Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 2

Подождите немного. Документ загружается.

381

7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ

Ðèñ. 231. Ïðîáà Ãàêêåíáðóõà

Ðèñ. 232. Ïðîáà Ôåðãàíà

382

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ðèñ. 233. Äóïëåêñíîå ñêàíèðîâàíèå: íåäîñòàòî÷íîñòü

ïåðôîðàíòíîé âåíû (óêàçàíà ñòðåëêîé). Ïðè êîìïðåññèðîâàííîé ïðîáå

ñèíèé öâåòîâîé ôîí ìåíÿåòñÿ íà êðàñíûé

Ðèñ. 234. Óëüòðàçâóêîâîå ñêàíèðîâàíèå:

íîðìàëüíî ôóíêöèîíèðóþùèé âåíîçíûé êëàïàí

ïû. Ïðè ýòîì êîíòðàñòèðóþòñÿ ãëóáîêàÿ âåíîçíàÿ ñèñòåìà, íåñîñòîÿòåëüíûå ïåðôîðàí-

òû, ÷åðåç êîòîðûå çàïîëíÿþòñÿ ïîâåðõíîñòíûå âåíû.

Ðåíòãåíîêîíòðàñòíàÿ ôëåáîãðàôèÿ êàê ìåòîä èíâàçèâíîé äèàãíîñòèêè ïðè âà-

ðèêîçíîé áîëåçíè â ïîñëåäíèå ãîäû ïðèìåíÿåòñÿ ïî ñòðîãèì ïîêàçàíèÿì, ò.ê. âûøåîïè-

ñàííûå ìåòîäèêè ïåðåêðûâàþò åå äèàãíîñòè÷åñêèé äèàïàçîí. Ïîêàçàíèÿìè ê ôëåáî-

ãðàôèè â íàñòîÿùåå âðåìÿ ÿâëÿþòñÿ: 1) óòî÷íåíèå ëîêàëèçàöèè è ñîñòîÿíèÿ êëàïàíîâ â

ãëóáîêèõ è ïîâåðõíîñòíûõ âåíàõ; 2) îïðåäåëåíèå ñòåïåíè ïðîõîäèìîñòè ãëóáîêèõ âåí;

383

7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ

3) âûÿâëåíèå ïðè÷èí ïîñëåîïåðàöèîííûõ ðåöèäèâîâ âàðèêîçíîé áîëåçíè; 4) ïðîâåäå-

íèå äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ñ ïîñòòðîìáîòè÷åñêîé áîëåçíüþ; 5) âûÿâëåíèå

âðîæäåííûõ âåíîçíûõ àíãèîäèñïëàçèé. Ðåíòãåíîêîíòðàñòíîå âåùåñòâî ââîäèòñÿ ïðè

âîñõîäÿùåé äèñòàëüíîé ôëåáîãðàôèè â âåíó òûëà ñòîïû, ïðè ðåòðîãðàäíîé ôëåáîãðà-

ôèè  â áåäðåííóþ âåíó (ðèñ.235).

Ðèñ. 235. Âîñõîäÿùàÿ ôëåáîãðàôèÿ  êîíòðàñòèðîâàëèñü

íåñîñòîÿòåëüíûå ïåðôîðàíòíûå âåíû

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç. Ïðåæäå âñåãî, âàðèêîçíóþ áîëåçíü íåîáõîäèìî äèô-

ôåðåíöèðîâàòü îò âòîðè÷íîãî (êîìïåíñàòîðíîãî, ñèìïòîìàòè÷åñêîãî) ðàñøèðåíèÿ âåí, êî-

òîðîå ÿâëÿåòñÿ àáñîëþòíûì ïðîòèâîïîêàçàíèåì äëÿ óäàëåíèÿ ïîâåðõíîñòíûõ âåí. Îíî ðàç-

âèâàåòñÿ ïðè íåïðîõîäèìîñòè ãëóáîêèõ âåí â ðåçóëüòàòå ïåðåíåñåííîãî ôëåáîòðîìáîçà,

ñäàâëåíèÿ êàêèì-ëèáî ïàòîëîãè÷åñêèì ïðîöåññîì. Çà âòîðè÷íîå ðàñøèðåíèå âåí ãîâîðÿò

óêàçàíèÿ íà ïåðåíåñåííûé ôëåáîòðîìáîç, ñòîéêèé è âûðàæåííûé îòåê êîíå÷íîñòè, äèô-

ôóçíîå è áîëåå âûðàæåííîå ðàñøèðåíèå âåí, êîãäà äèëàòèðîâàíû äàæå ñàìûå ìåëêèå ïîä-

384

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

êîæíûå âåíû, áîëüøàÿ âûðàæåííîñòü òðîôè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ. Ïîçâîëÿþò óòî÷íèòü äè-

àãíîç ñïåöèàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ, â ÷àñòíîñòè ôëåáîãðàôèÿ. Ñèíäðîì íèæíåé ïî-

ëîé âåíû, ðàçâèâàþùèéñÿ â ðåçóëüòàòå åå îêêëþçèè, õàðàêòåðèçóåòñÿ óìåðåííîé îòå÷íîñ-

òüþ äèñòàëüíûõ îòäåëîâ íèæíåé êîíå÷íîñòè, ðàñøèðåíèåì ïîâåðõíîñòíûõ âåí, òðîôè÷åñ-

êèìè èçìåíåíèÿìè ìÿãêèõ òêàíåé, êàê ïðè âàðèêîçíîé áîëåçíè â ñòàäèè äåêîìïåíñàöèè.

Õàðàêòåðíûì ïðèçíàêîì ÿâëÿåòñÿ ðàñøèðåíèå ïîäêîæíûõ âåí ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè.

Ðåøàþùèì ìåòîäîì â äèàãíîñòèêå ÿâëÿåòñÿ ôëåáîãðàôèÿ.

Áîëè â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ, îòåêè ìîãóò íàáëþäàòüñÿ ïðè çàáîëåâàíèÿõ îïîðíî-

äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà (àðòðèòû, ïåðèàðòðèòû, ïëîñêîñòîïèå è ò.ä.), ïîýòîìó äëÿ óòî÷-

íåíèÿ äèàãíîçà ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ òùàòåëüíîå îáñëåäîâàíèå.

Èíîãäà áîëüøàÿ ïîäêîæíàÿ âåíà â ïàõîâîé îáëàñòè îáðàçóåò àíåâðèçìàòè÷åñêîå

ðàñøèðåíèå. Â òàêèõ ñëó÷àÿõ ýòîò âàðèêîçíûé óçåë ïðèõîäèòñÿ äèôôåðåíöèðîâàòü ñ

áåäðåííîé ãðûæåé, ïàõîâûì ëèìôàäåíèòîì. Îáû÷íî ïðè ýòîì ðàñøèðåíà âñÿ áîëüøàÿ

ïîäêîæíàÿ âåíà, âàðèêîçíûé óçåë óâåëè÷èâàåòñÿ ïðè ïðèæàòèè ïàëüöåì âûøå, èñ÷åçàåò

ïðè ïðèæàòèè íèæå óçëà, ïåðêóòîðíî íàä óçëîì îïðåäåëÿåòñÿ òóïîñòü, êîæà íàä íèì

èñòîí÷åíà, ñèíåâàòà, íî íåò ãèïåðåìèè, èíôèëüòðàöèè.

Äèôôåðåíöèðîâàòü âàðèêîçíóþ áîëåçíü ñ âðîæäåííîé äèñïëàçèåé âåí (áîëåçíü

Êëèïïåëÿ  Òðåíîíå) ïîçâîëÿåò àíàìíåç, ò.ê. çàáîëåâàíèå ïðîÿâëÿåòñÿ ñ ðîæäåíèÿ èëè â

ïåðèîä ïîëîâîé çðåëîñòè. Õàðàêòåðèçóåòñÿ îíî òðèàäîé ñèìïòîìîâ: ñîñóäèñòûå ïèã-

ìåíòíûå ïÿòíà; èçâèòûå, ðåçêî ðàñøèðåííûå âåíû, â îñíîâíîì íà ëàòåðàëüíîé ïîâåðõ-

íîñòè êîíå÷íîñòè; óâåëè÷åíèå îáúåìà è äëèíû êîíå÷íîñòè.

Ïðè ñèíäðîìå Ïàðêñà  Âåáåðà (âðîæäåííûå àðòåðèîâåíîçíûå ñâèùè) âåíû ðàñ-

øèðÿþòñÿ â ðåçóëüòàòå ñáðîñà â íèõ àðòåðèàëüíîé êðîâè. Âñëåäñòâèå ýòîãî óñêîðÿåòñÿ

ðîñò êîíå÷íîñòè, îíà ãèïåðòðîôèðîâàíà, âûðàæåí ãèïåðòðèõîç, ãèïåðãèäðîç, ïîâûøå-

íà òåìïåðàòóðà êîæè íà 48°, îïðåäåëÿþòñÿ ïóëüñàöèÿ ðàñøèðåííûõ âåí è ñèñòîëè÷åñ-

êèé øóì íàä íèìè, ïàëüïàòîðíî â îáëàñòè ñâèùåé  âèáðàöèÿ («êîøà÷üå ìóðëûêàíèå»).

Ëå÷åíèå âàðèêîçíîé áîëåçíè. Â ëå÷åíèè ïðèìåíÿþòñÿ êîíñåðâàòèâíûå, ñêëåðî-

çèðóþùèå è îïåðàòèâíûå ìåòîäû, ïðè÷åì èõ íå ñëåäóåò ïðîòèâîïîñòàâëÿòü äðóã äðóãó.

Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå âîçìîæíî â íà÷àëüíîé ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ  â ñòàäèè êîì-

ïåíñàöèè, ïðè ëîêàëüíîì ðàñøèðåíèè âåí è ïðîòèâîïîêàçàíèÿõ äëÿ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ

(òÿæåëàÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, áåðåìåííîñòü, îáëèòåðèðóþùèå çàáîëåâà-

íèÿ àðòåðèé), ïðè îòêàçå áîëüíûõ îò îïåðàöèè. Öåëü êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ  ïðîôèëàê-

òèêà äàëüíåéøåãî ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ. Îíî çàêëþ÷àåòñÿ â êîìïðåññèîííîé òåðàïèè 

áèíòîâàíèè êîíå÷íîñòè ýëàñòè÷íûì áèíòîì (ðèñ.236) èëè íîøåíèè ýëàñòè÷åñêèõ ÷óëîê,

÷òîáû âûçâàòü ñäàâëåíèå ïîâåðõíîñòíûõ âåí, ëèêâèäèðîâàòü â íèõ çàñòîé êðîâè. Ðàçìåð

÷óëêà îïðåäåëÿåòñÿ îêðóæíîñòüþ ãîëåíè ìèíóñ 2 ñì, íàêëàäûâàòü ýëàñòè÷åñêèå áèíòû è

íàäåâàòü ÷óëêè ñëåäóåò óòðîì äî âñòàâàíèÿ ñ ïîñòåëè, êîãäà íåò îòåêîâ.

Ìåäèöèíñêèé òðèêîòàæ (ãîëüôû, ÷óëêè, êîëãîòû) â çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè êîìï-

ðåññèè äåëÿò íà ïðîôèëàêòè÷åñêèé (äàâëåíèå íà óðîâíå ëîäûæåê íå áîëåå 18 ìì ðò. ñò.)

è ëå÷åáíûé. Ïîñëåäíèé áûâàåò ÷åòûð¸õ êëàññîâ:

 I êëàññ  äàâëåíèå 18,421,2 ìì ðò. ñò.;

 II êëàññ  äàâëåíèå 23,132,1 ìì ðò. ñò.;

385

7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ

 III êëàññ  äàâëåíèå 36,446,5 ìì ðò. ñò.;

 IV êëàññ  äàâëåíèå áîëåå 59 ìì ðò. ñò.

Ñðàâíèòåëüíî íåäàâíî â Ðîññèè ñòàë ïðèìåíÿòüñÿ ìåòîä ïðåðûâèñòîé ïíåâìî-

êîìïðåññèè: äàâëåíèå ñîçäàåòñÿ ñ ïîìîùüþ ñïåöèàëüíîãî âîçäóõîíåïðîíèöàåìîãî òêàí-

íîãî ñàïîæêà è ñîåäèí¸ííîãî ñ íèì âîçäóøíîãî êîìïðåññîðà.

Îáóâü äîëæíà áûòü óäîáíîé, óñòîé÷èâîé, íà íåâûñîêîì êàáëóêå. Áîëüíûì íåîá-

õîäèìî èçáåãàòü äëèòåëüíîãî ñòîÿíèÿ íà íîãàõ, òÿæåëûõ ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê. Ðåêî-

ìåíäóåòñÿ ÷åðåç êàæäûå 11,5 ÷ íåìíîãî ïîõîäèòü èëè 1015ðàç ïîäíÿòüñÿ íà íîñêè;

åñëè âîçìîæíî, ïðèäàòü áîëüíîé êîíå÷íîñòè ãîðèçîíòàëüíîå ïîëîæåíèå. Ïîêàçàíû âîä-

íûå ïðîöåäóðû, òåïëûå íîæíûå âàííû, ñåðîâîäîðîäíûå è ðàäîíîâûå âàííû, ãðÿçåëå÷å-

íèå. Èç ìåäèêàìåíòîçíûõ ñðåäñòâ èñïîëüçóþò ýñêóçàí, âåíîðóòîí, ãëèâåíîë, êîìïëà-

ìèí, äåòðàëåêñ, êîòîðûå óêðåïëÿþò ñòåíêè âåí è ïîääåðæèâàþò èõ òîíóñ, ïðåïÿòñòâó-

þò àãðåãàöèè ôîðìåííûõ ýëåìåíòîâ.

Ñêëåðîçèðóþùàÿ òåðàïèÿ ïîêàçàíà ïðè íåçíà÷èòåëüíîì è ëîêàëüíîì ðàñøèðåíèè

áîëüøîé ïîäêîæíîé âåíû â ñëó÷àå ñîõðàíåíèÿ åå êëàïàííîãî àïïàðàòà, à òàêæå äëÿ îáëèòå-

ðàöèè îòäåëüíûõ óçëîâ è ìåëêèõ âåí, îñòàâøèõñÿ ïîñëå îïåðàöèè (ðèñ.237). Â âàðèêîçíûå

óçëû ââîäÿò ñîâðåìåííûå ñêëåðîçèðóþùèå ðàñòâîðû  âàðèêîöèä, ôèáðîâåéí, òðîìáîâàð,

ýòîêñèñêëåðîë. Ïîä âîçäåéñòâèåì èõ ðàçâèâàåòñÿ äåñòðóêöèÿ èíòèìû ñ ïîñëåäóþùåé îá-

ëèòåðàöèåé ïðîñâåòà âåíû. Ïóíêöèþ âåíû îñóùåñòâëÿþò â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè áîëü-

íîãî, çàòåì åãî ïåðåâîäÿò â ãîðèçîíòàëüíîå ïîëîæåíèå è ââîäÿò â âåíó ñêëåðîçèðóþùèé

ðàñòâîð, ìåñòî èíúåêöèè ïëîòíî ïðèæèìàþò ïàëüöåì, ÷òîáû óñèëèòü ýôôåêò ñêëåèâàíèÿ

ñòåíîê âåíû. Íîãó áèíòóþò ýëàñòè÷íûì áèíòîì, ðåêîìåíäóþò õîäüáó â òå÷åíèå 23 ÷. Îä-

Ðèñ. 236. Áèíòîâàíèå êîíå÷íîñòè ýëàñòè÷íûì áèíòîì

386

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

íîìîìåíòíî äåëàþò äî 6 èíúåêöèé, ïîâòîðÿþò ïðîöåäóðó ÷åðåç 23 ñóòîê. Ñêëåðîçèðóþ-

ùàÿ òåðàïèÿ ïðîòèâîïîêàçàíà ïðè äåêîìïåíñèðîâàííîé ñòàäèè, òðîìáîôëåáèòàõ, îáëèòå-

ðèðóþùèõ çàáîëåâàíèÿõ àðòåðèé, ãíîéíûõ çàáîëåâàíèÿõ, ðàñïîëîæåíèè óçëîâ âáëèçè ñóñ-

òàâîâ. Ñêëåðîçèðóþùèå ïðåïàðàòû ìîãóò âûçâàòü àëëåðãè÷åñêóþ ðåàêöèþ. Ïðè íàðóøå-

íèè òåõíèêè èõ ââåäåíèÿ âîçìîæíû òðîìáîôëåáèòû, íåêðîçû êîæè.

Êðîìå òîãî, ïóíêöèîííîå ââåäåíèå ôëåáîñêëåðîçàíòîâ ïðèìåíÿþò äëÿ óñòðàíåíèÿ

òåëåàíãèýêòàçèé (ñîñóäèñòûõ çâåçäî÷åê) è ðåòèêóëÿðíîãî (âíóòðèêîæíîãî) âàðèêîçà.

Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå  åäèíñòâåííûé ðàäèêàëüíûé ìåòîä âîçäåéñòâèÿ. Ïðîòè-

âîïîêàçàíèåì ê íåìó ñ÷èòàþòñÿ òÿæåëûå ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ ñåðäå÷íî-ñîñó-

äèñòîé ñèñòåìû, ëåãêèõ, ïå÷åíè, ïî÷åê, ãíîéíûå çàáîëåâàíèÿ, áåðåìåííîñòü, ïðåñòàðå-

ëûé âîçðàñò. Íàëè÷èå òðîôè÷åñêèõ ÿçâ íå ÿâëÿåòñÿ ïðîòèâîïîêàçàíèåì ê îïåðàöèè, íî

ïåðåä âìåøàòåëüñòâîì îíè äîëæíû áûòü çàëå÷åíû èëè õîòÿ áû ñàíèðîâàíû.

Ñ ó÷åòîì ñîâðåìåííûõ ïðåäñòàâëåíèé î ïàòîãåíåçå âåíîçíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïðè

âàðèêîçíîé áîëåçíè ïðèíöèïû õèðóðãè÷åñêîé êîððåêöèè íàïðàâëåíû íà óñòðàíåíèå

ñëåäóþùèõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ôàêòîðîâ:

1)âûñîêîãî ðåòðîãðàäíîãî ñáðîñà â ïîâåðõíîñòíóþ âåíîçíóþ ñèñòåìó ïðè íåäî-

ñòàòî÷íîñòè óñòüåâûõ êëàïàíîâ áîëüøîé è ìàëîé ïîäêîæíîé âåíû;

2) ïîñòîÿííî óâåëè÷èâàþùåéñÿ ïàòîëîãè÷åñêîé åìêîñòè ïîâåðõíîñòíûõ âåí çà

ñ÷åò âàðèêîçà åå ñòåíîê;

3) íèçêîãî ðåòðîãðàäíîãî ñáðîñà êðîâè â ïîâåðõíîñòíûå âåíû ÷åðåç íåäîñòàòî÷-

íûå ïåðôîðàíòíûå âåíû;

4) ðåòðîãðàäíîãî êðîâîòîêà â ãëóáîêèõ âåíàõ áåäðà è ãîëåíè;

5) ñîïóòñòâóþùèõ è âòîðè÷íûõ íàðóøåíèé è îñëîæíåíèé (òðîôè÷åñêèå ÿçâû,

ñëîíîâîñòü).

Ðèñ. 237. Ìåòîä ñêëåðîòåðàïèè

387

7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ

Ìåòîäîì âûáîðà äëÿ àíåñòåçèîëîãè÷åñêîãî ïîñîáèÿ ÿâëÿåòñÿ ýïèäóðàëüíàÿ èëè ñïè-

íàëüíàÿ àíåñòåçèÿ, íå íàðóøàþùàÿ ôóíêöèè âíåøíåãî äûõàíèÿ, ñíèæàþùàÿ ðèñê ïîñëå-

îïåðàöèîííûõ òðîìáîçîâ ãëóáîêèõ âåí è òðîìáîýìáîëèè ëåãî÷íîé àðòåðèè (ÒÝËÀ). Îíà

îáåñïå÷èâàåò ïðîëîíãèðîâàííóþ àíàëãåçèþ, ñïîñîáñòâóåò ðàííåé àêòèâèçàöèè áîëüíûõ.

Ïåðåä îïåðàöèåé íåîáõîäèìî ïðîèçâåñòè ìàðêèðîâêó âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí,

ëîêàëèçàöèè íåäîñòàòî÷íûõ ïåðôîðàíòíûõ âåí ðàñòâîðîì áðèëëèàíòîâîé çåëåíè. Âìå-

øàòåëüñòâî íà÷èíàþò ñ ïåðåâÿçêè îñíîâíîãî ñòâîëà áîëüøîé ïîäêîæíîé âåíû ó ìåñòà

âïàäåíèÿ åå â áåäðåííóþ ïîñëå òùàòåëüíîãî ëèãèðîâàíèÿ äîáàâî÷íûõ âåòâåé (ðèñ.238).

Ýòà îïåðàöèÿ â ñïåöèàëüíîé ëèòåðàòóðå íîñèò íàçâàíèå «êðîññýêòîìèÿ». Îñòàâëåíèå

äëèííîé êóëüòè áîëüøîé ïîäêîæíîé âåíû è åå íåïåðåâÿçàííûõ âåòâåé ÿâëÿåòñÿ îäíîé

èç ïðè÷èí ðåöèäèâîâ âàðèêîçíîé áîëåçíè. Ýòà îïåðàöèÿ áûëà ïðåäëîæåíà è ïðîèçâåäå-

íà â 1888ã. À.À. Òðîÿíîâûì è â 1890ã.  Ô. Òðåíäåëåíáóðãîì, ïîýòîìó íîñèò èõ èìÿ.

Åþ äîñòèãàåòñÿ óñòðàíåíèå âûñîêîãî ðåòðîãðàäíîãî ñáðîñà êðîâè â áîëüøóþ ïîäêîæ-

íóþ âåíó. Óñòðàíåíèå ïàòîëîãè÷åñêîé åìêîñòè ïîâåðõíîñòíîé âåíîçíîé ñèñòåìû îñó-

ùåñòâëÿåòñÿ óäàëåíèåì ðàñøèðåííûõ âåí íà áåäðå è ãîëåíè.

Äîñòàòî÷íî íàäåæíî, ñ õîðîøèì êîñìåòè÷åñêèì ýôôåêòîì ýòî ìîæíî ñäåëàòü ïî

ìåòîäó Â. Áåáêîêêà (1907) ñ ïîìîùüþ ïðåäëîæåííûõ èì çîíäîâ (ðèñ.239). Â äèñòàëü-

íûé îòäåë âåíû ââîäÿò çîíä è ïðîäâèãàþò äî âåðõíåé òðåòè ãîëåíè. ×åðåç íåáîëüøîé

ðàçðåç íàä îëèâîé çîíäà âåíó îáíàæàþò, ôèêñèðóþò åå íà îëèâå, ïåðåñåêàþò è ïîäòÿãè-

âàíèåì çà ðóêîÿòêó çîíäà èçâëåêàþò åãî âìåñòå ñ âûâåðíóòîé â âèäå ãàðìîøêè âåíîé.

Óäàëåíèå áîëüøîé ïîäêîæíîé âåíû ýòèì ìåòîäîì íà âñåì åå ïðîòÿæåíèè íàçûâàþò

äëèííûì ñòðèïïèíãîì, â ïðåäåëàõ òîëüêî áåäðà êîðîòêèì. Óäàëÿòü ñòâîë áîëüøîé

ïîäêîæíîé âåíû ðåêîìåíäóåòñÿ â ðåòðîãðàäíîì íàïðàâëåíèè (ñâåðõó âíèç), à ìàëîé ïîä-

êîæíîé  íàîáîðîò. Ïðè ýòîì âåðîÿòíîñòü ïîâðåæäåíèÿ ïîäêîæíûõ íåðâîâ è ëèìôàòè-

÷åñêèõ êîëëåêòîðîâ óìåíüøàåòñÿ.

Àëüòåðíàòèâîé îïåðàöèè Áåáêîêêà ìîæåò áûòü ñêëåðîçèðîâàíèå ìàãèñòðàëüíîãî

ñòâîëà áîëüøîé ïîäêîæíîé âåíû ñ ïîìîùüþ ââåäåííîãî ñîñóäèñòîãî êàòåòåðà, íî òîëü-

êî ïîñëå óñòðàíåíèÿ âñåõ âåíî-âåíîçíûõ ðåôëþêñîâ. Èñïîëüçóþò 1,52%-íûé ôèáðî-

âåéí ëèáî òðîìáîâàð èç ðàñ÷åòà 1 ìë íà 10 ñì âåíû. Ïðèìåíÿåòñÿ òàêæå ëàçåðíàÿ è

ðàäèî÷àñòîòíàÿ îáëèòåðàöèÿ âåíû, êîòîðóþ ôëåáîëîãè ñ÷èòàþò áîëåå ïåðñïåêòèâíîé,

ïîñêîëüêó ó 90100% áîëüíûõ ïîñëå ñêëåðîçèðîâàíèÿ îñíîâíîãî ñòâîëà áîëüøîé ïîä-

êîæíîé âåíû ÷åðåç 5 ëåò íàáëþäàåòñÿ ðåöèäèâ çàáîëåâàíèÿ.

×åøñêèìè õèðóðãàìè â 50-õ ãã. ÕÕ â. áûë ïðåäëîæåí ìåòîä ýíäîâàçàëüíîé, à àìå-

ðèêàíñêèìè õèðóðãàìè  ýêñòðàâàçàëüíîé ýëåêòðîêîàãóëÿöèè áîëüøîé ïîäêîæíîé âåíû.

Ïðîñâåò åå ïîñëå êîàãóëÿöèè îáëèòåðèðóåòñÿ. Íî ýòîò ìåòîä íå èìååò áîëüøèõ ïðåèìó-

ùåñòâ ïåðåä ìåòîäîì Áåáêîêêà, ò.ê. îñòàþòñÿ íåêðîçû êîæè, òåìíûå ãèïåðïèãìåíòèðî-

âàííûå ïîëîñû ïî õîäó êîàãóëèðîâàííûõ âåí, ÷òî ñíèæàåò êîñìåòè÷íîñòü îïåðàöèè.

Ñèëüíî èçâèòûå âåíû íà ãîëåíè èññåêàþò ÷åðåç íåáîëüøèå ðàçðåçû ïóòåì ïîä-

êîæíîé òîííåëèçàöèè çàæèìîì ïî Íàðàòó (1906) (ðèñ.240). Àëüòåðíàòèâîé òðàäèöèîí-

íîé ôëåáýêòîìèè ïî Íàðàòó ÿâëÿåòñÿ ìåòîäèêà ìèíèôëåáýêòîìèè ñ ïîìîùüþ íàáîðà

ñïåöèàëüíûõ èíñòðóìåíòîâ (ìèíèôëåáîýêñòðàêòîðîâ) (ðèñ.241).

388

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ðèñ. 238. Ïåðåâÿçêà áîëüøîé ïîäêîæíîé âåíû

ó ìåñòà âïàäåíèÿ åå â áåäðåííóþ

Ðèñ. 239. Ñõåìà îïåðàöèè Áåáêîêêà

389

7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ

Ðèñ. 240. Óäàëåíèå èçâèòûõ âåí íà ãîëåíè ïî Íàðàòó

Ðèñ. 241. Ìèíèôëåáýêòîìèÿ

390

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ñóùåñòâóåò åùå îäèí ìåòîä óäàëåíèÿ âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí  ïî Ìàäåëóí-

ãó (1884): îñíîâíîé ñòâîë áîëüøîé ïîäêîæíîé âåíû è åå âåòâè èññåêàþò åäèíûì áëî-

êîì èç ëàìïàñíûõ ðàçðåçîâ ïî ìåäèàëüíîé ïîâåðõíîñòè áåäðà è ãîëåíè îò ïàõà äî ëî-

äûæêè. Ìåòîä ïîêàçàí ïîñëå ïåðåíåñåííûõ íåîäíîêðàòíî òðîìáîôëåáèòîâ, êîãäà âåíà

èíòèìíî ñïàÿíà ñ êëåò÷àòêîé. Íåäîñòàòêè åãî  òðàâìàòè÷íîñòü, ãðóáûå ðàçðåçû, ëèì-

ôîñòàç ïîñëå îïåðàöèè.

Óñòðàíåíèå íèçêîãî ðåòðîãðàäíîãî ñáðîñà êðîâè äîñòèãàåòñÿ ïåðåâÿçêîé íåñîñ-

òîÿòåëüíûõ ïåðôîðàíòíûõ âåí. Ýòî ìîæíî îñóùåñòâèòü ïî ìåòîäó Êîêêåòà (1956) 

íàäôàñöèàëüíî. Ïðè âûðàæåííîé èíäóðàöèè ïîäêîæíîé æèðîâîé êëåò÷àòêè, êîãäà âû-

äåëåíèå ïåðôîðàíòíûõ âåí çàòðóäíåíî, èõ ïåðåâÿçûâàþò ïî Ëèíòîíó (1953)  ïîäôàñ-

öèàëüíî èç ðàçðåçà ïî âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè â íèæíåé òðåòè ãîëåíè (ðèñ.242) ëèáî

èç ðàçðåçà ïî çàäíåé ïîâåðõíîñòè ãîëåíè ïî Ôåëüäåðó (1955). Îòäåëüíûå âåíû, óçëû

ìîæíî ïðîøèòü ÷ðåñêîæíî ïî Êëàïïó èëè Ñîêîëîâó, ÷òîáû âûçâàòü îáëèòåðàöèþ èõ

ïðîñâåòà. Âåíû äèàìåòðîì äî 5 ìì ìîæíî âûêëþ÷èòü èç êðîâîòîêà ïóòåì íåïðåðûâíî-

ãî ÷ðåñêîæíîãî ïðîäîëüíîãî ïðîøèâàíèÿ ïî Âåäåíñêîìó.

Ýíäîñêîïè÷åñêàÿ äèññåêöèÿ íåñîñòîÿòåëüíûõ ïåðôîðàíòíûõ âåí ïîçâîëÿåò èçáå-

æàòü ãðóáûõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ðóáöîâ (êàê ïîñëå îïåðàöèè Ð. Ëèíòîíà èëè Ä. Ôåëü-

äåðà); ìîæíî âìåøèâàòüñÿ, íå äîæèäàÿñü çàêðûòèÿ òðîôè÷åñêèõ ÿçâ; ñíèæàåòñÿ ÷àñòî-

òà ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé; òðîôè÷åñêèå ÿçâû çàêðûâàþòñÿ â òå÷åíèå 2 íå-

äåëü 3 ìåñÿöåâ; ñðîêè ïðåáûâàíèÿ áîëüíîãî â ñòàöèîíàðå ñîêðàùàþòñÿ âäâîå.

Î÷åâèäíû è êîñìåòè÷åñêèå ïðåèìóùåñòâà (ðèñ.243).

Ñîâðåìåííûå ñêëåðîçàíòû (ôèáðîâåéí, ýòîêñèñêëåðîë) èíàêòèâèðóþòñÿ äåíàòó-

ðèðîâàííûìè áåëêàìè ïëàçìû, ÷òî äåëàåò èõ áåçîïàñíûìè ïðè ïîïàäàíèè â ãëóáîêèå

âåíû. Ýòî ïîçâîëÿåò ïðèìåíÿòü èõ äëÿ ñêëåðîçèðîâàíèÿ íåñîñòîÿòåëüíûõ ïåðôîðàíòîâ.

Ïîñëåäíèå âèçóàëèçèðóþòñÿ â ðåæèìå öâåòíîãî äóïëåêñíîãî àíãèîñêàíèðîâàíèÿ: ïîä

êîíòðîëåì äàò÷èêà ïåðôîðàíòíàÿ âåíà ïóíêòèðóåòñÿ ñïåöèàëüíîé èãëîé, èç âåíû àñïè-

ðèðóåòñÿ êðîâü è ââîäèòñÿ ñêëåðîçàíò. Ïîñëå ïðîöåäóðû íåîáõîäèìà íåìåäëåííàÿ êîì-

ïðåññèÿ ýòîé çîíû ëàòåêñíîé ïîäóøêîé, äàëåå  íåìåäëåííîå ýëàñòè÷íîå áèíòîâàíèå

áèíòàìè âûñîêîé ðàñòÿæèìîñòè íà 1012 ñóòîê. Ïðÿìûå ïåðôîðàíòíûå âåíû áîëüøîãî

äèàìåòðà (áîëåå 8 ìì) èç-çà âûñîêîé ñêîðîñòè êðîâîòîêà ñêëåðîçèðîâàíèþ íå ïîääàþò-

ñÿ. Èç îñëîæíåíèé îòìå÷àþò òîëüêî íåçíà÷èòåëüíûå ïîñòèíúåêöèîííûå ãåìàòîìû, ïà-

ðàâàçàëüíûå ðåàêöèè. ×åðåç 6 ìåñÿöåâ äîñòèãàåòñÿ ïîëíàÿ îáëèòåðàöèÿ ïåðôîðàíòíîé

âåíû áåç ïðèçíàêîâ ðåêàíàëèçàöèè.

Çà ðóáåæîì øèðîêî ïðèìåíÿþò ëàçåðíóþ êîàãóëÿöèþ ïåðôîðàíòíûõ âåí.

Ïðè òÿæåëûõ òðîôè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâàõ ìÿãêèõ òêàíåé â íèæíåé òðåòè ãîëåíè

À.Í. Âåäåíñêèé ïðåäëîæèë â êà÷åñòâå àëüòåðíàòèâû ïåðåâÿçêå íåñîñòîÿòåëüíûõ ïåðôî-

ðàíòîâ îêêëþçèþ çàäíèõ áîëüøåáåðöîâûõ âåí. Ñóòü îïåðàöèè çàêëþ÷àåòñÿ â ñëåäóþ-

ùåì: èç ðàçðåçà ïîçàäè ìåäèàëüíîé ëîäûæêè îáíàæàþòñÿ è äèñòàëüíî ïåðåâÿçûâàþòñÿ

îáå çàäíåáåðöîâûå âåíû. Âûøå ëèãàòóðû ñòåíêà âåíû íàäñåêàåòñÿ è â åå ïðîñâåò ïðè

ïîìîùè ïðîâîäíèêà ââîäèòñÿ ïîëîñà èç óäàëåííîé ïîâåðõíîñòíîé âåíû øèðèíîé 3

4 ìì è äëèíîé 2025 ñì, êîòîðàÿ îáòóðèðóåò ïðîñâåò çàäíåáåðöîâîé âåíû. Ýòà ìàëî-

òðàâìàòè÷íàÿ îïåðàöèÿ ðåøàåò ñðàçó äâå çàäà÷è: ïðåðûâàåò ïàòîëîãè÷åñêèé ðåòðîãðàä-