Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 2

Подождите немного. Документ загружается.

331

7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ

áîëåé íî÷üþ ñâÿçàíî ñ òåì, ÷òî â ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè ïåðåñòà¸ò äåéñòâîâàòü

ãèäðîñòàòè÷åñêîå äàâëåíèå, ïîýòîìó êðîâîòîê ÷åðåç ñòåíîçèðîâàííûé ó÷àñòîê àðòåðèè

óìåíüøàåòñÿ. Áîëüíûå èíîãäà âûíóæäåíû ïðîâîäèòü íî÷ü ñèäÿ, îïóñòèâ íîãè íà ïîë.

Áîëè â ïîêîå  ýòî ãðîçíûé ïðåäâåñòíèê ãàíãðåíû êîíå÷íîñòè.

Ìåíÿåòñÿ îêðàñêà êîæíûõ ïîêðîâîâ. Íà ðàííèõ ýòàïàõ çàáîëåâàíèÿ êîæà ñòàíî-

âèòñÿ áëåäíîé, â ïîñëåäóþùåì  ãèïåðåìèðîâàííîé ñ öèàíîòè÷íûì îòòåíêîì, îäíàêî

ïðè ïîäíÿòèè íîãè ââåðõ îíà áûñòðî áëåäíååò. Òðîôè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà äèñòàëüíûõ

îòäåëîâ êîíå÷íîñòè ïðîÿâëÿþòñÿ ñíà÷àëà ïîâûøåííîé ïîòëèâîñòüþ, çàòåì êîæà ñòàíî-

âèòñÿ ñóõîé, ïîÿâëÿþòñÿ îìîçîëåëîñòè, òðåùèíû, èñ÷åð÷åííîñòü è äåôîðìàöèÿ íîãòåé,

âûïàäåíèå âîëîñ. Êîæà àòðîôè÷åñêè èñòîí÷àåòñÿ, íàòÿíóòà íà ôàëàíãàõ ïàëüöåâ, ïîõî-

æà íà ïåðãàìåíò. Ñî âðåìåíåì ðàçâèâàåòñÿ àòðîôèÿ ìûøö, óñèëèâàåòñÿ îñòåîïîðîç êî-

ñòåé, ñòàíîâÿñü äèôôóçíûì. Îò¸ê òêàíåé íàáëþäàåòñÿ ó 20% áîëüíûõ íà ðàííèõ ñòàäè-

ÿõ è ó 90%  íà ïîçäíèõ. Èçìåíåíèÿ âåíîçíîé ñèñòåìû çàêëþ÷àþòñÿ â ðàçâèòèè âòîðè÷-

íîãî âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ âåí â ðåçóëüòàòå ñáðîñà êðîâè ïî àðòåðèîëîâåíóëÿðíûì

øóíòàì, òðîìáîôëåáèòîâ ïîâåðõíîñòíûõ è ãëóáîêèõ âåí. Ïðè îáëèòåðèðóþùåì òðîì-

áàíãèèòå çàáîëåâàíèå íà÷èíàåòñÿ ñ ìèãðèðóþùåãî òðîìáîôëåáèòà ïîâåðõíîñòíûõ âåí.

Èç-çà ïîñòîÿííûõ áîëåâûõ îùóùåíèé ñòðàäàåò ïñèõèêà áîëüíûõ: ñëàáåþò âíè-

ìàíèå, ïàìÿòü, áîëüíûå ñòàíîâÿòñÿ ðàçäðàæèòåëüíûìè, ÷àñòî ðàçâèâàþòñÿ äåïðåññèè.

Íåêðîç òêàíåé è ãàíãðåíà ïîðàæåííîé êîíå÷íîñòè ïîÿâëÿþòñÿ â ôèíàëå çàáîëå-

âàíèÿ. Ïîñëå íåçíà÷èòåëüíîé òðàâìû, ïîòåðòîñòåé âîçíèêàþò òðåùèíû è ÿçâû. ßçâû

èìåþò îêðóãëóþ ôîðìó, äíî èõ ñåðîå, áåç ãðàíóëÿöèé è ïðèçíàêîâ ðåãåíåðàöèè, î÷åíü

áîëåçíåííû. Ãàíãðåíà âñåãäà íà÷èíàåòñÿ ñ ïåðèôåðèè êîíå÷íîñòè, ñ ïàëüöåâ (ðèñ.198).

Îíà ìîæåò ïðîòåêàòü êàê ïî ñóõîìó, òàê è ïî âëàæíîìó òèïó. Âëàæíàÿ ãàíãðåíà íàáëþ-

äàåòñÿ, êîãäà íà ôîíå õðîíè÷åñêîé íåäîñòàòî÷íîñòè àðòåðèàëüíîãî êðîâîñíàáæåíèÿ

ðàçâèâàåòñÿ òðîìáîç ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèé, ó áîëüíûõ ñàõàðíûì äèàáåòîì, â ñëó÷àå

ïðèñîåäèíåíèÿ èíôåêöèè.

Ïðè àòåðîñêëåðîòè÷åñêîé îêêëþçèè áèôóðêàöèè àîðòû è ïîäâçäîøíûõ àðòåðèé (ñèí-

äðîì Ëåðèøà) ðàçâèâàåòñÿ «âûñîêàÿ ïåðåìåæàþùàÿñÿ õðîìîòà»: áîëü ïðè õîäüáå îòìå÷à-

åòñÿ íå òîëüêî â èêðîíîæíûõ ìûøöàõ, íî è ìûøöàõ çàäíåé ïîâåðõíîñòè á¸äåð, ÿãîäèöàõ.

Èç-çà àðòåðèàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ìûøö òàçîâîãî äíà ìîæåò áûòü íåäåðæàíèå ãàçîâ.

Ïðèìåðíî ó 50% áîëüíûõ âîçíèêàåò èìïîòåíöèÿ.

Òå÷åíèå îáëèòåðèðóþùåãî òðîìáàíãèèòà ïîäðàçäåëÿåòñÿ íà äâå ñòàäèè: ôóíêöèî-

íàëüíóþ (ñïàñòè÷åñêóþ) è îðãàíè÷åñêóþ (îáëèòåðèðóþùóþ). Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ñïàñ-

òè÷åñêîé ñòàäèè õàðàêòåðèçóåòñÿ îíåìåíèåì, ïàðåñòåçèÿìè, çÿáêîñòüþ, óñòàëîñòüþ, ÷óâ-

ñòâîì òÿæåñòè â íîãàõ. Ýòè æàëîáû íîñÿò ïðåõîäÿùèé õàðàêòåð. Îáúåêòèâíûå ñèìïòîìû

ãèïîêñèè íà ýòîé ñòàäèè âûðàæåíû ñëàáî, îáðàòèìû. Ìîãóò èíîãäà íàáëþäàòüñÿ íåâûðà-

æåííûå ïðîÿâëåíèÿ ïåðåìåæàþùåéñÿ õðîìîòû. Äëÿ ñòàäèè îáëèòåðàöèè õàðàêòåðíà ðåãè-

îíàðíàÿ èøåìèÿ. Ñèìïòîìû ñòàíîâÿòñÿ ñòàáèëüíûìè, íàðàñòàþùèìè ïî èíòåíñèâíîñòè:

ïîâûøàåòñÿ óòîìëÿåìîñòü êîíå÷íîñòåé, óñèëèâàþòñÿ ÷óâñòâî îíåìåíèÿ, ïàðåñòåçèè. Ïðè-

ñîåäèíÿþòñÿ ñèìïòîìû ïåðåìåæàþùåéñÿ õðîìîòû, òðîôè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà, èçìåíåíèÿ

êîæè, íîãòåé, àòðîôèÿ ìûøö ãîëåíåé è ñòîï, äèôôóçíûé îñòåîïîðîç. Ïîÿâëÿþòñÿ òðîôè-

÷åñêèå ÿçâû, ãàíãðåíà ïàëüöåâ (ðèñ.199). Èç-çà âñåïîãëîùàþùåé èíòåíñèâíîé æãó÷åé ïî-

332

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ñòîÿííîé áîëè ÷àñòî ðàçâèâàþòñÿ ïðîãðåññèðóþùåå èñòîùåíèå, äåãðàäàöèÿ ëè÷íîñòè, áîëü-

íûå íåðåäêî ñòàíîâÿòñÿ íàðêîìàíàìè.

Â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå íåñïåöèôè÷åñêîãî àîðòî-àðòåðèèòà âûäåëÿþò îñòðóþ è õðî-

íè÷åñêóþ ñòàäèè. Äëÿ îñòðîé ñòàäèè õàðàêòåðíû íåñïåöèôè÷åñêèå âîñïàëèòåëüíûå ðåàê-

öèè  ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî ñóáôåáðèëèòåòà, óòîìëÿåìîñòü, îáùàÿ ñëàáîñòü,

ïîòëèâîñòü, àðòðàëãèè, òàõèêàðäèÿ, íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà, êàøåëü, èíîã-

äà êðîâîõàðêàíüå. Îòìå÷àþòñÿ âîñïàëèòåëüíûå èçìåíåíèÿ ñî ñòîðîíû êðîâè. Ýòà ñòàäèÿ

ðàçâèâàåòñÿ â þíîøåñêîì è ìîëîäîì âîçðàñòå è äëèòñÿ îò 3 äî 7 íåäåëü. Ñèìïòîìû ïîðàæå-

íèÿ ñîñóäîâ ïîÿâëÿþòñÿ ñïóñòÿ 57ëåò. Õðîíè÷åñêàÿ ñòàäèÿ çàáîëåâàíèÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ

ïðèçíàêàìè õðîíè÷åñêîé èøåìèè. Ïðè åñòåñòâåííîì òå÷åíèè çàáîëåâàíèÿ êàæäûé òðåòèé

áîëüíîé óìèðàåò, íå äîæèâàÿ äî 3035ëåò, îò íàðóøåíèÿ ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ, èí-

ôàðêòà ìèîêàðäà, ñåðäå÷íîé èëè ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè.

Äëÿ õðîíè÷åñêîé èøåìèè êîíå÷íîñòåé ïðè äèàáåòè÷åñêèõ àíãèîïàòèÿõ õàðàêòåð-

íû ñëåäóþùèå îñîáåííîñòè:

 ðàííåå ïðèñîåäèíåíèå ïîëèíåâðèòîâ;

 ïîÿâëåíèå òðîôè÷åñêèõ ÿçâ è ãàíãðåíû ïàëüöåâ ïðè ñîõðàí¸ííîé ïóëüñàöèè

ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèé;

 ñî÷åòàíèå ñ ðåòèíîïàòèÿìè è íåôðîïàòèÿìè.

Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà áîëåçíè Ðåéíî äåëèòñÿ íà òðè ñòàäèè. Ïåðâàÿ (àíãèîñïàñòè-

÷åñêàÿ) ïðîÿâëÿåòñÿ êðàòêîâðåìåííûìè ñïàçìàìè êîíöåâûõ àðòåðèé ïàëüöåâ (÷àùå êèñòè):

Ðèñ. 198. Àòåðîñêëåðîòè÷åñêàÿ ãàíãðåíà ñòîïû Ðèñ. 199. Ãàíãðåíà II ïàëüöà ñòîïû

ïðè îáëèòåðèðóþùåì òðîìàãíèèòå

333

7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ

ïàëüöû ñòàíîâÿòñÿ áëåäíûìè, õîëîäíûìè, íå÷óâñòâèòåëüíûìè («ì¸ðòâûé ïàëåö»). ×åðåç

íåñêîëüêî ìèíóò ñïàçì ïðîõîäèò, ïàëåö ñòàíîâèòñÿ ðîçîâûì, â í¸ì îòìå÷àþòñÿ áîëè, ææå-

íèå, îò¸ê. Íà âòîðîé (àíãèîïàðàëèòè÷åñêîé) ñòàäèè êèñòü è ïàëüöû ïàñòîçíû, êîæíûå ïî-

êðîâû ñèíåâàòî-ëèëîâîãî îòòåíêà (ðèñ.200). Íà òðåòüåé (òðîôîïàðàëèòè÷åñêîé) ñòàäèè íà

ïàëüöàõ ïîÿâëÿþòñÿ ÿçâû, î÷àãè íåêðîçà êîíöåâûõ ôàëàíã. Ïîñëå îòòîðæåíèÿ íåêðîòè÷åñ-

êèõ òêàíåé îñòàþòñÿ ÿçâû, áîëåçíåííûå ðóáöû, ñïàÿííûå ñ êîñòüþ.

Ðèñ. 200. Âèä êèñòåé ðóê ïðè áîëåçíè Ðåéíî

Êëàññèôèêàöèÿ õðîíè÷åñêîé àðòåðèàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè, îòâå÷àþùàÿ ñî-

âðåìåííûì òðåáîâàíèÿì, äîëæíà îòðàæàòü ëîêàëèçàöèþ ïîðàæåíèÿ (àîðòî-ïîäâçäîø-

íûé, áåäðåííî-ïîäêîëåííûé ñåãìåíòû è ò.ï.) è õàðàêòåð ïîðàæåíèÿ (ñòåíîç èëè ïîëíàÿ

îêêëþçèÿ).

Â ïðàêòè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè ÷àùå âñåãî ïðèìåíÿåòñÿ êëàññèôèêàöèÿ Ôîíòåé-

íà  Ïîêðîâñêîãî.

Ïåðâàÿ ñòàäèÿ (ôóíêöèîíàëüíîé êîìïåíñàöèè): áîëè â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ,

ïîÿâëåíèå ïåðåìåæàþùåéñÿ õðîìîòû ïðè íîðìàëüíîé õîäüáå íà ðàññòîÿíèå áîëåå 1êè-

334

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ëîìåòðà. Ñ öåëüþ ñòàíäàðòèçàöèè áîëüíîìó ðåêîìåíäóþò èäòè ñî ñêîðîñòüþ 2 øàãà â

ñåêóíäó (ïî ìåòðîíîìó). Åù¸ óäîáíåå ïðîâîäèòü ýòó ìàðøåâóþ ïðîáó íà òðåäáàíå.

Âòîðàÿ ñòàäèÿ (ñóáêîìïåíñàöèè) ïîäðàçäåëÿåòñÿ íà ïîäñòàäèè À è Á. Íà ñòàäèè

IIÀ äèñòàíöèÿ ëèìèòèðóþùåé ïåðåìåæàþùåéñÿ õðîìîòû ñîñòàâëÿåò îò 200 äî 1000 ì,

íà ñòàäèè IIÁîò 25 äî 200 ì.

Íà òðåòüåé ñòàäèè (äåêîìïåíñàöèè) ïîÿâëÿþòñÿ áîëè â ïîêîå, áîëüíîé ìîæåò

ïðîéòè áåç îñòàíîâêè íå áîëåå 25 ì.

×åòâ¸ðòàÿ ñòàäèÿ (äåñòðóêòèâíûõ èçìåíåíèé) õàðàêòåðèçóåòñÿ ðàçâèòèåì ÿçâ,

íåêðîçîâ ñòîï è ãîëåíåé, ãàíãðåíû êîíå÷íîñòè.

Òðåòüþ è ÷åòâ¸ðòóþ ñòàäèè àíãèîëîãè îáúåäèíÿþò îáùèì ïîíÿòèåì  êðèòè÷åñ-

êàÿ èøåìèÿ. Ââåäåíèå ýòîãî òåðìèíà îáóñëîâëåíî íåîáõîäèìîñòüþ ïðèâëå÷ü âíèìàíèå

ê áîëüíûì, â îòíîøåíèè êîòîðûõ äîëæíû áûòü ïðåäïðèíÿòû ñðî÷íûå ìåðû, íàïðàâ-

ëåííûå íà ñîõðàíåíèå êîíå÷íîñòè, à íåðåäêî è æèçíè. Ïðè êðèòè÷åñêîé èøåìèè, âñëåä-

ñòâèå ñòåíîçèðîâàíèÿ èëè îêêëþçèè àðòåðèé, êðîâîòîê â êîíå÷íîñòè íàñòîëüêî ñíè-

æåí, ÷òî, íåñìîòðÿ íà êîìïåíñàòîðíûå ìåõàíèçìû, íàñòóïàþò òÿæ¸ëûå ðàññòðîéñòâà

ìèêðîöèðêóëÿöèè. Ñòàòèñòèêà òàêîâà, ÷òî 75% áîëüíûõ ïîñòóïàþò â ñòàöèîíàð óæå ñ

êðèòè÷åñêîé èøåìèåé êîíå÷íîñòè, ó 12%ëå÷åíèå çàêàí÷èâàåòñÿ àìïóòàöèåé.

Òåðìèí «êðèòè÷åñêàÿ èøåìèÿ» áûë ïðåäëîæåí íà Ìåæäóíàðîäíîì àíãèîëîãè-

÷åñêîì ñèìïîçèóìå â 1981 ã. Îí ïîäðàçóìåâàåò íàëè÷èå ñëåäóþùèõ ïðèçíàêîâ:

1) èøåìè÷åñêèå áîëè â ïîêîå â òå÷åíèå 2 íåäåëü è áîëåå, ñèñòîëè÷åñêîå äàâëåíèå

íà àðòåðèÿõ ãîëåíè ðàâíî èëè ìåíåå 50 ìì ðò.ñò.;

2) íàëè÷èå òðîôè÷åñêèõ ÿçâ èëè ãàíãðåíû ïàëüöåâ ñòîïû ñ ñèñòîëè÷åñêèì äàâëå-

íèåì â àðòåðèÿõ ãîëåíè 50 ìì ðò.ñò. èëè ìåíåå;

3) âåëè÷èíà ïåðêóòàííîãî ðÎ

â ïîðàæ¸ííîé êîíå÷íîñòè (â ïîëîæåíèè ë¸æà) ñî-

ñòàâëÿåò 10 ìì ðò.ñò.

Áîëåå óäà÷íîé â ïëàíå îïðåäåëåíèÿ êðèòè÷åñêîé èøåìèè ñ÷èòàåòñÿ êëàññèôèêà-

öèÿ Â.Ñ.Ñàâåëüåâà, Â.Ì.Êîøêèíà:

I ñòàäèÿáîëü â êîíå÷íîñòè âîçíèêàåò ïîñëå äëèòåëüíîé õîäüáû (îêîëî 1 êì);

IIa ñòàäèÿðàññòîÿíèå áåçáîëåâîé õîäüáû (ñðåäíèì øàãîì, ñî ñêîðîñòüþ îêîëî

3 êì/÷) áîëåå 200 ì;

IIá ñòàäèÿïàöèåíò ïðîõîäèò ìåíåå 200 ì;

IIIà ñòàäèÿïîÿâëÿåòñÿ «áîëü ïîêîÿ», ÷òî çàñòàâëÿåò áîëüíîãî ïåðèîäè÷åñêè (3

4ðàçà çà íî÷ü) îïóñêàòü íîãó âíèç;

IIIá ñòàäèÿ(êðèòè÷åñêîé èøåìèè)îò¸ê ãîëåíè è ñòîï;

IVàñòàäèÿ (êðèòè÷åñêîé èøåìèè)íåêðîçû â ïàëüöàõ ñòîï (ìîæíî îãðàíè÷èòü-

ñÿ àìïóòàöèåé ïàëüöà);

IVá ñòàäèÿãàíãðåíà êîíå÷íîñòè (òðåáóåòñÿ âûñîêàÿ àìïóòàöèÿ).

Äèàãíîñòèêà õðîíè÷åñêèõ îáëèòåðèðóþùèõ çàáîëåâàíèé àðòåðèé. Ïðè ñáîðå

àíàìíåçà âàæíî âûÿñíèòü íàëè÷èå ïðîâîöèðóþùèõ ôàêòîðîâ, ïîñëå êîòîðûõ ðàçâèëîñü

çàáîëåâàíèå, õàðàêòåð òå÷åíèÿ ïðîöåññà.

335

7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ

Âàæíóþ èíôîðìàöèþ äëÿ ïîñòàíîâêè äèàãíîçà äà¸ò îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå,

ïðè êîòîðîì îáíàðóæèâàþòñÿ òðîôè÷åñêèå íàðóøåíèÿ êîæè, íîãòåé, àòðîôèÿ ìûøö,

ñíèæåíèå êîæíîé òåìïåðàòóðû. Íåîáõîäèìûì ÿâëÿåòñÿ îïðåäåëåíèå ïóëüñàöèè áåäðåí-

íîé è ïîäêîëåííîé àðòåðèé, àðòåðèé ñòîïû. Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî ó 624% ëþäåé ïóëü-

ñàöèÿ òûëüíîé àðòåðèè ñòîïû ìîæåò îòñóòñòâîâàòü èç-çà àíîìàëèè ðàñïîëîæåíèÿ. Çàä-

íÿÿ áîëüøåáåðöîâàÿ àðòåðèÿ íå ñòîëü âàðèàáåëüíà, ïîýòîìó îïðåäåëåíèå ïóëüñàöèè íà

íåé áîëåå äîñòîâåðíî. Ðåçêîå îñëàáëåíèå ïóëüñàöèè èëè å¸ îòñóòñòâèå íà ñòîïå õàðàê-

òåðíî äëÿ îáëèòåðèðóþùåãî òðîìáàíãèèòà, íà áåäðåííîéàðòåðèè äëÿ àòåðîñêëåðîòè-

÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ, àîðòî-àðòåðèèòà. Ïðè îáëèòåðèðóþùåì òðîìáàíãèèòå ìîãóò îïðå-

äåëÿòüñÿ óòîëùåíèÿ ïî õîäó ïîâåðõíîñòíûõ âåí (ìèãðèðóþùèé òðîìáîôëåáèò). Ïðè

àòåðîñêëåðîçå íàä ìåñòîì ñòåíîçà àðòåðèè âûñëóøèâàåòñÿ ñèñòîëè÷åñêèé øóì.

Ïðè ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèÿõ â ñëó÷àÿõ îáëèòåðèðóþùåãî òðîìáàíãèèòà, íåñïåöè-

ôè÷åñêîãî àîðòî-àðòåðèèòà ìîæåò îòìå÷àòüñÿ ïîâûøåíèå ñîäåðæàíèÿ Ñ-ðåàêòèâíîãî áåëêà.

Èììóíîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ âûÿâëÿþò íàëè÷èå èììóííûõ êîìïëåêñîâ. Äëÿ àòåðîñêëåðîçà

õàðàêòåðíî ïîâûøåíèå óðîâíÿ õîëåñòåðèíà, àòåðîãåííîé ôðàêöèè ëèïîïðîòåèäîâ.

Â êëèíè÷åñêîé äèàãíîñòèêå îáëèòåðèðóþùèõ çàáîëåâàíèé àðòåðèé ïðèìåíÿþòñÿ

òàêæå ôóíêöèîíàëüíûå òåñòû.

Ñèìïòîì ïëàíòàðíîé èøåìèè Îïïåëÿ çàêëþ÷àåòñÿ â ïîáëåäíåíèè ïîäîøâû ñòî-

ïû áîëüíîé êîíå÷íîñòè, ïîäíÿòîé ââåðõ ïîä óãëîì 45°. Ïðè òÿæ¸ëîé èøåìèè îíî âîç-

íèêàåò â òå÷åíèå 46 ñ.

Ïðîáà Ñàìþýëñà  Ãîëüäôëàìà: â ïîëîæåíèè ë¸æà íà ñïèíå ñ ñîãíóòûìè ïîä ïðÿ-

ìûì óãëîì â òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâàõ îáåèìè íîãàìè áîëüíîìó ðåêîìåíäóþò â òå÷åíèå

1ìèí ñãèáàòü è ðàçãèáàòü ñòîïû â ãîëåíîñòîïíûõ ñóñòàâàõ. Â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ñå-

êóíä íàñòóïàåò ïîáëåäíåíèå ñòîïû (ïðîáà Ñàìþýëñà), à ÷åðåç 1020äâèæåíèé âîçíèêà-

åò óòîìëÿåìîñòü ïîðàæ¸ííîé êîíå÷íîñòè (ïðîáà Ãîëüäôëàìà).

Ïðîáà Øàìîâîé: íîãà íàõîäèòñÿ â òîì æå ïîëîæåíèè. Íà âåðõíþþ òðåòü áåäðà

íàêëàäûâàþò æãóò äî ïîëíîãî ïåðåæàòèÿ àðòåðèé. ×åðåç 5ìèí æãóò ñíèìàþò. Â íîðìå

÷åðåç 10ñ ïîÿâëÿåòñÿ ðåàêòèâíàÿ ãèïåðåìèÿ ïàëüöåâ ñòîï. Ïðè íåäîñòàòî÷íîñòè àðòå-

ðèàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ âðåìÿ ïîÿâëåíèÿ ðåàêòèâíîé ãèïåðåìèè óâåëè÷èâàåòñÿ.

Êîëåííûé ôåíîìåí Ïàí÷åíêî: ïðîáà ïðîâîäèòñÿ â ïîëîæåíèè ñèäÿ, áîëüíàÿ íîãà

çàïðîêèíóòà íà êîëåíî êîíòðëàòåðàëüíîé. Âñêîðå ïàöèåíòà íà÷èíàþò áåñïîêîèòü áîëè â

èêðîíîæíîé ìûøöå, ÷óâñòâî îíåìåíèÿ â ñòîïå, «ïîëçàíèå ìóðàøåê» â ïàëüöàõ.

Ïðîáà Àëåêñååâà: ñóòü ïðîáû çàêëþ÷àåòñÿ â èçìåðåíèè êîæíîé òåìïåðàòóðû ìåæäó

I è II ïàëüöàìè íà îáåèõ ñòîïàõ, íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ îíà íà 23°Ñ íèæå; ïîñëå õîäüáû

íà ìåñòå â òå÷åíèå 35ìèí ðàçíèöà òåìïåðàòóð óâåëè÷èâàåòñÿ.

Ïðîáà Êàçà÷åñêó: òóïûì ïðåäìåòîì ïðîâîäÿò ÷åðòó ïî äëèíå âñåé êîíå÷íîñòè.

Îáðûâ êðàñíîé ëèíèè óêàçûâàåò íà óðîâåíü ðàññòðîéñòâà êðîâîîáðàùåíèÿ.

Äåòàëüíîå ïðåäñòàâëåíèå î õàðàêòåðå ïîðàæåíèÿ ñîñóäîâ äàþò èíñòðóìåíòàëü-

íûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ  ðåîãðàôèÿ, óëüòðàçâóêîâàÿ äîïïëåðîãðàôèÿ è óëüòðàçâóêî-

âîå äóïëåêñíîå ñêàíèðîâàíèå.

Ðåîãðàôèÿ ïðè îáëèòåðèðóþùèõ çàáîëåâàíèÿõ àðòåðèé âûÿâëÿåò ñíèæåíèå àìï-

ëèòóäû îñíîâíîé âîëíû ðåîãðàôè÷åñêîé êðèâîé, ñãëàæåííîñòü å¸ êîíòóðîâ, èñ÷åçíîâå-

336

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

íèå äîïîëíèòåëüíûõ âîëí, óìåíüøåíèå ðåîãðàôè÷åñêîãî èíäåêñà. Ïðè äåêîìïåíñàöèè

êðîâîîáðàùåíèÿ ðåîãðàììà èìååò âèä ïðÿìûõ ëèíèé. Ñ ïîÿâëåíèåì óëüòðàçâóêîâûõ

ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ ñîñóäîâ çíà÷èìîñòü ðåîãðàôèè, îáú¸ìíîé ñôèãìîìåòðèè ñíèçè-

ëàñü, ò.ê. îíè ïîçâîëÿþò ëèøü êîñâåííî îöåíèòü ñîñòîÿíèå ñîñóäèñòîé ñòåíêè è ôóíê-

öèîíàëüíûé ðåçåðâ êðîâîîáðàùåíèÿ ñ ïîìîùüþ ïðîáû ñ íèòðîãëèöåðèíîì.

Óëüòðàçâóêîâîå äîïïëåðîâñêîå èññëåäîâàíèå äà¸ò îáùåå ïðåäñòàâëåíèå î ñîñòî-

ÿíèè ïåðèôåðè÷åñêîé ãåìîäèíàìèêè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ïóò¸ì îïðåäåëåíèÿ ëîäû-

æå÷íî-ïëå÷åâîãî èíäåêñà (îòíîøåíèå ìàêñèìàëüíîãî àðòåðèàëüíîãî ñèñòîëè÷åñêîãî

äàâëåíèÿ íà îäíîé èç áåðöîâûõ àðòåðèé ê ýòîìó æå ïîêàçàòåëþ íà ïëå÷åâîé àðòåðèè).

Â íîðìå ýòîò èíäåêñ âûøå 1,0. Óìåíüøåíèå åãî çíà÷åíèÿ ãîâîðèò î ñòåíîçèðóþùåì

èëè îêêëþçèîííîì ïîðàæåíèè àðòåðèé. Óìåíüøåíèå çíà÷åíèÿ ýòîãî èíäåêñà íèæå 0,3

ñâèäåòåëüñòâî êðèòè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ â êîíå÷íîñòè.

Áîëåå èíôîðìàòèâíûì ÿâëÿåòñÿ óëüòðàçâóêîâîå äóïëåêñíîå ñêàíèðîâàíèå, äàþ-

ùåå âîçìîæíîñòü âèçóàëèçèðîâàòü ñîñóäèñòóþ ñòåíêó è îïðåäåëèòü õàðàêòåð å¸ ïîðà-

æåíèÿ.

Çàêëþ÷èòåëüíûé ýòàï îáñëåäîâàíèÿ  àíãèîãðàôèÿ, ïðè êîòîðîé êîíòðàñòèðóåò-

ñÿ âñ¸ ñîñóäèñòîå ðóñëî îò àîðòû äî àðòåðèé ñòîïû. Äëÿ àòåðîñêëåðîòè÷åñêîãî ïîðàæå-

íèÿ àðòåðèé õàðàêòåðíû íåðàâíîìåðíîå ñóæåíèå ïðîñâåòà ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèé, êðà-

åâûå äåôåêòû íàïîëíåíèÿ, «èçúåäåííîñòü» êîíòóðîâ, ñåãìåíòàðíûå îêêëþçèè, êàëüöè-

íîç, õîðîøî ðàçâèòàÿ ñåòü êðóïíûõ êîëëàòåðàëüíûõ ñîñóäîâ (ðèñ.201, á). Ïðè

îáëèòåðèðóþùåì òðîìáàíãèèòå îòìå÷àþòñÿ ðàâíîìåðíîå ñóæåíèå ïðîñâåòîâ àðòåðèé

ìàëîãî è ñðåäíåãî êàëèáðîâ, ñåãìåíòàðíûå îêêëþçèè, âîêðóã êîòîðûõ íàáëþäàþòñÿ

øòîïîðîîáðàçíî èçâèòûå êîëëàòåðàëè, êîíè÷åñêàÿ ôîðìà «êóëüòè» êîíòðàñòèðîâàííî-

ãî ñîñóäà; êîíòóðû ïîðàæåííûõ àðòåðèé ðîâíûå, ÷¸òêèå (ñì. ðèñ.201, à; 202). Îòëè÷è-

òåëüíûìè ïðèçíàêàìè àîðòî-àðòåðèèòà ÿâëÿþòñÿ ñóæåíèå àîðòû è å¸ îñíîâíûõ âåòâåé,

ôîðìèðîâàíèå àíåâðèçì.

Ïðè êðèòè÷åñêîé èøåìèè êîíå÷íîñòè äëÿ èññëåäîâàíèÿ ìèêðîöèðêóëÿöèè íåîá-

õîäèìû ÷ðåñêîæíîå èçìåðåíèå ïàðöèàëüíîãî äàâëåíèÿ êèñëîðîäà, êàïèëëÿðîñêîïèÿ,

ëàçåðíàÿ äîïïëåðîôëóîìåòðèÿ. Êðèòè÷åñêèì óðîâíåì ÷ðåñêîæíîãî ðÎ

ÿâëÿåòñÿ çíà÷å-

íèå 30 ìì ðò.ñò. è íèæå.

Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà îáëèòåðèðóþùèõ çàáîëåâàíèé àðòåðèé. Îñ-

íîâíûå ïðè÷èíû õðîíè÷åñêîé àðòåðèàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè (àòåðîñêëåðîç, îáëèòå-

ðèðóþùèé òðîìáàíãèèò, àîðòî-àðòåðèèò) äèôôåðåíöèðóþò ïî êðèòåðèÿì, êîòîðûå ïðåä-

ñòàâëåíû â òàáëèöå.

Îñíîâíûì äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêèì ïðèçíàêîì, îòëè÷àþùèì áîëåçíü

Ðåéíî îò îáëèòåðèðóþùåãî òðîìáàíãèèòà ñ ïîðàæåíèåì ñîñóäîâ âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé,

ÿâëÿåòñÿ ñîõðàíåíèå ïóëüñàöèè íà ëó÷åâîé, ëîêòåâîé àðòåðèÿõ, àðòåðèÿõ êèñòåé â òå÷å-

íèå âñåãî çàáîëåâàíèÿ (äàæå ïðè íàëè÷èè òðîôè÷åñêèõ ÿçâ è íåêðîçîâ), à òàêæå ñèì-

ìåòðè÷íîñòü ïîðàæåíèÿ. Ñîõðàíåíèå ïóëüñàöèè íà àðòåðèÿõ ñòîï íà ôîíå ÿçâåííî-íå-

êðîòè÷åñêèõ èçìåíåíèé õàðàêòåðíî è äëÿ äèàáåòè÷åñêèõ àíãèîïàòèé. Êðîìå òîãî, äëÿ

äèàáåòè÷åñêèõ ïîðàæåíèé àðòåðèé òèïè÷íî ðàííåå ïðèñîåäèíåíèå ïîëèíåâðèòîâ, ðå-

òèíîïàòèé, íåôðîïàòèé.

337

7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ

Ðèñ. 201. Àíãèîãðàììà ïðè îáëèòåðèðóþùåì

òðîìáàíãèèòå (à) è îáëèòåðèðóþùåì àòåðîñêëåðîçå (á)

Ðèñ. 202. Àíãèîãðàììà

ïðè îáëèòåðèðóþùåì òðîìáàíãèèòå

à á

Äèàãíîñòè÷åñêèé

êðèòåðèé

Îáëèòåðèðóþùèé

àòåðîñêëåðîç

Îáëèòåðèðóþùèé

òðîìáàíãèèò

Íåñïåöèôè÷åñêèé

àîðòî-àðòåðèèò

Ïîë, âîçðàñò áîëüíûõ

Ìóæ÷èíû,

ñòàðøå 40 ëåò

Ìóæ÷èíû,

30–20 ëåò

Æåíùèíû,

30–20 ëåò

Ëîêàëèçàöèÿ èçìåíåíèé

àðòåðèé

Áðþøíàÿ àîðòà,

àðòåðèè êðóïíîãî

êàëèáðà

Àðòåðèè ãîëåíè,

ãëóáîêàÿ àðòåðèÿ áåäðà

Áðþøíàÿ àîðòà,

ïîäâçäîøíûå àðòåðèè,

ãðóäíàÿ àîðòà,

ïî÷å÷íûå àðòåðèè

Àíàìíåñòè÷åñêèå

äàííûå:

– êóðåíèå

– îõëàæäåíèå

– ïîëèàðòðèòû,

ïîëèíåâðèòû,

ìèîêàðäèòû

– ÈÁÑ

–

Ïåðåìåæàþùàÿñÿ

õðîìîòà

+ + (íèçêàÿ)

Âûðàæåíà

íåçíà÷èòåëüíî

Òðîìáîôëåáèòû

ïîâåðõíîñòíûõ âåí

–

Ëàáîðàòîðíûå êðèòåðèè

Íàðóøåíèÿ

ëèïèäíîãî îáìåíà

Ïîâûøåíèå ÑÎÝ,

ëåéêîöèòîç, ïîâûøåíèå

êîíöåíòðàöèè

öèðêóëèðóþùèõ

èììóííûõ êîìïëåêñîâ,

èììóíîãëîáóëèíîâ

IgG è IgM ïðè

îáîñòðåíèÿõ

Ïîâûøåíèå ÑÎÝ,

àíåìèÿ, ëåéêîöèòîç,

òðîìáîöèòîç,

ïîâûøåíèå óðîâíÿ

-ãëîáóëèíà,α

ïîëîæèòåëüíàÿ

ðåàêöèÿ íà Ñ-ðåàê-

òèâíûé áåëîê

Õàðàêòåð òå÷åíèÿ

ïðîöåññà

Ìåäëåííî

ïðîãðåññèðóþùåå

×åðåäîâàíèå ïåðèîäîâ

îáîñòðåíèÿ è ðåìèññèè

Âîëíîîáðàçíîå

338

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ëå÷åíèå îáëèòåðèðóþùèõ çàáîëåâàíèé àðòåðèé ñòàâèò ïåðåä âðà÷îì ñëåäóþ-

ùèå çàäà÷è:

1) çàìåäëåíèå ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà (ñòàáèëèçàöèÿ ñòàäèè ïðîöåññà);

2) óñòðàíåíèå áîëåâîãî ñèíäðîìà;

3) âîññòàíîâëåíèå òðóäîñïîñîáíîñòè;

4) ïðåäîòâðàùåíèå ïîòåðè êîíå÷íîñòè.

Âðà÷åáíàÿ òàêòèêà îïðåäåëÿåòñÿ ñòàäèåé õðîíè÷åñêîé àðòåðèàëüíîé íåäîñòàòî÷-

íîñòè:

 ñòàäèè I, IIÀ:ïðèìåíÿåòñÿ òîëüêî êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå;

 ñòàäèèIIÁ, III:ðåêîíñòðóêòèâíûå îïåðàöèè, íàïðàâëåííûå íà ðåâàñêóëÿðèçàöèþ;

 ñòàäèÿIV ðåêîíñòðóêòèâíûå îïåðàöèè â ñî÷åòàíèè ñ íåêðýêòîìèåé èëè ìàëîé

àìïóòàöèåé. Ïðè íåâîçìîæíîñòè ðåâàñêóëÿðèçàöèè âûïîëíÿþò àìïóòàöèþ êîíå÷íîñòè.

Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå ïîêàçàíî âñåì áîëüíûì, íåçàâèñèìî îò ñòàäèè ïðîöåñ-

ñà, íåïðåðûâíî è ïîæèçíåííî. Îíî äåëèòñÿ íà òðè ýòàïà: àìáóëàòîðíûé, ñòàöèîíàðíûé

è ñàíàòîðíî-êóðîðòíûé, ïðè÷¸ì áàçèñíûì äîëæíî áûòü àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå. Ïåðå-

÷èñëèì îñíîâíûå íàïðàâëåíèÿ êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè:

1.Óñòðàíåíèå (èëè îãðàíè÷åíèå) ôàêòîðîâ ðèñêà ðàçâèòèÿ è ïðîãðåññèðîâàíèÿ

çàáîëåâàíèÿ. Ýòî ïðåæäå âñåãî ïîëíîå ïðåêðàùåíèå êóðåíèÿ, êîíòðîëü ìàññû òåëà, ðå-

ãóëÿðíàÿ õîäüáà äî ïîÿâëåíèÿ áîëåé, îòäûõ, çàòåì ïðîäîëæåíèå õîäüáû íå ìåíåå 1

1,5÷ â äåíü. Ñîáëþäåíèå ýòèõ ðåêîìåíäàöèé ñïîñîáñòâóåò óâåëè÷åíèþ äèñòàíöèè áåç-

áîëåâîé õîäüáû.

2.Ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ, äåéñòâèå êîòîðîé äîëæíî áûòü íàïðàâëåíî íà ðàç-

ëè÷íûå çâåíüÿ ïðîöåññà. Âñå ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà, ïðèìåíÿåìûå äëÿ ëå÷åíèÿ õðî-

íè÷åñêîé àðòåðèàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè, íåçàâèñèìî îò å¸ ãåíåçà, ìîæíî ðàçäåëèòü íà

íåñêîëüêî îñíîâíûõ ãðóïï:

 ñïàçìîëèòèêè (ïåðèôåðè÷åñêèå è öåíòðàëüíûå);

 äåçàãðåãàíòû;

 àíòèàòåðîñêëåðîòè÷åñêèå ïðåïàðàòû;

 àíòèêîàãóëÿíòû;

 ïðåïàðàòû, äåéñòâóþùèå íà îáìåííûå ïðîöåññû;

 àíãèîïðîòåêòîðû;

 ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ñðåäñòâà;

 àíòèáèîòèêè;

 ñðåäñòâà, óëó÷øàþùèå öåíòðàëüíóþ ãåìîäèíàìèêó.

Ïðè íà÷àëüíûõ ñòàäèÿõ çàáîëåâàíèé, êîãäà âûðàæåí ñïàñòè÷åñêèé êîìïîíåíò, ïîêà-

çàíû ïåðèôåðè÷åñêèå ñïàçìîëèòèêè (ïàïàâåðèí, íî-øïà, íèêîøïàí, ãàëèäîð). Èç a-àäðå-

íîáëîêàòîðîâ îáû÷íî èñïîëüçóþò ãèäðèðîâàííûå àëêàëîèäû ñïîðûíüè (äèãèäðîýðãîòà-

ìèí è äèãèäðîýðãîòîêñèí) è èõ ñèíòåòè÷åñêèå àíàëîãè (ñåðìèîí). Èç öåíòðàëüíûõ í-õîëè-

íîëèòèêîâ ÷àùå ïðèìåíÿþò ìèäîêàëì, ãëàâíûé ýôôåêò êîòîðîãîñíèæåíèå ïîòðåáíîñòè

ìûøö â êèñëîðîäå. Âñå ïåðå÷èñëåííûå ïðåïàðàòû îñîáåííî ýôôåêòèâíû ïðè áîëåçíè Ðåé-

íî, îáëèòåðèðóþùåì òðîìáàíãèèòå, íà÷àëüíûõ ñòàäèÿõ îáëèòåðèðóþùåãî àòåðîñêëåðîçà.

339

7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ

Èç àíòèàãðåãàíòîâ íàèáîëåå ÷àñòî èñïîëüçóþò ïåíòîêñèôèëëèí (òðåíòàë, àãàïó-

ðèí), âîçäåéñòâèå êîòîðîãî íà ìèêðîöèðêóëÿöèþ îñóùåñòâëÿåòñÿ çà ñ÷¸ò óëó÷øåíèÿ

ðåîëîãèè êðîâè: óâåëè÷åíèÿ äåôîðìèðóåìîñòè ýðèòðîöèòîâ, óìåíüøåíèÿ àãðåãàöèè èõ

è òðîìáîöèòîâ, óâåëè÷åíèÿ ôèëüòðóåìîñòè íåéòðîôèëîâ è ñíèæåíèÿ èõ àêòèâíîñòè.

Ïåíòîêñèôèëëèí ìîæíî ïðèìåíÿòü â òàáëåòêàõ, âíóòðèâåííî êàïåëüíî. Ýôôåêòèâíî

òàêæå èñïîëüçîâàíèå êñàíòèíîëà íèêîòèíàòà (êîìïëàìèí, òåîíèêîë), òèêëîïèäèíà (òèê-

ëèä), ïðè÷¸ì ïîñëåäíèé íàä¸æíî ïðåäóïðåæäàåò òðîìáîòè÷åñêèå îñëîæíåíèÿ. Àíàëî-

ãè÷íûì äåéñòâèåì îáëàäàåò ïëàâèêñ. Ïðè ïîâûøåííîì ðèñêå òðîìáîýìáîëèé â êà÷å-

ñòâå áàçèñíîé òåðàïèè ïðèìåíÿþò àñïèðèí. Äëÿ êîðîòêèõ êóðñîâ àíòèàãðåãàöèîííîé

òåðàïèè èñïîëüçóþò íèçêîìîëåêóëÿðíûå äåêñòðàíû (ðåîïîëèãëþêèí, ðåîìàêðîäåêñ,

ðåîãëþìàí). Â ïîñëåäíåå âðåìÿ øèðîêî ïðèìåíÿþò ïðåïàðàò èç ãðóïïû ïðîñòàãëàíäè-

íîâ  àëïðîñòàäèë (ïðîñòîâàçàí, âàçàïðîñòàí). Îí îêàçûâàåò âûðàæåííîå ïåðèôåðè-

÷åñêîå ñîñóäîðàñøèðÿþùåå äåéñòâèå, óëó÷øàåò ìèêðîöèðêóëÿöèþ, èíãèáèðóåò àãðå-

ãàöèþ òðîìáîöèòîâ. Ýôôåêòèâíî èñïîëüçîâàíèå ïðåïàðàòîâ äëÿ ñèñòåìíîé ýíçèìîòå-

ðàïèè  âîáåíçèìà, ôëîãåíçèìà. Îíè, ïîìèìî óëó÷øåíèÿ ìèêðîöèðêóëÿöèè, àêòèâèðóþò

ôèáðèíîëèç, ñòèìóëèðóþò èììóíèòåò, ñíèæàþò óðîâåíü õîëåñòåðèíà êðîâè, óìåíüøà-

þò îò¸êè.

Àíòèàòåðîñêëåðîòè÷åñêèå ñðåäñòâà íàïðàâëåíû íà ñíèæåíèå óðîâíÿ õîëåñòåðè-

íà êðîâè, îñîáåííî ëèïîïðîòåèäîâ íèçêîé ïëîòíîñòè. Èç ýòèõ ïðåïàðàòîâ íàèáîëåå

øèðîêîå ïðèìåíåíèå íàøëè ëèïîñòàáèë, ëèïàíîð, ñòàòèíû  ëîâàñòàòèí (ìåâàêîð),

ïðîâàñòàòèí, ñèìâàñòàòèí (çîêîð). Îíè èíãèáèðóþò ôåðìåíò, êàòàëèçèðóþùèé íà÷àëü-

íûé ýòàï áèîñèíòåçà õîëåñòåðèíà, çà ñ÷¸ò ÷åãî ñíèæàåòñÿ óðîâåíü îáùåãî õîëåñòåðèíà

â ïëàçìå, ëèïîïðîòåèäîâ íèçêîé è î÷åíü íèçêîé ïëîòíîñòè, âîçìîæíà äàæå ðåäóêöèÿ

àòåðîñêëåðîòè÷åñêèõ áëÿøåê. Àíòèàòåðîãåííûì ýôôåêòîì îáëàäàþò ïðåïàðàòû ÷åñ-

íîêà (àëëèêîð è äð.). Ñíèæàåò óðîâåíü îáùåãî õîëåñòåðèíà, ëèïîïðîòåèäîâ íèçêîé

ïëîòíîñòè, îêàçûâàåò ñîñóäîðàñøèðÿþùåå äåéñòâèå íà ìåëêèå ñîñóäû ïðîëîíãèðîâàí-

íûé ïðåïàðàò íèêîòèíîâîé êèñëîòû ýíäóðàöèí.

Âàæíîå ìåñòî â ëå÷åíèè õðîíè÷åñêîé àðòåðèàëüíîé íåïðîõîäèìîñòè çàíèìàþò

ïðåïàðàòû, óëó÷øàþùèå îáìåííûå ïðîöåññû,  ñîëêîñåðèë, àêòîâåãèí. Èìåþòñÿ äàí-

íûå î ïîëîæèòåëüíîì ýôôåêòå îò ïðèìåíåíèÿ ïðè îáëèòåðèðóþùèõ çàáîëåâàíèÿõ àðòå-

ðèé ìèëäðîíàòà, äàëàðãèíà.

Íàèáîëåå õàðàêòåðíûé ïðåäñòàâèòåëü àíãèîïðîòåêòîðîâ  ïàðìèäèí (ïðîäåêòèí,

àíãèíèí). Ê ýòîé æå ãðóïïå îòíîñÿò òàíàêàí, ëèïàðîèä-200. Ýòè ïðåïàðàòû îáëàäàþò

ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûì äåéñòâèåì, óìåíüøàþò ïðîíèöàåìîñòü ñîñóäèñòîé ñòåíêè,

ïðåïÿòñòâóþò îòëîæåíèþ â íåé àòåðîãåííûõ ëèïèäîâ.

Ïðè îáîñòðåíèÿõ îáëèòåðèðóþùåãî òðîìáàíãèèòà èñïîëüçóþò íåñòåðîèäíûå ïðî-

òèâîñïàëèòåëüíûå ïðåïàðàòû (áóòàäèîí, èíäîìåòàöèí, äèêëîôåíàê è ò.ä.), îñîáåííî ïðè

íàëè÷èè ìèãðèðóþùèõ òðîìáîôëåáèòîâ. Âîçìîæíî íàçíà÷åíèå ãîðìîíàëüíûõ ïðåïà-

ðàòîâ êîðîòêèìè êóðñàìè. Â êîíñåðâàòèâíîì ëå÷åíèè îáëèòåðèðóùåãî òðîìáàíãèèòà

øèðîêî ïðèìåíÿþò òàêæå ïàðàíåôðàëüíûå è ñèìïàòè÷åñêèå áëîêàäû, äëèòåëüíûå ýïè-

äóðàëüíûå áëîêàäû, âíóòðèàðòåðèàëüíîå ââåäåíèå ëèòè÷åñêèõ ñìåñåé, ãåïàðèíà è àí-

òèáèîòèêîâ.

340

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ïðè äèàáåòè÷åñêèõ àíãèîïàòèÿõ ñ òðîôè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè, ïîìèìî ñàìî ñî-

áîé ðàçóìåþùåéñÿ êîððåêöèè óðîâíÿ ãëèêåìèè, â ëå÷åíèå âêëþ÷àþò äîêñèóì, àíòèáèî-

òèêè, ìåñòíî ïðèìåíÿþò ãèäðîôèëüíûå ìàçè, ôåðìåíòàòèâíûå ïðåïàðàòû, àêòèâíûå

âåùåñòâà íà îñíîâå êîëëàãåíà.

Â òåðàïèè íåñïåöèôè÷åñêîãî àîðòî-àðòåðèèòà èñïîëüçóþò ãëþêîêîðòèêî-

ñòåðîèäû, èììóíîñóïðåññîðû öèòîñòàòè÷åñêîãî (öèêëîôîñôàí) è àíòèìåòàáîëè÷åñêî-

ãî (ìåòîòðåêñàò, öèêëîñïîðèí À) äåéñòâèÿ â ñî÷åòàíèè ñ ýêñòðàêîðïîðàëüíûìè ìåòîäà-

ìè äåòîêñèêàöèè (ïëàçìàôåðåç, ãåìîñîðáöèÿ) ñ öåëüþ ýëèìèíàöèè èç ïåðèôåðè÷åñêîé

êðîâè öèðêóëèðóþùèõ èììóííûõ êîìïëåêñîâ.

3.Ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêîå ëå÷åíèå îáëèòåðèðóþùèõ çàáîëåâàíèé àðòåðèé îñîáåí-

íî ýôôåêòèâíî íà âòîðîé ñòàäèè. Ïðåæäå âñåãî ñëåäóåò íàçâàòü àêòèâíóþ õîäüáó. Òåðà-

ïèÿ äâèæåíèåì äîëæíà ñîïóòñòâîâàòü ëþáûì äðóãèì âèäàì ëå÷åíèÿ. Èç òðàäèöèîííûõ

ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêèõ ìåòîäîâ ìîæíî ðåêîìåíäîâàòü äèàäèíàìè÷åñêèå òîêè, ïðîäîëü-

íóþ ãàëüâàíèçàöèþ ñ íîâîêàèíîì. Î÷åíü âûñîê ýôôåêò îò ëàçåðíîãî îáëó÷åíèÿ êðîâè.

Êóðñ ëå÷åíèÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ 712äíåé ïðèâîäèò ê ðåìèññèè äî ïîëóãîäà. Õîðî-

øèå ðåçóëüòàòû äà¸ò ïîëèìàãíèòíàÿ òåðàïèÿ, à êîìáèíàöèÿ ëàçåðíîãî îáëó÷åíèÿ è áå-

ãóùåãî ìàãíèòíîãî ïîëÿ äàæå ñ÷èòàåòñÿ àëüòåðíàòèâîé ëåêàðñòâåííîé òåðàïèè. Ïðè

äèàáåòè÷åñêîé àíãèîïàòèè ïðåäïî÷òèòåëüíåå ãèïåðáàðè÷åñêàÿ îêñèãåíàöèÿ è óëüòðà-

ôèîëåòîâîå îáëó÷åíèå êðîâè. Ïðè îáëèòåðèðóþùåì òðîìáàíãèèòå è àòåðîñêëåðîçå ýô-

ôåêòèâåí ïëàçìàôåðåç.

4.Ýíäîëèìôàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ ïåðñïåêòèâíà ïðè àóòîèììóííûõ ïðîöåññàõ. Ýí-

äîëèìôàòè÷åñêèå èíúåêöèè àíòèáèîòèêîâ, äðóãèõ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ ñïîñîá-

ñòâóþò äëèòåëüíî ñîõðàíÿþùåéñÿ êîíöåíòðàöèè èõ íà òåðàïåâòè÷åñêîì óðîâíå â êðîâè

è ëèìôå (äî 24 ÷) ïðè îäíîêðàòíîì ââåäåíèè ðàçîâîé äîçû.

5.Ýôôåêòèâíîé ìåòîäèêîé â óñëîâèÿõ ïîëèêëèíèêè ÿâëÿåòñÿ ââåäåíèå â î÷àã

èøåìèè (îáëàñòü èêðîíîæíûõ ìûøö) àíòèãèïîêñè÷åñêîãî êîêòåéëÿ (âèòàìèíû ãðóïïû

Â, íèêîòèíîâàÿ êèñëîòà, íîâîêàèí, íî-øïà, ðàñòâîð íàòðèÿ îêñèáóòèðàòà), ïðåäëîæåí-

íîå òîìñêèì õèðóðãîì Ã.Å.Ñîêîëîâè÷åì, â äàëüíåéøåì ìåòîäèêà óñîâåðøåíñòâîâàíà

Å.Â.Ïîÿðêîâûì. Èññëåäîâàíèÿ ýòèõ àâòîðîâ ïîêàçàëè, ÷òî ïîä âîçäåéñòâèåì òàêîãî ëå-

÷åíèÿ ó áîëüíûõ èøåìèåé ñòåïåíè II è IIIÀ óâåëè÷èâàåòñÿ äèñòàíöèîííûé ïóòü äî ïî-

ÿâëåíèÿ áîëåé, èñ÷åçàþò ñóäîðîãè, êóïèðóþòñÿ èëè óìåíüøàþòñÿ áîëè ïîêîÿ, òðîôè-

÷åñêèå ÿçâû ïðèîáðåòàþò òåíäåíöèþ ê çàæèâëåíèþ. Àíãèîãðàôèåé äîêàçàíî, ÷òî â îò-

âåò íà îïèñàííóþ òåðàïèþ ïîÿâëÿþòñÿ âíîâü îáðàçîâàííûå ñîñóäû èçâèòîé,

ñïèðàëåîáðàçíîé ôîðìû, ïî êîòîðûì ïðîèñõîäèò ïåðåòîê êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà èç

áåäðåííîé àðòåðèè â áîëüøåáåðöîâóþ. Íà íàø âçãëÿä, ñëåäóåò øèðîêî èñïîëüçîâàòü

ýòó ëåãêîäîñòóïíóþ ìåòîäèêó â ñî÷åòàíèè ñ ëåêàðñòâåííîé òåðàïèåé è ôèçèîëå÷åíèåì

êàê àìáóëàòîðíî, òàê è â óñëîâèÿõ ñòàöèîíàðà.

6.Âàæíîå ìåñòî â ëå÷åíèè îáëèòåðèðóþùèõ çàáîëåâàíèé àðòåðèé çàíèìàåò ñàíàòîðíî-

êóðîðòíîå ëå÷åíèå ñ èñïîëüçîâàíèåì ñåðîâîäîðîäíûõ, ðàäîíîâûõ, íàðçàííûõ, õâîéíûõ, æåì-

÷óæíî-êèñëîðîäíûõ âàíí, ãðÿçåâûõ àïïëèêàöèé íà ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòü.

Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå õðîíè÷åñêîé àðòåðèàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïîêàçàíî, íà÷è-

íàÿ ñî ñòàäèè IIÁ. Ê ïðîòèâîïîêàçàíèÿì îòíîñÿò èíôàðêò ìèîêàðäà è èíñóëüò, ïåðåíåñ¸í-