Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 2

Подождите немного. Документ загружается.

421

7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ

òîé áóòûëêè. ×åðåç íåñêîëüêî ìåñÿöåâ èëè ëåò ðàçâèâàåòñÿ âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå ïî-

âåðõíîñòíûõ âåí, êîòîðîå íîñèò âòîðè÷íûé õàðàêòåð è çíà÷èòåëüíî îòÿãîùàåò òå÷åíèå

ïîñòòðîìáîòè÷åñêîé áîëåçíè.

Ïîìèìî òðîôè÷åñêèõ ÿçâ, âåíîçíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü îñëîæíÿåòñÿ äåðìàòèòàìè,

ýêçåìîé, òðîìáîôëåáèòàìè ïîäêîæíûõ âåí, ðåöèäèâèðóþùèì ðîæèñòûì âîñïàëåíèåì.

Ïîñëåäíåå óíè÷òîæàåò ëèìôàòè÷åñêèå ùåëè è ñîñóäû è ïðèâîäèò ê íåîáðàòèìîé ïîñò-

òðîìáîòè÷åñêîé ñëîíîâîñòè (ðèñ.257).

Ðèñ. 257. Òðîôè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà

ïðè ïîñòòðîìáîòè÷åñêîé áîëåçíè

422

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Õðîíè÷åñêàÿ âåíîçíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ðàçâèâàþùàÿñÿ ïðè ÏÒÁ, ÿâëÿåòñÿ ñà-

ìûì òÿæåëûì âàðèàíòîì. Îäíàæäû ñôîðìèðîâàâøèñü, îíà çàòðàãèâàåò àðòåðèàëüíóþ

è ëèìôàòè÷åñêóþ ñèñòåìû, ðåãèîíàðíóþ èííåðâàöèþ, ìèêðîöèðêóëÿòîðíîå ðóñëî, ñî-

ïðîâîæäàåòñÿ íåîáðàòèìûìè àíàòîìè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè ðàçíîé ñòåïåíè âûðàæåí-

íîñòè. Îò èõ êîëè÷åñòâà çàâèñèò óñïåõ êîíñåðâàòèâíîãî èëè îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ.

Êëàññèôèêàöèÿ ïîñòòðîìáîòè÷åñêîé áîëåçíè. Íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííîé ÿâëÿ-

åòñÿ êëàññèôèêàöèÿ Â.ß. Âàñþòêîâà (1968 ã.), êîòîðûé âûäåëÿåò îòå÷íî-áîëåâóþ, îòå÷íóþ,

âàðèêîçíóþ è ÿçâåííóþ ôîðìû çàáîëåâàíèÿ. Íåäîñòàòîê åå çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî îíà ïîä-

ìåíÿåò ôîðìó ïðîöåññà ñèìïòîìàìè è íå ïîçâîëÿåò îïðåäåëÿòü ëå÷åáíóþ òàêòèêó.

Ïðàâèëüíûé òàêòè÷åñêèé àëãîðèòì âîçìîæåí òîëüêî íà îñíîâå êëàññèôèêàöèè, ó÷èòûâà-

þùåé õàðàêòåð ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé â ãëóáîêèõ âåíàõ, ñòåïåíü íàðóøåíèÿ âåíîçíîãî îòòî-

êà. Ýòèì òðåáîâàíèÿì ñîîòâåòñòâóåò êëàññèôèêàöèÿ Â.Ñ. Ñàâåëüåâà è ñîàâò. (1983).

Ôîðìû ïîñòòðîìáîòè÷åñêîé áîëåçíè:

 ñêëåðîòè÷åñêàÿ;

 âàðèêîçíàÿ.

Ñòàäèè ïîñòòðîìáîòè÷åñêîé áîëåçíè: I, II, III.

Ëîêàëèçàöèÿ ïîðàæåíèé:

 íèæíÿÿ ïîëàÿ âåíà;

 ïîäâçäîøíûå âåíû;

 áåäðåííûå âåíû;

 ïîäêîëåííûå âåíû;

 áåðöîâûå âåíû.

Õàðàêòåð ïîðàæåíèé âåí:

 îêêëþçèÿ;

 ÷àñòè÷íàÿ ðåêàíàëèçàöèÿ;

 ïîëíàÿ ðåêàíàëèçàöèÿ.

Ñòåïåíü âåíîçíîé íåäîñòàòî÷íîñòè:

 êîìïåíñàöèÿ;

 ñóáêîìïåíñàöèÿ;

 äåêîìïåíñàöèÿ.

Ðåêàíàëèçèðîâàííûå ôîðìû ñîñòàâëÿþò îêîëî 50% âñåõ âèäîâ ÏÒÁ, ÷èñòî îê-

êëþçèîííûå  äî 25%. Ñòåïåíü âåíîçíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ìîæíî êëàññèôèöèðîâàòü,

êàê è ïðè âàðèêîçíîé áîëåçíè, ñîãëàñíî ìåæäóíàðîäíîé êëàññèôèêàöèè ïî ñèñòåìå

ÑÅÀÐ, î ÷åì óæå ãîâîðèëîñü â ïðåäûäóùåé ëåêöèè.

Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ïîñòòðîìáîòè÷åñêîé áîëåçíè ñêëàäûâàåòñÿ èç îáû÷íûõ

ñèìïòîìîâ õðîíè÷åñêîé âåíîçíîé íåäîñòàòî÷íîñòè, íî áîëåå ñòîéêèõ è âûðàæåííûõ,

÷åì ïðè âàðèêîçíîé áîëåçíè.

Îñíîâíûå ñèìïòîìû ðàçâèâàþòñÿ, êîãäà çàêàí÷èâàþòñÿ ïðîöåññû îðãàíèçàöèè è

ðåêàíàëèçàöèè òðîìáîâ.

Íàèáîëåå ÷àñòûé è ðàííèé ñèìïòîì  ÷óâñòâî òÿæåñòè è áîëè â ïîðàæåííîé êî-

íå÷íîñòè, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè äëèòåëüíîì ïðåáûâàíèè íà íîãàõ, ê âå÷åðó ïîÿâëÿþòñÿ

îòåêè. Áîëè ïðîõîäÿò ïîñëå íî÷íîãî îòäûõà, îòåêè  íåò. Áîëüíûõ áåñïîêîÿò òàêæå ïî-

423

7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ

äåðãèâàíèå è ñóäîðîãè èêðîíîæíûõ ìûøö, ÷àùå â íî÷íîå âðåìÿ. Îòåêè ïðè ïîðàæåíèè

ãëóáîêèõ âåí ãîëåíè ëîêàëèçóþòñÿ íà ñòîïå è â îáëàñòè ëîäûæåê, ïðè ïîðàæåíèè áåä-

ðåííîé âåíû îíè çàõâàòûâàþò âñþ ãîëåíü è íèæíþþ ÷àñòü áåäðà, ïðè îêêëþçèè ïîä-

âçäîøíûõ âåí  âñþ êîíå÷íîñòü. Îòåêè ïðè ÏÒÁ êîððåëèðóþò ñî ñðîêàìè çàáîëåâàíèÿ.

Â ïåðâûå ãîäû îòå÷íîñòü ïîðàæåííîé êîíå÷íîñòè óìåíüøàåòñÿ ïîñëå äëèòåëüíîãî îò-

äûõà, íî ïî ìåðå ðàçðóøåíèÿ êëåò÷àòêè, íàðàñòàíèÿ èíäóðàöèîííûõ ïðîöåññîâ îíà ñòà-

íîâèòñÿ ïîñòîÿííîé.

Ó 6575% áîëüíûõ ïðè îñìîòðå ìîæíî âûÿâèòü âòîðè÷íîå êîìïåíñàòîðíîå ðàñ-

øèðåíèå ïîâåðõíîñòíûõ âåí, ïðè÷åì â áàññåéíå îáåèõ ïîäêîæíûõ âåí. Ìåëêèå êîæíûå

âåíû ÷àñòî ðàñøèðåíû è èçâèòû ïî òèïó àíãèîì, îñîáåííî íà ñòîïå. Ïðè îêêëþçèè

ïîäâçäîøíûõ âåí ðàñøèðåíû ïîäêîæíûå âåíû áðþøíîé ñòåíêè íàä ëîáêîì. Ìîæíî

âûÿâèòü ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Ïàéðà  áîëü ïðè íàäàâëèâàíèè íà âíóòðåííèé êðàé

ïîäîøâû, ñèìïòîì Ìåéåðà  áîëü ïðè ñäàâëèâàíèè òêàíåé ìåæäó áåðöîâûìè êîñòÿìè.

Î÷åíü õàðàêòåðíà èíäóðàöèÿ òêàíåé â íèæíåé òðåòè ãîëåíè, êîæà çäåñü òåìíî-

êîðè÷íåâîãî öâåòà.

Äèàãíîñòèêà ïîñòòðîìáîòè÷åñêîé áîëåçíè. Òùàòåëüíî ñîáðàííûé àíàìíåç ïî-

çâîëÿåò ó 8090% áîëüíûõ ñ ÏÒÁ çàïîäîçðèòü ïåðåíåñåííûé òðîìáîç ãëóáîêèõ âåí.

Ðåçêî ðàçâèâøèéñÿ îòåê ñåãìåíòà èëè âñåé êîíå÷íîñòè ðåäêî ïðîõîäèò íåçàìå÷åííûì,

õîòÿ åñòü è ëàòåíòíûå ôîðìû çàáîëåâàíèÿ. Ïðè îáúåêòèâíîì èññëåäîâàíèè â ïîëüçó

ÏÒÁ áóäóò ãîâîðèòü âûðàæåííûå ñèìïòîìû õðîíè÷åñêîé âåíîçíîé íåäîñòàòî÷íîñòè 

òðîôè÷åñêèå ÿçâû, èíäóðàöèÿ êîæè, îòåêè, íå ïðîõîäÿùèå ïîñëå îòäûõà, ðàñøèðåíèå

ïîäêîæíûõ è ðåòèêóëÿðíûõ âåí ïî òèïó àíãèîì. Ôóíêöèîíàëüíûå ïðîáû ïðè ÏÒÁ ÷àñ-

òî äàþò ëîæíîïîëîæèòåëüíûå èëè ëîæíîîòðèöàòåëüíûå ðåçóëüòàòû. Äëÿ òî÷íîãî òîïè-

÷åñêîãî äèàãíîçà è îïðåäåëåíèÿ âðà÷åáíîé òàêòèêè íåîáõîäèìû èíñòðóìåíòàëüíûå

ìåòîäû äèàãíîñòèêè.

Óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå ïîçâîëÿåò âûÿâèòü ïðè ïîñòòðîìáîòè÷åñêîé áîëåç-

íè óòîëùåíèå ñòåíîê ãëóáîêèõ âåí, êëàïàíû ñðàùåíû ñî ñòåíêîé âåíû, íåïîäâèæíû.

Ïðè îêêëþçèè âåíû êðîâîòîê íàä íåé íå îïðåäåëÿåòñÿ, ìîæåò ðåãèñòðèðîâàòüñÿ êîëëà-

òåðàëüíûé êðîâîòîê. Ïðè ðåêàíàëèçèðîâàííîé ôîðìå èíòåíñèâíîñòü ìàãèñòðàëüíîãî

êðîâîòîêà ñíèæåíà, ðåãèñòðèðóåòñÿ äëèòåëüíûé è ïðîòÿæåííûé ðåôëþêñ.

Ðàäèîíóêëèäíàÿ ôëåáîñöèíòèãðàôèÿ äîïîëíÿåò äàííûå óëüòðàçâóêîâîãî àíãèî-

ñêàíèðîâàíèÿ. Îñíîâíûì ïðèçíàêîì ÏÒÁ ñ÷èòàåòñÿ íàðóøåíèå òðàíñïîðòà ðàäèîôàð-

ìïðåïàðàòà ïî ìàãèñòðàëüíûì âåíàì: çàäåðæêà èçîòîïà ïðè êëàïàííîé íåäîñòàòî÷íîñ-

òè èëè åãî îòñóòñòâèå â ó÷àñòêàõ îêêëþçèè.

Ðåíòãåíîêîíòðàñòíàÿ ôëåáîãðàôèÿ ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç ñàìûõ èíôîðìàòèâíûõ

ìåòîäîâ. Åñëè ïðè âàðèêîçíîé áîëåçíè îíà â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðàêòè÷åñêè íå âûïîëíÿ-

åòñÿ, òî ïðè ïîñòòðîìáîòè÷åñêîé áîëåçíè íåçàìåíèìà. Ïðèìåíÿåòñÿ êàê âîñõîäÿùàÿ,

òàê è ðåòðîãðàäíàÿ ôëåáîãðàôèÿ. ÏÒÁ õàðàêòåðèçóåòñÿ îòñóòñòâèåì êîíòðàñòèðîâàíèÿ

íà êàêîì-ëèáî ó÷àñòêå èëè íà âñåì ïðîòÿæåíèè ãëóáîêîé âåíû, ïðè ýòîì êîíòðàñò îòòå-

êàåò ïî ïîâåðõíîñòíûì âåíàì. Ðåêàíàëèçàöèÿ ïðîÿâëÿåòñÿ íåðîâíûìè êîíòóðàìè âåí,

îòñóòñòâèåì õàðàêòåðíûõ ïàðàâàëüâóëÿðíûõ ðàñøèðåíèé èç-çà ðàçðóøåíèÿ êëàïàíîâ,

ðåôëþêñîì êîíòðàñòà èç ãëóáîêèõ âåí â ïîâåðõíîñòíûå (ðèñ.258).

424

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ÏÒÁ ïðîâîäÿò ñ ðàçëè÷íûìè çàáîëåâàíèÿìè. Ðàç-

âèâàþùååñÿ ïðè íåé âòîðè÷íîå âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí ñëåäóåò îòëè÷àòü îò èñòèí-

íîãî ïðè âàðèêîçíîé áîëåçíè, îò âðîæäåííûõ äèñïëàçèé âåí (áîëåçíü Êëèïïåëÿ  Òðå-

íîíå, Ïàðêñà  Âåáåðà), î ÷åì óæå øëà ðå÷ü ðàíåå. Â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïîâîäîì äëÿ

äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå îòåêîâ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Îòåêè ñåð-

äå÷íîãî ïðîèñõîæäåíèÿ ñèììåòðè÷íû, îáû÷íî ðàñïðîñòðàíÿþòñÿ íà ïîÿñíèöó, áîêî-

âûå ïîâåðõíîñòè òóëîâèùà, ïðè íèõ íåò ðàñøèðåíèÿ âåí. Îòåêè ïî÷å÷íîãî ïðîèñõîæ-

äåíèÿ òàêæå ñèììåòðè÷íû, ïî óòðàì ó áîëüíûõ îïðåäåëÿåòñÿ îäóòëîâàòîñòü ëèöà, èìå-

þòñÿ èçìåíåíèÿ â àíàëèçàõ ìî÷è. Ëèìôàòè÷åñêèå îòåêè ñòîéêèå, íå óìåíüøàþòñÿ ïîñëå

îòäûõà, ïëîòíûå, êîæà óòîëùåíà, èìååò âèä «ëèìîííîé êîðêè», ïðè íàäàâëèâàíèè îñòà-

åòñÿ ÷åòêèé ñëåä îò ïàëüöà, îòìå÷àåòñÿ «ïîäóøêîîáðàçíûé» îòåê òûëà ñòîïû, êîæó íà

òûëå ñòîïû è ïàëüöåâ íåâîçìîæíî ñîáðàòü â ñêëàäêó. Äëÿ ëèìôîñòàçà íå õàðàêòåðíû

âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí è òðîôè÷åñêèå íàðóøåíèÿ êîæè ãîëåíè. Ãèãðîìà Áåéêåðà

(ãèãðîìà ïîäêîëåííîé îáëàñòè) ìîæåò âûçûâàòü îòåêè ãîëåíåé è ñòîï çà ñ÷åò ñäàâëåíèÿ

ïîäêîëåííîé âåíû. Âòðóäíûõ ñëó÷àÿõ îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç óñòàíàâëèâàåòñÿ ïîñëå

óëüòðàçâóêîâîãî ñêàíèðîâàíèÿ âåí èëè ôëåáîãðàôèè. Ïðè âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíè-

ÿõ êðóïíûõ ñóñòàâîâ (ðåâìàòîèäíûé àðòðèò, àðòðèò, àðòðîçî-àðòðèò) òàêæå ìîãóò íà-

áëþäàòüñÿ îòåêè, íî îíè îáû÷íî ëîêàëèçóþòñÿ â îáëàñòè çàèíòåðåñîâàííûõ ñóñòàâîâ.

Ðèñ. 258. Ôëåáîãðàôèÿ ïðè ÏÒÁ:

À  îêêëþçèîííàÿ ôîðìà; Á  ðåêàíàëèçèðîâàííàÿ

À Á

425

7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ

Ëå÷åíèå ïîñòòðîìáîòè÷åñêîé áîëåçíè äîëæíî áûòü íàïðàâëåíî íà óëó÷øåíèå

âåíîçíîé ãåìîäèíàìèêè, òðîôèêè è ôóíêöèè êîíå÷íîñòè, óëó÷øåíèå êà÷åñòâà æèçíè

áîëüíûõ. Õðîíè÷åñêàÿ âåíîçíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ïðè ÏÒÁ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñôîðìè-

ðîâàâøóþñÿ ïàòîëîãè÷åñêóþ ñèñòåìó, ïîëíîñòüþ ëèêâèäèðîâàòü åå íåâîçìîæíî.

Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå ïîêàçàíî â ñëó÷àÿõ, êîãäà ïðîòèâîïîêàçàíî îïåðàòèâíîå ëèáî

áîëüíûå îòêàçûâàþòñÿ îò îïåðàöèè. Îíî ïðîâîäèòñÿ êàê ïîäãîòîâêà ïåðåä îïåðàöèåé è êàê

ðåàáèëèòàöèÿ ïîñëå íåå. Ôóíäàìåíòîì êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè ÿâëÿåòñÿ ýëàñòè÷åñêàÿ êîì-

ïðåññèÿ. Åäèíñòâåííûì ïðîòèâîïîêàçàíèåì ê ïðèìåíåíèþ êîìïðåññèîííûõ ñðåäñòâ ÿâëÿ-

þòñÿ õðîíè÷åñêèå îáëèòåðèðóþùèå çàáîëåâàíèÿ àðòåðèé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ñî ñíèæå-

íèåì ñèñòîëè÷åñêîãî äàâëåíèÿ íà áåðöîâûõ àðòåðèÿõ íèæå 80 ìì ðò. ñò. Òåðàïåâòè÷åñêèé

ýôôåêò êîìïðåññèè çàêëþ÷àåòñÿ:

1) â óñêîðåíèè âåíîçíîãî îòòîêà è ñíèæåíèè ïàòîëîãè÷åñêîé âåíîçíîé åìêîñòè;

2) óñòðàíåíèè èëè óìåíüøåíèè âåíîçíîãî ðåôëþêñà;

3) âîçðàñòàíèè ðåàáñîðáöèè èíòåðñòèöèàëüíîé æèäêîñòè â âåíîçíîì îòäåëå êà-

ïèëëÿðíîé ñåòè è ñíèæåíèè â àðòåðèàëüíîì;

4) óâåëè÷åíèè ôèáðèíîëèòè÷åñêîé àêòèâíîñòè êðîâè çà ñ÷åò èíòåíñèâíîé âûðà-

áîòêè òêàíåâîãî àêòèâàòîðà ïëàçìèíîãåíà.

Êîìïðåññèîííûå ñðåäñòâà ïðåäñòàâëåíû ýëàñòè÷åñêèìè áèíòàìè, ìåäèöèíñêèì

òðèêîòàæåì (ãîëüôû, ÷óëêè, êîëãîòû) è àïïàðàòóðîé äëÿ èíòåðìèòòèðóþùåé êîìïðåñ-

ñèè. Îïòèìàëüíûì äëÿ ïîâñåäíåâíîãî ïðèìåíåíèÿ ÿâëÿåòñÿ ëå÷åáíûé ìåäèöèíñêèé

êîìïðåññèîííûé òðèêîòàæ, êîòîðûé â çàâèñèìîñòè îò ñîçäàâàåìîãî â íàäëîäûæå÷íîé

îáëàñòè äàâëåíèÿ äåëèòñÿ íà 4 êëàññà. Ïðè ÏÒÁ ïðèìåíÿåòñÿ â çàâèñèìîñòè îò âûðà-

æåííîñòè êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé êîìïðåññèîííûé òðèêîòàæ IIIIV êëàññà. Çàëîãîì

óñïåøíîñòè êîìïðåññèîííîé òåðàïèè ÿâëÿåòñÿ åå ðåãóëÿðíîñòü.

Äðóãîå îáÿçàòåëüíîå çâåíî êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè  ôàðìàêîòåðàïèÿ. Äëÿ ïîâû-

øåíèÿ òîíóñà âåí èñïîëüçóþò âûñîêîýôôåêòèâíûå ïîëèâàëåíòíûå ôëåáîòîíèêè (äåò-

ðàëåêñ, ãèíêîð ôîðò, ýíäîòåëîí). Ïðè íàëè÷èè îòåêîâ ýôôåêòèâíû äåòðàëåêñ, âåíîðó-

òîí, ïðåïàðàòû äëÿ ñèñòåìíîé ýíçèìîòåðàïèè (âîáýíçèì, ôëîãýíçèì). Ïðè òÿæåëûõ òðî-

ôè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâàõ äëÿ óëó÷øåíèÿ ìèêðîöèðêóëÿöèè è ãåìîðåîëîãèè ïðèìåíÿþò

íèçêîìîëåêóëÿðíûå äåêñòðàíû, ïåíòîêñèôèëëèí.

Îñíîâíîé ïðèíöèï ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè  ïåðèîäè÷åñêèé êóðñîâîé ïðèåì ïðå-

ïàðàòîâ. Äîïîëíåíèåì ê áàçèñíîé òåðàïèè ÿâëÿþòñÿ ìåñòíûå ïðåïàðàòû  ìàçè, ãåëè. Äëÿ

ëå÷åíèÿ ðåöèäèâèðóþùèõ ïîâåðõíîñòíûõ òðîìáîôëåáèòîâ, èíäóðàòèâíîãî öåëëþëèòà

ýôôåêòèâíû ëèîòîí-ãåëü, ôàñòóì-ãåëü, ýññàâåí-ãåëü. Ñëåäóåò îòäàâàòü ïðåäïî÷òåíèå ãåëÿì,

ò.ê. îíè ëó÷øå è áûñòðåå ïðîíèêàþò â òêàíè. Äëÿ çàêðåïëåíèÿ ðåçóëüòàòîâ ôàðìàêîòåðàïèè

ïîêàçàíî ñàíàòîðíî-êóðîðòíîå ëå÷åíèå, æåëàòåëüíî â ëå÷åáíèöàõ ñ ðàäîíîâûìè (Ïÿòèãîðñê),

ñåðîâîäîðîäíûìè (Êèñëîâîäñê, Ïÿòèãîðñê, Ñî÷è) òåðìàëüíûìè âîäàìè.

Àíòèáèîòèêè, íåñòåðîèäíûå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ïðåïàðàòû íàçíà÷àþò, êàê

ïðàâèëî, êîðîòêèìè êóðñàìè ïðè âîñïàëèòåëüíûõ îñëîæíåíèÿõ ÏÒÁ ëèìôàíãîèòå,

èíôèöèðîâàííûõ òðîôè÷åñêèõ ÿçâàõ.

Ñðåäè ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêèõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ ÏÒÁ íàèáîëüøåå ðàñïðîñòðàíå-

íèå ïîëó÷èëà ìàãíèòîòåðàïèÿ. Ïðèìåíÿþò òàêæå ýëåêòðîôîðåç ñ ôåðìåíòàìè (òðèï-

426

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ñèí, òåððèëèòèí, ëèäàçà), éîäèñòûì êàëèåì. Ýôôåêòèâíî èñïîëüçîâàíèå ðàäîíîâûõ âàíí.

Ïàòîãåíåòè÷åñêè îïðàâäàííûìè ÿâëÿþòñÿ ôèçè÷åñêèå óïðàæíåíèÿ, âûïîëíÿåìûå â

ïîëîæåíèè ëåæà ñ ãîðèçîíòàëüíûì èëè ïðèïîäíÿòûì ïîëîæåíèåì íîã, óïðàæíåíèÿ â

ïëàâàòåëüíîì áàññåéíå.

Õðîíè÷åñêèé äåðìàòèò, ýêçåìû, ÷àñòî íàáëþäàþùèåñÿ ïðè ÏÒÁ, ëå÷àò ñîâìåñòíî

ñ äåðìàòîëîãîì.

Òðîôè÷åñêèå ÿçâû ïðè ïîñòòðîìáîòè÷åñêîé áîëåçíè â çàâèñèìîñòè îò ðàñïðîñò-

ðàíåííîñòè îêêëþçèé ìàãèñòðàëüíûõ âåí ÷àñòî èìåþò òîðïèäíûé õàðàêòåð, ïëîõî ïîä-

äàþòñÿ ëå÷åíèþ. Î òåðàïèè èõ áûëî ñêàçàíî â ïðåäûäóùåé ëåêöèè.

Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå ÏÒÁ ïîêàçàíî:

1) ïðè êëàïàííîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïîäêîæíûõ è ïåðôîðàíòíûõ âåí;

2) ðåöèäèâèðóþùèõ òðîôè÷åñêèõ ÿçâàõ;

3) íåñîñòîÿòåëüíîñòè êëàïàíîâ ãëóáîêèõ âåí;

4) ñåãìåíòàðíîé îêêëþçèè áåäðåííûõ è ïîäâçäîøíûõ âåí.

Ïðîòèâîïîêàçàíèÿìè ê õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ ÿâëÿþòñÿ:

1) ñåðüåçíûå ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ;

2) îáøèðíûå, íåêîððèãèðóåìûå íàðóøåíèÿ òðîôèêè;

3) ðåçêî âûðàæåííàÿ âòîðè÷íàÿ ñëîíîâîñòü;

4)ÏÒÁ, ïðîòåêàþùàÿ áåç îòåêîâ è íàðóøåíèÿ òðîôèêè.

Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî ïðè ïîñòòðîìáîòè÷åñêîé áîëåçíè äîáèòüñÿ ïîëíîãî èçëå÷åíèÿ

õèðóðãè÷åñêèì ïóòåì íåâîçìîæíî, ïîýòîìó ïîñëå ñàìîé óäà÷íîé îïåðàöèè ïàöèåíò äîë-

æåí íàõîäèòüñÿ íà ïîääåðæèâàþùåì ëå÷åíèè âåíîòîíèêàìè, àíòèàãðåãàíòàìè è ò.ä.

Ñàìûå ðàñïðîñòðàíåííûå îïåðàöèè ïðè ÏÒÁ  óäàëåíèå âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ

âåí è ïåðåâÿçêà ïåðôîðàíòíûõ òåì èëè èíûì ñïîñîáîì. Óñòàíîâëåíî, ÷òî ïðè âñåõ ðå-

êàíàëèçèðîâàííûõ ôîðìàõ áîëåçíè ñ ðàçâèâàþùèìñÿ ñî âðåìåíåì âàðèêîçíûì ðàñøè-

ðåíèåì ïîâåðõíîñòíûõ âåí ïîñëåäíèå íå âûïîëíÿþò êîìïåíñèðóþùåé ðîëè. Ïðè îêê-

ëþçèîííûõ ôîðìàõ ÏÒÁ ïîâåðõíîñòíûå âåíû ìîãóò äîëãî ñîõðàíÿòü ñâîþ ôîðìó è ñëó-

æèòü äëÿ êîìïåíñàöèè îòòîêà êðîâè, ïîýòîìó èõ öèëèíäðè÷åñêîå ðàñøèðåíèå íå äîëæíî

áûòü ïîêàçàíèåì ê óäàëåíèþ. Âàðèêîçíàÿ òðàíñôîðìàöèÿ, íàëè÷èå âåðòèêàëüíîãî ðåô-

ëþêñà ñâèäåòåëüñòâóþò î ïðåêðàùåíèè êîìïåíñèðóþùåé ðîëè. Ñëåäîâàòåëüíî, ïðè ÏÒÁ

ïîäëåæàò óäàëåíèþ òîëüêî ïàòîëîãè÷åñêè èçìåíåííûå ïîâåðõíîñòíûå âåíû, óõóäøàþ-

ùèå óñëîâèÿ îòòîêà èç êîíå÷íîñòè. Âåíû, ñîõðàíèâøèå ïîëíîöåííûé êëàïàííûé àïïà-

ðàò, äîëæíû áåðåæíî ñîõðàíÿòüñÿ.

Ïåðåâÿçêà ïåðôîðàíòíûõ âåí íàèáîëåå ýôôåêòèâíà ïðè èñïîëüçîâàíèè ñóáôàñ-

öèàëüíîãî äîñòóïà ïî Ëèíòîíó. Ðàçâèòèå ýíäîñêîïè÷åñêîé òåõíèêè ñäåëàëî âîçìîæ-

íûì ïðèìåíåíèå ýíäîñêîïè÷åñêîé äèññåêöèè ïåðôîðàíòíûõ âåí è ïðè òÿæåëûõ òðîôè-

÷åñêèõ ðàññòðîéñòâàõ è ëèìôîâåíîçíîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ñâîéñòâåííûõ ÏÒÁ.

Ñ ó÷åòîì òîãî, ÷òî 9095% êðîâè îòòåêàåò ïî ãëóáîêèì âåíàì, õèðóðãè÷åñêîå

ëå÷åíèå ÏÒÁ  ýòî âìåøàòåëüñòâà ïðåæäå âñåãî íà ãëóáîêèõ ìàãèñòðàëÿõ. Ïðè îäíî-

ñòîðîííåé îêêëþçèè ïîäâçäîøíûõ âåí øèðîêîå ðàñïðîñòðàíåíèå ïîëó÷èëè îïåðàöèè

ïåðåêðåñòíîãî øóíòèðîâàíèÿ Ïàëüìà (ðèñ.259). Â êà÷åñòâå íàäëîáêîâîãî øóíòà èñ-

ïîëüçóþòñÿ áîëüøàÿ ïîäêîæíàÿ âåíà çäîðîâîé êîíå÷íîñòè «íà íîæêå», ñâîáîäíûé âå-

427

7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ

íîçíûé òðàíñïëàíòàò è äàæå ñèíòåòè÷åñêèå ïðîòåçû. Ìåíüøåå ðàñïðîñòðàíåíèå ïîëó-

÷èëè øóíòèðóþùèå îïåðàöèè ïðè îêêëþçèÿõ â áåäðåííî-ïîäêîëåííîé çîíå èç-çà ìàëî-

ãî äèàìåòðà âåí, íåâûñîêîãî ãðàäèåíòà äàâëåíèÿ, ìàëîé ñêîðîñòè êðîâîòîêà. Íåîáõî-

äèìûì ýëåìåíòîì ðåêîíñòðóêòèâíûõ îïåðàöèé íà âåíàõ ñ÷èòàåòñÿ ôîðìèðîâàíèå âðå-

ìåííîé àðòåðèîâåíîçíîé ôèñòóëû. Ìèíèìàëüíûé êðîâîòîê, îáåñïå÷èâàþùèé

ðàáîòîñïîñîáíîñòü êàê ñàìîé ôèñòóëû, òàê è âåíîçíîãî øóíòà, äîëæåí áûòü ðàâåí

100ìë/ìèí. Âðåìåííàÿ ôèñòóëà ìåæäó áåäðåííûìè ñîñóäàìè, áîëüøîé ïîäêîæíîé

âåíîé è çàäíåáîëüøåáåðöîâîé àðòåðèåé èíîãäà ïðèìåíÿåòñÿ ó áîëüíûõ ÏÒÁ â ñëó÷àÿõ,

êîãäà ïî êàêèì-òî ïðè÷èíàì íåëüçÿ âûïîëíèòü øóíòèðóþùóþ îïåðàöèþ. Çà ñ÷åò ïî-

âûøåíèÿ ñêîðîñòè âåíîçíîãî êðîâîòîêà ëó÷øå ðàçâèâàþòñÿ âåíîçíûå êîëëàòåðàëè, êî-

òîðûå áåðóò íà ñåáÿ ôóíêöèþ âåíîçíîãî îòòîêà. Îïòèìàëüíûé ñðîê çàêðûòèÿ âðåìåí-

íûõ àðòåðèîâåíîçíûõ ôèñòóë 36ìåñÿöåâ.

Ðåêîíñòðóêòèâíûå îïåðàöèè íà êëàïàííîì àïïàðàòå ãëóáîêèõ âåí è èõ òðàíñïëàí-

òàöèÿ âûïîëíÿþòñÿ òîëüêî ïî ñòðîãèì ïîêàçàíèÿì îãðàíè÷åííîìó êðóãó áîëüíûõ â ñïå-

öèàëèçèðîâàííûõ ó÷ðåæäåíèÿõ (ðèñ.260). Êàê ïðàâèëî, ïîñëå ïåðåíåñåííûõ òðîìáî-

çîâ ñòâîðêè êëàïàíîâ ïîäâåðãàþòñÿ ãðóáîìó ðóáöåâàíèþ, ïîýòîìó âîçìîæíû ëèøü îïå-

ðàöèè ïî òðàíñïîçèöèè è ïåðåñàäêå âåíîçíûõ ñåãìåíòîâ, ñîäåðæàùèõ èíòàêòíûå êëàïàíû

(÷àùå âñåãî ôðàãìåíòû ïëå÷åâîé âåíû). Èçâåñòíà òàêæå îïåðàöèÿ À.Í. Âåäåíñêîãî ïî

ïåðåêëþ÷åíèþ âåíîçíîãî êðîâîòîêà âåíû ñ ïîãèáøèìè êëàïàíàìè â âåíîçíûé ôðàã-

ìåíò ñ óäîâëåòâîðèòåëüíîé ôóíêöèåé ïîñëåäíèõ. Îäíàêî îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû ïåðå-

÷èñëåííûõ âìåøàòåëüñòâ íå óäîâëåòâîðÿþò ôëåáîëîãîâ.

Ðèñ. 259. Îïåðàöèÿ Ïàëüìà

428

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Îïðåäåëåííûå ïåðñïåêòèâû ïðè îãðàíè÷åííîé ïîñòòðîìáîòè÷åñêîé îêêëþçèè

èìåþò ýíäîâàñêóëÿðíîå áóæèðîâàíèå, äèëàòàöèÿ è ñòåíòèðîâàíèå ïîðàæåííûõ ñåãìåí-

òîâ ìàãèñòðàëüíûõ âåí.

Îáîáùåíèå îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ ðåêîíñòðóêòèâíûõ îïåðàöèé íà âåíàõ ïîêà-

çàëî, ÷òî îíè ïîìîãàþò áîëüíûì ëèøü íà 34 ãîäà, â äàëüíåéøåì ïðîèñõîäèò òðîìáè-

ðîâàíèå øóíòîâ. Ïîýòîìó îò÷åòëèâî ñòàëà ÿñíà ðîëü êîíñåðâàòèâíûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ

ÏÒÁ. Âåäóùèå ôëåáîëîãè ñ÷èòàþò, ÷òî ïîñòîÿííîå ïðèìåíåíèå ñîâðåìåííîãî ìåäèöèí-

ñêîãî êîìïðåññèîííîãî òðèêîòàæà è ñîâðåìåííûõ ôëåáîòîíèêîâ ñ ïåðâûõ äíåé ðàçâè-

òèÿ îñòðîãî âåíîçíîãî òðîìáîçà è íà ïðîòÿæåíèè ìíîãèõ ëåò ïîçâîëÿåò ñíèçèòü ÷àñòîòó

ðàçâèòèÿ òÿæåëûõ ôîðì ÏÒÁ, à èíîãäà è ïðåäîòâðàòèòü åå.

Ðèñ. 260. Èíòðàâàçàëüíàÿ âàëüâóëîïëàñòèêà

429

Ëèòåðàòóðà

ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ

50 ëåêöèé ïî õèðóðãèè / Ïîä ðåä. Â.Ñ. Ñàâåëüåâà. Ì.: Òðèàäà-Õ, 2004. 752 ñ.

Àëüïåðîâè÷ Á.È. Îñíîâû êðèîõèðóðãèè ïå÷åíè è ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Òîìñê: Ïå÷àòíàÿ ìàíóôàêòóðà,

2006. 239 ñ.

Àëüïåðîâè÷ Á.È., Ñîëîâüåâ Ì.Ì. Íåîòëîæíàÿ õèðóðãèÿ æèâîòà. Òîìñê: Êóðñèâ, 2002. 202 ñ.

Áîæåíêîâ Þ.Ã. Èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ â íåîòëîæíîé õèðóðãèè æèâîòà: Ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé /Þ.Ã.Áî-

æåíêîâ È.Í.Ñòîðîæåíêî, À.Ê.×åðíûøåâ. Ì.: Ìåäèöèíñêàÿ êíèãà; Íèæíèé Íîâãîðîä: ÍÃÌÀ, 2001.

227 ñ.

Ãîñòèùåâ Â.Ê. Îáùàÿ õèðóðãèÿ: Ó÷åáíèê äëÿ ñòóäåíòîâ ìåäèöèíñêèõ âóçîâ. 3-å èçä., ïåðåðàá. è äîïîëí.

Ì.: Ãýîòàð-ÌÅÄ, 2002. 608 ñ.

Èîíèí Â.Ï. Ðåêîíñòðóêòèâíûå îïåðàöèè íà îðãàíàõ ïàíêðåàòîäóîäåíàëüíîé çîíû. ×åëÿáèíñê: Peknol, 2002.

176 ñ.

Êèðèåíêî À.È., Ìàòþøåíêî À.À., Àíäðèÿøêèí Â.Â. Îñòðûé òðîìáîôëåáèò. Ì.: Ëèòåðà, 2006. 108 ñ.

Êëèíè÷åñêàÿ àíãèîëîãèÿ: Ðóêîâîäñòâî: Â 2 ò. / Ïîä ðåä. À.Â. Ïîêðîâñêîãî. Ì.: Ìåäèöèíà, 2004. Ò. 2. 888 ñ.

Êîíñòàíòèí Ôðàíòàéäåñ. Ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ è òîðàêîñêîïè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ: Ïðàêòè÷åñêîå ðóêîâîäñòâî

ïî ïðèìåíåíèþ ëàïàðîñêîïè÷åñêèõ è òîðàêîñêîïè÷åñêèõ òåõíîëîãèé / Ïåð. ñ àíãë.; Ïîä ðåä.

È.Ñ. Îñèïîâà. ÑÏá.: Íåâñêèé äèàëåêò, 2000. 320 ñ.

Êðîòîâñêèé Ã.Ñ., Çóäèí À.Ì. Òàêòèêà ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ ñ êðèòè÷åñêîé èøåìèåé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Ì.,

2005. 160 ñ.

Ëèïíèöêèé Å.Ì. Ëå÷åíèå òðîôè÷åñêèõ ÿçâ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Ì.: Ìåäèöèíà, 2001. 160 ñ.

Ìèëîíîâ Î.Á., Òîñêèí Ê.Ä., Æåáðîâñêèé Â.Â. Ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ è îïàñíîñòè â àáäîìèíàëü-

íîé õèðóðãèè. Ì., 1990. 560 ñ.

Íåíàòÿæíàÿ ãåðíèîïëàñòèêà / Ïîä îáù. ðåä. Â.Í. Åãèåâà. Ì.: Ìåäïðàêòèêà. 2002. 147 ñ.

Íåñòåðåíêî Þ.À., Ëàïòåâ Â.Â., Ìèõàéëóñîâ Ñ.Â. Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå äåñòðóêòèâíîãî ïàíêðåàòèòà. Ì.:

ÁÈÍÎÌ-Ïðåññ, 2004. 304 ñ.

Îñëîæíåííûå ôîðìû õðîíè÷åñêîé âåíîçíîé íåäîñòàòî÷íîñòè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé / Ì.Ä.Õàíåâè÷,

Â.È. Õðóïêèí, À.Ë. Ùåëîêîâ è äð. Ì.: ÌåäÝêñïåðòÏðåññ; Ïåòðîçàâîäñê: ÈíòåëÒåê, 2003. 176 ñ.

Îñòðûé ïàíêðåàòèò è òðàâìû ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû: ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé / Âàøåòêî Ð.Â.,

Òîëñòîé À.Ä., Êóðûãèí À.À. è äð. ÑÏá.: Ïèòåð, 2000. 320 ñ.

Ïåòðîâ Ñ.Â. Îáùàÿ õèðóðãèÿ: Ó÷åáíèê. 2-å èçä., ïåðåðàá. è äîïîëí. ÑÏá.: Ïèòåð, 2002. 768 ñ.

Ïðèíöèïû îðãàíèçàöèè ñïåöèàëèçèðîâàííîé àíãèîëîãè÷åñêîé ïîìîùè â àìáóëàòîðíîé ïðàêòèêå / Ïîä ðåä.

Â.Ñ. Ñàâåëüåâà. Ì., 2002. 44 ñ.

Ðèâêèí Â.Ë., Áðîíøòåéí À.Ñ., Ôàéí Ñ.Í. Ðóêîâîäñòâî ïî êîëîïðîêòîëîãèè. Ì.: Ìåäïðàêòèêà, 2001. 300 ñ.

Ðóêîâîäñòâî ïî õèðóðãèè æåë÷íûõ ïóòåé / Ïîä ðåä. Ý.È. Ãàëüïåðèíà, Ï.Ñ.Âåòøåâà. Ì.: ÂÈÄÀÐ, 2006. 558 ñ.

Ðóêîâîäñòâî ïî õèðóðãèè ïå÷åíè è æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé. Çàáîëåâàíèÿ æåë÷åâûâîäÿùåé ñèñòåìû / Ïîä

ðåä. À.Å. Áîðèñîâà. ÑÏá.: Ñêèôèÿ, 2003. 560 ñ.

Ñåäîâ Â.Ì. Îñëîæíåíèÿ â ëàïàðîñêîïè÷åñêîé õèðóðãèè è èõ ïðîôèëàêòèêà / Â.Ì. Ñåäîâ, Â.Â. Ñòðèæåëåö-

êèé. ÑÏá., 2000. 180 ñ.

Ñîâðåìåííûå ìåòîäû õèðóðãè÷åñêîé êîððåêöèè àñöèòè÷åñêîãî ñèíäðîìà ïðè öèððîçå ïå÷åíè / À.Å.Áîðè-

ñîâ, Ã.Í.Àíäðååâ, Â.Ï.Çåìëÿíîé è äð. ÑÏá.:Ïîëèòåõíèêà, 2000. 220 ñ.

Õèðóðãè÷åñêèå áîëåçíè: Ó÷åáíèê äëÿ ñòóäåíòîâ ìåäèöèíñêèõ âóçîâ / Ðåä. Ì.È. Êóçèí. 2-å èçä., ïåðåðàá. è

äîïîëí. Ì.: Ìåäèöèíà, 2000. 640 ñ.

430

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Õèðóðãè÷åñêèå áîëåçíè: Ó÷åáíèê: Â 2 ò. / Ïîä ðåä. Â.Ñ. Ñàâåëüåâà, À.È. Êèðèåíêî. 2-å èçä., èñïð. Ì.: ÃÝÎ-

ÒÀÐ-Ìåäèà, 2006. Ò. 2. 400 ñ.

×àñòíàÿ õèðóðãèÿ: Ó÷åáíèê äëÿ ìåäèöèíñêèõ âóçîâ / Ïîä ðåä. Þ.Ë. Øåâ÷åíêî. ÑÏá.: Ñïåöèàëüíàÿ ëèòåðà-

òóðà, 2000. Ò. 1. 517 ñ.

×àñòíàÿ õèðóðãèÿ: Ó÷åáíèê äëÿ ìåäèöèíñêèõ âóçîâ / Ïîä ðåä. Þ.Ë. Øåâ÷åíêî. ÑÏá.: Ñïåöèàëüíàÿ ëèòåðà-

òóðà, 2000. Ò. 2. 512 ñ.