Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 2

Подождите немного. Документ загружается.

361

7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ

Ìåñòíûå ïðîòèâîïîêàçàíèÿ:

1) ãàíãðåíà êîíå÷íîñòè, êîãäà òðåáóåòñÿ ïåðâè÷íàÿ àìïóòàöèÿ êîíå÷íîñòè;

2) III ñòåïåíü èøåìèè ó òÿæåëûõ áîëüíûõ è áîëüíûõ ñ õðîíè÷åñêîé ïî÷å÷íîé

íåäîñòàòî÷íîñòüþ (âîçìîæíî ðàçâèòèå îñòðîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè â ðåçóëüòàòå

èíòîêñèêàöèè); èì òàêæå ïîêàçàíà àìïóòàöèÿ êîíå÷íîñòè.

Ïðè âûáîðå óðîâíÿ àìïóòàöèè íåîáõîäèìî ïîìíèòü, ÷òî èøåìè÷åñêîå ïîðàæå-

íèå ìûøö îáû÷íî âûðàæåíî â áîëüøåé ñòåïåíè è áîëåå ïðîêñèìàëüíî, ÷åì êîæè. Ïðè

íà÷èíàþùåéñÿ ãàíãðåíå âåðõíåé êîíå÷íîñòè íå ñëåäóåò ñïåøèòü ñ àìïóòàöèåé. Èíòîê-

ñèêàöèÿ ó òàêèõ áîëüíûõ âûðàæåíà â ìåíüøåé ñòåïåíè, èìåþòñÿ áîëüøèå âîçìîæíîñòè

êîëëàòåðàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ, ïîýòîìó ðåêîìåíäóåòñÿ âûæäàòü äî ïîÿâëåíèÿ äå-

ìàðêàöèîííîé ëèíèè.

Ýìáîëýêòîìèÿ àáñîëþòíî ïîêàçàíà ïðè äåêîìïåíñàöèè êðîâîîáðàùåíèÿ â êîíå÷-

íîñòè. Ó òàêèõ áîëüíûõ êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ, êàê ïðàâèëî, íå ïðåäîòâðàùàåò ðàçâè-

òèÿ ãàíãðåíû.

Ïåðâûå ïîïûòêè óäàëåíèÿ ýìáîëà ñäåëàíû ðóññêèì õèðóðãîì È.Ô.Ñàáàíååâûì â

1895 ã. Ïåðâàÿ óñïåøíàÿ ýìáîëýêòîìèÿ èç áåäðåííîé àðòåðèè âûïîëíåíà â Ðîññèè â

1930 ã. Ä.Ì.Äàâûäîâûì.

Îïåðàöèþ óäàëåíèÿ òðîìáîâ èç àðòåðèé ïðîèçâîäÿò ïîä îáùèì îáåçáîëèâàíèåì,

õîòÿ îáíàæèòü ïëå÷åâóþ, áåäðåííóþ àðòåðèè ìîæíî è ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé, íî è â

ýòîì ñëó÷àå íåîáõîäèìî ïðèñóòñòâèå àíåñòåçèîëîãà.

Ðàçëè÷àþò 2 îñíîâíûõ ñïîñîáà ýìáîëýêòîìèè  ïðÿìîé è íåïðÿìîé. Ïðÿìàÿ ýì-

áîëýêòîìèÿ ïðèìåíÿåòñÿ ïðè îêêëþçèè ëåãêîäîñòóïíûõ àðòåðèé  ïîäìûøå÷íîé, ïëå-

÷åâîé, îáùåé áåäðåííîé. Ïðè ýòîì îáíàæàåòñÿ çàêóïîðåííàÿ àðòåðèÿ, âñêðûâàåòñÿ åå

ïðîñâåò â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè, óäàëÿåòñÿ òðîìá, ïðîñâåò ñîñóäà ïðîìûâàåòñÿ ðà-

ñòâîðîì ãåïàðèíà, óøèâàåòñÿ àòðàâìàòè÷åñêîé èãëîé. Äëÿ èçâëå÷åíèÿ ýìáîëà èñïîëüçó-

þò ìåòîä «âûäàâëèâàíèÿ» òðîìáà (ðèñ.217) ëèáî óäàëåíèå ñ ïîìîùüþ ùèïöîâ, ïèíöå-

òà. Îñíîâíîå òðåáîâàíèå ê óøèâàíèþ àðòåðèîòîìè÷åñêîãî îòâåðñòèÿ  ïðåäóïðåæäå-

íèå ñóæåíèÿ ñîñóäà, ïîýòîìó èñïîëüçóþò îòäåëüíûå óçëîâûå øâû ìîíîíèòüþ èëè

ïîëèïðîïèëåíîì. Íåîáõîäèì òùàòåëüíûé ãåìîñòàç, ïðè êðîâîòî÷èâîñòè ðàíà äðåíèðó-

åòñÿ ÷åðåç êîíòðàïåðòóðó.

Ïðè âñåõ äðóãèõ ëîêàëèçàöèÿõ ïðèìåíÿþò íåïðÿìîé ìåòîä  ðåòðîãðàäíóþ ýìáî-

ëýêòîìèþ ñ ïîìîùüþ áàëëîííîãî êàòåòåðà Ôîãàðòè ÷åðåç ïîâåðõíîñòíî ðàñïîëîæåí-

íûå è ëåãêî äîñòóïíûå àðòåðèè. Ýòî ïîçâîëÿåò óìåíüøèòü òðàâìàòè÷íîñòü è ïðîäîëæè-

òåëüíîñòü îïåðàöèè. Òàêèì îáðàçîì èçâëåêàþòñÿ ýìáîëû èç áèôóðêàöèè àîðòû, ïîä-

âçäîøíûõ, ïîäêëþ÷è÷íûõ àðòåðèé (ðèñ.218).

Êàòåòåð Ôîãàðòè ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ãèáêèé, ýëàñòè÷åñêèé ïðîâîäíèê äèàìåò-

ðîì 22,5 ìì ñ íàíåñ¸ííûìè äåëåíèÿìè. Íà îäíîì êîíöå èìååòñÿ áàëëîí÷èê, êîòîðûé

ðàçäóâàåòñÿ ïðè ïîìîùè æèäêîñòè ÷åðåç ïàâèëüîí íà äðóãîì êîíöå êàòåòåðà. Ïðè ýìáî-

ëýêòîìèè êàòåòåð ïðîâîäÿò ÷åðåç òðîìáîòè÷åñêèå ìàññû, ðàçäóâàþò áàëëîí÷èê. Ïðè

èçâëå÷åíèè êàòåòåðà ïîñëåäíèé óâëåêàåò çà ñîáîé òðîìá.

Ïðè ýìáîëèè áèôóðêàöèè àîðòû îáíàæàþò áåäðåííûå àðòåðèè îáåèõ íèæíèõ êî-

íå÷íîñòåé ïîä ïàõîâîé ñêëàäêîé, âûïîëíÿþò ïîïåðå÷íóþ àðòåðèîòîìèþ ñ îäíîé ñòîðî-

362

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ðèñ. 217. Òðîìáîýìáîëýêòîìèÿ

ìåòîäîì âûäàâëèâàíèÿ

Ðèñ. 218. Ýìáîëýêòîìèÿ èç ïîäâçäîøíîé àðòåðèè

ñ ïîìîùüþ áàëëîííîãî êàòåòåðà Ôîãàðòè

363

7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ

íû ïîä áèôóðêàöèåé àðòåðèè, áàëëîííûì êàòåòåðîì Ôîãàðòè ïðîõîäÿò ïðîêñèìàëüíî

çà òðîìá â îáëàñòè áèôóðêàöèè àîðòû, îáðàòíûì äâèæåíèåì èçâëåêàþò òðîìá. Êðèòå-

ðèé åãî èçâëå÷åíèÿ  ïîÿâëåíèå ïóëüñèðóþùåé ñòðóè êðîâè èç áåäðåííîé àðòåðèè. Çà-

òåì ñ ïîìîùüþ ýòîãî êàòåòåðà óäàëÿþò ïðîäîëæåííûé òðîìá èç áåäðåííîé àðòåðèè è

ïåðèôåðè÷åñêèõ ñîñóäîâ. Îòñóòñòâèå ïóëüñàöèè áåäðåííîé àðòåðèè íà äðóãîé êîíå÷íî-

ñòè ÿâëÿåòñÿ ïîêàçàíèåì äëÿ àðòåðèîòîìèè è ðåâèçèè åå. Åñëè íå óäàåòñÿ óäàëèòü òðîìá

èç áèôóðêàöèè àîðòû è ïîäâçäîøíûõ àðòåðèé ñ ïîìîùüþ çîíäà Ôîãàðòè, ïðèáåãàþò ê

ïðÿìîé ýìáîëýêòîìèè ÷åðåç çàáðþøèííûé äîñòóï.

Ïðè ýìáîëèè áåäðåííîé àðòåðèè åå îáíàæàþò â ìåñòå áèôóðêàöèè â áåäðåííîì

òðåóãîëüíèêå, âûïîëíÿþò ïîïåðå÷íóþ àðòåðèîòîìèþ, òðîìá óáèðàþò ïèíöåòîì, à ñ

ïîìîùüþ áàëëîííîãî êàòåòåðà óäàëÿþò òðîìáû èç ïîâåðõíîñòíîé áåäðåííîé è ïîäêî-

ëåííîé àðòåðèé.

Òåõíèêà ýìáîëýêòîìèé èç àðòåðèé âåðõíåé êîíå÷íîñòè òàêàÿ æå, êàê è ïðè ýìáî-

ëèè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Îñíîâíûì äîñòóïîì ÿâëÿåòñÿ ðàçðåç â ëîêòåâîé ÿìêå äëÿ îá-

íàæåíèÿ áèôóðêàöèè ïëå÷åâîé àðòåðèè; èç äîñòóïà ïîä êîíòðîëåì çðåíèÿ ìîæíî óäà-

ëèòü òðîìáîòè÷åñêèå ìàññû êàê èç ïðîêñèìàëüíî ðàñïîëîæåííûõ ïîäêëþ÷è÷íîé è ïîä-

ìûøå÷íîé àðòåðèé, òàê è èç îáåèõ àðòåðèé ïðåäïëå÷üÿ.

Ñ öåëüþ ïðåäóïðåæäåíèÿ ïîâòîðíîãî òðîìáîçà àðòåðèé âî âðåìÿ îïåðàöèé âíóò-

ðèàðòåðèàëüíî ââîäÿò 5òûñ. ÅÄ ãåïàðèíà, 50100 ìë ðàñòâîðà íîâîêàèíà, 4ìë íî-øïû

èëè ïàïàâåðèíà.

Ýôôåêòèâíîñòü ýìáîëýêòîìèè ïðåæäå âñåãî çàâèñèò îò:

 âðåìåíè, ïðîøåäøåãî ñ ìîìåíòà âîçíèêíîâåíèÿ îñòðîé àðòåðèàëüíîé íåïðîõî-

äèìîñòè;

 ñòåïåíè èøåìèè êîíå÷íîñòè.

Ïðè ïîçäíèõ ýìáîëýêòîìèÿõ óäàëåíèå ïðèñòåíî÷íûõ òðîìáîâ áàëëîííûì êàòåòå-

ðîì â ñâÿçè ñ íà÷àâøèìñÿ ïðîöåññîì îðãàíèçàöèè è ôèêñàöèè òðîìáà ê ñîñóäèñòîé ñòåíêå

çàòðóäíåíî. Äëÿ óäàëåíèÿ òàêèõ òðîìáîâ ïðèìåíÿþò ñîñóäèñòûå êîëüöà, èíòèìòðîì-

áýêñòðàêòîðû, òðîìáýêñòðàêòîðû. Êîíòðîëü ïîëíîòû óäàëåíèÿ òðîìáîòè÷åñêèõ ìàññ

îñóùåñòâëÿåòñÿ ñ ïîìîùüþ îïåðàöèîííîé àíãèîãðàôèè.

Ïðè òÿæåëîé èøåìèè, êîãäà èìååò ìåñòî ìûøå÷íûé îòåê, ñ öåëüþ äåêîìïðåññèè è

óëó÷øåíèÿ òêàíåâîãî êðîâîòîêà ïîêàçàíà äîïîëíèòåëüíî øèðîêàÿ ôàñöèîòîìèÿ â ñðåäíåé

òðåòè ãîëåíè äâóìÿ âåðòèêàëüíûìè ðàçðåçàìè ïî ïåðåäíåëàòåðàëüíîé è çàäíåìåäèàëüíîé

ïîâåðõíîñòè äëèíîé îò 56 äî 10 ñì, ÷åðåç êîòîðûå íîæíèöàìè ðàññåêàþò ôàñöèþ íà âñ¸ì

ïðîòÿæåíèè, ìûøöû òóïî ðàçäåëÿþò äî ìåæêîñòíîé ïåðåãîðîäêè (ðèñ.219). Íåêîòîðûå

àâòîðû, â ÷àñòíîñòè Â.Ñ. Ñàâåëüåâ, À.À. Øàëèìîâ, ðåêîìåíäóþò ïðè òÿæåëîé èøåìèè ïîñ-

ëå âîññòàíîâëåíèÿ àðòåðèàëüíîãî êðîâîòîêà îñóùåñòâëÿòü ðåâèçèþ ñîïóòñòâóþùèõ âåí.

Ïðè íàëè÷èè òðîìáîâ èõ óäàëÿþò áàëëîííûì êàòåòåðîì è ïóòåì ñäàâëèâàíèÿ êîíå÷íîñòè.

Ïðè ýìáîëèÿõ íà ôîíå àòåðîñêëåðîçà, äèàáåòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ àðòåðèé îäíîé

ýìáîëýêòîìèè äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ êðîâîòîêà íåäîñòàòî÷íî, âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü â

ðåêîíñòðóêòèâíîé îïåðàöèè.

Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïðè îñòðûõ àðòåðèàëüíûõ òðîìáîçàõ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé

áîëåå òðóäíóþ çàäà÷ó. Îïåðàöèè ïðè ýòîé ïàòîëîãèè áîëåå ñëîæíû, ÷åì ïðè ýìáîëèè. Ïî-

364

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

êàçàíèåì ê íèì ÿâëÿåòñÿ äåêîìïåíñàöèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ. Öåëü òàêèõ âìåøàòåëüñòâ  íå

òîëüêî ðåêàíàëèçàöèÿ çàêóïîðåííîé àðòåðèè ñ óäàëåíèåì òðîìáà, íî è ëèêâèäàöèÿ ïðè÷è-

íû òðîìáîçà ñîñóäîâ. Ñèòóàöèÿ óñóãóáëÿåòñÿ åù¸ è òåì, ÷òî îãðàíè÷åíî âðåìÿ äëÿ ïîëíîãî

îáñëåäîâàíèÿ è ïîäãîòîâêè áîëüíûõ. Äîëæåí äåéñòâîâàòü ïðèíöèï «äîñòàòî÷íàÿ ýôôåê-

òèâíîñòü ïðè ìèíèìàëüíîì âìåøàòåëüñòâå».

Ïðè îêêëþçèÿõ íåáîëüøîé ïðîòÿæ¸ííîñòè âûïîëíÿþò òðîìáýêòîìèþ â ñî÷åòà-

íèè ñ ýíäàðòåðýêòîìèåé (ðèñ.220). Â ñëó÷àå îñòðîãî òðîìáîçà àîðòû è ïîäâçäîøíûõ

àðòåðèé ïðîèçâîäÿò àîðòî-áåäðåííîå (ñì. ðèñ.204) èëè ïîäâçäîøíî-áåäðåííîå øóíòè-

ðîâàíèå. Ïðè òðîìáîçå áåäðåííî-ïîäêîëåííîãî ñåãìåíòà ïðèìåíÿþò òàêèå îïåðàöèè,

êàê áåäðåííî-ïîäêîëåííîå (ñì. ðèñ.206), áåäðåííî-òèáèàëüíîå øóíòèðîâàíèå (ñì.

Ðèñ. 219. Ôàñöèîòîìèÿ ãîëåíè (ñõåìà)

Ðèñ. 220. Ñõåìà òðîìáýíäàðòåðýêòîìèè

365

7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ

ðèñ.196), ïðîôóíäîïëàñòèêà (ðàñøèðåíèå ïðîñâåòà ñòåíîçèðîâàííîé ãëóáîêîé àðòåðèè

áåäðà). Â êà÷åñòâå øóíòèðóþùåãî ìàòåðèàëà îáû÷íî èñïîëüçóþò àóòîâåíó. Ïðè ñâåæèõ

òðîìáîçàõ ìîæåò áûòü ýôôåêòèâíà ÷ðåñêîæíàÿ àñïèðàöèîííàÿ òðîìáýêòîìèÿ, ïðè êî-

òîðîé òðîìáîòè÷åñêèå ìàññû àñïèðèðóþòñÿ â ïðîñâåò ïîëîãî êàòåòåðà; ïðèìåíÿþòñÿ

òàêæå ðàçëè÷íûå âèäû ðàçðóøåíèÿ òðîìáà, ôðàãìåíòàöèè åãî ñ ïîñëåäóþùåé àñïèðà-

öèåé. Ïåðñïåêòèâíû ïðîâåäåíèå áàëëîííîé äèëàòàöèè ñòåíîçèðîâàííûõ ñåãìåíòîâ àð-

òåðèé, ñòåíòèðîâàíèå èõ.

Ðåæå âûïîëíÿþò ðåçåêöèþ àðòåðèé ñ ïîñëåäóþùèì ïðîòåçèðîâàíèåì (ñì. ðèñ.207).

Ýôôåêòèâíîñòü îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ â çíà÷èòåëüíîé ìåðå çàâèñèò îò ïðà-

âèëüíîñòè âåäåíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà. Ïîñëå âîññòàíîâëåíèÿ àðòåðèàëüíî-

ãî êðîâîîáðàùåíèÿ â èøåìèçèðîâàííîé êîíå÷íîñòè ó áîëüíûõ ðàçâèâàåòñÿ òàê íàçûâà-

åìûé ïîñòèøåìè÷åñêèé ñèíäðîì. Ñòåïåíü åãî âûðàæåííîñòè ïðÿìî ïðîïîðöèîíàëüíà

ñòåïåíè èøåìèè è ìàññå èøåìèçèðîâàííûõ òêàíåé è çàâèñèò îò ïîëíîòû âîññòàíîâëå-

íèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ.

Â ðåçóëüòàòå èíòîêñèêàöèè âîçíèêàþò íàðóøåíèÿ æèçíåííî âàæíûõ ôóíêöèé

îðãàíèçìà:

1) ðàññòðîéñòâî ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû;

2) äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü;

3) íàðóøåíèå ôóíêöèè ïî÷åê.

Ñ öåëüþ êîððåêöèè ýòèõ íàðóøåíèé â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå íàçíà÷àþò

ðåîïîëèãëþêèí, ãåìîäåç, ýóôèëëèí, ñïàçìîëèòèêè, àíàëüãåòèêè, êîìïëåêñ âèòàìèíîâ,

ñåðäå÷íûå ïðåïàðàòû. Áîëüíûì ïðîäîëæàþò ââåäåíèå ãåïàðèíà â äîçå 2030 òûñ. ÅÄ â

òå÷åíèå 56 ñóòîê.

Ïðè íàðàñòàþùåì îòåêå ðåêîìåíäóåòñÿ ïðîèçâåñòè ôàñöèîòîìèþ íà âñåì ïðîòÿ-

æåíèè ãîëåíè, åñëè îíà íå áûëà ñäåëàíà âî âðåìÿ îïåðàöèè. Ïðè ïîâòîðíîé ýìáîëèè è

ïîâòîðíîì òðîìáîçå ïîêàçàíà ïîâòîðíàÿ îïåðàöèÿ, ïðèìåíåíèå àíòèêîàãóëÿíòîâ â ýòèõ

ñëó÷àÿõ áåçóñïåøíî. Ïðè ýìáîëèè àðòåðèé âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé áîëüíûì ðàçðåøàþò

õîäèòü ÷åðåç ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè, à ïîñëå ýìáîëýêòîìèè íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ 

÷åðåç äâîå ñóòîê. Ïðè îãðàíè÷åííûõ íåêðîçàõ è ãàíãðåíå ïàëüöåâ âûïîëíÿþò íåêðýêòî-

ìèþ ïîñëå äåìàðêàöèè.

Ëåòàëüíîñòü ïðè àðòåðèàëüíûõ ýìáîëèÿõ âûñîêà, ïî ëèòåðàòóðíûì äàííûì, ñîñòàâ-

ëÿåò îò 15,7 äî 38,5%, ïðè àðòåðèàëüíûõ òðîìáîçàõ îíà âûøå. Ãàíãðåíà êîíå÷íîñòè ðàçâè-

âàåòñÿ ó 524% áîëüíûõ ñ ýìáîëèÿìè è ó 28,341,9% áîëüíûõ ñ îñòðûìè òðîìáîçàìè.

Ïðîôèëàêòèêà ýìáîëèé ÷ðåçâû÷àéíî âàæíà, ò.ê. íàëè÷èå ýìáîëîãåííîãî çàáîëå-

âàíèÿ òàèò â ñåáå ïîñòîÿííóþ óãðîçó ïîâòîðíûõ ýìáîëèé. Ñîâðåìåííîå õèðóðãè÷åñêîå

ëå÷åíèå ïîðîêîâ ñåðäöà, àíåâðèçì ÿâëÿåòñÿ âàæíûì çâåíîì â ïðåäóïðåæäåíèè ýòîãî

çàáîëåâàíèÿ. Åñëè îïåðàöèÿ íà ñåðäöå íåâîçìîæíà ïî êàêèì-ëèáî ïðè÷èíàì, áîëüíûì

ïîêàçàíà ïîæèçíåííàÿ ìåäèêàìåíòîçíàÿ ïðîôèëàêòèêà ýìáîëèé àíòèêîàãóëÿíòàìè íå-

ïðÿìîãî äåéñòâèÿ, ÷òî ïîçâîëÿåò ñíèçèòü ÷àñòîòó èõ â 23 ðàçà. Ïðîôèëàêòèêà òðîìáî-

çîâ àðòåðèé çàêëþ÷àåòñÿ â ñîâðåìåííîì êîìïëåêñíîì ïðååìñòâåííîì ëå÷åíèè ñîñóäèñ-

òûõ çàáîëåâàíèé.

366

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

7.3. Âàðèêîçíàÿ áîëåçíü

Âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé  ýòî çàáîëåâàíèå âåí, âûðàæà-

þùååñÿ óâåëè÷åíèåì èõ äëèíû, íàëè÷èåì çìååâèäíîé èçâèòîñòè ïîäêîæíûõ âåí, ìåø-

êîâèäíûì ðàñøèðåíèåì èõ ïðîñâåòà.

Âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé íàáëþäàåòñÿ ïðèìåðíî ó 1735%

òðóäîñïîñîáíîãî íàñåëåíèÿ è 50% ïåíñèîíåðîâ. Îòìå÷àåòñÿ ñóùåñòâåííîå îìîëîæåíèå

êîíòèíãåíòà ïàöèåíòîâ  áîëåå 80% ïðèõîäèòñÿ íà âîçðàñò 3550 ëåò. Áîëüíûå ñ ýòîé ïàòî-

ëîãèåé ñîñòàâëÿþò 24% âñåõ ïàöèåíòîâ ñ õèðóðãè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè. Âàðèêîçíîå

ðàñøèðåíèå âåí âñòðå÷àåòñÿ â 78 ðàç ÷àùå, ÷åì çàáîëåâàíèÿ àðòåðèé êîíå÷íîñòåé. Îíî

ÿâëÿåòñÿ ÷àñòîé ïðè÷èíîé âðåìåííîé íåòðóäîñïîñîáíîñòè (ïðèìåðíî 34% ðîññèÿí ñòðà-

äàþò îòêðûòûìè è ðåöèäèâèðóþùèìè òðîôè÷åñêèìè ÿçâàìè), èç-çà ðàçâèòèÿ òÿæåëûõ îñ-

ëîæíåíèé ïðèìåðíî ó 0,5% áîëüíûõ çàáîëåâàíèå ïðèâîäèò ê èíâàëèäèçàöèè (III è äàæå

IIãðóïïà èíâàëèäíîñòè). Äàííûå öèôðû ñâèäåòåëüñòâóþò î òîì, ÷òî ýòà ïàòîëîãèÿ èìååò

íå òîëüêî ìåäèöèíñêîå, íî è áîëüøîå ñîöèàëüíîå çíà÷åíèå, ÷òî îáúÿñíÿåò ïîÿâëåíèå íîâîé

îòðàñëè ìåäèöèíñêîé íàóêè è ñîñóäèñòîé õèðóðãèè  ôëåáîëîãèè, èçó÷àþùåé ýòó ìíîãî-

ãðàííóþ ïðîáëåìó. Ñîçäàíû ôëåáîëîãè÷åñêèå öåíòðû, âûïóñêàþòñÿ æóðíàëû, ïðîâîäÿòñÿ

ìåæäóíàðîäíûå è ðåãèîíàðíûå íàó÷íûå ôîðóìû, ïîñâÿùåííûå ýòîé òåìå.

Ïðåæäå ÷åì ïåðåéòè ê ýòèîëîãèè è ïàòîãåíåçó âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ âåí, íå-

îáõîäèìî âñïîìíèòü àíàòîìè÷åñêîå ñòðîåíèå âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, ïîòîìó ÷òî

áåç ýòîãî íåëüçÿ ïîíÿòü ôèçèîëîãèþ è ïàòîëîãèþ âåíîçíîé ãåìîäèíàìèêè. Ðàçëè÷àþò

òðè âèäà âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé: ïîâåðõíîñòíûå, ãëóáîêèå è ïåðôîðàíòíûå (ðèñ.221).

Ïîâåðõíîñòíûå âåíû ïðåäñòàâëåíû áîëüøîé è ìàëîé ïîäêîæíûìè âåíàìè. Áîëüøàÿ

ïîäêîæíàÿ âåíà (v. saphena magna) íà÷èíàåòñÿ îò âíóòðåííåé êðàåâîé âåíû ñòîïû è ïîä-

íèìàåòñÿ ïî âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè ãîëåíè è áåäðà äî îâàëüíîãî îòâåðñòèÿ, ãäå âïàäà-

åò â áåäðåííóþ âåíó. Â ñàìûé âåðõíèé ñåãìåíò åå âëèâàþòñÿ v. pudenda externa, v.

epigastrica superficialis è v. circumflexa ilium superficialis. Äèñòàëüíåå íà 0,52,5ñì â íåå

âõîäÿò äâå áîëåå êðóïíûå äîáàâî÷íûå âåíû  v. saphena accessoria medialis è lateralis,

êîòîðûå èíîãäà ïî äèàìåòðó íå îòëè÷àþòñÿ îò îñíîâíîãî ñòâîëà áîëüøîé ïîäêîæíîé

âåíû. Êðîìå òîãî, áîëüøàÿ ïîäêîæíàÿ âåíà íà áåäðå ìîæåò áûòü ïðåäñòàâëåíà 13 ñòâî-

ëàìè, íî ïåðåä âïàäåíèåì â áåäðåííóþ âåíó îíè, êàê ïðàâèëî, ñëèâàþòñÿ. Ìàëàÿ ïîä-

êîæíàÿ âåíà (v. saphena parva) ÿâëÿåòñÿ ïðîäîëæåíèåì ëàòåðàëüíîé êðàåâîé âåíû ñòî-

ïû, îíà ïîäíèìàåòñÿ ïî çàäíåé ïîâåðõíîñòè ãîëåíè äî ïîäêîëåííîé îáëàñòè, ãäå âïàäà-

åò â ïîäêîëåííóþ âåíó. Ìåæäó áîëüøîé è ìàëîé ïîäêîæíûìè âåíàìè èìååòñÿ ìíîæåñòâî

àíàñòîìîçîâ. Â îáëàñòè ñòîïû ïîäêîæíûå âåíû îáðàçóþò äâå êîæíûå âåíîçíûå ñåòè

(òûëà ñòîïû è ïîäîøâû) â âèäå òûëüíîé è ïîäîøâåííîé êîæíûõ äóã.

Ãëóáîêàÿ ñåòü ñîñòîèò èç ïàðíûõ âåí, ñîïðîâîæäàþùèõ àðòåðèè ãîëåíè (ïåðå-

äíèå è çàäíèå áîëüøåáåðöîâûå è ìàëîáåðöîâûå). Îíè îáðàçóþò íåïàðíóþ ïîäêîëåí-

íóþ âåíó, ïåðåõîäÿùóþ â áåäðåííóþ. Êðîìå òîãî, íà ãîëåíè èìååòñÿ ñèñòåìà ñóðàëü-

íûõ âåí, êîòîðûå äðåíèðóþò âåíîçíûå ñèíóñû èêðîíîæíîé è êàìáàëîâèäíîé ìûøö â

ïîäêîëåííóþ âåíó. Îäíèì èç êðóïíûõ ïðèòîêîâ áåäðåííîé âåíû ÿâëÿåòñÿ ãëóáîêàÿ âåíà

áåäðà, âïàäàþùàÿ â áåäðåííóþ íà 67 ñì äèñòàëüíåå ïàõîâîé ñâÿçêè.

367

7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ

Ñëåäóåò ñêàçàòü, ÷òî ñàôåíî-ôåìîðàëüíîå ñîóñòüå, ðàñïîëîæåííîå íà 4ñì íèæå

ïàõîâîé ñâÿçêè, ÷ðåçâû÷àéíî âàðèàáåëüíî, ÷òî ÷ðåâàòî èíòðàîïåðàöèîííûìè îøèáêà-

ìè è îñëîæíåíèÿìè (ðèñ.222). Äîáàâî÷íûå ïîäêîæíûå âåíû ìîãóò ñàìîñòîÿòåëüíî âïà-

äàòü â áåäðåííóþ. Ïîäêîæíûå ïðèòîêè áîëüøîé ïîäêîæíîé âåíû èíîãäà âïàäàþò ïðÿ-

Ðèñ. 221. Âåíîçíàÿ ñèñòåìà íèæíåé êîíå÷íîñòè

368

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ìî â áåäðåííóþ âåíó. Îñòàâëåííûå íå ïåðåâÿçàííûìè âî âðåìÿ îïåðàöèè èç-çà òðóäíî-

ñòè èõ âåðèôèêàöèè äîáàâî÷íûå ïîäêîæíûå âåíû è ïðèòîêè áîëüøîé ïîäêîæíîé âåíû

ÿâëÿþòñÿ îñíîâíîé ïðè÷èíîé ðåöèäèâà âàðèêîçíîé áîëåçíè.

Ïîâåðõíîñòíûå è ãëóáîêèå âåíû ñîåäèíÿþòñÿ ìåæäó ñîáîé ïîñðåäñòâîì ïåðôî-

ðàíòíûõ âåí (ðèñ.223). Êîëè÷åñòâî èõ âàðüèðóåò îò 53 äî 112. Îíè ïîäðàçäåëÿþòñÿ íà

ïðÿìûå, ñîåäèíÿþùèå ïðèòîêè ïîäêîæíûõ âåí íåïîñðåäñòâåííî ñ ãëóáîêèìè âåíàìè, è

íåïðÿìûå, ñîåäèíÿþùèå ãëóáîêèå è ïîâåðõíîñòíûå âåíû ïîñðåäñòâîì ìûøå÷íûõ âåò-

âåé. Ïðÿìûå ïåðôîðàíòíûå âåíû, íàèáîëåå êðóïíûå ïî äèàìåòðó, ðàñïîëàãàþòñÿ ïî

âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè â íèæíåé òðåòè ãîëåíè (âåíû Êîêêåòà).

Ñòåíêè âñåõ êðóïíûõ âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé èìåþò ïðèíöèïèàëüíî îäíîòèï-

íîå òðåõñëîéíîå ñòðîåíèå, ïðè÷åì òîëùèíà èõ â ïîâåðõíîñòíûõ âåíàõ çíà÷èòåëüíî áîëü-

øå, ÷åì â ãëóáîêèõ è âíóòðèìûøå÷íûõ. Âíóòðåííèé ñëîé ïðåäñòàâëåí ýíäîòåëèåì, ñðåä-

íèé ñîñòîèò èç öèðêóëÿðíûõ ïó÷êîâ ãëàäêèõ ìûøå÷íûõ âîëîêîí è ïðîäîëüíûõ ýëàñòè-

÷åñêèõ, íàðóæíûé ñëîé  àäâåíòèöèÿ, ïðåäñòàâëÿþùàÿ ñîáîé ïðîäîëüíûå è ïîïåðå÷íûå

êîëëàãåíîâûå âîëîêíà (ðèñ.224).

Âåíû íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ñíàáæåíû ìíîæåñòâîì êëàïàíîâ, ïðè÷åì èõ áîëüøå â âåíàõ

ìåëêîãî è ñðåäíåãî êàëèáðà. Âåíîçíûé êëàïàí ñîñòîèò èç äâóõ ñòâîðîê, îíè î÷åíü ïðî÷íû, âû-

äåðæèâàþò äàâëåíèå â 23 àòìîñôåðû è ñïîñîáñòâóþò, áëàãîäàðÿ ñâîåìó ñòðîåíèþ, öåíòðîñòðå-

ìèòåëüíîìó ïðîäâèæåíèþ êðîâè, ïðåäîòâðàùàÿ ðåòðîãðàäíûé òîê (ðèñ.225). Áîëåå âñåãî êëàïà-

íîâ èìåþò ãëóáîêèå âåíû ãîëåíè (îò 10 äî 20). Ïîäêîæíûå âåíû ñîäåðæàò 810 êëàïàíîâ, ïåðôî-

ðàíòíûå âåíû ãîëåíè  23. Îêîëî 50% ïåðôîðàíòíûõ âåí íà ñòîïàõ íå èìåþò êëàïàíîâ.

Ðèñ. 222. Àíàòîìèÿ ñàôåíî-ôåìîðàëüíîãî ñîóñòüÿ

v. circumflexa

iliaum

superficialis

v. saphena

accessoria

lateralis

v. saphena

accessoria

medialis

v. saphena

magna

v. pudenda externa

v. epigastrica superficialis

369

7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ

Ðèñ. 223. Òîïîãðàôèÿ ïåðôîðàíòíûõ âåí ãîëåíè:

1  áîëüøàÿ ïîäêîæíàÿ âåíà; 24  ïåðôîðàíòíûå âåíû

Ðèñ. 224. Ñòðîåíèå âåíîçíîé ñòåíêè

Ðèñ. 225. Ñõåìà ñòðîåíèÿ âåíîçíûõ êëàïàíîâ

370

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

90% êðîâè èç íèæíèõ êîíå÷íîñòåé îòòåêàåò ïî ãëóáîêèì âåíàì, à 10%  ïî ïîä-

êîæíûì. Ïî âåíàì êðîâü äâèæåòñÿ áëàãîäàðÿ òàêèì ìåõàíèçìàì, êàê: 1)îñòàòî÷íîå àð-

òåðèàëüíîå äàâëåíèå, ñîõðàíèâøååñÿ ïîñëå ïðåîäîëåíèÿ ñåòè àðòåðèîë è êàïèëëÿðîâ;

2) äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ äèàôðàãìû; 3) âíóòðèáðþøíîå äàâëåíèå; 4) ñîêðàùåíèå ìûøö

êîíå÷íîñòåé  òàê íàçûâàåìîå «âòîðîå ñåðäöå», èëè «ìûøå÷íàÿ ïîìïà, ìûøå÷íûé íà-

ñîñ»; 5) êëàïàíû âåí; 6) âåíîçíûé òîíóñ; 7) ïðèñàñûâàþùåå äåéñòâèå ïðàâîãî ñåðäöà;

8) ïóëüñàöèÿ íàõîäÿùèõñÿ ðÿäîì àðòåðèé.

Ãëàâíóþ ðîëü â îñóùåñòâëåíèè âåíîçíîãî âîçâðàòà èãðàåò ìûøå÷íàÿ ïîìïà â ñî-

÷åòàíèè ñ äåéñòâèåì êëàïàííîãî àïïàðàòà: â ìîìåíò ðàññëàáëåíèÿ èêðîíîæíûõ ìûøö

ñèíóñû êàìáàëîâèäíîé ìûøöû çàïîëíÿþòñÿ êðîâüþ, ïîñòóïàþùåé ñ ïåðèôåðèè è ÷å-

ðåç ïåðôîðàíòû èç ïîâåðõíîñòíûõ âåí. Ïðè ñîêðàùåíèè èêðîíîæíûõ ìûøö êðîâü ïî-

ñòóïàåò â ãëóáîêèå ìàãèñòðàëè ñíèçó ââåðõ, îòêðûâàÿ çà ñ÷åò âîçðîñøåãî äàâëåíèÿ ñòâîð-

êè êëàïàíîâ. Êëàïàíû, ðàñïîëîæåííûå íèæå, â ýòî âðåìÿ çàêðûâàþòñÿ, íå äîïóñêàÿ ðåô-

ëþêñà êðîâè (ðèñ.226).

Ðèñ. 226. Ñõåìà ðàáîòû ìûøå÷íîé ïîìïû ãîëåíè â íîðìå:

À  ôàçà ñîêðàùåíèÿ; Á  ôàçà ðåëàêñàöèè