Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 2

Подождите немного. Документ загружается.

411

7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ

Äëÿ òðîìáýêòîìèè èç èëèî-êàâàëüíîãî ñåãìåíòà èñïîëüçóþò òðè îñíîâíûõ äîñòó-

ïà  áåäðåííûé, ëàïàðîòîìíûé, çàáðþøèííûé. Äèñòàëüíûé òðîìá âûäàâëèâàþò òóãèì

áèíòîâàíèåì êîíå÷íîñòè èëè ðó÷íûì ìàññàæåì, ïðè áåçóñïåøíîñòè ïðîâîäÿò ÷åðåç

êëàïàíû çîíä Ôîãàðòè è âûïîëíÿþò òðîìáýêòîìèþ. Äëÿ óâåëè÷åíèÿ ñêîðîñòè êðîâîòî-

êà â âåíå è ïðåäóïðåæäåíèÿ ðåòðîìáîçà ïîñëå óäàëåíèÿ òðîìáà ðÿä âåäóùèõ ôëåáîëî-

ãîâ èñïîëüçóþò âðåìåííóþ àðòåðèîâåíîçíóþ ôèñòóëó, êîòîðóþ çàêðûâàþò â ñðîêè îò

4 íåäåëü äî 6 ìåñÿöåâ, ó 30% áîëüíûõ îíà çàêðûâàåòñÿ ñàìîñòîÿòåëüíî.

×àñòè÷íóþ (ïàëëèàòèâíóþ) òðîìáýêòîìèþ âûïîëíÿþò ïðè óãðîçå îòðûâà ôëîòè-

ðóþùåé ÷àñòè òðîìáà è âîçíèêíîâåíèÿ ÒÝËÀ â ñëó÷àÿõ, êîãäà âåðõóøêà åãî ïðåïÿò-

ñòâóåò ïåðåâÿçêå ìàãèñòðàëüíîé âåíû ïðîêñèìàëüíåå òðîìáà. Îïåðàöèÿ çàêëþ÷àåòñÿ â

ðåçåêöèè ÷àñòè òðîìáà, íå ñâÿçàííîãî ñî ñòåíêîé âåíû.

Òðîìáýêòîìèÿ èç ãëóáîêèõ âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé è òàçà ñ ïîìîùüþ çîíäà Ôî-

ãàðòè äàåò 5890% õîðîøèõ ðåçóëüòàòîâ.

Ïðè ëîêàëèçàöèè ôëîòèðóþùåãî òðîìáà â èíôðàðåíàëüíîì èëèî-êàâàëüíîì ñåã-

ìåíòå â íàñòîÿùåå âðåìÿ èñïîëüçóåòñÿ ÷ðåñêîæíàÿ èìïëàíòàöèÿ ïðîâîëî÷íûõ êàâà-

ôèëüòðîâ ðàçëè÷íûõ ìîäåëåé äèñòàëüíåå óñòüåâ ïî÷å÷íûõ âåí (ðèñ.253). Ñîâðåìåííûå

ôèëüòðóþùèå óñòðîéñòâà îáëàäàþò âûñîêîé ýìáîëîóëàâëèâàþùåé ñïîñîáíîñòüþ (äî

98%). Êîãäà èìïëàíòàöèÿ ôèëüòðîâ ïî êàêèì-òî ïðè÷èíàì íåâîçìîæíà, ïðèáåãàþò ê

ïëèêàöèè íèæíåé ïîëîé âåíû (ðèñ. 254). Ìåòîäèêà îïåðàöèè çàêëþ÷àåòñÿ â ïðîøèâà-

íèè åå ïðîñâåòà íèæå óñòüåâ ïî÷å÷íûõ âåí Ï-îáðàçíûìè øâàìè òàêèì îáðàçîì, ÷òî

ïðîñâåò ðàçäåëÿåòñÿ íà ðÿä êàíàëîâ (ñì. ðèñ.254,á). Äëÿ ýòîãî ÷àùå âñåãî ïðèìåíÿþò

ìåõàíè÷åñêèé øîâ ñ íàëîæåíèåì ìåòàëëè÷åñêèõ ñêîáîê â ïðîäîëüíîì íàïðàâëåíèè îò-

íîñèòåëüíî îñè ñîñóäà. Â ðåçóëüòàòå ïëèêàöèè îáðàçóþòñÿ êàíàëû äèàìåòðîì îêîëî

5 ìì, íå ïðîïóñêàþùèå òðîìáû è íå ïðåïÿòñòâóþùèå îòòîêó âåíîçíîé êðîâè.

Ðèñ. 252. Òðîìáýêòîìèÿ ïðè ñåãìåíòàðíîì òðîìáîçå ãëóáîêèõ âåí

412

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ðèñ. 253. Èìïëàíòàöèÿ êàâà-ôèëüòðà

à á

Ðèñ. 254. Ïëèêàöèÿ íèæíåé ïîëîé âåíû

Øóíòèðóþùèå îïåðàöèè äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ êðîâîòîêà ïðè òðîìáîçå ãëóáîêèõ

âåí ïî ïðè÷èíå ñëîæíîñòè âûïîëíåíèÿ è ÷àñòûõ òðîìáîçîâ øóíòîâ ïðàêòè÷åñêè íå

ïðèìåíÿþòñÿ.

413

7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ

Àáñîëþòíûì ïðîòèâîïîêàçàíèåì ê îïåðàòèâíîìó ëå÷åíèþ òðîìáîçîâ ãëóáîêèõ

âåí ÿâëÿåòñÿ òåðìèíàëüíîå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî. Îòíîñèòåëüíûìè ïðîòèâîïîêàçàíèÿìè

ñëóæàò îãðàíè÷åííûé òðîìáîç âåí ãîëåíè, ôëåáîòðîìáîçû â ïðîøëîì, íàëè÷èå ïðîòè-

âîïîêàçàíèé ê ëå÷åíèþ àíòèêîàãóëÿíòàìè, ïðåñòàðåëûé âîçðàñò.

Õîðîøèå íåïîñðåäñòâåííûå è îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ

âåíîçíûõ òðîìáîçîâ íàáëþäàþòñÿ ó 6785% áîëüíûõ, à ïëîõèå (ïîñòòðîìáîòè÷åñêàÿ

áîëåçíü ëåãêîé èëè ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè)  ó 1333%. Ýòè ðåçóëüòàòû çíà÷èòåëüíî

ëó÷øå, ÷åì ïðè êîíñåðâàòèâíîì ëå÷åíèè, ÷òî äîêàçàíî ðàíäîìèçèðîâàííûìè èññëåäî-

âàíèÿìè ñêàíäèíàâñêèõ ôëåáîëîãîâ.

Ïðîôèëàêòèêà òðîìáîçà ãëóáîêèõ âåí çàêëþ÷àåòñÿ â ñâîåâðåìåííîì è àäåêâàò-

íîì ëå÷åíèè áîëüíûõ ñ âàðèêîçíîé áîëåçíüþ (ñâîåâðåìåííàÿ îïåðàöèÿ, ýëàñòè÷åñêîå

áèíòîâàíèå íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, êîððåêöèÿ ïðîöåññîâ ñâåðòûâàíèÿ è ðåîëîãè÷åñêèõ

ñâîéñòâ êðîâè, àêòèâíûé îáðàç æèçíè). Îòäåëüíî ñòîèò âîïðîñ î ïðîôèëàêòèêå ïîñëå-

îïåðàöèîííûõ òðîìáîçîâ ãëóáîêèõ âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Äëÿ ýòîãî ïðåäëîæåíû

ðàçëè÷íûå ôèçè÷åñêèå è ôàðìàêîëîãè÷åñêèå ñðåäñòâà.

Ê ïåðâûì îòíîñÿòñÿ: ðàííÿÿ àêòèâèçàöèÿ áîëüíûõ; ýëàñòè÷åñêàÿ êîìïðåññèÿ íèæ-

íèõ êîíå÷íîñòåé ïðè ïîìîùè ìåäèöèíñêîãî òðèêîòàæà, îáåñïå÷èâàþùåãî ìàêñèìàëü-

íîå äàâëåíèå íà óðîâíå ëîäûæåê ñ ïîñòåïåííûì ñíèæåíèåì åãî â ïðîêñèìàëüíîì íà-

ïðàâëåíèè; ïðåðûâèñòàÿ ïíåâìîêîìïðåññèÿ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ñ ïîìîùüþ êîìïðåñ-

ñîðà è ìàíæåò; ëå÷åáíàÿ ãèìíàñòèêà äëÿ èêðîíîæíûõ ìûøö («õîäüáà â ïîñòåëè»).

Ôàðìàêîëîãè÷åñêèå ñðåäñòâà ïðåäñòàâëåíû íèçêîìîëåêóëÿðíûìè äåêñòðàíàìè (ðåîïî-

ëèãëþêèí, ðåîìàêðîäåêñ), äåçàãðåãàíòàìè, îáû÷íûìè èëè íèçêîìîëåêóëÿðíûìè ãåïà-

ðèíàìè. Ýôôåêòèâíîñòü íàçâàííûõ ïðåïàðàòîâ ðàçëè÷íà. Èñïîëüçîâàíèå èõ äîëæíî áûòü

äåéñòâåííî è áåçîïàñíî, ýêîíîìè÷åñêè îïðàâäàíî, ñîîòíåñåíî ñî ñòåïåíüþ ðèñêà ïîñ-

ëåîïåðàöèîííîãî âåíîçíîãî òðîìáîçà è ÒÝËÀ.

Â çàâèñèìîñòè îò âîçðàñòà áîëüíûõ, õàðàêòåðà ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà, íàëè-

÷èÿ ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé, âèäà îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà, åãî òðàâìàòè÷íîñ-

òè è äëèòåëüíîñòè âûäåëÿþò 3 ñòåïåíè ðèñêà ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíîçíûõ òðîìáîýì-

áîëè÷åñêèõ îñëîæíåíèé  íèçêèé, óìåðåííûé, âûñîêèé.

Íà V êîíôåðåíöèè àññîöèàöèè ôëåáîëîãîâ Ðîññèè ïðèíÿòû ñëåäóþùèå ñòàíäàðòû

ïðîôèëàêòèêè. Ïðè íèçêîé ñòåïåíè ðèñêà ðåêîìåíäîâàíû ðàííÿÿ àêòèâèçàöèÿ áîëüíûõ è

ýëàñòè÷åñêàÿ êîìïðåññèÿ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Â ñëó÷àå óìåðåííîãî ðèñêà ïðèìåíÿþò êëåê-

ñàí (20ìã 1 ðàç â äåíü ï/ê çà 2 ÷ äî îïåðàöèè) èëè îáû÷íûé ãåïàðèí (â äîçå 5000ÅÄ 2

3 ðàçà â äåíü ïîä êîíòðîëåì À×ÒÂ) èëè äëèòåëüíóþ ïðåðûâèñòóþ êîìïðåññèþ íîã. Ïðè

âûñîêîé ñòåïåíè ðèñêà Ðîññèéñêèé êîíñåíñóñ ðåêîìåíäóåò êëåêñàí (40 ìã 1 ðàç â äåíü ï/ê)

èëè îáû÷íûé ãåïàðèí (5000 ÅÄ 34 ðàçà â äåíü) + ìåòîäû óñêîðåíèÿ âåíîçíîãî êðîâîòîêà.

Â îñîáûõ ñëó÷àÿõ ïðèìåíÿþò ëå÷åáíûå äîçû ãåïàðèíîâ â ñî÷åòàíèè ñ èìïëàíòàöèåé êàâà-

ôèëüòðà, ïëèêàöèåé íèæíåé ïîëîé âåíû. Ïî äàííûì ìíîãî÷èñëåííûõ èññëåäîâàíèé, ÷àñ-

òîòà âåíîçíûõ òðîìáîçîâ ïðè ïðîôèëàêòèêå íèçêîìîëåêóëÿðíûìè ãåïàðèíàìè (ÍÌÃ) çíà-

÷èòåëüíî íèæå, ÷åì ó áîëüíûõ, ïîëó÷àâøèõ ñòàíäàðòíûé ãåïàðèí. Ïðîôèëàêòè÷åñêîå ëå-

÷åíèå ÍÌÃ ñëåäóåò ïðîäîëæàòü äî òåõ ïîð, ïîêà ñóùåñòâóåò ðèñê òðîìáîýìáîëèè, à ïîñëå

îáøèðíûõ òðàâìàòè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ  â òå÷åíèå ìåñÿöà.

414

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ÒÐÎÌÁÎÝÌÁÎËÈß ËÅÃÎ×ÍÎÉ ÀÐÒÅÐÈÈ

Òðîìáîýìáîëèÿ ëåãî÷íîé àðòåðèè (ÒÝËÀ)  îñòðîå íàðóøåíèå ëåãî÷íîãî êðîâî-

îáðàùåíèÿ â ðåçóëüòàòå îáñòðóêöèè ëåãî÷íûõ àðòåðèé òðîìáîì. Îíà ñîñòàâëÿåò 14

21% ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé è ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé 1023% ëåòàëüíûõ èñõîäîâ

â áëèæàéøåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Çíà÷èòåëåí ðèñê ðàçâèòèÿ ÒÝËÀ ïîñëå îá-

øèðíûõ õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ, ó ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà.

Èñòî÷íèêîì ýìáîëîâ ëåãî÷íîé àðòåðèè, êàê ïðàâèëî, ÿâëÿþòñÿ âåíû íèæíèõ êî-

íå÷íîñòåé (43,5% íàáëþäåíèé) è âåíû òàçà (41%), çíà÷èòåëüíî ðåæå (10,4%)  ïðàâûå

îòäåëû ñåðäöà è ëèøü â 0,4% íàáëþäåíèé  ñèñòåìà âåðõíåé ïîëîé âåíû. Íàèáîëåå

îïàñíûìè ÿâëÿþòñÿ òðîìáîçû èëèî-êàâàëüíîãî ñåãìåíòà (52%), ïîäêîëåííî-áåäðåííî-

ãî ñåãìåíòà (37%). Â.Ñ. Ñàâåëüåâ âûäåëÿåò ýìáîëîãåííûå òðîìáîçû  òðîìáîçû ñ ôëî-

òèðóþùèìè (ïëàâàþùèìè) òðîìáàìè, êîòîðûå ôèêñèðîâàíû ëèøü â äèñòàëüíîì îòäå-

ëå. Îáû÷íî ýòî âñòðå÷àåòñÿ ïðè âîñõîäÿùåì òðîìáîçå èç ãëóáîêèõ âåí ãîëåíè èëè áîëü-

øîé ïîäêîæíîé âåíû. Ôëîòèðóþùàÿ ÷àñòü òðîìáà ïðè ýòîì ðàñïîëàãàåòñÿ â áåäðåííîé

âåíå â äîâîëüíî èíòåíñèâíîì ïîòîêå êðîâè. Ïðè ìàëåéøåì ôèçè÷åñêîì íàïðÿæå-

íèè (êàøåëü, ÷èõàíèå, äâèæåíèå â ïîñòåëè) äëèííûå õðóïêèå õâîñòû òðîìáîâ ìî-

ãóò îòîðâàòüñÿ è ñ òîêîì êðîâè ïîïàñòü â ëåãî÷íóþ àðòåðèþ. Îáû÷íî ýòî ñâåæèå

(êðàñíûå) òðîìáû. Íî âîçìîæíà ýìáîëèÿ è äàâíî ñôîðìèðîâàâøèìñÿ òðîìáîì ïðè

åãî ïðîãðåññèðóþùåì ðîñòå ëèáî ãíîéíîì ðàñïëàâëåíèè. Â ëåãî÷íîì ðóñëå êðóï-

íûå òðîìáîýìáîëû ôðàãìåíòèðóþòñÿ íà ìåëêèå ÷àñòè, ÷òî ïðèâîäèò ê ìíîæåñòâåí-

íîé îáòóðàöèè ëåãî÷íûõ ñîñóäîâ. Ìåõàíè÷åñêàÿ îáòóðàöèÿ óñóãóáëÿåòñÿ ðåôëåê-

òîðíûì ñïàçìîì àðòåðèè.

ÒÝËÀ â 1,5 ðàçà ÷àùå íàáëþäàåòñÿ ó æåíùèí, ïîñêîëüêó îíè ÷àùå ñòðàäàþò ïàòî-

ëîãèåé âåí. Ñ âîçðàñòîì ÷àñòîòà ýòîãî ãðîçíîãî îñëîæíåíèÿ íàðàñòàåò.

Ïî îáúåìó ïîðàæåíèÿ ëåãî÷íîãî ðóñëà âûäåëÿþò:

1) ìàññèâíóþ òðîìáîýìáîëèþ, êîãäà âîçíèêàåò îáòóðàöèÿ òðîìáîì ñòâîëà è ãëàâ-

íûõ âåòâåé ëåãî÷íîé àðòåðèè (ëåòàëüíîñòü 6075%);

2) ñóáìàññèâíóþ ýìáîëèþ äîëåâûõ âåòâåé ñ âûêëþ÷åíèåì èç êðîâîòîêà áîëåå

45% ñîñóäèñòîãî ðóñëà (ëåòàëüíîñòü 6%);

3) ýìáîëèþ âåòâåé ëåãî÷íîé àðòåðèè, êîãäà èç ïåðôóçèè â îáùåé ñëîæíîñòè âû-

êëþ÷àåòñÿ ìåíüøå 45% ñîñóäèñòîãî ðóñëà.

Ïî òå÷åíèþ çàáîëåâàíèÿ âûäåëÿþò 5 ôîðì ýìáîëèè:

1) ìîëíèåíîñíóþ  ñìåðòü áîëüíîãî íàñòóïàåò â òå÷åíèå ïåðâûõ 10 ìèí îò îñòðîé

àñôèêñèè èëè îñòàíîâêè ñåðäöà;

2) îñòðóþ, êîòîðàÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ âíåçàïíûì íà÷àëîì (ñèëüíûå áîëè çà ãðóäè-

íîé, çàòðóäíåíèå äûõàíèÿ, êîëëàïñ); áîëüíûå îáû÷íî óìèðàþò â òå÷åíèå ïåðâûõ ñóòîê.

Ýòè 2 ôîðìû ñîñòàâëÿþò 3035% âñåõ íàáëþäåíèé ÒÝËÀ;

3) ïîäîñòðóþ ôîðìó (4550% ñëó÷àåâ), êîòîðàÿ ðàçâèâàåòñÿ ïîñòåïåííî, ïðîÿâëÿ-

åòñÿ â âèäå èíôàðêòà ëåãêîãî;

4) õðîíè÷åñêóþ, íå èìåþùóþ âíåçàïíîãî íà÷àëà, ïðîÿâëÿþùóþñÿ ñèìïòîìàìè

ëåãî÷íî-ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Ïðè÷èíîé ÷àùå âñåãî ÿâëÿåòñÿ ïåðâè÷íûé òðîì-

415

7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ

áîç ëåãî÷íîé àðòåðèè, ðàçâèâøèéñÿ ïðè çàñòîå â ìàëîì êðóãå êðîâîîáðàùåíèÿ, òÿæå-

ëûõ äåñòðóêòèâíûõ çàáîëåâàíèÿõ ëåãêèõ;

5) ðåöèäèâèðóþùóþ (õðîíè÷åñêóþ ðåöèäèâèðóþùóþ) õàðàêòåðèçóþùóþñÿ ìíî-

ãîêðàòíûìè ðåöèäèâàìè (1525% âñåõ íàáëþäåíèé).

Â.Ñ. Ñàâåëüåâ ñ ó÷åòîì ñòåïåíè íàðóøåíèÿ ïåðôóçèè ëåãêèõ âûäåëÿåò ëåãêóþ

ñòåïåíü ÒÝËÀ (àíãèîãðàôè÷åñêèé èíäåêñ äî 16 áàëëîâ, ïåðôóçèîííûé äåôèöèò äî 29%),

ñðåäíþþ (1721 áàëë è 3044%), òÿæåëóþ (2226 áàëëîâ è 4559%) è êðàéíå òÿæåëóþ

(27 áàëëîâ è áîëåå è 60% è áîëåå). Ýòè êðèòåðèè âëèÿþò íà ïðîãíîç è îïðåäåëåíèå

ìåòîäà ëå÷åíèÿ.

Â çàâèñèìîñòè îò íàëè÷èÿ èëè îòñóòñòâèÿ ïðè÷èííîé ñâÿçè ñ ôëåáîòðîìáîçîì

ðàçëè÷àþò 3 âàðèàíòà êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ ÒÝËÀ. Â ïåðâîì âàðèàíòå êëèíèêà ïåðè-

ôåðè÷åñêîãî âåíîçíîãî òðîìáîçà ïðåäøåñòâóåò òðîìáîýìáîëèè (41% áîëüíûõ). Â 43%

ñëó÷àåâ ñèìïòîìû ïåðèôåðè÷åñêîãî òðîìáîçà âåí ïðîÿâëÿþòñÿ óæå ïîñëå ÒÝËÀ (â çà-

ðóáåæíîé ëèòåðàòóðå ýòî íàçûâàåòñÿ «ïîçäíÿÿ íîãà»). Ó 16% áîëüíûõ âåíîçíûé òðîì-

áîç, ÿâèâøèéñÿ ïðè÷èíîé ÒÝËÀ, ïðîòåêàåò áåññèìïòîìíî, ëàòåíòíî (òàê íàçûâàåìàÿ

«ìîë÷àùàÿ íîãà»).

Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ÒÝËÀ ðàçíîîáðàçíà, çàâèñèò îò ëîêàëèçàöèè, îáúåìà ïî-

ðàæåíèÿ. Íàèáîëåå ïîñòîÿííûé ñèìïòîì  âíåçàïíàÿ îäûøêà. Ïðîèñõîæäåíèå åå çàâè-

ñèò êàê îò êîìïåíñàòîðíîãî óìåíüøåíèÿ ñåðäå÷íîãî âûáðîñà è ïåðôóçèè ëåãêèõ, òàê è

îò ðåôëåêòîðíîé ðåàêöèè. Íåñìîòðÿ íà îäûøêó, áîëüíûå ïðåäïî÷èòàþò ëåæàòü íèçêî,

íå ïîëüçóþòñÿ ïîäóøêàìè. Ýòó äåòàëü íóæíî ó÷èòûâàòü ïðè äèôôåðåíöèàëüíîì äèàã-

íîçå ÒÝËÀ ñ îñòðîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ. ×àñòî íàáëþäàþòñÿ áîëè. Îíè ìîãóò

áûòü ïëåâðàëüíîãî (âñëåäñòâèå èíôàðêòà ëåãêîãî) è êîðîíàðíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ (çà

ñ÷åò ðåôëåêòîðíîãî ñïàçìà êîðîíàðíûõ àðòåðèé è ïåðåðàñòÿæåíèÿ ïðàâîãî æåëóäî÷êà).

Âàæíûé ïðèçíàê çàáîëåâàíèÿ  âíåçàïíûé öèàíîç ëèöà è âåðõíåé ÷àñòè òóëîâèùà, êî-

òîðûé âûÿâëÿåòñÿ ó òðåòè áîëüíûõ. ×àùå (57% ñëó÷àåâ) íàáëþäàåòñÿ ðåçêàÿ áëåäíîñòü

êîæíûõ ïîêðîâîâ ñ ïåïåëüíûì îòòåíêîì. Ýòó òðèàäó ñèìïòîìîâ (îäûøêà, áîëè, öèà-

íîç) ñîñòàâëÿþò äîâîëüíî ðàííèå ïðèçíàêè ÒÝËÀ. Êàøåëü ñ êðîâÿíèñòîé ìîêðîòîé

ïîÿâëÿåòñÿ ïîçäíåå, êîãäà ðàçâèâàåòñÿ èíôàðêò ëåãêîãî (1220% áîëüíûõ).

Ïðè îáúåêòèâíîì îñìîòðå íàõîäÿò íàáóõàíèå øåéíûõ âåí, ïîëîæèòåëüíûé âåí-

íûé ïóëüñ, óñèëåííûé ñåðäå÷íûé òîë÷îê, âûðàæåííóþ òàõèêàðäèþ. Ó 1/3 áîëüíûõ ðàç-

âèâàåòñÿ êîëëàïñ. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå îáû÷íî ñíèæàåòñÿ â ìîìåíò ýìáîëèè è ïðè

ÿâëåíèÿõ îñòðîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè.

Âàæíûì ñèìïòîìîì äëÿ äèàãíîñòèêè ÿâëÿåòñÿ ïîâûøåíèå öåíòðàëüíîãî âåíîç-

íîãî äàâëåíèÿ (â íîðìå äî 5 ìì ðò. ñò.), â ñâÿçè ñ ÷åì ðåçêî óâåëè÷èâàþòñÿ ðàçìåðû

ïå÷åíè. Ïðè àóñêóëüòàöèè îïðåäåëÿþòñÿ àêöåíò II òîíà íà ëåãî÷íîé àðòåðèè, èíîãäà

øóì òðåíèÿ ïåðèêàðäà.

Âñå ðàçíîîáðàçèå ñèìïòîìîâ ÒÝËÀ ìîæíî óëîæèòü â ñëåäóþùèå ñèíäðîìû:

1) ëåãî÷íî-ïëåâðàëüíûé (îäûøêà, ïëåâðàëüíûå áîëè, öèàíîç, êàøåëü ñ êðîâÿíèñ-

òîé ìîêðîòîé);

2) êàðäèàëüíûé (áîëè çà ãðóäèíîé, òàõèêàðäèÿ, ãèïîòîíèÿ âïëîòü äî êîëëàïñà);

3) öåðåáðàëüíûé (ïîòåðÿ ñîçíàíèÿ, ãåìèïëåãèÿ, ñóäîðîãè);

416

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

4) ïî÷å÷íûé (ñåêðåòîðíàÿ àíóðèÿ);

5) àáäîìèíàëüíûé (íàáëþäàåòñÿ ðåäêî)  áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ÿâëÿþùèåñÿ

ñëåäñòâèåì îñòðîãî çàñòîÿ â ïå÷åíè è ðàñòÿæåíèÿ ãëèññîíîâîé êàïñóëû.

Âíåçàïíîå ïîÿâëåíèå ó áîëüíîãî ýòèõ ñèíäðîìîâ ñ áîëüøîé äîëåé âåðîÿòíîñòè

ãîâîðèò â ïîëüçó ÒÝËÀ.

Äèàãíîñòèêà ÒÝËÀ. Â ðàñïîçíàâàíèè ÒÝËÀ ïîìèìî óêàçàííûõ êëèíè÷åñêèõ

ñèìïòîìîâ, ïîìîãàþò ñëåäóþùèå ñïåöèàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ:

1. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ãðóäíîé êëåòêè, ïðè êîòîðîì íàõîäÿò ñèìïòîì

ïîâûøåííîé ïðîçðà÷íîñòè ëåãêîãî â ðåçóëüòàòå îáåäíåíèÿ ñîñóäèñòîãî ðèñóíêà, ðàñøèðå-

íèå êîðíÿ ëåãêîãî. Ìîãóò áûòü îáíàðóæåíû ïàòîëîãè÷åñêèå òåíè, îáóñëîâëåííûå èíôàðê-

òîì ëåãêîãî. Î÷åíü âàæíàÿ äåòàëü  ñî÷åòàíèå èíôàðêòà ëåãêîãî è íåáîëüøîãî ïëåâðàëüíî-

ãî âûïîòà. Õàðàêòåðíû âûñîêîå ñòîÿíèå äèàôðàãìû è îãðàíè÷åíèå åå äûõàòåëüíûõ ýêñêóð-

ñèé. Íî ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå ïðèçíàêè ïîÿâëÿþòñÿ ïîçäíî, íà 23-è ñóòêè.

2. Ýëåêòðîêàðäèîãðàôèÿ: õàðàêòåðíû ïðèçíàêè ïåðåãðóçêè ïðàâûõ îòäåëîâ ñåðä-

öà ñ èçìåíåíèåì åãî ýëåêòðè÷åñêîé îñè, áëîêàäà ïðàâîé íîæêè ïðåäñåðäíî-æåëóäî÷êî-

âîãî ïó÷êà (òàê íàçûâàåìîå îñòðîå ëåãî÷íîå ñåðäöå). Íàèáîëåå îò÷åòëèâî ýòè ïðèçíàêè

âûðàæåíû ïðè ìàññèâíûõ òðîìáîýìáîëèÿõ è â ïåðâûå ÷àñû çàáîëåâàíèÿ. Â äàëüíåé-

øåì èçìåíåíèÿ íà ÝÊÃ ÷àùå âñåãî èñ÷åçàþò.

3. Ðåîïóëüìîíîãðàôèÿ äàåò âîçìîæíîñòü îöåíèòü ðàñïðîñòðàíåííîñòü è ëîêàëè-

çàöèþ òðîìáîýìáîëèè è ïðîñëåäèòü çà äèíàìèêîé â õîäå ëå÷åíèÿ.

4. Ðàäèîèçîòîïíîå ñêàíèðîâàíèå ëåãêèõ: äëÿ ÒÝËÀ õàðàêòåðíî íåðàâíîìåðíîå ðàñ-

ïðåäåëåíèå èçîòîïà: â ìåñòå ëîêàëèçàöèè ýìáîëà îáíàðóæèâàþòñÿ «íåìûå çîíû». Ýòèì

ìåòîäîì ìîæíî âûÿâèòü çàêóïîðêó ìåëêèõ âåòâåé ëåãî÷íîé àðòåðèè äèàìåòðîì 2 ìì.

5. Óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå: ìîæíî äèàãíîñòèðîâàòü èíôàðêò ëåãêîãî, âûïîò

â ïëåâðå, ýìáîëû â ëåãî÷íîì ñòâîëå.

Ïîäòâåðäèòü äèàãíîç è ïðèáëèçèòåëüíî (ñ âåðîÿòíîñòüþ 10%) îïðåäåëèòü îáúåì îê-

êëþçèðîâàííîãî ñîñóäèñòîãî ðóñëà ïîçâîëÿåò èçó÷åíèå àðòåðèàëüíî-àëüâåîëÿðíîãî ãðàäè-

åíòà ðÎ

ïî ðàçíèöå ïàðöèàëüíîãî äàâëåíèÿ êèñëîðîäà â àðòåðèàëüíîé êðîâè è àëüâåîëÿð-

íîì âîçäóõå (â íîðìå îí ðàâåí 0 èëè íå ïðåâûøàåò 25 ìì ðò. ñò., ïðè ÒÝËÀ âîçðàñòàåò).

Íàèáîëåå èíôîðìàòèâíûì ìåòîäîì ÿâëÿåòñÿ àíãèîïóëüìîíîãðàôèÿ, êîòîðàÿ ïðè

ïîäîçðåíèè íà ìàññèâíóþ òðîìáîýìáîëèþ ïðèìåíÿåòñÿ â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå. Äëÿ ýòîãî

âûïîëíÿþò çîíäèðîâàíèå ñåðäöà ïóòåì ïóíêöèè ïîäêëþ÷è÷íîé âåíû, èçìåðÿþò äàâëå-

íèå â ïðàâûõ ïîëîñòÿõ ñåðäöà è ëåãî÷íîé àðòåðèè. Ïðè ìàññèâíîé ÒÝËÀ îíî áûâàåò

ïîâûøåíî äî 3580ììðò. ñò. Äîñòîâåðíûìè ñèìïòîìàìè ÒÝËÀ ÿâëÿþòñÿ äåôåêò íà-

ïîëíåíèÿ îñíîâíîãî ñòâîëà ëåãî÷íîé àðòåðèè è åãî âåòâåé, àìïóòàöèÿ âåòâåé ñ ãèïîâàñ-

êóëÿðíîé çîíîé ñîîòâåòñòâóþùåãî ñåãìåíòà ëåãêîãî (ðèñ.255). Íàèáîëåå ÷àñòî ïîðàæà-

åòñÿ ïðàâîå ëåãêîå, à â íåì ñðåäíÿÿ, âåðõíÿÿ, íèæíÿÿ äîëè, çàòåì ïî ÷àñòîòå ïîðàæåíèÿ

ñëåäóåò íèæíÿÿ äîëÿ ëåâîãî ëåãêîãî.

Àíãèîïóëüìîíîãðàôèÿ äàåò âîçìîæíîñòü îöåíèòü ïîðàæåíèå ëåãî÷íîãî ðóñëà íå

òîëüêî êà÷åñòâåííî, íî è êîëè÷åñòâåííî. Äëÿ ýòîãî âû÷èñëÿþò àíãèîãðàôè÷åñêèé èí-

äåêñ Ìèëëåðà â áàëëàõ (îò 0 äî 34), íåîáõîäèìûé äëÿ ïðîãíîçèðîâàíèÿ òå÷åíèÿ çàáîëå-

âàíèÿ è ðàçðàáîòêè àäåêâàòíîé ëå÷åáíîé òàêòèêè.

417

7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ÒÝËÀ ïðèõîäèòñÿ ïðîâîäèòü:

1) ñ èíôàðêòîì ìèîêàðäà  íà îñíîâàíèè äàííûõ ÝÊÃ, íàëè÷èÿ îòåêà ëåãêèõ,

êîòîðûé íå õàðàêòåðåí äëÿ ÒÝËÀ; îêîí÷àòåëüíîå çàêëþ÷åíèå äåëàåòñÿ íà îñíîâàíèè

ðåçóëüòàòîâ ðàäèîíóêëèäíîãî ñêàíèðîâàíèÿ èëè àíãèîïóëüìîíîãðàôèè;

2) ìàññèâíîé ïíåâìîíèåé;

3) ïåðèêàðäèòîì, ïðè êîòîðîì òîæå âîçìîæíû öèàíîç ëèöà, íàáóõàíèå âåí, îäíà-

êî ýòè ïðèçíàêè ïîÿâëÿþòñÿ ïîñòåïåííî; õàðàêòåðíû âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå áîëüíî-

ãî íà ïðàâîì áîêó è îðòîïíîý, óâåëè÷åíèå ãðàíèö ñåðäöà, âûðàæåííàÿ ãëóõîñòü òîíîâ;

4) òðîìáîçîì âåðõíåé ïîëîé âåíû, äëÿ êîòîðîãî, ïîìèìî öèàíîçà âåðõíåé ÷àñòè

òóëîâèùà, õàðàêòåðíû åùå è îòå÷íîñòü ëèöà è âåðõíåé ÷àñòè òóëîâèùà, íàëè÷èå îáùå-

ìîçãîâûõ, êîðêîâûõ è ãëàçíûõ ñèìïòîìîâ.

Ëå÷åíèå ÒÝËÀ çàâèñèò îò òÿæåñòè òðîìáîýìáîëèè.

Ïðè îáòóðàöèè äîëåâûõ, ñåãìåíòàðíûõ è ìåëêèõ âåòâåé ëåãî÷íîé àðòåðèè ïîêà-

çàíî êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå. Ïðèâåäåì åãî îñíîâíûå êîìïîíåíòû.

1. Òðîìáîëèòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ: ýôôåêòèâíîñòü çàâèñèò îò âðåìåíè åå íà÷àëà; èñ-

ïîëüçóþò ñòðåïòàçó, öåëèàçó, ñòðåïòîêèíàçó, óðîêèíàçó â ñòàíäàðòíûõ äîçàõ. Ïðèìåíå-

íèå òðîìáîëèòèêîâ íåáåçîïàñíî, îíè ïðèâîäÿò ê âûðàæåííîé êðîâîòî÷èâîñòè è â ñâÿçè

ñ ýòèì ïðîòèâîïîêàçàíû â áëèæàéøåì ïîñëåîïåðàöèîííîì è ïîñëåðîäîâîì ïåðèîäàõ.

Ñ äðóãîé ñòîðîíû, ëå÷åáíàÿ ýôôåêòèâíîñòü òðîìáîëèòè÷åñêîé òåðàïèè äîâîëüíî âûñî-

êà. Ïî äàííûì Â.Ñ.Ñàâåëüåâà, ëåòàëüíûé èñõîä íå óäàëîñü ïðåäîòâðàòèòü òîëüêî ó 19%

áîëüíûõ; ó âûæèâøèõ â 14% ñëó÷àåâ îòìå÷åí ïîëíûé ëèçèñ òðîìáîýìáîëà, â 74% 

÷àñòè÷íûé ëèçèñ; îïàñíîñòü ôðàãìåíòàöèè òðîìáîâ-èñòî÷íèêîâ â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ

íåâåëèêà  0,8%.

Ðèñ. 255. Àíãèîïóëüìîíîãðàôèÿ ïðè ÒÝËÀ:

àìïóòàöèÿ ãëàâíûõ âåòâåé ëåãî÷íîé àðòåðèè

418

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Â ïîñëåäíèå ãîäû äëÿ ëå÷åíèÿ ÒÝËÀ ñîçäàíà ãðóïïà àêòèâàòîðîâ ïëàçìèíîãåíà

(àëüòåïëàçà, àêòèëèçå), êîòîðûå ïîâûøàþò ôèáðèíîëèç òîëüêî â òðîìáå. ×àñòîòà êðîâî-

òå÷åíèé ïðè èõ èñïîëüçîâàíèè çíà÷èòåëüíî íèæå.

2. Àíòèêîàãóëÿíòíàÿ òåðàïèÿ ãåïàðèíîì â ñóòî÷íîé äîçå äî 30 òûñ. ÅÄ, öåëå-

ñîîáðàçíåå â ñî÷åòàíèè ñ ðåîïîëèãëþêèíîì, ðåîìàêðîäåêñîì, êîòîðûå óìåíüøàþò

àäãåçèâíî-àãðåãàöèîííóþ àêòèâíîñòü ôîðìåííûõ ýëåìåíòîâ êðîâè. Ïðîäîëæèòåëü-

íîñòü åãî ïðèìåíåíèÿ íå ìåíåå 1014 äíåé ñ ïîñëåäóþùèì ïåðåõîäîì íà íåïðÿ-

ìûå àíòèêîàãóëÿíòû â òå÷åíèå 36 ìåñÿöåâ. Âåëè÷èíà ìåæäóíàðîäíîãî íîðìàëèçî-

âàííîãî âðåìåíè äîëæíà áûòü â ïðåäåëàõ 2,03,0. Âìåñòî ñòàíäàðòíîãî ãåïàðèíà

öåëåñîîáðàçíî ïðèìåíÿòü íèçêîìîëåêóëÿðíûå åãî ôîðìû, êîòîðûå îáëàäàþò áîëü-

øåé àíòèòðîìáèíîâîé àêòèâíîñòüþ, ïðîñòû â ïðèìåíåíèè, íå âûçûâàþò ðåçêèõ

ñêà÷êîâ â ïîêàçàòåëÿõ êîàãóëÿöèè.

Äëÿ ïðîâåäåíèÿ òðîìáîëèòè÷åñêîé è àíòèêîàãóëÿíòíîé òåðàïèè ëó÷øå èñïîëüçî-

âàòü ïîäêëþ÷è÷íóþ âåíó. Íàèáîëåå ýôôåêòèâíà ýíäîâàñêóëÿðíàÿ òðîìáîëèòè÷åñêàÿ

òåðàïèÿ, âêëþ÷àþùàÿ ñåëåêòèâíîå çîíäèðîâàíèå ëåãî÷íîé àðòåðèè, ðåêàíàëèçàöèþ åå

ñòâîëà ïóòåì ìíîãîêðàòíîãî ïðîâåäåíèÿ êàòåòåðà ÷åðåç òðîìáîòè÷åñêèå ìàññû.

3. Ñèìïòîìàòè÷åñêîå ëå÷åíèå âêëþ÷àåò â ñåáÿ àíòèàãðåãàíòû, ñðåäñòâà, óëó÷øà-

þùèå ìèêðîöèðêóëÿöèþ è òêàíåâîé îáìåí, ñïàçìîëèòèêè, îáåçáîëèâàþùèå ñðåäñòâà,

ñåðäå÷íûå ãëèêîçèäû, ñðåäñòâà äëÿ áîðüáû ñ ãèïîòåíçèåé è êîëëàïñîì  ìåçàòîí, íî-

ðàäðåíàëèí, ãëþêîêîðòèêîèäû.

Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïîêàçàíî ïðè ìàññèâíîé ÒÝËÀ îñíîâíîãî ñòâîëà ëåãî÷-

íîé àðòåðèè è ãëàâíûõ åå âåòâåé, êîãäà èìåþò ìåñòî ñòîéêàÿ ãèïåðòåíçèÿ â ëåãî÷íîé

àðòåðèè è ïðàâûõ îòäåëàõ ñåðäöà (âûøå 50 ìì ðò. ñò.) è íàðóøåíèÿ ïåðôóçèè ëåãêèõ

êðàéíå òÿæåëîé ñòåïåíè (ïåðôóçèîííûé äåôèöèò 60%, ñíèæåíèå ðÎ

äî 55 ìì ðò. ñò.).

Ïðîòèâîïîêàçàíèåì ÿâëÿþòñÿ çëîêà÷åñòâåííûå íîâîîáðàçîâàíèÿ ñ íàëè÷èåì ìåòàñòà-

çîâ, âûðàæåííàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü êðîâîîáðàùåíèÿ, êîãäà ðèñê îïåðàöèè íå îïðàâäàí.

Ëå÷åíèå íà÷èíàþò ñ áîðüáû ñ øîêîì è êîëëàïñîì, ïðè êëèíè÷åñêîé ñìåðòè  ñ ìàñ-

ñàæà ñåðäöà è èñêóññòâåííîãî äûõàíèÿ ðîò â ðîò ñ ïîñëåäóþùèì ïåðåõîäîì íà èñêóññòâåí-

íóþ âåíòèëÿöèþ ëåãêèõ ïîä ïîâûøåííûì äàâëåíèåì. Çàòåì âûïîëíÿþò ýìáîëýêòîìèþ.

Â íàñòîÿùåå âðåìÿ èñïîëüçóþòñÿ òðè ðàçëè÷íûå ìåòîäèêè ýìáîëýêòîìèè èç ëåãî÷íûõ àð-

òåðèé. Îïòèìàëüíûì ìåòîäîì ñ÷èòàåòñÿ ýìáîëýêòîìèÿ â óñëîâèÿõ èñêóññòâåííîãî êðîâî-

îáðàùåíèÿ (ðèñ.256), ëåòàëüíîñòü  50%. Â ñëó÷àÿõ, êîãäà îòñóòñòâóþò óñëîâèÿ äëÿ èñêóñ-

ñòâåííîãî êðîâîîáðàùåíèÿ, âîçìîæíà ýìáîëýêòîìèÿ ïðè âðåìåííîé îêêëþçèè ïîëûõ âåí,

÷òî äàåò âîçìîæíîñòü õèðóðãó ïðèìåðíî â òå÷åíèå 3 ìèí óäàëèòü ýìáîëû èç ãëàâíûõ ëåãî÷-

íûõ àðòåðèé. Ëåòàëüíîñòü ïðè òàêîé îïåðàöèè ïðåâûøàåò 80%. Ïî îòíîñèòåëüíûì ïîêàçà-

íèÿì ïðè îäíîñòîðîííåì ïîðàæåíèè âîçìîæíî ïðîâåäåíèå ýìáîëýêòîìèè èç áîêîâîãî òî-

ðàêîòîìíîãî äîñòóïà â óñëîâèÿõ âðåìåííîé îêêëþçèè ñîîòâåòñòâóþùåé ãëàâíîé âåòâè ëå-

ãî÷íîé àðòåðèè.

Ïðîãíîç ïðè ÒÝËÀ âñåãäà ñåðü¸çåí, õîòÿ â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðè íàëè÷èè ìîùíûõ

ôèáðèíîëèòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ áëàãîïðèÿòíûé èñõîä íàáëþäàåòñÿ â 8090% ñëó÷àåâ.

Ïîñëå ïåðåíåñåííîé ÒÝËÀ ó áîëüíûõ ìîæåò ðàçâèòüñÿ õðîíè÷åñêàÿ ïîñòýìáîëè÷åñêàÿ

ëåãî÷íàÿ ãèïåðòåíçèÿ, êîòîðàÿ ïðîòåêàåò êàê õðîíè÷åñêîå ëåãî÷íîå ñåðäöå.

419

7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ

ÒÝËÀ îïàñíû ðåöèäèâàìè. Òðîìáîýìáîëèÿ ìåëêèõ âåòâåé ñ áëàãîïðèÿòíûì èñ-

õîäîì èíîãäà ìîæåò áûòü ïðåäâåñòíèêîì ìàññèâíîé òðîìáîýìáîëèè, ïîýòîìó âàæíîå

çíà÷åíèå ïðèîáðåòàåò ïðîôèëàêòèêà ÒÝËÀ è å¸ ðåöèäèâîâ.

Ê ïðîôèëàêòè÷åñêèì ìåðîïðèÿòèÿì îòíîñÿòñÿ ðàííåå âñòàâàíèå ïîñëå îïåðà-

öèé, «õîäüáà â ïîñòåëè», ýëàñòè÷íîå áèíòîâàíèå íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, ïðåðûâèñòàÿ

ïíåâìàòè÷åñêàÿ êîìïðåññèÿ, ýëåêòðè÷åñêàÿ ñòèìóëÿöèÿ èêðîíîæíûõ ìûøö, ïðîôèëàê-

òè÷åñêîå ïðèìåíåíèå íèçêîìîëåêóëÿðíûõ ãåïàðèíîâ, êîððåêöèÿ ïðîöåññîâ ñâåðòûâà-

íèÿ êðîâè. Äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ýìáîëîíîñíûõ ôîðì âåíîçíîãî òðîìáîçà íåîáõîäèìî

ñâîåâðåìåííîå õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå âàðèêîçíîé áîëåçíè âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.

Ïðè íàëè÷èè ôëîòèðóþùåãî ýìáîëîîïàñíîãî òðîìáà ïîêàçàíû óäàëåíèå åãî èëè óñòà-

íîâêà â íèæíþþ ïîëóþ âåíó çîíòè÷íûõ ôèëüòðîâ ëèáî ïëèêàöèÿ åå, ïåðåâÿçêà íèæå

ïî÷å÷íûõ âåí, ïëèêàöèÿ ïðè ïîìîùè óñòðîéñòâ èç íèêåëèäà òèòàíà (ñì. ðèñ. 254, à, á).

Îïòèìàëüíûì ìåòîäîì ïðîôèëàêòèêè ðåöèäèâà ÿâëÿåòñÿ íåïðÿìàÿ ÷ðåçâåíîçíàÿ èìï-

ëàíòàöèÿ êàâà-ôèëüòðà ïóòåì ÷ðåñêîæíîé ïóíêöèè è êàòåòåðèçàöèè ïîäêëþ÷è÷íîé èëè

ÿðåìíîé âåíû. Â íàñòîÿùåå âðåìÿ ñóùåñòâóþò ñúåìíûå ìîäåëè ôèëüòðóþùèõ óñòðîéñòâ,

èõ ìîæíî èçâëå÷ü èç íèæíåé ïîëîé âåíû ýíäîâàñêóëÿðíûì ïóòåì, åñëè îïàñíîñòü ðåöè-

äèâà ýìáîëèè ïðîøëà.

à á

Ðèñ. 256. Ñõåìà ýìáîëýêòîìèè èç ëåãî÷íîé àðòåðèè: à  ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé

îáíàæàþò è êàíþëèðóþò áåäðåííûå ñîñóäû â óñëîâèÿõ âñïîìîãàòåëüíîãî

èñêóññòâåííîãî êðîâîîáðàùåíèÿ; á  ïîñëå âñêðûòèÿ ãðóäíîé êëåòêè

êàíþëèðóþò âåðõíþþ ïîëóþ âåíó, íèæíþþ ïîëóþ ïåðåæèìàþò.

Ýìáîëýêòîìèþ âûïîëíÿþò â óñëîâèÿõ ïîëíîãî/èñêóññòâåííîãî êðîâîîáðàùåíèÿ

420

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ÏÎÑÒÒÐÎÌÁÎÒÈ×ÅÑÊÀß ÁÎËÅÇÍÜ

Â 1917 ã. È. Õîìàíñ ïðåäëîæèë òåðìèí «ïîñòòðîìáîòè÷åñêèé ñèíäðîì» äëÿ îïðå-

äåëåíèÿ ñîñòîÿíèÿ, ðàçâèâàþùåãîñÿ ïîñëå ïåðåíåñåííîãî òðîìáîçà ãëóáîêèõ âåí íèæ-

íèõ êîíå÷íîñòåé. Â íàñòîÿùåå âðåìÿ áîëüøèíñòâî ôëåáîëîãîâ èñïîëüçóþò â êà÷åñòâå

ñèíîíèìà äðóãîå íàçâàíèå  «ïîñòòðîìáîòè÷åñêàÿ áîëåçíü».

Ïîñòòðîìáîòè÷åñêàÿ áîëåçíü (ÏÒÁ)  ýòî ïàòîëîãè÷åñêîå ñîñòîÿíèå, êîòîðîå ðàçâè-

âàåòñÿ âñëåäñòâèå ïåðåíåñåííîãî òðîìáîçà ãëóáîêèõ âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé è õàðàêòåðè-

çóåòñÿ êëèíè÷åñêîé êàðòèíîé õðîíè÷åñêîé âåíîçíîé íåäîñòàòî÷íîñòè è åå îñëîæíåíèé.

ÏÒÁ ÿâëÿåòñÿ îäíîé èç ñàìûõ òÿæåëûõ ðàçíîâèäíîñòåé âåíîçíîé ïàòîëîãèè, êî-

òîðàÿ ñîñòàâëÿåò 28% îò ÷èñëà âñåõ çàáîëåâàíèé âåíîçíîé ñèñòåìû. Ðàçëè÷íîé ñòåïåíè

âûðàæåííîñòè îíà íàáëþäàåòñÿ ó 7080% áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ òðîìáîç ãëóáîêèõ âåí

íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Ïî ëèòåðàòóðíûì äàííûì, åþ ñòðàäàåò îò 1,0 äî 1,5% íàñåëåíèÿ

èíäóñòðèàëüíûõ ñòðàí.

Ïàòîãåíåç ïîñòòðîìáîòè÷åñêîé áîëåçíè. Ôîðìèðîâàíèå êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëå-

íèé ÏÒÁ çàâèñèò îò ñóäüáû òðîìáà â ãëóáîêèõ âåíàõ. Ïðîöåññ åãî îðãàíèçàöèè íà÷èíà-

åòñÿ ñî 23-é íåäåëè îò íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ. Âåíà îñòàåòñÿ òðîìáèðîâàííîé èëè ïîñòå-

ïåííî ïðåâðàùàåòñÿ â ðóáöîâûé òÿæ (57% ñëó÷àåâ), âîçìîæíà è ðåêàíàëèçàöèÿ åå ïðî-

ñâåòà. Îáðàçóåòñÿ íîâûé êàíàë äëÿ òîêà êðîâè, â êîòîðîì ó÷àñòêè ïðàêòè÷åñêè

íîðìàëüíîãî ïðîñâåòà ñìåíÿþòñÿ ñóæåííûìè, à èíîãäà è íåñêîëüêèìè óçêèìè íåðàâíî-

ìåðíûìè êàíàëàìè, â ôîðìèðîâàíèè êîòîðûõ èìåþò çíà÷åíèå vasa vasorum. Èçîëèðî-

âàííàÿ ïîñòòðîìáîòè÷åñêàÿ îêêëþçèÿ íà êàêîì-ëèáî ó÷àñòêå âåíû íàáëþäàåòñÿ ðåäêî.

Â ëþáîì âàðèàíòå ðåêàíàëèçàöèè âåíîçíûå êëàïàíû ÷àñòè÷íî èëè ïîëíîñòüþ

ðàçðóøàþòñÿ. Ïðîöåññû òðàíñôîðìàöèè òðîìáîòè÷åñêèõ ìàññ ïðîäîëæàþòñÿ â ñðåä-

íåì îò 4 äî 68 ìåñÿöåâ. Â çàâèñèìîñòè îò òîãî, íàñòóïàåò îáëèòåðàöèÿ ïðîñâåòà âåíû

èëè ðåêàíàëèçàöèÿ, íà êàêîì óðîâíå ïîðàæåíà âåíà, ïî-ðàçíîìó ñòðàäàåò âåíîçíûé âîç-

âðàò. Ïðè îêêëþçèè íà óðîâíå áåðöîâûõ âåí áåç òðîìáîçà ìûøå÷íûõ âåí è ñèíóñîâ

âåíîçíûé îòòîê ïî÷òè íå íàðóøåí. Â ñëó÷àå ðàñïðîñòðàíåííîãî òðîìáîçà âåí ãîëåíè

ìûøå÷íàÿ ïîìïà íå îáåñïå÷èâàåò îòòîê, áûñòðî ïðîãðåññèðóþò ïðèçíàêè âåíîçíîé íå-

äîñòàòî÷íîñòè. Èçîëèðîâàííàÿ îêêëþçèÿ áåäðåííî-ïîäâçäîøíîãî ñåãìåíòà ñïîñîáñòâóåò

î÷åíü áûñòðîìó ôîðìèðîâàíèþ ðåòðîãðàäíîãî ïîòîêà êðîâè. Ïðè ðåêàíàëèçàöèè ïðî-

ñâåòà âåíû èç-çà ãèáåëè êëàïàííîãî àïïàðàòà, ðåòðîãðàäíîãî ñáðîñà êðîâè, ïîâûøåíèÿ

äàâëåíèÿ â íåé è ïåðôîðàíòíûõ âåíàõ íàñòóïàåò ôóíêöèîíàëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü êëà-

ïàíîâ ïîñëåäíèõ. Ïîýòîìó ïðè õîäüáå êðîâü â ãëóáîêèõ âåíàõ ïîñòóïàåò íå òîëüêî ââåðõ,

íî è óñòðåìëÿåòñÿ â ïîäêîæíûå âåíû. Â íèõ âîçíèêàåò ãèïåðòåíçèÿ, êîòîðàÿ âëå÷åò çà

ñîáîé êîìïåíñàòîðíóþ ðåàêöèþ  ðàñêðûòèå àðòåðèîëî-âåíóëÿðíûõ øóíòîâ. Òàêèì

îáðàçîì, îáêðàäûâàåòñÿ êàïèëëÿðíàÿ ñåòü, íàðóøàåòñÿ ìèêðîöèðêóëÿöèÿ, ÷òî âåäåò ê

ãèïîêñèè òêàíåé. Â íîãå ðàçâèâàþòñÿ òðîôè÷åñêèå ÿçâû, õàðàêòåðíàÿ ëîêàëèçàöèÿ êî-

òîðûõ  íèæíÿÿ òðåòü ãîëåíè, ãäå ðàñïîëàãàþòñÿ ñàìûå êðóïíûå ïåðôîðàíòû.

Çàñòîé âåíîçíîé êðîâè è ëèìôû ïðèâîäèò ê íàêîïëåíèþ â òêàíÿõ ïðîäóêòîâ îá-

ìåíà âåùåñòâ, ÷òî âûçûâàåò ðàçðàñòàíèå ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè â æèðîâîé êëåò÷àòêå è

êîæå, ñêëåðîç. Íèæíÿÿ ÷àñòü ãîëåíè èñòîí÷àåòñÿ, ãîëåíü ïðèîáðåòàåò âèä ïåðåâåðíó-