Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 2

Подождите немного. Документ загружается.

291

6. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïðÿìîé êèøêè è àíîðåêòàëüíîé îáëàñòè

(1315% íàáëþäåíèé). Ïðè ïàëüöåâîì èññëåäîâàíèè òàêîé ñôèíêòåð îùóùàåòñÿ â âèäå

óïðóãîãî, õðÿùåâîé ïëîòíîñòè êîëüöà, íå ïîääàþùåãîñÿ ðàñòÿæåíèþ. Ó 3% áîëüíûõ

õðîíè÷åñêàÿ òðåùèíà îñëîæíÿåòñÿ ñâèùîì, îòêðûâàþùèìñÿ â åå äíå, ìîæåò íàáëþ-

äàòüñÿ ìàëèãíèçàöèÿ.

Äèàãíîñòèêà è äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà îáû÷íî íå ïðåäñòàâëÿþò ñëîæ-

íîñòåé. Ó÷èòûâàåòñÿ õàðàêòåðíàÿ òðèàäà ñèìïòîìîâ. Äèàãíîç ïîäòâåðæäàåòñÿ ðåêòàëü-

íûì îñìîòðîì. Ïîñëåäíèé èç-çà âûðàæåííîãî ñïàçìà ñôèíêòåðà äîëæåí áûòü äåëèêàò-

íûì è ùàäÿùèì: ïðè ïîìîùè ñàëôåòêè ñëåäóåò áåðåæíî ðàçâåñòè êîæíûå ñêëàäêè è

âûòÿíóòü èõ èç ãëóáèíû, ïðè ýòîì íàðóæíàÿ ÷àñòü òðåùèíû ñòàíîâèòñÿ äîñòóïíîé îñ-

ìîòðó. Ñïàçìèðîâàííûé ñôèíêòåð ïðè ïàëüöåâîì èññëåäîâàíèè îùóùàåòñÿ â âèäå óï-

ðóãîãî êîëüöà, îõâàòûâàþùåãî ïàëåö è íå ïîääàþùåãîñÿ ðàñòÿæåíèþ. Èññëåäîâàíèå

î÷åíü áîëåçíåííî, ïðîâîäèòü åãî íåîáõîäèìî ïîñëå ïðåäâàðèòåëüíîãî îáåçáîëèâàíèÿ.

Èíñòðóìåíòàëüíîå èññëåäîâàíèå äîïóñòèìî òîëüêî ïîñëå àíåñòåçèè òðåùèí.

Äèôôåðåíöèðîâàòü àíàëüíóþ òðåùèíó ïðèõîäèòñÿ ñ íåïîëíûì âíóòðåííèì ñâè-

ùîì ïðÿìîé êèøêè, ïðè êîòîðîì ñïàçìà ñôèíêòåðà, êàê ïðàâèëî, íåò, íî èìåþòñÿ ãíîé-

íûå âûäåëåíèÿ. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ñëåäóåò òàêæå ïðîâîäèòü ñ ÿçâàìè ïðÿìîé

êèøêè, ñèôèëèòè÷åñêîé ãóììîé, ïîðàæåíèåì àíóñà ïðè ÑÏÈÄå, àêòèíîìèêîçå.

Ëå÷åíèå. Ñóùåñòâóåò îêîëî 50 ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ òðåùèí. Èõ ìîæíî ñâåñòè ê

4 ãðóïïàì:

1) êîíñåðâàòèâíîå;

2) àêòèâíîå íåîïåðàòèâíîå;

3) îïåðàòèâíîå;

4) êîìáèíèðîâàííîå.

Êîíñåðâàòèâíûå ìåòîäû:

1. Òåïëî: ñèäÿ÷èå âàííû, ãðåëêè, ïðîìåæíîñòíûé äóø (3840°Ñ). Òåïëî ñíèìàåò

áîëü, óìåíüøàåò ñïàçì ñôèíêòåðà.

2. Ôèçèîòåðàïèÿ:

′

àðñîíâàëü (1015 ñåàíñîâ), ÓÂ×, ñîëëþêñ. Äåéñòâèå àíàëî-

ãè÷íîå.

3. Îáåçáîëèâàþùèå ñðåäñòâà (îáùèå, ìåñòíûå): ìîðôèí, ñâå÷è ñ íîâîêàèíîì,

àíåñòåçèíîì, áåëëàäîííîé. Õîðîøî çàðåêîìåíäîâàëè ñåáÿ ñâå÷è Àíóçîë, Ïðîêòîêîðò,

Ïðîêòîôîàì. Ñíÿòèå áîëè íå ñàìîöåëü, à ïðèíöèï ëå÷åíèÿ: ñíèæàåòñÿ ñòåïåíü ñïàçìà

ìûøö ñôèíêòåðà, ÷òî ïîçâîëÿåò çàëå÷èòü òðåùèíó.

4. Ðàçëè÷íûå ïðèñûïêè, ìàçè íà òàìïîí÷èêàõ, ñïîñîáñòâóþùèå ðåãåíåðàöèè.

5. Åæåäíåâíûå î÷èñòèòåëüíûå êëèçìû ïî óòðàì äëÿ ðàçìÿã÷åíèÿ òâåðäûõ êàëî-

âûõ êàìíåé â òå÷åíèå 1014 äíåé, ÷òîáû çà ýòî âðåìÿ çàæèëà òðåùèíà; ëå÷åáíûå êëèç-

ìû ñ âÿæóùèìè, êðîâîîñòàíàâëèâàþùèìè ñðåäñòâàìè.

6. Äèåòà: áîðüáà ñ çàïîðàìè (êóðàãà, èíæèð, ÷åðíîñëèâ). Èñêëþ÷èòü îñòðóþ ïèùó,

àëêîãîëü; âàçåëèíîâîå ìàñëî ïî 12 ñòîëîâûõ ëîæêè 23 ðàçà â äåíü.

Ñ ïîìîùüþ òàêîãî ëå÷åíèÿ ìîæíî äîáèòüñÿ óñïåõà ó 7090% áîëüíûõ ñ îñòðîé

òðåùèíîé.

Àêòèâíûå íåîïåðàòèâíûå ìåòîäû âêëþ÷àþò èíúåêöèþ ïîä îñíîâàíèå òðåùèí

ìàñëÿíûõ ýìóëüñèé àíåñòåòèêîâ, õèíèí-ìî÷åâèíû. Õîðîøèé ðåçóëüòàò äàþò ïðåñàê-

292

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ðàëüíûå áëîêàäû, ñíèìàþùèå ñïàçì ñôèíêòåðà. Ýôôåêòèâíû íîâîêàèíî-ñïèðòîâûå áëî-

êàäû (õèìè÷åñêàÿ íåâðîòîìèÿ) (ðèñ.173). Íà ðàññòîÿíèè 1 ñì îò íàðóæíîãî êðàÿ òðå-

ùèíû ïîä íåå íà ãëóáèíó 0,71 ñì ââîäÿò 5,0 ìë 12%-íîãî íîâîêàèíà, çàòåì 1,0 ìë

70%-íîãî ñïèðòà. Çà ðóáåæîì äîâîëüíî øèðîêî ïðèìåíÿþò äëÿ ëå÷åíèÿ òðåùèí èíúåê-

öèè â çîíó âíóòðåííåãî àíàëüíîãî ñôèíêòåðà áîòóëèíîâîãî òîêñèíà, êîòîðûé ñíèæàåò

òîíóñ íàðóæíîãî àíàëüíîãî æîìà. Èçâåñòíûå ïðîêòîëîãè (Â.Ä. Ôåäîðîâ, Þ.Â. Äóëü-

öåâ) îòäàþò ïðåäïî÷òåíèå èíúåêöèÿì ïîä òðåùèíû 2550 ìã ãèäðîêîðòèçîíà â 34 ìë

0,51%-íîãî íîâîêàèíà (56 èíúåêöèé ÷åðåç 23 äíÿ).

Ðàíüøå â ëå÷åíèè òðåùèí øèðîêî ïðèìåíÿëîñü íàñèëüñòâåííîå ðàñòÿæåíèå ñôèí-

êòåðà ïî ìåòîäó Ðåêàìüå, îíî âûçûâàëî òðàâìàòè÷åñêèé ïàðàëè÷ ìûøå÷íûõ âîëîêîí,

ñíèìàëî ñïàçì ñôèíêòåðà, ÷òî ñïîñîáñòâîâàëî çàæèâëåíèþ òðåùèíû. Îñóùåñòâëÿëîñü

îíî ïîä ìåñòíîé íîâîêàèíîâîé àíåñòåçèåé äî ïðîõîæäåíèÿ ÷åðåç àíàëüíûé êàíàë 4 ïî-

ïåðå÷íûõ ïàëüöåâ (ðèñ.174). Ñåé÷àñ ýòà ìåòîäèêà íå ïðèìåíÿåòñÿ èç-çà îïàñíîñòè âîç-

íèêíîâåíèÿ àíàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Ðåëàêñàöèþ ñôèíêòåðà ìîæíî ïîëó÷èòü õèìè-

÷åñêèì ïóòåì  ââåäåíèåì â ïðÿìóþ êèøêó ÷åðåç íàêîíå÷íèê ìàçè «Íèôåäèïèí».

Ðèñ. 173. Ñïèðòî-íîâîêàèíîâàÿ áëîêàäà

ïîä äíî òðåùèíû

Ðèñ. 174. Ðàñòÿæåíèå ñôèíêòåðà ïî Ðåêàìüå

293

6. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïðÿìîé êèøêè è àíîðåêòàëüíîé îáëàñòè

Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå ïðîâîäèòñÿ ïðè õðîíè÷åñêîì òå÷åíèè òðåùèí (áîëåå 6 ìå-

ñÿöåâ). Ïîêàçàíèÿ ê íåìó ñëåäóþùèå:

1) áåçóñïåøíîñòü êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ;

2) õðîíè÷åñêèå òðåùèíû, îñëîæíåííûå ïåêòåíîçîì;

3) õðîíè÷åñêèå òðåùèíû, îñëîæíåííûå ñâèùîì;

4) ñî÷åòàíèå òðåùèíû ñ ãåìîððîåì, äðóãèìè çàáîëåâàíèÿìè, òðåáóþùèìè îïåðà-

òèâíîãî ëå÷åíèÿ.

Â îñíîâíîì ïðèìåíÿþòñÿ ñëåäóþùèå âèäû îïåðàöèé: 1) èññå÷åíèå òðåùèíû áåç

íàëîæåíèÿ øâîâ (ðèñ.175); 2) èññå÷åíèå òðåùèíû ñ ïåðâè÷íûì øâîì; 3) ñôèíêòåðîòî-

ìèÿ; 4) êîìáèíèðîâàííûå ìåòîäû. Îïåðàöèþ âûïîëíÿþò ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé.

Òðåùèíó èññåêàþò îâàëüíûì ðàçðåçîì â ãðàíèöàõ èçìåíåííûõ òêàíåé âìåñòå ñî

ñòîðîæåâûì áóãîðêîì è ïîðàæåííîé àíàëüíîé êðèïòîé (ðèñ.176). Ðàíó ìîæíî îñòà-

âèòü îòêðûòîé, íî ÷àùå åå óøèâàþò íàãëóõî. Ñôèíêòåðîòîìèÿ èìååò öåëüþ ñíÿòèå ñïàçìà

âíóòðåííåãî ñôèíêòåðà. Â íàñòîÿùåå âðåìÿ â ïîäàâëÿþùåì áîëüøèíñòâå âûïîëíÿåòñÿ

ëàòåðàëüíàÿ íàðóæíàÿ áîêîâàÿ ñôèíêòåðîòîìèÿ (íà óðîâíå 3 ÷àñîâ ïî öèôåðáëàòó): ïîä

êîíòðîëåì ââåäåííîãî â ïðîñâåò ïðÿìîé êèøêè ïàëüöà ïðîèçâîäÿò ðàññå÷åíèå âíóòðåí-

íåãî ñôèíêòåðà. Ëó÷øèå ðåçóëüòàòû äàåò êîìáèíàöèÿ èññå÷åíèÿ òðåùèíû ñî ñôèíêòå-

ðîòîìèåé (ðèñ.177).

ÂÛÏÀÄÅÍÈÅ ÏÐßÌÎÉ ÊÈØÊÈ (prolapsus recti)

Âûïàäåíèå ïðÿìîé êèøêè  ñðàâíèòåëüíî ðåäêèé âèä çàáîëåâàíèÿ, ÷àñòîòà åãî â

ïðîêòîëîãèè ñîñòàâëÿåò 0,35,2%. Îíî áûëî èçâåñòíî åùå Ãèïïîêðàòó, Àìáðóàçó Ïàðå è

äðóãèì âðà÷àì äàëåêîãî ïðîøëîãî. Íà÷èíàåòñÿ ÷àùå âñåãî â äåòñêîì âîçðàñòå. Äî 30% áîëü-

íûõ  ëèöà â âîçðàñòå äî 15ëåò, 60%  2050 ëåò. Ìóæ÷èíû áîëåþò â 2 ðàçà ÷àùå æåíùèí.

Â1907 ã. Í.È. Íàïàëêîâ ïðåäëîæèë äåëèòü ïðè÷èíû, êîòîðûå ñïîñîáñòâóþò âûïàäåíèþ

ïðÿìîé êèøêè, íà 2 ãðóïïû: 1) ïðåäðàñïîëàãàþùèå è 2) ïðîèçâîäÿùèå.

Ê ïåðâîé ãðóïïå îòíîñÿòñÿ àíàòîìî-ôèçèîëîãè÷åñêèå îñîáåííîñòè ñòðîåíèÿ òàçà,

ïðÿìîé êèøêè è îêðóæàþùèõ òêàíåé: 1) ñëàáàÿ âûðàæåííîñòü êðåñòöîâî-êîï÷èêîâîé

êðèâèçíû; 2) îòñóòñòâèå ñàãèòòàëüíûõ èçãèáîâ ïðÿìîé êèøêè; 3) íèçêîå ñòîÿíèå äóãëà-

ñîâà êàðìàíà; 4) âûðàæåííàÿ áðûæåéêà âíóòðèáðþøèííîãî îòäåëà ïðÿìîé êèøêè, äëèí-

íàÿ áðûæåéêà ñèãìîâèäíîé êèøêè; 5) ðûõëîñòü îêîëîðåêòàëüíîé è ïîäñëèçèñòîé êëåò-

÷àòêè; 6) ñëàáîñòü ìûøö òàçîâîãî äíà è íàðóæíîãî çàïèðàòåëüíîãî àïïàðàòà ïðÿìîé

êèøêè; 7) ðàññûïíîé òèï ïðÿìîêèøå÷íûõ àðòåðèé, ñëåäñòâèåì ÷åãî ÿâëÿåòñÿ îñëàáëå-

íèå èõ ôèêñèðóþùåé ðîëè.

Ê ãðóïïå ïðîèçâîäÿùèõ ôàêòîðîâ îòíîñÿò õðîíè÷åñêèå ïîíîñû, çàïîðû, êîëèòû,

çàáîëåâàíèÿ âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé, óðîãåíèòàëüíîé ñôåðû (ôèìîç, ïàðàôèìîç),

ò.å. ñîñòîÿíèÿ, âåäóùèå ê ïîâûøåíèþ âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ. Ó âçðîñëûõ ê ýòèì

ôàêòîðàì äîáàâëÿåòñÿ òÿæåëûé ôèçè÷åñêèé òðóä, òðàâìû òàçà è ïðîìåæíîñòè, ó æåí-

ùèí  ÷àñòûå è òðóäíûå ðîäû, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ ðàçðûâîì ïðîìåæíîñòè.

Òàêèì îáðàçîì, ýòèîëîãèÿ âûïàäåíèÿ ïðÿìîé êèøêè ìíîãîôàêòîðíà, íî ìîæíî

âûäåëèòü 2 îñíîâíûå òåîðèè. Ïåðâàÿ òðàêòóåò çàáîëåâàíèå êàê ãðûæó äóãëàñîâà ïðî-

294

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ðèñ. 175. Èññå÷åíèå òðåùèíû ïî Ãàáðèýëþ

Ðèñ. 176. Èññå÷åíèå òðåùèíû

295

6. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïðÿìîé êèøêè è àíîðåêòàëüíîé îáëàñòè

Ðèñ. 177. Èññå÷åíèå òðåùèíû â ñî÷åòàíèè ñî ñôèíêòåðîòîìèåé

ñòðàíñòâà, âòîðàÿ  êàê ïåðâè÷íóþ èíâàãèíàöèþ ïðÿìîé êèøêè ñ «ãëàâíîé òî÷êîé» èí-

âàãèíàöèè íà âûñîòå 68 ñì îò àíóñà.

Ðàçëè÷àþò ñëåäóþùèå ôîðìû âûïàäåíèÿ (ðèñ.178):

1. Âûïàäåíèå òîëüêî ñëèçèñòîé çàäíåãî ïðîõîäà (prolapsus mucosae ani);

2. Âûïàäåíèå çàäíåãî ïðîõîäà (ïîëíîå ñ âûâîðà÷èâàíèåì íàðóæó êîæíî-ñëèçèñ-

òîé ãðàíèöû  çóá÷àòîé ëèíèè  prolapsus ani) (ðèñ.178, à);

3. Âûïàäåíèå ïðÿìîé êèøêè (prolapsus recti) (ðèñ.178, á);

4. Âûïàäåíèå çàäíåãî ïðîõîäà è ïðÿìîé êèøêè (prolapsus ani et recti) (ðèñ.178, â);

Âûïàäåíèå çàäíåãî ïðîõîäà, èíâàãèíàòà ïðÿìîé êèøêè è âûøåëåæàùåãî îòäåëà

ïðÿìîé êèøêè (prolapsus coli invaginati) (ñì. ðèñ.178, ã).

Ðàçëè÷àþò òàêæå îñòðîå âûïàäåíèå ïðÿìîé êèøêè (ïðè âíåçàïíîì çíà÷èòåëüíîì

ïîâûøåíèè âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ) è ïðîãðåññèðóþùåå, èëè õðîíè÷åñêîå.

Êëàññèôèêàöèÿ ñòåïåíè âûïàäåíèÿ ïðÿìîé êèøêè îñíîâàíà íà ó÷åòå äëèíû

âûïàâøåãî ó÷àñòêà, ñîñòîÿíèÿ æîìà, ñòåíêè êèøêè.

I ñòåïåíü: äëèíà âûïàâøåãî ó÷àñòêà äî 5 ñì, âûïàäàåò ïðè äåôåêàöèè, âïðàâëÿåò-

ñÿ ñàìîñòîÿòåëüíî;

II ñòåïåíü: äëèíà 510 ñì, âûïàäàåò ïðè ëþáîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, âïðàâëÿåòñÿ

áîëüíûì;

III ñòåïåíü: äëèíà áîëåå 10 ñì, âûïàäàåò ïðè íåçíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå

(êàøåëü, ÷èõàíèå), âïðàâëÿåòñÿ ðóêîé, íî òóò æå âûïàäàåò ñíîâà, çàäíèé ïðîõîä çèÿåò;

IV ñòåïåíü: äîáàâëÿþòñÿ òðîôè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà ñî ñòîðîíû âûïàâøåé êèø-

êè, êîæè àíàëüíîé îáëàñòè, áåäåð.

Ïî âíåøíåìó âèäó è ôîðìå âûïàâøåé êèøêè âûäåëÿþò ãðèáîâèäíûå, øàðîâèä-

íûå, ÿéöåâèäíûå, öèëèíäðè÷åñêèå âûïàäåíèÿ, âûõîæäåíèÿ â âèäå ðîãà.

296

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ðèñ. 178. Ôîðìû âûïàäåíèÿ ïðÿìîé êèøêè

Ïî ñòåïåíè ñëàáîñòè çàïèðàòåëüíîãî àïïàðàòà ïðÿìîé êèøêè âûäåëÿþò ïåðâóþ

ñòåïåíü  íåäåðæàíèå ãàçîâ, âòîðóþ  íåäåðæàíèå ãàçîâ è æèäêîãî ñòóëà, òðåòüþ  íå-

äåðæàíèå òâåðäîãî êàëà. Êðîìå òîãî, ðàçëè÷àþò êîìïåíñèðîâàííîå ñîñòîÿíèå ôóíêöèè

ìûøö òàçîâîãî äíà (âûïàâøàÿ êèøêà âïðàâëÿåòñÿ ñàìîñòîÿòåëüíî) è äåêîìïåíñèðî-

âàííîå (äëÿ âïðàâëåíèÿ íåîáõîäèìî ðó÷íîå ïîñîáèå).

Êëèíèêà âûïàäåíèé ïðÿìîé êèøêè. Ñèìïòîìàòèêà çàáîëåâàíèÿ ñêëàäûâàåòñÿ

èç íàðàñòàþùåãî íåäåðæàíèÿ ãàçîâ è êàëà, ïîÿâëåíèÿ âûïÿ÷èâàíèÿ èç çàäíåãî ïðîõîäà

ñíà÷àëà ïðè äåôåêàöèè, à çàòåì ïðè êàøëå, ÷èõàíèè, íåçíà÷èòåëüíûõ ôèçè÷åñêèõ íà-

ãðóçêàõ, õîäüáå. Áîëüíûõ áåñïîêîÿò ïîñòîÿííîå îùóùåíèå âëàæíîñòè â îáëàñòè ïðî-

ìåæíîñòè, âûäåëåíèÿ ñëèçè, êðîâè, àíàëüíûé çóä. Ïðè õðîíè÷åñêîì òå÷åíèè çàáîëåâà-

íèÿ ðàçâèâàþòñÿ îñëîæíåíèÿ: ýðîçèâíî-ÿçâåííûé è ãèïåðïëàñòè÷åñêèé ïðîêòèò âûïà-

äàþùåãî ó÷àñòêà êèøêè, êðîâîòå÷åíèÿ, ìàëèãíèçàöèÿ ïðè ïîâòîðÿþùåéñÿ òðàâìàòèçàöèè

âûïàâøåé ÷àñòè, ðàçðûâ âûïàâøåé êèøêè, óùåìëåíèå âûïàâøåé êèøêè (êîãäà åùå ñî-

õðàíåíà ôóíêöèÿ ñôèíêòåðà) ñ íåêðîçîì åå èëè áåç.

Äèàãíîñòèêà âûïàäåíèé ïðîñòà, äèàãíîç óñòàíàâëèâàåòñÿ ïðè îñìîòðå â ïîëî-

æåíèè ëåæà, ñòîÿ, ïðè íàòóæèâàíèè äëÿ äåôåêàöèè, ïàëüöåâîì èññëåäîâàíèè. Â ñëó÷àå

íåîáõîäèìîñòè èñïîëüçóþò èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû (ðåêòîðîìàíîñêîïèÿ, ñôèíêòå-

ðîìàíîìåòðèÿ, èððèãîãðàôèÿ, ðåíòãåíîãðàôèÿ êîñòåé êðåñòöà è êîï÷èêà).

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ïðîâîäèòñÿ ñ âûïàäåíèåì ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ,

ïîëèïîâ, îïóõîëè ïðÿìîé êèøêè. Îñîáåííî ñëîæíà äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà

ïåðâîé ñòåïåíè âûïàäåíèÿ êèøêè ñ âûïàäàþùèìè âíóòðåííèìè óçëàìè ïðè ãåìîððîå.

Â ïîñëåäíåì ñëó÷àå îòìå÷àåòñÿ ðàçäåëåíèå âûïàäàþùèõ ôðàãìåíòîâ íà îòäåëüíûå äîëè

(óçëû), äëèíà âûïàäàþùåãî ó÷àñòêà íå áîëåå 23 ñì, íå âûâîðà÷èâàåòñÿ çóá÷àòàÿ ëèíèÿ

àíàëüíîãî êàíàëà. Íåîáõîäèìîñòü ÷åòêîãî ðàçãðàíè÷åíèÿ ýòèõ ñîñòîÿíèé íåîáõîäèìà,

ïîòîìó ÷òî îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà ïðè íèõ êàðäèíàëüíî ðàçëè÷àþòñÿ.

297

6. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïðÿìîé êèøêè è àíîðåêòàëüíîé îáëàñòè

Â ëå÷åíèè âûïàäåíèé ïðÿìîé êèøêè ïðèìåíÿþò êîíñåðâàòèâíûå, èíúåêöèîí-

íûå, îïåðàòèâíûå ìåòîäû. Ïåðâûå äâà èñïîëüçóþòñÿ òîëüêî ó äåòåé. Êîíñåðâàòèâíîå

ëå÷åíèå âêëþ÷àåò äèåòîòåðàïèþ, óñòðàíåíèå çàïîðîâ, ëå÷åíèå çàáîëåâàíèé, âûçûâàþ-

ùèõ ïîâûøåíèå âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ, ýëåêòðîñòèìóëÿöèþ ìûøö òàçîâîãî äíà è

ñôèíêòåðà, ôèçèîòåðàïèþ, ìàññàæ, ËÔÊ. Èíúåêöèîííûé ìåòîä çàêëþ÷àåòñÿ âî ââåäå-

íèè â ïàðàðåêòàëüíóþ êëåò÷àòêó ñêëåðîçèðóþùèõ âåùåñòâ, ãëàâíûì îáðàçîì 70%-íîãî

ñïèðòà äëÿ ðàçâèòèÿ àñåïòè÷åñêîãî âîñïàëåíèÿ ñ îáðàçîâàíèåì â ïîñëåäóþùåì ðóáöî-

âîé òêàíè, óäåðæèâàþùåé ïðÿìóþ êèøêó (ðèñ.179). Óæå îäíîêðàòíàÿ èíúåêöèÿ ïðèâî-

äèò ê âûçäîðîâëåíèþ 90% áîëüíûõ. Ïðè íåîáõîäèìîñòè ââåäåíèå ñïèðòà ïîâòîðÿþò

÷åðåç 34 íåäåëè. Ïðè ýòîì ìåòîäå âîçìîæíû îñëîæíåíèÿ â âèäå íåêðîçà êèøêè, ôëåã-

ìîíû ïàðàðåêòàëüíîé êëåò÷àòêè, â ñâÿçè ñ ÷åì äëÿ âçðîñëûõ îí íå ïðèìåíÿåòñÿ. Èç

õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ äåòÿì ïîêàçàíû ìàëîòðàâìàòè÷íûå, ùàäÿùèå îïåðàöèè,

ñóæèâàþùèå çàäíèé ïðîõîä, ôèêñèðóþùèå ïðÿìóþ êèøêó ê êðåñòöó.

Âçðîñëûì ïðîâîäÿò òîëüêî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå. Âñå âèäû âìåøàòåëüñòâ äåëÿòñÿ

íà ñëåäóþùèå ãðóïïû:

1. Îïåðàöèè, ñóæàþùèå çàäíèé ïðîõîä.

2. Ïëàñòè÷åñêèå îïåðàöèè íà ìûøöàõ òàçîâîãî äíà.

3. Ðåêòî- è êîëîïåêñèè.

4. Êîìáèíèðîâàííûå.

5. Îïåðàöèè ïðè óùåìëåíèè âûïàâøåé êèøêè è åå íåêðîçå.

Ïåðâàÿ ãðóïïà íàñ÷èòûâàåò îêîëî 40 ñïîñîáîâ. Âñå îíè ÿâëÿþòñÿ ìîäèôèêàöèÿ-

ìè ìåòîäà Òèðøà (1891 ã.)  âæèâëåíèå âîêðóã çàäíåãî ïðîõîäà ñåðåáðÿíîé ïðîâîëîêè ñ

ñóæåíèåì àíàëüíîãî îòâåðñòèÿ äî 1 ñì. Ñåé÷àñ äëÿ ýòîé öåëè èñïîëüçóþò øåëêîâûå,

ëàâñàíîâûå, êåòãóòîâûå íèòè, ïîëîñêè èç ñóõîæèëèé, ôàñöèé, àëëîïëàñòè÷åñêèõ ìàòå-

ðèàëîâ (ðèñ.180). Ìåòîä ýôôåêòèâåí òîëüêî â íà÷àëüíûõ ñòàäèÿõ çàáîëåâàíèÿ.

Êî âòîðîé ãðóïïå îòíîñèòñÿ ëåâàòîðîïëàñòèêà. Íàèáîëåå ÷àñòî ïðèìåíÿåòñÿ îïå-

ðàöèÿ Áðàéöåâà, ïðè êîòîðîé íàêëàäûâàþò ïîïåðå÷íûå øâû ÷åðåç êðàÿ ïîäíèìàòåëÿ

çàäíåãî ïðîõîäà è ïåðåäíþþ ñòåíêó ïðÿìîé êèøêè. Ïëàñòè÷åñêèå îïåðàöèè ïî óêðåï-

ëåíèþ òàçîâîãî äíà ñëîæíû, äàþò âûñîêèé ïðîöåíò îñëîæíåíèé, ïîýòîìó íå ïîëó÷èëè

øèðîêîãî ðàñïðîñòðàíåíèÿ. Ïîêàçàíèåì ê íèì ÿâëÿþòñÿ çàïóùåííûå ñëó÷àè âûïàäå-

íèé ïðÿìîé êèøêè ïðè IIIIIñòåïåíè íåäîñòàòî÷íîñòè ñôèíêòåðà çàäíåãî ïðîõîäà è

äåêîìïåíñàöèè ôóíêöèè ìûøö òàçîâîãî äíà. Èõ ïðèõîäèòñÿ ñî÷åòàòü ñ ðåêòîïåêñèåé,

ñôèíêòåðîïëàñòèêîé.

Òðåòüÿ ãðóïïà (ïîäâåøèâàþùèå îïåðàöèè) âêëþ÷àåò îêîëî 50 ìåòîäîâ. Íàèáîëåå

÷àñòî ïðèìåíÿåòñÿ îïåðàöèÿ Çåðåíèíà  Êþììåëÿ, ïðè êîòîðîé ïîäòÿíóòàÿ êèøêà ôèê-

ñèðóåòñÿ øâàìè ê ïåðåäíåé ïðîäîëüíîé ñâÿçêå ïîçâîíî÷íèêà â îáëàñòè ìûñà áåç ðàññå-

÷åíèÿ ïàðèåòàëüíîé áðþøèíû (ðèñ.181). Èíîãäà îíà äîïîëíÿåòñÿ ñîçäàíèåì äóáëèêà-

òóðû áðþøèíû äóãëàñîâà êàðìàíà, ÷òîáû ëèêâèäèðîâàòü åãî èçëèøíþþ ãëóáèíó. Øè-

ðîêîå ðàñïðîñòðàíåíèå ó íàñ â ñòðàíå ïîëó÷èëè ìîäèôèêàöèè ìåòîäà Çåðåíèíà 

Êþììåëÿ: ïîäøèâàíèå êèøêè ê êðåñòöó ñ ïîìîùüþ Ò-îáðàçíîé ïîëîñêè ëàâñàíà (ïî

×óõðèåíêî) èëè ïðîñòî ëàâñàíîâîé ïîëîñêè (ïî Áîãîëþáîâó). Õîðîøèå ðåçóëüòàòû äàåò

îïåðàöèÿ Þ.È. Ìàëûøåâà: ðàññåêàåòñÿ çàäíÿÿ áðþøèíà íàä ìûñîì, ïîäòÿíóòàÿ ââåðõ

298

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ðèñ. 179. Èíúåêöèîííûé ìåòîä ëå÷åíèÿ âûïàäåíèÿ ïðÿìîé êèøêè ó äåòåé

Ðèñ. 180. Ìîäèôèêàöèÿ ìåòîäà Òèðøà ïðè âûïàäåíèè ïðÿìîé êèøêè

Ðèñ. 181. Îïåðàöèÿ Çåðåíèíà  Êþììåëÿ

299

6. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïðÿìîé êèøêè è àíîðåêòàëüíîé îáëàñòè

êèøêà ôèêñèðóåòñÿ ñ ïîìîùüþ ïîëîñêè ëàâñàíà, ïðîâåäåííîé ÷åðåç òîííåëü ïîäíàäêî-

ñòíè÷íî (ðèñ.182). Ïðèìåíÿåòñÿ òàêæå ðåêòîïåêñèÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì ïîðèñòîé ïëàñ-

òèíû èç íèêåëèäà òèòàíà, êîòîðàÿ ïî ìåðå ïðîðàñòàíèÿ òêàíÿìè ïðèîáðåòàåò ýëàñòè÷-

íîñòü æèâîé òêàíè. Ïðîöåíò ðåöèäèâîâ ïðè ðåêòîïåêñèÿõ ñîñòàâëÿåò îò 5 äî 14%. Îñî-

áåííî ýôôåêòèâíû ýòè îïåðàöèè íà III ñòàäèè âûïàäåíèÿ ïðÿìîé êèøêè, ïðè

íåäîñòàòî÷íîñòè ñôèíêòåðà çàäíåãî ïðîõîäà íå áîëåå I ñòåïåíè è êîìïåíñàöèè ôóíê-

öèè ìûøö òàçîâîãî äíà.

Ðèñ. 182. Îïåðàöèÿ Ìàëûøåâà

Èç êîìáèíèðîâàííûõ îïåðàöèé íàèáîëåå ÷àñòî ïðèìåíÿþòñÿ:

1) ñî÷åòàíèå îïåðàöèè Çåðåíèíà  Êþììåëÿ è îïåðàöèè Òèðøà;

2) ñî÷åòàíèå îïåðàöèè ïî óêðåïëåíèþ ìûøö òàçîâîé äèàôðàãìû è ëèêâèäàöèè

òàçîâîãî óãëóáëåíèÿ áðþøèíû (ñòîðîííèêè åå ñ÷èòàþò âûïàäåíèå êèøêè ñêîëüçÿùåé

ïðîìåæíîñòíî-àíàëüíîé ãðûæåé);

3) ëåâàòîðîïëàñòèêà â ñî÷åòàíèè ñ îïåðàöèåé Òèðøà èëè ðåêòîïåêñèåé.

Êîìáèíèðîâàííûå îïåðàöèè ïðèâîäÿò ê èçëå÷åíèþ â 95% íàáëþäåíèé, îäíàêî

îíè ñëîæíû, òðàâìàòè÷íû, íåðåäêî òðåáóþò ó÷àñòèÿ äâóõ áðèãàä õèðóðãîâ.

Â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå íåîáõîäèìû ùàäÿùàÿ äèåòà, ñîáëþäåíèå ïîñòåëü-

íîãî ðåæèìà â òå÷åíèå 810 äíåé, ïðîôèëàêòèêà ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïàðåçà êèøå÷íè-

êà, íàðóøåíèé ìî÷åèñïóñêàíèÿ, ëåãî÷íûõ îñëîæíåíèé. Ïåðâûé ñòóë âûçûâàþò íà 5

6-é äåíü ïîñëå îïåðàöèè íàçíà÷åíèåì âàçåëèíîâîãî ìàñëà âíóòðü è âñòðå÷íîé î÷èñòè-

òåëüíîé êëèçìîé. Äåôåêàöèÿ äîëæíà ïðîèñõîäèòü â ïîëîæåíèè ëåæà. Ïîñëå âûïèñêè

ðåêîìåíäóþòñÿ ðåãóëÿöèÿ ñòóëà, îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê â òå÷åíèå 6 ìåñÿ-

öåâ, ëå÷åáíàÿ ôèçêóëüòóðà, íàïðàâëåííàÿ íà óêðåïëåíèå ìûøö òàçîâîãî äíà è ñôèíêòå-

300

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ðà. Ïðè IIIII ñòåïåíè íåäîñòàòî÷íîñòè ñôèíêòåðà ïîêàçàíû ýëåêòðîñòèìóëÿöèÿ, âèòà-

ìèíîòåðàïèÿ, àíàáîëè÷åñêèå ãîðìîíû, èíúåêöèè ïðîçåðèíà. Ïîä äèñïàíñåðíûì íàáëþ-

äåíèåì áîëüíûå äîëæíû íàõîäèòüñÿ îò 1 äî 2ëåò. Ïîäîáíûé ïîäõîä ê ëå÷åíèþ ïðèâî-

äèò ê èçëå÷åíèþ 9597% áîëüíûõ.

Ïðè óùåìëåíèè âûïàâøåé ïðÿìîé êèøêè, êîãäà îòñóòñòâóåò íåêðîç åå ñòåíîê, ñëåäó-

åò ïîïûòàòüñÿ âïðàâèòü åå. Ïîñëå ââåäåíèÿ íîâîêàèíà ïðåñàêðàëüíî èëè ïîä íàðêîçîì ïðè

ïîìîùè ñàëôåòêè, îáèëüíî ñìàçàííîé âàçåëèíîâûì ìàñëîì, îñòîðîæíî âïðàâëÿþò âûïàâ-

øèé ó÷àñòîê. Ïëàíîâàÿ îïåðàöèÿ âûïîëíÿåòñÿ ÷åðåç 23 íåäåëè. Ïðè íåêðîçå âûïàâøåé

ñëèçèñòîé âûïîëíÿþò ðåçåêöèþ åå (îïåðàöèÿ Äåëîðìà) ñ ïîñëåäóþùåé ïëèêàöèåé îãîëåí-

íîé êèøå÷íîé ñòåíêè äëÿ ñîçäàíèÿ êàê áû ìûøå÷íîé ìóôòû, ïðåäóïðåæäàþùåé ïîñëåäó-

þùåå âûïàäåíèå (ðèñ.183). Ïðè íåêðîçå âñåõ ñëîåâ ñòåíêè âûïàâøåé êèøêè ïîêàçàíà áðþø-

íî-ïðîìåæíîñòíàÿ ðåçåêöèÿ ïðÿìîé êèøêè ñ íàëîæåíèåì ñèãìîñòîìû. Âîññòàíîâëåíèå

íåïðåðûâíîñòè òîëñòîé êèøêè ïðîèçâîäÿò ÷åðåç 46 ìåñÿöåâ.

Ðèñ. 183. Îïåðàöèÿ Äåëîðìà  Þâàððà ïðè óùåìëåíèè âûïàâøåé ïðÿìîé êèøêè è íåêðîçå åå ñëèçèñòîé

Ïðîôèëàêòèêà âûïàäåíèÿ ïðÿìîé êèøêè çàêëþ÷àåòñÿ â ñâîåâðåìåííîì âûÿâëå-

íèè è óñòðàíåíèè âñåõ ïðåäðàñïîëàãàþùèõ ôàêòîðîâ, ñâîåâðåìåííîì ëå÷åíèè ïðîêòî-

ëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé.

ÏÎËÈÏÛ ÏÐßÌÎÉ ÊÈØÊÈ

Ïîëèïû ïðÿìîé êèøêè ìîãóò áûòü îäèíî÷íûìè, ìíîæåñòâåííûìè è â âèäå ïîëè-

ïîçà, ñïëîøü ïîêðûâàþùèìè ïðÿìóþ êèøêó (ïðè äèôôóçíîì ïîëèïîçå òîëñòîé êèø-

êè). Â ïðÿìîé êèøêå ÷àñòî îáíàðóæèâàþòñÿ ôèáðîçíûå ïîëèïû. Ïîëèïû ìîãóò áûòü íà

íîæêå (ðèñ.184) èëè íà øèðîêîì îñíîâàíèè. Ïî ãèñòîëîãè÷åñêîìó ñòðîåíèþ 90% èç

íèõ ÿâëÿþòñÿ àäåíîìàìè è àäåíîïàïèëëîìàìè.

Â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå ïîëèïîâ ïðÿìîé êèøêè õàðàêòåðíû áîëè â æèâîòå, ðàñ-

ñòðîéñòâà ñòóëà ñ îáèëüíîé ïðèìåñüþ ñëèçè, èíîãäà êðîâè. Âîçìîæíî ïðîëàáèðîâàíèå

ïîëèïà ñ äëèííîé íîæêîé ÷åðåç àíàëüíîå îòâåðñòèå (ðèñ.185).