Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 2

Подождите немного. Документ загружается.

321

6. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïðÿìîé êèøêè è àíîðåêòàëüíîé îáëàñòè

Äèàãíîñòèêà õðîíè÷åñêèõ ïàðàïðîêòèòîâ. Áîëüíîé õðîíè÷åñêèì ïàðàïðîêòè-

òîì îáðàùàåòñÿ ñ æàëîáàìè íà íàëè÷èå ñâèùà â îáëàñòè ïðîìåæíîñòè ñ õàðàêòåð-

íûìè âûäåëåíèÿìè èç íåãî. Èññëåäîâàíèå ñâèùà ïðîâîäÿò â õîðîøî îñâåùåííîé

ïåðåâÿçî÷íîé. Óäàëèâ ïðåäâàðèòåëüíî âîëîñû ñ ïðîìåæíîñòè äî íèæíåé ïîâåðõíî-

ñòè ìîøîíêè èëè çàäíåé ïîâåðõíîñòè áîëüøèõ ïîëîâûõ ãóá, ïîñëå îïîðîæíåíèÿ

êèøå÷íèêà ñ ïîìîùüþ î÷èñòèòåëüíûõ êëèçì áîëüíîãî îñìàòðèâàþò â ïîëîæåíèè

êàê äëÿ êàìíåñå÷åíèÿ. Äëÿ èññëåäîâàíèÿ íåîáõîäèìî ïðèãîòîâèòü: äâà ïóãîâ÷àòûõ

çîíäà (îäèí ïðÿìîé, äðóãîé èçîãíóòûé íà êîíöå ïîä ïðÿìûì óãëîì); ðåêòàëüíîå

çåðêàëî; øïðèö åìêîñòüþ 2 ìë; ïðÿìîé êîðíöàíã äëÿ ââåäåíèÿ â ïðÿìóþ êèøêó

ìàðëåâûõ òàìïîíîâ; ñòåðèëüíûé ðàñòâîð ìåòèëåíîâîãî ñèíåãî; ìàðëåâûå òàìïîíû

èëè øàðèêè.

Ïðè îñìîòðå îöåíèâàþò ñîñòîÿíèå êîæíûõ ïîêðîâîâ ïðîìåæíîñòè, ÿãîäè÷íûõ

îáëàñòåé è ìåæúÿãîäè÷íîé ñêëàäêè, âèçóàëèçèðóþò íàëè÷èå ñâèùåâûõ îòâåðñòèé íà

êîæå, ó÷àñòêîâ ìàöåðàöèè, îïðåäåëÿþò õàðàêòåð ýêññóäàòà.

Ïàëüïàöèÿ ïîçâîëÿåò âûÿâèòü êîíñèñòåíöèþ ïåðèàíàëüíûõ òêàíåé  íàëè÷èå ðóá-

öîâûõ äåôîðìàöèé, ôèáðîçíûõ òÿæåé è óïëîòíåíèé. Ïðè ïàëüöåâîì èññëåäîâàíèè ïðÿ-

ìîé êèøêè îöåíèâàþò òîíóñ ñôèíêòåðà, ñîñòîÿíèå ñòåíîê, íàëè÷èå òåõ èëè èíûõ ïàòî-

ëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.

Âàæíûì è îáÿçàòåëüíûì èññëåäîâàíèåì ïðè õðîíè÷åñêîì ïàðàïðîêòèòå ÿâëÿåòñÿ

çîíäèðîâàíèå íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ ñâèùåâîãî õîäà. Ïðè ýòîì îïðåäåëÿþòñÿ åãî íà-

ïðàâëåíèå, âîçìîæíîå âåòâëåíèå â òêàíÿõ ïðîìåæíîñòè, îòíîøåíèå ê âîëîêíàì ñôèíê-

òåðà ïðÿìîé êèøêè, íàëè÷èå ïîëîñòåé è ðàñøèðåíèé. Öåëåñîîáðàçíî ñîâìåùàòü çîíäè-

ðîâàíèå ñ ïàëüöåâûì èññëåäîâàíèåì ïðÿìîé êèøêè. Â òàêîé êîìáèíàöèè âåðîÿòíîñòü

èäåíòèôèêàöèè íàïðàâëåíèÿ è äðóãèõ äèàãíîñòè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ñâèùà çíà÷èòåëü-

íî âîçðàñòàåò.

Ìîæíî ïåðåä çîíäèðîâàíèåì ïðèìåíèòü ïðàâèëî îïðåäåëåíèÿ âîçìîæíîãî íàïðàâ-

ëåíèÿ ñâèùåâîãî õîäà: â ïîëîæåíèè áîëüíîãî íà ñïèíå àíàëüíûé êàíàë óñëîâíî äåëÿò âî

ôðîíòàëüíîé ïëîñêîñòè íà äâå ïîëóîêðóæíîñòè  ïåðåäíþþ è çàäíþþ. Åñëè ñâèù îòêðû-

âàåòñÿ êïåðåäè îò ïëîñêîñòè, òî îáû÷íî îí èìååò ïðÿìîå íàïðàâëåíèå, à âíóòðåííåå îòâåð-

ñòèå íàõîäèòñÿ â ïåðåäíåé ïîëóîêðóæíîñòè àíàëüíîãî êàíàëà. Ïðè ðàñïîëîæåíèè íàðóæ-

íîãî îòâåðñòèÿ ñâèùà êçàäè îò ïëîñêîñòè ñâèùåâîé õîä èìååò èçîãíóòîå íàïðàâëåíèå, è

âíóòðåííåå îòâåðñòèå îòêðûâàåòñÿ, êàê ïðàâèëî, â çàäíåé êðèïòå. Ïåðåäíèå ñâèùè, ðàñïî-

ëàãàþùèåñÿ áîëåå ÷åì â 3 ñì îò àíàëüíîé ñêëàäêè, òàêæå èìåþò çàäíåå èçîãíóòîå íàïðàâ-

ëåíèå è îòêðûâàþòñÿ â çàäíåé êðèïòå. Ïðåäâàðèòåëüíàÿ èíñóôôëÿöèÿ âîçäóõà â íàðóæíîå

ñâèùåâîå îòâåðñòèå èëè êîíòðàñòèðîâàíèå õîäà êðàñèòåëåì ïîçâîëÿåò ñ áîëüøåé âåðîÿòíî-

ñòüþ îïðåäåëèòü ëîêàëèçàöèþ âíóòðåííåãî îòâåðñòèÿ ïðè ïàëüïàöèè èëè àíîñêîïèè.

Ôèñòóëîãðàôèÿ ñ÷èòàåòñÿ âàæíûì äèàãíîñòè÷åñêèì ìåòîäîì ïðè ñëîæíûõ è ðåöè-

äèâèðóþùèõ ñâèùàõ, îñîáåííî ïðè òðàíñ- è ýêñòðàñôèíêòåðíûõ. Îíà ïîçâîëÿåò ñóäèòü î

íàïðàâëåíèè, ðàçâåòâëåíèè ñâèùåâîãî õîäà, åãî ðàçìåðàõ, íàëè÷èè ïîëîñòåé è çàòåêîâ â

ïàðàðåêòàëüíîé êëåò÷àòêå, à òàêæå î ëîêàëèçàöèè âíóòðåííåãî îòâåðñòèÿ. Ïðåäâàðèòåëüíî

êàòåòåð, ââåäåííûé â íàðóæíîå îòâåðñòèå ñâèùà, çàêðåïëÿåòñÿ êèñåòíûì øâîì, íàêëàäûâà-

åìûì ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé, ÷òî ïîçâîëÿåò äîñòè÷ü ãåðìåòè÷íîñòè âî âðåìÿ ïðîöåäóðû.

322

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Â ïðÿìóþ êèøêó ââîäèòñÿ ãàçîîòâîäíàÿ òðóáêà ñ ðåíòãåíîêîíòðàñòíûìè ìåòêàìè è âûïîë-

íÿåòñÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ â ïîëîæåíèè áîëüíîãî ëåæà íà ñïèíå è â ëàòåðîïîçèöèè âî âðåìÿ

ââåäåíèÿ âîäîðàñòâîðèìîãî êîíòðàñòà â ñâèùåâîé õîä ÷åðåç êàòåòåð.

Ñîâðåìåííûå äèàãíîñòè÷åñêèå âîçìîæíîñòè ïîçâîëÿþò âûïîëíÿòü ÊÒ-èññëåäî-

âàíèå òàçà ñ êîíòðàñòèðîâàíèåì ñâèùåâûõ õîäîâ, âíóòðèàíàëüíîå óëüòðàçâóêîâîå ñêà-

íèðîâàíèå â ñëîæíûõ êëèíè÷åñêèõ ñëó÷àÿõ, êîãäà â ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ âîâëå÷åíû

ñîñåäíèå îðãàíû ìàëîãî òàçà.

Ðåêòîðîìàíîñêîïèÿ îáÿçàòåëüíà äëÿ âñåõ áîëüíûõ ñ õðîíè÷åñêèì ïàðàïðîêòè-

òîì. Ýòî èññëåäîâàíèå ïîçâîëÿåò âûÿâèòü íàëè÷èå ñîïóòñòâóþùåãî ïðîêòèòà, ïðîêòî-

ñèãìîèäèòà, íåñïåöèôè÷åñêîãî ÿçâåííîãî êîëèòà èëè áîëåçíè Êðîíà, ÷òî, íåñîìíåííî,

èìååò çíà÷åíèå â âûáîðå ëå÷åáíîé òàêòèêè. Êðîìå òîãî, äåòàëüíûé îñìîòð àíàëüíîãî

êàíàëà ïîçâîëÿåò ëîêàëèçîâàòü âíóòðåííåå îòâåðñòèå ñâèùà, íàëè÷èå â ñòåíêå êèøêè

ðóáöîâîãî ïðîöåññà, ñîïóòñòâóþùåãî ãåìîððîÿ, àíàëüíîé òðåùèíû, àíàëüíûõ ïîëèïîâ,

êðèïòèòà. Äëÿ òàêèõ ñëîæíûõ ñëó÷àåâ èñïîëüçóåòñÿ óëüòðàçâóêîâàÿ äèàãíîñòèêà. Èñ-

ñëåäîâàíèå ñ ïîìîùüþ ÿäåðíî-ìàãíèòíîãî ðåçîíàíñà òàêæå äàåò õîðîøèå ðåçóëüòàòû.

Êðîìå îïðåäåëåíèÿ ëîêàëèçàöèè è ðàñïðîñòðàíåííîñòè ñâèùåâûõ õîäîâ, â çàäà-

÷è äèàãíîñòèêè âõîäèò óñòàíîâëåíèå ïðèðîäû ñâèùà. Äëÿ ñâèùåé òóáåðêóëåçíîé ýòèî-

ëîãèè õàðàêòåðíû ñëåäóþùèå ïðèçíàêè: áåçáîëåçíåííîå âîçíèêíîâåíèå âîñïàëèòåëü-

íîãî èíôèëüòðàòà, ïåðåõîäÿùåãî â õîëîäíûé àáñöåññ; ôèîëåòîâûé îòòåíîê êîæè âîê-

ðóã íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ ñâèùà; ïîäðûòûå çóá÷àòûå êðàÿ íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ èëè

òàêîãî æå âèäà ïëîñêàÿ ÿçâî÷êà ïî åãî îêðóæíîñòè; îáèëüíàÿ ñåêðåöèÿ æèäêîãî ãíîÿ;

èçáûòî÷íûé ðîñò áëåäíûõ ãðàíóëÿöèé (ïðèçíàê ìåíåå ïîñòîÿííûé). Äèàãíîñòèêà òó-

áåðêóëåçíûõ ñâèùåé ïðÿìîé êèøêè ó áîëüíûõ, íå èìåþùèõ àêòèâíûõ ñïåöèôè÷åñêèõ

èçìåíåíèé â ëåãêèõ, ïî êëèíè÷åñêèì ïðèçíàêàì çàáîëåâàíèÿ ïðåäñòàâëÿåò çíà÷èòåëü-

íûå òðóäíîñòè, â ñâÿçè ñ ÷åì íà ïåðâûé ïëàí âûñòóïàþò ãèñòîëîãè÷åñêèå è áàêòåðèî-

ëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ. Áîëüøèíñòâî àâòîðîâ îòäàþò ïðåäïî÷òåíèå áèîïñèè ó÷àñò-

êîâ ñâèùåâîãî õîäà è ãèñòîëîãè÷åñêîìó èññëåäîâàíèþ ìàòåðèàëà.

Ïðè äèàãíîñòèêå õðîíè÷åñêîãî ïàðàïðîêòèòà íåîáõîäèìî ïîìíèòü î ðÿäå çàáîëå-

âàíèé, êîòîðûå ïðîÿâëÿþòñÿ íàëè÷èåì ñâèùà ñ ãíîéíûì îòäåëÿåìûì â ïåðèàíàëüíîé

îáëàñòè. Ýòî ýïèòåëèàëüíûé êîï÷èêîâûé õîä, êîòîðûé âñòðå÷àåòñÿ ó 4-5% ëèö ñ çàáîëå-

âàíèÿìè ïðÿìîé êèøêè, ïðè êîòîðîì ïåðâè÷íûå ñâèùåâûå îòâåðñòèÿ íàõîäÿòñÿ â ìåæúÿ-

ãîäè÷íîé ñêëàäêå. Âðîæäåííûå êèñòîçíûå îáðàçîâàíèÿ ïàðàðåêòàëüíîé êëåò÷àòêè ñî-

ñòàâëÿþò äî 25% âñåõ îáðàçîâàíèé ïðåñàêðàëüíîé îáëàñòè. Õðîíè÷åñêèé ïàðàïðîêòèò

ïðèõîäèòñÿ äèôôåðåíöèðîâàòü ñ äåðìîèäíûìè è òåðàòîèäíûìè êèñòàìè, çëîêà÷åñòâåí-

íûìè ïàðàðåêòàëüíûìè îïóõîëÿìè è îïóõîëÿìè ïðÿìîé êèøêè, àêòèíîìèêîçîì è òó-

áåðêóëåçîì, îñòåîìèåëèòîì êîñòåé òàçà, áîëåçíüþ Êðîíà.

Äëÿ ýïèòåëèàëüíûõ êîï÷èêîâûõ õîäîâ õàðàêòåðíî íàëè÷èå áîëåå èëè ìåíåå äëèí-

íîãî, âûñòëàííîãî ýïèòåëèåì ñëåïîãî êàíàëà, ðàñïîëîæåííîãî ïî ñðåäíåé ëèíèè â ïðî-

åêöèè êîï÷èêà; íàðóæíîå îòâåðñòèå ñâèùåâîãî õîäà ðàñïîëîæåíî ñòðîãî â ìåæúÿãîäè÷-

íîé ñêëàäêå íà ðàññòîÿíèè 68 ñì îò çàäíåãî ïðîõîäà; áîëüøîå çíà÷åíèå èìååò àíàìíåç.

Äåðìîèäíûå êèñòû êîï÷èêîâîé îáëàñòè âñòðå÷àþòñÿ ñðàâíèòåëüíî ðåäêî; äèàã-

íîç ìîæåò áûòü óñòàíîâëåí ïî ëîêàëèçàöèè ñâèùà, íàëè÷èþ êîðîòêîãî ñâèùåâîãî õîäà

323

6. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïðÿìîé êèøêè è àíîðåêòàëüíîé îáëàñòè

è íà îñíîâàíèè ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ îòäåëÿåìîãî (ïëîñêèé ýïèòåëèé, êðó-

ïèíêè ñàëà, èíîãäà ïðèñóòñòâóþò âîëîñû).

Îá îñòåîìèåëèòå êîñòåé òàçà (ëîáêîâîé, ñåäàëèùíîé, êðåñòöà, êîï÷èêà) ñâèäå-

òåëüñòâóþò îòäàëåííîå îò àíàëüíîãî êîëüöà ðàñïîëîæåíèå íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ ñâèùà,

îáèëüíûå è ïîñòîÿííûå ãíîéíûå âûäåëåíèÿ, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè òàçîâûõ

êîñòåé, à òàêæå ðåçóëüòàòû ðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ.

Ëå÷åíèå. Åäèíñòâåííûì ðàäèêàëüíûì ìåòîäîì ëå÷åíèÿ ñâèùåé ïðÿìîé êèøêè ÿâ-

ëÿåòñÿ õèðóðãè÷åñêèé. Â ñâÿçè ñ òåì, ÷òî âîçíèêíîâåíèå ñâèùà â 90% ñëó÷àåâ ñâÿçàíî ñ

èíôåêöèîííûì ïðîöåññîì â àíàëüíûõ æåëåçàõ, ëèøü óäàëåíèå æåëåç è ñâèùåâîãî õîäà

ïðèâîäèò ê ðàçðåøåíèþ ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà â ïàðàðåêòàëüíîé îáëàñòè.

Îñíîâíûå çàäà÷è õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ:

 ëèêâèäàöèÿ âíóòðåííåãî ñâèùåâîãî îòâåðñòèÿ;

 âñêðûòèå èëè èññå÷åíèå ïàðàðåêòàëüíûõ àáñöåññîâ;

 èññå÷åíèå ñâèùåâîãî õîäà;

 ìèíèìèçàöèÿ âìåøàòåëüñòâà íà íàðóæíîì ñôèíêòåðå äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ åãî

íåñîñòîÿòåëüíîñòè;

 çàæèâëåíèå ðàí ñ ìèíèìàëüíûì ðóáöåâàíèåì.

Ëå÷åíèå èíòåðñôèíêòåðíûõ ñâèùåé. Îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî âûïîëíÿþò ïîä

ñïèííî-ìîçãîâîé èëè îáùåé àíåñòåçèåé. Ñâèùåâîé õîä êîíòðàñòèðóþò êðàñèòåëåì. Ïîñëå

ðàçâåäåíèÿ ñòåíîê àíàëüíîãî êàíàëà ðåêòàëüíûì çåðêàëîì ÷åðåç íàðóæíîå îòâåðñòèå

ñâèùà â ïðîñâåò êèøêè ââîäÿò æåëîáîâàòûé çîíä, ïî êîòîðîìó ðàññåêàþò ìîñòèê ìÿã-

êèõ òêàíåé íàä íèì. Ïîñëå ýòîãî ñâèùåâîé õîä âìåñòå ñ âíóòðåííèì è íàðóæíûì îòâåð-

ñòèÿìè èññåêàþò. Ïðè íàëè÷èè ïàðàðåêòàëüíîãî àáñöåññà ïðîèçâîäÿò åãî âñêðûòèå ñ

èññå÷åíèåì è âûñêàáëèâàíèåì. Ïðîâåäåíèå ïðåäîïåðàöèîííîé àíòèáàêòåðèàëüíîé ïðî-

ôèëàêòèêè èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé ïîçâîëÿåò âûïîëíÿòü ïîñëîéíîå óøèâàíèå ðàíû

ñ íàëîæåíèåì ïåðâè÷íîãî øâà. Ïðè áîëüøèõ ðàçìåðàõ ïîëîñòè, îáðàçîâàâøåéñÿ ïîñëå

èññå÷åíèÿ àáñöåññà, åå äðåíèðóþò òðóá÷àòûìè äðåíàæàìè ñ àêòèâíîé àñïèðàöèåé.

Â ïðÿìóþ êèøêó ââîäÿò ãàçîîòâîäíóþ òðóáêó ñ ìàçåâûì ìàðëåâûì òàìïîíîì.

Ëå÷åíèå òðàíññôèíêòåðíûõ ñâèùåé. Îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî âûïîëíÿåò-

ñÿ ïîä ñïèííî-ìîçãîâîé èëè îáùåé àíåñòåçèåé. Ñâèùåâîé õîä êîíòðàñòèðóþò êðàñèòå-

ëåì è ïîñëå ââåäåíèÿ çîíäà ÷åðåç íàðóæíîå ñâèùåâîå îòâåðñòèå îöåíèâàþò åãî ðàñïî-

ëîæåíèå ïî îòíîøåíèþ ê âîëîêíàì ñôèíêòåðà. Åñëè ñâèù ïðîõîäèò â äèñòàëüíîé ÷àñòè

ñôèíêòåðà, ñîñòàâëÿþùåé ìåíåå ïîëîâèíû åãî ïðîòÿæåííîñòè, âûïîëíÿåòñÿ ïåðåñå÷å-

íèå ìîñòèêà ìÿãêèõ òêàíåé âìåñòå ñ ÷àñòüþ âîëîêîí ñôèíêòåðà, èññå÷åíèå ðóáöîâûõ è

èçìåíåííûõ òêàíåé, ñîñòàâëÿþùèõ ñâèùåâîé õîä. Ïðè íàëè÷èè ïàðàðåêòàëüíîãî àáñ-

öåññà ïðîèçâîäÿò åãî âñêðûòèå ñ ïîñëåäóþùèì èññå÷åíèåì ñòåíîê è ðàçâåòâëåíèé. Ïîñëå

ýòîãî ïåðåñå÷åííûå êðàÿ âîëîêîí ñôèíêòåðà óøèâàþò ìîíîôèëàìåíòíûìè ðàññàñûâà-

þùèìèñÿ íèòÿìè áåç çàõâàòà â øîâ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïðÿìîé êèøêè. Äíî ðàíû è

êîæó óøèâàþò êåòãóòîâûìè íèòÿìè. Âîçìîæíûå îñòàòî÷íûå ïîëîñòè äðåíèðóþò òðóá-

÷àòûìè äðåíàæàìè ñ àêòèâíîé àñïèðàöèåé ëèáî äâóõïðîñâåòíûìè ñ ïðîìûâíûì äðå-

íèðîâàíèåì. Â ïðÿìóþ êèøêó íà ñóòêè ââîäÿò ãàçîîòâîäíóþ òðóáêó ñ ìàðëåâûì ìàçå-

âûì òàìïîíîì.

324

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ñóùåñòâóåò ìíåíèå, ÷òî â ñèòóàöèè, êîãäà ñâèùåâîé õîä ðàçäåëÿåò ñôèíêòåð íà

ðàâíûå ÷àñòè ëèáî ïðîõîäèò â åãî ïðîêñèìàëüíîì îòäåëå, ñëåäóåò âûïîëíÿòü èññå÷åíèå

ñâèùåâîãî õîäà äî ñòåíêè ïðÿìîé êèøêè ñ ïîñëåäóþùèì ïðîâåäåíèåì ëèãàòóðû ÷åðåç

âíóòðåííåå îòâåðñòèå ñâèùà (ñì. ðèñ. 194). Ëèãàòóðà óêëàäûâàåòñÿ áëèæå ê ñàãèòòàëü-

íîìó øâó ïðîìåæíîñòè, äëÿ ÷åãî âîçìîæíî ïðîäëåíèå êîæíîãî ðàçðåçà, è òóãî çàòÿãèâà-

åòñÿ äî ïîëíîãî îáõâàòà ïîðöèè ñôèíêòåðà è ìÿãêèõ òêàíåé ïðîìåæíîñòè. ×àñòü ïîñëå-

îïåðàöèîííîé ðàíû, ïðèëåãàþùåé ê ïðÿìîé êèøêå, íå óøèâàþò, à ðûõëî òàìïîíèðóþò

òóðóíäàìè ñ ìàçüþ. Â ïðÿìóþ êèøêó íà ñóòêè ââîäÿò ãàçîîòâîäíóþ òðóáêó ñ ìàðëåâûì

ìàçåâûì òàìïîíîì.

Âî âðåìÿ ïîñëåäóþùèõ ïåðåâÿçîê ïðîèçâîäÿò ïåðèîäè÷åñêîå äîçèðîâàííîå ïîä-

òÿãèâàíèå ëèãàòóðû äî òîãî ìîìåíòà, ïîêà íå ïðîèçîéäåò åå ïðîðåçûâàíèå ÷åðåç îáõâà-

÷åííûå ïîäëåæàùèå òêàíè, ÷òî îáåñïå÷èâàåò ìèíèìàëüíûé ðèñê ðàçâèòèÿ íåñîñòîÿ-

òåëüíîñòè ñôèíêòåðà â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Ðàíà ïðîìåæíîñòè çàæèâàåò âòî-

ðè÷íûì íàòÿæåíèåì.

Ëå÷åíèå ñóïðàñôèíêòåðíûõ ñâèùåé. Ýòàïû îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ñõîäíû

ñ òàêîâûìè ïðè îïåðàöèè ïî ïîâîäó òðàíññôèíêòåðíûõ ñâèùåé. Åäèíñòâåííûì îòëè-

÷èåì ÿâëÿåòñÿ îáÿçàòåëüíîå äðåíèðîâàíèå îñòàòî÷íîé èøèîðåêòàëüíîé ïîëîñòè â ñâÿ-

çè ñ áîëüøèì îáúåìîì èññåêàåìûõ ìÿãêèõ òêàíåé. Öåëåñîîáðàçíà èçíà÷àëüíàÿ óñòà-

íîâêà ïåðôîðèðîâàííîãî òðóá÷àòîãî äðåíàæà ñ ïîñëåäóþùèì ïîýòàæíûì óøèâàíèåì

äíà ðàíû.

Ëå÷åíèå ýêñòðàñôèíêòåðíûõ ñâèùåé. Îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî âûïîëíÿåòñÿ

ïîä ñïèííî-ìîçãîâîé èëè îáùåé àíåñòåçèåé. Èç áîëüøîãî êîëè÷åñòâà îïåðàòèâíûõ âìå-

øàòåëüñòâ, ïðåäëîæåííûõ äëÿ ëå÷åíèÿ ýêñòðàñôèíêòåðíûõ ñâèùåé, íàèáîëåå ïðèåì-

ëåìû, ïî îáùåìó ìíåíèþ, ñëåäóþùèå: îïåðàöèÿ ñ èññå÷åíèåì ñâèùåâîãî õîäà è ïåðå-

ìåùåíèåì ñëèçèñòîé îáîëî÷êè äèñòàëüíîãî îòäåëà ïðÿìîé êèøêè è îïåðàöèÿ ñ èññå÷å-

íèåì ñâèùåâîãî õîäà è ïðîâåäåíèåì ëèãàòóðû. Ïðè ïåðâîì âàðèàíòå ïîñëå êîí-

òðàñòèðîâàíèÿ ñâèùà êðàñèòåëåì îí ïðåïàðèðóåòñÿ â âèäå òÿæà äî ñòåíêè ïðÿìîé êèø-

êè ñ ïîñëåäóþùèì îòñå÷åíèåì ó îñíîâàíèÿ è óøèâàíèåì êóëüòè êåòãóòîâûìè íèòÿìè

äâóìÿ ðÿäàìè øâîâ. Ïðè íàëè÷èè ïîëîñòè â ïàðàðåêòàëüíîé êëåò÷àòêå îíà âñêðûâàåò-

ñÿ, âûñêàáëèâàåòñÿ è èññåêàåòñÿ. Ïîñëå ðàçâåäåíèÿ ñòåíîê ïðÿìîé êèøêè íàä âíóòðåí-

íèì îòâåðñòèåì ñâèùà ïðîèçâîäÿò ìîáèëèçàöèþ ó÷àñòêà ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïðÿìîé

êèøêè 1,52 ñì øèðèíîé è 34 ñì äëèíîé (ðèñ.195, à). Âíóòðåííåå îòâåðñòèå ñâèùå-

âîãî õîäà óøèâàåòñÿ îòäåëüíûìè êåòãóòîâûìè øâàìè. Ïîñëå îòñå÷åíèÿ ó÷àñòêà ñëèçèñ-

òîé îáîëî÷êè ñî ñâèùåâûì äåôåêòîì ëîñêóò ïåðåìåùàåòñÿ è ôèêñèðóåòñÿ (ðèñ. 195, á, â).

Ðàíà ïðîìåæíîñòè óøèâàåòñÿ ïîýòàæíî ñ äðåíèðîâàíèåì òðóá÷àòûìè äðåíàæà-

ìè, à â ïðÿìóþ êèøêó ââîäèòñÿ íà ñóòêè ãàçîîòâîäíàÿ òðóáêà ñ ìàçåâûì òàìïîíîì.

Îïåðàöèÿ ñ èññå÷åíèåì ñâèùà è ïðîâåäåíèåì ëèãàòóðû âûïîëíÿåòñÿ òàê æå, êàê è ïðè

òðàíññôèíêòåðíûõ ñâèùàõ.

Ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä. Ïîñëå óñòðàíåíèÿ àíàëüíîãî ñâèùà íåîáõîäèìî

çàäåðæèâàòü ñòóë â òå÷åíèå 56 äíåé. Ïåðâóþ ïåðåâÿçêó äåëàþò ÷åðåç 3 äíÿ, ïîñëå îá-

ùåé âàííû. Ðàíåâóþ ïîâåðõíîñòü îáðàáàòûâàþò àíòèñåïòèêàìè è ââîäÿò ìàçåâûå òàì-

ïîíû. Âòîðóþ ïåðåâÿçêó ñî ñìåíîé òàìïîíà äåëàþò ÷åðåç 23 äíÿ ïîñëå ïåðâîé. Ïîñëå-

325

6. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïðÿìîé êèøêè è àíîðåêòàëüíîé îáëàñòè

äóþùèå ïåðåâÿçêè ïðîèçâîäÿò åæåäíåâíî ïîñëå îáùåé âàííû. Ïîñëå çàïîëíåíèÿ ïîëî-

ñòè ãðàíóëÿöèîííîé òêàíüþ áîëüíîé ìîæåò áûòü âûïèñàí èç ñòàöèîíàðà íà àìáóëàòîð-

íîå ëå÷åíèå.

Ðèñ. 195. Çàêðûòèå âíóòðåííåãî îòâåðñòèÿ ïàðàðåêòàëüíîãî ñâèùà ïî Äæåä-Ðîáëå

à á â

326

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

7. ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß

ÏÅÐÈÔÅÐÈ×ÅÑÊÈÕ ÊÐÎÂÅÍÎÑÍÛÕ ÑÎÑÓÄÎÂ

7.1. Îáëèòåðèðóþùèå çàáîëåâàíèÿ àðòåðèé

Õðîíè÷åñêèå îáëèòåðèðóþùèå çàáîëåâàíèÿ àðòåðèé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé

(ÕÎÇÀÍÊ) ïîðàæàþò 23% íàñåëåíèÿ, â ïîæèëîì âîçðàñòå  1017%. Íåñìîòðÿ íà ðàçíóþ

ïðèðîäó èõ âîçíèêíîâåíèÿ, âñå îíè âåäóò ê ïîñòåïåííîìó ñóæåíèþ è ïîëíîé îêêëþçèè

ïðîñâåòà ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèé, à âñëåäñòâèå ýòîãî  ê õðîíè÷åñêîé èøåìèè êîíå÷íîñ-

òåé. Ïî äàííûì ðàçëè÷íûõ àâòîðîâ, ïðè åñòåñòâåííîì òå÷åíèè çàáîëåâàíèé ó 2550% áîëü-

íûõ â òå÷åíèå 58ëåò îò íà÷àëà áîëåçíè ðàçâèâàåòñÿ ãàíãðåíà êîíå÷íîñòè.

Ñðåäè ÕÎÇÀÍÊ îñíîâíîé íîçîëîãè÷åñêîé åäèíèöåé ÿâëÿåòñÿ îáëèòåðèðóþùèé

àòåðîñêëåðîç. Íà åãî äîëþ ïðèõîäèòñÿ 82% êëèíè÷åñêèõ íàáëþäåíèé áîëüíûõ ñ õðî-

íè÷åñêîé èøåìèåé êîíå÷íîñòåé. Ñðåäè äðóãèõ çàáîëåâàíèé ñëåäóåò îòìåòèòü ïåðèôå-

ðè÷åñêóþ ôîðìó àîðòî-àðòåðèèòà (9% áîëüíûõ), äèàáåòè÷åñêóþ àíãèîïàòèþ (6%), îá-

ëèòåðèðóþùèé òðîìáàíãèèò (1,4%), áîëåçíü Ðåéíî (0,4%).

Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç îáëèòåðèðóþùèõ çàáîëåâàíèé àðòåðèé. Îáëèòå-

ðèðóþùèé àòåðîñêëåðîçõðîíè÷åñêîå ñèñòåìíîå çàáîëåâàíèå, ïðèâîäÿùåå ê äå-

ãåíåðàòèâíûì èçìåíåíèÿì ñòåíêè àðòåðèé è îáðàçîâàíèþ àòåðîì â ñóáèíòèìàëü-

íîì ñëîå. Íàáëþäàåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî ó ìóæ÷èí ñòàðøå 40 ëåò. Ïðîöåññ ëîêà-

ëèçóåòñÿ ãëàâíûì îáðàçîì â àðòåðèÿõ êðóïíîãî è ñðåäíåãî êàëèáðà. Îñíîâíîé

ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ äàííîãî çàáîëåâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ ãèïåðõîëåñòåðèíåìèÿ. Â êðîâå-

íîñíîì ðóñëå õîëåñòåðèí öèðêóëèðóåò â ñâÿçàííîì ñîñòîÿíèè ñ áåëêàìè è ëèïîïðî-

òåèäàìè. Ëèïîïðîòåèäû íèçêîé è î÷åíü íèçêîé ïëîòíîñòè (ËÏÍÏ è ËÏÎÍÏ)  îñî-

áåííî àêòèâíûå ïåðåíîñ÷èêè õîëåñòåðèíà èç êðîâè â òêàíè, ïîýòîìó èõ íàçûâàþò

àòåðîãåííûìè. Àòåðîñêëåðîç ÷àùå ðàçâèâàåòñÿ ó ëèö ñ âûñîêèì óðîâíåì èìåííî

ýòèõ ôðàêöèé ëèïîïðîòåèäîâ.

Íàèáîëåå èçâåñòíûìè ôàêòîðàìè ðèñêà àòåðîñêëåðîçà ñ÷èòàþòñÿ àðòåðèàëüíàÿ

ãèïåðòåíçèÿ, ñàõàðíûé äèàáåò, êóðåíèå, íàðóøåíèå ëèïèäíîãî îáìåíà, âûñîêîå ñîäåð-

æàíèå ôèáðèíîãåíà è ãîìîöèñòåèíà, ãèïîäèíàìèÿ, îæèðåíèå, íåðàöèîíàëüíîå ïèòà-

íèå. Ãëàâíîé îñîáåííîñòüþ ýòèõ ôàêòîðîâ ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî îíè, êàê ïðàâèëî, ïîòåíöè-

ðóþò äåéñòâèå äðóã äðóãà.

Âûäåëÿþò äâà ýòàïà àòåðîãåíåçà. Íà ïåðâîì ýòàïå ôîðìèðóåòñÿ «ñòàáèëüíàÿ»

àòåðîñêëåðîòè÷åñêàÿ áëÿøêà. Â ìåñòå íàêîïëåíèÿ ëèïîïðîòåèäîâ ðàçâèâàåòñÿ ïðîëè-

ôåðàöèÿ èíòèìû è ãëàäêèõ ìûøå÷íûõ âîëîêîí, ïîÿâëÿåòñÿ ìîëîäàÿ ñîåäèíèòåëüíàÿ

òêàíü, ñîçðåâàíèå êîòîðîé ïðèâîäèò ê ôîðìèðîâàíèþ ôèáðîçíî-àòåðîñêëåðîòè÷åñêîé

áëÿøêè. Ïîñëåäíÿÿ èìååò êóïîëîîáðàçíóþ ôîðìó, âûñòóïàåò â ïðîñâåò ñîñóäà è ñóæè-

âàåò åãî (ðèñ.196). Íà âòîðîì ýòàïå ïðîèñõîäèò «äåñòàáèëèçàöèÿ» áëÿøêè. Ïðè îáèëü-

327

7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ

íîì íàêîïëåíèè ëèïèäîâ íàðóøàåòñÿ êðîâîîáðàùåíèå, áëÿøêà ïîäâåðãàåòñÿ íåêðîçó,

èçúÿçâëÿåòñÿ, â íåé ìîãóò îòêëàäûâàòüñÿ ñîëè êàëüöèÿ. Íà áëÿøêàõ ïðèñòåíî÷íî îáðà-

çóþòñÿ òðîìáû, ïðèâîäÿùèå ê îêêëþçèè ïðîñâåòà ñîñóäà. Èçëþáëåííàÿ ëîêàëèçàöèÿ

àòåðîñêëåðîòè÷åñêèõ áëÿøåê  ìåñòà äåëåíèÿ ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèé. Àîðòî-ïîäâçäîø-

íûé ñåãìåíò ïîðàæàåòñÿ ó

3

áîëüíûõ, ó

ïàöèåíòîâ ñòðàäàåò áåäðåííî-ïîäêîëåííûé

ñåãìåíò àðòåðèé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.

Îáëèòåðèðóþùèé òðîìáàíãèèò (áîëåçíü Âèíèâàðòåðà  Áþðãåðà)  ñèñòåìíîå èì-

ìóíîïàòîëîãè÷åñêîå âîñïàëèòåëüíîå çàáîëåâàíèå àðòåðèé è âåí ñ ýëåìåíòàìè âòîðè÷íîé

àóòîèììóííîé àãðåññèè. Ñòðàäàþò ïðåèìóùåñòâåííî àðòåðèè äèñòàëüíûõ îòäåëîâ âåðõ-

íèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, âêëþ÷àÿ ìèêðîöèðêóëÿòîðíîå çâåíî, ñ ïîñëåäóþùèì ðàñïðîñ-

òðàíåíèåì ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà íà ïðîêñèìàëüíûå îòäåëû ñîñóäèñòîãî ðóñëà.

Çàáîëåâàíèå áûëî èçâåñòíî åù¸ äî íàøåé ýðû â Åãèïòå è Ãðåöèè. Ïåðâûì îïèñàë

ãàíãðåíó êîíå÷íîñòè ó ìóæ÷èí ìîëîäîãî âîçðàñòà Ôóäèä (430 ã. äî í.ý.). Ïðåäïîëîæåíèå î

âîñïàëèòåëüíîì õàðàêòåðå ïðîöåññà â ñòåíêå àðòåðèé âûñêàçàë â 1869ã. Ô. Âèíèâàðòåð,

åìó æå ïðèíàäëåæèò êëàññè÷åñêîå êëèíè÷åñêîå îïèñàíèå çàáîëåâàíèÿ (1878). Îäíàêî çà

13ëåò äî Âèíèâàðòåðà îñíîâíûå ïîëîæåíèÿ áîëåçíè áûëè èçëîæåíû â óñòíûõ âûñòóïëå-

íèÿõ òð¸õ îòå÷åñòâåííûõ àâòîðîâ  Øàõ-Ïàðîíèàíöà, Þðåâè÷à, Èåøå. Ì. Áþðãåð â 1908 ã.

âïåðâûå óñòàíîâèë, ÷òî ïðè ýòîì çàáîëåâàíèè ïîðàæàþòñÿ íå òîëüêî àðòåðèè, íî è âåíû â

âèäå ìèãðèðóþùåãî òðîìáîôëåáèòà.

Ñóùåñòâóåò íåñêîëüêî òåîðèé âîçíèêíîâåíèÿ îáëèòåðèðóþùåãî òðîìáàíãèèòà (ÎÒ).

Àëëåðãè÷åñêàÿ òåîðèÿ çàáîëåâàíèÿ ïðèíàäëåæèò Ã. Ãðóáåðó (1917). Ïîääåðæàë è ðàçâèë å¸

À.È.Àáðèêîñîâ (1933). Â 1911 ã. Â.À.Îïïåëü ïðåäëîæèë òåîðèþ ãèïåðàäðåíàëèíåìèè, îí

ñ÷èòàë ïðè÷èíîé áîëåçíè ãèïåðôóíêöèþ íàäïî÷å÷íèêîâ. À.À.Ââåäåíñêèé â 1892 ã. ðàçâèë

íåéðîãåííóþ òåîðèþ, À.Â.Âèøíåâñêèé â 1934ã.  êîðòèêîîðãàííóþ, È.Ï.Øàïîâàëîâ â

1952 ã.  íåéðîãóìîðàëüíóþ. Àêòèâíîå ðàçâèòèå èììóíîëîãèè â 70-å ãã. ïðîøëîãî ñòîëåòèÿ

ïîäòâåðäèëî àóòîèììóííóþ ïðèðîäó ÎÒ. Â êðîâè ó 8589% áîëüíûõ îáíàðóæåíû àóòîàí-

òèòåëà, ó 100%  öèðêóëèðóþùèå èììóííûå êîìïëåêñû (ÖÈÊ).

Ðèñ. 196. Àòåðîñêëåðîòè÷åñêàÿ áëÿøêà,

ñóæèâàþùàÿ ïðîñâåò àðòåðèè

328

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ïåðâè÷íûì çâåíîì â ýòèîïàòîãåíåçå íåêîòîðûå àâòîðû ñ÷èòàþò ãåíåòè÷åñêóþ

ïðåäðàñïîëîæåííîñòü. Ê ïðåäðàñïîëàãàþùèì ôàêòîðàì ñëåäóåò îòíåñòè ïðåæäå âñåãî

êóðåíèå. Áîëåå 98% áîëüíûõ ÎÒ ÿâëÿþòñÿ çëîñòíûìè êóðèëüùèêàìè. Òàáàêîêóðåíèå

óñóãóáëÿåò ðàçâèòèå çàáîëåâàíèÿ è ñíèæàåò ýôôåêò ëå÷åíèÿ. Êîëè÷åñòâî àìïóòàöèé ó

áîëüíûõ, ïðîäîëæàþùèõ êóðèòü, â 1822 ðàçà áîëüøå, ýôôåêò îò ëå÷åíèÿ îêàçûâàåòñÿ

íåïðîäîëæèòåëüíûì. Êóðåíèå ÿâëÿåòñÿ ïóñêîâûì ìåõàíèçìîì ãèïåðåðãè÷åñêîé ðåàê-

öèè çàìåäëåííîãî òèïà. Ñõåìàòè÷íî ïàòîãåíåç ÎÒ â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðåäñòàâëÿþò òàê:

Ãåíåòè÷åñêàÿ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü

Êóðåíèå

Çàïóñê àóòîèììóííîãî ïðîöåññà

Îò¸ê ñîñóäèñòîé ñòåíêè è å¸ ïîâðåæäåíèå

Ëîêàëüíûé òðîìáîç

Èç äðóãèõ ïðåäðàñïîëàãàþùèõ ôàêòîðîâ íóæíî îòìåòèòü ìåõàíè÷åñêóþ òðàâìó

(âñòðå÷àåòñÿ â àíàìíåçå ó êàæäîãî ÷åòâ¸ðòîãî áîëüíîãî), îñîáåííî êîãäà îíà ñîïðîâîæ-

äàåòñÿ äëèòåëüíûìè è èíòåíñèâíûìè áîëåâûìè îùóùåíèÿìè. Èìåþò çíà÷åíèå îòìî-

ðîæåíèÿ è îõëàæäåíèÿ. Â 1892ã. À.À.Ââåäåíñêèé îòìåòèë, ÷òî îáëèòåðèðóþùèé ýí-

äàðòåðèèò îñîáåííî ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ â ãóáåðíèÿõ ñ ñóðîâûì êëèìàòîì. Â àðòåðèÿõ

êîíå÷íîñòè ïîñëå õîëîäîâîé òðàâìû íàõîäÿò èçìåíåíèÿ, õàðàêòåðíûå äëÿ ÎÒ: ðàçðàñòà-

íèå èíòèìû, ãèïåðòðîôèþ ñðåäíåé è ñêëåðîç íàðóæíîé îáîëî÷åê ñîñóäà. Ïñèõè÷åñêàÿ

òðàâìà òàêæå èãðàåò íåìàëîâàæíóþ ðîëü â ðàçâèòèè çàáîëåâàíèÿ, âûçûâàÿ äëèòåëüíûé

ñîñóäèñòûé ñïàçì. Ýòèì îáúÿñíÿåòñÿ ðåçêîå óâåëè÷åíèå çàáîëåâàåìîñòè âî âðåìÿ âîéí,

ïðèðîäíûõ êàòàêëèçìîâ. Ê ýòèîëîãè÷åñêèì ôàêòîðàì ÎÒ îòíîñÿò è ïåðåíåñ¸ííûå èí-

ôåêöèè (âèðóñíûå, õëàìèäèéíûå).

Îáëèòåðèðóþùèì òðîìáàíãèèòîì ñòðàäàþò, êàê ïðàâèëî, ìîëîäûå ìóæ÷èíû â

âîçðàñòå äî 40 ëåò.

Ïàòîëîãî-àíàòîìè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â ñòåíêå àðòåðèé çàêëþ÷àþòñÿ â ãèïåðïëàçèè

èíòèìû, ôèáðîçå àäâåíòèöèè, äåãåíåðàòèâíûõ èçìåíåíèÿõ ñîáñòâåííîãî íåðâíîãî àï-

ïàðàòà ñîñóäèñòîé ñòåíêè. Íà ôîíå èçìåí¸ííîé èíòèìû îáðàçóåòñÿ ïðèñòåíî÷íûé òðîìá,

ïðîèñõîäÿò ñóæåíèå è îáëèòåðàöèÿ ïðîñâåòà, ïðèâîäÿùèå ñî âðåìåíåì ê ãàíãðåíå äèñ-

òàëüíîé ÷àñòè êîíå÷íîñòè (ðèñ.197). Ó ðÿäà áîëüíûõ ýòè èçìåíåíèÿ â íà÷àëå çàáîëåâà-

íèÿ íîñÿò ñåãìåíòàðíûé õàðàêòåð.

ÎÒ ìîæåò ïðîòåêàòü ïî òð¸ì âàðèàíòàì. Ïåðâûé õàðàêòåðèçóåòñÿ îñòðûì çëîêà-

÷åñòâåííûì ãåíåðàëèçîâàííûì òå÷åíèåì, âñòðå÷àåòñÿ ÷àùå ó ìîëîäûõ ïàöèåíòîâ (18

25 ëåò), â êîðîòêîå âðåìÿ (312 ìåñÿöåâ) ïðîöåññ ñòàíîâèòñÿ ñèñòåìíûì. Ïðè âòîðîì

âàðèàíòå íàáëþäàåòñÿ ïîäîñòðîå âîëíîîáðàçíîå òå÷åíèå ñ ÷åðåäîâàíèåì ðåìèññèé è

îáîñòðåíèé. Òðåòèé âàðèàíò çàêëþ÷àåòñÿ â õðîíè÷åñêîì, ïîñòåïåííî ïðîãðåññèðóþ-

329

7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ

ùåì òå÷åíèè, íà ïðîòÿæåíèè ìíîãèõ ëåò íàáëþäàåòñÿ êîìïåíñàöèÿ ðåãèîíàðíîãî êðî-

âîîáðàùåíèÿ. Ýòî ñàìûé áëàãîïðèÿòíûé âàðèàíò. Îí âñòðå÷àåòñÿ ó áîëüíûõ â âîçðàñòå

3035 ëåò, â äàëüíåéøåì íåðåäêî ñî÷åòàåòñÿ ñ àòåðîñêëåðîçîì.

Íåñïåöèôè÷åñêèé àîðòî-àðòåðèèò (áîëåçíü Òàêàÿñó, ïàíàðòåðèèò, àðòåðèèò ìî-

ëîäûõ æåíùèí)  ñèñòåìíîå çàáîëåâàíèå àóòîèììóííîãî ãåíåçà, îòíîñÿùååñÿ ê íåñïå-

öèôè÷åñêèì âîñïàëèòåëüíûì âàñêóëèòàì, âûçûâàþùåå ñòåíîçèðîâàíèå àîðòû è ìàãè-

ñòðàëüíûõ àðòåðèé. Çàáîëåâàíèå ÷àùå âñòðå÷àåòñÿ ó æåíùèí â âîçðàñòå äî 30 ëåò. Ïðè

ìîðôîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè îáíàðóæèâàåòñÿ õðîíè÷åñêèé ïðîäóêòèâíûé ïðîöåññ

â ñòåíêå àîðòû è å¸ êðóïíûõ âåòâåé, êîòîðûé íà÷èíàåòñÿ ñ âîñïàëèòåëüíîé èíôèëüòðà-

öèè àäâåíòèöèè è ìûøå÷íîé îáîëî÷êè. Âîêðóã ñîñóäà ðàçâèâàåòñÿ âûðàæåííûé ïå-

ðèïðîöåññ. Èíòèìà ïîðàæàåòñÿ âòîðè÷íî, â íåé ðàçâèâàþòñÿ ðåàêòèâíûå óòîëùåíèÿ,

ïðèâîäÿùèå ê ñóæåíèþ ïðîñâåòà ñîñóäà ðàçíîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè âïëîòü äî åãî

ïîëíîé îêêëþçèè. Íà ïîâåðõíîñòè èíòèìû îòìå÷àþòñÿ îòëîæåíèÿ ôèáðèíà. Ñî âðåìå-

íåì ñðåäíÿÿ îáîëî÷êà ñîñóäèñòîé ñòåíêè ïîä äåéñòâèåì ñäàâëåíèÿ ôèáðîçíî èçìåí¸í-

íîé èíòèìîé è óòîëùåííîé àäâåíòèöèåé àòðîôèðóåòñÿ. Â ïîçäíèõ ñòàäèÿõ â ñòåíêå

àðòåðèé ðàçâèâàþòñÿ ôèáðîç, êàëüöèíîç, çà ñ÷åò íåêðîçà ìûøå÷íîé îáîëî÷êè îáðàçó-

þòñÿ àíåâðèçìàòè÷åñêèå ðàñøèðåíèÿ.

Ïî ìîðôîëîãè÷åñêîé êàðòèíå âûäåëÿþò îñòðóþ, ïîäîñòðóþ è ñêëåðîòè÷åñêóþ

ñòàäèþ ïðîöåññà, à òàêæå òðè àíàòîìè÷åñêèõ âàðèàíòà àîðòî-àðòåðèèòà: ñòåíîçèðóþ-

ùèé, àíåâðèçìàòè÷åñêèé è äåôîðìèðóþùèé, ïðè ïîñëåäíåì èçìåíåíà ñòåíêà àîðòû,

ñóæåíû óñòüÿ îòõîäÿùèõ àðòåðèé, íî ïðîñâåò èõ èíòàêòåí.

Äèàáåòè÷åñêàÿ àíãèîïàòèÿ ìîðôîëîãè÷åñêè äåëèòñÿ íà ìàêðîàíãèîïàòèþ (ïîðàæå-

íèå àðòåðèé ñðåäíåãî è ìåëêîãî êàëèáðà) è ìèêðîàíãèîïàòèþ (ïîðàæåíèå àðòåðèîë, êàïèë-

ëÿðîâ è âåíóë). Íàáëþäàþòñÿ ïðîëèôåðàöèÿ ýíäîòåëèÿ, óòîëùåíèå áàçàëüíûõ ìåìáðàí,

îòëîæåíèå ìóêîïîëèñàõàðèäîâ â ñòåíêàõ ñîñóäîâ, ÷òî ïðèâîäèò ê òðîìáîîáðàçîâàíèþ, ñó-

æåíèþ è îáëèòåðàöèè ïðîñâåòà. Ïðè ìàêðîàíãèîïàòèè â ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèÿõ íàõîäÿò

èçìåíåíèÿ, õàðàêòåðíûå äëÿ àòåðîñêëåðîçà. Äëÿ ñàõàðíîãî äèàáåòà òèïè÷íà âûñîêàÿ ÷àñòî-

òà ìóëüòèñåãìåíòàðíûõ ïîðàæåíèé àðòåðèé; â îñíîâíîì ñòðàäàþò ïîäêîëåííûå, áåðöîâûå

àðòåðèè è àðòåðèè ñòîïû.

Ðèñ. 197. Ìèêðîïðåïàðàò ñòåíêè àðòåðèè

ïðè îáëèòåðèðóþùåì òðîìáàíãèèòå

330

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Áîëåçíü Ðåéíî ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé àíãèîòðîôîíåâðîç ñ ïðåèìóùåñòâåííûì ïîðà-

æåíèåì ìåëêèõ êîíöåâûõ àðòåðèé è àðòåðèîë ïàëüöåâ êèñòåé è ñòîï. Áîëåçíü, êàê ïðà-

âèëî, íàáëþäàåòñÿ ó ìîëîäûõ æåíùèí. Îñíîâíûå ïðîÿâëåíèÿ çàáîëåâàíèÿ çàêëþ÷àþò-

ñÿ â ïåðèîäè÷åñêîì ãåíåðàëèçîâàííîì ñïàçìå êîíöåâûõ àðòåðèé ñ ïîñëåäóþùèìè äèñ-

òðîôè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè â ñòåíêå ñîñóäîâ, òðîìáîçàìè. Ïîðàæàþòñÿ îáû÷íî âåðõíèå

êîíå÷íîñòè; ïðîöåññ ñèììåòðè÷íûé, äâóñòîðîííèé.

Ñðåäè ýòèîëîãè÷åñêèõ ôàêòîðîâ ðàçâèòèÿ áîëåçíè Ðåéíî íóæíî âûäåëèòü äëè-

òåëüíûå îçíîáëåíèÿ, õðîíè÷åñêóþ òðàâìàòèçàöèþ ïàëüöåâ, ýíäîêðèííûå íàðóøåíèÿ,

òÿæ¸ëûå ïñèõè÷åñêèå òðàâìû.

Õðîíè÷åñêàÿ èøåìèÿ, âûçâàííàÿ ñóæåíèåì è îáëèòåðàöèåé ñîñóäîâ ïðè ïåðå÷èñ-

ëåííûõ âûøå çàáîëåâàíèÿõ, õàðàêòåðèçóåòñÿ ðåçêèì îñëàáëåíèåì êðîâîòîêà, óõóäøå-

íèåì êðîâîîáðàùåíèÿ â ñîñóäàõ ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà. Ñíèæàåòñÿ äîñòàâêà êèñ-

ëîðîäà ê òêàíÿì, ðàçâèâàþòñÿ ãèïîêñèÿ è íàðóøåíèÿ òêàíåâîãî îáìåíà. Ãèïîêñèÿ âåä¸ò

ê íàêîïëåíèþ íåäîîêèñëåííûõ ïðîäóêòîâ îáìåíà è ìåòàáîëè÷åñêîìó àöèäîçó. Âñëåä-

ñòâèå ýòîãî âîçðàñòàþò àäãåçèâíûå è àãðåãàöèîííûå ñâîéñòâà òðîìáîöèòîâ, óñèëèâàåò-

ñÿ àãðåãàöèÿ ýðèòðîöèòîâ, âîçðàñòàåò âÿçêîñòü êðîâè, îáðàçóþòñÿ òðîìáû. Ïîñëåäíèå

áëîêèðóþò ìèêðîöèðêóëÿòîðíîå ðóñëî, óñóãóáëÿÿ èøåìèþ. Ïîâûøàåòñÿ ïðîíèöàåìîñòü

êàïèëëÿðîâ, èä¸ò ðàñïàä ëèçîñîì, âûñâîáîæäåíèå ãèäðîëàç, ëèçèðóþùèõ êëåòêè è òêà-

íè. Ðàçâèâàþòñÿ ñåíñèáèëèçàöèÿ îðãàíèçìà ïðîäóêòàìè ðàñïàäà áåëêîâ, ïàòîëîãè÷åñ-

êèå àóòîèììóííûå ïðîöåññû, óñèëèâàþùèå íàðóøåíèÿ ìèêðîöèðêóëÿöèè, ãèïîêñèþ,

íåêðîç òêàíåé.

Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà îáëèòåðèðóþùèõ çàáîëåâàíèé àðòåðèé ñêëàäûâàåòñÿ

èç ñèìïòîìîâ õðîíè÷åñêîé àðòåðèàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè, îäíàêî èìåþòñÿ ïðîÿâëå-

íèÿ, ñâîéñòâåííûå äëÿ êàæäîé íîçîëîãè÷åñêîé åäèíèöû.

Íà ðàííèõ ñòàäèÿõ çàáîëåâàíèé õàðàêòåðíû ïàðåñòåçèè, ÷óâñòâî îíåìåíèÿ ïàëü-

öåâ ñòîï, çÿáêîñòü íîã äàæå â ò¸ïëîì ïîìåùåíèè, ïîâûøåííàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê íèç-

êèì òåìïåðàòóðàì, óñòàëîñòü â ïîðàæåííîé êîíå÷íîñòè. Êàðäèíàëüíûé ñèìïòîì  ïå-

ðåìåæàþùàÿñÿ õðîìîòà (8090% íàáëþäåíèé), êîòîðàÿ ïðîÿâëÿåòñÿ ñóäîðîãàìè, ñòÿãè-

âàþùèìè áîëÿìè â èêðîíîæíûõ ìûøöàõ ïðè õîäüáå, âûíóæäàþùèìè áîëüíîãî

îñòàíîâèòüñÿ. Ìåõàíèçì ïîÿâëåíèÿ ýòèõ áîëåé îáúÿñíÿåòñÿ èøåìèåé ìûøö, ñòðàäàþ-

ùèõ îò íåäîñòàòêà ïîñòóïëåíèÿ êèñëîðîäà â óñëîâèÿõ ïîâûøåííîé íàãðóçêè, íàêîïëå-

íèåì íåäîîêèñëåííûõ ïðîäóêòîâ ìåòàáîëèçìà. Âûíóæäåííàÿ îñòàíîâêà ïðèâîäèò ê ñòè-

õàíèþ áîëåé, íî ïðè âîçîáíîâëåíèè õîäüáû ÷åðåç êàêîé-òî ïðîìåæóòîê âðåìåíè îíè

âîçíèêàþò âíîâü. Ñ ïðîãðåññèðîâàíèåì çàáîëåâàíèÿ äèñòàíöèÿ áåçáîëåâîé õîäüáû ñòà-

íîâèòñÿ âñ¸ êîðî÷å.

Áîëè, íå ñâÿçàííûå ñ íàãðóçêîé, ÷àùå íî÷íîãî õàðàêòåðà, ìîãóò íàáëþäàòüñÿ óæå

â íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ. Îáúÿñíÿþòñÿ îíè èøåìè÷åñêèìè ÿâëåíèÿìè â êîñòÿõ, êîòîðûå

ñòðàäàþò óæå íà ðàííèõ ñòàäèÿõ. Â êîñòÿõ ñòîï ó áîëüíûõ îòìå÷àåòñÿ âûðàæåííûé

ïÿòíèñòûé îñòåîïîðîç. Â ñëó÷àå ïðîãðåññèðîâàíèÿ çàáîëåâàíèÿ, êîãäà êðîâîòîê ñòàíî-

âèòñÿ óæå íåäîñòàòî÷íûì äëÿ ìåòàáîëèçìà òêàíåé â ïîêîå è ðàçâèâàþòñÿ òðîôè÷åñêèå

ðàññòðîéñòâà, áîëè ïðèîáðåòàþò âûðàæåííûé êàóçàëãè÷åñêèé îòòåíîê. Íå ïðåêðàùà-

ÿñü äí¸ì è óñèëèâàÿñü íî÷üþ, îíè èçìàòûâàþò áîëüíîãî, ëèøàþò åãî ñíà. Óñèëåíèå