Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 2

Подождите немного. Документ загружается.

371

7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ

Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç. Äëÿ îáúÿñíåíèÿ ðàçâèòèÿ âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ âåí

íèæíèõ êîíå÷íîñòåé áûë ïðåäëîæåí ðÿä òåîðèé.

Ñàìàÿ ðàííÿÿ èç íèõ, åùå ñî âðåìåí Ãèïïîêðàòà,  ìåõàíè÷åñêàÿ. Ñòîðîííèêè åå

îáúÿñíÿþò âîçíèêíîâåíèå çàáîëåâàíèÿ çàòðóäíåíèåì îòòîêà êðîâè èç êîíå÷íîñòåé âñëåä-

ñòâèå äëèòåëüíîãî ïðåáûâàíèÿ íà íîãàõ, ïîâûøåíèÿ âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ èëè

ñäàâëåíèÿ âåí êàêèìè-ëèáî ïàòîëîãè÷åñêèìè îáðàçîâàíèÿìè, áåðåìåííîé ìàòêîé.

Â äîêàçàòåëüñòâî ïðèâîäÿòñÿ ñòàòèñòè÷åñêèå äàííûå î áîëüøîé ÷àñòîòå âàðèêîçíîãî

ðàñøèðåíèÿ âåí ó ïðåäñòàâèòåëåé îïðåäåëåííûõ ïðîôåññèé (ïðîäàâöû, õèðóðãè è ò.ä.),

ó ëþäåé, ñòðàäàþùèõ çàïîðàìè, áðîíõèàëüíîé àñòìîé. Îäíàêî íà îñíîâàíèè òåîðèè

òðóäíî îáúÿñíèòü, ïî÷åìó âàðèêîç ðàçâèâàåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî íà ëåâîé íîãå, õîòÿ

îáå êîíå÷íîñòè íàõîäÿòñÿ â îäèíàêîâûõ óñëîâèÿõ.

Òåîðèÿ êëàïàííîé íåäîñòàòî÷íîñòè (Ï.Äåëüáå, Ô.Òðåíäåëåíáóðã) îáúÿñíÿåò

ðàçâèòèå çàáîëåâàíèÿ âðîæäåííûì îòñóòñòâèåì èëè ôóíêöèîíàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñ-

òüþ êëàïàíîâ âåí, â ðåçóëüòàòå ÷åãî âîçíèêàåò îáðàòíûé òîê êðîâè, ïîâûøàåòñÿ äàâëå-

íèå â âåíàõ, îíè ïîäâåðãàþòñÿ ðàñøèðåíèþ. Ôîðìèðóåòñÿ íåäîñòàòî÷íîñòü êëàïàíîâ

óæå âòîðè÷íîãî õàðàêòåðà, è ïàòîëîãè÷åñêèé êðóã çàìûêàåòñÿ.

Èíôåêöèîííàÿ òåîðèÿ (À.À.Òðîÿíîâ) óêàçûâàåò íà çíà÷åíèå â ýòèîëîãèè âàðè-

êîçíîãî ðàñøèðåíèÿ âåí ïåðåíåñåííûõ èíôåêöèé (ãðèïï, ìàëÿðèÿ, ðåâìàòèçì, ñèôèëèñ

è äð.), êîòîðûå âûçûâàþò ïåðèôëåáèòû ñ ïîñëåäóþùèì ñêëåðîçîì íàðóæíîé è ñðåäíåé

îáîëî÷êè âåí.

Áëèçêà ê èíôåêöèîííîé òîêñè÷åñêàÿ òåîðèÿ, ñîãëàñíî êîòîðîé ïîä âëèÿíèåì ðàç-

ëè÷íûõ èíòîêñèêàöèé ýêçî- è ýíäîãåííîãî õàðàêòåðà (ïîäàãðà, äèàáåò, àëêîãîëèçì, îò-

ðàâëåíèÿ) â âåíàõ ðàçâèâàåòñÿ ýíäîôëåáèò ñ ïîñëåäóþùèì ðàñïðîñòðàíåíèåì ñêëåðî-

òè÷åñêèõ èçìåíåíèé íà äðóãèå ñëîè âåíîçíîé ñòåíêè.

Íåéðîýíäîêðèííàÿ òåîðèÿ îáúÿñíÿåò ðàçâèòèå çàáîëåâàíèÿ îñëàáëåíèåì òîíóñà

âåíîçíîé ñòåíêè âñëåäñòâèå ãîðìîíàëüíûõ íàðóøåíèé. Â äîêàçàòåëüñòâî ïðèâîäèòñÿ

áîëüøàÿ ÷àñòîòà ðàçâèòèÿ âàðèêîçà âåí ó æåíùèí (ñîîòíîøåíèå 4:2, 4:1) â ðåçóëüòàòå

áåðåìåííîñòè, ìåíîïàóçû. Äåéñòâèòåëüíî, ó ðîæàâøèõ ïðîöåíò çàáîëåâàåìîñòè ñîñòàâ-

ëÿåò 23, ó íåðîæàâøèõ  7. Íî, ñêîðåå âñåãî, çäåñü áîëüøóþ ðîëü èãðàþò ïîâûøåíèå

âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ, ñäàâëåíèå âåí òàçà áåðåìåííîé ìàòêîé, à òàêæå áîëåå øè-

ðîêèé òàç, â ðåçóëüòàòå ÷åãî ïîäâçäîøíûå âåíû çíà÷èòåëüíî ïåðåãèáàþòñÿ.

Áîëüøîå ðàñïðîñòðàíåíèå ïîëó÷èëà êîíñòèòóöèîííàÿ, èëè íàñëåäñòâåííàÿ, òåî-

ðèÿ (À. Òóðíåé), êîòîðàÿ ðàññìàòðèâàåò âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí êàê ïðîÿâëåíèå âðîæ-

äåííîé ñëàáîñòè ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè, ïåðåäàþùåéñÿ ïî íàñëåäñòâó. Òàê, çàìå÷åíî, ÷òî

äàííîå çàáîëåâàíèå ÷àùå âñòðå÷àåòñÿ ó ëþäåé, ÷üè ðîäèòåëè ñòðàäàþò âàðèêîçíûì ðàñøè-

ðåíèåì âåí (ïðèìåðíî 78% íàáëþäåíèé). Ïî íàñëåäñòâó ïåðåäàþòñÿ äâà èçâåñòíûõ ñåãîä-

íÿ ôàêòîðà: íàðóøåíèå ñîîòíîøåíèé êîëëàãåíà è ýëàñòèíà â ñòåíêå âåíû è íåäîñòàòî÷íàÿ

îñíàùåííîñòü âåí êëàïàíàìè, èõ âðîæäåííàÿ íåïîëíîöåííîñòü. Îäèí èç ýòèõ ôàêòîðîâ

ìîæåò ïðåâàëèðîâàòü. Ýòè ñòðóêòóðíî-ìîðôîëîãè÷åñêèå îñîáåííîñòè âåíîçíîé ñòåíêè è

êëàïàííîãî àïïàðàòà ÿâëÿþòñÿ ïðè÷èíîé íåóñòîé÷èâîñòè âåí ê ïîâûøåíèþ âíóòðèñîñóäè-

ñòîãî äàâëåíèÿ, â ðåçóëüòàòå ÷åãî ñòåíêè âåí ÷ðåçìåðíî ðàñòÿãèâàþòñÿ, âîçíèêàþò îòíîñè-

òåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü êëàïàíîâ è ðåòðîãðàäíûé ðåôëþêñ âåíîçíîé êðîâè. Êîíñòèòóöè-

372

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

îííàÿ ñëàáîñòü ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè ïðîÿâëÿåòñÿ è â òîì, ÷òî âàðèêîç ó òàêèõ áîëüíûõ

÷àñòî ñî÷åòàåòñÿ ñ ãðûæàìè, ãåìîððîåì, ïëîñêîñòîïèåì.

Ñóùåñòâóåò åùå òåîðèÿ àðòåðèîëî-âåíóëÿðíûõ øóíòîâ. Â íîðìå ýòè øóíòû èìå-

þòñÿ ó âñåõ ëþäåé, íî â îáû÷íûõ óñëîâèÿõ íå ôóíêöèîíèðóþò. Ïîä âëèÿíèåì íåáëàãî-

ïðèÿòíûõ ôàêòîðîâ (ïîâûøåíèå âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ, ïðîôåññèè, ñâÿçàííûå ñ

îðòîñòàòè÷åñêèì ïîëîæåíèåì, èíôåêöèè è ò.ä.) ýòè àíàñòîìîçû ðàñêðûâàþòñÿ, âñëåä-

ñòâèå ÷åãî â âåíû íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ïîñòóïàåò áîëüøîå êîëè÷åñòâî êðîâè ïîä áîëåå

âûñîêèì äàâëåíèåì. Ïîä äåéñòâèåì ïîâûøåííîãî äàâëåíèÿ âåíû ðàñøèðÿþòñÿ, ðàçâè-

âàåòñÿ âòîðè÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü èõ êëàïàíîâ, ïðîÿâëÿþòñÿ óçëû.

Âàðèêîçíîé áîëåçíüþ ñòðàäàåò òîëüêî ÷åëîâåê. Ïîðàæàþòñÿ ãëàâíûì îáðàçîì âåíû

íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, ïîýòîìó ñâÿçü ñ ïðÿìîõîæäåíèåì è îðòîñòàòè÷åñêîé âåíîçíîé

ãèïåðòåíçèåé íå âûçûâàåò ñîìíåíèÿ. Ïî ýòîé ïðè÷èíå íå óäàåòñÿ ñîçäàòü è ýêñïåðèìåí-

òàëüíóþ ìîäåëü âàðèêîçíîé áîëåçíè. Èíòåðåñíî, ÷òî çàáîëåâàíèå ïðàêòè÷åñêè íå âñòðå-

÷àåòñÿ ó ëèö ñ æåëòûì è ÷åðíûì öâåòîì êîæè.

Áîëüøîå êîëè÷åñòâî òåîðèé ñâèäåòåëüñòâóåò î òîì, ÷òî âàðèêîçíàÿ áîëåçíü  ýòî

ïîëèýòèîëîãè÷íîå çàáîëåâàíèå, îáóñëîâëåííîå îäíîâðåìåííûì âîçäåéñòâèåì ðÿäà ôàê-

òîðîâ, êîòîðûå ìîæíî ðàçäåëèòü íà 2 ãðóïïû: 1)ïðåäðàñïîëàãàþùèå (âðîæäåííàÿ èëè

ïðèîáðåòåííàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü êëàïàíîâ, íàëè÷èå àðòåðèîëî-âåíóëÿðíûõ àíàñòîìîçîâ,

íåéðîýíäîêðèííûå ðàññòðîéñòâà) è 2) ïðîèçâîäÿùèå (ïîâûøåíèå âíóòðèáðþøíîãî äàâ-

ëåíèÿ, çàòðóäíåíèÿ âåíîçíîãî îòòîêà).

Ïàòàíàòîìèÿ è ïàòîôèçèîëîãèÿ. Ïàòîëîãî-àíàòîìè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â âåíàõ

çàâèñÿò îò ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ. Â íà÷àëüíûõ ñòàäèÿõ ðàçâèâàåòñÿ ãèïåðòðîôèÿ ìûøå÷-

íîãî ñëîÿ, â äàëüíåéøåì  àòðîôèÿ ìûøå÷íûõ âîëîêîí, çàòåì è ýëàñòè÷åñêèõ, ãèáåëü

èõ è ïîñòåïåííîå çàìåùåíèå ñîåäèíèòåëüíîé òêàíüþ ñ ïîñëåäóþùèì èñõîäîì â ñêëå-

ðîç. Âåíà ïðåâðàùàåòñÿ â èñòîí÷åííîå, äðÿáëîå, ìåøêîâèäíîå îáðàçîâàíèå, âíóòðåí-

íèé ïðîñâåò åå èìååò ñëîæíûé ðåëüåô. Íàðóøåíèå ðåîëîãèè êðîâè, çàìåäëåíèå êðîâî-

òîêà â òàêèõ èçìåíåííûõ âåíàõ âåäóò ê òðîìáîîáðàçîâàíèþ, ôëåáèòàì, èíîãäà íàáëþ-

äàåòñÿ îáûçâåñòâëåíèå òðîìáîâ ñ ðàçâèòèåì ôëåáîëèòîâ. Ñòåíêè âåí ñòàíîâÿòñÿ

õðóïêèìè, ëîìêèìè. Îíè êàê áû âìóðîâàíû â èíäóðàòèâíî èçìåíåííóþ ïîäêîæíóþ

êëåò÷àòêó, ñïàÿíû ñ íåé, ïîýòîìó íà ðàçðåçå íå ñïàäàþòñÿ, ÷òî ìîæåò ïðèâåñòè ïðè

àððîçèè ñòåíêè ê âûðàæåííîìó âåíîçíîìó êðîâîòå÷åíèþ. ×àùå ïîðàæàåòñÿ áîëüøàÿ

ïîäêîæíàÿ âåíà (75%), ðåäêî  ìàëàÿ ïîäêîæíàÿ âåíà (5%), îáå âåíû ñòðàäàþò ïðèìåð-

íî â 20% ñëó÷àåâ. Â ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ âîâëåêàþòñÿ òàêæå ïåðôîðàíòíûå è ãëó-

áîêèå âåíû. Ïîñëåäíèå ïîäâåðãàþòñÿ àíàëîãè÷íûì èçìåíåíèÿì, êîòîðûå âûðàæåíû â

íèõ â çíà÷èòåëüíî ìåíüøåé ñòåïåíè, ò.ê. ãëóáîêèå âåíû ðàñïîëîæåíû â ìûøöàõ è çàùè-

ùåíû ñîåäèíèòåëüíîòêàííûìè ôóòëÿðàìè.

Ïàòîãåíåç. Âåäóùèìè â ðàçâèòèè âàðèêîçíîé áîëåçíè ÿâëÿþòñÿ äâà ïàòîãåíåòè-

÷åñêèõ ìåõàíèçìà: ñáðîñ êðîâè â ïîâåðõíîñòíûå âåíû ÷åðåç óñòüå áîëüøîé è ìàëîé

ïîäêîæíîé âåí è ñáðîñ êðîâè ÷åðåç ïåðôîðàíòíûå âåíû (ðèñ.227).

Ïîâûøåíèå äàâëåíèÿ â âåíàõ, ïðèâîäÿ ê ðàñøèðåíèþ èõ ïðîñâåòà, âûçûâàåò ôóíê-

öèîíàëüíóþ íåäîñòàòî÷íîñòü êëàïàííîãî àïïàðàòà â ñèñòåìå ïåðôîðàíòíûõ âåí. Â ðåçóëü-

òàòå ýòîãî êðîâü èç ãëóáîêèõ âåí íà÷èíàåò ïîñòóïàòü â îáðàòíîì ïîðÿäêå â ïîâåðõíîñòíûå,

373

7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ

âîçíèêàåò ëîêàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ, îñîáåííî â íèæíåé òðåòè ãîëåíè, ãäå ìíîãî êðóïíûõ

ïåðôîðàíòíûõ âåí. Èç-çà ïîâûøåíèÿ äàâëåíèÿ â âåíàõ ðàñêðûâàþòñÿ àðòåðèîëî-âåíóëÿð-

íûå àíàñòîìîçû è êðîâü ñáðàñûâàåòñÿ ÷åðåç íèõ ïî áîëåå ëåãêîìó ïóòè, â áîëåå åìêèå

ñîñóäû  âåíóëû. Òàêèì îáðàçîì «îáêðàäûâàåòñÿ» êàïèëëÿðíàÿ ñåòü, ò.å. íàðóøàåòñÿ ìèê-

ðîöèðêóëÿöèÿ, ðàçâèâàåòñÿ ãèïîêñèÿ òêàíåé, âîçíèêàåò ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïðîíèöàåìîñòü êà-

ïèëëÿðîâ è âåíóë, íà÷èíàåòñÿ äèôôóçèÿ áåëêà, ôîðìåííûõ ýëåìåíòîâ â òêàíè. Ýòî ïðèâî-

äèò ê ðàçâèòèþ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè ñ ïîñëåäóþùèì ñêëåðîçîì è ôèáðîçîì.

Íàðóøåíèÿ ìèêðîöèðêóëÿöèè âûçûâàþò òðîôè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà êîæè  äåðìàòè-

òû, ýêçåìû, âïëîòü äî îáðàçîâàíèÿ òðîôè÷åñêèõ ÿçâ, à îòåê ïîäêîæíîé æèðîâîé êëåò÷àòêè

ñ ïîñëåäóþùèì ñêëåðîçîì âåäåò ê èíäóðàöèè å¸ è äàæå ðàçâèòèþ ñëîíîâîñòè. Ñäàâëåíèå

àðòåðèé, ïèòàþùèõ ñòåíêó âåíû, èçâíå çà ñ÷åò îòåêà è èíäóðàöèè ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè, à

òàêæå èçíóòðè çà ñ÷åò âûñîêîãî äàâëåíèÿ âûçûâàåò äèñòðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ âåíîçíîé

ñòåíêè, î êîòîðûõ óæå áûëî ñêàçàíî âûøå,  àòðîôèþ è ãèáåëü íåðâíî-ìûøå÷íûõ ýëåìåí-

òîâ, âñëåäñòâèå ÷åãî è ðàçâèâàþòñÿ óçëîâûå, ìåøêîâèäíûå âûïÿ÷èâàíèÿ.

Êëàññèôèêàöèÿ âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ âåí. Ðàçëè÷àþò ïåðâè÷íîå è âòîðè÷-

íîå âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí. Ïåðâè÷íîå  ýòî èñòèííîå âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå,

ýòèîëîãèþ è ïàòîãåíåç êîòîðîãî ìû ðàññìîòðåëè. Ïî ñòàäèÿì òå÷åíèÿ îíî ïîäðàçäåëÿ-

åòñÿ íà ôàçû êîìïåíñàöèè, ñóáêîìïåíñàöèè, äåêîìïåíñàöèè. Âòîðè÷íîå, èëè êîìïåíñà-

òîðíîå, ðàñøèðåíèå ðàçâèâàåòñÿ ïðè ìåõàíè÷åñêîì íàðóøåíèè âåíîçíîãî îòòîêà êðîâè

Ðèñ. 227. Ñõåìà ðåôëþêñîâ: 1  íåñîñòîÿòåëüíîñòü îñòèàëüíîãî êëàïàíà

áîëüøîé ïîäêîæíîé âåíû; 2  ðåôëþêñ ÷åðåç ïåðôîðàíò;

3  íåñîñòîÿòåëüíîñòü îñòèàëüíîãî êëàïàíà ìàëîé ïîäêîæíîé âåíû;

4  ðåôëþêñ ñâåðõó âíèç â âàðèêîçíî ðàñøèðåííîé âåíå

374

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

â ðåçóëüòàòå çàêóïîðêè ãëóáîêèõ âåí òðîìáàìè, ñäàâëåíèÿ èõ îïóõîëüþ, äðóãèìè ïàòî-

ëîãè÷åñêèìè ïðîöåññàìè. ×åðåç ñèñòåìó ïåðôîðàíòíûõ âåí îòòîê èäåò ïî ïîâåðõíîñò-

íûì âåíàì, âñëåäñòâèå ÷åãî îíè è ïîäâåðãàþòñÿ âàðèêîçíûì èçìåíåíèÿì. Âòîðè÷íîå

âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí ìîæåò áûòü â íåîñëîæíåííîé ôîðìå è îñëîæíåííîé (ïîñò-

òðîìáîòè÷åñêàÿ áîëåçíü, ðåöèäèâèðóþùèå òðîìáîôëåáèòû, òðîìáîýìáîëèè, òðîôè÷åñ-

êèå ÿçâû, ñëîíîâîñòü).

Ìîðôîëîãè÷åñêè ðàñøèðåíèå âåí áûâàåò öèëèíäðè÷åñêèì, çìååâèäíûì, ìåøêî-

âèäíûì è òåëåàíãèýêòàòè÷åñêèì. ×àùå æå íàáëþäàåòñÿ ñî÷åòàíèå âñåõ ýòèõ âèäîâ 

ñìåøàííàÿ ôîðìà.

Ðàçëè÷àþò íèñõîäÿùóþ è âîñõîäÿùóþ ôîðìû âàðèêîçíîé áîëåçíè. Ïðè íèñõîäÿ-

ùåé îñíîâíóþ ïàòîãåíåòè÷åñêóþ ðîëü èãðàåò íèñõîäÿùèé êðîâîòîê, îáóñëîâëåííûé

íàðóøåíèåì ãåìîäèíàìèêè â ñèñòåìå íèæíåé ïîëîé âåíû, ñâÿçàííûé ñ å¸ ìîðôîôóíê-

öèîíàëüíûìè îñîáåííîñòÿìè. Âîñõîäÿùàÿ ôîðìà îáóñëîâëåíà íàðóøåíèÿìè ôóíêöèè

ìûøå÷íûõ íàñîñîâ ñòîïû è ãîëåíè. Â íàèáîëüøåé ìåðå ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ïðè

ýòîé ôîðìå ðàçâèâàþòñÿ â íàäëîäûæå÷íîé îáëàñòè.

Âèäíûé ðîññèéñêèé ôëåáîëîã À.Í. Âåäåíñêèé (1978) ïðåäëîæèë ñëåäóþùóþ êëàñ-

ñèôèêàöèþ âàðèêîçíîé áîëåçíè, ãäå îí ó÷èòûâàåò: 1) ëîêàëèçàöèþ ìîðôîôóíêöèîíàëü-

íûõ èçìåíåíèé âåí (ãëóáîêàÿ, ïîâåðõíîñòíàÿ, ñî÷åòàííàÿ ôîðìû); 2) ñòàäèè: 0  áåç

ðàñøèðåíèÿ âåí, 1  áåç òðîôè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ, 2  ñ òðîôè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè,

3  ñ íàëè÷èåì òðîôè÷åñêèõ ÿçâ; 3) ëîêàëèçàöèþ: áåäðî, ãîëåíü, ñòîïà.

Äëÿ âûáîðà õèðóðãè÷åñêîé òàêòèêè íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü ëîêàëèçàöèþ âåíî-

âåíîçíîãî ñáðîñà: âûñîêèé  ÷åðåç ñàôåíî-ôåìîðàëüíîå ñîóñòüå èëè íåñîñòîÿòåëüíûå

ïåðôîðàíòû íà áåäðå; íèçêèé  íà óðîâíå ãîëåíè è ò.ä. Ñ ó÷åòîì ýòîãî â 2000 ã. â Ìîñ-

êâå íà ñîâåùàíèè ðîññèéñêèõ ôëåáîëîãîâ áûëà ïðèíÿòà íîâàÿ êëàññèôèêàöèÿ âàðèêîç-

íîé áîëåçíè.

Ôîðìû âàðèêîçíîé áîëåçíè:

 âíóòðèêîæíûé è ïîäêîæíûé ñåãìåíòàðíûé âàðèêîç áåç ïàòîëîãè÷åñêîãî ñáðîñà;

 ñåãìåíòàðíûé âàðèêîç ñ ðåôëþêñîì ïî ïîâåðõíîñòíûì è/èëè ïåðôîðàíòíûì âåíàì;

 ðàñïðîñòðàíåííûé âàðèêîç ñ ðåôëþêñîì ïî ïîâåðõíîñòíûì è ïåðôîðàíòíûì âåíàì;

 âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå ïðè íàëè÷èè ðåôëþêñà ïî ãëóáîêèì âåíàì.

Îñëîæíåíèÿ: êðîâîòå÷åíèå, òðîìáîôëåáèò, òðîôè÷åñêàÿ ÿçâà (ñ óêàçàíèåì ëîêà-

ëèçàöèè è ñòàäèè ðàíåâîãî ïðîöåññà).

Êëèíèêà âàðèêîçíîé áîëåçíè çàâèñèò îò ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ. Â ñòàäèè êîìïåíñà-

öèè (êëàññèôèêàöèÿ Â.Ñ. Ñàâåëüåâà è ñîàâò., 1972) áîëüíûå îáðàùàþòñÿ ê âðà÷ó ëèøü

ïî ìîòèâàì êîñìåòè÷åñêîãî ïîðÿäêà ñ æàëîáàìè íà íàëè÷èå ðàñøèðåííûõ âåí. Ïðè

ïàëüïàöèè âåíû óïðóãî-ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, òåìïåðàòóðà êîæè íàä íèìè ïîâû-

øåíà. Â ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè íàïðÿæåíèå âåí óìåíüøàåòñÿ.

Íà ñòàäèè ñóáêîìïåíñàöèè ïîÿâëÿþòñÿ áîëè, ïðåõîäÿùèå îò¸êè.

Íà ñòàäèè äåêîìïåíñàöèè «A» ðàñøèðåíèå âåí ñòàíîâèòñÿ âûðàæåííûì, îòìå÷à-

åòñÿ áûñòðàÿ óòîìëÿåìîñòü â íîãàõ, ÷óâñòâî òÿæåñòè è ðàñïèðàíèÿ óñèëèâàåòñÿ («íîãè

áóäòî ñâèíöîì íàëèòû», «ãèðè ïîäâåøåíû»). Ïîÿâëÿþòñÿ íîþùèå áîëè, ñóäîðîãè â èê-

ðîíîæíûõ ìûøöàõ, îñîáåííî â íî÷íîå âðåìÿ, ïàñòîçíîñòü ñòîï è îòåêè ê âå÷åðó èëè

375

7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ

ïîñëå äëèòåëüíîãî ñòîÿíèÿ (ðèñ.228). Îòåêè ñíà÷àëà ïðîõîäÿò ïîñëå îòäûõà, íî ñî âðå-

ìåíåì íå èñ÷åçàþò ê óòðó. Ïðèñîåäèíÿþòñÿ èçìåíåíèÿ ñî ñòîðîíû êîæè: çóä, ïèãìåíòà-

öèÿ â íèæíåé òðåòè ãîëåíè, êîæà òåðÿåò ýëàñòè÷íîñòü, ïåðåñòàåò ñîáèðàòüñÿ â ñêëàäêè.

Ê ïåðå÷èñëåííûì âûøå ñèìïòîìàì äîáàâëÿþòñÿ òðîôè÷åñêèå íàðóøåíèÿ êîæè â âèäå

äåðìàòèòîâ, ìîêíóùèõ è ñóõèõ ýêçåì (ðèñ.229). Â äåêîìïåíñèðîâàííóþ ñòàäèþ «Á»

ðàçâèâàþòñÿ òðîôè÷åñêèå ÿçâû (ðèñ.230).

Ðèñ. 228. Âàðèêîçíîå ðàñøèîåíèå

áîëüøîé ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè

Ðèñ. 229. Òðîôè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà â âèäå

Ãèïåðïèãìåíòàöèè, èíäóðàöèè, äåðìàòèòîâ

â íèæíåé òðåòè ãîëåíè

376

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

×óâñòâî òÿæåñòè, óòîìëÿåìîñòü ïîðàæåííîé êîíå÷íîñòè õàðàêòåðíû äëÿ 85% áîëü-

íûõ, îòìå÷àþòñÿ, êàê ïðàâèëî, ïîñëå äëèòåëüíîãî ïðåáûâàíèÿ â ïîëîæåíèè ñòîÿ, ñèäÿ, èñ-

÷åçàþò ïîñëå îòäûõà â ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè. Áîëü â íîãàõ ïîÿâëÿåòñÿ âìåñòå ñ ðàçâè-

òèåì îñëîæíåíèé, ëîêàëèçóåòñÿ îáû÷íî ïî õîäó òðîìáèðîâàííîé âàðèêîçíîé âåíû, â ìåñ-

òàõ òèïè÷íîé ëîêàëèçàöèè ïåðôîðàíòíûõ âåí, ÷àùå â èêðîíîæíûõ ìûøöàõ, íîñèò òóïîé,

íîþùèé õàðàêòåð, óñèëèâàåòñÿ â ñòàòè÷åñêîé ïîçèöèè. Òèïè÷íîé ëîêàëèçàöèåé îòåêîâ ïðè

âàðèêîçíîé áîëåçíè ÿâëÿþòñÿ äèñòàëüíûå îòäåëû êîíå÷íîñòè. Îíè âîçíèêàþò â êîíöå ðà-

áî÷åãî äíÿ, èìåþò ìÿãêîâàòóþ êîíñèñòåíöèþ. Îòëè÷èòåëüíîé îñîáåííîñòüþ âåíîçíîãî îòåêà

Ðèñ. 230. Òðîôè÷åñêèå ÿçâû, ýêçåìà ïðè äåêîìïåíñèðîâàííîé ñòàäèè

âàðèêîçíîé áîëåçíè

377

7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ

ÿâëÿåòñÿ åãî áåçáîëåçíåííîñòü è íàëè÷èå îòðèöàòåëüíîé ïðîáû Ñòåììåðà: êîæó íà òûëü-

íîé ïîâåðõíîñòè II ïàëüöà ñòîïû óäàåòñÿ ñîáðàòü â ñêëàäêó. Ïîëíîñòüþ îòåê ïðîõîäèò òîëü-

êî ïîñëå íî÷íîãî îòäûõà. Äëÿ áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ, ïî ìíåíèþ Â.Ñ. Ñàâåëüåâà è ñîàâò.

(2001), õàðàêòåðíî ïîÿâëåíèå îòåêîâ ÷åðåç íåñêîëüêî ëåò ïîñëå íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ (1015).

Îíè óêàçûâàþò íà íà÷àëî ðàçâèòèÿ òðîôè÷åñêèõ íàðóøåíèé. Ñóäîðîæíûé ñèíäðîì âñòðå-

÷àåòñÿ ïðè âàðèêîçíîé áîëåçíè äîâîëüíî ÷àñòî, íåðåäêî èìåííî îí çàñòàâëÿåò îáðàòèòüñÿ ê

âðà÷ó, ò.ê. êðàòêîâðåìåííûå íî÷íûå ñóäîðîãè èêðîíîæíûõ ìûøö î÷åíü áîëåçíåííû è íàðó-

øàþò íî÷íîé ñîí. Íåâðîëîãè÷åñêèå íàðóøåíèÿ â âèäå ïàðåñòåçèé («ïîëçàíèå ìóðàøåê»,

«ææåíèå»), ìó÷èòåëüíûé êîæíûé çóä íåðåäêî ïðåäøåñòâóþò ïîÿâëåíèþ òðîôè÷åñêèõ ðàñ-

ñòðîéñòâ, ýêçåìû.

Ïðè îáúåêòèâíîì îñìîòðå áîëüíûõ â íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ îòìå÷àåòñÿ íàëè÷èå îò-

äåëüíûõ âåíîçíûõ óçëîâ èëè ñåãìåíòàðíîãî ðàñøèðåíèÿ âåí íà áåäðå è ãîëåíè, òåëåàí-

ãèîýêòàçèé èëè âàðèêîçíî-ðàñøèðåííûõ âíóòðèêîæíûõ âåí. Ïðè ðàçâèòèè õðîíè÷åñ-

êîé âåíîçíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ÷àñòî ïîÿâëÿåòñÿ ôëåáýêòàòè÷åñêèé âåíåö  âíóòðèêîæ-

íûå òåëåàíãèîýêòàçû â ôîðìå ðàñõîäÿùåãîñÿ ïó÷êà â îáëàñòè ëîäûæåê. Ðàñøèðåííûé

ñòâîë áîëüøîé ïîäêîæíîé âåíû, ðàñïîëàãàþùèéñÿ íàäôàñöèàëüíî, ëåãêî âûÿâëÿåòñÿ

âèçóàëüíî è ïàëüïàòîðíî çà èñêëþ÷åíèåì ëèö ñ õîðîøî ðàçâèòûì æèðîâûì ñëîåì. Ïî-

ðàæåíèå ìàëîé ïîäêîæíîé âåíû ëåãêî äèàãíîñòèðóåòñÿ ïî çìååâèäíîìó ðàñøèðåíèþ

âåí íà íàðóæíîé è íàðóæíî-çàäíåé ïîâåðõíîñòè ãîëåíè.

Ãèïåðïèãìåíòàöèÿ êîæíûõ ïîêðîâîâ, èíäóðàöèÿ, äåðìàòèò, ýêçåìà, òðîôè÷åñêèå

ÿçâû ðàññìàòðèâàþòñÿ îáû÷íî êàê îñëîæíåíèÿ âàðèêîçíîé áîëåçíè, íî ðÿä àâòîðîâ ñ÷è-

òàþò ïåðå÷èñëåííûå òðîôè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà ñèìïòîìàìè çàáîëåâàíèÿ. Â.Ñ. Ñàâåëü-

åâ è ñîàâò. (2001) ê îñëîæíåíèÿì îòíîñÿò òîëüêî ðàçâèòèå òðîôè÷åñêîé ÿçâû. Îñîáåííî

÷àñòî òðîôè÷åñêèå íàðóøåíèÿ êîæè âîçíèêàþò ïî ïåðåäíåìåäèàëüíîé ïîâåðõíîñòè

íèæíåé òðåòè ãîëåíè, â çîíå îñîáî íåáëàãîïðèÿòíûõ óñëîâèé êðîâî- è ëèìôîîáðàùå-

íèÿ, ãäå ðàñïîëàãàþòñÿ íàèáîëåå êðóïíûå è çíà÷èìûå ïåðôîðàíòíûå âåíû Êîêêåòà.

Òðîôè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà êîæíûõ ïîêðîâîâ îáû÷íî ïîÿâëÿþòñÿ ïðè äëèòåëüíîì òå÷å-

íèè âàðèêîçíîé áîëåçíè, íî ìîãóò íå âîçíèêàòü âîîáùå. Õàðàêòåðíàÿ áóðî-êîðè÷íåâàÿ

ïèãìåíòàöèÿ ìîæåò áûòü ïÿòíèñòîé è äèôôóçíîé, íåðåäêî öèðêóëÿðíî îõâàòûâàåò äèñ-

òàëüíóþ òðåòü ãîëåíè. Ïèãìåíòèðîâàííàÿ êîæà óòðà÷èâàåò âîëîñû, ïîäâèæíîñòü, ñòà-

íîâèòñÿ àòðîôè÷íîé. Áóðûé, òåìíî-êîðè÷íåâûé öâåò êîæè îáóñëîâëåí âûïàäåíèåì â

íåé ãåìîñèäåðèíà.

Èíäóðàöèÿ êîæè îáû÷íî ñîâïàäàåò ñ çîíîé ãèïåðïèãìåíòàöèè, ðàçâèâàåòñÿ áîëåå

÷åì ó 70% áîëüíûõ. Ïðè õðîíè÷åñêîì íàðóøåíèè âåíîçíîé ãåìîäèíàìèêè îíà â ðåçóëü-

òàòå àòðîôèè è ñìîðùèâàíèÿ ìÿãêèõ òêàíåé âûçûâàåò êðóãîâóþ øèðîêóþ ïåðåòÿæêó-

ñóæåíèå. Ãîëåíü ïðè ýòîì ïðèíèìàåò âèä îïðîêèíóòîé ãîðëûøêîì âíèç áóòûëêè. Â äàëü-

íåéøåì ðàçâèâàåòñÿ ïðåäñòàäèÿ òðîôè÷åñêîé ÿçâû  ñóõàÿ èëè ìîêíóùàÿ ýêçåìà.

Êðàéíåé ñòåïåíüþ òðîôè÷åñêèõ íàðóøåíèé ÿâëÿþòñÿ òðîôè÷åñêèå ÿçâû. Èçëþá-

ëåííàÿ ëîêàëèçàöèÿ èõ  âíóòðåííÿÿ ïîâåðõíîñòü íèæíåé òðåòè ãîëåíè âûøå ëîäûæêè,

ò.å. â çîíå íàèáîëåå âûñîêîãî äàâëåíèÿ â ïîäêîæíûõ è ïåðôîðàíòíûõ âåíàõ, â ìåñòå

ðåôëþêñà (â 91,2% ñëó÷àåâ). Â òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ òðîôè÷åñêèå ÿçâû öèðêóëÿðíî îõâàòû-

âàþò ãîëåíü. Ðàçìåðû èõ îò 0,5 ñì äî îáøèðíûõ äåôåêòîâ. Êðàÿ ÿçâû ñêëåðîçèðîâàíû,

378

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

íåñêîëüêî ïðèïîäíÿòû íàä ïëîñêèì äíîì. Îòäåëÿåìîå îáû÷íî íåçíà÷èòåëüíîå, íî ìî-

æåò èìåòü íåïðèÿòíûé çàïàõ, â ñëó÷àå ïðèñîåäèíåíèÿ èíôåêöèè îíî ñòàíîâèòñÿ ãíîé-

íûì, à ÿçâû  ðåçêî áîëåçíåííûìè. Íà ðàííèõ ñðîêàõ ñóùåñòâîâàíèÿ îíè ìîãóò çàæè-

âàòü òîëüêî â ðåçóëüòàòå äëèòåëüíîãî ïðåáûâàíèÿ â ïîñòåëè ñ âûñîêî óëîæåííîé íîãîé,

áåç êàêîãî-ëèáî äðóãîãî ëå÷åíèÿ. Íî ðåöèäèâ âîçíèêàåò îò ìàëåéøåãî ðàñ÷åñà èëè ëåã-

êîé òðàâìû. Â ñòðóêòóðå âñåõ îñëîæíåíèé âàðèêîçíîé áîëåçíè òðîôè÷åñêèå ÿçâû ñî-

ñòàâëÿþò 16%.

Äðóãèå ÷àñòûå îñëîæíåíèÿ âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ âåí  òðîìáîôëåáèòû è ôëå-

áîòðîìáîçû. Íåðåäêî íà ôîíå òðîôè÷åñêèõ íàðóøåíèé êîæè ðàçâèâàåòñÿ ðîæèñòîå âîñ-

ïàëåíèå, êîòîðîå ñïîñîáíî ê ÷àñòîìó ðåöèäèâèðîâàíèþ. Îïàñíûì îñëîæíåíèåì ÿâëÿ-

åòñÿ êðîâîòå÷åíèå èç âàðèêîçíî ðàñøèðåííîé âåíû â ðåçóëüòàòå ðàçðûâà åå ñòåíêè.

Ïàòîëîãè÷åñêîå ñîñòîÿíèå, õàðàêòåðèçóþùååñÿ çàñòîåì èëè èçâðàùåíèåì êðîâî-

òîêà â âåíîçíîé ñèñòåìå íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ïðè âàðèêîçíîé áîëåçíè è îïèñàííîé âûøå

êëèíè÷åñêîé êàðòèíå, íàçûâàåòñÿ õðîíè÷åñêîé âåíîçíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ (ÕÂÍ).

Êëèíèêà àêàäåìèêà Â.Ñ. Ñàâåëüåâà ðàçëè÷àåò ñëåäóþùèå ñòåïåíè ÕÂÍ:

0 ñòåïåíü  ñèíäðîì «òÿæ¸ëûõ íîã», òåëåàíãèýêòàçèè, ðåòèêóëÿðíûé âàðèêîç;

I ñòåïåíü  ïðåõîäÿùèé îò¸ê, âàðèêîçíàÿ òðàíñôîðìàöèÿ ïîäêîæíûõ âåí;

II ñòåïåíü  ñòîéêèé îò¸ê, ãèïåðïèãìåíòàöèÿ, ëèïîäåðìàòîñêëåðîç, ýêçåìà;

III ñòåïåíü  èíäóðàòèâíûé öåëëþëèò, òðîôè÷åñêèå ÿçâû, âòîðè÷íàÿ ëèìôåäåìà.

Êàæäàÿ èç ñòåïåíåé ïðåäïîëàãàåò îïðåäåë¸ííóþ êîìáèíàöèþ ìåäèêàìåíòîçíîãî,

êîìïðåññèîííîãî è èíâàçèâíîãî ëå÷åíèÿ, î êîòîðîì áóäåò ñêàçàíî íèæå.

Îäíàêî â íàñòîÿùåå âðåìÿ íà ìåæäóíàðîäíûõ ñèìïîçèóìàõ øèðîêî îáñóæäàåòñÿ íîâàÿ

êëàññèôèêàöèÿ ïî ñèñòåìå CEAP, ïðåäëîæåííàÿ â 1994 ã. Îíà ïðåäïîëàãàåò ó÷¸ò êëèíè÷åñ-

êèõ ïðèçíàêîâ (Clinical), ýòèîëîãè÷åñêèõ (Etiological) è àíàòîìè÷åñêèõ (Anatomical) ìîìåí-

òîâ, à òàêæå õàðàêòåðà ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ (Pathophysiological). Ýòà êëàññè-

ôèêàöèÿ äà¸ò âîçìîæíîñòü áàëëüíîé îöåíêè çàáîëåâàíèÿ, ÷òî ïîçâîëÿåò îáúåêòèâèçèðî-

âàòü ñðàâíåíèå ýôôåêòèâíîñòè ðàçëè÷íûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ ÕÂÍ. Íåäîñòàòîê å¸  ÷ðåçìåðíàÿ

ãðîìîçäêîñòü. Êëèíè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ â ñèñòåìå CEAP âûãëÿäèò òàê:

 ñòàäèÿ 0  îòñóòñòâèå ñèìïòîìîâ áîëåçíè ïðè îñìîòðå è ïàëüïàöèè;

 ñòàäèÿ I  òåëåàíãèýêòàçèè èëè ðåòèêóëÿðíûå âåíû;

 ñòàäèÿ II  âàðèêîçíî ðàñøèðåííûå âåíû;

 ñòàäèÿ III  îò¸ê;

 ñòàäèÿ IV  êîæíûå èçìåíåíèÿ (ïèãìåíòàöèÿ, âåíîçíàÿ ýêçåìà, ëèïîäåðìàòîñêëåðîç);

 ñòàäèÿ V  êîæíûå èçìåíåíèÿ, óêàçàííûå âûøå, è çàæèâøàÿ ÿçâà;

 ñòàäèÿ VI  êîæíûå èçìåíåíèÿ, óêàçàííûå âûøå, è àêòèâíàÿ ÿçâà.

Äèàãíîñòèêà âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ âåí îáû÷íî íå ïðåäñòàâëÿåò ñëîæíîñòåé.

×ðåçâû÷àéíî âàæíî äëÿ âûáîðà àäåêâàòíîé âðà÷åáíîé òàêòèêè îïðåäåëèòü õàðàêòåð íàðó-

øåíèé âåíîçíîé ãåìîäèíàìèêè, îöåíèòü ñîñòîÿíèå êëàïàííîãî àïïàðàòà âåí. Ïîìèìî êëè-

íè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ è ïðîâåäåíèÿ ðÿäà òåñòîâ, íà ýòè âîïðîñû íàäåæíî ïîìîãàþò îòâå-

òèòü ñîâðåìåííûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ. Èìåþò çíà÷åíèå õàðàêòåðíûå æàëîáû è òùàòåëü-

íî ñîáðàííûé àíàìíåç. Ïðè îáúåêòèâíîì îñìîòðå îáðàùàþò âíèìàíèå íà õàðàêòåð, ñòåïåíü

ðàñøèðåíèÿ è ðàñïðîñòðàíåííîñòü ðàñøèðåííûõ âåí, ñîñòîÿíèå êîæíûõ ïîêðîâîâ, íàëè-

379

7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ

÷èå òðîôè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ. Ïàëüïàòîðíî îïðåäåëÿþò ñîñòîÿíèå êîæè, ïîäêîæíîé æèðî-

âîé êëåò÷àòêè, íàïðÿæåííîñòü ðàñøèðåííûõ âåí, òåìïåðàòóðó íàä íèìè, èçìåðÿþò îáúåì

ïîðàæåííîé êîíå÷íîñòè. Àáñîëþòíî íåîáõîäèìî ïðîâåñòè âàãèíàëüíîå èññëåäîâàíèå ó

æåíùèí è ðåêòàëüíîå ó ìóæ÷èí, ÷òîáû èñêëþ÷èòü íîâîîáðàçîâàíèÿ ìàëîãî òàçà, ìîãóùèå

âûçâàòü ñäàâëåíèå ïîäâçäîøíûõ âåí. Îáÿçàòåëüíî èññëåäóåòñÿ êîàãóëîãðàììà.

Î ôóíêöèîíàëüíîì ñîñòîÿíèè âåí ïîçâîëÿþò ñóäèòü ôóíêöèîíàëüíûå ïðîáû. Äëÿ õàðàê-

òåðèñòèêè êëàïàíîâ ïîâåðõíîñòíûõ âåí èñïîëüçóþò ïðîáó Òðîÿíîâà  Òðåíäåëåíáóðãà.

Ïðîáà Òðîÿíîâà  Òðåíäåëåíáóðãà: áîëüíîé, íàõîäÿñü â ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè,

ïîäíèìàåò íîãó ââåðõ. Ïîãëàæèâàÿ íîãó îò ñòîïû ê ïàõó, îïîðîæíÿþò ïîâåðõíîñòíûå âåíû.

Ñäàâëèâàþò áîëüøóþ ïîäêîæíóþ âåíó ó ìåñòà âïàäåíèÿ â áåäðåííóþ ïàëüöåì (èëè íàêëà-

äûâàþò íà ýòîì óðîâíå æãóò), ïðîñÿò áîëüíîãî âñòàòü. Ñòâîë áîëüøîé ïîäêîæíîé âåíû

÷åðåç 2030 ñ íà÷èíàåò çàïîëíÿòüñÿ êðîâüþ ñíèçó ââåðõ. Ïîñëå îòíÿòèÿ ïàëüöà èëè ñíÿòèÿ

æãóòà âåíà áûñòðî íàïîëíÿåòñÿ êðîâüþ ñíèçó ââåðõ, íàïðÿæåíèå óçëîâ óâåëè÷èâàåòñÿ. Áû-

ñòðîå íàïîëíåíèå âåíû ñâåðõó óêàçûâàåò íà íåñîñòîÿòåëüíîñòü âåíîçíûõ êëàïàíîâ, â ÷àñò-

íîñòè ðàñïîëîæåííîãî ó ìåñòà ïåðåõîäà áîëüøîé ïîäêîæíîé âåíû â áåäðåííóþ.

Äëÿ îöåíêè ôóíêöèè êëàïàííîãî àïïàðàòà ïåðôîðàíòíûõ âåí ïðèìåíÿþò ïðîáó

Ïðàòòà 2, òðåõæãóòîâóþ ïðîáó Áåððîó  Øåéíèñà è ïðîáó Òàëüìàíà.

Ïðîáà Ïðàòòà 2: â ïîëîæåíèè áîëüíîãî ëåæà ïîñëå îïîðîæíåíèÿ ïîäêîæíûõ âåí

íà íîãó, íà÷èíàÿ îò ñòîïû, íàêëàäûâàþò ýëàñòè÷íûé áèíò, ñäàâëèâàþùèé ïîâåðõíîñòíûå

âåíû. Íà áåäðî ïîä ïóïàðòîâîé ñâÿçêîé íàêëàäûâàþò æãóò. Ïîñëå òîãî êàê áîëüíîé âñòàåò

íà íîãè, ïîä ñàìûì æãóòîì íàêëàäûâàþò âòîðîé ðåçèíîâûé áèíò. Çàòåì íèæíèé áèíò ñíè-

ìàþò âèòîê çà âèòêîì, à âåðõíèì îáâèâàþò íîãó òàê, ÷òîáû ìåæäó áèíòàìè îñòàâàëñÿ ïðî-

ìåæóòîê â 56 ñì. Áûñòðîå íàïîëíåíèå âàðèêîçíûõ óçëîâ íà ñâîáîäíîì îò áèíòîâ ó÷àñòêå

óêàçûâàåò íà íàëè÷èå çäåñü ïåðôîðàíòíûõ âåí ñ íåäîñòàòî÷íûìè êëàïàíàìè.

Òðåõæãóòîâàÿ ïðîáà Áåððîó  Øåéíèñà: â ïîëîæåíèè ëåæà ïîñëå îïîðîæíåíèÿ ïîä-

êîæíûõ âåí íà íîãó íàêëàäûâàþò 3 æãóòà: âáëèçè ïàõîâîé ñêëàäêè, íà ñåðåäèíå áåäðà è

òîò÷àñ íèæå êîëåíà. Áîëüíîìó ïðåäëàãàþò âñòàòü. Áûñòðîå íàáóõàíèå âåí íà êàêîì-ëèáî

ó÷àñòêå, îãðàíè÷åííîì æãóòàìè, óêàçûâàåò íà íàëè÷èå çäåñü ïåðôîðàíòíûõ âåí ñ íåñîñòî-

ÿòåëüíûìè êëàïàíàìè. Áûñòðîå íàïîëíåíèå âàðèêîçíûõ âåí íà ãîëåíè ñâèäåòåëüñòâóåò î

íàëè÷èè íåñîñòîÿòåëüíûõ ïåðôîðàíòíûõ âåí íèæå ïîñëåäíåãî æãóòà. Ïåðåìåùàÿ ïîñëå-

äíèé æãóò ïî ãîëåíè, ìîæíî áîëåå òî÷íî ëîêàëèçîâàòü èõ ðàñïîëîæåíèå.

Ïðîáà Òàëüìàíà: âìåñòî òðåõ æãóòîâ èñïîëüçóþò îäèí äëèííûé æãóò èç ìÿãêîé

ðåçèíîâîé òðóáêè, êîòîðûé íàêëàäûâàþò íà íîãó ïî ñïèðàëè ñíèçó ââåðõ; ðàññòîÿíèå

ìåæäó âèòêàìè äîëæíî áûòü 56 ñì.

×ðåçâû÷àéíî âàæíóþ ðîëü èãðàþò ïðîáû, ïîçâîëÿþùèå îïðåäåëèòü ïðîõîäèìîñòü

ãëóáîêèõ âåí, ïîñêîëüêó ýòî èìååò ïðèíöèïèàëüíîå çíà÷åíèå äëÿ îïðåäåëåíèÿ ïîêàçà-

íèé ê îïåðàòèâíîìó ëå÷åíèþ.

Ìàðøåâàÿ ïðîáà Äåëüáå  Ïåðòåñà: áîëüíîìó â ïîëîæåíèè ñòîÿ íà áåäðî íàêëà-

äûâàþò æãóò, ñäàâëèâàþùèé òîëüêî ïîäêîæíûå âåíû. Çàòåì ïðîñÿò ïàöèåíòà ïîõîäèòü

èëè ïîìàðøèðîâàòü íà ìåñòå â òå÷åíèå 35 ìèí. Åñëè ïîäêîæíûå âåíû ïðè ýòîì ñïàäà-

þòñÿ, çíà÷èò, ãëóáîêèå âåíû ïðîõîäèìû. Åñëè âåíû ïîñëå õîäüáû íå ñïàäàþòñÿ, ðåçóëü-

òàò íóæíî îöåíèâàòü îñòîðîæíî. Ýòî íå âñåãäà ãîâîðèò î íåïðîõîäèìîñòè ãëóáîêèõ âåí,

380

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ò.ê. âåíû ìîãóò íå óìåíüøèòüñÿ èç-çà íåñîñòîÿòåëüíîñòè ïåðôîðàíòíûõ âåí, èç-çà ðåç-

êîãî ñêëåðîçà ñòåíîê.

Ïðîáà Ïðàòòà 1: â ïîëîæåíèè ëåæà ïîñëå îïîðîæíåíèÿ ïîâåðõíîñòíûõ âåí íà

íîãó, íà÷èíàÿ îò ñòîïû, íàêëàäûâàþò ýëàñòè÷åñêèé áèíò. Ïðåäëàãàþò ïîõîäèòü â òå÷å-

íèå 10 ìèí. Ïîÿâëåíèå áîëè óêàçûâàåò íà ïîðàæåíèå ãëóáîêèõ âåí, îáúåì êîíå÷íîñòè

ïðè ýòîì óâåëè÷èâàåòñÿ.

Ïðîõîäèìîñòü ãëóáîêèõ âåí ìîæíî ïðîâåðèòü è ëîáåëèíîâîé ïðîáîé: êîíå÷íîñòü

áèíòóþò ýëàñòè÷åñêèì áèíòîì, èñêëþ÷àþùèì âîçìîæíîñòü öèðêóëÿöèè êðîâè ïî ïî-

âåðõíîñòíûì âåíàì. Â îäíó èç âåí ñòîïû ââîäÿò ëîáåëèí (1 ìã íà 10 êã ìàññû òåëà).

Åñëè â òå÷åíèå 45 ñ íå ïîÿâëÿåòñÿ êàøåëü, áîëüíîé äîëæåí ñäåëàòü íåñêîëüêî øàãîâ íà

ìåñòå è ñíîâà âûæäàòü 45 ñ. Çàòåì åãî óêëàäûâàþò è ñíèìàþò áèíò. Ïîÿâëåíèå ïîñëå

ýòîãî êàøëÿ ãîâîðèò î íåïðîõîäèìîñòè ãëóáîêèõ âåí.

Îäíàêî â íàñòîÿùåå âðåìÿ íåò íåîáõîäèìîñòè ïðîâîäèòü ôóíêöèîíàëüíûå ïðîáû

Òðîÿíîâà  Òðåíäåëåíáóðãà, Ïðàòòà, òðåõæãóòîâóþ, ïîñêîëüêó âåðòèêàëüíûé (÷åðåç íåñîñ-

òîÿòåëüíûé îñòèàëüíûé êëàïàí áîëüøîé ïîäêîæíîé âåíû) è ãîðèçîíòàëüíûé (÷åðåç íåñî-

ñòîÿòåëüíûå ïåðôîðàíòû) ðåôëþêñû ìîæíî äîñòîâåðíî îïðåäåëèòü ñ ïîìîùüþ âñåãî ëèøü

äâóõ êëèíè÷åñêèõ òåñòîâ. Ïåðâûé äèàãíîñòèðóåòñÿ ïóòåì ïðîáû Ãàêêåíáðóõà: ïðè êàøëå,

íàòóæèâàíèè ïàëüïàòîðíî â ïðîåêöèè ñàôåíî-ôåìîðàëüíîãî ñîóñòüÿ îùóùàåòñÿ â âèäå òîë-

÷êà ðåòðîãðàäíàÿ âîëíà êðîâè (ðèñ.231). Ïåðåìåùàÿ ðóêó íèæå ïî õîäó áîëüøîé ïîäêîæ-

íîé âåíû, ìîæíî âûÿâèòü íåñîñòîÿòåëüíîñòü åå ñòâîëîâûõ êëàïàíîâ. Ãîðèçîíòàëüíûé ðåô-

ëþêñ îïðåäåëÿåòñÿ êîñâåííî ïóòåì ïðîáû Ôåãàíà: â ìåñòàõ ëîêàëèçàöèè íåñîñòîÿòåëüíûõ

ïåðôîðàíòîâ ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿþòñÿ äåôåêòû àïîíåâðîçà (ðèñ.232).

Èç ìíîæåñòâà èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ äèàãíîñòèêè âàðèêîçíîé áîëåçíè (ðåî-

âàçîãðàôèÿ, ôëåáîìàíîìåòðèÿ, òåðìîãðàôèÿ, âåíîçíàÿ îêêëþçèîííàÿ ïëåòèçìîãðàôèÿ)

â íàñòîÿùåå âðåìÿ íàèáîëåå èíôîðìàòèâíûì íåèíâàçèâíûì ìåòîäîì ÿâëÿåòñÿ óëüòðà-

çâóêîâàÿ äîïïëåðîãðàôèÿ. Ìåòîä îñíîâàí íà òåîðèè îòðàæåíèÿ, ñîãëàñíî êîòîðîé ÷àñ-

òîòà ðàçëè÷íûõ âîëí ïðè êîíòàêòå ñ äâèæóùèìèñÿ îáúåêòàìè ìåíÿåòñÿ. Óëüòðàçâóêîâàÿ

âîëíà, îòðàæåííàÿ îò äâèæóùèõñÿ â ïðîñâåòå ñîñóäà ýëåìåíòîâ êðîâè, èçìåíÿåò ÷àñòîòó

è çàïèñûâàåòñÿ äîïïëåðîãðàôîì. Ìåòîä ïîçâîëÿåò îöåíèòü ïðîõîäèìîñòü âåí, ôóíê-

öèþ èõ êëàïàííîãî àïïàðàòà.

Åùå áîëåå èíôîðìàòèâíî äóïëåêñíîå ñêàíèðîâàíèå, îíî ïðåäïîëàãàåò äâóìåðíîå ñêà-

íèðîâàíèå ñîñóäîâ â ðåàëüíîì ìàñøòàáå âðåìåíè ñ âîçìîæíîé äîïïëåðîâñêîé îöåíêîé êðî-

âîòîêà è êîìïüþòåðíîé îáðàáîòêîé ïîëó÷àåìîé èíôîðìàöèè. Òåõíîëîãèÿ öâåòíîãî êàðòè-

ðîâàíèÿ ïîçâîëÿåò ïðèäàòü ïîòîêó ôîðìåííûõ ýëåìåíòîâ êðîâè öèôðîâîé êîä: öåíòðîáåæ-

íûé (àðòåðèàëüíûé) êðîâîòîê êîäèðóåòñÿ â êðàñíûé öâåò, à öåíòðîñòðåìèòåëüíûé

(âåíîçíûé) â ñèíèé. Ïðè ïðîâåäåíèè êîìïðåññèîííûõ ïðîá è ïðîáû Âàëüñàëüâû (ñ íàòó-

æèâàíèåì) îöåíèâàåòñÿ ôóíêöèÿ êëàïàííîãî àïïàðàòà (ðèñ.233, 234).

Ïðè íàëè÷èè ëèìôàòè÷åñêîé íåäîñòàòî÷íîñòè, êîòîðàÿ íåðåäêî ñîïóòñòâóåò õðî-

íè÷åñêîé âåíîçíîé ïàòîëîãèè, âûðàæåííûõ òðîôè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ ýôôåêòèâíîñòü è

èíôîðìàòèâíîñòü äóïëåêñíîãî àíãèîñêàíèðîâàíèÿ ñíèæàåòñÿ èç-çà ðàññåèâàíèÿ óëüò-

ðàçâóêîâîãî ïó÷êà. Â òàêèõ ñëó÷àÿõ ïðèáåãàþò ê ðàäèîíóêëèäíîé ôëåáîñöèíòèãðàôèè.

Ðàäèîôàðìïðåïàðàò ââîäèòñÿ ïîñëå íàëîæåíèÿ æãóòà íàä ëîäûæêàìè â îäíó èç âåí ñòî-