Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 2

Подождите немного. Документ загружается.

1. Íàðóæíûå ãðûæè áðþøíîé ñòåíêè

Îáû÷íî ïðîñòðàíñòâî ìåæäó âåðõíåé è íèæíåé ñòåíêàìè íåáîëüøîå, â íåì íàõî-

äèòñÿ ñåìåííîé êàíàòèê ó ìóæ÷èí è êðóãëàÿ ñâÿçêà ìàòêè ó æåíùèí. Ôîðìà è ðàçìåðû

ýòîãî ïàõîâîãî ïðîìåæóòêà âåñüìà âàðèàáåëüíû. Ðàçëè÷àþò ùåëåâèäíî-îâàëüíóþ ôîð-

ìó, âåðåòåíîîáðàçíóþ è òðåóãîëüíóþ. ×åì áîëüøå ðàçìåðû ýòîãî ïðîìåæóòêà, òåì áîëüøå

îïàñíîñòü ðàçâèòèÿ ïàõîâîé ãðûæè.

Â ðàçâèòèè êîñîé ïàõîâîé ãðûæè ñóùåñòâóåò íåñêîëüêî ñòàäèé:

 íà÷èíàþùàÿñÿ ãðûæà (Hernia incipiens) ïðîõîäèò âíóòðåííåå ïàõîâîå êîëüöî è

îïðåäåëÿåòñÿ ïðè ââåäåíèè ïàëüöà ÷åðåç íàðóæíîå êîëüöî â ïàõîâîì êàíàëå;

 êàíàëüíàÿ ãðûæà (Hernia inguinalis obliquà canalis), ïðè êîòîðîé äíî ãðûæåâîãî

ìåøêà äîõîäèò äî íàðóæíîãî êîëüöà;

 ïîëíàÿ êîñàÿ ïàõîâàÿ ãðûæà (Hernia inguinalis obliquà testicularis);

 ïàõîâî-ìîøîíî÷íàÿ ãðûæà (Hernia obliquà inguinî-scrotalis);

 ãèãàíòñêàÿ ãðûæà (Hernia permagna).

Ïðè êîñûõ ãðûæàõ ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå ïî îòíîøåíèþ ê ýëåìåíòàì ñåìåííîãî

êàíàòèêà ëåæèò êíàðóæè. Ðåæå ýëåìåíòû ñåìåííîãî êàíàòèêà îáëåãàþò ãðûæåâîé ìå-

øîê ñî âñåõ ñòîðîí.

Ïðÿìàÿ ïàõîâàÿ ãðûæà âûõîäèò èç áðþøíîé ïîëîñòè ÷åðåç ìåäèàëüíóþ ïàõîâóþ

ÿìêó. Ãëàâíîé ïðè÷èíîé îáðàçîâàíèÿ ýòîé ãðûæè ÿâëÿþòñÿ ñëàáîñòü ïðåèìóùåñòâåííî

çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà, íàëè÷èå øèðîêîãî ïàõîâîãî ïðîìåæóòêà, â ìåíüøåé

ñòåïåíè  íåäîñòàòî÷íîñòü ïåðåäíåé ñòåíêè. Îíà ìîæåò áûòü íå ïîëíîé, êîãäà îñòà¸òñÿ

â ïðåäåëàõ ïàõîâîãî êàíàëà, âûõîäèòü çà íàðóæíîå ïàõîâîå êîëüöî ïîä êîæó â îáëàñòü

êîðíÿ ìîøîíêè ó ìóæ÷èí è áîëüøîé ïîëîâîé ãóáû ó æåíùèí. Ãðûæåâîé ìåøîê èçîëè-

ðîâàí è ðàñïîëîæåí ìåäèàëüíî îò ñåìåííîãî êàíàòèêà ó ìóæ÷èí è îò êðóãëîé ñâÿçêè

ìàòêè ó æåíùèí. ¨ùå îäíèì îáúåêòèâíûì ïðèçíàêîì, îòëè÷àþùèì ïðÿìóþ ïàõîâóþ

ãðûæó îò êîñîé, ÿâëÿåòñÿ îòíîøåíèå a. åpigastrica inferior ê ãðûæåâîìó âûïÿ÷èâàíèþ.

Ïîñëå ââåäåíèÿ ïàëüöà â íàðóæíîå êîëüöî ïðè êîñîé ãðûæå ïóëüñàöèÿ àðòåðèè îïðåäå-

ëÿåòñÿ êíóòðè îò ïàëüöà, à ïðè ïðÿìîé ãðûæå  êíàðóæè îò ïàëüöà.

Ôîðìà ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ ïðè ïðÿìîé ãðûæå îêðóãëàÿ, ïðè êîñîé  îâàëü-

íàÿ. Ïðÿìàÿ ãðûæà ðåäêî äîñòèãàåò áîëüøèõ ðàçìåðîâ, íî ÷àñòî áûâàåò äâóõñòîðîííåé.

Èíîãäà ãðûæà ìîæåò âûõîäèòü ÷åðåç íàäïóçûðíóþ ÿìêó è ïîâòîðÿòü õîä ïðÿìîé

ïàõîâîé ãðûæè, îáðàçóÿ íàäïóçûðíóþ ïðÿìóþ ïàõîâóþ ãðûæó (Hernia supravesicalis).

Ñîäåðæèìûì ïàõîâîé ãðûæè ìîæåò áûòü ëþáîé îðãàí áðþøíîé ïîëîñòè, çà èñ-

êëþ÷åíèåì ïå÷åíè è ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. ×àùå ýòî ñàëüíèê, òîíêàÿ, ñëåïàÿ êèøêà è

÷åðâåîáðàçíûé îòðîñòîê, ìî÷åâîé ïóçûðü, ìàòêà è å¸ ïðèäàòêè. Åñëè ñîäåðæèìûì ÿâ-

ëÿåòñÿ äèâåðòèêóë Ìåêêåëÿ, òî ãðûæà íîñèò íàçâàíèå Ëèòòðå, ïî èìåíè àâòîðà, îïèñàâ-

øåãî òàêóþ ãðûæó â 1700 ã.

Åñëè ãðûæåâûì ñîäåðæèìûì ÿâëÿþòñÿ ñëåïàÿ èëè ñèãìîâèäíàÿ êèøêà, à òàêæå

ìî÷åâîé ïóçûðü, êîòîðûå íå ñî âñåõ ñòîðîí ïîêðûòû âèñöåðàëüíîé áðþøèíîé, òî îä-

íîé èç ñòåíîê ãðûæåâîãî ìåøêà ìîæåò áûòü ñòåíêà ýòîãî îðãàíà. Òàêàÿ ãðûæà ÿâëÿåòñÿ

ñêîëüçÿùåé (Hernia inguinalis labentes). Íóæíî âñåãäà ïîìíèòü î âîçìîæíîñòè ñêîëüçÿ-

ùåé ãðûæè ïðè îïåðàòèâíîì ëå÷åíèè ïàõîâûõ ãðûæ âî èçáåæàíèå âñêðûòèÿ ïðîñâåòà

ýòèõ îðãàíîâ.

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Êëèíèêà. Ñèìïòîìàòîëîãèÿ ïàõîâîé ãðûæè çàâèñèò êàê îò å¸ ðàçìåðîâ, òàê è îðãà-

íà, íàõîäÿùåãîñÿ â íåé.

Áîëüíûå æàëóþòñÿ íà íàëè÷èå âûïÿ÷èâàíèÿ â ïàõîâîé îáëàñòè, íåïðèÿòíûå, èíîãäà

áîëåçíåííûå îùóùåíèÿ, ÷óâñòâî íåóäîáñòâà, îñîáåííî ïðè õîäüáå, íà íàëè÷èå äèñïåï-

ñè÷åñêèõ èëè äèçóðè÷åñêèõ ÿâëåíèé. Ýòî ìîæåò áûòü óð÷àíèå, òîøíîòà, âçäóòèå æèâî-

òà, çàäåðæêà ãàçîâ è ñòóëà, ó÷àùåííîå ñ ðåçÿìè ìî÷åèñïóñêàíèå.

Äèàãíîç. Ïðè îñìîòðå áîëüíîãî (îáÿçàòåëüíî â ïîëîæåíèè ë¸æà è ñòîÿ) ìîæíî óâè-

äåòü ðàçìåðû è ëîêàëèçàöèþ ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ. Ïðè ïîëíûõ ãðûæàõ, ïàõîâî-ìîøî-

íî÷íûõ ñîîòâåòñòâóþùàÿ ïîëîâèíà ìîøîíêè óâåëè÷åíà, êîæà å¸ ðàñòÿíóòà, ïîëîâîé ÷ëåí

îòêëîíÿåòñÿ â ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó, à ïðè áîëüøèõ ãðûæàõ  ñêðûâàåòñÿ ïîä êîæåé.

Íà êîæå ìîãóò áûòü ññàäèíû, îïðåëîñòè. Ïðè âïðàâèìûõ ãðûæàõ â ïîëîæåíèè ë¸æà

ãðûæà ñàìîñòîÿòåëüíî èëè ïðè ïàëüïàöèè âïðàâëÿåòñÿ â áðþøíóþ ïîëîñòü.

Ïàëüïàöèåé óòî÷íÿþòñÿ ðàçìåðû è ôîðìà ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ, îòíîøåíèå åãî ê

ýëåìåíòàì ñåìåííîãî êàíàòèêà. Äëÿ ýòîãî ïîñëåäíèé çàõâàòûâàþò ó êîðíÿ ìîøîíêè äðóãîé

ðóêîé, ñëåãêà íàòÿãèâàþò è ïðîñÿò áîëüíîãî ïîêàøëÿòü èëè íàòóæèòüñÿ. Ïðè êîñîé ãðûæå

ñåìåííîé êàíàòèê ðàñïîëîæåí êíóòðè îò ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ, à ïðè ïðÿìîé  êíàðóæè.

Ïàëüïàöèåé óäà¸òñÿ îïðåäåëèòü óð÷àíèå, åñëè ãðûæåâûì ñîäåðæèìûì ÿâëÿåòñÿ êèøå÷-

íèê, ïëîòíîå îáðàçîâàíèå  ïðè íàëè÷èè ñàëüíèêà.

Ïàëüïàöèÿ ïëîòíîãî ýëàñòè÷åñêîãî îáðàçîâàíèÿ ïðè íàëè÷èè äèçóðè÷åñêèõ ÿâëåíèé,

èíîãäà çàòðóäí¸ííîãî ìî÷åèñïóñêàíèÿ, à òàêæå óâåëè÷åíèå îáú¸ìà ãðûæè ïî ìåðå íàêîïëå-

íèÿ ìî÷è óêàçûâàþò íà òî, ÷òî ñîäåðæèìûì ÿâëÿåòñÿ ìî÷åâîé ïóçûðü.

Ïåðêóññèåé ïîäòâåðæäàåòñÿ íàëè÷èå â ãðûæåâîì ìåøêå êèøêè (òèìïàíèò) èëè

ñàëüíèêà (ïðèòóïëåíèå).

Ñðàùåíèå ñàëüíèêà ñ ãðûæåâûì ìåøêîì ñîïðîâîæäàåòñÿ áîëÿìè ïðè âûïðÿìëå-

íèè òóëîâèùà  ñèìïòîì «âûòÿíóòîé ñòðóíû».

Ïàëüïàöèåé è îñìîòðîì óòî÷íÿþòñÿ íàëè÷èå â ìîøîíêå ÿè÷åê, èõ ôîðìà, âåëè÷èíà,

íàëè÷èå èëè îòñóòñòâèå âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí ñåìåííîãî êàíàòèêà.

Î÷åíü âàæíî ïàëüöåâîå èññëåäîâàíèå ïàõîâîãî êàíàëà. Ïðè ïðàâîñòîðîííèõ ãðû-

æàõ îíî âûïîëíÿåòñÿ ïðàâûì óêàçàòåëüíûì ïàëüöåì, ïðè ëåâîñòîðîííèõ  ëåâûì

(ðèñ.16). Âíà÷àëå óêàçàòåëüíûé ïàëåö ââîäèòñÿ â íàðóæíîå îòâåðñòèå ïàõîâîãî êàíàëà,

îïðåäåëÿåòñÿ îòíîøåíèå ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ ê ëîííîìó áóãîðêó. Ïðè ïàõîâûõ ãðû-

æàõ ïîñëåäíèé ðàñïîëîæåí êíàðóæè îò ãðûæè. Îïðåäåëÿþòñÿ ðàçìåðû íàðóæíîãî ïà-

õîâîãî êîëüöà, ó çäîðîâûõ ëþäåé îí ïðîïóñêàåò ëèøü êîí÷èê ïàëüöà. Íàðóæíîå êîëüöî

ïàõîâîãî êàíàëà ìîæåò áûòü ðàñøèðåíî, à ãðûæè íå áûòü. Íî ÷àùå ñòåïåíü ðàñøèðåíèÿ

çàâèñèò îò ðàçìåðîâ ãðûæè: îò 23 ñì äî äèàìåòðà ëàäîíè.

Ïðè ðàñøèðåíèè íàðóæíîãî êîëüöà ïàëåö ââîäèòñÿ â ïàõîâûé êàíàë, îïðåäåëÿþòñÿ

åãî íàïðàâëåíèå è äëèíà, à ïðè âîçìîæíîñòè è ñîñòîÿíèå ãëóáîêîãî ïàõîâîãî êîëüöà. Áîëü-

íîãî ïðîñÿò ïîêàøëÿòü äëÿ îïðåäåëåíèÿ ñèìïòîìà «êàøëåâîãî òîë÷êà». Ïðè êîñûõ íà÷èíà-

þùèõñÿ ãðûæàõ òîë÷êîîáðàçíûå äâèæåíèÿ îùóùàþòñÿ áîêîâîé ïîâåðõíîñòüþ ïàëüöà, à

ïðè ïðÿìûõ  êîí÷èêîì ïàëüöà. Ââåä¸ííûì ïàëüöåì èíîãäà óäà¸òñÿ îïðåäåëèòü ïóëüñàöèþ

a. epigastrica inferior. Ïðè êîñûõ ãðûæàõ îíà îïðåäåëÿåòñÿ êíóòðè, à ïðè ïðÿìûõ  êíàðóæè

îò èññëåäóþùåãî ïàëüöà.

1. Íàðóæíûå ãðûæè áðþøíîé ñòåíêè

Ïðè êîñîé ãðûæå ðàñøèðåííûé êàíàë è âûïÿ÷èâàíèå ïîâòîðÿþò õîä ñåìåííîãî

êàíàòèêà, à ïðè ïðÿìîé ãðûæå îí ïðÿìî âåä¸ò â ïàõîâûé ïðîìåæóòîê.

Ó æåíùèí ââåñòè ïàëåö â ïàõîâûé êàíàë òðóäíî, ïîýòîìó ïðîâîäÿò îñìîòð è ïàëü-

ïàöèþ ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ.

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç â ïåðâóþ î÷åðåäü ïðîâîäÿò ìåæäó êîñîé è ïðÿìîé

ïàõîâûìè ãðûæàìè, èõ îòëè÷èòåëüíûå ïðèçíàêè ìû óæå óêàçàëè.

Èíîãäà òðåáóåòñÿ äèôôåðåíöèðîâàòü ïàõîâóþ ãðûæó îò âîäÿíêè ÿè÷êà (Hydrocele)

è ñåìåííîãî êàíàòèêà (Funiculocele). Â îòëè÷èå îò ãðûæè îíè èìåþò òóãîýëàñòè÷åñêóþ

êîíñèñòåíöèþ, íå ìåíÿþòñÿ â ðàçìåðàõ ïðè íàòóæèâàíèè è êàøëå, íå âïðàâëÿþòñÿ â

áðþøíóþ ïîëîñòü. Ïðè ïåðêóññèè îïðåäåëÿåòñÿ òóïîé çâóê. Ïîìîãàåò äèàãíîñòèêå äè-

àôàíîñêîïèÿ.

Òðåáóåòñÿ ïðîâîäèòü äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ñ ïàõîâûì ëèìôàäåíèòîì, íà-

ò¸÷íèêîì. Ïðè ïàõîâîì ëèìôàäåíèòå èìååòñÿ ãèïåðåìèÿ êîæè, ïàëüïèðóåòñÿ â ïàõî-

âîé îáëàñòè ïëîòíîå, áîëåçíåííîå, íåâïðàâèìîå îáðàçîâàíèå, íå èçìåíÿþùåå ñâîèõ

ðàçìåðîâ ïðè ñìåíå ïîëîæåíèÿ òåëà. Îíî íå ñâÿçàííî ñ íàðóæíûì ïàõîâûì êîëüöîì è

ïàõîâûì êàíàëîì. Ïðè ïàõîâîì ëèìôàäåíèòå èìåþò ìåñòî èíôèöèðîâàííûå ññàäèíû,

ðàíû èëè ïîò¸ðòîñòè íèæíåé êîíå÷íîñòè, èíîãäà ëèìôàíãîèò.

Íàò¸÷íèê â ïàõîâîé îáëàñòè ðàçâèâàåòñÿ ïðè òóáåðêóë¸çå ïîÿñíè÷íîãî îòäåëà

ïîçâîíî÷íèêà ñ íàðóøåíèåì åãî ôóíêöèè, ïðè ýòîì ïàëüïèðóåòñÿ ïëîòíîå ñ ôëþêòóà-

öèåé îáðàçîâàíèå íèæå ïóïàðòîâîé ñâÿçêè, íàðóæíîå êîëüöî ïàõîâîãî êàíàëà íå ðàñøè-

ðåíî, «êàøëåâîé òîë÷îê» íå îïðåäåëÿåòñÿ. Íåîáõîäèìà ðåíòãåíîãðàôèÿ ïîÿñíè÷íîãî

îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà â äâóõ ïðîåêöèÿõ.

Ëå÷åíèå ïàõîâûõ ãðûæ îïåðàòèâíîå, â íàñòîÿùåå âðåìÿ âîçìîæíî è ñ èñïîëüçî-

âàíèåì ëàïàðîñêîïè÷åñêîé òåõíèêè.

Ðèñ. 16. Ïàëüöåâîå èññëåäîâàíèå

ïàõîâîãî êàíàëà

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Îïåðàöèÿ ìîæåò áûòü âûïîëíåíà êàê ïîä ìåñòíîé èíôèëüòðàöèîííîé àíåñòåçèåé

ïî À.Â.Âèøíåâñêîìó, òàê è ïîä îáùèì îáåçáîëèâàíèåì. Ïîñëåäíèé âèä îáåçáîëèâàíèÿ

ïîêàçàí äåòÿì, à òàêæå âçðîñëûì ïðè áîëüøèõ, ãèãàíòñêèõ ãðûæàõ è ïðè îñëîæíåíèÿõ

ïàõîâûõ ãðûæ ôëåãìîíîé èëè ïåðèòîíèòîì.

Ðàçðåç äåëàåòñÿ ïàðàëëåëüíî è íà 2ñì âûøå ïóïàðòîâîé ñâÿçêè îò ãðàíèöû íà-

ðóæíîé è ñðåäíåé òðåòè ñâÿçêè äî ëîííîãî áóãîðêà. Âñêðûâàåòñÿ ïàõîâûé êàíàë ðàññå-

÷åíèåì êîæè, ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè ñ ïîâåðõíîñòíîé ôàñöèåé, àïîíåâðîçà íàðóæíîé

êîñîé ìûøöû æèâîòà. Ðàçðåç àïîíåâðîçà âûïîëíÿþò íà æåëîáîâàòîì çîíäå, ââåä¸ííîì

÷åðåç íàðóæíîå êîëüöî â ïàõîâûé êàíàë âî èçáåæàíèå ïîâðåæäåíèÿ ïîäâçäîøíî-ïàõî-

âîãî è ïîäâçäîøíî-÷ðåâíîãî íåðâîâ, ïðîõîäÿùèõ ñðàçó ïîä àïîíåâðîçîì.

Âòîðûì ýòàïîì îïåðàöèè ÿâëÿåòñÿ âûäåëåíèå ãðûæåâîãî ìåøêà îò ýëåìåíòîâ ñå-

ìåííîãî êàíàòèêà, äëÿ ÷åãî öåëåñîîáðàçíî èñïîëüçîâàòü ãèäðàâëè÷åñêóþ ïðåïàðîâêó

ðàñòâîðîì íîâîêàèíà. Âûäåëåííûé äî øåéêè è âíóòðåííèõ ãðûæåâûõ âîðîò ìåøîê

âñêðûâàþò â îáëàñòè äíà, îñìàòðèâàþò, ñîäåðæèìîå âïðàâëÿþò â áðþøíóþ ïîëîñòü.

Çàòåì ãðûæåâîé ìåøîê â îáëàñòè øåéêè ïðîøèâàþò, ïåðåâÿçûâàþò ïîä êîíòðîëåì çðå-

íèÿ è îòñåêàþò.

Ïðè âðîæä¸ííîé êîñîé ïàõîâîé ãðûæå ïîñëå âûäåëåíèÿ ãðûæåâîãî ìåøêà ðàññå-

êàþò åãî ïî âñåé äëèíå, ïðîøèâàþò êèñåòíûì øâîì èçíóòðè â îáëàñòè øåéêè, ïåðåâÿ-

çûâàþò è ïåðåñåêàþò. Âåñü ìåøîê íå óäàëÿåòñÿ, à èññåêàþò ñâîáîäíóþ åãî ÷àñòü, îñòàò-

êè åãî çàâîðà÷èâàþò âîêðóã ÿè÷êà è ñåìåííîãî êàíàòèêà (àíàëîãè÷íî îïåðàöèè Âèí-

êåëüìàíà ïðè âîäÿíêå ÿè÷êà).

Ïîñëåäíèì ýòàïîì îïåðàöèè ÿâëÿåòñÿ ïëàñòèêà ãðûæåâûõ âîðîò. Ê íàñòîÿùåìó

âðåìåíè ïðåäëîæåíî îêîëî 200 ñïîñîáîâ ïëàñòèêè äëÿ ëå÷åíèÿ ïàõîâûõ ãðûæ. Íî âñå

îíè äåëÿòñÿ íà äâå áîëüøèå ãðóïïû: ïëàñòèêà ïåðåäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà è ïëàñ-

òèêà çàäíåé åãî ñòåíêè.

Êëàññè÷åñêèìè ñ÷èòàþòñÿ îïåðàöèè ïî óêðåïëåíèþ ïåðåäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíà-

ëà, âûïîëíÿåìûå ïðè êîñûõ ïàõîâûõ ãðûæàõ, ïî ìåòîäèêå Æèðàðà, Ìàðòûíîâà, Ñïàñîêó-

êîöêîãî è Êèìáàðîâñêîãî, è ïî óêðåïëåíèþ çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà, âûïîëíÿåìûå

ïðè ïðÿìûõ ïàõîâûõ ãðûæàõ, ïî ìåòîäèêå Áàññèíè, Êóêóäæàíîâà.

Ïðèíöèïû îïåðàöèè îäíè, à ìåòîäèêè íåñêîëüêî îòëè÷àþòñÿ äðóã îò äðóãà.

Òàê, ïî ìåòîäó Æèðàðà ïîäøèâàþò ê ïóïàðòîâîé ñâÿçêå êðàé âíóòðåííåé êîñîé è

ïîïåðå÷íîé ìûøö æèâîòà, âòîðûì ðÿäîì øâîâ  âåðõíèé ëèñòîê àïîíåâðîçà íàðóæíîé

êîñîé ìûøöû æèâîòà, çàòåì óäâàèâàþò àïîíåâðîç, ïðèøèâàÿ ê âåðõíåìó ëèñòêó íèæ-

íèé (ðèñ.17).

Ïî ìåòîäó Ñïàñîêóêîöêîãî ïðîøèâàþò âìåñòå âåðõíèé ëèñòîê àïîíåâðîçà è ìûø-

öû ñ ïóïàðòîâîé ñâÿçêîé, à çàòåì òàêæå äåëàþò äóáëèêàòóðó.

Ïðè ìåòîäå Ìàðòûíîâà èñïîëüçóåòñÿ ëèøü äóáëèêàòóðà àïîíåâðîçà íàðóæíîé êî-

ñîé ìûøöû æèâîòà áåç ïîäøèâàíèÿ âíóòðåííåé êîñîé è ïîïåðå÷íîé ìûøö ê ïóïàðòîâîé

ñâÿçêå. Ýòà ìåòîäèêà íàõîäèò áîëåå øèðîêîå ïðèìåíåíèå ó äåòåé.

Ìåòîä Êèìáàðîâñêîãî: ïðèäåðæèâàÿñü ïðèíöèïà îäíîðîäíîñòè òêàíåé, àâòîð

ïðåäëîæèë ñâîé øîâ: ñíà÷àëà ïðîøèâàåòñÿ âåðõíèé ëèñòîê àïîíåâðîçà, çàòåì ìûøöû è

âíîâü âåðõíèé ëèñòîê àïîíåâðîçà (êàê áû îêóòûâàÿ ìûøöû), çàòåì îí ïðèøèâàåòñÿ ê

1. Íàðóæíûå ãðûæè áðþøíîé ñòåíêè

ïóïàðòîâîé ñâÿçêå (ðèñ.18). Êàê è ïðè äðóãèõ âûøåîïèñàííûõ ìåòîäàõ, äåëàåòñÿ äóá-

ëèêàòóðà àïîíåâðîçà.

Ðèñ. 17. Äóáëèêàòóðà àïîíåâðîçà

íàðóæíîé êîñîé ìûøöû æèâîòà

Ðèñ. 18. Ïëàñòèêà ïåðåäíåé ñòåíêè

ïàõîâîãî êàíàëà. Øîâ Êèìáàðîâñêîãî

Ñóùåñòâóþò ìåòîäèêè ïëàñòèêè ïàõîâîãî êàíàëà áåç åãî âñêðûòèÿ, íàïðèìåð ïî Ðó:

àïîíåâðîç íàðóæíîé êîñîé ìûøöû æèâîòà ïðèïîäíèìàþò, íàêëàäûâàþò Ï-îáðàçíûå øâû,

ïðîâîäÿ èõ ÷åðåç âñå ñëîè áðþøíîé ñòåíêè ê ïàõîâîé ñâÿçêå (ðèñ.19). Ýòó îïåðàöèþ ìîæ-

íî äåëàòü ëèøü ïðè íà÷èíàþùèõñÿ ïàõîâûõ ãðûæàõ ó äåòåé.

Ïðè ãðûæåñå÷åíèè ïî ïîâîäó ïðÿìîé ïàõîâîé ãðûæè íåîáõîäèìî óêðåïëåíèå çàä-

íåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà. ×àùå èñïîëüçóåòñÿ ñïîñîá Áàññèíè. Ïîñëå èññå÷åíèÿ ãðûæå-

âîãî ìåøêà ñåìåííîé êàíàòèê ïðèïîäíèìàþò è ïîä íèì ïðèøèâàþò ê ïàõîâîé ñâÿçêå êðàé

âíóòðåííåé êîñîé è ïîïåðå÷íîé ìûøö âìåñòå ñ ïîïåðå÷íîé ôàñöèåé, çàõâàòûâàÿ â øîâ è

íàðóæíûé êðàé âëàãàëèùà ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà (ðèñ.20). Íà ýòó âíîâü îáðàçîâàííóþ

çàäíþþ ñòåíêó ïàõîâîãî êàíàëà óêëàäûâàþò ñåìåííîé êàíàòèê, íàä íèì ñøèâàþò êðàÿ àïî-

íåâðîçà íàðóæíîé êîñîé ìûøöû æèâîòà.

Îäíàêî ïîñëå òàêèõ êëàññè÷åñêèõ îïåðàöèé ðåöèäèâû ãðûæ íàáëþäàëèñü ó 8

10% áîëüíûõ. Â 1984ã. â Òóëå ïðîõîäèëà êîíôåðåíöèÿ õèðóðãîâ, íà êîòîðîé îäíèì èç

ïðîãðàììíûõ âîïðîñîâ áûëî îáñóæäåíèå ðåçóëüòàòîâ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ïàõîâûõ

ãðûæ. Ñ öåëüþ ïðåäóïðåæäåíèÿ ðåöèäèâà ïðè âñåõ âèäàõ ïàõîâûõ ãðûæ ðåêîìåíäîâà-

ëîñü óêðåïëåíèå çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà.

Â íàñòîÿùåå âðåìÿ âñå ïàõîâûå ãðûæè ïðèíÿòî äåëèòü íà ïðîñòûå (íåáîëüøèå ñ

äèàìåòðîì âíóòðåííîãî ïàõîâîãî êîëüöà äî 2ñì), ïåðåõîäíûå (äèàìåòð äî 3,5ñì) è

ñëîæíûå (äèàìåòð áîëåå 3,5ñì). Ñëîæíûå ãðûæè âñòðå÷àþòñÿ ÷àùå, ÷åì ïðîñòûå, îñî-

áåííî ñðåäè áîëüíûõ ïîæèëîãî âîçðàñòà. Ðåêîìåíäóåòñÿ âûïîëíÿòü ïëàñòèêó ïåðåäíåé

ñòåíêè ëèøü ïðè ïðîñòûõ ãðûæàõ, à ïðè ñëîæíûõ ëó÷øå óêðåïëÿòü êàê çàäíþþ ñòåíêó,

òàê è ïåðåäíþþ. Ê òàêèì îïåðàöèÿì îòíîñèòñÿ ñïîñîá Êóêóäæàíîâà. Ïðè äàííîì ñïî-

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ñîáå ðàññåêàåòñÿ ïîïåðå÷íàÿ ôàñöèÿ. Íàêëàäûâàþò 34 øâà ìåæäó âëàãàëèùåì ïðÿìîé

ìûøöû, äåëàÿ ðàçðåç â ìåäèàëüíîì îòäåëå âëàãàëèùà, è ñâÿçêîé Êóïåðà. Âòîðûì ðÿäîì

øâîâ ïîäøèâàþòñÿ ñîåäèíåíèÿ âíóòðåííåé êîñîé è ïîïåðå÷íîé ìûøö æèâîòà âìåñòå ñ

âåðõíåìåäèàëüíûì êðàåì ðàññå÷åííîé ïîïåðå÷íîé ôàñöèè ê íèæíåìó ëèñòêó ïîïåðå÷-

íîé ôàñöèè è ïóïàðòîâîé ñâÿçêå. Ýòî óìåíüøàåò ðàçìåðû âíóòðåííåãî ïàõîâîãî êîëüöà.

Çàòåì ñîçäàåòñÿ äóáëèêàòóðà àïîíåâðîçà íàðóæíîé êîñîé ìûøöû æèâîòà, ò.å. óêðåïëÿ-

åòñÿ è ïåðåäíÿÿ ñòåíêà ïàõîâîãî êàíàëà (ðèñ.21).

Ñóùåñòâóåò ìíîãî ñïîñîáîâ óêðåïëåíèÿ çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà. Â êëèíèêå

íàõîäèò ïðèìåíåíèå è ìåòîäèêà Ìàê-Âåÿ, ñóòü êîòîðîé çàêëþ÷àåòñÿ â ïîäøèâàíèè âåðõ-

íåãî ëèñòêà ðàññå÷åííîé ïîïåðå÷íîé ôàñöèè ê ñâÿçêå Êóïåðà âìåñòå ñ ñóõîæèëèåì âíóò-

ðåííåé êîñîé è ïîïåðå÷íîé ìûøö ÷àñòûìè øâàìè. Ïåðåä ýòèì äåëàåòñÿ áîëüøîé ïîñëàá-

ëÿþùèé ðàçðåç äëèíîé äî 5ñì íà âëàãàëèùå ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà äëÿ áîëüøîé ïîäâèæ-

íîñòè ìûøå÷íûõ ñëîåâ è ñîåäèíåííîãî ñóõîæèëèÿ. Ïðè áîëüøèõ, ðåöèäèâíûõ ãðûæàõ

öåëåñîîáðàçíî óêðåïëåíèå çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà ñ ïîìîùüþ ñèíòåòè÷åñêèõ ñåòîê

(ñïîñîá Ëèõòåíøòåéíà), ÷òî íàõîäèò âñå áîëüøå ñòîðîííèêîâ.

Âñå øèðå äëÿ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ïàõîâûõ ãðûæ èñïîëüçóåòñÿ è ëàïàðîñêîïè÷åñ-

êàÿ òåõíèêà, õîòÿ ïðåèìóùåñòâà òàêèõ îïåðàöèé îñòàþòñÿ äèñêóòàáåëüíûìè. Íåîáõîäèìû

íàðêîç, äîðîãîñòîÿùàÿ ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ àïïàðàòóðà è ñåòêè-ïðîòåçû. Âïåðâûå òàêóþ

îïåðàöèþ âûïîëíèë â 1982ã. Ãåð (Ger). Ñóùåñòâóåò íåñêîëüêî ìåòîäèê îïåðàöèé, íî ñóòü

èõ  óêðåïëåíèå çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà ñî ñòîðîíû áðþøíîé ïîëîñòè ñ ïîìîùüþ

íàëîæåíèÿ ïåðâè÷íûõ øâîâ, ïîäøèâàíèÿ «ïëîìá» èëè «çàïëàò» èç ñåòîê-ïðîòåçîâ èíòðà-

èëè ýêñòðàïåðèòîíåàëüíî, à òàêæå ïðåäáðþøèííî. Èñïîëüçóþòñÿ òðè òî÷êè äëÿ ââåäåíèÿ

òðîàêàðîâ, ëàïàðîñêîï ñ óãëîì çðåíèÿ 30 èëè 45 ãðàäóñîâ. Ñåòêàìè-ïðîòåçàìè ðàçìåðîì

812 èëè 1115ñì çàêðûâàþò âñþ çàäíþþ ñòåíêó ïàõîâîãî êàíàëà, ôèêñèðóÿ èõ ñêîáêàìè

(ðèñ.22). Ãðûæåâîé ìåøîê ïðè ýòîì íå âñåãäà èññåêàåòñÿ.

Ðèñ. 19. Ïëàñòèêà ïåðåäíåé ñòåíêè

ïàõîâîãî êàíàëà ïî Ðó

Ðèñ. 20. Ïëàñòèêà çàäíåé ñòåíêè

ïàõîâîãî êàíàëà ïî Áàññèíè

1. Íàðóæíûå ãðûæè áðþøíîé ñòåíêè

Åñòü ìåòîäèêè ëàïàðîñêîïè÷åñêèõ ýêñòðàïåðèòîíåàëüíûõ ãåðíèîïëàñòèê, êîãäà

ëàïàðîñêîï ââîäèòñÿ ëèøü â ïðåäáðþøèííóþ êëåò÷àòêó. Ýòè ìåòîäèêè áîëåå ñëîæíû è

íåâîçìîæíû ïðè ðåöèäèâíûõ ãðûæàõ.

Îñëîæíåíèÿ òàêèõ îïåðàöèé  ãåìàòîìû, èíôèëüòðàòû, ïîâðåæäåíèÿ ìî÷åâîãî

ïóçûðÿ, íåðâîâ, îðõèòû  íàáëþäàþòñÿ ó 910% áîëüíûõ. Ðåöèäèâû ãðûæ â ðàííèå

ñðîêè îòìå÷àþòñÿ â 1% ñëó÷àåâ, ïîýòîìó ïðåèìóùåñòâà ëàïàðîñêîïè÷åñêèõ ãðûæåñå-

÷åíèé, íà íàø âçãëÿä, ñîìíèòåëüíû.

Ïðè îïåðàöèÿõ ïî ïîâîäó ïàõîâûõ ãðûæ âñåãäà íóæíî ïîìíèòü î âîçìîæíîñòè

«ñêîëüçÿùèõ» ãðûæ, ïðîÿâëÿòü îñîáóþ îñòîðîæíîñòü âî èçáåæàíèå âñêðûòèÿ ïðîñâåòà

êèøå÷íèêà (0,06%) èëè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ.

Èíòðàîïåðàöèîííûì îñëîæíåíèåì ìîæåò áûòü íå òîëüêî ïåðåñå÷åíèå, íî è çàõ-

âàòûâàíèå â øîâ ïîäâçäîøíî-ïàõîâûõ è ïîäâçäîøíî-÷ðåâíûõ íåðâîâ, ÷òî ñîïðîâîæäà-

åòñÿ áîëÿìè. Ïîâðåæäåíèå íåðâîâ âåäåò ê àòðîôèè ìûøö è ðåöèäèâó ãðûæ. Âîçìîæíî

è ïîâðåæäåíèå ýëåìåíòîâ ñåìåííîãî êàíàòèêà (0,03% ñëó÷àåâ) ïðè âûäåëåíèè ãðûæå-

âîãî ìåøêà, à òàêæå ñäàâëåíèå ñåìåííîãî êàíàòèêà ïðè ïëàñòèêå. Ýòî ìîæåò ñîïðîâîæ-

äàòüñÿ îòåêîì ìîøîíêè è àòðîôèåé ÿè÷êà. Àòðîôèÿ ÿè÷êà ïðèâîäèò ê ñíèæåíèþ ïîëî-

âîé è äåòîðîäíîé ôóíêöèè.

Âûïîëíÿÿ ïëàñòèêó ïàõîâîãî êàíàëà, íóæíî èçáåãàòü ïîâðåæäåíèÿ áåäðåííûõ

ñîñóäîâ ïðè íàëîæåíèè ãëóáîêèõ øâîâ íà ïàõîâóþ ñâÿçêó. Äëÿ ýòîãî ñâÿçêó ïðîøèâàþò

ïîâåðõíîñòíî, à êàæäûé ïîñëåäóþùèé øîâ íàêëàäûâàþò, ïîäòÿãèâàÿ ïðåäûäóùèé.

Ïîñëå îïåðàöèè ó ìóæ÷èí íåîáõîäèìî ïðèìåíèòü ñóñïåíçîðèé, ðåêîìåíäîâàòü

ðàííèå äâèæåíèÿ â ïîñòåëè. Â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå âîçìîæíî ðàçâèòèå îñòðîé

çàäåðæêè ìî÷è, ÷òî òðåáóåò ìåäèêàìåíòîçíîãî ëå÷åíèÿ, ïðè íåýôôåêòèâíîñòè âûâå-

äåíèÿ ìî÷è êàòåòåðîì. Øâû ñíèìàþò íà 78-é äåíü. Ëåòàëüíîñòü ïðè íåîñëîæíåííûõ

ïàõîâûõ ãðûæàõ ìèíèìàëüíà. Òàê, ïî íàøèì äàííûì, â êëèíèêå õèðóðãè÷åñêèõ áîëåç-

Ðèñ. 21. Ãåðíèîïëàñòèêà ïî Êóêóäæàíîâó.

Äóáëèêàòóðà àïîíåâðîçà

Ðèñ. 22. Èíòðàïåðèòîíåàëüíàÿ

ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ ãåðíèîïëàñòèêà

ïàõîâîé ãðûæè ñåòêîé-ïðîòåçîì

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

íåé ÑèáÃÌÓçà 10ëåò îïåðèðîâàíî 1372 áîëüíûõ, èç íèõ ó 797 áûëè ïàõîâûå ãðûæè

(60%), èç êîòîðûõ ó 4%  âðîæäåííûå, ó 2% äâóõñòîðîííèå, ó 1% ñêîëüçÿùèå. Ïðè

ïëàíîâûõ îïåðàöèÿõ ëåòàëüíûõ èñõîäîâ íå áûëî. Ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ â

âèäå âîñïàëèòåëüíûõ èíôèëüòðàòîâ, íàãíîåíèé è ïíåâìîíèè îòìå÷åíû â 0,8% ñëó÷àåâ.

Íî â îòäàëåííîì ïåðèîäå ðåöèäèâû ãðûæ èìåëè ìåñòî ó 8% áîëüíûõ. Ïðè óùåìëåííûõ

ãðûæàõ ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ íàáëþäàëèñü ó 11%, à ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ëå-

òàëüíîñòü ñîñòàâèëà 2,8%. Àíàëîãè÷íûå äàííûå ïðèâîäÿò áîëüøèíñòâî àâòîðîâ.

Ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ óùåìëåííûõ ïàõîâûõ ãðûæ òå æå, ÷òî ïðè ãðûæàõ ëþáîé ëî-

êàëèçàöèè  àáñîëþòíûå ïîêàçàíèÿ ê ñðî÷íîé îïåðàöèè. Îñîáåííîñòüþ èõ ïðè óùåì-

ëåíèè ÿâëÿåòñÿ:

1) ðàññå÷åíèå óùåìëÿþùåãî êîëüöà ïîñëå âñêðûòèÿ ãðûæåâîãî ìåøêà è ôèêñà-

öèÿ ãðûæåâîãî ñîäåðæèìîãî äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ åãî âïðàâëåíèÿ â áðþøíóþ ïîëîñòü

áåç óòî÷íåíèÿ åãî æèçíåñïîñîáíîñòè;

2) ïðîôèëàêòèêà èíôèöèðîâàíèÿ îïåðàöèîííîé ðàíû ãðûæåâîé âîäîé (îáêëàäû-

âàíèå ðàíû ïåðåä âñêðûòèåì ãðûæåâîãî ìåøêà ñàëôåòêàìè, àñïèðàöèÿ ýêññóäàòà ýëåê-

òðîîòñîñîì);

3) ðåçåêöèÿ íåæèçíåñïîñîáíîãî óùåìëåííîãî îðãàíà;

4) èñïîëüçîâàíèå äëÿ ãåðíèîïëàñòèêè áîëåå ïðîñòûõ ñïîñîáîâ (Êèìáàðîâñêîãî,

Áàññèíè è äð.).

Îñîáåííîñòè ïàõîâûõ ãðûæ ó äåòåé. Ó äåòåé ãðûæè, êàê ïðàâèëî, áûâàþò âðîæ-

äåííûìè. Ïî ìíåíèþ áîëüøèíñòâà àâòîðîâ, ëèøü ó 2025% íîâîðîæäåííûõ ìàëü÷èêîâ

îòìå÷àåòñÿ ïîëíàÿ îáëèòåðàöèÿ âëàãàëèùíîãî îòðîñòêà áðþøèíû. Ó 10% ýòî ïîëíàÿ,

òàê íàçûâàåìàÿ ÿè÷êîâàÿ ïàõîâàÿ ãðûæà, êîãäà ïîëíîñòüþ íå çàðàùåí âëàãàëèùíûé

ëèñòîê áðþøèíû, ó îñòàëüíûõ èìååò ìåñòî ÷àñòè÷íîå çàðàùåíèå â äèñòàëüíîé ÷àñòè è

ôîðìèðóåòñÿ êàíàòèêîâàÿ (ôóíèêóëÿðíàÿ) ïàõîâàÿ ãðûæà. Ó äåâî÷åê ïàõîâàÿ ãðûæà âñòðå-

÷àåòñÿ â 10 ðàç ðåæå.

Ïðè ïëà÷å, êðèêå ðåáåíêà ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå óâåëè÷èâàåòñÿ, à â ñïîêîéíîì

ñîñòîÿíèè è â ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè ëåãêî âïðàâëÿåòñÿ. Ó äåòåé, êàê è ó âçðîñëûõ,

ðàäèêàëüíûì ìåòîäîì ëå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ îïåðàöèÿ. Åå ðåêîìåíäóåòñÿ âûïîëíÿòü â âîç-

ðàñòå ñòàðøå ãîäà, íî åñëè ãðûæà ñêëîííà ê óùåìëåíèþ, òî è ðàíüøå. Âûïîëíÿåòñÿ

ïðåèìóùåñòâåííî îïåðàöèÿ ïî Ðó áåç âñêðûòèÿ ïàõîâîãî êàíàëà, à ó äåòåé áîëåå ñòàð-

øåãî âîçðàñòà ïðèåìëåìà ìåòîäèêà ãåðíèîïëàñòèêè ïî Ìàðòûíîâó. Ïðè áîëüøèõ, ðåöè-

äèâíûõ ãðûæàõ òàê æå, êàê è ó âçðîñëûõ, íåîáõîäèìî óêðåïëÿòü è çàäíþþ ñòåíêó ïàõî-

âîãî êàíàëà ïî Áàññèíè.

Óùåìëåíèå ïàõîâûõ ãðûæ ó äåòåé âîçìîæíî, õîòÿ âñòðå÷àåòñÿ çíà÷èòåëüíî ðåæå,

÷åì ó âçðîñëûõ, êàê ïðàâèëî, ïðè íàðóøåíèè ôóíêöèè êèøå÷íèêà (ìåòåîðèçì è ò.ä.).

Â ýòîì ñëó÷àå ïîêàçàíà ñðî÷íàÿ îïåðàöèÿ. Ïðè ñåðüåçíûõ ïðîòèâîïîêàçàíèÿõ ê

íåé ó ìàëü÷èêîâ (òÿæåëàÿ ïíåâìîíèÿ, ïèîäåðìèÿ, îñòðûå èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ è

ò.ä.), åñëè ñ ìîìåíòà óùåìëåíèÿ ïðîøëî íåìíîãî âðåìåíè, ìîæíî ïðîâåñòè òåðàïåâòè-

÷åñêèå ìåðîïðèÿòèÿ, ñïîñîáñòâóþùèå ñàìîñòîÿòåëüíîìó âïðàâëåíèþ ãðûæè: ñäåëàòü

èíúåêöèþ àòðîïèíà, òåïëóþ âàííó, íî íå ïðèìåíÿòü íàñèëüñòâåííîå âïðàâëåíèå. Ïðè

ýôôåêòèâíîñòè ýòèõ ìåðîïðèÿòèé îïåðàöèþ äåëàþò â ïëàíîâîì ïîðÿäêå. Åñëè æå ýô-

1. Íàðóæíûå ãðûæè áðþøíîé ñòåíêè

ôåêòà íå óäàëîñü ïîëó÷èòü â òå÷åíèå 12÷, íóæíî ñðî÷íî îïåðèðîâàòü. Äåâî÷êàì ïðè

óùåìëåííîé ïàõîâîé ãðûæå òàêèå êîíñåðâàòèâíûå ìåðîïðèÿòèÿ ïðîòèâîïîêàçàíû, ïî-

ñêîëüêó ÷àñòî óùåìëÿåòñÿ ÿè÷íèê, êîòîðûé îòåêàåò è íå âïðàâëÿåòñÿ. Ïî äàííûì Þ.Ô-

.Èñàêîâà è Ñ.ß.Äîëåöêîãî (1971), ïðè óùåìëåííûõ ãðûæàõ ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ëåòàëü-

íîñòü ó äåòåé ñîñòàâèëà 0,50,8%.

Áåäðåííàÿ ãðûæà (Hernia femoralis) çàíèìàåò âòîðîå ìåñòî ïî ÷àñòîòå ïîñëå ïà-

õîâûõ ãðûæ, ñîñòàâëÿÿ 56% îò âñåõ íàðóæíûõ ãðûæ æèâîòà. Âñòðå÷àåòñÿ ïðåèìóùå-

ñòâåííî ó æåíùèí â âîçðàñòå 4050 ëåò. Ñïîñîáñòâóþùèé ôàêòîð  óâåëè÷åíèå ðàçìå-

ðîâ è ñëàáîñòè ãëóáîêîãî áåäðåííîãî êîëüöà, äèàìåòð êîòîðîãî ó æåíùèí 1,8ñì, ó ìóæ-

÷èí  1,2 ñì.

Ìåæäó ïàõîâîé ñâÿçêîé è êîñòÿìè òàçà èìååòñÿ ïðîñòðàíñòâî, êîòîðîå ïîäâçäîø-

íî-ãðåáåøêîâîé ñâÿçêîé (ligamentum ileopectineum) ðàçäåëÿåòñÿ íà äâå ëàêóíû: ìûøå÷-

íóþ (lacuna muskulorum) è ñîñóäèñòóþ (lacuna vasorum). Ìûøå÷íàÿ ëàêóíà íàõîäèòñÿ

ëàòåðàëüíåå ñâÿçêè, à ñîñóäèñòàÿ  ìåäèàëüíåå. ×åðåç ìûøå÷íóþ ëàêóíó íà áåäðî ïðî-

õîäÿò m. iliopsoas è n. femoralis. ×åðåç ñîñóäèñòóþ ëàêóíó ïðîõîäÿò à. et v. femoralis, n.

genitofemoralis, n. lumboinguinalis, à òàêæå ëèìôàòè÷åñêèå ñîñóäû. Ñîñóäèñòî-íåðâíûé

ïó÷îê îêðóæåí òîíêîé ôàñöèåé, îáðàçîâàííîé èç ïîïåðå÷íîé ôàñöèè. Ïðåèìóùåñòâåí-

íî â ìåäèàëüíîé ÷àñòè ñîñóäèñòîé ëàêóíû îáðàçóþòñÿ áåäðåííûå ãðûæè. Õîòÿ è íå

èñêëþ÷åíà âîçìîæíîñòü ëîêàëèçàöèè èõ è â äðóãèõ îòäåëàõ êàê ñîñóäèñòîé, òàê è ìû-

øå÷íûõ ëàêóí (ðèñ.23).

Ðèñ. 23. Ñõåìà ðàñïîëîæåíèÿ áåäðåííûõ ãðûæ

Áåäðåííîå êîëüöî ÿâëÿåòñÿ ãðûæåâûìè âíóòðåííèìè âîðîòàìè áåäðåííîé ãðû-

æè. Îíî îáðàçîâàíî ñëåäóþùèìè ñòåíêàìè: ïåðåäíåé  ïàõîâîé ñâÿçêîé, ìåäèàëüíîé 

ëàêóíàðíîé (æèìáåðíàòîâîé) ñâÿçêîé, çàäíåé  ëîííîé (êóïåðîâñêîé) ñâÿçêîé è ëàòå-

ðàëüíîé  áåäðåííîé âåíîé è åå âëàãàëèùåì. Áåäðåííîå êîëüöî çàïîëíåíî æèðîâîé êëåò-

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

÷àòêîé. Çäåñü æå ðàñïîëàãàåòñÿ áîëüøîé ëèìôàòè÷åñêèé óçåë ÐîçåíìþëëåðàÏèðîãî-

âà. Íàðóæíûì îòâåðñòèåì áåäðåííîãî êàíàëà ÿâëÿåòñÿ îâàëüíàÿ ÿìêà, ò.å. îòâåðñòèå â

øèðîêîé ôàñöèè áåäðà, ÷åðåç êîòîðîå ïðîõîäèò áîëüøàÿ ïîäêîæíàÿ âåíà. Äëèíà áåä-

ðåííîãî êàíàëà âñåãî 23ñì, îí èìååò ïî÷òè âåðòèêàëüíîå íàïðàâëåíèå. Ó çäîðîâûõ

ëþäåé åãî íåò, îí èìååòñÿ ëèøü ïðè áåäðåííîé ãðûæå.

Ïî êëèíè÷åñêîìó òå÷åíèþ ðàçëè÷àþò:

1) íà÷àëüíóþ áåäðåííóþ ãðûæó, êîãäà îíà íå âûõîäèò çà ïðåäåëû âíóòðåííåãî

áåäðåííîãî êîëüöà;

2) íåïîëíóþ, èëè êàíàëüíóþ, ãðûæó, êîãäà ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå íå âûõîäèò çà

ïðåäåëû ïîâåðõíîñòíîé ôàñöèè, íàõîäèòñÿ âáëèçè ñîñóäèñòîãî ïó÷êà;

3) ïîëíóþ ãðûæó, êîãäà ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå âûõîäèò â ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó

áåäðà.

×àùå ñîäåðæèìûì ãðûæè ÿâëÿþòñÿ ñàëüíèê, ïåòëè òîíêîãî êèøå÷íèêà, èíîãäà

ìî÷åâîé ïóçûðü. Áîëüíûå îáû÷íî æàëóþòñÿ íà áîëè âíèçó æèâîòà, â ïàõîâîé îáëàñòè è

áåäðå, íà òîøíîòó, äèçóðè÷åñêèå ÿâëåíèÿ. Ïðè ïîëíûõ ãðûæàõ è ñäàâëåíèè âåíû ê êîí-

öó äíÿ ìîæåò ïîÿâëÿòüñÿ îòåê íîãè.

Òðóäíû äëÿ äèàãíîñòèêè íà÷àëüíûå áåäðåííûå ãðûæè, îñîáåííî ó òó÷íûõ æåí-

ùèí, êîãäà ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ íå óäàåòñÿ íå òîëüêî óâèäåòü, íî è ïðîïàëüïèðî-

âàòü, â òîì ÷èñëå îïðåäåëèòü è «êàøëåâîé òîë÷îê». Èìåííî ïðè òàêèõ íà÷èíàþùèõñÿ

ãðûæàõ ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ ðèõòåðîâñêîå óùåìëåíèå (ïðèñòåíî÷íîå).

Ïðè êàíàëüíîé è ïîëíîé áåäðåííîé ãðûæå óæå âèäíî ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå,

ðàñïîëîæåííîå íèæå ïóïàðòîâîé ñâÿçêè  êíàðóæè îò ëîííîãî áóãîðêà è êíóòðè îò áåä-

ðåííûõ ñîñóäîâ, êàê ïðàâèëî, áåç- èëè ìàëîáîëåçíåííîå, ïëîòíîâàòîé (ñàëüíèê) èëè

ýëàñòè÷íîé (êèøêà) êîíñèñòåíöèè ñ ñîîòâåòñòâóþùèìè äàííûìè ïåðêóññèè (òóïîñòü,

òèìïàíèò). Ïðè íàëè÷èè êèøêè èíîãäà îïðåäåëÿåòñÿ óð÷àíèå.

Èç-çà ìàëûõ ðàçìåðîâ áåäðåííîãî êàíàëà áåäðåííûå ãðûæè ñêëîííû íå òîëüêî ê

óùåìëåíèþ, íî è ê íåâïðàâèìîñòè.

Òðåáóåòñÿ ïðîâåäåíèå äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà ñ ïàõîâûìè ãðûæàìè, ïàõî-

âûì ëèìôàäåíèòîì, íàòå÷íûì àáñöåññîì, âàðèêîçíûì óçëîì áîëüøîé ïîäêîæíîé âåíû,

ìåòàñòàòè÷åñêèìè îïóõîëÿìè.

×àùå âñåãî çàòðóäíåíèå âîçíèêàåò â ðàñïîçíàâàíèè áåäðåííîé è ïàõîâîé ãðûæè, îñî-

áåííî ó òó÷íûõ áîëüíûõ, êîãäà íå óäàåòñÿ ïðîïàëüïèðîâàòü ïàõîâóþ ñâÿçêó, ÷òî íàáëþäàåò-

ñÿ ó òðåòè æåíùèí. Ïàõîâàÿ ãðûæà ðàñïîëîæåíà âûøå ïàõîâîé ñâÿçêè è êíóòðè îò ëîííîãî

áóãîðêà, áåäðåííàÿ  íèæå ñâÿçêè è êíàðóæè îò áóãîðêà.

Äëÿ ëèìôàäåíèòà õàðàêòåðíû ïðèçíàêè âîñïàëåíèÿ: ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû

òåëà, îòåê, èíôèëüòðàöèÿ è ãèïåðåìèÿ â ïàõîâîé îáëàñòè, ìåñòíîå ïîâûøåíèå òåìïåðà-

òóðû, íàëè÷èå èíôèöèðîâàííûõ ññàäèí, ðàí íà íîãå, ðåæå ïðèçíàêè ëèìôàíãèòà. Âîç-

ìîæåí âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ íàðóæíûõ ïîëîâûõ îðãàíîâ.

Îäíàêî îñîáûå òðóäíîñòè â äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå âîçíèêàþò ïðè ðèõ-

òåðîâñêîì óùåìëåíèè íà÷èíàþùåéñÿ áåäðåííîé ãðûæè è ïàõîâîãî ëèìôàäåíèòà. Ïðè-

âåäåì êëèíè÷åñêèé ïðèìåð.