Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 2

Подождите немного. Документ загружается.

401

7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ

Óëüòðàçâóêîâàÿ äîïïëåðîãðàôèÿ, ðåîâàçîãðàôèÿ íå ïîçâîëÿþò óñòàíîâèòü ïðîòÿ-

æåííîñòü òðîìáîçà, ïîýòîìó ïðèìåíåíèå èõ íå èìååò ñìûñëà.

Â êëèíè÷åñêèõ àíàëèçàõ êðîâè áîëüíûõ âûÿâëÿþòñÿ ïðèçíàêè âîñïàëèòåëüíîãî ïðî-

öåññà (ëåéêîöèòîç, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ, ïîëîæèòåëüíàÿ ðåàêöèÿ íà Ñ-ðåàêòèâíûé áåëîê).

Â íàñòîÿùåå âðåìÿ ñóùåñòâóþò ÷óâñòâèòåëüíûå (äî 99%) ìàðêåðû òðîìáîîáðàçîâà-

íèÿ. Óâåëè÷åíèå ñîäåðæàíèÿ D-äèìåðà â ïëàçìå, ïðåäñòàâëÿþùåãî ñîáîé ïðîäóêò ðàñïàäà

ñòàáèëèçèðîâàííîãî ôèáðèíà, îòìå÷àåòñÿ ïðàêòè÷åñêè ó âñåõ áîëüíûõ ñ òðîìáîçîì.

Íî òåñò èìååò íèçêóþ ñïåöèôè÷íîñòü, ò.ê. áûâàåò ïîëîæèòåëüíûì ïðè îïóõîëÿõ, âîñïàëè-

òåëüíûõ çàáîëåâàíèÿõ, áåðåìåííîñòè, ïîñëå ïåðåíåñåííûõ îïåðàöèé. Êðîìå òîãî, îí íå

ïîçâîëÿåò îïðåäåëèòü óðîâåíü òðîìáîôëåáèòà è îöåíèòü âåðîÿòíîñòü ÒÝËÀ.

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç òðîìáîôëåáèòà ïîäêîæíûõ âåí ïðåæäå âñåãî ñëå-

äóåò ïðîâîäèòü ñ ëèìôàíãèòîì. Ïîñëåäíèé ïðîÿâëÿåòñÿ ÿðêî-êðàñíûìè ïîëîñàìè áåç

íàëè÷èÿ øíóðîâèäíîãî óïëîòíåíèÿ. Áîëè ïî õîäó èõ íåçíà÷èòåëüíûå, ÷àùå ýòî ÷óâñòâî

ææåíèÿ. Îòìå÷àåòñÿ íàëè÷èå ïåðâè÷íîãî î÷àãà èíôåêöèè (ÿçâû, ðàíû íà ñòîïå, ìåæ-

ïàëüöåâûå òðåùèíû). Êàê ïðàâèëî, óâåëè÷åíû è áîëåçíåííû ðåãèîíàðíûå ëèìôîóçëû.

ßð÷å âûðàæåíà îáùàÿ ñèìïòîìàòèêà: ãèïåðòåðìèÿ äî 39°Ñ è âûøå, îçíîáû.

Äëÿ ðîæèñòîãî âîñïàëåíèÿ õàðàêòåðíû îñòðîå íà÷àëî, îçíîáû, ãèïåðòåðìèÿ 39

40°Ñ, ãîëîâíàÿ áîëü. Ãèïåðåìèÿ èìååò íåðîâíûå î÷åðòàíèÿ (ôîðìà ãåîãðàôè÷åñêîé êàð-

òû), ó÷àñòêè åå ïðèïîäíÿòû íàä çäîðîâîé êîæåé, êàêèõ-ëèáî óïëîòíåíèé íå îïðåäåëÿ-

åòñÿ. Õàðàêòåðíû æãó÷àÿ áîëü, ÷óâñòâî æàðà íà ìåñòå ïîðàæåíèÿ.

Ìèãðèðóþùèé òðîìáîôëåáèò íóæíî îòëè÷àòü îò óçëîâàòîé ýðèòåìû, ïðè êîòî-

ðîé èìåþòñÿ ïëîòíûå èíôèëüòðàòû ðàçìåðîì îò ãîðîøèíû è áîëåå. Êîæà íàä íèìè

ìåíÿåò îêðàñêó îò ñèíþøíîé äî çåëåíîâàòî-æåëòîé. Â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ èìååò ìåñ-

òî èíôåêöèîííî-àëëåðãè÷åñêèé ãåíåç (ãðèïï, àíãèíà, äðóãèå èíôåêöèè). Óçëû ïðè ýðè-

òåìå ðàñïîëàãàþòñÿ îáû÷íî ïî ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè ãîëåíè, âíå ïðîåêöèè âåí, ñèì-

ìåòðè÷íî. Ýòî çàáîëåâàíèå ÷àùå âñòðå÷àåòñÿ ó ïîäðîñòêîâ è ìîëîäûõ æåíùèí.

Êàðòèíó ãèïåðåìèè è îòåêà êîæè ìîæåò äàòü àëëåðãè÷åñêèé äåðìàòèò ïðè ìåñò-

íîì ïðèìåíåíèè íåêîòîðûõ ìàçåé, ïîñëå ýëåêòðîôîðåçà è óêóñà íàñåêîìûõ. Øíóðîâèä-

íûå òÿæè ïðè ýòîì â çîíå ãèïåðåìèè íå îïðåäåëÿþòñÿ, áîëè îòñóòñòâóþò, õàðàêòåðíû

êîæíûé çóä, ææåíèå.

Îãðàíè÷åííûé òðîìáîôëåáèò ïðåäóñòüåâîãî îòäåëà áîëüøîé ïîäêîæíîé âåíû èíîã-

äà ìîæíî îøèáî÷íî ïðèíÿòü çà óùåìëåííóþ áåäðåííóþ ãðûæó. Äëÿ ïîñëåäíåé õàðàêòåðíû

ñâÿçü ñ ôèçè÷åñêîé íàãðóçêîé, ïðèçíàêè îñòðîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè.

Ëå÷åíèå òðîìáîôëåáèòà ïîâåðõíîñòíûõ âåí çàâèñèò îò ëîêàëèçàöèè ïðîöåññà.

Åñëè îí íîñèò äèñòàëüíûé õàðàêòåð è íå óãðîæàåò ðàñïðîñòðàíåíèåì íà ãëóáîêèå âåíû,

âîçìîæíî àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå. Âî âñåõ îñòàëüíûõ ñëó÷àÿõ íåîáõîäèìà ãîñïèòàëèçà-

öèÿ â õèðóðãè÷åñêèé ñòàöèîíàð.

Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå òðîìáîôëåáèòà ïîäêîæíûõ âåí âêëþ÷àåò â ñåáÿ ñëåäó-

þùèå êîìïîíåíòû:

1) ðåæèì;

2) ýëàñòè÷åñêóþ êîìïðåññèþ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ïðè òðîìáîôëåáèòå âàðèêîç-

íûõ âåí;

402

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

3) ñèñòåìíóþ ôàðìàêîòåðàïèþ;

4) ìåñòíîå ëå÷åáíîå âîçäåéñòâèå íà ïîðàæåííóþ êîíå÷íîñòü.

Áîëüíûì ïðîòèâîïîêàçàíî äëèòåëüíîå íåïîäâèæíîå ñèäåíèå èëè ñòîÿíèå. Ãðó-

áîé îøèáêîé ÿâëÿåòñÿ íàçíà÷åíèå ïîñòåëüíîãî ðåæèìà, ïîñêîëüêó èìåííî çàìåäëåíèå

êðîâîòîêà âåäåò ê ïðîãðåññèðîâàíèþ òðîìáîçà â ïîâåðõíîñòíûõ âåíàõ è ñïîñîáñòâóåò

âîçíèêíîâåíèþ åãî â ãëóáîêèõ.

Ýëàñòè÷åñêàÿ êîìïðåññèÿ óìåíüøàåò âåíîçíûé çàñòîé è òåì ñàìûì âîçäåéñòâóåò

íà îäíî èç çâåíüåâ òðèàäû Âèðõîâà. Âíà÷àëå èñïîëüçóþò áèíòû ñðåäíåé ðàñòÿæèìîñòè,

íî ïðè îòñóòñòâèè âûðàæåííîé áîëåâîé ðåàêöèè ìîæíî ñðàçó ïðèáåãíóòü ê ìåäèöèíñ-

êîìó êîìïðåññèîííîìó òðèêîòàæó (âûñîêèå ÷óëêè II êîìïðåññèîííîãî êëàññà). Âî âðå-

ìÿ íî÷íîãî îòäûõà êîíå÷íîñòÿì íåîáõîäèìî ïðèäàâàòü âîçâûøåííîå ïîëîæåíèå.

Ñèñòåìíàÿ ôàðìàêîòåðàïèÿ âêëþ÷àåò â ñåáÿ íåñòåðîèäíûå ïðîòèâîâîñïàëèòåëü-

íûå ïðåïàðàòû (ÍÏÂÏ). Îíè áûñòðî êóïèðóþò âîñïàëåíèå, îêàçûâàþò àíòèàãðåãàíò-

íîå è îáåçáîëèâàþùåå äåéñòâèå. Ïðèìåíÿþò êåòîïðîôåí, äèêëîôåíàê, ñíà÷àëà âíóòðè-

ìûøå÷íî, çàòåì â òàáëåòêàõ èëè ñâå÷àõ â òå÷åíèå 710 äíåé. ÍÏÂÏ ñî÷åòàþò ñ òðîêñå-

ðóòèíîì. Õîðîøî çàðåêîìåíäîâàë ñåáÿ äåòðàëåêñ (6 òàáëåòîê â äåíü â òå÷åíèå 4 äíåé,

çàòåì ïî 4 òàáëåòêè 3 äíÿ). Öåëåñîîáðàçíî ïðèìåíåíèå ñðåäñòâ ñèñòåìíîé ýíçèìîòåðà-

ïèè  âîáýíçèìà èëè ôëîãýíçèìà.

Àíòèêîàãóëÿíòû ïðè òðîìáîçå ïîäêîæíûõ âåí ïîêàçàíû ïðè âîñõîäÿùèõ ôîðìàõ

âàðèêîòðîìáîôëåáèòà, ñèìóëüòàííîì òðîìáîçå ãëóáîêèõ âåí, ïðè òðîìáîôëåáèòàõ ó

áîëüíûõ ñ ïîñòòðîìáîòè÷åñêîé áîëåçíüþ. Ïðåäïî÷òåíèå îòäàåòñÿ íèçêîìîëåêóëÿðíûì

ãåïàðèíàì (êëåêñàí), ÷åðåç 35 äíåé íàçíà÷àþò íåïðÿìûå àíòèêîàãóëÿíòû (âàðôàðèí,

ñèíêóìàð) â òå÷åíèå 3 ìåñÿöåâ. Íåîáõîäèìî íå ìåíåå 1 ðàçà â 23 äíÿ îïðåäåëÿòü âåëè-

÷èíó ìåæäóíàðîäíîãî íîðìàëèçîâàííîãî îòíîøåíèÿ (ÌÍÎ). Ïðèåì àíòèêîàãóëÿíòîâ

íåîáõîäèìî ïðåêðàùàòü ïðè ïîêàçàòåëå, ðàâíîì 2 (ýòîìó ïðèìåðíî ñîîòâåòñòâóåò óðî-

âåíü ïðîòðîìáèíîâîãî èíäåêñà â 3540%). Â íàñòîÿùåå âðåìÿ èìåþòñÿ äàííûå î âûñî-

êîé ýôôåêòèâíîñòè íîâîãî àíòèêîàãóëÿíòà  ýêñàíòà. Îí ÿâëÿåòñÿ ïðÿìûì èíãèáèòî-

ðîì òðîìáèíà, ìîæåò ïðèìåíÿòüñÿ äëèòåëüíîå âðåìÿ áåç ïîñòîÿííîãî ìîíèòîðèíãà äîçû,

äàåò ìåíüøå ãåìîððàãè÷åñêèõ îñëîæíåíèé.

Ýôôåêòèâíà ãèðóäîòåðàïèÿ. Ãèðóäèí, íàõîäÿùèéñÿ â ñëþíå ïèÿâîê, ïî ñâîåìó àíòè-

êîàãóëÿíòíîìó äåéñòâèþ ïðåâîñõîäèò ãåïàðèí. Îáû÷íî ïðèìåíÿþò ïî 13 ïèÿâêè â äåíü,

56 ïèÿâîê íà êóðñ. Óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ ïðè ëå÷åíèè ïèÿâêàìè ñâÿçàíî òàêæå ñ òåì, ÷òî

îíè îòñàñûâàþò íå òîëüêî êðîâü, íî è îòå÷íóþ æèäêîñòü èç òêàíåé. Íåäîñòàòîê ìåòîäà 

ðàçâèòèå èíîãäà ïèîäåðìèè â ìåñòàõ ïðèñàñûâàíèÿ, äëèòåëüíîå êðîâîòå÷åíèå èç ðàíîê.

Ïîêàçàíî íàçíà÷åíèå ñïàçìîëèòèêîâ (ïàïàâåðèí, íî-øïà âíóòðèìûøå÷íî è âíóò-

ðèâåííî), äåñåíñèáèëèçèðóþùèõ ïðåïàðàòîâ (òàâåãèë, ñóïðàñòèí).

Èñïîëüçîâàíèå àíòèáàêòåðèàëüíûõ ñðåäñòâ íå îïðàâäàíî ïî äâóì ñîîáðàæåíèÿì.

Âî-ïåðâûõ, âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ ïðè òðîìáîôëåáèòàõ â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ íî-

ñèò àñåïòè÷åñêèé õàðàêòåð. Âî-âòîðûõ, ìíîãèå èç àíòèáèîòèêîâ ñïîñîáñòâóþò ãèïåðêî-

àãóëÿöèè, ïîýòîìó èõ íàçíà÷àþò òîëüêî ïðè ãíîéíîì òðîìáîôëåáèòå, óãðîæàþùåì ðàç-

âèòèåì ïàðàâàçàëüíûõ ãíîéíèêîâ, ìèãðàöèåé èíôèöèðîâàííûõ ôðàãìåíòîâ òðîìáà ïðè

åãî ãíîéíîì ðàñïëàâëåíèè.

403

7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ

Ìåñòíîå ëå÷åíèå òðîìáîôëåáèòîâ ïîâåðõíîñòíûõ âåí ÿâëÿåòñÿ îáÿçàòåëüíîé ñîñòàâ-

ëÿþùåé êîìïëåêñíîé òåðàïèè. Â ïåðâûå 23 ñóòîê èñïîëüçóþò õîëîä (îáû÷íûé ïóçûðü ñî

ëüäîì). Øèðîêî ïðèìåíÿþò ðàçëè÷íûå ìàçè, ñîäåðæàùèå ÍÏÂÏ (äèêëîôåíàêîâàÿ, áóòà-

äèîíîâàÿ, èíäîìåòàöèíîâàÿ, êðåì è ãåëü «Êåòîíàë») è ãåïàðèí (ãåïàðèíîâàÿ ìàçü, ãåïà-

òðîìáèí, íî ýôôåêòèâíåå ëèîòîí-ãåëü, îí ëó÷øå âñàñûâàåòñÿ è ñîäåðæèò áîëüøåå êîëè÷å-

ñòâî ãåïàðèíà). Ñëåäóåò îòêàçàòüñÿ îò ìàçè Âèøíåâñêîãî, êîòîðàÿ î÷åíü ÷àñòî ïðèâîäèò ê

ðàçâèòèþ äåðìàòèòîâ, òðóäíî ïîääàþùèõñÿ ëå÷åíèþ; ñîçäàâàÿ òåïëîâîé ýôôåêò, îíà ñïî-

ñîáñòâóåò ïðîãðåññèðîâàíèþ âîñïàëèòåëüíîãî è òðîìáîòè÷åñêîãî ïðîöåññîâ.

Ïîñëå ñòèõàíèÿ îñòðûõ âîñïàëèòåëüíûõ ÿâëåíèé ïðèáåãàþò ê ôèçèîòåðàïåâòè-

÷åñêèì ïðîöåäóðàì (êîðîòêîâîëíîâàÿ äèàòåðìèÿ, ýëåêòðîôîðåç ñ òðèïñèíîì, ãåïàðè-

íîì, éîäèñòûì êàëèåì), êîòîðûå áëàãîïðèÿòñòâóþò ðàññàñûâàíèþ òðîìáîâ è âîñïàëè-

òåëüíûõ èíôèëüòðàòîâ ïî õîäó òðîìáèðîâàííûõ âåí.

Â õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè òðîìáîôëåáèòîâ âàðèêîçíûõ âåí ïðèìåíÿþò ðàäèêàëü-

íûå è ïàëëèàòèâíûå îïåðàöèè. Ðàäèêàëüíàÿ îïåðàöèÿ çàêëþ÷àåòñÿ â óäàëåíèè âñåõ âà-

ðèêîçíûõ âåí (òðîìáèðîâàííûõ è íåòðîìáèðîâàííûõ), ïåðåâÿçêå íåäîñòàòî÷íûõ ïåð-

ôîðàíòîâ. Îíà áûñòðî èçëå÷èâàåò òðîìáîôëåáèò è óñòðàíÿåò ñàìó ïðè÷èíó åãî ðàçâè-

òèÿ  ðàñøèðåííûå âåíû. Ðàäèêàëüíûå îïåðàöèè âûïîëíÿþòñÿ â ïëàíîâîì ïîðÿäêå ïîñëå

êóïèðîâàíèÿ îñòðûõ ÿâëåíèé (÷åðåç 34 ìåñÿöà) ëèáî ïî îòíîñèòåëüíûì ïîêàçàíèÿì â

ñëó÷àå ìàññèâíîãî òðîìáîçà ïîâåðõíîñòíûõ âåí è äëèòåëüíî íå ðàññàñûâàþùèõñÿ ïà-

ðàâåíîçíûõ âîñïàëèòåëüíûõ èíôèëüòðàòîâ. Ïðè äëèòåëüíîñòè çàáîëåâàíèÿ äî 14 ñóòîê

ôëåáýêòîìèÿ îáû÷íî íå ïðåäñòàâëÿåò ñëîæíîñòè. Â îòëè÷èå îò ïëàíîâîé îïåðàöèè, ïðè

âàðèêîçíîé áîëåçíè ñòâîë áîëüøîé ïîäêîæíîé âåíû ðåêîìåíäóåòñÿ óäàëÿòü â àíòåãðàä-

íîì íàïðàâëåíèè (ñíèçó ââåðõ), ò.ê. ïðîñâåò åå è êîëè÷åñòâî òðîìáîâ â ïðîêñèìàëüíîì

íàïðàâëåíèè óâåëè÷èâàþòñÿ (ðèñ.247). Â áîëåå ïîçäíèå ñðîêè èç-çà ñðàùåíèé òðîìáè-

ðîâàííûõ âåí ñ ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêîé è êîæåé ôëåáýêòîìèÿ ìîæåò áûòü î÷åíü

òðàâìàòè÷íîé. Â òàêèõ ñëó÷àÿõ ñëåäóåò îãðàíè÷èòüñÿ êðîññýêòîìèåé (âûñîêîé ïðèóñ-

òüåâîé ïåðåâÿçêîé áîëüøîé ïîäêîæíîé âåíû è åå ïðèòîêîâ), à âåíýêòîìèþ âûïîëíèòü â

ïëàíîâîì ïîðÿäêå.

Ïàëëèàòèâíàÿ îïåðàöèÿ ïðîèçâîäèòñÿ òîëüêî ïî àáñîëþòíûì ïîêàçàíèÿì: âîñõî-

äÿùèé òðîìáîôëåáèò áîëüøîé è ìàëîéïîäêîæíûõ âåí ñ óãðîçîé ïåðåõîäà ïðîöåññà íà

ãëóáîêèå âåíû è ðàçâèòèÿ ÒÝËÀ. Èçâåñòíî, ÷òî â òå÷åíèå ñóòîê òðîìáîç â ïðîêñèìàëü-

íîì íàïðàâëåíèè ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà 1520 ñì. Öåëü ïàëëèàòèâíîé îïåðàöèè  ïðå-

äîòâðàùåíèå ýòèõ îñëîæíåíèé è óäàëåíèå òðîìáîâ èç ãëóáîêèõ âåí, åñëè îíè òàì óæå

èìåþòñÿ. Îíà äîëæíà áûòü âûïîëíåíà â êðàò÷àéøèå ñðîêè ïîñëå ïîñòóïëåíèÿ áîëüíî-

ãî â ñòàöèîíàð.

Ïðè âîñõîäÿùåì òðîìáîôëåáèòå áîëüøîé ïîäêîæíîé âåíû ïðîèçâîäÿò êðîññýêòî-

ìèþ (ðèñ.248)  ïåðåâÿçêó âåíû íåïîñðåäñòâåííî ó ìåñòà âïàäåíèÿ â áåäðåííóþ âåíó ñ

îáÿçàòåëüíûì ëèãèðîâàíèåì âñåõ ïðèóñòüåâûõ ïðèòîêîâ è èññå÷åíèå åå ñòâîëà â ïðåäåëàõ

îïåðàöèîííîé ðàíû (îïåðàöèÿ Òðîÿíîâà  Òðåíäåëåíáóðãà). Äîñòóï ê ñàôåíî-ôåìîðàëüíî-

ìó ñîóñòüþ ÷àùå âñåãî ïðèìåíÿþò êîñîïðîäîëüíûé (ïî áèññåêòðèñå óãëà ìåæäó ïàõîâîé

ñâÿçêîé è áåäðåííîé àðòåðèåé) ëèáî ïî ïàõîâîé ñêëàäêå (îò òî÷êè ïóëüñàöèè áåäðåííîé

àðòåðèè â ìåäèàëüíîì íàïðàâëåíèè). Îñòàâëåíèå äëèííîé êóëüòè îïàñíî åå òðîìáîçîì è

404

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ðèñ. 247. Ðàäèêàëüíàÿ ôëåáýêòîìèÿ

ïðè îñòðîì òðîìáîôëåáèòå ïîâåðõíîñòíûõ âåí

Ðèñ. 248. Êðîññýêòîìèÿ ïðè âîñõîäÿùåì òðîìáîôëåáèòå

áîëüøîé ïîäêîæíîé âåíû

405

7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ

ðàñïðîñòðàíåíèåì ïðîöåññà íà áåäðåííóþ âåíó. Ïðè âîñõîäÿùåì òðîìáîôëåáèòå ìàëîé

ïîäêîæíîé âåíû îñóùåñòâëÿþò ïðèóñòüåâóþ ïåðåâÿçêó åå èç ïîïåðå÷íîãî äîñòóïà ïî êîæ-

íîé ñêëàäêå ïîäêîëåííîé ÿìêè ëèáî ïðîäîëüíî ïî çàäíåé ïîâåðõíîñòè ïîäêîëåííîé îáëà-

ñòè. Ïðè âûÿâëåíèè òðîìáîâ â áåäðåííîé èëè ïîäêîëåííîé âåíàõ âûïîëíÿþò òðîìáýêòî-

ìèþ èç íèõ ïðè ïîìîùè îêîí÷àòîãî çàæèìà èëè êàòåòåðà Ôîãàðòè.

Âòîðîå ïîêàçàíèå ê ýêñòðåííîé îïåðàöèè ïðè òðîìáîôëåáèòå ïîäêîæíûõ âåí 

ãíîéíûé òðîìáîôëåáèò ñ îáðàçîâàíèåì ïàðàòðîìáîôëåáèòè÷åñêèõ àáñöåññîâ è ãíîé-

íûì ðàñïëàâëåíèåì òðîìáà.

Ïåðåä õèðóðãè÷åñêèì âìåøàòåëüñòâîì ñ öåëüþ ïðîôèëàêòèêè ñåïòè÷åñêèõ îñ-

ëîæíåíèé íåîáõîäèìî îäíîêðàòíîå âíóòðèâåííîå ââåäåíèå àíòèáèîòèêîâ øèðîêîãî

ñïåêòðà äåéñòâèÿ, à â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå  ïðèìåíåíèå íèçêîìîëåêóëÿðíûõ

ãåïàðèíîâ (êëåêñàí).

Ëå÷åíèå òðîìáîôëåáèòà íåðàñøèðåííûõ âåí îñóùåñòâëÿåòñÿ ïî òåì æå ïðèíöè-

ïàì, ÷òî è âàðèêîçíûõ, ê îïåðàòèâíîìó ëå÷åíèþ ïðèáåãàòü îáû÷íî íåò íåîáõîäèìîñòè.

Òðîìáîôëåáèò ïåðâè÷íî ìíîæåñòâåííûé (ìèãðèðóþùèé) õîðîøî ïîääàåòñÿ ïðîòèâî-

âîñïàëèòåëüíîé òåðàïèè. Òðåáóåòñÿ òùàòåëüíîå îáñëåäîâàíèå äëÿ âûÿñíåíèÿ ïåðâè÷-

íîé ïðè÷èíû çàáîëåâàíèÿ.

Ïðîôèëàêòèêà âàðèêîòðîìáîôëåáèòîâ ïîäêîæíûõ âåí çàêëþ÷àåòñÿ â ñâîåâðåìåí-

íîì è àäåêâàòíîì ëå÷åíèè âàðèêîçíîé áîëåçíè.

Òðîìáîç ãëóáîêèõ âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Ôëåáîòðîìáîçû íèæíèõ êîíå÷íîñòåé

÷àùå ðàçâèâàþòñÿ ó ëèö ïîæèëîãî âîçðàñòà. Ôàêòîðàìè ðèñêà ÿâëÿþòñÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñ-

òûå çàáîëåâàíèÿ, ñàõàðíûé äèàáåò, îæèðåíèå, îíêîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ïðèåì îðàëü-

íûõ êîíòðàöåïòèâîâ è ñòåðîèäíûõ ãîðìîíîâ, òðàâìû, òðàâìàòè÷íûå è äëèòåëüíûå îïåðà-

öèè, èíôåêöèîííûå è ãíîéíûå çàáîëåâàíèÿ, áåðåìåííîñòü, äëèòåëüíàÿ èììîáèëèçàöèÿ.

Â ýòèîïàòîãåíåçå èãðàþò ðîëü óæå íàçâàííûå êîìïîíåíòû òðèàäû Âèðõîâà  èçìåíåíèå

ýíäîòåëèÿ ñîñóäîâ, ãèïåðêîàãóëÿöèÿ, çàìåäëåíèå êðîâîòîêà. Â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ (89%)

òðîìáîç íà÷èíàåòñÿ â ñóðàëüíûõ âåíîçíûõ ñèíóñàõ, îòêðûâàþùèõñÿ â ãëóáîêèå âåíû ãîëå-

íè. Îòòîê èç íèõ îñóùåñòâëÿåòñÿ ïîä äåéñòâèåì ñîêðàùåíèÿ èêðîíîæíûõ ìûøö, ïîýòîìó

âñå ïðîöåññû, âåäóùèå ê ñíèæåíèþ ôóíêöèè «ìûøå÷íîãî íàñîñà», íàðóøàþò âåíîçíóþ

ãåìîäèíàìèêó è ñîçäàþò áëàãîïðèÿòíûå óñëîâèÿ äëÿ òðîìáîîáðàçîâàíèÿ.

Â ãëóáîêèõ âåíàõ áåäðà, ïîäâçäîøíûõ âåíàõ òîê êðîâè áîëåå èíòåíñèâíûé, ïî-

ýòîìó òðîìá ìîæåò ñìûâàòüñÿ ñî ñòåíêè ñòðóåé êðîâè. Âñëåäñòâèå ýòîãî ðàçâèòèå òðîì-

áîçà êðóïíûõ âåí îáóñëîâëåíî ôàêòîðàìè, ïðåïÿòñòâóþùèìè îòòîêó êðîâè. Ýòî ìîãóò

áûòü îïóõîëè, ñäàâëèâàþùèå ïðîñâåò âåí, âîñïàëèòåëüíûå èíôèëüòðàòû, óâåëè÷åííàÿ

ìàòêà. ×àùå íàáëþäàåòñÿ òðîìáîç ëåâîé îáùåé ïîäâçäîøíîé âåíû, ò.ê. îíà ñäàâëåíà

ëåâîé ïîäâçäîøíîé àðòåðèåé.

Ôîðìèðîâàíèå òðîìáà ïðîèñõîäèò â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ äíåé. Ñíà÷àëà îí èìååò

ïðèñòåíî÷íûé õàðàêòåð, ðàñòåò ïî íàïðàâëåíèþ òîêà êðîâè, êàê áû ïëàâàåò (ôëîòèðó-

åò), íå âûçûâàÿ îêêëþçèè ïðîñâåòà (ðèñ.249,à), ïîýòîìó â ïåðâûå äíè çàáîëåâàíèå

ïðîòåêàåò áåññèìïòîìíî. Îäíàêî óæå â ýòîò ïåðèîä âîçìîæåí îòðûâ õâîñòà òðîìáà è

ðàçâèòèå ëåãî÷íîé ýìáîëèè. Ïîñëå ïðî÷íîé ôèêñàöèè ê ñòåíêå âåíû òðîìá ðàñòåò ê

ïåðèôåðèè. ×åðåç 712 ìåñÿöåâ òðîìáèðîâàííûå âåíû ÷àñòè÷íî èëè ïîëíîñòüþ ðåêà-

406

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

íàëèçèðóþòñÿ, íî èõ êëàïàííûé àïïàðàò ïðè ýòîì ãèáíåò. Ðóáöîâàÿ îáëèòåðàöèÿ âåí

íàáëþäàåòñÿ ðåäêî.

Êëèíè÷åñêîå ïðîÿâëåíèå òðîìáîçîâ ãëóáîêèõ âåí ñêëàäûâàåòñÿ èç ñèìïòîìîâ

íàðóøåíèÿ âåíîçíîãî îòòîêà èç ïîðàæåííîé êîíå÷íîñòè.

Íàèáîëåå ÷àñòàÿ ëîêàëèçàöèÿ òðîìáîçà  ãëóáîêèå âåíû ãîëåíè. Ïðè òðîìáîçå

âåí èêðîíîæíûõ ìûøö èëè 12 ãëóáîêèõ âåí êëèíèêà íå âûðàæåíà. Áåñïîêîÿò áîëè â

èêðîíîæíûõ ìûøöàõ, îñîáåííî ïðè äâèæåíèÿõ, ÷óâñòâî ðàñïèðàíèÿ, îòåê â íèæíåé

òðåòè ãîëåíè, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè èêðîíîæíûõ ìûøö. Ïðè òðîìáîçå âñåõ

3ïàðíûõ âåí ãîëåíè êëèíèêà âûðàæåíà â áîëüøåé ñòåïåíè: áîëü óñèëèâàåòñÿ, îòåê âñåé

ãîëåíè, ÷óâñòâî ðàñïèðàíèÿ. Êîæíûå ïîêðîâû öèàíîòè÷íû, óñèëåí ðèñóíîê ïîäêîæíûõ

è êîæíûõ âåí, òåìïåðàòóðà òåëà âå÷åðàìè ïîâûøàåòñÿ äî 37,538°Ñ, ìîãóò áûòü îçíî-

áû, ñëàáîñòü (ðèñ.250).

Ïðè ðàñïðîñòðàíåíèè òðîìáà íà áåäðåííóþ âåíó ïîÿâëÿåòñÿ îòåê áåäðà, äâèæåíèÿ

êîíå÷íîñòè îãðàíè÷åíû, ìîãóò îïðåäåëÿòüñÿ ñèìïòîìû áàëëîòèðîâàíèÿ íàäêîëåííèêà. Ïðè

áëîêå óñòüÿ ãëóáîêîé âåíû áåäðà îòåê ðåçêî óñèëèâàåòñÿ, ò.ê. áëîêèðóåòñÿ êîëëàòåðàëüíàÿ

ñåòü, îáúåì âñåé êîíå÷íîñòè óâåëè÷åí, ñèëüíûå áîëè, öèàíîç êîæíûõ ïîêðîâîâ.

Íàèáîëåå ÿðêî âûðàæåíà êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ïðè ðàñïðîñòðàíåííîì òðîìáîçå

ïîäâçäîøíî-áåäðåííîãî ñåãìåíòà. Îíà ìîæåò ïðîòåêàòü ïî äâóì âàðèàíòàì. Áåëàÿ ôëåã-

ìàçèÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ âíåçàïíîñòüþ ðàçâèòèÿ êëèíèêè: áûñòðî íàðàñòàþùèé îòåê âñåé

êîíå÷íîñòè, ðàñïðîñòðàíÿþùèéñÿ íà ïðîìåæíîñòü è ÿãîäèöó, ðàñïèðàþùèå áîëè â áåä-

ðå è ãîëåíè, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè ôèçè÷åñêîì íàïðÿæåíèè. Èç-çà ñîïóòñòâóþùåãî ñïàç-

ìà àðòåðèé îòìå÷àþòñÿ îíåìåíèå, áëåäíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ, ñíèæåíèå êîæíîé òåì-

ïåðàòóðû äèñòàëüíûõ îòäåëîâ êîíå÷íîñòè, îñëàáëåíà èëè íå îïðåäåëÿåòñÿ âñëåäñòâèå

âûðàæåííîãî îòåêà ïóëüñàöèÿ àðòåðèé íà ñòîïå (îòñþäà òåðìèí «áåëàÿ ôëåãìàçèÿ», èëè

ïñåâäîýìáîëè÷åñêàÿ). Èç îáùèõ ÿâëåíèé îòìå÷àþò óìåðåííî âûðàæåííóþ òåìïåðàòóð-

íóþ ðåàêöèþ, ëåéêîöèòîç, ïîâûøåíèå ÑÎÝ.

Äðóãîé âàðèàíò òå÷åíèÿ ïîäâçäîøíî-áåäðåííîãî òðîìáîçà  ãîëóáàÿ (ñèíÿÿ) ôëåã-

ìàçèÿ. Ïðè ýòîì èìååò ìåñòî íå òîëüêî òðîìáîç èëèî-ôåìîðàëüíîãî ñåãìåíòà, íî è îá-

øèðíûé òðîìáîç âåí òàçà. Çàáîëåâàíèå ïðîòåêàåò ñ áûñòðî ïðîãðåññèðóþùèì òðîìáî-

Ðèñ. 249. Òèïû âåíîçíûõ òðîìáîçîâ: à  ôëîòèðóþùèé;

á  îêêëþçèâíûé; â  ïðèñòåíî÷íûé

407

7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ

çîì ïîâåðõíîñòíûõ è ãëóáîêèõ âåí âñåé êîíå÷íîñòè. Îòìå÷àþò âûðàæåííûé äèôôóç-

íûé îòåê âñåé íîãè ñ ðàñïðîñòðàíåíèåì íà ïîëîâûå îðãàíû, ÿãîäèöû, ïåðåäíþþ áðþø-

íóþ ñòåíêó, ðàñïèðàþùèå áîëè â ãîëåíè, áåäðå. Êîæíûå ïîêðîâû èìåþò ñèíþøíûé

öâåò, â äèñòàëüíûõ îòäåëàõ êîíå÷íîñòè  ôèîëåòîâûé, ïî÷òè ÷åðíûé. Ïóëüñàöèÿ ïåðè-

ôåðè÷åñêèõ àðòåðèé íå îïðåäåëÿåòñÿ. Íà êîæå â òå÷åíèå ïåðâûõ ñóòîê ïîÿâëÿþòñÿ ïó-

çûðè ñ ãåìîððàãè÷åñêèì ñîäåðæèìûì. Ñîñòîÿíèå áîëüíûõ òÿæåëîå â ðåçóëüòàòå ðàçâè-

òèÿ ãèïîâîëåìèè (çàäåðæêà æèäêîñòè â ïîðàæåííîé êîíå÷íîñòè äîñòèãàåò 35 ë), ãèïî-

òîíèè, àíóðèè. Òåìïåðàòóðà òåëà ïîâûøåíà äî 3940°Ñ, ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ

âûÿâëÿþò âûñîêèé ëåéêîöèòîç, ïîâûøåíèå ÑÎÝ. Ó 50% áîëüíûõ ñèíÿÿ áîëåâàÿ ôëåã-

ìàçèÿ ïðèâîäèò ê ãàíãðåíå êîíå÷íîñòè, ëåòàëüíîñòü ïðè íåé ñîñòàâëÿåò 5075%, îáóñ-

ëîâëåíà ãëóáî÷àéøåé èíòîêñèêàöèåé, ñåïñèñîì.

Ïåðâè÷íûé òðîìáîç âíóòðåííåé ïîäâçäîøíîé âåíû èìååò ñêðûòîå òå÷åíèå, îòåê êî-

íå÷íîñòè îòñóòñòâóåò äî ïåðåõîäà ïðîöåññà íà îáùóþ ïîäâçäîøíóþ âåíó. Áîëüíûõ áåñïî-

êîÿò ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà è áîëè âíèçó æèâîòà, â ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâîé îáëàñòè.

Ïðè ïåðåõîäå ïðîöåññà ñ ïîäâçäîøíûõ âåí íà íèæíþþ ïîëóþ âåíó è åå îêêëþ-

çèè õàðàêòåðíû îòåêè è öèàíîç îáåèõ íîã, íèæíåé ïîëîâèíû òóëîâèùà, ïîëîâûõ îðãà-

íîâ, ðàñøèðåíèå ïîâåðõíîñòíûõ âåí ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. Åñëè æå òðîìáîç íèæ-

íåé ïîëîé âåíû íîñèò íåîêêëþçèîííûé õàðàêòåð, êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà îïðåäåëÿåòñÿ

òîëüêî ñèìïòîìàìè ïîðàæåíèÿ ïîäâçäîøíî-áåäðåííîãî ñåãìåíòà, ïîñêîëüêó îòòîê ïî

Ðèñ. 250. Òðîìáîç ãëóáîêèõ âåí ëåâîé ãîëåíè

408

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

íåé íå íàðóøàåòñÿ. Î÷åíü ñêðûòî ïðîòåêàþò ïîñëåîïåðàöèîííûå òðîìáîçû ãëóáîêèõ

âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ  áîëü â íîãå, îòåê, öèàíîç  îïðåäå-

ëÿþòñÿ ëèøü ó îäíîãî èç äåâÿòè îïåðèðîâàííûõ ñ ðàçâèâøèìñÿ çíà÷èìûì ïîðàæåíèåì

ìàãèñòðàëüíûõ âåí. Ëàòåíòíîå òå÷åíèå îáúÿñíÿåòñÿ òåì, ÷òî â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ

ïðîöåññ ïðîòåêàåò áåç âîñïàëåíèÿ âåíîçíîé ñòåíêè, òðîìá íàõîäèòñÿ â ïðîñâåòå ñîñóäà

ñâîáîäíî, íå âûçûâàÿ çíà÷èòåëüíîãî íàðóøåíèÿ îòòîêà êðîâè.

Äèàãíîñòèêà òðîìáîçîâ ãëóáîêèõ âåí íèæíåé êîíå÷íîñòè. Ïîìèìî êëèíè÷åñ-

êîé êàðòèíû, èìåþò çíà÷åíèå ïîëîæèòåëüíûå ïðîáû Õîìàíñà (áîëü â èêðîíîæíûõ ìûø-

öàõ ïðè òûëüíîì ñãèáàíèè ñòîïû), Ìîçåñà (áîëü ïðè ñäàâëèâàíèè ãîëåíè â ïåðåäíå-

çàäíåì íàïðàâëåíèè), Îïèòöà  Ðàìèíåñà (áîëü â èêðîíîæíûõ ìûøöàõ ïðè ñäàâëèâà-

íèè èõ ðóêîé), Ëåâåíáåðãà (áîëü â èêðîíîæíûõ ìûøöàõ ïðè äàâëåíèè ìàíæåòû

ñôèãìîìàíîìåòðà 4050 ìì ðò. ñò., â òî âðåìÿ êàê íà çäîðîâîé êîíå÷íîñòè ïîâûøåíèå

äàâëåíèÿ äî 150180 ìì ðò. ñò. íå âûçûâàåò íåïðèÿòíûõ îùóùåíèé).

Èç èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ èíôîðìàòèâíî óëüòðàçâóêîâîå äóï-

ëåêñíîå ñêàíèðîâàíèå, ñ ïîìîùüþ êîòîðîãî ìîæíî îïðåäåëèòü íàëè÷èå òðîìáà â ïðî-

ñâåòå ìàãèñòðàëüíûõ âåí, åãî õàðàêòåð (ôëîòèðóþùèé, îêêëþçèâíûé), ïðîòÿæåííîñòü

(ñì. ðèñ.246). Ïðè ðàñïðîñòðàíåíèè òðîìáîçà âûøå ïàõîâîé ñâÿçêè èç-çà êèøå÷íûõ

ãàçîâ îïðåäåëèòü âåðõóøêó òðîìáà ïðè ïîìîùè óëüòðàçâóêîâîãî èññëåäîâàíèÿ íå óäà-

åòñÿ. Â ýòèõ ñëó÷àÿõ ïîêàçàíà ôëåáîãðàôèÿ. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè òðîìáî-

çà ÿâëÿþòñÿ îòñóòñòâèå êîíòðàñòèðîâàíèÿ ãëóáîêèõ âåí, àìïóòàöèÿ èõ, íàëè÷èå äåôåê-

òîâ íàïîëíåíèÿ, ñèìïòîì «æåëåçíîäîðîæíûõ ðåëüñîâ»  óçêèå ïîëîñêè êîíòðàñòíîãî

âåùåñòâà, îáòåêàþùèå òðîìá (ðèñ.251).

Ïðèìåíÿþòñÿ òàêæå ðàäèîíóêëèäíîå èññëåäîâàíèå ñ ìå÷åííûì J

131

ôèáðèíîãåíîì,

îïðåäåëåíèå ñîäåðæàíèÿ D-äèìåðà â ïëàçìå. Â ïîñëåäíèå ãîäû ñ õîðîøèìè äèàãíîñòè÷åñ-

êèìè ðåçóëüòàòàìè èñïîëüçóþò ÿäåðíî-ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíóþ òîìîãðàôèþ (ßÌÐÒ).

Ðèñ. 251. Ðåòðîãðàäíàÿ ôëåáîãðàììà: ôëîòèðóþùèé òðîìá

îáùåé áåäðåííîé âåíû (ñèìïòîì «æåëåçíîäîðîæíûõ ðåëüñîâ»)

409

7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç òðîìáîçîâ ãëóáîêèõ âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ÷àùå

âñåãî ïðèõîäèòñÿ ïðîâîäèòü ñ çàáîëåâàíèÿìè, ñîïðîâîæäàþùèìèñÿ îòåêîì.

Îòåêè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ïðè ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ðàçâèâàþòñÿ íà îáå-

èõ êîíå÷íîñòÿõ, ñîïðîâîæäàþòñÿ îäûøêîé, òàõèêàðäèåé, îëèãóðèåé, ñêîïëåíèåì æèä-

êîñòè â ñåðîçíûõ ïîëîñòÿõ. Îòåê ìÿãêèé, ïîñëå ïàëüïàöèè îñòàþòñÿ âäàâëåíèÿ îò ïàëü-

öåâ. Áîëåâîé ñèíäðîì, öèàíîç, ïîâûøåíèå êîæíîé òåìïåðàòóðû îòñóòñòâóþò. Ñèìïòî-

ìû Õîìàíñà, Ìîçåñà îòðèöàòåëüíû.

Ëèìôîñòàç îáû÷íî ðàçâèâàåòñÿ ìåäëåííî, â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ìåñÿöåâ. Â àíàì-

íåçå ó áîëüíûõ èìåþòñÿ çàáîëåâàíèÿ, íàðóøàþùèå ëèìôîîòòîê (ðîæà, ïàõîâûé ëèì-

ôàäåíèò), ëó÷åâàÿ òåðàïèÿ. Îòåê ìÿãêèé, êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, îòñóòñòâóåò ñåòü

ðàñøèðåííûõ ïîâåðõíîñòíûõ âåí.

Êðîìå òîãî, òðîìáîç ãëóáîêèõ âåí ïðèõîäèòñÿ èíîãäà äèôôåðåíöèðîâàòü ñ òðàâ-

ìàòè÷åñêèì îòåêîì, ñèíäðîìîì äëèòåëüíîãî ðàçäàâëèâàíèÿ òêàíåé, îòåêàìè ïðè àð-

òðîçîàðòðèòàõ. Â òðóäíûõ äèàãíîñòè÷åñêèõ ñèòóàöèÿõ äëÿ óñòàíîâëåíèÿ ïðè÷èíû îòåêà

íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ïðèáåãàþò ê èíñòðóìåíòàëüíûì ìåòîäàì îáñëåäîâàíèÿ.

Ëå÷åíèå òðîìáîçîâ ãëóáîêèõ âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Îñíîâîé âñåõ ëå÷åá-

íûõ ìåðîïðèÿòèé ÿâëÿåòñÿ àíòèêîàãóëÿíòíàÿ òåðàïèÿ. Åå ñëåäóåò ïðîâîäèòü ñ ó÷åòîì

ïðîòèâîïîêàçàíèé ê ïðåïàðàòàì. Ëå÷åíèå íà÷èíàþò ñ áîëþñíîãî (îäíîðàçîâîãî) âíóò-

ðèâåííîãî ââåäåíèÿ ãåïàðèíà ñ ïîñëåäóþùèì êàïåëüíûì âëèâàíèåì â ñóòî÷íîé äîçå

3000040000 ÅÄ. Ïðè ïîäêîæíîì ââåäåíèè ñóòî÷íóþ äîçó äåëÿò íà 3 èíúåêöèè. Ãåïàðè-

íîòåðàïèþ ïðîâîäÿò â òå÷åíèå 710 äíåé, çà 34 äíÿ äî îòìåíû íàçíà÷àþò íåïðÿìûå

àíòèêîàãóëÿíòû íà ñðîê äî 36 ìåñÿöåâ ñ îáÿçàòåëüíûì êîíòðîëåì êîàãóëîãðàììû êàæ-

äûå 1014 äíåé. Âìåñòî îáû÷íîãî íåôðàêöèîíèðîâàííîãî ãåïàðèíà öåëåñîîáðàçíî ïðè-

ìåíÿòü íèçêîìîëåêóëÿðíûå ãåïàðèíû (ôðàêñèïàðèí, êëåêñàí) ïîäêîæíî 12 ðàçà â ñóò-

êè. Ïðåèìóùåñòâà ïîñëåäíèõ  âûñîêàÿ áèîäîñòóïíîñòü (íå ìåíåå 90%, îáû÷íîãî ãåïà-

ðèíà  30%) ïðè ïîäêîæíûõ ââåäåíèÿõ, áîëåå ïðîäîëæèòåëüíîå äåéñòâèå (â 45 ðàç),

ìåíüøàÿ ÷àñòîòà ãåìîððàãè÷åñêèõ îñëîæíåíèé (÷òî îñîáåííî âàæíî â ëå÷åíèè ïîñëå-

îïåðàöèîííûõ òðîìáîçîâ ãëóáîêèõ âåí).

Åñòü äàííûå î ïðèìåíåíèè ìåäèöèíñêèõ ïèÿâîê  îò 3 äî 6 â òå÷åíèå ïåðâûõ ñóòîê

ëå÷åíèÿ. Àíòèêîàãóëÿíòíàÿ òåðàïèÿ òðåáóåò ïîñòîÿííîãî êîíòðîëÿ çà ñâåðòûâàþùåé ñèñòå-

ìîé êðîâè, àêòèâèðîâàííîå ÷àñòè÷íîå òðîìáîïëàñòèíîâîå âðåìÿ (À×ÒÂ) äîëæíî áûòü óâå-

ëè÷åíî â 1,52,5 ðàçà îò èñõîäíîãî óðîâíÿ. Ïðèçíàêàìè ïåðåäîçèðîâêè àíòèêîàãóëÿíòîâ

ÿâëÿþòñÿ ìèêðîãåìàòóðèÿ, çàòåì ìàêðîãåìàòóðèÿ, êðîâîïîäòåêè â ìåñòàõ èíúåêöèé, æåëó-

äî÷íûå, íîñîâûå, ìàòî÷íûå êðîâîòå÷åíèÿ. Àíòàãîíèñòîì ãåïàðèíà ÿâëÿåòñÿ ïðîòàìèí ñóëü-

ôàò (äëÿ íåéòðàëèçàöèè 100 ÅÄ ãåïàðèíà òðåáóåòñÿ 0,1 ìë 1%-íîãî ðàñòâîðà).

Äëÿ ðàñòâîðåíèÿ ôèáðèíîâîé îñíîâû òðîìáà ïðèìåíÿþò òðîìáîëèòèêè (ñòðåï-

òîêèíàçà, óðîêèíàçà, öåëèàçà, òðîìáîëèòèí). Îäíàêî òðîìáîëèòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ ýôôåê-

òèâíà ëèøü â ïåðâûå íåñêîëüêî äíåé çàáîëåâàíèÿ. Ñâîåâðåìåííîå ïðèìåíåíèå òðîìáî-

ëèòèêîâ ïîçâîëÿåò â 5060% ñëó÷àåâ ïðåäóïðåäèòü äåôîðìàöèþ âåíîçíûõ êëàïàíîâ è

ðàçâèòèå ïîñòòðîìáîòè÷åñêîé áîëåçíè. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, ôèáðèíîëèòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ

íåðåäêî ïðèâîäèò ê ôðàãìåíòàöèè òðîìáà è ÒÝËÀ. Íåäîñòàòêè ìåòîäà  áîëüøîå êîëè-

÷åñòâî ïðîòèâîïîêàçàíèé (áåðåìåííîñòü, ðàííèé ïîñëåîïåðàöèîííûé è ïîñëåðîäîâîé

410

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ïåðèîäû, çëîêà÷åñòâåííûå íîâîîáðàçîâàíèÿ), âûñîêèé ïðîöåíò ãåìîððàãè÷åñêèõ îñëîæ-

íåíèé, ðåàêòîãåííîñòü, çíà÷èòåëüíûå ýêîíîìè÷åñêèå çàòðàòû. Ïðèìåíåíèå òðîìáîëè-

òè÷åñêîé òåðàïèè âîçìîæíî ëèøü ó 10% áîëüíûõ ñ òðîìáîçîì ãëóáîêèõ âåí. Áîëåå ýô-

ôåêòèâíî ðåãèîíàðíîå ââåäåíèå òðîìáîëèòèêîâ ïî êàòåòåðó, óñòàíîâëåííîìó â çîíå òðîì-

áà. Íàèáîëåå ïåðñïåêòèâíûì ôèáðèíîëèòè÷åñêèì ïðåïàðàòîì ôëåáîëîãè ñ÷èòàþò

ðåíîêèíàçó èç-çà åå áåçâðåäíîñòè, àðåàêòèâíîñòè, âîçìîæíîñòè ìíîãîêðàòíîãî èñïîëü-

çîâàíèÿ. Ïðèåì ïðåïàðàòà â ïåðâûå 48 ÷ çàáîëåâàíèÿ îáåñïå÷èâàåò ëèçèñ òðîìáîâ ñ

âîññòàíîâëåíèåì êðîâîòîêà è ñîõðàíåíèåì êëàïàííîãî àïïàðàòà.

Êîìïëåêñíàÿ êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ òðîìáîçîâ ãëóáîêèõ âåí äîëæíà âêëþ÷àòü

òàêæå ïðèìåíåíèå äåçàãðåãàíòîâ (òðåíòàë, àñïèðèí, êóðàíòèë, ýóôèëëèí, íèêîòèíîâàÿ

êèñëîòà, òåîíèêîë), àíãèîïðîòåêòîðîâ (òðîêñåðóòèí, òðîêñåâàçèí, âåíîðóòîí), äåòðàëåêñà,

ÍÏÂÏ (äèêëîôåíàê, îðòîôåí, ðåîïèðèí). Àíòèáèîòèêè íàçíà÷àþò â ñëó÷àÿõ ïíåâìî-

íèé, ïåðåëîìîâ, îïåðàöèîííîé òðàâìû, âûñîêîãî ðèñêà ñåïòè÷åñêèõ îñëîæíåíèé.

Ìåñòíî èñïîëüçóþò ìàçè, ñîäåðæàùèå ãåïàðèí, ÍÏÂÏ. Íåîáõîäèìû ïðèïîäíÿ-

òîå ïîëîæåíèå è ýëàñòè÷åñêîå áèíòîâàíèå êîíå÷íîñòåé. Ïîñòåëüíûé ðåæèì íàçíà÷àåò-

ñÿ òîëüêî â íà÷àëüíîé ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ ïðè íàëè÷èè áîëåé è îòåêîâ. Ó áîëüíûõ ñ

ïîâûøåííûì ðèñêîì ÒÝËÀ (ïðåäøåñòâóþùèå ýìáîëèè ëåãî÷íûõ ñîñóäîâ, èçîëèðîâàí-

íûé òðîìáîç áåäðåííî-ïîäêîëåííîãî, èëèî-ôåìîðàëüíîãî ñåãìåíòîâ) âîïðîñ îá àêòè-

âèçàöèè ðåæèìà ñëåäóåò ðåøàòü îñòîðîæíî.

Êîíñåðâàòèâíûé ìåòîä ëå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ îñíîâíûì ïðè ëå÷åíèè áîëüíûõ âåíîç-

íûì òðîìáîçîì, îäíàêî ïîëîæèòåëüíûé ðåçóëüòàò îòìå÷àåòñÿ, ïî äàííûì À.Â. Ïîêðîâ-

ñêîãî, ó 3639,7% èç íèõ. Îñòàåòñÿ äîñòàòî÷íî âûñîêèì (äî 7075%) ïðîöåíò ðàçâèòèÿ

ïîñòòðîìáîòè÷åñêîé áîëåçíè.

Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå òðîìáîçîâ ãëóáîêèõ âåí ïðåñëåäóåò äâå öåëè: âîññòàíîâëåíèå

êðîâîòîêà ïî íèì è ïðåäóïðåæäåíèå ýìáîëèè ëåãî÷íûõ àðòåðèé, à òàêæå ïîñòòðîìáîòè÷åñ-

êîé áîëåçíè. Îïåðàöèåé âûáîðà ÿâëÿåòñÿ òðîìáýêòîìèÿ. Îíà ïîêàçàíà â ïåðâûå 5 ñóòîê ñ

ìîìåíòà ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ, ïîêà íå ïðîèçîøëà ïëîòíàÿ ôèêñàöèÿ òðîìáà ê ñòåíêå âåíû.

Âûïîëíåíèå îïåðàöèè ïîçäíåå ýòîãî ñðîêà íå îïðàâäàíî èç-çà áîëüøîãî ðèñêà ðåòðîìáî-

çîâ, ïîâðåæäåíèÿ èíòèìû è êëàïàíîâ. Òðîìáîç ãëóáîêèõ âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ÷àùå

âñåãî íîñèò âîñõîäÿùèé õàðàêòåð èç âåí ãîëåíè, ñ ó÷åòîì ýòîãî òðîìáýêòîìèÿ âîçìîæíà

òîëüêî ïðè òðîìáîçå âåí êðóïíîãî êàëèáðà, íà÷èíàÿ ñ ïîäêîëåííîé. Àáñîëþòíûìè ïîêàçà-

íèÿìè ê îïåðàòèâíîìó ëå÷åíèþ òðîìáîçà ãëóáîêèõ âåí ÿâëÿþòñÿ: 1) îïàñíîñòü ÒÝËÀ (ôëî-

òèðóþùèé òðîìá â ïðîñâåòå âåíû); 2) óãðîçà ðàñïðîñòðàíåíèÿ òðîìáîçà íà íèæíþþ ïîëóþ

âåíó; 3) óãðîçà âåíîçíîé ãàíãðåíû; 4) ïðåäøåñòâóþùèå ÒÝËÀ.

Â çàâèñèìîñòè îò ëîêàëèçàöèè è ðàñïðîñòðàíåíèÿ òðîìáîòè÷åñêîãî ïðîöåññà

âûïîëíÿþò ñëåäóþùèå îïåðàöèè:

1) òðîìáýêòîìèþ ñ ïîìîùüþ áàëëîííîãî êàòåòåðà Ôîãàðòè, âàêóóìíîãî îòñîñà,

îêîí÷àòûõ çàæèìîâ ïðè ñåãìåíòàðíîì òðîìáîçå (ðèñ.252);

2) ïåðåâÿçêó âåí ïðîêñèìàëüíåå òðîìáà (íàïðèìåð, ïðè ôëîòèðóþùåì òðîìáå

áåäðåííî-ïîäêîëåííîãî ñåãìåíòà îñóùåñòâëÿþò ïåðåâÿçêó ïîâåðõíîñòíîé áåäðåííîé

âåíû äèñòàëüíåå ìåñòà âïàäåíèÿ ãëóáîêîé âåíû);

3) ïëèêàöèþ íèæíåé ïîëîé âåíû èëè óñòàíîâëåíèå â íåé êàâà-ôèëüòðà.