Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 2

Подождите немного. Документ загружается.

351

7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ

3) òðàâìàòè÷åñêèå ïîâðåæäåíèÿ (ðàçðûâû, ãåìàòîìû, àíåâðèçìû);

4) êîìïðåññèÿ àðòåðèé èçâíå ðàçëè÷íûìè ïàòîëîãè÷åñêèìè ïðîöåññàìè;

5) ãåìàòîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ (ïîëèöèòåìèÿ, òðîìáîöèòîïåíè÷åñêàÿ ïóðïóðà è äð.);

6) èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ (áðþøíîé, ñûïíîé òèô è ò.ä.).

Âî âñåõ óêàçàííûõ ñëó÷àÿõ îòâåòíîé ðåàêöèåé íà ïîâðåæäåíèå ýíäîòåëèÿ ñîñó-

äèñòîé ñòåíêè ÿâëÿþòñÿ àäãåçèÿ è àãðåãàöèÿ òðîìáîöèòîâ. Îñâîáîæäàþùèåñÿ èç òðîì-

áîöèòîâ ôèçèîëîãè÷åñêè àêòèâíûå âåùåñòâà ïðèâîäÿò íå òîëüêî ê ðîñòó àãðåãàòîâ, íî

è ê àêòèâàöèè ñâåðòûâàþùåé ñèñòåìû êðîâè, ñíèæåíèþ åå ôèáðèíîëèòè÷åñêîé ñïî-

ñîáíîñòè. Â ðåçóëüòàòå íà ïîâåðõíîñòè àãðåãàòà àäñîðáèðóþòñÿ íèòè ôèáðèíà, îáðàçó-

åòñÿ ñåò÷àòàÿ ñòðóêòóðà, êîòîðàÿ çàäåðæèâàåò ôîðìåííûå ýëåìåíòû êðîâè è ïîñòåïåí-

íî ïðåâðàùàåòñÿ â êðîâÿíîé ñãóñòîê. Íåìàëîâàæíóþ ðîëü â ïàòîãåíåçå èìååò è àðòåðè-

àëüíûé ñïàçì, êîòîðûì ñîïðîâîæäàåòñÿ ðÿä ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé.

Îñòðàÿ àðòåðèàëüíàÿ íåïðîõîäèìîñòü â ðåçóëüòàòå òðîìáîçà èëè ýìáîëèè âûçû-

âàåò â ñîîòâåòñòâóþùèõ ñîñóäèñòûõ áàññåéíàõ îñòðóþ ãèïîêñèþ òêàíåé, ìåòàáîëè÷åñ-

êèé àöèäîç. Ïîñëåäíèé ñïîñîáñòâóåò àäãåçèè òðîìáîöèòîâ è ôîðìèðîâàíèþ â ïðîñâåòå

êàïèëëÿðîâ òðîìáîöèòàðíûõ àãðåãàòîâ, ÷òî ïðèâîäèò ê óñóãóáëåíèþ èøåìèè. Íàðóøà-

åòñÿ êëåòî÷íàÿ ïðîíèöàåìîñòü, ÷òî âåäåò ê ñóáôàñöèàëüíîìó îòåêó, ñäàâëåíèþ ìûøö

êîñòíî-ôàñöèàëüíûìè ôóòëÿðàìè, çàòåì íàñòóïàåò íåêðîç òêàíåé (ðèñ.212). Èç î÷àãà

íåêðîçà â îáùèé êðîâîòîê ïîñòóïàþò íåäîîêèñëåííûå ïðîäóêòû îáìåíà, òîêñèíû, ìè-

îãëîáèí, âñëåäñòâèå ÷åãî âîçíèêàþò íàðóøåíèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû, ïî÷å÷-

íîé äåÿòåëüíîñòè.

Ðèñ. 212. Ñóõàÿ ãàíãðåíà ïàëüöåâ ñòîïû ïðè ýìáîëèè àðòåðèé ñòîïû

352

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà îñòðîé àðòåðèàëüíîé íåïðîõîäèìîñòè. Êëàññè÷åñêèìè

ñèìïòîìàìè îñòðîé àðòåðèàëüíîé íåïðîõîäèìîñòè ÿâëÿþòñÿ:

1) ñèëüíûå áîëè â ïîðàæåííîé êîíå÷íîñòè;

2) ïîõîëîäàíèå, îíåìåíèå, ïàðåñòåçèè;

3) ðåçêàÿ áëåäíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ;

4) ñíèæåíèå ïîâåðõíîñòíîé è ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè äî ïîëíîé àíåñòåçèè â

çîíå èøåìèè;

5) íàðóøåíèå ôóíêöèè êîíå÷íîñòè;

6) èñ÷åçíîâåíèå ïóëüñàöèè àðòåðèè ñ óðîâíÿ åå çàêóïîðêè.

Íàèáîëüøåé âûðàæåííîñòè ýòè ñèìïòîìû äîñòèãàþò ïðè ýìáîëèÿõ. Áîëü ïîÿâëÿ-

åòñÿ âíåçàïíî, áûñòðî ñòàíîâèòñÿ íåñòåðïèìîé. Îäíàêî èíîãäà óäàåòñÿ âûÿâèòü ïðî-

äðîìàëüíûé ïåðèîä â âèäå ñåðäöåáèåíèÿ, äàâÿùèõ áîëåé â îáëàñòè ñåðäöà, ñëàáîñòè,

ãîëîâîêðóæåíèÿ, áûñòðî ïðîõîäÿùèõ áîëåé â êîíå÷íîñòè è îíåìåíèÿ. ×åðåç 24 ÷ ñïàçì

àðòåðèé óìåíüøàåòñÿ è áîëü ñòàíîâèòñÿ ìåíåå èíòåíñèâíîé. Âûðàæåííîñòü áîëåâîãî

ñèíäðîìà èíîãäà íàñòîëüêî ñèëüíà, ÷òî ïðèâîäèò ê øîêîâîìó ñîñòîÿíèþ. Áîëè ñîïðî-

âîæäàþòñÿ ðåçêîé áëåäíîñòüþ è ïîõîëîäàíèåì êîæíûõ ïîêðîâîâ. Íà ôîíå ìåðòâåííî-

áëåäíîé îêðàñêè êîíå÷íîñòè ðåëüåôíî âûäåëÿþòñÿ çàïîëíåííûå êðîâüþ ïîâåðõíîñò-

íûå âåíû. Êðîâü èç íèõ ëåãêî âûäàâëèâàåòñÿ ïðè íàæàòèè ïàëüöåì, è òîãäà îíè ïðèîá-

ðåòàþò âèä «êàíàâîê» (ñèìïòîì «êàíàâîê», èëè «âûñîõøåãî ðóñëà ðåêè»). Ñíèæàåòñÿ

êîæíàÿ òåìïåðàòóðà, îñîáåííî â äèñòàëüíûõ îòäåëàõ. Íàðóøàåòñÿ ñíà÷àëà ïîâåðõíîñò-

íàÿ, çàòåì ãëóáîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ïî òèïó «÷óëêà».

Ñ ñàìîãî íà÷àëà ïîÿâëÿåòñÿ ñëàáîñòü â êîíå÷íîñòè, êîòîðàÿ ñòàíîâèòñÿ «÷óæîé»,

çàòåì ðàçâèâàþòñÿ ÷åòêèå íåâðîëîãè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà âïëîòü äî âÿëîãî ïàðàëè÷à.

Íåáëàãîïðèÿòíûì ïðîãíîñòè÷åñêèì ïðèçíàêîì âûðàæåííîé èøåìèè ÿâëÿåòñÿ áîëåç-

íåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè èøåìèçèðîâàííûõ ìûøö. Â òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ íàñòóïàåò ðåç-

êîå îãðàíè÷åíèå ïàññèâíûõ äâèæåíèé ñíà÷àëà â äèñòàëüíûõ, çàòåì â ïðîêñèìàëüíûõ

ñóñòàâàõ, ðàçâèâàåòñÿ ìûøå÷íàÿ êîíòðàêòóðà, êîòîðàÿ ÿâëÿåòñÿ ñâèäåòåëüñòâîì íåêðî-

áèîòè÷åñêèõ ÿâëåíèé. Ðàçëè÷àþò äèñòàëüíóþ (÷àñòè÷íóþ) è òîòàëüíóþ (ïîëíóþ) êîí-

òðàêòóðó, ïðè ïîñëåäíåé äâèæåíèÿ íåâîçìîæíû âî âñåõ ñóñòàâàõ êîíå÷íîñòè.

Ñ ïðîãðåññèðîâàíèåì èøåìèè ðàçâèâàåòñÿ ñóáôàñöèàëüíûé îòåê ìûøö, â ðåçóëü-

òàòå èíòîêñèêàöèè óõóäøàåòñÿ îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíûõ. Îò¸ê ìûøö õàðàêòåðèçóåòñÿ

÷ðåçâû÷àéíîé ïëîòíîñòüþ, íèêîãäà íå ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ âûøå êîëåííîãî ñóñòàâà. Îí

ìîæåò áûòü òîòàëüíûì èëè îãðàíè÷åííûì, çàòðàãèâàþùèì ïåðåäíþþ èëè çàäíþþ ãðóï-

ïó ìûøö. Áëåäíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ ñìåíÿåòñÿ õàðàêòåðíîé ìðàìîðíîñòüþ. Ê 4

5-ìó äíþ íàñòóïàåò ãàíãðåíà êîíå÷íîñòè. Êàðäèíàëüíûì ñèìïòîìîì ÿâëÿåòñÿ èñ÷åçíî-

âåíèå ïóëüñàöèè íèæå çàêóïîðêè ïðîñâåòà àðòåðèè, ïðè÷åì ïðîêñèìàëüíåå ìåñòà îêê-

ëþçèè ïóëüñàöèÿ óñèëåíà, ÷åãî íå áûâàåò ïðè òðîìáîçàõ.

Îäíàêî íå âñåãäà ýìáîëèÿ ïðîÿâëÿåòñÿ òàê îñòðî. Åñëè îáòóðàöèÿ ïðîñâåòà ýìáî-

ëîì íàñòóïàåò íà ôîíå àòåðîñêëåðîòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ñîñóäà ñ óæå ðàçâèòîé êîëëàòå-

ðàëüíîé ñåòüþ èëè ýìáîë íå ïîëíîñòüþ çàêðûâàåò ïðîñâåò àðòåðèè, çàáîëåâàíèå ìîæåò

ïðîòåêàòü ïîäîñòðî. Ýìáîëèè àðòåðèé ìåëêîãî êàëèáðà òîæå õàðàêòåðèçóþòñÿ ñòåðòîé

ñèìïòîìàòèêîé.

353

7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ

Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ñóùåñòâåííî çàâèñèò îò óðîâíÿ îêêëþçèè. ×åì âûøå óðî-

âåíü, òåì ãðóáåå è çíà÷èòåëüíåå íàðóøåíèÿ. Ïðè íàèáîëåå òèïè÷íûõ ëîêàëèçàöèÿõ ýì-

áîëèé ìîæíî óêàçàòü ïðèìåðíûé óðîâåíü èøåìèè êîíå÷íîñòè (ïðè òðîìáîçå ïîäîáíîå

ñîîòâåòñòâèå ìåíåå õàðàêòåðíî):

Áèôóðêàöèÿ àîðòû Íèæíèå êîíå÷íîñòè è íèæíèå îòäåëû æèâîòà

Ïîäâçäîøíûå àðòåðèè Íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü äî ïóïàðòîâîé ñâÿçêè

Áåäðåííûå àðòåðèè Äî ñðåäíåé òðåòè áåäðà

Ïîäêîëåííûå àðòåðèè Äî êîëåííîãî ñóñòàâà

Ïîäêëþ÷è÷íûå àðòåðèè Âñÿ âåðõíÿÿ êîíå÷íîñòü

Ïîäìûøå÷íûå àðòåðèè Äî âåðõíåé òðåòè ïëå÷à

Ïëå÷åâûå àðòåðèè Äî ñðåäíåé òðåòè ïëå÷à

Êðàéíå òÿæåëàÿ ñèìïòîìàòèêà íàáëþäàåòñÿ ïðè ýìáîëèè áèôóðêàöèè àîðòû. Âíå-

çàïíî ïîÿâëÿþòñÿ èíòåíñèâíûå áîëè â îáåèõ íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ è ãèïîãàñòðàëüíîé

îáëàñòè, èððàäèèðóþùèå â ïîÿñíèöó, ïðîìåæíîñòü, êðåñòåö, ìî÷åâîé ïóçûðü. Áîëè â

æèâîòå èíîãäà ñðàâíèìû ñ áîëüþ ïðè ïåðôîðàöèè ïîëîãî îðãàíà. Áëåäíîñòü êîæíûõ

ïîêðîâîâ, à çàòåì «ìðàìîðíîñòü» â òå÷åíèå 12÷ ðàñïðîñòðàíÿþòñÿ íà ÿãîäèöû, íèæ-

íèå îòäåëû áðþøíîé ñòåíêè. Âîçìîæíà äèñôóíêöèÿ òàçîâûõ îðãàíîâ. Íàðóøåíèÿ ÷óâ-

ñòâèòåëüíîñòè çàõâàòûâàþò êîíå÷íîñòè è áðþøíóþ ñòåíêó. Ïóëüñàöèÿ íà áåäðåííûõ

àðòåðèÿõ îòñóòñòâóåò. Èç-çà áëîêà ïîÿñíè÷íûõ àðòåðèé íàðóøàåòñÿ êðîâîñíàáæåíèå

ñïèííîãî ìîçãà, ÷òî ïðèâîäèò ê ãðóáîé íåâðîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêå. Áûñòðî ðàçâè-

âàþòñÿ ïàðàïëåãèè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, çàòåì èõ ìûøå÷íàÿ êîíòðàêòóðà. Ïîñêîëüêó

òðîìá îáû÷íî èìååò âèä «íàåçäíèêà», îäíó èç ïîäâçäîøíûõ àðòåðèé îí îêêëþçèðóåò

íå ïîëíîñòüþ, ïîýòîìó ñîîòâåòñòâóþùàÿ êîíå÷íîñòü ñòðàäàåò â ìåíüøåé ñòåïåíè. ×à-

ñòî ðàñòóùèé ïðîêñèìàëüíî òðîìá ìîæåò çàêðûâàòü íèæíþþ áðûæåå÷íóþ àðòåðèþ è

âûçûâàòü èøåìèþ ëåâîé ïîëîâèíû òîëñòîãî êèøå÷íèêà. Ýòà ôîðìà ýìáîëèè ñîïðî-

âîæäàåòñÿ òÿæåëîé èíòîêñèêàöèåé. Ïðîãíîç ïðè íåé î÷åíü íåáëàãîïðèÿòåí.

Ýìáîëèÿ áåäðåííûõ àðòåðèé õàðàêòåðèçóåòñÿ âíåçàïíîé áîëüþ â îäíîé èç êîíå÷-

íîñòåé, òàçîâûõ ðàññòðîéñòâ ïðè ýòîì íåò. Â äàëüíåéøåì ðàçâèâàåòñÿ êëèíè÷åñêàÿ êàð-

òèíà îñòðîé àðòåðèàëüíîé íåïðîõîäèìîñòè. Ïóëüñàöèÿ íèæå îêêëþçèè íå îïðåäåëÿåò-

ñÿ, íà àîðòå è äðóãîé êîíå÷íîñòè ñîõðàíåíà.

Ýìáîëèÿ ïîäêîëåííîé àðòåðèè õàðàêòåðèçóåòñÿ íàëè÷èåì èøåìè÷åñêèõ ÿâëåíèé

äî óðîâíÿ êîëåíà. Ïðè ýìáîëèÿõ àðòåðèé ãîëåíè â îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ ìîæåò ðàçâèòüñÿ

ãàíãðåíà ìÿãêèõ òêàíåé ãîëåíè, à òàêæå âíóòðåííåé èëè íàðóæíîé ÷àñòè ñòîïû.

Ýìáîëèÿ àðòåðèé âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé âñòðå÷àåòñÿ çíà÷èòåëüíî ðåæå. Êëèíè÷åñ-

êàÿ êàðòèíà òàêæå îáóñëîâëåíà óðîâíåì îêêëþçèè. Ïðè çàêóïîðêå ïîäêëþ÷è÷íîé àðòå-

ðèè èøåìè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà çàõâàòûâàþò âñþ âåðõíþþ êîíå÷íîñòü. Ïðè îêêëþçèè

ïîäìûøå÷íîé àðòåðèè îíè ðàñïðîñòðàíÿþòñÿ äî âåðõíåé òðåòè ïëå÷à. Çàêóïîðêà ïëå-

÷åâîé àðòåðèè ïðèâîäèò ê èøåìèè âåðõíåé êîíå÷íîñòè äî ñðåäíåé òðåòè ïëå÷à. Îäíàêî

èç-çà õîðîøî ðàçâèòîé ñåòè êîëëàòåðàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ ãàíãðåíà ïðè îêêëþçèè

ïëå÷åâîé àðòåðèè ìîæåò íå ðàçâèòüñÿ. Ýìáîëèÿ àðòåðèé ïðåäïëå÷üÿ îáû÷íî ïðîòåêàåò

ñî ñòåðòîé êëèíè÷åñêîé êàðòèíîé, ê íåêðîçó òêàíåé íå ïðèâîäèò.

354

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà òðîìáîçîâ ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèé õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîñòå-

ïåííûì ðàçâèòèåì ñèìïòîìîâ. Îáúÿñíÿåòñÿ ýòî òåì, ÷òî òðîìáîç ðàçâèâàåòñÿ íà ôîíå óæå

ñôîðìèðîâàííîé ñåòè êîëëàòåðàëåé. Âûðàæåííûå ïðèçíàêè èøåìèè ïîÿâëÿþòñÿ ëèøü ïî

ìåðå ïðîãðåññèðîâàíèÿ òðîìáîçà äî ïîëíîé îêêëþçèè ïðîñâåòà àðòåðèè. Áîëè ïîÿâëÿþòñÿ

ïîñòåïåííî. Ðàçâèòèþ îñòðîé àðòåðèàëüíîé íåïðîõîäèìîñòè îáû÷íî ïðåäøåñòâóåò ïåðè-

îä õðîíè÷åñêîé (ïåðåìåæàþùàÿñÿ õðîìîòà, ïàðåñòåçèè). Îáúåêòèâíûå ñèìïòîìû îñòðîãî

òðîìáîçà: áëåäíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ êîíå÷íîñòè, íåáîëüøîå (íà 23°) ñíèæåíèå êîæíîé

òåìïåðàòóðû, âûðàæåííûå íàðóøåíèÿ ïîâåðõíîñòíîé è ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè, èñ÷åç-

íîâåíèå ïóëüñà íèæå óðîâíÿ îêêëþçèè àðòåðèè. Âàæíûì ïðèçíàêîì ÿâëÿåòñÿ èñ÷åçíîâåíèå

ðàíåå âûñëóøèâàþùåãîñÿ ñèñòîëè÷åñêîãî øóìà íàä ýòèì ñîñóäîì.

Êëèíè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ îñòðîé èøåìèè. Äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè øèðîêî

ïðèìåíÿåòñÿ êëàññèôèêàöèÿ, ðàçðàáîòàííàÿ Â.Ñ. Ñàâåëüåâûì ñ ñîàâò. (1972).

Ðàçëè÷àþò 3 ñòåïåíè èøåìèè êîíå÷íîñòè, êàæäóþ èç êîòîðûõ äåëÿò íà «à» è «á».

Äëÿ èøåìèè 1à õàðàêòåðíû ÷óâñòâî îíåìåíèÿ, ïîõîëîäàíèå, ïàðåñòåçèè, ïðè ñòåïåíè

1á ïîÿâëÿþòñÿ áîëè. Äëÿ èøåìèè 2à ñâîéñòâåííû íàðóøåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè è àê-

òèâíûõ äâèæåíèé â âèäå ïàðåçà, ïðè èøåìèè 2á ðàçâèâàåòñÿ ïëåãèÿ êîíå÷íîñòè. Èøå-

ìèÿ 3à ñîïðîâîæäàåòñÿ ñóáôàñöèàëüíûì îòåêîì, 3á  ìûøå÷íîé êîíòðàêòóðîé. Êîíå÷-

íûé ðåçóëüòàò èøåìèè  ãàíãðåíà êîíå÷íîñòè.

Ýòà êëàññèôèêàöèÿ èäåàëüíî ïîäõîäèò äëÿ ýìáîëèé àðòåðèé, íî íå âñåãäà ñîîò-

âåòñòâóåò âûðàæåííîñòè èøåìèè ïðè àðòåðèàëüíûõ òðîìáîçàõ.

Íîâàÿ êëàññèôèêàöèÿ îñíîâàíà íà ãëóáèíå èøåìè÷åñêèõ èçìåíåíèé òêàíåé. Îíà

ïðèìåíèìà êàê ïðè ýìáîëèÿõ, òàê è ïðè òðîìáîçàõ, â òîì ÷èñëå ðàçâèâàþùèõñÿ íà ôîíå

õðîíè÷åñêîé àðòåðèàëüíîé íåïðîõîäèìîñòè. Êëàññèôèêàöèÿ ïîñòðîåíà íà ó÷¸òå òîëü-

êî êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ, êàæäîé ñòåïåíè ñîîòâåòñòâóåò ñâîé îñíîâíîé êëèíè÷åñêèé

ñèìïòîì, íà êîòîðûé â ïîñëåäóþùåì íàêëàäûâàþòñÿ íîâûå. Îíà óäîáíà äëÿ âûáîðà

âðà÷åáíîé ïðàêòèêè.

Äëÿ èøåìèè I ñòåïåíè õàðàêòåðíû áîëè è/èëè ïàðåñòåçèè â ïîêîå ëèáî ïðè ìà-

ëåéøåé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå. Íåîáõîäèìîñòè â ýêñòðåííûõ ìåðîïðèÿòèÿõ ïðè ýòîì íåò,

åñòü âîçìîæíîñòü äëÿ îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî, ïðîâåäåíèÿ ïðîáíîé êîíñåðâàòèâíîé òå-

ðàïèè è âûáîðà îêîí÷àòåëüíîãî ìåòîäà ëå÷åíèÿ.

Èøåìèÿ II ñòåïåíè óãðîæàåò æèçíåñïîñîáíîñòè êîíå÷íîñòè. Îñíîâíîé ïðèçíàê

äëÿ íå¸  íàëè÷èå äâèãàòåëüíûõ ðàññòðîéñòâ. Â çàâèñèìîñòè îò âûðàæåííîñòè èõ ðàç-

ëè÷àþò òàê: ñòåïåíü IIà  ïàðåç êîíå÷íîñòè, IIá  ïàðàëè÷, IIâ  ïàðàëè÷ â ñî÷åòàíèè ñ

ñóáôàñöèàëüíûì îò¸êîì.

Ïðè ñòåïåíè IIà åñòü âðåìÿ äëÿ ïðîáíîé àíòèêîàãóëÿíòíîé èëè òðîìáîëèòè÷åñ-

êîé òåðàïèè, ïîëíîöåííîãî îáñëåäîâàíèÿ (ÓÇÈ, àíãèîãðàôèÿ), ÷òî ïîçâîëÿåò âûáðàòü

îïòèìàëüíóþ òàêòèêó.

Èøåìèÿ IIá òðåáóåò íåìåäëåííîé ðåâàñêóëÿðèçàöèè â òå÷åíèå 22,5 ÷. Ïðè ýìáî-

ëèè ýòî, êàê ïðàâèëî, ðåàíèìàöèîííûå ìåðîïðèÿòèÿ, ïðè òðîìáîçå ýêñòðåííàÿ îïåðà-

öèÿ òàêæå íå èìååò àëüòåðíàòèâû.

Èøåìèÿ IIâ õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîÿâëåíèåì îò¸êà ìûøö, ôàñöèÿ ïðè ýòîì ñòàíîâèòñÿ

«óäàâêîé». Êðîìå ðåâàñêóëÿðèçèðóþùåé îïåðàöèè, íà ýòîé ñòàäèè ïîêàçàíà ôàñöèîòîìèÿ.

355

7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ

Äëÿ èøåìèè III ñòåïåíè îñíîâíûì ïðèçíàêîì ÿâëÿåòñÿ ðàçâèòèå ìûøå÷íîé êîíòðàê-

òóðû. Èøåìèÿ íîñèò íåîáðàòèìûé õàðàêòåð. Âîññòàíîâëåíèå ìàãèñòðàëüíîãî êðîâîòîêà

âñåãäà ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîñòèøåìè÷åñêèì ñèíäðîìîì. Èç òàêòè÷åñêèõ ñîîáðàæåíèé àâòî-

ðû äåëÿò III ñòåïåíü èøåìèè íà äâå ïîäãðóïïû: IIIà  îãðàíè÷åííûå äâèãàòåëüíûå êîíòðàê-

òóðû, IIIá  òîòàëüíûå êîíòðàêòóðû. Ïðè èøåìèè IIIà ïîêàçàíà ýêñòðåííàÿ ðåâàñêóëÿðèçà-

öèÿ ñ ïîñëåäóþùåé îòñðî÷åííîé àìïóòàöèåé (íî óæå íà áîëåå íèçêîì óðîâíå) èëè íåêðýê-

òîìèåé, ïðè IIIá  ïåðâè÷íàÿ âûñîêàÿ àìïóòàöèÿ.

Äëÿ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ ïðè îñòðîé àðòåðèàëüíîé íåïðîõîäèìîñòè

òàêæå ñëåäóåò ðàçëè÷àòü 4 ñòàäèè. Ñòàäèÿ îñòðûõ èøåìè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ ðàçâèâàåòñÿ

òîò÷àñ ïîñëå îêêëþçèè àðòåðèè, õàðàêòåðèçóåòñÿ âñåìè ñèìïòîìàìè îñòðîé àðòåðèàëüíîé

íåïðîõîäèìîñòè. Â ýòîò ïåðèîä òðóäíî ïðåäâèäåòü äàëüíåéøåå ðàçâèòèå ñîáûòèé. Ïðè íà-

ëè÷èè õîðîøèõ êîëëàòåðàëåé íàñòóïàåò ñòàäèÿ êîìïåíñàöèè êðîâîîáðàùåíèÿ: â ñîñòîÿíèè

ïîêîÿ áîëè ïðîõîäÿò, òåìïåðàòóðà è îêðàñêà êîæíûõ ïîêðîâîâ íîðìàëèçóþòñÿ; ñîõðàíåíû

÷óâñòâèòåëüíîñòü, ðåôëåêñû, äâèæåíèÿ. Ïðè ñóáêîìïåíñàöèè êðîâîîáðàùåíèÿ îòìå÷àþò-

ñÿ óìåðåííûå áîëè, áëåäíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ, ñíèæåíèå òåìïåðàòóðû êîæè íà 24°, îã-

ðàíè÷åíèå äâèæåíèé, ñíèæåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Ïðè äåêîìïåíñàöèè, êîãäà êîëëàòåðàëü-

íàÿ ñåòü îêàçûâàåòñÿ íåñîñòîÿòåëüíîé, íàáëþäàþòñÿ ðåç÷àéøèå áîëè, ìðàìîðíîñòü êîæ-

íûõ ïîêðîâîâ, ñíèæåíèå êîæíîé òåìïåðàòóðû íà 810°, îòñóòñòâèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè,

ðåôëåêñîâ, ìûøå÷íàÿ êîíòðàêòóðà. Ñòàäèÿ íåîáðàòèìûõ èçìåíåíèé õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîÿâ-

ëåíèåì çîíû äåìàðêàöèè, òÿæåëîé èíòîêñèêàöèåé.

Äèàãíîñòèêà îñòðûõ íàðóøåíèé àðòåðèàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ îñíîâûâàåòñÿ

íà òùàòåëüíîì èçó÷åíèè àíàìíåçà, êëèíè÷åñêîé êàðòèíû è äàííûõ ñïåöèàëüíûõ ìåòîäîâ

èññëåäîâàíèÿ. Ïðè îáúåêòèâíîì îáñëåäîâàíèè áîëüíîãî âàæíåéøåå çíà÷åíèå èìååò îòñóò-

ñòâèå ïóëüñà àðòåðèé íèæå ìåñòà îêêëþçèè. Ïóëüñàöèÿ äîëæíà îïðåäåëÿòüñÿ è íà äðóãîé

êîíå÷íîñòè, ÷òîáû èñêëþ÷èòü ãåíåðàëèçîâàííîå çàáîëåâàíèå (àòåðîñêëåðîç, ýíäàðòåðèèò).

Ó õóäûõ áîëüíûõ èíîãäà ìîæíî ïðîùóïàòü ýìáîë â àðòåðèè. Ïðè ýìáîëèè, â îòëè÷èå îò

òðîìáîçà, íàáëþäàåòñÿ ïðåäñòåíîòè÷åñêîå óñèëåíèå ïóëüñàöèè. Â ïîëüçó òðîìáîçà áóäåò

ãîâîðèòü ñèñòîëè÷åñêèé øóì íàä àðòåðèÿìè ïîðàæåííîé êîíå÷íîñòè.

Ïðè êëèíè÷åñêîì èññëåäîâàíèè áûâàåò òðóäíî îïðåäåëèòü: 1) óðîâåíü îêêëþçèè,

åå ïðîòÿæåííîñòü; 2) âûðàæåííîñòü ñîïóòñòâóþùåãî àðòåðèàëüíîãî ñïàçìà; 3) èíòåí-

ñèâíîñòü êîëëàòåðàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ; 4) ñòåïåíü èøåìèè.

Ïîëíîå ïðåäñòàâëåíèå î ïîðàæåíèè äàþò èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ:

îñöèëëîãðàôèÿ, ñôèãìîãðàôèÿ, êàïèëëÿðîãðàôèÿ, ýëåêòðîòåðìîìåòðèÿ, òåðìîãðàôèÿ, ìè-

îãðàôèÿ, ðåîãðàôèÿ, óëüòðàçâóêîâàÿ äîïïëåðîãðàôèÿ, àíãèîãðàôèÿ.

Îäíàêî èç-çà êðàéíåãî îãðàíè÷åíèÿ âðåìåíè îáñëåäîâàíèÿ èç ïåðå÷èñëåííûõ ìåòî-

äîâ ïðèìåíÿþò íàèáîëåå èíôîðìàòèâíûå  ÓÇÈ (ðèñ.213) è àíãèîãðàôèþ. Ïåðâîå äà¸ò

âîçìîæíîñòü îïðåäåëèòü óðîâåíü îêêëþçèè, ïî íàëè÷èþ èëè îòñóòñòâèþ êðîâîòîêà ñóäèòü

î ñòåïåíè èøåìèè. Àíãèîãðàôèÿ ïîêàçàíà â ñëåäóþùèõ ñèòóàöèÿõ: 1)ïðè ðàçâèòèè ÎÀÍ

íà ôîíå èñõîäíîé õðîíè÷åñêîé àðòåðèàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè;2)ïðè íàëè÷èè ñî÷åòàí-

íûõ èëè ìíîãîýòàæíûõ ýìáîëèé; 3)ïðè íåñîîòâåòñòâèè ìåæäó óðîâíåì îòñóòñòâèÿ ïóëü-

ñàöèè è ãðàíèöàìè èøåìèè; 4)ïðè äèôôåðåíöèàëüíîì äèàãíîçå ìåæäó ýìáîëèåé, òðîìáî-

çîì è àðòåðèàëüíûì ñïàçìîì; 5)ïðè ïîäîçðåíèè íà íàëè÷èå øåéíîãî ðåáðà.

356

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Â ñëó÷àå ÷àñòè÷íîé îáòóðàöèè êîíòðàñòíîå âåùåñòâî îáòåêàåò ýìáîë, èìåþùèé

âèä îâàëüíîãî èëè îêðóãëîãî îáðàçîâàíèÿ. Ïðè ïîëíîé çàêóïîðêå âèäåí ðåçêèé îáðûâ

òåíè ñîñóäà ñ ÷åòêîé âåðõíåé ãðàíèöåé ýìáîëà. Êîíòóðû ñîñóäà ðîâíûå, ãëàäêèå

(ðèñ.214). Äëÿ òðîìáîçà õàðàêòåðíû ÷¸òêîîáðàçíûå êîíòóðû ñîñóäà, õîðîøî âûðàæåí-

íàÿ ñåòü êîëëàòåðàëåé (ðèñ.215, 216). Ïîêàçàíèÿ ê àîðòîãðàôèè ïðè îñòðîé çàêóïîðêå

áèôóðêàöèè àîðòû äîëæíû áûòü îãðàíè÷åíû, ò.ê. ýòî ñëîæíàÿ, îïàñíàÿ ïðîöåäóðà è

ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ çàâèñÿò îò òåõíèêè åå âûïîëíåíèÿ. Àîðòîãðàôèþ ïðîâîäÿò

òîëüêî â ñïåöèàëèçèðîâàííûõ ó÷ðåæäåíèÿõ.

×ðåçâû÷àéíî âàæíà è ïðàêòè÷åñêè íåîáõîäèìà äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòè-

êà îñòðîãî òðîìáîçà è ýìáîëèè, ò.ê. îò åå ðåçóëüòàòîâ çàâèñÿò âðà÷åáíàÿ òàêòèêà è óñïåõ

ëå÷åíèÿ. Ýìáîëèÿ, êàê ïðàâèëî, òðåáóåò ýêñòðåííîãî îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ, ò.å. «íåî-

òëîæíîé ïîìîùè èç íåîòëîæíûõ». Îñòðûé òðîìáîç ïðè êîìïåíñàöèè êðîâîîáðàùå-

íèÿ ñ óñïåõîì ëå÷èòñÿ êîíñåðâàòèâíî. Â äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå ó÷èòûâàåòñÿ

äèíàìèêà ðàçâèòèÿ èøåìè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ. Íàëè÷èå â àíàìíåçå çàáîëåâàíèé ñåðä-

öà ñ ìåðöàòåëüíîé àðèòìèåé óêàçûâàåò íà ýìáîëèþ, à íàëè÷èå àòåðîñêëåðîçà èëè ýí-

äàðòåðèèòà ñâèäåòåëüñòâóåò â ïîëüçó òðîìáîçà. Çíà÷èòåëüíî ïîìîãàåò äèàãíîçó àíãè-

îãðàôèÿ: îòñóòñòâèå â ïðèâîäÿùåì îòäåëå ïîðàæåííîé àðòåðèè àòåðîñêëåðîòè÷åñêèõ

èçìåíåíèé íàðÿäó ñ õàðàêòåðíûì äëÿ ýìáîëèè ðåçêèì îáðûâîì ñîñóäà è õîðîøî âèäè-

ìîé âûïóêëîé ïîâåðõíîñòüþ ýìáîëà ïîçâîëÿåò ïîñòàâèòü äèàãíîç ýìáîëèè.

Êàðòèíó îñòðîé àðòåðèàëüíîé íåïðîõîäèìîñòè ìîæåò âûçâàòü àðòåðèàëüíûé

ñïàçì. Îí ÷àùå âñåãî ðàçâèâàåòñÿ â àðòåðèÿõ ìûøå÷íîãî òèïà (ïîäêîëåííàÿ, ïëå÷åâàÿ),

ìîæåò íàáëþäàòüñÿ ïîñëå ïóíêöèé àðòåðèé, ïðè íåâðèòàõ, òðàâìàòè÷åñêèõ ïîâðåæäå-

íèÿõ íåðâíûõ ñòâîëîâ. Íî ñïàçì ðåäêî ñîïðîâîæäàåòñÿ âûðàæåííîé èøåìèåé, áûñòðî

êóïèðóåòñÿ àíàëüãåòèêàìè, ñïàçìîëèòèêàìè, áëîêàäàìè.

Èíîãäà îñòðóþ àðòåðèàëüíóþ íåïðîõîäèìîñòü ïðèõîäèòñÿ äèôôåðåíöèðîâàòü ñ îñ-

òðûì òðîìáîçîì ãëóáîêèõ âåí, îñîáåííî ïîäâçäîøíî-áåäðåííîãî ñåãìåíòà, ñ òîé ôîðìîé

Ðèñ. 213. Óëüòðàçâóêîâàÿ ñêàíîãðàììà

ïðè òðîìáîçå áåäðåííîé àðòåðèè

357

7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ

Ðèñ. 214. Òðîìáîýìáîë â ïîäêîëåííîé àðòåðèè

Ðèñ. 215. Òðîìáîç áåäðåííîé àðòåðèè

(÷àñòè÷íàÿ îêêëþçèÿ)

Ðèñ. 216. Òðîìáîç ïîäêîëåííîé àðòåðèè

(ïîëíàÿ îêêëþçèÿ)

358

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

åãî, êîòîðàÿ íàçûâàåòñÿ «áåëàÿ ôëåãìàçèÿ», êîãäà â ðåçóëüòàòå ñïàçìà àðòåðèé ðåçêî âûðà-

æåí áîëåâîé ñèíäðîì, êîíå÷íîñòü áëåäíàÿ, èç-çà îòåêà ïóëüñàöèÿ àðòåðèé íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Íóæíî ïîìíèòü, ÷òî âûðàæåííûé îòåê êîíå÷íîñòè íå õàðàêòåðåí äëÿ ýìáîëèè, îí ðàçâèâà-

åòñÿ ëèøü íà ïîçäíèõ ñòàäèÿõ èøåìèè òêàíåé. Âàæíà è äèíàìèêà ðàçâèòèÿ èøåìèè è âå-

íîçíîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Ïðè òðîìáîçå ãëóáîêèõ âåí ñíà÷àëà ðàçâèâàåòñÿ âåíîçíàÿ íåäîñòàòî÷-

íîñòü, âñëåä çà íåé  èøåìèÿ êîíå÷íîñòè. Ïðè ýìáîëèè ñíà÷àëà íàñòóïàåò îñòðàÿ èøåìèÿ, çàòåì

ðàçâèâàåòñÿ âåíîçíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, îò¸ê êîíå÷íîñòè ïðè ýòîì íå áûâàåò âûðàæåííûì. Â ñî-

ìíèòåëüíûõ ñëó÷àÿõ âîïðîñ ðåøàþò èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ.

Ýìáîëèþ áèôóðêàöèè àîðòû ïðèõîäèòñÿ äèôôåðåíöèðîâàòü ñ ðàññëàèâàþùåé àíåâ-

ðèçìîé áðþøíîé àîðòû â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà îíà ïðîòåêàåò ñ îñòðûì íàðóøåíèåì êðîâîîá-

ðàùåíèÿ â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ. Ïðè ðàññëàèâàþùåé àíåâðèçìå â àíàìíåçå ìîæíî óñòàíî-

âèòü íàëè÷èå ãåíåðàëèçîâàííîãî àòåðîñêëåðîçà, ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè. Áîëè êîíöåíò-

ðèðóþòñÿ íå ñòîëüêî â êîíå÷íîñòÿõ, ñêîëüêî â æèâîòå, ïîÿñíèöå, èíîãäà ÷åðåç áðþøíóþ

ñòåíêó óäàåòñÿ ïðîïàëüïèðîâàòü ðàñøèðåííóþ, óñèëåííî ïóëüñèðóþùóþ àîðòó.

Ñõîäíóþ ñ îñòðîé àðòåðèàëüíîé íåïðîõîäèìîñòüþ êëèíè÷åñêóþ êàðòèíó ìîæåò

äàòü ïîïåðå÷íûé îñòðûé ìèåëèò, îäíàêî ïðè íåì âñåãäà ñîõðàíÿåòñÿ ïóëüñàöèÿ áåäðåí-

íûõ àðòåðèé.

Ëå÷åíèå. Âûáîð íàèáîëåå ðàöèîíàëüíîãî ëå÷åíèÿ îñòðîãî òðîìáîçà è ýìáîëèé çàâè-

ñèò îò îáùåãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî è ñòåïåíè èøåìèè êîíå÷íîñòè. Ïðèìåíÿåòñÿ ñèíòåç êîí-

ñåðâàòèâíîãî è îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ, ýòè ìåòîäû õîðîøî äîïîëíÿþò äðóã äðóãà. Äàæå

îêîí÷àòåëüíîå çàêëþ÷åíèå î ñòåïåíè íàðóøåíèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ ìîæíî ñäåëàòü â áîëü-

øèíñòâå ñëó÷àåâ òîëüêî ïîñëå «ïðîáíîãî» êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ, íàïðàâëåííîãî íà ëèê-

âèäàöèþ áîëåé, ðåôëåêòîðíîãî ñïàçìà àðòåðèé, óëó÷øåíèå îáìåííûõ ïðîöåññîâ, ïðåäîòâ-

ðàùåíèå íàðàñòàíèÿ ïðîäîëæåííîãî òðîìáà è ðàñòâîðåíèå ýìáîëà.

Ïðèâåäåì îáùåïðèíÿòûé àëãîðèòì ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêîé òàêòèêè ïðè îñò-

ðîé àðòåðèàëüíîé íåïðîõîäèìîñòè.

1. Ïðè I ñòåïåíè èøåìèè (îòñóòñòâèå ïðîãðåññèðîâàíèÿ êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ)

íåîáõîäèìîñòü â ýêñòðåííîé îïåðàöèè îòñóòñòâóåò. Åñòü âðåìÿ äëÿ äåòàëüíîãî îáñëåäî-

âàíèÿ áîëüíîãî, ïðîâåäåíèÿ ïðîáíîé êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè.

2. Â ñëó÷àå óâåðåííîñòè â äèàãíîçå «ýìáîëèÿ», åñëè ïîçâîëÿåò ñîñòîÿíèå áîëüíî-

ãî, öåëåñîîáðàçíà ýêñòðåííàÿ èëè îòñðî÷åííàÿ (äî 24 ÷) ýìáîëýêòîìèÿ. Ïðè òðîìáîçå

ïîñëå âåðèôèêàöèè äèàãíîçà ïðîâîäèòñÿ êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå èëè îïåðàòèâíîå: àð-

òåðèàëüíàÿ ðåêîíñòðóêöèÿ ëèáî ýíäîâàçàëüíîå âìåøàòåëüñòâî (áàëëîííàÿ äèëàòàöèÿ,

ñòåíòèðîâàíèå).

3. Ïðè èøåìèè IIà åù¸ åñòü âîçìîæíîñòü äëÿ îáñëåäîâàíèÿ è ïðîáíîé àíòèêîàãó-

ëÿíòíîé òåðàïèè. Ïðè ýìáîëèè âûïîëíÿþò ýêñòðåííóþ ýìáîëýêòîìèþ. Ïðè òðîìáîçå

âðåìÿ äëÿ îáñëåäîâàíèÿ îãðàíè÷åíî 24 ÷, çàòåì ïîêàçàíà ñðî÷íàÿ ðåâàñêóëÿðèçèðóþ-

ùàÿ îïåðàöèÿ. Õàðàêòåð ïîñëåäíåé, â çàâèñèìîñòè îò ñèòóàöèè, ðàçíîîáðàçåí: òðîìáî-

ëèçèñ ñ ïîìîùüþ êàòåòåðà, êàòåòåðíàÿ àñïèðàöèîííàÿ òðîìáýêòîìèÿ, ðàçëè÷íûå âèäû

ýíäîâàçàëüíûõ âìåøàòåëüñòâ ëèáî îòêðûòàÿ ðåêîíñòðóêöèÿ.

4. Ïðè èøåìèè IIá ñòåïåíè äëÿ ñïàñåíèÿ êîíå÷íîñòè è æèçíè áîëüíîãî ïîêàçàíû

ñðî÷íûå ðåâàñêóëÿðèçèðóþùèå îïåðàöèè â òå÷åíèå 22,5 ÷.

359

7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ

5. Èøåìèÿ IIâ ñòåïåíè òðåáóåò äîïîëíèòåëüíî ê ðåâàñêóëÿðèçàöèè îñóùåñòâëå-

íèÿ ôàñöèîòîìèè.

6. Èøåìèÿ III ñòåïåíè  ôèíàë èøåìè÷åñêèõ ïîâðåæäåíèé òêàíåé êîíå÷íîñòè,

ïðåæäå âñåãî ìûøö. Îíè íîñÿò íåîáðàòèìûé õàðàêòåð. Ïðè IIIa ñòåïåíè (ïàðöèàëüíàÿ

êîíòðàêòóðà) íåîáõîäèìà ýêñòðåííàÿ ðåâàñêóëÿðèçèðóþùàÿ îïåðàöèÿ, â ïîñëåäóþùåì

îòñðî÷åííàÿ àìïóòàöèÿ èëè íåêðýêòîìèÿ. Â ðåçóëüòàòå âîññòàíîâëåíèÿ êðîâîòîêà àìïó-

òàöèÿ ïðîâîäèòñÿ íà áîëåå íèçêîì óðîâíå.

7. IIIá ñòåïåíü èøåìèè òðåáóåò ïåðâè÷íîé âûñîêîé àìïóòàöèè êîíå÷íîñòè.

Êàê ñàìîñòîÿòåëüíûé ìåòîä ëå÷åíèÿ êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ ïðè àðòåðèàëü-

íûõ ýìáîëèÿõ ïîêàçàíà ïðè íàëè÷èè àáñîëþòíûõ èëè îòíîñèòåëüíûõ ïðîòèâîïîêà-

çàíèé ê îïåðàòèâíîìó ëå÷åíèþ, êîãäà èìååòñÿ äîñòàòî÷íàÿ êîìïåíñàöèÿ êðîâîîá-

ðàùåíèÿ â ïîðàæ¸ííîé êîíå÷íîñòè. Îíà íàïðàâëåíà íà óìåíüøåíèå áîëåé è ðåô-

ëåêòîðíîãî ñïàçìà àðòåðèé ïóòåì ïðèìåíåíèÿ àíàëüãåòè÷åñêèõ ñðåäñòâ (ìîðôèí,

ïðîìåäîë, ôåíòàíèë), íîâîêàèíîâûõ áëîêàä (ïåðèàðòåðèàëüíàÿ, ïàðàíåôðàëüíàÿ,

ïàðàâåðòåáðàëüíàÿ), ñîñóäîðàñøèðÿþùèõ ñðåäñòâ (íî-øïà, ïàïàâåðèí, ãàëèäîð),

ëó÷øå âíóòðèâåííî äî 34 ðàç â ñóòêè. Ñëåäóåò ïðåäîñòåðå÷ü îò ìåñòíîãî ïðèìåíå-

íèÿ òåïëà, ò.ê. ýòî ïðèâîäèò ê ïîâûøåíèþ èíòåíñèâíîñòè îáìåííûõ ïðîöåññîâ,

àêòèâèçàöèè ïðîòåîëèòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ è óñèëåíèþ âñàñûâàíèÿ òîêñè÷åñêèõ

ïðîäóêòîâ èç çîíû èøåìèè. Äëÿ óëó÷øåíèÿ îáùåé ãåìîäèíàìèêè ðåêîìåíäóåòñÿ

âíóòðèâåííîå ââåäåíèå ñåðäå÷íûõ ãëèêîçèäîâ.

Ïîâûøåíèå ó áîëüíûõ ñ îñòðîé àðòåðèàëüíîé íåïðîõîäèìîñòüþ àäãåçèâíî-àãðå-

ãàöèîííîé ôóíêöèè òðîìáîöèòîâ äåëàåò íåîáõîäèìûì èñïîëüçîâàíèå òàêèõ ïðåïàðà-

òîâ, êàê òðåíòàë, êóðàíòèë, ðåîïîëèãëþêèí.

Ìåòàáîëè÷åñêèé àöèäîç ëèêâèäèðóåòñÿ ïðèìåíåíèåì 4%-íîãî ðàñòâîðà áèêàð-

áîíàòà íàòðèÿ, öåëåñîîáðàçíî òàêæå íàçíà÷åíèå ñðåäñòâ, óëó÷øàþùèõ ìåòàáîëè÷åñ-

êèå ïðîöåññû (âèòàìèíû, êîìïëàìèí, ñîëêîñåðèë è ò.ä.).

Äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ íàðàñòàíèÿ ïðîäîëæåííîãî òðîìáà ñëåäóåò íåìåäëåííî âíóò-

ðèâåííî ââåñòè ãåïàðèí â äîçå 1020 òûñ. ÅÄ. Îí ïðåïÿòñòâóåò îáðàçîâàíèþ òðîìáèíà,

áëîêèðóÿ òåì ñàìûì ïðîöåññ ñâ¸ðòûâàíèÿ. Ýôôåêò íàñòóïàåò ÷åðåç 1015 ìèí. Ñóòî÷-

íàÿ äîçà ïðåïàðàòà ñîñòàâëÿåò 3050 òûñ. ÅÄ. Áîëåå îïðàâäàíî ïðèìåíåíèå íèçêîìîëå-

êóëÿðíûõ ãåïàðèíîâ (êëåêñàí, ôðàêñèïàðèí), ïîñêîëüêó îíè áîëåå ýôôåêòèâíû, äàþò

ìåíüøå ãåìîððàãè÷åñêèõ îñëîæíåíèé, íå òðåáóþò ïîñòîÿííîãî êîíòðîëÿ ñâ¸ðòûâàþ-

ùåé ñèñòåìû êðîâè.

Ãåïàðèí îáëàäàåò íåçíà÷èòåëüíûì ôèáðèíîëèòè÷åñêèì äåéñòâèåì, íå èìåþùèì

ïðàêòè÷åñêîãî çíà÷åíèÿ, ïîýòîìó äëÿ ëèçèñà ýìáîëà íåîáõîäèìî íàçíà÷åíèå ôèáðèíî-

ëèòè÷åñêèõ è òðîìáîëèòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ. Òåðàïèÿ ôèáðèíîëèçèíîì â äîçå 2030òûñ.

ÅÄ íàïðàâëåíà íà ðàñòâîðåíèå òðîìáîâ, íî, ê ñîæàëåíèþ, ýôôåêò åå íåâåëèê, ò.ê. ïðåïà-

ðàò íåéòðàëèçóåòñÿ àíòèïëàçìèíîì êðîâè. Áîëåå âûðàæåííûì äåéñòâèåì îáëàäàþò ïðå-

ïàðàòû, êîòîðûå àêòèâèðóþò ôèáðèíîëèòè÷åñêóþ ñèñòåìó îðãàíèçìà è êîñâåííûì ïó-

òåì âûçûâàþò ëèçèñ òðîìáîâ. Ê íèì îòíîñÿòñÿ óðîêèíàçà è å¸ àíàëîãè (ñòðåïòîêèíàçà,

ñòðåïòàçà, ñòðåïòîäåêàçà, öåëèàçà). Ýòè ïðåïàðàòû íåïîñðåäñòâåííî àêòèâèçèðóþò ïðî-

ôèáðèíîëèçèí (ïëàçìèíîãåí). Ïðèìåíÿåòñÿ è äðóãîé òêàíåâîé àêòèâàòîð ïëàçìèíîãå-

360

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

íà ðåêîìáèíàíòíûé òêàíåâîé àêòèâàòîð (rtPA). Ïðåïàðàòû ââîäÿò âíóòðèâåííî êàïåëüíî

äî ïîëó÷åíèÿ ýôôåêòà (ñèñòåìíûé òðîìáîëèçèñ) ëèáî âíóòðèàðòåðèàëüíî ÷åðåç êàòå-

òåð, óñòàíîâëåííûé ïðîêñèìàëüíåå òðîìáà (ðåãèîíàëüíûé òðîìáîëèçèñ). Íåäîñòàòîê

ýòèõ ìåòîäèê  áîëüøîé ðàñõîä äîðîãîñòîÿùèõ ñðåäñòâ. Áîëåå ïåðñïåêòèâåí ëîêàëü-

íûé òðîìáîëèçèñ ÷åðåç ïåðôîðèðîâàííûé êàòåòåð, ïðîâåä¸ííûé â ãëóáèíó òðîìáà. Åãî

ìîæíî ñî÷åòàòü ñ àñïèðàöèîííîé òðîìáýêòîìèåé, êîãäà òðîìáîòè÷åñêèå ìàññû âñàñû-

âàþòñÿ â êàòåòåð. Òðîìáîëèòèêè ïðèìåíÿþò ïðè íåîáõîäèìîñòè â òå÷åíèå 23 ñóòîê.

Ïîñëå îêîí÷àíèÿ òðîìáîëèòè÷åñêîé òåðàïèè òîò÷àñ íà÷èíàþò ââîäèòü âíóòðèâåííî êà-

ïåëüíî ãåïàðèí. Òàêàÿ òåðàïèÿ ïîçâîëÿåò â ðÿäå ñëó÷àåâ äîáèòüñÿ ïîëíîãî ëèçèñà òðîì-

áîâ. Íàèëó÷øèå ðåçóëüòàòû ïîëó÷àþò ïðè ðàííåì ïðèìåíåíèè àíòèêîàãóëÿíòíîé è òðîì-

áîëèòè÷åñêîé òåðàïèè (äî 24 ÷ ñ ìîìåíòà çàêóïîðêè àðòåðèé).

Ïðè âûðàæåííîì êëèíè÷åñêîì ýôôåêòå «ïðîáíîãî» ëå÷åíèÿ, êîòîðîå ïðîâîäèòñÿ

îáû÷íî â òå÷åíèå 23 ÷, âûøåîïèñàííàÿ êîìïëåêñíàÿ êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ ïðîäîëæàåò-

ñÿ äî ïîëíîé ëèêâèäàöèè ÿâëåíèé èøåìèè. Íî ìàêñèìàëüíûé ýôôåêò âîçìîæåí òîëüêî ïðè

îïòèìàëüíîé äîçèðîâêå àíòèêîàãóëÿíòîâ è ôèáðèíîëèòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ. Âðåìÿ ñâåðòû-

âàíèÿ (â íîðìå 812ìèí) ïðè ëå÷åíèè äîëæíî óäëèíèòüñÿ â 23,5 ðàçà, ïðîòðîìáèíîâûé

èíäåêñ (â íîðìå 70100%) äîïóñòèìî ïîääåðæèâàòü íà óðîâíå 3040%, à ìåæäóíàðîäíîå

íîðìàëèçîâàííîå îòíîøåíèå (â íîðìå 1,0)  íà óðîâíå 2,53. Ëå÷åíèå ãåïàðèíîì ïðîäîë-

æàþò 710 äíåé, çà 2 äíÿ äî îòìåíû íàçíà÷àþò àíòèêîàãóëÿíòû íåïðÿìîãî äåéñòâèÿ, ïðè

ýòîì ñóòî÷íóþ äîçó ãåïàðèíà ñíèæàþò â 1,52ðàçà. Íåïðÿìûå àíòèêîàãóëÿíòû ïîäàâëÿþò

áèîëîãè÷åñêèé ñèíòåç ïðîòðîìáèíà â ðåòèêóëîýíäîòåëèàëüíîé ñèñòåìå ïå÷åíè. Äåéñòâèå

èõ íà÷èíàåòñÿ ÷åðåç 1848 ÷ è ñîõðàíÿåòñÿ â òå÷åíèå 23 ñóòîê ïîñëå îòìåíû. Íåïðÿìûå

àíòèêîàãóëÿíòû ïðèìåíÿþò â òå÷åíèå 23 íåäåëü.

Ïðè ëå÷åíèè àíòèêîàãóëÿíòàìè ìîæåò íàáëþäàòüñÿ ïåðåäîçèðîâêà, ïîýòîìó îíî

äîëæíî îñóùåñòâëÿòüñÿ ïîä ñòðîãèì êîíòðîëåì ñâåðòûâàþùåé ñèñòåìû. Ïåðâûé ïðè-

çíàê ïåðåäîçèðîâêè  ìèêðîãåìàòóðèÿ. Àíòèäîòîì ãåïàðèíà ÿâëÿåòñÿ ïðîòàìèí-ñóëü-

ôàò, àíòèäîòîì íåïðÿìûõ àíòèêîàãóëÿíòîâ  âèòàìèí Ê (âèêàñîë).

Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå ïðàêòè÷åñêè âñåãäà áûâàåò ýôôåêòèâíûì ïðè ýìáîëèè

àðòåðèé ïðåäïëå÷üÿ, ãîëåíè.

Íî ïðè âûáîðå ìåòîäà ëå÷åíèÿ ñëåäóåò ó÷èòûâàòü òàêæå, ÷òî ïîëíîå âîññòàíîâëå-

íèå ôóíêöèè êîíå÷íîñòè ïðè êîíñåðâàòèâíîì ëå÷åíèè äîñòèãàåòñÿ íå âñåãäà. Â ñëó÷à-

ÿõ, êîãäà ýìáîëîì ÿâëÿåòñÿ îðãàíèçîâàâøèéñÿ òðîìá, ïîëíîãî ëèçèñà åãî ìîæåò íå ïðî-

èçîéòè. Äàæå åñëè ãàíãðåíà íå ðàçîâüåòñÿ, â ïîñëåäóþùåì ó áîëüíîãî áóäóò îòìå÷àòüñÿ

ïðèçíàêè õðîíè÷åñêîé àðòåðèàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Ñ ó÷åòîì ýòîãî îïåðàòèâíîå ëå-

÷åíèå ïî óäàëåíèþ ýìáîëà ïðèíöèïèàëüíî ïîêàçàíî âñåì áîëüíûì ïðè îòñóòñòâèè ïðî-

òèâîïîêàçàíèé îáùåãî è ìåñòíîãî õàðàêòåðà.

Îáùèìè ïðîòèâîïîêàçàíèÿìè ÿâëÿþòñÿ:

1) àãîíàëüíîå è ïðåäàãîíàëüíîå ñîñòîÿíèå;

2) êðàéíå òÿæåëîå îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíûõ ñ ëåãêîé è ñðåäíåé ñòåïåíüþ íàðó-

øåíèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ;

3) íàëè÷èå òÿæåëûõ ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé ó ïîæèëûõ è ñòàðèêîâ ñ ëåãêîé

ñòåïåíüþ èøåìèè.