Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 2

Подождите немного. Документ загружается.

1. Íàðóæíûå ãðûæè áðþøíîé ñòåíêè

Äëÿ êàëîâîãî óùåìëåíèÿ õàðàêòåðíû âñå ïðèçíàêè óùåìëåíèÿ, íî áîëåâîé ñèíä-

ðîì âûðàæåí íå ñòîëü ñèëüíî, ïðîòåêàåò áîëåå ñïîêîéíî, íåêðîç êèøêè ðàçâèâàåòñÿ

ìåäëåííåå. Îäíàêî èñõîä îäèíàêîâ, ïîýòîìó ïðèìåíÿåòñÿ îäèíàêîâûé ïîäõîä â ëå÷å-

íèè è äèàãíîñòèêå. Âàæíî ïîñòàâèòü ïðàâèëüíûé è ñâîåâðåìåííûé äèàãíîç óùåìëåí-

íîé ãðûæè.

Äèàãíîñòèêà óùåìëåííîé ãðûæè òèïè÷íîé ëîêàëèçàöèè íå ïðåäñòàâëÿåò ñëîæ-

íîñòè. Íàëè÷èå ãðûæè â àíàìíåçå, ïîÿâëåíèå ñèëüíûõ áîëåé, íåâïðàâèìîñòè, ïðèçíà-

êîâ îñòðîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè (ïðè óùåìëåíèè êèøêè), îòðèöàòåëüíûé ñèìï-

òîì êàøëåâîãî òîë÷êà ïîäòâåðæäàþò äèàãíîç. Ïðè ýòîì ñòðàäàåò îáùåå ñîñòîÿíèå áîëü-

íîãî. Õàðàêòåðíû áëåäíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê, òàõèêàðäèÿ,

ñíèæåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, îáëîæåííîñòü ÿçûêà, òîøíîòà è ò.ä. Ñòåïåíü âûðà-

æåííîñòè ýòèõ ïðèçíàêîâ, òÿæåñòü ñîñòîÿíèÿ çàâèñÿò êàê îò óùåìëåííîãî îðãàíà, òàê è

îò äëèòåëüíîñòè óùåìëåíèÿ, âîçðàñòà áîëüíîãî. Â ïîæèëîì âîçðàñòå óùåìëåíèå ìîæåò

ïðîòåêàòü íåñêîëüêî àòèïè÷íî, îñîáåííî ïðè áîëüøèõ, íåâïðàâèìûõ ãðûæàõ, ïðè íà-

ëè÷èè êîïðîñòàçà: íå ñòîëü âûðàæåí áîëåâîé ñèíäðîì, ÷òî âåäåò ê ïîïûòêàì ñàìîëå÷å-

íèÿ. Ïîòåðÿ âðåìåíè ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ ïåðèòîíèòà, ôëåãìîíû ãðûæåâîãî ìåøêà,

ãëóáîêîé èíòîêñèêàöèè ïðè íàëè÷èè íåðåäêî òÿæåëîé ñîïóòñòâóþùåé ñåðäå÷íî-ñîñó-

äèñòîé èëè ëåãî÷íîé ïàòîëîãèè.

Îñìîòðîì è ïàëüïàöèåé æèâîòà (â ïîëîæåíèè ëåæà è ñòîÿ) âûÿâëÿþòñÿ àñèììåòðèÿ,

íàëè÷èå íàïðÿæåííîãî, áîëåçíåííîãî, íåâïðàâèìîãî âûïÿ÷èâàíèÿ ñ îòðèöàòåëüíûì ñèìï-

òîìîì «êàøëåâîãî òîë÷êà». Ïðè óùåìëåíèè òîíêîé êèøêè âûÿâëÿþòñÿ ñèìïòîìû âûñîêîé

êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè  óìåðåííîå âçäóòèå, ñèìïòîì Âàëÿ, ïðè ïåðêóññèè ãðûæåâîãî

ìåøêà  òèìïàíèò, ïðè óùåìëåíèè ñàëüíèêà, ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, à òàêæå ïðè íàëè÷èè «ãðû-

æåâîé âîäû» â ìåøêå  òóïîñòü.

Óùåìëåíèå òîëñòîé êèøêè õàðàêòåðèçóåòñÿ ïðèçíàêàìè íèçêîé êèøå÷íîé íåïðî-

õîäèìîñòè: âçäóòèå æèâîòà âïëîòü äî àñèììåòðèè, ñèìïòîì Îáóõîâñêîé áîëüíèöû.

Êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü â íà÷àëüíîì ïåðèîäå ñîïðîâîæäàåòñÿ óñèëåíèåì øó-

ìîâ ïåðèñòàëüòèêè, à ïîçæå, ïðè ïåðèòîíèòå,  îòñóòñòâèåì èõ, íàëè÷èåì ñâîáîäíîé

æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè, ïîëîæèòåëüíûì ñèìïòîìîì ÙåòêèíàÁëþìáåðãà.

Ëàáîðàòîðíûå àíàëèçû õàðàêòåðèçóþòñÿ ëåéêîöèòîçîì ñî ñäâèãîì âëåâî, óñêîðå-

íèåì ÑÎÝ. Â ìî÷å ìîãóò áûòü áåëîê, âûùåëî÷åííûå ýðèòðîöèòû, ãèàëèíîâûå èëè çåð-

íèñòûå öèëèíäðû (òîêñè÷åñêèé íåôðèò).

Öåëåñîîáðàçíî ïðîâåäåíèå ÓÇÈ áðþøíîé ïîëîñòè è ãðûæè, ïðè ýòîì îïðåäåëÿ-

þòñÿ íàëè÷èå ðàñøèðåííûõ ïåòåëü ñî ñêîïëåíèåì æèäêîñòè êàê â ìåøêå, òàê è â âûøå-

ðàñïîëîæåííûõ ïåòëÿõ, ñâîáîäíîé æèäêîñòè â æèâîòå.

Îáçîðíîé ðåíòãåíîñêîïèåé (-ãðàôèåé) áðþøíîé ïîëîñòè ïîäòâåðæäàþòñÿ ïðè-

çíàêè êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè: «÷àøè Êëîéáåðà», Êåðêðèíãîâû ñêëàäêè, çàìåäëå-

íèå ïàññàæà ñóëüôàòà áàðèÿ.

Òðóäíà äèàãíîñòèêà ãðûæ íåòèïè÷íîé (ðåäêîé) ëîêàëèçàöèè, îñîáåííî íåáîëü-

øèõ íà÷èíàþùèõñÿ. Ïðè ýòîì áîëè âûðàæåíû â çîíå óùåìëåíèÿ. Òùàòåëüíàÿ ïàëüïà-

öèÿ «ñëàáûõ ìåñò» áðþøíîé ñòåíêè ïîìîãàåò íàéòè ýòî ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå, íå-

âïðàâèìîå, ñ îòðèöàòåëüíûì ñèìïòîìîì êàøëåâîãî òîë÷êà.

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Òðóäíî äëÿ äèàãíîñòèêè è ðèõòåðîâñêîå óùåìëåíèå  ýòî ïðèñòåíî÷íîå óùåìëåíèå

êèøêè, êàê ïðàâèëî, ïðè íåáîëüøèõ, íà÷èíàþùèõñÿ ãðûæàõ, êîãäà ïðè îñìîòðå íå âèäíî

ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ, îñîáåííî ó òó÷íûõ áîëüíûõ (ðèñ.4). Êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü

ìîæåò èìåòü ÷àñòè÷íûé õàðàêòåð, ÷òî òàêæå çàòðóäíÿåò äèàãíîñòèêó. Ëîêàëüíûé íåêðîç

êèøêè ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ ôëåãìîíû ãðûæåâîãî ìåøêà è ðàçëèòîãî ïåðèòîíèòà. Îäíàêî

ëîêàëüíûé õàðàêòåð áîëè, çíàíèå î âîçìîæíîñòè òàêîãî óùåìëåíèÿ, ïàëüïàöèÿ ñëàáûõ ìåñò

áðþøíîé ñòåíêè âî âñåõ ñëó÷àÿõ ïîçâîëÿþò ïîñòàâèòü ïðàâèëüíûé äèàãíîç ïðèìåðíî ó

50% áîëüíûõ äî îïåðàöèè. Ïðèìåíåíèå ÓÇÈ è ðåíòãåíîñêîïèè (ëàòåðîïîçèöèÿ) îïðåäåëÿ-

åò ìåñòî ôèêñàöèè êèøêè â áðþøíîé ñòåíêå, ïîìîãàåò óñòàíîâëåíèþ äèàãíîçà.

Åùå îäíà ôîðìà óùåìëåíèÿ, êîòîðàÿ íåðåäêî ñîïðîâîæäàåòñÿ íå òîëüêî äèàãíîñ-

òè÷åñêèìè, íî è òàêòè÷åñêèìè îøèáêàìè,  ýòî ðåòðîãðàäíîå èëè W-îáðàçíîå óùåì-

ëåíèå (Hernia Madle) (ðèñ.5). Â ãðûæåâîì ìåøêå óùåìëÿåòñÿ ïàðíîå êîëè÷åñòâî ïåòåëü

êèøå÷íèêà ñ áðûæåéêîé êèøêè, íàõîäÿùåéñÿ â áðþøíîé ïîëîñòè. Èìåííî â ýòîé ïåòëå

êèøêè â áîëüøåé ñòåïåíè âûðàæåíû íåêðîáèîòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ, à ïåòëè êèøêè, íà-

õîäÿùèåñÿ â ãðûæåâîì ìåøêå, ìîãóò áûòü æèçíåñïîñîáíûìè. Ïðè îïåðàöèè õèðóðã

äîëæåí îáÿçàòåëüíî îñìîòðåòü âñå ïåòëè êèøå÷íèêà.

Âîñïàëåíèå ãðûæè (Inflamatiî herniaå)  ôëåãìîíà ãðûæè. Ìû óæå îòìå÷àëè âûøå,

÷òî ïðè óùåìëåííûõ ãðûæàõ â çàïóùåííûõ ñëó÷àÿõ, à òàêæå ïðè îñòðîì àïïåíäèöèòå â

ñëó÷àå ðàñïîëîæåíèÿ ÷åðâåîáðàçíîãî îòðîñòêà â ãðûæåâîì ìåøêå, äèâåðòèêóëèòå ïðè ãðû-

æå Ëèòòðå âîçìîæíî ðàçâèòèå ãíîéíîãî âîñïàëåíèÿ ãðûæåâîãî ìåøêà è ãðûæåâûõ îáîëî-

÷åê. Íî ýòî îñëîæíåíèå ãðûæè ìîæåò âîçíèêíóòü è ïðè ïðîíèêíîâåíèè èíôåêöèè â ãðûæå-

âîé ìåøîê ñ êîæíûõ ïîêðîâîâ ïðè ìàöåðàöèè, íàëè÷èè ññàäèí, ïîòåðòîñòåé, îïðåëîñòè,

÷òî èìååò ìåñòî ïðè áîëüøèõ íåâïðàâèìûõ ãðûæàõ. Âîñïàëåíèå ãðûæè õàðàêòåðèçóåòñÿ

êàê îáùèìè, òàê è ìåñòíûìè ïðèçíàêàìè ãíîéíîãî âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà. Ïîÿâëÿþò-

ñÿ áîëè â îáëàñòè âûïÿ÷èâàíèÿ, ïîâûøàåòñÿ òåìïåðàòóðà, ðàçâèâàþòñÿ íåäîìîãàíèå, ñëà-

áîñòü, æàæäà, òîøíîòà, ðâîòà, âçäóòèå æèâîòà, çàäåðæêà ñòóëà è ãàçîâ. Ïóëüñ ó÷àùåí, ÿçûê

ñóõîé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Â îáëàñòè ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ ïîÿâëÿþòñÿ ãèïåðåìèÿ

è îòåê, ðàñïðîñòðàíÿþùèåñÿ ïî áðþøíîé ñòåíêå âîêðóã, áîëåçíåííàÿ èíôèëüòðàöèÿ, ìåñò-

íîå ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû. Â îáùåì àíàëèçå êðîâè îïðåäåëÿþòñÿ ëåéêîöèòîç, óñêîðåíèå

ÑÎÝ, â òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ â ìî÷å ïîÿâëÿþòñÿ áåëîê, âûùåëî÷åííûå ýðèòðîöèòû, öèëèíäðû.

Îïèñàíû îòäåëüíûå íàáëþäåíèÿ õðîíè÷åñêîãî ñïåöèôè÷åñêîãî âîñïàëåíèÿ ãðûæè  òó-

áåðêóëåçíîãî.

Ïîâðåæäåíèÿ ãðûæè ìîãóò áûòü ïðè óøèáàõ, ïàäåíèÿõ, ðàíåíèÿõ, â òîì ÷èñëå è

îãíåñòðåëüíûõ, à òàêæå ïðè âïðàâëåíèè óùåìëåííîé ãðûæè. Íóæíî ïîìíèòü, ÷òî ðó÷-

íîå âïðàâëåíèå íåâïðàâèìîé èëè óùåìëåííîé ãðûæè íåäîïóñòèìî. Ýòî, êàê ïðàâèëî,

ñîïðîâîæäàåòñÿ ìíèìûì èëè ëîæíûì âïðàâëåíèåì ãðûæè. Îíî ïðîèñõîäèò: ïðè âïðàâ-

ëåíèè ãðûæè âìåñòå ñ óùåìëÿþùèì êîëüöîì â ïðåäáðþøèííóþ êëåò÷àòêó (ðèñ.6);

ïðè âïðàâëåíèè âíóòðåííîñòåé âìåñòå ñî ñäàâëèâàþùèì èõ óùåìëÿþùèì êîëüöîì â

áðþøíóþ ïîëîñòü (ðèñ.7); ïóòåì êðóãîâîãî ðàçðûâà ãðûæåâîãî ìåøêà âáëèçè øåéêè ñ

ïîãðóæåíèåì â áðþøíóþ ïîëîñòü ãðûæåâîãî ìåøêà ñ ñîäåðæèìûì è óùåìëÿþùèì

êîëüöîì (ðèñ.8) è ò.ä.

Áîëüíûå ñ ïîâðåæäåíèåì ãðûæè íóæäàþòñÿ â ýêñòðåííîì îïåðàòèâíîì ëå÷åíèè.

1. Íàðóæíûå ãðûæè áðþøíîé ñòåíêè

Ðèñ. 4. Ñõåìà ðèõòåðîâñêîãî óùåìëåíèÿ

Ðèñ. 5. Ðåòðîãðàäíîå óùåìëåíèå

Ðèñ. 6. Âïðàâëåíèå óùåìëåííîé ãðûæè

â ïðåäáðþøèííóþ êëåò÷àòêó

Ðèñ. 7. Âïðàâëåíèå óùåìëåííîé ãðûæè

âìåñòå ñ óùåìëÿþùèì êîëüöîì

â áðþøíóþ ïîëîñòü

Ðèñ. 8. Ðàçðûâ ãðûæåâîãî ìåøêà

âáëèçè øåéêè

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ê ðåäêèì îñëîæíåíèÿì ãðûæ îòíîñÿò íîâîîáðàçîâàíèÿ. Îïóõîëè ìîãóò ðàçâèâàòüñÿ

èç ãðûæåâûõ îáîëî÷åê, ãðûæåâîãî ìåøêà èëè îðãàíîâ, ÿâëÿþùèõñÿ ãðûæåâûì ñîäåðæè-

ìûì. Ïðåèìóùåñòâåííî ýòî äîáðîêà÷åñòâåííûå îïóõîëè, íàïðèìåð ëèïîìû, íî íå èñêëþ-

÷åíî ðàçâèòèå ðàêà òîëñòîãî êèøå÷íèêà èëè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, ìàòêè èëè åå ïðèäàòêîâ, ÿâ-

ëÿþùèõñÿ ñîäåðæèìûì ãðûæåâîãî ìåøêà.

Òàêèå áîëüíûå íóæäàþòñÿ íå òîëüêî â îïåðàöèè ïî ïîâîäó ãðûæè, íî è â ëå-

÷åíèè ðàêà.

Ëå÷åíèå áîëüíîãî âîçìîæíî ëèøü ñ ïîìîùüþ îïåðàöèè. Îïåðàöèÿ â ïëàíîâîì

ïîðÿäêå ïðîòèâîïîêàçàíà áîëüíûì ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà ïðè íàëè÷èè òÿæåëîé ñîïóò-

ñòâóþùåé ïàòîëîãèè, êîãäà ðèñê îïåðàöèè ïðåâûøàåò îïàñíîñòü ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé

ãðûæ, ïðè íàëè÷èè îíêîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, ïðè áåðåìåííîñòè. Áîëüíûì ðåêîìåí-

äóåòñÿ íîøåíèå áàíäàæà, ÷òî ïîçâîëÿåò îáëåã÷èòü ñîñòîÿíèå, ïðåäîòâðàùàåò âûõîæäå-

íèå îðãàíîâ ÷åðåç ãðûæåâûå âîðîòà, ïîâûøàåò òðóäîñïîñîáíîñòü. Ïðèìåíåíèå áàíäà-

æà äîïóñòèìî ïðè âïðàâèìîé ãðûæå. Ôèêñèðóåòñÿ áàíäàæ â ïîëîæåíèè ëåæà. Äëèòåëü-

íîå èñïîëüçîâàíèå áàíäàæà ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü ïîÿâëåíèþ ïîòåðòîñòåé, ìàöåðàöèè

êîæè. Ïîñòîÿííîå äàâëåíèå â îáëàñòè ãðûæåâûõ âîðîò óõóäøàåò ìèêðîöèðêóëÿöèþ,

÷òî âûçûâàåò àòðîôèþ ìûøö æèâîòà, à òàêæå îáðàçîâàíèå ñïàå÷íîãî ïðîöåññà ìåæäó

ãðûæåâûì ìåøêîì è ñîäåðæèìûì, ò.å. íåâïðàâèìîñòü ãðûæ.

Ñóùåñòâóåò áîëåå ñòà ñïîñîáîâ ãðûæåñå÷åíèÿ. Òåðìèí «Íerniotomia»  äîñëîâíî

«ðàññå÷åíèå ãðûæè», íå ñîîòâåòñòâóåò ñóòè îïåðàöèè. Ïðè ãðûæåñå÷åíèè âûïîëíÿþòñÿ

èññå÷åíèå ãðûæåâîãî ìåøêà (ïåðâûé ýòàï) è ïëàñòèêà ãðûæåâûõ âîðîò (âòîðîé ýòàï).

Îïåðàöèÿ äîëæíà áûòü ïðîñòîé, ìèíèìàëüíî òðàâìàòè÷íîé. Ëèøü òåõíè÷åñêè áåçóêî-

ðèçíåííîå îïåðèðîâàíèå äàåò õîðîøèå ðåçóëüòàòû. Ýòî âîçìîæíî ïðè çíàíèè òîïîãðà-

ôè÷åñêîé àíàòîìèè è îïåðàòèâíîé õèðóðãèè. Â ñëó÷àå íåîñëîæíåííûõ ãðûæ ïåðâûì

ýòàïîì ÿâëÿåòñÿ ðàññå÷åíèå ãðûæåâûõ îáîëî÷åê ñ âûäåëåíèåì îò íèõ ãðûæåâîãî ìåø-

êà, âñêðûòèå ïîñëåäíåãî ñ âïðàâëåíèåì â áðþøíóþ ïîëîñòü ãðûæåâîãî ñîäåðæèìîãî

(ðèñ.9). Ïðè íåâïðàâèìûõ ãðûæàõ ïðåäâàðèòåëüíî íóæíî ðàññå÷ü ñïàéêè ìåæäó ãðû-

æåâûì ìåøêîì è ãðûæåâûì ñîäåðæèìûì. Çàòåì â îáëàñòè øåéêè ìåøîê ïðîøèâàåòñÿ,

ïåðåâÿçûâàåòñÿ, îòñåêàåòñÿ è óäàëÿåòñÿ (ðèñ.10).

Âòîðûì ýòàïîì ÿâëÿåòñÿ ïëàñòèêà ãðûæåâûõ âîðîò. Âñå ìåòîäû ãåðíèîïëàñòèêè ìîæíî

ðàçäåëèòü íà íåñêîëüêî ãðóïï â çàâèñèìîñòè îò èñïîëüçóåìûõ òêàíåé áðþøíîé ñòåíêè:

1)àóòîïëàñòèêà (ôàñöèàëüíî-àïîíåâðîòè÷åñêàÿ, ìûøå÷íî-àïîíåâðîòè÷åñêàÿ, ìûøå÷íàÿ);

2) àëëîïëàñòèêà; 3) êîìáèíèðîâàííûå ñïîñîáû. Àóòîïëàñòè÷åñêèå îïåðàöèè äàþò ëó÷øèå

ðåçóëüòàòû. Ïðè ãèãàíòñêèõ èëè ÷àñòî ðåöèäèâèðóþùèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæàõ èñ-

ïîëüçóþòñÿ äîïîëíèòåëüíûå áèîëîãè÷åñêèå èëè (÷àùå) ñèíòåòè÷åñêèå ìàòåðèàëû  àëëîï-

ëàñòèêà. Ïðåèìóùåñòâåííî ýòè îïåðàöèè êîìáèíèðóþòñÿ: àóòîïëàñòèêà äîïîëíÿåòñÿ ñèí-

òåòè÷åñêèì ìàòåðèàëîì (êàïðîí, ëàâñàí, ïîëèïðîïèëåí è ò.ï.). Ñåò÷àòàÿ ñòðóêòóðà òðàíñ-

ïëàíòàòà ñïîñîáñòâóåò ïðîðàñòàíèþ ïîñëåäíåãî ñîåäèíèòåëüíîé òêàíüþ, ÷òî ïðèâîäèò ê

îáðàçîâàíèþ ïðî÷íîé ôèáðîçíîé òêàíè. Ñèíòåòè÷åñêèå ìàòåðèàëû ëåãêî ñòåðèëèçóþòñÿ,

áèîëîãè÷åñêè èíåðòíû. Â ÑèáÃÌÓ Ì.Ñ.Äåðþãèíîé çàùèùåíà äîêòîðñêàÿ äèññåðòàöèÿ

ïî àëëîïëàñòèêå áîëüøèõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ ñ áëåñòÿùèìè íåïîñðåäñòâåííûìè è îòäà-

ëåííûìè ðåçóëüòàòàìè.

1. Íàðóæíûå ãðûæè áðþøíîé ñòåíêè

Ïðèìåíåíèå äëÿ àóòîïëàñòèêè êîæè, øèðîêîé ôàñöèè áåäðà íå íàøëî øèðîêîãî

ïðèìåíåíèÿ â êëèíèêå.

Ïðè îñëîæíåííûõ ãðûæàõ îïåðàöèÿ ãðûæåñå÷åíèÿ ïðèíöèïèàëüíî îòëè÷àåòñÿ îò

âûøåîïèñàííîé ïî ïîâîäó íåîñëîæíåííûõ ãðûæ. Ïîñëå ðàññå÷åíèÿ ãðûæåâûõ îáîëî÷åê

íàä ãðûæåâûì ìåøêîì ïðîèçâîäÿò âñêðûòèå åãî áåç ðàññå÷åíèÿ óùåìëÿþùåãî êîëüöà äëÿ

ïðåäóïðåæäåíèÿ âïðàâëåíèÿ îìåðòâåâøåãî ãðûæåâîãî ñîäåðæèìîãî â áðþøíóþ ïîëîñòü.

Ïåðåä âñêðûòèåì ãðûæåâîãî ìåøêà îïåðàöèîííàÿ ðàíà èçîëèðóåòñÿ ìàðëåâûìè ñàëôåòêà-

ìè, ïîñêîëüêó â ìåøêå âñåãäà åñòü «ãðûæåâàÿ âîäà», êîòîðàÿ ìîæåò áûòü ïðîçðà÷íîé, ñòå-

ðèëüíîé èëè ãåìîððàãè÷åñêîé, ìóòíîé, èíôèöèðîâàííîé. Óùåìëåííûé îðãàí àññèñòåíò

óäåðæèâàåò âëàæíûìè ñàëôåòêàìè. Åñëè óùåìëåííûå îðãàíû ïîñëå ðàññå÷åíèÿ óùåìëÿþ-

ùåãî êîëüöà æèçíåñïîñîáíû, òî îíè ïîãðóæàþòñÿ â áðþøíóþ ïîëîñòü, åñëè îíè íåêðîòè-

çèðîâàíû, òî ïðîèçâîäèòñÿ èõ ðåçåêöèÿ â ïðåäåëàõ æèçíåñïîñîáíûõ ó÷àñòêîâ (ðèñ.11). Çà-

òåì ãðûæåâîé ìåøîê èññåêàåòñÿ ïîñëå ïðîøèâàíèÿ è ïåðåâÿçûâàíèÿ â îáëàñòè øåéêè è

âûïîëíÿåòñÿ âòîðîé ýòàï îïåðàöèè  ïëàñòèêà ãðûæåâûõ âîðîò.

Æèçíåñïîñîáíîñòü êèøå÷íèêà îöåíèâàåòñÿ ïîñëå ðàññå÷åíèÿ óùåìëÿþùåãî êîëüöà

è âûïîëíåíèÿ íîâîêàèíîâîé áëîêàäû êîðíÿ áðûæåéêè 0,5%-íûì ðàñòâîðîì íîâîêàèíà ïî

òðåì îñíîâíûì ïðèçíàêàì: ïî öâåòó, íàëè÷èþ ïåðèñòàëüòèêè è ïóëüñàöèè áðûæåå÷íûõ

ñîñóäîâ. Åñëè öâåò ðîçîâûé, âèäíû ïåðèñòàëüòèêà è ïóëüñàöèÿ ñîñóäîâ, òî êèøêà  æèçíå-

ñïîñîáíà. Åñëè æå êèøêà áàãðîâîãî, òåìíî-âèøíåâîãî öâåòà, íåò ïåðèñòàëüòèêè è ïóëüñà-

öèè ñîñóäîâ, òî îíà íåêðîòèçèðîâàíà. Íåîáõîäèìà ðåçåêöèÿ êèøêè â ïðåäåëàõ íå òîëüêî

âèäèìîãî íåêðîçà, íî òàêæå 3040ñì ïðèâîäÿùåé è 1520ñì îòâîäÿùåé ïåòåëü. Â ïðèâî-

äÿùåé ïåòëå èç-çà ïåðåðàñòÿæåíèÿ ïðîñâåòà êèøå÷íûì ñîäåðæèìûì âñëåäñòâèå êèøå÷íîé

íåïðîõîäèìîñòè â áîëüøåé ñòåïåíè íàðóøåíà ìèêðîöèðêóëÿöèÿ, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ íå-

Ðèñ. 9. Âñêðûòèå ãðûæåâîãî ìåøêà

ñ ïîãðóæåíèåì ñîäåðæèìîãî â áðþøíóþ ïîëîñòü

Ðèñ. 10. Èññå÷åíèå ãðûæåâîãî ìåøêà

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ðèñ. 11. Ðàññå÷åíèå óùåìëÿþùåãî êîëüöà

êðîáèîòè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè â áîëüøåé ñòåïåíè ñî ñòîðîíû ñëèçèñòîé îáîëî÷êè. Ìåæ-

êèøå÷íûé àíàñòîìîç íàêëàäûâàþò êîíåö â êîíåö (áîëåå ôèçèîëîãè÷íûé), íî åñëè ïðîñâå-

òû ïðèâîäÿùåãî è îòâîäÿùåãî îòäåëîâ êèøêè ðåçêî îòëè÷àþòñÿ ïî äèàìåòðó, òî ìîæíî áîê

â áîê èëè êîíåö â áîê.

Íóæíî âñåãäà ïîìíèòü î âîçìîæíîñòè ðåòðîãðàäíîãî óùåìëåíèÿ ïðè íàëè÷èè â ãðû-

æåâîì ìåøêå ïàðíîãî êîëè÷åñòâà ïåòåëü. Äëÿ ýòîãî íåîáõîäèìî èçâëå÷ü ïåòëè êèøêè èç

áðþøíîé ïîëîñòè äëÿ îöåíêè èõ æèçíåñïîñîáíîñòè.

Ïðè óùåìëåíèè è íåêðîçå ñëåïîé êèøêè âûïîëíÿåòñÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ ãåìèêîëî-

íýêòîìèÿ, ñèãìîâèäíîé êèøêè  åå ðåçåêöèÿ, ìî÷åâîãî ïóçûðÿ  ðåçåêöèÿ ïîñëåäíåãî ñ

ýïèöèñòîñòîìèåé è äðåíèðîâàíèåì îêîëîïóçûðíîé êëåò÷àòêè.

Â ñëó÷àå ïðèñòåíî÷íîãî íåêðîçà âñëåäñòâèå ðèõòåðîâñêîãî óùåìëåíèÿ âûïîëíÿ-

åòñÿ ðåçåêöèÿ êèøêè ïî Ìåëüíèêîâó (3/4 îò îêðóæíîñòè), ïîñêîëüêó áðûæåå÷íîå êðî-

âîîáðàùåíèå ñîõðàíÿåòñÿ.

Îïåðàöèÿ ïî ïîâîäó ôëåãìîíû óùåìëåííîé ãðûæè íà÷èíàåòñÿ ñî ñðåäèííîé ëà-

ïàðîòîìèè ñ ðåçåêöèåé ïåòåëü êèøêè ïî âûøåîïèñàííûì ïðèíöèïàì: 3040ñì ïðèâî-

äÿùåãî è 1520ñì îòâîäÿùåãî îòäåëîâ ñ íàëîæåíèåì ìåæêèøå÷íîãî àíàñòîìîçà. Êîí-

öû ðåçåöèðîâàííîé êèøêè óøèâàþò íàãëóõî (ðèñ. 12). Ëàïàðîòîìíàÿ ðàíà óøèâàåòñÿ

ïðè îòñóòñòâèè ïåðèòîíèòà íàãëóõî, ïðè íàëè÷èè ïîñëåäíåãî ñàíèðóåòñÿ è äðåíèðóåò-

ñÿ. Çàòåì ðàññåêàþò ãðûæåâûå îáîëî÷êè, âñêðûâàþò ìåøîê ñ àñïèðàöèåé èíôèöèðî-

âàííîé «ãðûæåâîé âîäû», ôèêñàöèåé íåêðîòèçèðîâàííîé êèøêè, ïîñëå ÷åãî ðàññåêàþò

óùåìëÿþùåå êîëüöî è óäàëÿþò ðåçåöèðîâàííóþ êèøêó. Ãðûæåâîé ìåøîê èññåêàåòñÿ

ïîñëå ïðîøèâàíèÿ â îáëàñòè øåéêè, à ðàíà äðåíèðóåòñÿ, êàê ïðè ëå÷åíèè ôëåãìîí äðó-

ãèõ ëîêàëèçàöèé. Ïëàñòèêà ãðûæåâûõ âîðîò íå ïðîâîäèòñÿ. Çàæèâëåíèå èäåò âòîðè÷-

íûì íàòÿæåíèåì. Ðåöèäèâ ãðûæè áóäåò ó âñåõ áîëüíûõ, íî çàäà÷à õèðóðãà â ýòîé ñèòó-

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

àöèè  ñïàñòè æèçíü áîëüíîãî. Ãåðíèîïëàñòèêà âûïîëíÿåòñÿ âòîðûì ýòàïîì ÷åðåç 3

4ìåñÿöà ïîñëå âûçäîðîâëåíèÿ áîëüíîãî.

Óñïåõ ëþáîé îïåðàöèè çàâèñèò îò êà÷åñòâà ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêè, âûáî-

ðà ñïîñîáà îïåðàöèè è îáåçáîëèâàíèÿ.

Â ìîëîäîì âîçðàñòå ïðè íåáîëüøèõ ãðûæàõ è îòñóòñòâèè òÿæåëîé ñîïóòñòâóþ-

ùåé ïàòîëîãèè ñïåöèàëüíîé ïîäãîòîâêè íå òðåáóåòñÿ. Âå÷åðîì íàêàíóíå îïåðàöèè 

î÷èñòèòåëüíàÿ êëèçìà, ãèãèåíè÷åñêàÿ âàííà, óòðîì  áðèòüå îïåðàöèîííîãî ïîëÿ, ïðå-

ìåäèêàöèÿ çà 3040 ìèí äî îïåðàöèè. Â êà÷åñòâå ïðåïàðàòîâ, èñïîëüçóåìûõ ñ öåëüþ

ïðåìåäèêàöèè, ïðèìåíÿþò íàðêîòè÷åñêèå àíàëüãåòèêè (ïðîìåäîë, îìíîïîí), äåñåíñè-

áèëèçèðóþùèå (äèìåäðîë, ñóïðàñòèí, êëàðèòèí), àíòèáàêòåðèàëüíûå ïðåïàðàòû â ïðî-

ôèëàêòè÷åñêîé äîçå.

Ïðè áîëüøèõ ãðûæàõ òðåáóåòñÿ äëèòåëüíàÿ ïîäãîòîâêà ê îïåðàöèè: îò 23íåäåëü

äî 23 ìåñÿöåâ. Ýòî âðåìÿ íåîáõîäèìî äëÿ àäàïòàöèè áîëüíîãî ê ïðåäñòîÿùåìó ïåðå-

ìåùåíèþ âíóòðåííèõ îðãàíîâ â áðþøíóþ ïîëîñòü èç ãðûæåâîãî ìåøêà, ÷òî ñîïðîâîæ-

äàåòñÿ ïîâûøåíèåì âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ ñ âûñîêèì ñòîÿíèåì êóïîëà äèàôðàãìû

è ìîæåò ïðèâåñòè ê ðàçâèòèþ äûõàòåëüíîé è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé íåäîñòàòî÷íîñòè.

Ðåêîìåíäóþòñÿ áàíäàæ, äûõàòåëüíàÿ ãèìíàñòèêà, òó÷íûì áîëüíûì ïîõóäàíèå.

Âàæíà äèåòà: áåñøëàêîâàÿ ñ èñêëþ÷åíèåì õëåáà, ìÿñà, æèðà, êàðòîôåëÿ è ò.ä.; çà 3

5äíåé äî îïåðàöèè åæåäíåâíî íàçíà÷àþòñÿ î÷èñòèòåëüíûå êëèçìû.

Ïðè îñëîæíåíèÿõ ãðûæ  óùåìëåíèè, ôëåãìîíå ãðûæåâîãî ìåøêà  ïîêàçàíà ýê-

ñòðåííàÿ îïåðàöèÿ; ïðåäîïåðàöèîííàÿ ïîäãîòîâêà äîëæíà áûòü áûñòðîé, àêòèâíîé, íå

áîëåå 1 ÷. Ââåäåíèå íàðêîòè÷åñêèõ è ñïàçìîëèòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ àáñîëþòíî ïðîòè-

âîïîêàçàíî, òàê êàê îíè ìîãóò ñïîñîáñòâîâàòü ñàìîïðîèçâîëüíîìó âïðàâëåíèþ ñîäåð-

æèìîãî ãðûæè, ÷òî ïîòðåáóåò âûïîëíåíèÿ ëàïàðîòîìèè (ëàïàðîñêîïèè) äëÿ îöåíêè

Ðèñ. 12. Îïåðàöèÿ ïðè ôëåãìîíå ãðûæè

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

æèçíåñïîñîáíîñòè âïðàâèâøèõñÿ îðãàíîâ. Öåëåñîîáðàçíû êàòåòåðèçàöèÿ ìî÷åâîãî ïó-

çûðÿ, îïîðîæíåíèå æåëóäêà ñ ïîìîùüþ çîíäà. Äåòîêñèêàöèîííóþ èíôóçèîííóþ òåðà-

ïèþ ïðîâîäÿò íà îïåðàöèîííîì ñòîëå âî âðåìÿ îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà.

Ïðè îïåðàöèÿõ ïî ïîâîäó ãðûæ ïîêàçàíî ïðèìåíåíèå ìåñòíîé èíôèëüòðàöèîí-

íîé àíåñòåçèè ïî À.Â.Âèøíåâñêîìó 0,5%-íûì ðàñòâîðîì íîâîêàèíà, çà èñêëþ÷åíèåì

äåòåé è ïðè íàëè÷èè áîëüøèõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ. Ïðè óùåìëåííûõ ãðûæàõ òàêæå ìîæíî

èñïîëüçîâàòü ìåñòíóþ èíôèëüòðàöèîííóþ àíåñòåçèþ ïðè îòñóòñòâèè ôëåãìîíû ãðû-

æåâîãî ìåøêà è ïåðèòîíèòà. Íî â ýòèõ ñëó÷àÿõ ïðåìåäèêàöèþ âûïîëíÿþò íå ïåðåä

îïåðàöèåé, à â ìîìåíò îïåðàöèè ïîñëå âñêðûòèÿ ãðûæåâîãî ìåøêà è ôèêñàöèè óùåì-

ëåííîãî îðãàíà.

Ó äåòåé, à òàêæå ïðè íàëè÷èè áîëüøèõ, èíîãäà ðåöèäèâíûõ ãðûæ, ïðè ãðûæàõ,

îñëîæíåííûõ ïåðèòîíèòîì èëè ôëåãìîíîé ãðûæåâîãî ìåøêà, ïðèìåíÿþò îáùåå îáåç-

áîëèâàíèå â âèäå ýíäîòðàõåàëüíîãî èíòóáàöèîííîãî íàðêîçà ïîñëå îïîðîæíåíèÿ æå-

ëóäêà âî èçáåæàíèå ðåãóðãèòàöèè è àñôèêñèè.

Ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä, êàê è âûáîð îïåðàöèè, îáåçáîëèâàíèÿ äîëæåí áûòü

ñòðîãî èíäèâèäóàëüíûì, ÷òî îáóñëîâëåíî õàðàêòåðîì ãðûæè, âîçðàñòîì áîëüíîãî, îò-

ñóòñòâèåì èëè íàëè÷èåì ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè.

Ïîñëå îïåðàöèè äîïóñòèìî ðàííåå âñòàâàíèå (÷åðåç 1 ñóòêè) èëè ïîçäíåå (÷åðåç

12íåäåëè). ×åì ñòàðøå âîçðàñò áîëüíûõ, òåì áîëåå àêòèâíûì äîëæåí áûòü ïîñëåîïå-

ðàöèîííûé ïåðèîä äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ëåãî÷íûõ (ãîñïèòàëüíàÿ ïíåâìîíèÿ) è ñîñóäè-

ñòûõ (òðîìáîýìáîëèÿ ëåãî÷íîé àðòåðèè) îñëîæíåíèé.

Ïðè îñëîæíåííûõ ãðûæàõ ïîñëå îïåðàöèè ïðîâîäÿòñÿ àíòèáàêòåðèàëüíàÿ, äåòîêñè-

êàöèîííàÿ òåðàïèÿ, âîññòàíîâëåíèå ôóíêöèè æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, ïðîôèëàêòèêà

è ëå÷åíèå äûõàòåëüíîé è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé íåäîñòàòî÷íîñòè.

Ïðè ïëàíîâûõ ãðûæåñå÷åíèÿõ áîëüíûå ïîïðàâëÿþòñÿ. Ïðè îñëîæíåííûõ ãðû-

æàõ ëåòàëüíîñòü ñîñòàâëÿåò îò 1 äî 10%, â ñðåäíåì îêîëî 4,9%. Ëó÷øèå ðåçóëüòàòû

îòìå÷àþòñÿ ó ëèö äî 60 ëåò, à òàêæå ïðè îïåðàöèè â ïåðâûå 6 ÷ ñ ìîìåíòà óùåìëåíèÿ.

1.2. ×àñòíàÿ ãåðíèîëîãèÿ

Ðàññìîòðèì õèðóðãè÷åñêóþ àíàòîìèþ, êëèíèêó, äèàãíîñòèêó è îïåðàòèâíîå ëå-

÷åíèå íàðóæíûõ ãðûæ æèâîòà  ïàõîâûõ, áåäðåííûõ, ïóïî÷íûõ, áåëîé ëèíèè æèâîòà,

ïîñëåîïåðàöèîííûõ.

Ïàõîâûå ãðûæè (Hernia inguinalis) ñîñòàâëÿþò 7580% îò âñåõ ëîêàëèçàöèé íà-

ðóæíûõ ãðûæ æèâîòà. Â äåòñêîì âîçðàñòå ÷àñòîòà ïàõîâûõ ãðûæ äîñòèãàåò 9295%.

Â ÑØÀ ïî ïîâîäó ïàõîâûõ ãðûæ åæåãîäíî îïåðèðóåòñÿ äî 500000 áîëüíûõ. Ïðåèìóùå-

ñòâåííî (9095%) ñòðàäàþò ìóæ÷èíû âñëåäñòâèå àíàòîìè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé ïàõîâî-

ãî òðåóãîëüíèêà è ïàõîâîãî êàíàëà.

Ãðàíèöàìè ïàõîâîãî òðåóãîëüíèêà ÿâëÿþòñÿ: ñíèçó  ïàõîâàÿ ñâÿçêà, ââåðõó ãîðè-

çîíòàëüíàÿ ëèíèÿ îò ñîåäèíåíèÿ íàðóæíîé è ñðåäíåé òðåòè ïîñëåäíåé äî íàðóæíîãî êðàÿ

ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà, ìåäèàëüíî-íàðóæíûé êðàé ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà (ðèñ. 13).

1. Íàðóæíûå ãðûæè áðþøíîé ñòåíêè

Â ýòîì ïàõîâîì òðåóãîëüíèêå íàõîäèòñÿ ïàõîâûé êàíàë äëèíîé 45 ñì. Îí èìååò

÷åòûðå ñòåíêè:

 ïåðåäíÿÿ îáðàçîâàíà àïîíåâðîçîì íàðóæíîé êîñîé ìûøöû æèâîòà;

 çàäíÿÿ  ïîïåðå÷íîé ôàñöèåé;

 âåðõíÿÿ  íèæíèìè êðàÿìè âíóòðåííåé êîñîé è ïîïåðå÷íîé ìûøöàìè;

 íèæíÿÿ  ïàõîâîé (ïóïàðòîâîé) ñâÿçêîé.

Ïàõîâûé êàíàë ñîäåðæèò âíóòðåííåå (ãëóáîêîå) è íàðóæíîå êîëüöî (îòâåðñòèå).

Âíóòðåííåå êîëüöî íàõîäèòñÿ â ïîïåðå÷íîé ôàñöèè è îáðàçîâàíî å¸ óïëîòí¸ííûìè âî-

ëîêíàìè, à íàðóæíîå ñôîðìèðîâàíî ðàñùåïë¸ííûìè âîëîêíàìè (íîæêàìè) àïîíåâðîçà

íàðóæíîé êîñîé ìûøöû æèâîòà. Âíóòðåííÿÿ íîæêà ïðèêðåïëÿåòñÿ ê ñèìôèçó, à íàðóæ-

íàÿ  ê ëîííîìó áóãîðêó. ×åðåç âíóòðåííåå êîëüöî èç çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà â

ïàõîâûé êàíàë ó ìóæ÷èí âõîäèò ñåìåííîé êàíàòèê, ó æåíùèí  êðóãëàÿ ñâÿçêà ìàòêè.

Âûõîäÿò æå îíè ÷åðåç íàðóæíîå êîëüöî ïàõîâîãî êàíàëà. Íàïðàâëåíèå ïàõîâîãî êàíàëà

ñçàäè íàïåð¸ä, ñâåðõó âíèç è ñíàðóæè âíóòðü. Âíóòðåííåå ïàõîâîå êîëüöî ïðîåöèðóåòñÿ

íà ñåðåäèíó ïàõîâîé ñâÿçêè, à íàðóæíîå îïðåäåëÿåòñÿ êíàðóæè îò ëîííîãî áóãîðêà.

Íà çàäíåé ïîâåðõíîñòè áðþøíîé ñòåíêè ïîä áðþøèíîé íàä ïîïåðå÷íîé ôàñöèåé

ïðîõîäÿò ïÿòü ïóïî÷íûõ ñêëàäîê (plica umbilicalis) (ðèñ. 14). Ñðåäíÿÿ (plica umbilicalis

mediana  6) îáðàçîâàíà îáëèòåðèðîâàííûì ìî÷åâûì ïðîòîêîì, ðàñïîëîæåíà îò âåð-

õóøêè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ê ïóïêó. Îò áîêîâûõ ïîâåðõíîñòåé ìî÷åâîãî ïóçûðÿ èäóò äâå

ìåäèàëüíûå ñêëàäêè (plica umbilicalis medialis  7) ñ îáëèòåðèðîâàííûìè ïóïî÷íûìè

àðòåðèÿìè è äâå ëàòåðàëüíûå ñêëàäêè (ðlica umbilicalis lateralis  8), â êîòîðûõ ïðîõîäÿò

íèæíèå ýïèãàñòðàëüíûå àðòåðèè è âåíû (a. et v. epigastrica inferior  2). Âûøå ïóïàðòî-

âîé ñâÿçêè ìåæäó ñðåäíåé è ëàòåðàëüíûìè ñêëàäêàìè èìååòñÿ ìåäèàëüíàÿ ïàõîâàÿ ÿìêà

Ðèñ. 13. Ïàõîâûé òðåóãîëüíèê Ðèñ. 14. Çàäíÿÿ ïîâåðõíîñòü

áðþøíîé ñòåíêè

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

(fossa inguinalis medialis  11), à êíàðóæè îò ëàòåðàëüíîé ñêëàäêè  ëàòåðàëüíàÿ ïàõîâàÿ

ÿìêà (fossa inguinalis lateralis  9). Ñåìåííîé êàíàòèê è êðóãëàÿ ñâÿçêà ìàòêè ïðîíèêàþò

â ïàõîâûé êàíàë ÷åðåç ëàòåðàëüíóþ ÿìêó. Ïðè ðàçâèòèè ïàõîâûõ ãðûæ, êîãäà ãðûæåâîå

âûïÿ÷èâàíèå ïîÿâëÿåòñÿ â îáëàñòè ëàòåðàëüíîé ïàõîâîé ÿìêè è ïðîõîäèò ÷åðåç âíóò-

ðåííåå ïàõîâîå êîëüöî ðÿäîì ñ ñåìåííûì êàíàòèêîì ó ìóæ÷èí èëè êðóãëîé ñâÿçêîé

ìàòêè ó æåíùèí, îáðàçóåòñÿ êîñàÿ ïàõîâàÿ ãðûæà (Hernia ingunalis obliqua).

Ïðè ïðîõîæäåíèè ãðûæè ÷åðåç ìåäèàëüíóþ ïàõîâóþ ÿìêó îáðàçóåòñÿ ïðÿìàÿ ïà-

õîâàÿ ãðûæà (Hernia inguinalis directa), îíà íå ñïóñêàåòñÿ â ìîøîíêó.

Êîñûå ïàõîâûå ãðûæè ìîãóò áûòü âðîæä¸ííûìè (15%) è ïðèîáðåò¸ííûìè (85%).

Àíàòîìè÷åñêîé ïðåäïîñûëêîé îáðàçîâàíèÿ âðîæä¸ííîé êîñîé ïàõîâîé ãðûæè

(Hernia inguinalis obliqua congenita) ÿâëÿåòñÿ îòñóòñòâèå îáëèòåðàöèè âëàãàëèùíîãî

ëèñòêà áðþøèíû ïðè îïóñêàíèè ÿè÷êà â ìîøîíêó. Ïî ìíåíèþ ìíîãèõ àâòîðîâ, ëèøü ó

2025% íîâîðîæäåííûõ ìàëü÷èêîâ îòìå÷àåòñÿ ïîëíîå çàðàùåíèå âëàãàëèùíîãî ëèñòêà

áðþøèíû.

Åñëè ïîëíîñòüþ îòñóòñòâóåò îáëèòåðàöèÿ, ðàçâèâàåòñÿ ïîëíàÿ êîñàÿ ïàõîâàÿ ãðû-

æà (ÿè÷êîâàÿ). ×àùå èìååò ìåñòî ÷àñòè÷íàÿ îáëèòåðàöèÿ âëàãàëèùíîãî ëèñòà áðþøè-

íû â äèñòàëüíîé ÷àñòè ñ ðàçâèòèåì êàíàòèêîâîé (ôóíèêóëÿðíîé) ãðûæè.

Âðîæä¸ííûå ãðûæè â 3035% ñëó÷àåâ ñîïðîâîæäàþòñÿ íåîïóùåíèåì ÿè÷êà â ìî-

øîíêó  êðèïòîðõèçìîì. ×àñòè÷íàÿ îáëèòåðàöèÿ âëàãàëèùíîãî ëèñòêà áðþøèíû ìîæåò

ñîïðîâîæäàòüñÿ òàêæå ðàçâèòèåì âîäÿíêè ÿè÷êà èëè ñåìåííîãî êàíàòèêà.

Â ñëó÷àå ïðèîáðåò¸ííîé êîñîé ïàõîâîé ãðûæè ÿè÷êî ðàñïîëîæåíî ðÿäîì ñ ãðû-

æåâûì ìåøêîì, íî íå â í¸ì. Ýòî îñíîâíîé îáúåêòèâíûé êðèòåðèé, îòëè÷àþùèé êîñóþ

âðîæä¸ííóþ ïàõîâóþ ãðûæó îò ïðèîáðåò¸ííîé (ðèñ.15).

Ïðèîáðåò¸ííàÿ êîñàÿ ïàõîâàÿ ãðûæà (Hernia inguinalis obliqua acquisita) âîçíèêàåò,

êàê ïðàâèëî, âñëåäñòâèå íåäîñòàòî÷íîñòè çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà: ïðè ðàñøèðåíèè

ãëóáîêîãî ïàõîâîãî êîëüöà, óâåëè÷åíèè ðàçìåðîâ ïàõîâîãî ïðîìåæóòêà.

Ïàõîâûé ïðîìåæóòîê îáðàçîâàí ñíèçó ïóïàðòîâîé ñâÿçêîé, ñâåðõó  íèæíèì êðà-

åì âíóòðåííåé êîñîé è ïîïåðå÷íîé ìûøöåé è èçíóòðè  íàðóæíûì êðàåì âëàãàëèùà

ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà.

Ðèñ. 15. Âðîæäåííàÿ è ïðèîáðåòåííàÿ ïàõîâàÿ ãðûæè