîêðàùàåò-

ñÿ ïðèìåðíî âäâîå ïî ñðàâíåíèþ ñ îòêðûòîé õîëåöèñòýêòîìèåé.

Ìåòîäèêà õîëåöèñòýêòîìèè èç ìèíè-äîñòóïà ïðåäóñìàòðèâàåò ïàðàðåêòàëüíûé

ðàçðåç áðþøíîé ñòåíêè äëèíîé 35 ñì.

Êîíñòðóêöèÿ ðàíîðàñøèðèòåëÿ-ìàíèïóëÿòîðà, ïðèìåíÿåìîãî ïðè ýòîì, ïðîñòà:

äâà ïëå÷à íà îáùåé îñè, äâå ðóêîÿòêè è äâà ùàäÿùèõ ðàíåâûõ çåðêàëà. Ðóêîÿòêè èíñò-

Ðèñ. 38. Ìåñòà ââåäåíèÿ òðîàêàðîâ

ïðè ëàïàðîñêîïè÷åñêîé õîëåöèñòýêòîìèè

Ðèñ. 39. ËÕÝ. Âûäåëåíèå æåë÷íîãî

ïóçûðÿ èç ëîæà ïîñëå êëèïèðîâàíèÿ

è ïåðåñå÷åíèÿ ïóçûðíûõ ïðîòîêà

è àðòåðèè

2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé

ðóìåíòà ðàñïîëîæåíû ê ïëîñêîñòè åãî çåðêàë ïîä óãëîì 60°. Ðàíîðàñøèðèòåëü ñíàáæåí

ïðîñòûì ôèêñèðóþùèì óñòðîéñòâîì (ðèñ. 40).

Ðèñ. 40. Õîëåöèñòýêòîìèÿ èç ìèíè-äîñòóïà

Ïîñëå ðàçðåçà è ââåäåíèÿ â ðàíó îïèñàííîãî âûøå ðàíîðàñøèðèòåëÿ-ìàíèïóëÿ-

òîðà ïðèæàòèåì çåðêàë îñóùåñòâëÿåòñÿ ãåìîñòàç. Ïåðåìåùåíèåì åãî îò äíà æåë÷íîãî

ïóçûðÿ ê ãåïàòîäóîäåíàëüíîé ñâÿçêå óäàåòñÿ ïðîâåñòè ðåâèçèþ èõ íå òîëüêî âèçóàëü-

íóþ, íî è ïàëüïàöèåé áîëüøèì è óêàçàòåëüíûì ïàëüöåì ïðàâîé ðóêè. Îñìîòðó äîñòóï-

íû ãåïàòîäóîäåíàëüíàÿ ñâÿçêà, äâåíàäöàòèïåðñòíàÿ êèøêà, ãîëîâêà ïîäæåëóäî÷íîé æå-

ëåçû, ïå÷åíî÷íûé óãîë ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íîé êèøêè.

Äëÿ õîëåöèñòýêòîìèè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå ïî ñðåäíåàêñèëëÿðíîé ëèíèè âûïîë-

íÿåòñÿ êîíòðàïåðòóðà äëÿ ââåäåíèÿ çàæèìà Ëþýðà, êîòîðûì çàõâàòûâàåòñÿ æåë÷íûé

ïóçûðü, ñ åãî ïîìîùüþ ïðîèçâîäèòñÿ òðàêöèÿ ïîñëåäíåãî. Õîëåöèñòýêòîìèÿ îñóùåñòâ-

ëÿåòñÿ îò øåéêè ñ ïîìîùüþ îáû÷íûõ èíñòðóìåíòîâ, â îòëè÷èå îò ëàïàðîñêîïè÷åñêîãî

ìåòîäà. Ïîñëå ïåðåñå÷åíèÿ è ïåðåâÿçêè ïóçûðíîãî ïðîòîêà è ïóçûðíîé àðòåðèè ðàíî-

ðàñøèðèòåëü ïåðåìåùàåòñÿ ïîýòàïíî ê îáëàñòè äíà ñ ñóáñåðîçíûì âûäåëåíèåì æåë÷-

íîãî ïóçûðÿ è îäíîâðåìåííûì óøèâàíèåì ëîæà. ×åðåç êîíòðàïåðòóðó âñòàâëÿåòñÿ äðå-

íàæíàÿ òðóáêà íà 12-å ñóòêè, ðàíà áðþøíîé ñòåíêè óøèâàåòñÿ ïîñëîéíî. Ïîñëåîïåðà-

öèîííûé êîéêî-äåíü  57 ñóòîê.

Ïî òðàâìàòè÷íîñòè ýòà õîëåöèñòýêòîìèÿ ïðèáëèæàåòñÿ ê ëàïàðîñêîïè÷åñêîé, íî

ñîõðàíÿåò òðàäèöèîííîå âèçóàëüíîå âûïîëíåíèå âñåõ ýòàïîâ õîëåöèñòýêòîìèè. Îïåðà-

öèÿ íå òðåáóåò äîðîãîñòîÿùåãî îáîðóäîâàíèÿ. Îíà íå äîëæíà âûïîëíÿòüñÿ ïðè ïàòîëî-

ãèè ãåïàòîõîëåäîõà è áîëüøîãî äóîäåíàëüíîãî ñîñî÷êà, íåîáõîäèìîñòè õèðóðãè÷åñêèõ

âìåøàòåëüñòâ ïðè ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè.

Òàêèì îáðàçîì, èìåþùèåñÿ íà ñåãîäíÿ âîçìîæíîñòè ðàííåé äèàãíîñòèêè æåë÷-

íî-êàìåííîé áîëåçíè è ñâîåâðåìåííîãî îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ñ ïîìîùüþ ëàïàðîñêî-

ïè÷åñêîé òåõíèêè, ìèíè-ëàïàðîòîìíûì è òðàäèöèîííûì ñïîñîáàìè ïîçâîëÿþò äîáèòüñÿ

óñïåõà è ïðåäóïðåäèòü ðàçâèòèå òÿæåëûõ îñëîæíåíèé.

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

2.2. Õîëåäîõîëèòèàç è ñòåíîç

áîëüøîãî äóîäåíàëüíîãî ñîñî÷êà

Æåë÷íî-êàìåííàÿ áîëåçíü ñîïðîâîæäàåòñÿ îáðàçîâàíèåì è íàëè÷èåì êàìíåé íå

òîëüêî â æåë÷íîì ïóçûðå, íî è â æåë÷íûõ ïðîòîêàõ, õîòÿ áîëüøèíñòâî èññëåäîâàòåëåé

ñ÷èòàþò, ÷òî êàìíè âíà÷àëå îáðàçóþòñÿ â æåë÷íîì ïóçûðå, à çàòåì ìèãðèðóþò â æåë÷-

íûå ïðîòîêè. Âñå ïîä÷åðêèâàþò ïðÿìóþ çàâèñèìîñòü ÷àñòîòû õîëåäîõîëèòèàçà îò äëè-

òåëüíîñòè æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíè. Ïðè õðîíè÷åñêîì òå÷åíèè çàáîëåâàíèÿ ðàçâèâà-

þòñÿ àòðîôèÿ ñëèçèñòîé è çàñëîíêè Ãåéñòåðà, àòîíèÿ ñôèíêòåðà Ëþòêåíñà, øèðèíà ïó-

çûðíîãî ïðîòîêà óâåëè÷èâàåòñÿ, ïîñëåäíèé ñòàíîâèòñÿ êîðî÷å. Âñå ýòî ïðèâîäèò ê

ìèãðàöèè êàìíåé â îáùèé æåë÷íûé ïðîòîê, îñîáåííî ìåëêèõ. Äàííûå ïîëîæåíèÿ íàõî-

äÿò êëèíè÷åñêîå ïîäòâåðæäåíèå, ñ âîçðàñòîì ÷àñòîòà õîëåäîõîëèòèàçà óâåëè÷èâàåòñÿ. Äëè-

òåëüíîå íàëè÷èå æåë÷íûõ êàìíåé â ïóçûðå, îñîáåííî êðóïíîãî ðàçìåðà, ìîæåò ñîïðîâîæ-

äàòüñÿ îáðàçîâàíèåì ïóçûðíî-õîëåäîõåàëüíîãî ïðîëåæíÿ èëè ñâèùà ñ ïåðåìåùåíèåì êàì-

íåé â îáùèé æåë÷íûé ïðîòîê. Ó áîëüíûõ ñòàðøå 60 ëåò êàìíè â îáùåì æåë÷íîì ïðîòîêå

âûÿâëÿþòñÿ â 1516% ñëó÷àåâ, à ñòàðøå 70 ëåò  ó êàæäîãî òðåòüåãî áîëüíîãî.

Êàìíè æåë÷íûõ ïðîòîêîâ ìîãóò áûòü îäèíî÷íûìè è ìíîæåñòâåííûìè, ðàñïîëàãàòü-

ñÿ â ëþáîì îòäåëå áèëèàðíîãî òðàêòà, íî ïðåèìóùåñòâåííî ëîêàëèçóþòñÿ â äèñòàëüíûõ

îòäåëàõ îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêà. Áîëåå ðåäêî êàìíè íàáëþäàþòñÿ âî âíóòðèïå÷åíî÷íûõ

ïðîòîêàõ (îò 0,3 äî 18%). Áîëüøàÿ ÷àñòîòà õîëåäîõîëèòèàçà îòìå÷àåòñÿ â ñòðàíàõ, ãäå èìååò

ìåñòî øèðîêîå ðàñïðîñòðàíåíèå ïàðàçèòàðíîé èíâàçèè. Ïî íàøèì äàííûì, õîëåäîõîëèòè-

àç íàáëþäàåòñÿ ó 22% îïåðèðîâàííûõ áîëüíûõ, à ñ ðàñïîëîæåíèåì âî âíóòðèïå÷åíî÷íûõ

æåë÷íûõ õîäàõ ó 2%.

Ôîðìà, ðàçìåðû, ñòðóêòóðà êàìíåé æåë÷íûõ ïðîòîêîâ îáû÷íî èäåíòè÷íû êàìíÿì

æåë÷íîãî ïóçûðÿ. Óâåëè÷åíèå èõ ðàçìåðîâ è ÷èñëà îáóñëîâëåíî òåìè æå ïðè÷èíàìè:

õîëåñòàçîì, èíôåêöèåé è ëèòîãåííîñòüþ æåë÷è.

Ïàòàíàòîìèÿ. Õîëåäîõîëèòèàç ìîæåò äëèòåëüíî íå ïðîÿâëÿòüñÿ, îäíàêî êàìíè

îêàçûâàþò ïîñòîÿííîå ðàçäðàæàþùåå âëèÿíèå íà ñëèçèñòóþ, âïëîòü äî îáðàçîâàíèÿ

ïðîëåæíåé, èçúÿçâëåíèé, ïîääåðæèâàþò õðîíè÷åñêîå âîñïàëåíèå. Ïðåèìóùåñòâåííàÿ

ëîêàëèçàöèÿ êàìíåé â äèñòàëüíûõ îòäåëàõ õîëåäîõà, îñîáåííî ìíîæåñòâåííûõ è ìåë-

êèõ, ÷àñòî ñîïðîâîæäàåòñÿ íàðóøåíèåì æåë÷åîòòîêà â äâåíàä- öàòèïåðñòíóþ êèøêó,

áèëèàðíîé ãèïåðòåíçèåé, æåëòóõîé, õîëàíãèòîì. Ïðè âåíòèëüíûõ êàìíÿõ æåëòóõà ìî-

æåò èìåòü ïåðåìåæàþùèéñÿ õàðàêòåð.

Åñëè êàìåíü ïîëíîñòüþ îáòóðèðóåò áîëüøîé äóîäåíàëüíûé ñîñî÷åê (ÁÄÑ), òî

êðîìå áèëèàðíîé âîçíèêàåò ïàíêðåàòè÷åñêàÿ ãèïåðòåíçèÿ ñ ðàçâèòèåì îñòðîãî èëè õðî-

íè÷åñêîãî âòîðè÷íîãî èíäóðàòèâíîãî ïàíêðåàòèòà. Òðàâìèðîâàíèå áîëüøîãî äóîäåíàëü-

íîãî ñîñî÷êà ñîïðîâîæäàåòñÿ ïðåæäå âñåãî ïàïèëëèòîì, çàòåì ðóáöîâî-ñêëåðîòè÷åñêè-

ìè èçìåíåíèÿìè, ñòåíîçîì. Âñëåäñòâèå õðîíè÷åñêèõ âîñïàëèòåëüíûõ èçìåíåíèé ñëè-

çèñòîãî, ïîäñëèçèñòîãî è ìûøå÷íîãî ñëîåâ ïðîèñõîäèò ðàçðàñòàíèå ñîåäèíèòåëüíîé

òêàíè. Ïðîöåññ çàõâàòûâàåò íå òîëüêî ÁÄÑ, íî è òåðìèíàëüíûé îòäåë îáùåãî æåë÷íîãî

è ïàíêðåàòè÷åñêîãî ïðîòîêîâ. Ñëåäóåò ïîä÷åðêíóòü, ÷òî ðàçâèòèå ñòåíîçà ÁÄÑ è ñòðèê-

2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé

òóðû äèñòàëüíîãî îòäåëà õîëåäîõà ìîæåò íàáëþäàòüñÿ ïðè æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíè è

ïðè îòñóòñòâèè êàìíåé â ãåïàòîõîëåäîõå âñëåäñòâèå õîëàíãèòà, ïàïèëëèòà è âòîðè÷íîãî

ïàíêðåàòèòà. Ïî äàííûì ëèòåðàòóðû, ÷àñòîòà íåïðîõîäèìîñòè æåë÷íûõ ïðîòîêîâ êî-

ëåáëåòñÿ îò 11,9 äî 24,9%. Èç 4475 îïåðàöèé, âûïîëíåííûõ ïî ïîâîäó æåë÷íî-êàìåí-

íîé áîëåçíè â êëèíèêå õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé ÑèáÃÌÓ, íàðóøåíèå ïðîõîäèìîñòè âíå-

ïå÷åíî÷íûõ æåë÷íûõ ïðîòîêîâ âñëåäñòâèå õîëåäîõîëèòèàçà îòìå÷åíî â 24% ñëó÷àåâ,

ñòðèêòóðû ÁÄÑ  â 8,6%, ñî÷åòàíèÿ õîëåäîõîëèòèàçà è ñòðèêòóðû  â 5,3% ñëó÷àåâ.

Ñòåíîç ñ êàìíÿìè èëè áåç òàêîâûõ åùå â áîëüøåé ñòåïåíè èëè ïîëíîñòüþ íàðó-

øàåò æåë÷åîòòîê, âûçûâàÿ ðàçâèòèå ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè, ãíîéíîãî õîëàíãèòà, âïëîòü

äî õîëàíãèòè÷åñêèõ àáñöåññîâ ïå÷åíè.

Ä.Â. Êîìàðîâ ñ ñîàâò. (1996) ðîñò ìèêðîôëîðû îáíàðóæèëè ó 82,1% áîëüíûõ ñ

ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõîé, ÷òî ïîëíîñòüþ ñîãëàñóåòñÿ ñ äàííûìè íàøåé êëèíèêè. Èíôåê-

öèÿ è ðåçêèé ïîäúåì áèëèàðíîãî äàâëåíèÿ ïðèâîäÿò ê ðàçâèòèþ ìåëêèõ àáñöåññîâ â

ïå÷åíè, à òàêæå íåðåäêî ê õîëàíãèîâåíîçíîìó è õîëàíãèîëèìôàòè÷åñêîìó ðåôëþêñó ñ

ïîñòóïëåíèåì ìèêðîôëîðû è ýíäîòîêñèíîâ â ñèñòåìíûé êðîâîòîê, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ

ýíäîòîêñè÷åñêèì øîêîì è áèëèàðíûì ñåïñèñîì.

Íàìè èçó÷åíà ïå÷åíü ñ ïîìîùüþ ìîðôîëîãè÷åñêèõ è öèòîõèìè÷åñêèõ ìåòîäèê ó

23áîëüíûõ ñ ìåõàíè÷åñêèì õîëåñòàçîì ïðè æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíè. Ïðè ýòîì âûÿâëå-

íû ïðÿìàÿ çàâèñèìîñòü ñòåïåíè âûðàæåííîñòè áåëêîâîé äèñòðîôèè ãåïàòîöèòîâ îò äëè-

òåëüíîñòè æåëòóõè, âïëîòü äî î÷àãîâ íåêðîçà, æèðîâàÿ äèñòðîôèÿ IIIII ñòåïåíè, çíà÷èòåëü-

íîå ñíèæåíèå ïðîöåññîâ ðåãåíåðàöèè, íàêîïëåíèå ãðàíóë ïèãìåíòà â öèòîïëàçìå, ðåæå çà-

ìåùåíèå ïîñëåäíåé ïèãìåíòîì. Äèñòðîôè÷åñêèå ïðîöåññû ãåïàòîöèòîâ ñîïðîâîæäàþòñÿ

ñíèæåíèåì è íåðàâíîìåðíûì ðàñïðåäåëåíèåì â íèõ ÐÍÊ è ÄÍÊ â ÿäðàõ. Â î÷àãàõ íåêðîçà

ÐÍÊ â êëåòêàõ íåðåäêî íå îïðåäåëÿëàñü âîîáùå. Èìååòñÿ ÷åòêàÿ çàâèñèìîñòü ñîäåðæàíèÿ

ãëèêîãåíà â ãåïàòîöèòàõ îò äëèòåëüíîñòè è âûðàæåííîñòè ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè, ÷àùå II è

äàæå I ñòåïåíè. Îòìå÷àëèñü ñêîïëåíèå ôîðìåííûõ ýëåìåíòîâ êðîâè çà ïðåäåëàìè ñèíóñîèäíûõ

êàïèëëÿðîâ ñ îáðàçîâàíèåì ìèêðîàáñöåññîâ è âîñïàëèòåëüíàÿ èíôèëüòðàöèÿ øèðîêèõ ïîëåé

ìåæäîëüêîâîé ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè. Ïðè äëèòåëüíîì òå÷åíèè õîëåäîõîëèòèàçà ñ ÷àñòûìè ïðè-

ñòóïàìè ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè ÷åòêî ïðîñëåæèâàëàñü êàðòèíà öèððîçà ïå÷åíè.

Ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ðàçâèâàþòñÿ íå òîëüêî â äèñòàëüíîé ÷àñòè îáùåãî

æåë÷íîãî ïðîòîêà è ÁÄÑ, íî è â ñòåíêàõ ãåïàòîõîëåäîõà, ÷òî óáåäèòåëüíî ïîêàçàíî ãèñ-

òîëîãè÷åñêèìè èññëåäîâàíèÿìè áèîïñèéíîãî ìàòåðèàëà âî âðåìÿ îïåðàöèé

A.Ï.Ðàäçèõîâñêèì ñ ñîàâò. (1996).

Âûÿâëåí ðàçíûé òèï èçìåíåíèé îò íåçíà÷èòåëüíîé êîëëàãåíèçàöèè ñòåíîê ñ ñîõðà-

íåíèåì ìûøå÷íûõ âîëîêîí (ïåðâûé òèï), ñêëåðîòè÷åñêèõ èçìåíåíèé ñëèçèñòîé, ïîäñëèçè-

ñòîãî è ìûøå÷íîãî ñëîåâ (âòîðîé òèï) äî ðàçâèòèÿ ãðóáûõ äåãåíåðàòèâíî-àòðîôè÷åñêèõ

èçìåíåíèé ñ ïîëíîé óòðàòîé ñîêðàòèòåëüíîé ñïîñîáíîñòè ïðîòîêîâ (òðåòèé òèï). Ñòåïåíü

âûðàæåííîñòè çàâèñèò îò äëèòåëüíîñòè çàáîëåâàíèÿ.

Çíà÷èòåëüíî ðåæå âûðàæåííûå ñêëåðîòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ðàçâèâàþòñÿ âî âñåì

áèëèàðíîì äåðåâå  ïåðâè÷íûé ñêëåðîçèðóþùèé õîëàíãèò, õîòÿ ïðè÷èíû åãî ðàçâèòèÿ

åùå ïîëíîñòüþ íå óñòàíîâëåíû: êðîìå èíôåêöèè áîëüøîå çíà÷åíèå ïðèäàåòñÿ àóòîèì-

ìóííûì ìåõàíèçìàì. Èñõîäîì ñêëåðîçèðóþùåãî õîëàíãèòà ÿâëÿåòñÿ öèððîç ïå÷åíè.

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Âíóòðèïå÷åíî÷íûé õîëåëèòèàç ìîæåò áûòü ëîêàëèçîâàííûì è äèôôóçíûì, ñî-

ïðîâîæäàåòñÿ ñòðèêòóðàìè æåë÷íûõ ïðîòîêîâ, àòðîôèåé ïàðåíõèìû, ðàçâèòèåì õîëàí-

ãèòè÷åñêèõ àáñöåññîâ è ðàêà ïå÷åíè.

Êëèíèêà ìåõàíè÷åñêîãî õîëåñòàçà âñëåäñòâèå ëè êàìíåé æåë÷íûõ ïðîòîêîâ, òó-

áóëÿðíîé ñòðèêòóðû, ñòåíîçà ÁÄÑ èëè èõ ñî÷åòàíèé ïðè ïîëíîì íàðóøåíèè æåë÷åîòòî-

êà ðàçëè÷àåòñÿ ìàëî. Íàëè÷èå êàìíåé â æåë÷íûõ ïðîòîêàõ áåç íàðóøåíèÿ ïàññàæà æåë-

÷è â äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó ìîæåò äëèòåëüíîå âðåìÿ ñîïðîâîæäàòüñÿ ñèìïòîìàìè

íåîñëîæíåííîé æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíè, ïðåèìóùåñòâåííî æåë÷íûìè êîëèêàìè.

Íàðóøåíèþ æåë÷åîòòîêà ïðåäøåñòâóåò âûðàæåííûé ïðèñòóï ïå÷åíî÷íîé êîëèêè ñ òè-

ïè÷íîé èððàäèàöèåé, íåðåäêî ñ òîøíîòîé, ðâîòîé âíà÷àëå äàæå æåë÷íîãî õàðàêòåðà.

Äëèòåëüíîñòü áîëåâîãî ïåðèîäà ìîæåò áûòü îò íåñêîëüêèõ ñåêóíä èëè ìèíóò äî íå-

ñêîëüêèõ ÷àñîâ è äàæå ñóòîê. Ïîñëå êðàòêîâðåìåííîãî áîëåâîãî ïðèñòóïà ïîÿâëÿþòñÿ

êîæíûé çóä (ðåæå ïðåäøåñòâóåò áîëÿì), ëåãêàÿ èêòåðè÷íîñòü èëè ÿðêî âûðàæåííàÿ æåë-

òóøíîñòü ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê è êîæíûõ ïîêðîâîâ, ìåíÿåòñÿ öâåò ìî÷è («ïèâî»), êàë

àõîëè÷åí. Âûðàæåííîñòü ýòèõ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé çàâèñèò îò ñòåïåíè íàðóøåíèÿ

æåë÷åîòòîêà.

Ïðè ñòåíîçå ÁÄÑ êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ îáóñëîâëåíû åãî ñòåïåíüþ. Ðàçëè÷à-

þò òðè ñòåïåíè ñòåíîçà: I  íàëè÷èå ñóæåíèÿ áåç ôóíêöèîíàëüíûõ íàðóøåíèé, II  âû-

ðàæåííîå ñóæåíèå ñ íåçíà÷èòåëüíûì (1215ìì) ðàñøèðåíèåì ïðîòîêîâ è III  âûðà-

æåííûé ñòåíîç ñ õîëåñòàçîì.

Ïðè I ñòåïåíè (êîìïåíñèðîâàííîì ñòåíîçå) ÷åðåç ñóæåííûé ÁÄÑ æåë÷åîòòîê çàò-

ðóäíåí, íî äîñòàòî÷åí. Õàðàêòåðíû ïîñòîÿííûå òóïûå áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, óñè-

ëèâàþùèåñÿ ïîñëå ïðèåìà ïèùè, îäíàêî æåëòóõè è ïðèçíàêîâ õîëàíãèòà íåò. Ïðè II

ñòåïåíè (ñóáêîìïåíñèðîâàííîì ñòåíîçå) æåë÷åîòòîê â äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó íå

òîëüêî çàòðóäíåí, íî è íàðóøåí, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ íàðàñòàþùåé æåëòóõîé è õîëàíãè-

òîì. Ïðè III ñòåïåíè (äåêîìïåíñèðîâàííîì ñòåíîçå) æåë÷ü âîâñå íå ïîñòóïàåò â êèøêó,

÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ íàðàñòàþùåé æåëòóõîé, õîëàíãèòîì, ãåïàòîìåãàëèåé, íåðåäêî â ñî-

÷åòàíèè ñ êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè ïàíêðåàòèòà. Îäíàêî ïî êëèíè÷åñêèì ïðîÿâëå-

íèÿì ñòåïåíü ñòåíîçà îïðåäåëèòü íåëüçÿ, òðåáóåòñÿ ïðîâåäåíèå ñïåöèàëüíûõ ìåòîäîâ

äèàãíîñòèêè.

Ñî÷åòàííîå òå÷åíèå ñòåíîçà è õîëåäîõîëèòèàçà õàðàêòåðèçóåòñÿ áîëåå ÷àñòûìè è

âûðàæåííûìè êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè. Òàêèì îáðàçîì, áèëèàðíàÿ íåïðîõîäèìîñòü

âñëåäñòâèå õîëåäîõîëèòèàçà, ñòåíîçà ÁÄÑ è èõ ñî÷åòàíèé õàðàêòåðèçóåòñÿ òðèàäîé ñèìïòî-

ìîâ: ïå÷åíî÷íîé êîëèêîé, æåëòóõîé è õîëàíãèòîì. Ïîñëåäíèé ïðîÿâëÿåòñÿ, â ñâîþ î÷åðåäü,

æåëòóõîé, âûñîêîé òåìïåðàòóðîé è îçíîáîì (òðèàäà Øàðêî).

Ñîñòîÿíèå áîëüíûõ áûâàåò ðàçíîé ñòåïåíè òÿæåñòè, ÷òî ÷àñòî çàâèñèò íå òîëüêî

îò ñòåïåíè õîëåñòàçà, íî è åãî äëèòåëüíîñòè. Âûðàæåíû ïðèçíàêè èíòîêñèêàöèè: ãîëîâ-

íàÿ áîëü, ñëàáîñòü, ðâîòà. Ïîâûøåíà òåìïåðàòóðà äî 3839°Ñ, íåðåäêî ñ îçíîáàìè, ïðî-

ëèâíûì ïîòîì, íàáëþäàþòñÿ òàõèêàðäèÿ, ãèïîòîíèÿ èëè òåíäåíöèÿ ê íåé. Îòìå÷àþòñÿ

æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ ðàçíîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè, íåðåäêî ðàñ÷åñû íà êîæå,

ãåïàòîìåãàëèÿ, à ïðè ñåïòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ è ñïëåíîìåãàëèÿ. Æåë÷íûé ïóçûðü íå

ïàëüïèðóåòñÿ ïðè îòñóòñòâèè îñòðîãî âîñïàëåíèÿ â íåì. Íàðóøàåòñÿ ôóíêöèÿ ïî÷åê,