Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 2

Подождите немного. Документ загружается.

281

6. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïðÿìîé êèøêè è àíîðåêòàëüíîé îáëàñòè

Óùåìëåíèå âûïàâøèõ âíóòðåííèõ ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ ðàçâèâàåòñÿ îáû÷íî â

ñâÿçè ñ òåìè æå èíèöèèðóþùèìè ìîìåíòàìè. Óçëû óùåìëÿþòñÿ ñïàçìèðîâàííûì ñôèí-

êòåðîì, êðîâîñíàáæåíèå èõ íàðóøàåòñÿ, îíè íàáóõàþò, ñòàíîâÿòñÿ ðåçêî áîëåçíåííû-

ìè, òåìíî-âèøíåâîãî öâåòà (ðèñ.168). Âîçìîæíû èõ òðîìáîç, íåêðîç ñëèçèñòîé, êðîâî-

òå÷åíèå, â äàëüíåéøåì  ïàðàïðîêòèò. Âåäóùèì ñèìïòîìîì ÿâëÿåòñÿ èíòåíñèâíàÿ áîëü,

óñèëèâàþùàÿñÿ ïðè äâèæåíèÿõ, êàøëå, íàòóæèâàíèè.

Ðèñ. 168. Óùåìëåíèå âûïàâøèõ âíóòðàííèõ

ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ ñ íåêðîçîì èõ

Äëèòåëüíîå âûïàäåíèå ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ ïðèâîäèò, îñîáåííî ó ñòàðèêîâ, ê

íåäîñòàòî÷íîñòè àíàëüíîãî ñôèíêòåðà è íåäåðæàíèþ ãàçîâ, à èíîãäà æèäêîãî êèøå÷íî-

ãî ñîäåðæèìîãî. Ïîñòîÿííûé çóä, ìàöåðàöèÿ êîæè â îáëàñòè çàäíåãî ïðîõîäà âûçûâàþò

îáðàçîâàíèå òðåùèí.

Äèàãíîç è äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ãåìîððîÿ. Ðàñïîçíàâàíèå ãåìîððîÿ îáû÷-

íî íå âûçûâàåò òðóäíîñòåé. Â àíàìíåçå áîëüíûõ ïðîñëåæèâàåòñÿ îïðåäåëåííàÿ ïîñëå-

äîâàòåëüíîñòü ïîÿâëåíèÿ æàëîá: àíàëüíûé çóä, âûïÿ÷èâàíèå è âûïàäåíèå óçëîâ, êðîâî-

òå÷åíèÿ. Îáñëåäîâàíèå íà÷èíàþò ñ îñìîòðà àíàëüíîé îáëàñòè, ïðè êîòîðîì ìîæíî îï-

ðåäåëèòü ñïàâøèåñÿ èëè óïëîòíåííûå íàðóæíûå óçëû, âûïàâøèå âíóòðåííèå. Ïðè

îñòîðîæíîì ðàçâåäåíèè êðàåâ çàäíåãî ïðîõîäà óäàåòñÿ îñìîòðåòü ñòåíêè àíàëüíîãî êà-

íàëà. Ãåìîððîèäàëüíûå óçëû âûãëÿäÿò êàê âûáóõàþùèå â ïðîñâåò îáðàçîâàíèÿ ñèíþø-

íîãî öâåòà â âèäå «òóòîâîé ÿãîäû». Ïàëüïàöèåé âûÿâëÿþòñÿ ó÷àñòêè èíôèëüòðàöèè,

áîëåçíåííîñòè, îïðåäåëÿåòñÿ êîíñèñòåíöèÿ íàðóæíûõ ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ. Ïðè

ïàëüöåâîì èññëåäîâàíèè ïðÿìîé êèøêè ìîæíî îïðåäåëèòü âíóòðåííèå ãåìîððîèäàëü-

íûå óçëû, îáû÷íî ëîêàëèçóþùèåñÿ íà 3, 7, 11 ÷àñàõ, ñîñòîÿíèå òîíóñà ñôèíêòåðà.

Îïòèìàëüíîå ïîëîæåíèå áîëüíîãî âî âðåìÿ îáñëåäîâàíèÿ  êîëåííî-ëîêòåâîå ëèáî

ëåæà íà ëåâîì áîêó, ÷òî óäîáíî äëÿ ïîæèëûõ è òÿæåëî áîëüíûõ ïàöèåíòîâ. Ïàëüöåâîå

èññëåäîâàíèå ïðè îñòðîì ãåìîððîå íå ïîêàçàíî.

Ðåêòîñêîïèÿ ÿâëÿåòñÿ îáÿçàòåëüíûì ìåòîäîì îáñëåäîâàíèÿ áîëüíûõ ñ ãåìîððî-

åì. Îíà ïîçâîëÿåò îòëè÷èòü ãåìîððîé îò äðóãèõ çàáîëåâàíèé ïðÿìîé êèøêè, ñîïðîâîæ-

282

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

äàþùèõñÿ êðîâîòå÷åíèåì. Ýòî, ïðåæäå âñåãî îïóõîëè, ïîëèïû, áîëåçíü Êðîíà, íåñïå-

öèôè÷åñêèé ÿçâåííûé êîëèò. Òàêèå ñèìïòîìû ãåìîððîÿ, êàê çóä, âûäåëåíèÿ, áîëü, òàê-

æå ìîãóò áûòü ïðèçíàêàìè äðóãèõ çàáîëåâàíèé (òðåùèíû çàäíåãî ïðîõîäà, âûïàäåíèå

ïðÿìîé êèøêè è ò.ä.). Ïðè îñòðîì ãåìîððîå èíñòðóìåíòàëüíîå èññëåäîâàíèå íåæåëà-

òåëüíî, îíî ìîæåò ïðèâåñòè ê èíòåíñèâíîìó êðîâîòå÷åíèþ. Êîëîíîñêîïèÿ, èððèãîñêî-

ïèÿ è èððèãîãðàôèÿ íåîáõîäèìû äëÿ óñòàíîâëåíèÿ ïðè÷èíû êðîâîòå÷åíèÿ, åñëè îíà

îñòàåòñÿ íåÿñíîé ïîñëå ïðåäûäóùèõ èññëåäîâàíèé.

Êðîìå ïåðå÷èñëåííûõ çàáîëåâàíèé, ïåðâè÷íûé ãåìîððîé íåîáõîäèìî îòëè÷àòü

îò âòîðè÷íîãî, êîòîðûé ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñèìïòîì äðóãîãî çàáîëåâàíèÿ. Îí ìîæåò

èìåòü ìåñòî ïðè ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè, îïóõîëÿõ çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà,

ñäàâëèâàþùèõ íèæíþþ ïîëóþ âåíó, ïðè ñåðäå÷íîé äåêîìïåíñàöèè. Â òàêèõ ñëó÷àÿõ

îáû÷íî èìååòñÿ äèôôóçíîå ðàñøèðåíèå âåíîçíîé ñåòè áåç íàëè÷èÿ óçëîâ.

Ëå÷åíèå ãåìîððîÿ. Âàæíûì çâåíîì â ëå÷åíèè ãåìîððîÿ ÿâëÿþòñÿ óìåíüøåíèå

ñèìïòîìîâ çàáîëåâàíèÿ è êîððåêöèÿ ñòðóêòóðíûõ èçìåíåíèé. Â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðè-

ìåíÿþòñÿ:

1) êîíñåðâàòèâíûå ìåðîïðèÿòèÿ, âêëþ÷àþùèå äèåòó, èçìåíåíèå îáðàçà æèçíè,

ãèãèåíó àíàëüíîé îáëàñòè, íàïðàâëåííûå íà ñíèæåíèå äàâëåíèÿ â àíàëüíîì êàíàëå;

2) ìàëîèíâàçèâíûå ìåòîäû;

3) õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå.

Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå ïðèìåíÿåòñÿ íà ðàííèõ ñòàäèÿõ çàáîëåâàíèÿ, êàê ïîäãî-

òîâêà ê îïåðàöèè è ðåàáèëèòàöèÿ ïîñëå âìåøàòåëüñòâ, ïðè íàëè÷èè ïðîòèâîïîêàçàíèé

ê õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ, ïðè îñòðîì ãåìîððîå.

Äèåòà äîëæíà áûòü íàïðàâëåíà íà ïðåäóïðåæäåíèå çàïîðîâ (ôðóêòû, îâîùè, õëåá

ñ îòðóáÿìè). Ïðè òÿæåëûõ çàïîðàõ ïîêàçàíû ñëàáèòåëüíûå, óâåëè÷èâàþùèå îáúåì êè-

øå÷íîãî ñîäåðæèìîãî, íî íå ðàçäðàæàþùåãî äåéñòâèÿ, æèäêèé âàçåëèí. Íà ôîíå ðåãó-

ëÿðíîãî ïîòðåáëåíèÿ æèäêîñòè íàçíà÷àþò ïðåïàðàòû, âëèÿþùèå íà ôëîðó è ïåðèñòàëü-

òèêó êèøå÷íèêà, ïèùåâûå âîëîêíà. Ðåãóëÿöèÿ êîíñèñòåíöèè êèøå÷íîãî ñîäåðæèìîãî è

åãî òðàíçèòà ïî òîëñòîé êèøêå  íåïðåìåííîå óñëîâèå íå òîëüêî ïðîôèëàêòèêè, íî è

óñïåøíîãî ëå÷åíèÿ ãåìîððîÿ. Èñêëþ÷àþòñÿ îñòðàÿ ïèùà è àëêîãîëü. Ãèãèåíè÷åñêèå

ïðîöåäóðû äîëæíû âêëþ÷àòü âîñõîäÿùèé äóø ïîñëå äåôåêàöèè, òåïëûå ñèäÿ÷èå âàí-

íû. Ïîñëåäíèå óìåíüøàþò áîëü çà ñ÷åò ñíèæåíèÿ äàâëåíèÿ â àíàëüíîì êàíàëå. Ñíèæà-

åò äàâëåíèå è íàñèëüñòâåííîå ðàñòÿæåíèå çàäíåãî ïðîõîäà, êîòîðîå ðåêîìåíäóåòñÿ íå-

êîòîðûìè àâòîðàìè äëÿ ëèö ìîëîäîãî âîçðàñòà. Âûïîëíÿåòñÿ îíî ïîä ìåñòíîé àíåñòå-

çèåé. Ó ëèö ïîæèëîãî âîçðàñòà àëüòåðíàòèâîé ýòîé ìàíèïóëÿöèè ÿâëÿåòñÿ ðàññå÷åíèå

âíóòðåííåãî ñôèíêòåðà. Îäíàêî äîñòàòî÷íî ýôôåêòèâíî ñíèæàþò òîíóñ âíóòðåííåãî

ñôèíêòåðà ìàçè è êðåìû, ñîäåðæàùèå íèòðîãëèöåðèí, èçîñîðáèäà äèíèòðàò, íèôåäè-

ïèí, à òàêæå ñâå÷è ñ ýêñòðàêòîì êðàñàâêè, ïîýòîìó ê äîñòàòî÷íî òðàâìàòè÷åñêîé ïðîöå-

äóðå íàñèëüñòâåííîãî ðàñòÿæåíèÿ ñôèíêòåðà è ñôèíêòåðîòîìèè ïðèáåãàþò â èñêëþ÷è-

òåëüíûõ ñëó÷àÿõ.

Èç ìåäèêàìåíòîçíûõ ïðåïàðàòîâ, ïðèìåíÿåìûõ â ëå÷åíèè ãåìîððîÿ, íàèáîëåå

ýôôåêòèâíûìè ÿâëÿþòñÿ ôëåáîòðîïíûå ïðåïàðàòû: äåòðàëåêñ, òðîêñåðóòèí. Äåòðàëåêñ

ïðèìåíÿåòñÿ è äëÿ ïëàíîâîé êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè, è â ñëó÷àÿõ îñòðîãî ãåìîððîÿ. Îí

283

6. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïðÿìîé êèøêè è àíîðåêòàëüíîé îáëàñòè

ïîâûøàåò âåíîçíûé òîíóñ, ÷òî ïðèâîäèò ê ñóæåíèþ âåíîçíûõ ñïëåòåíèé, óìåíüøàåò

îòåê, ñíèæàåò äàâëåíèå â àíàëüíîì êàíàëå. Äåòðàëåêñ ÿâëÿåòñÿ áåçîïàñíûì ïðåïàðàòîì

äëÿ ëå÷åíèÿ ãåìîððîÿ ó áåðåìåííûõ. Óñïåøíî ïðèìåíÿåòñÿ â êîìïëåêñíîì ëå÷åíèè çà-

áîëåâàíèÿ ïðè ðàçëè÷íûõ åãî ôîðìàõ òðîêñåðóòèí (êàïñóëû è ãåëü). Îäíà èç âàæíûõ

ñîñòàâëÿþùèõ êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ  èñïîëüçîâàíèå ìåñòíî äåéñòâóþùèõ ñðåäñòâ

äëÿ áûñòðîãî è ýôôåêòèâíîãî îáåçáîëèâàíèÿ àíîðåêòàëüíîé çîíû. Ñ ýòîé öåëüþ èñ-

ïîëüçóþò ïîâåðõíîñòíûå ìåñòíî-àíåñòåçèðóþùèå ïðåïàðàòû (àíåñòåçèí, äèêàèí) â âèäå

àïïëèêàöèé, à ÷àùå â ñîñòàâå ìàçåé, êðåìîâ, ñâå÷åé (àíåñòåçîë, íåîàíóçîë). Ïðèìåíå-

íèå íàðêîòè÷åñêèõ ñðåäñòâ ïðè ãåìîððîå íåæåëàòåëüíî, ò.ê. îíè ñïîñîáñòâóþò óñèëå-

íèþ çàïîðîâ. Âûðàæåííûì îáåçáîëèâàþùèì äåéñòâèåì îáëàäàþò òàêèå ïðåïàðàòû, êàê

àóðîáèí, óëüòðàïðîêò, ïðîêòîãëèâåíîë, ðåëèô. Èç íàðîäíûõ ìåòîäîâ ïðèìåíÿåòñÿ ïî÷å-

÷óéíàÿ òðàâà â âèäå íàñòîÿ âíóòðü.

Ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêîå ëå÷åíèå âêëþ÷àåò âîñõîäÿùèé äóø, ðàäîíîâûå âàííû, Äàð-

ñîíâàëü ïî Óäåíó ¹ 15. Ïîñëåäíèé óëó÷øàåò êðîâîñíàáæåíèå, òðîôèêó. Ëå÷åáíàÿ ôèç-

êóëüòóðà óìåíüøàåò çàñòîé â òàçîâûõ îðãàíàõ, óêðåïëÿåò ìûøöû. Äëÿ êóðîðòíîãî ëå÷åíèÿ

ïîäõîäÿò ëå÷åáíèöû ñ ñåðîâîäîðîäíûìè, ðàäîíîâûìè èñòî÷íèêàìè, ðàïîé, ãðÿçÿìè.

Ëå÷åíèå îñëîæíåíèé ãåìîððîÿ. Ïðè îñëîæíåííîì îñòðîì ãåìîððîå êîíñåðâà-

òèâíàÿ òåðàïèÿ ÿâëÿåòñÿ îñíîâíûì ìåòîäîì ëå÷åíèÿ. Îíà ñêëàäûâàåòñÿ èç îáùåãî è

ìåñòíîãî ïðèìåíåíèÿ îáåçáîëèâàþùèõ è ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûõ ïðåïàðàòîâ, î÷èñòè-

òåëüíûõ êëèçì, ìàçåâûõ ïîâÿçîê è ôèçèîòåðàïèè.

Äëÿ ñèñòåìíîãî âîçäåéñòâèÿ ïðèìåíÿåòñÿ äåòðàëåêñ ïî 3 òàáëåòêè 2 ðàçà â 1-å ñóòêè,

çàòåì ïî 2 òàáëåòêè 2 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 3 ñóòîê. Ñèìïòîìû îñòðîãî ãåìîððîÿ ñòèõàþò íà

56-å ñóòêè. Ìîæíî íàçíà÷àòü ãëèâåíîë, âåíîðóòîí, òðîêñåðóòèí â òå÷åíèå 710 ñóòîê.

Ïðè òðîìáîçå ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ ïîêàçàíî ìåñòíîå ïðèìåíåíèå àíòèêîàãó-

ëÿíòîâ (ãåïàðèíîâîé èëè òðîêñåâàçèíîâîé ìàçè, àìáåíàòà, ãåïàòðîìáèíà Ã, íèãåïàíà),

ñâèíöîâûõ ïðèìî÷åê, êîðòèêîñòåðîèäíûõ ìàçåé. Äëÿ ñíÿòèÿ âîñïàëèòåëüíûõ ÿâëåíèé

ïåðèàíàëüíîé îáëàñòè íàçíà÷àþò âîäîðàñòâîðèìûå ìàçè (ëåâàñèí, ëåâîìåêîëü, ìàôè-

íèä). Â ðàìêàõ êîìïëåêñíîé òåðàïèè ïðè îñòðîì ãåìîððîå äëÿ îáåçáîëèâàíèÿ è ñ ïðî-

òèâîâîñïàëèòåëüíîé öåëüþ èñïîëüçóþò íåñòåðîèäíûå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ïðåïà-

ðàòû, â ïåðèîä ñòèõàíèÿ âîñïàëèòåëüíûõ ÿâëåíèé  óëó÷øàþùèå ðåãåíåðàöèþ ëèíè-

ìåíòû: ñîëêîñåðèë, àêòîâåãèí, ïàíòåíîë.

Ïðè êðîâîòå÷åíèÿõ ïðèìåíÿþòñÿ ñâå÷è, ñîäåðæàùèå àäðåíàëèí, ìåñòíûå ãåìî-

ñòàòè÷åñêèå ìàòåðèàëû: àíäðîêñàí, áåðèïëàñò, òàõîêîìá, ñïîíãîñòàí, ñîñòîÿùèå èç ôèá-

ðèíîãåíà è òðîìáèíà. Ïðè íåïðåêðàùàþùåìñÿ êðîâîòå÷åíèè íàçíà÷àåòñÿ èíôóçèîííàÿ

ãåìîñòàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ, ïðè çíà÷èòåëüíîé êðîâîïîòåðå  ïëàçìà, êðîâü.

Óùåìëåíèå âûïàâøèõ âíóòðåííèõ ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ òðåáóåò ëå÷åíèÿ, àíà-

ëîãè÷íîãî òàêîâîìó ïðè òðîìáîçå óçëîâ: ïîñëàáëÿþùàÿ äèåòà, ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå

è îáåçáîëèâàþùèå ñðåäñòâà, ñâèíöîâûå ïðèìî÷êè. Õîðîøèé ýôôåêò îêàçûâàåò ïðåñàê-

ðàëüíàÿ íîâîêàèíîâàÿ áëîêàäà, ïîñëå êîòîðîé áîëüíîãî óêëàäûâàþò â ïîñòåëü ñ ïðè-

ïîäíÿòûì íîæíûì êîíöîì; ýòî ÷àñòî ïðèâîäèò ê âïðàâëåíèþ âûïàâøèõ óçëîâ.

Íåñìîòðÿ íà îáèëèå ðàçíîîáðàçíûõ ïðåïàðàòîâ, ñâå÷åé, ìàçåé, êîíñåðâàòèâíîå

ëå÷åíèå îñòðîãî ãåìîððîÿ ïðèíîñèò ëèøü âðåìåííîå îáëåã÷åíèå. Ïðè âîçîáíîâëåíèè

284

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê, ïîãðåøíîñòÿõ â äèåòå âíîâü âîçíèêàþò îáîñòðåíèÿ. Â ñâÿçè ñ

ýòèì ÷åðåç 67äíåé ïîñëå êóïèðîâàíèÿ îñòðûõ ÿâëåíèé áîëüøèíñòâî ïðîêòîëîãîâ ñ÷è-

òàþò íåîáõîäèìûì ïðîâåäåíèå õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷å-

íèå íà âûñîòå îñòðîãî ãåìîððîÿ, ïî èõ ìíåíèþ, íå îïðàâäàíî, ò.ê. ýêñòðåííûå ãåìîððî-

èäýêòîìèè â 25% ñëó÷àåâ ñîïðîâîæäàþòñÿ ðàííèìè ïîñëåîïåðàöèîííûìè îñëîæíåíè-

ÿìè, à 10% áîëüíûõ íóæäàþòñÿ â ïîâòîðíîé îïåðàöèè.

Îäíàêî ñóùåñòâóåò è äðóãàÿ òî÷êà çðåíèÿ íà ëå÷åíèå îñëîæíåííîãî ãåìîððîÿ.

Íåêîòîðûå àâòîðû ïðè òðîìáîçå âûïàâøèõ âíóòðåííèõ ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ ðåêî-

ìåíäóþò ïðîèçâåñòè ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé âïðàâëåíèå óçëîâ, à íà ñëåäóþùèé äåíü 

ãåìîððîèäýêòîìèþ ëèáî ëèãèðîâàíèå ëàòåêñíûìè êîëüöàìè. Ïðè òðîìáîçå æå óçëîâ íà

IV ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ òàêæå ïîêàçàíà íåîòëîæíàÿ ãåìîððîèäýêòîìèÿ.

Â ëå÷åíèè òðîìáîçà íàðóæíûõ ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ â íàñòîÿùåå âðåìÿ âñå ÷àùå ïðè-

áåãàþò ê ýêñòðåííîìó õèðóðãè÷åñêîìó âìåøàòåëüñòâó (ðàññå÷åíèå óçëà è óäàëåíèå òðîìáîòè÷åñ-

êèõ ìàññ ëèáî èññå÷åíèå âñåãî òðîìáèðîâàííîãî óçëà). Òàêàÿ àêòèâíàÿ òàêòèêà, ïî ìíåíèþ åå

ñòîðîííèêîâ, çíà÷èòåëüíî ñîêðàùàåò ñðîêè ëå÷åíèÿ. Ïðè ïðîäîëæàþùåìñÿ êðîâîòå÷åíèè è áå-

çóñïåøíîñòè êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ îíè òàêæå ñ÷èòàþò íåîáõîäèìûì íåîòëîæíóþ îïåðàöèþ

â îáúåìå ãåìîððîèäýêòîìèè ëèáî ëèãèðîâàíèå ëàòåêñíûìè êîëüöàìè.

Ìàëîèíâàçèâíûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ âêëþ÷àþò ñêëåðîòåðàïèþ, ëèãèðîâàíèå ãå-

ìîððîèäàëüíûõ óçëîâ ëàòåêñíûìè êîëüöàìè, èíôðàêðàñíóþ êîàãóëÿöèþ, êðèîòåðàïèþ,

ìîíîïîëÿðíóþ è áèïîëÿðíóþ ýëåêòðîêîàãóëÿöèþ, ëàçåðíóþ êîàãóëÿöèþ, øîâíîå ëèãè-

ðîâàíèå ãåìîððîèäàëüíûõ ñîñóäîâ ïîä êîíòðîëåì óëüòðàçâóêîâîé äîïïëåðîìåòðèè. Ýòè

ìåòîäû â íàñòîÿùåå âðåìÿ çàíèìàþò ëèäèðóþùåå ïîëîæåíèå â ëå÷åíèè ãåìîððîÿ.

Ïðîòèâîïîêàçàíèÿìè äëÿ ïðîâåäåíèÿ ìàëîèíâàçèâíûõ ìåòîäîâ ÿâëÿþòñÿ òðîì-

áîç ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ, îñòðûé è õðîíè÷åñêèé ïàðàïðîêòèò, àíàëüíàÿ òðåùèíà,

äðóãèå âîñïàëèòåëüíûå çàáîëåâàíèÿ àíàëüíîãî êàíàëà è ïðîìåæíîñòè.

Ñêëåðîòåðàïèþ ïðîâîäÿò ïðè I è II ñòàäèÿõ ãåìîððîÿ ñ êðîâîòå÷åíèÿìè, íî áåç

âûïàäåíèÿ óçëîâ. Â êà÷åñòâå ñêëåðîçèðóþùåãî ñðåäñòâà èñïîëüçóþò 5%-íûé ðàñòâîð

ôåíîëà â ïåðñèêîâîì ìàñëå, ñïèðòî-íîâîêàèíîâóþ ñìåñü ëèáî ñîâðåìåííûå ñêëåðîçàí-

òû  23%-íûé ðàñòâîð òðîìáîâàðà èëè ýòîêñèñêëåðîëà. Ìåõàíèçì äåéñòâèÿ ñêëåðî-

çèðóþùèõ ïðåïàðàòîâ çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî îíè âûçûâàþò ïðèñòåíî÷íîå ñâåðòûâàíèå

êðîâè è êîàãóëÿöèþ áåëêîâ, òðîìáîç ãåìîððîèäàëüíîãî óçëà ñ ïîñëåäóþùèì ñêëåðîçîì

åãî è îáëèòåðàöèåé. Ïðîöåäóðà âûïîëíÿåòñÿ â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ. Ñ ïîìîùüþ àíîñ-

êîïà ýêñïîíèðóþò ãåìîððîèäàëüíûé óçåë è áëèæå ê åãî íîæêå ââîäÿò îò 1,5 äî 2,5ìë

ñêëåðîçèðóþùåãî ïðåïàðàòà (ðèñ.169). Äîïóñêàåòñÿ îäíîâðåìåííîå ñêëåðîçèðîâàíèå

íå áîëåå 2 óçëîâ. Íà I è II ñòàäèè äîëÿ õîðîøèõ ðåçóëüòàòîâ ñîñòàâëÿåò 7185%, óæå

ïîñëå ïåðâîé èíúåêöèè êðîâîòå÷åíèå ïðåêðàùàåòñÿ ó 7782% áîëüíûõ.

Îäíàêî ýòîò ìåòîä èíîãäà ïðèâîäèò ê ñåðüåçíûì îñëîæíåíèÿì. Ââåäåíèå áîëü-

øîãî îáúåìà ïðåïàðàòà, íåïðàâèëüíàÿ ãëóáèíà èíúåêöèè ìîãóò âûçâàòü íåêðîç ñëèçèñ-

òîé, àáñöåññû. Åñòü ñîîáùåíèÿ î ðàçâèòèè ñåïñèñà, íåéðîãåííîãî ìî÷åâîãî ïóçûðÿ,

èìïîòåíöèè. Ñ ó÷åòîì ýòîãî ñêëåðîòåðàïèÿ ñåé÷àñ èñïîëüçóåòñÿ âñå ðåæå.

Ëèãèðîâàíèå ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ ëàòåêñíûìè êîëüöàìè ÿâëÿåòñÿ ïðîñòîé, íàè-

ìåíåå äîðîãîé è ñàìîé ïîïóëÿðíîé ìåòîäèêîé ëå÷åíèÿ ãåìîððîÿ íà I è II ñòàäèè çàáîëåâà-

285

6. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïðÿìîé êèøêè è àíîðåêòàëüíîé îáëàñòè

íèÿ. Ïðèìåíÿþò åãî è íà ïîçäíèõ ñòàäèÿõ  III è äàæå IV. Ìåòîäèêà çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî

ïîä êîíòðîëåì àíîñêîïà ñ îñâåòèòåëåì íà âíóòðåííèé ãåìîððîèäàëüíûé óçåë íàáðàñûâàþò

ëàòåêñíîå êîëüöî ñ ïîìîùüþ âàêóóìíîãî èëè ìåõàíè÷åñêîãî ëèãàòîðà (ðèñ.170). Ïðîöåäó-

ðà çàíèìàåò 25 ìèí, íå òðåáóåò ãîñïèòàëèçàöèè. Çà îäèí ñåàíñ ëèãèðóþò îäèí óçåë, ÷åðåç

1012 äíåé âîçìîæíî ëèãèðîâàíèå ñëåäóþùåãî óçëà (íà êóðñ ëå÷åíèÿ 45 ñåàíñîâ). Çà ñ÷åò

ñäàâëåíèÿ ëèãàòóðîé ïèòàþùåãî ñîñóäà ïðîèñõîäèò íåêðîòèçàöèÿ óçëà è îòòîðæåíèå âìåñ-

òå ñ êîëüöîì íà 710-å ñóòêè. Íà ìåñòå åãî îñòàåòñÿ ðàíà, ïðè çàæèâëåíèè êîòîðîé ïðÿìîêè-

øå÷íîå ñïëåòåíèå ôèêñèðóåòñÿ ðóáöàìè ê ïîäëåæàùåé ìûøöå. Ëàòåêñíîå êîëüöî äîëæíî

íàêëàäûâàòüñÿ âûøå çóá÷àòîé ëèíèè, â ïðîòèâíîì ñëó÷àå âîçíèêàåò ñèëüíàÿ áîëü. Ïîñëå

îòòîðæåíèÿ èíîãäà íàáëþäàåòñÿ êðîâîòå÷åíèå, êîòîðîå îñòàíàâëèâàåòñÿ êîíñåðâàòèâíîé

òåðàïèåé. Ïîëíîñòüþ êóïèðîâàòü ñèìïòîìû çàáîëåâàíèÿ óäàåòñÿ ó 8089% áîëüíûõ.

Èíôðàêðàñíàÿ êîàãóëÿöèÿ òàêæå ïðèìåíÿåòñÿ íà III ñòàäèÿõ çàáîëåâàíèÿ ïðè

íåáîëüøèõ ðàçìåðàõ óçëîâ. Â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ çà îäèí ñåàíñ îáðàáàòûâàåòñÿ

òîëüêî îäèí óçåë. Â ðåçóëüòàòå âîçäåéñòâèÿ âûñîêîé òåìïåðàòóðû íàñòóïàåò íåêðîç òêà-

íåé ãåìîððîèäàëüíîãî óçëà ñ ïîñëåäóþùèì ñêëåðîçîì. ×àñòîòà ðåöèäèâîâ ïîñëå èíô-

ðàêðàñíîé êîàãóëÿöèè íåñêîëüêî âûøå, ÷åì ïðè ëèãèðîâàíèè óçëîâ ëàòåêñíûìè êîëüöà-

ìè. Íî ìåòîä èìååò ðÿä ïðåèìóùåñòâ: îí áåçáîëåçíåí, íå òðåáóåò îãðàíè÷åíèé â ðåæè-

ìå, ïîçâîëÿåò ëå÷èòü íåáîëüøèå ãåìîððîèäàëüíûå óçëû, êîòîðûå íåâîçìîæíî ëèãèðîâàòü.

Ðèñ. 169. Ñêëåðîòåðàïèÿ ãåìîððîÿ

286

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ðèñ. 170. Àïïàðàò äëÿ ëèãèðîâàíèÿ ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ.

Íàðóæíûé öèëèíäð 1 èñïîëüçóåòñÿ äëÿ ñìåùåíèÿ ëàòåêñíîãî êîëüöà

2 ñ âíóòðåííåãî öèëèíäðà 3, â êîòîðûé ïîìåùàåòñÿ ãåìîððîèäàëüíûé óçåë

Êðèîòåðàïèÿ çàêëþ÷àåòñÿ â çàìîðàæèâàíèè óçëà â òå÷åíèå 23 ìèí æèäêèì àçî-

òîì ñ ïîìîùüþ êðèîçîíäîâ. Ïîñëå îòòàèâàíèÿ óçåë îòòîðãàåòñÿ. Ïðîöåäóðà òðåáóåò îáåç-

áîëèâàíèÿ, äîðîãîé àïïàðàòóðû. Êàêèõ-ëèáî ïðåèìóùåñòâ ïåðåä äðóãèìè ìàëîèíâà-

çèâíûìè ìåòîäàìè íå èìååò.

Ìîíîïîëÿðíàÿ êîàãóëÿöèÿ ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ ñ ïîìîùüþ òîêà íèçêîãî íà-

ïðÿæåíèÿ ïðèâîäèò ê íåêðîçó, ðóáöåâàíèþ è ôèêñàöèè òêàíè. Ïðèìåíÿåòñÿ íà IIII ñòà-

äèÿõ çàáîëåâàíèÿ.

Áèïîëÿðíàÿ êîàãóëÿöèÿ ïðîâîäèòñÿ ïèíöåòîì, ìåæäó áðàíøàìè êîòîðîãî ïðîõî-

äèò òîê. Äëèòåëüíîñòü ýêñïîçèöèè  íåñêîëüêî ñåêóíä, àíåñòåçèè ïðè ýòîì íå òðåáóåò-

ñÿ. Áëèæàéøèå ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ ñðàâíèìû ñ òàêîâûìè ïðè ëèãèðîâàíèè óçëîâ ëàòåê-

ñíûìè êîëüöàìè è èíôðàêðàñíîé êîàãóëÿöèè.

Ëàçåðíàÿ êîàãóëÿöèÿ ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ îñóùåñòâëÿåòñÿ ñ ïîìîùüþ óãëå-

êèñëîòíîãî è íåîäèìèåâîãî ëàçåðà. Âîçìîæíû îñëîæíåíèÿ â âèäå êðîâîòå÷åíèé, íàãíî-

åíèé. Ìåòîä äîðîãîé, ÷òî îãðàíè÷èâàåò åãî ïðèìåíåíèå.

Èç âñåõ ìàëîèíâàçèâíûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ ãåìîððîÿ íîâèçíîé è îðèãèíàëüíîñòüþ

îòëè÷àåòñÿ øîâíîå ëèãèðîâàíèå ãåìîððîèäàëüíûõ ñîñóäîâ ïîä êîíòðîëåì óëüòðàçâóêî-

âîé äîïïëåðîìåòðèè. Ñóòü ìåòîäà çàêëþ÷àåòñÿ â òîïè÷åñêîé âèçóàëèçàöèè òåðìèíàëü-

íûõ âåòâåé âåðõíåé ãåìîððîèäàëüíîé àðòåðèè â ïîäñëèçèñòîì ñëîå ïðÿìîé êèøêè è

ïðîøèâàíèè èõ âèêðèëîâûìè øâàìè. Àíàòîìè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî ãå-

ìîððîèäàëüíûå óçëû ñíàáæàþò êðîâüþ îò 2 äî 8 òàêèõ âåòî÷åê. Ïðîøèâàíèå èõ ïðåêðà-

ùàåò äîñòóï àðòåðèàëüíîé êðîâè ê óçëàì, êðîìå òîãî, îíè ïðè ýòîì íàäåæíî ôèêñèðó-

þòñÿ â ñòåíêå ïðÿìîé êèøêè. Ìåòîä ïàòîãåíåòè÷åñêè îáîñíîâàí. Îí íå òðåáóåò îáåçáî-

ëèâàíèÿ, áîëüíûõ âûïèñûâàþò íà 23-é äåíü ïîñëå ïðîöåäóðû. Ýôôåêòèâíîñòü ìåòîäèêè

ñîñòàâëÿåò 81%, îíà ïðèìåíèìà íà âñåõ ñòàäèÿõ çàáîëåâàíèÿ.

Ìàëîèíâàçèâíûå ñîâðåìåííûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ ãåìîððîÿ ïîçâîëÿþò ïîëó÷èòü

õîðîøèå ðåçóëüòàòû, áîëåå ÷åì â äâà ðàçà ñîêðàòèòü ïðîäîëæèòåëüíîñòü ñðîêîâ ëå÷åíèÿ

è ðåàáèëèòàöèè. Ñâîåâðåìåííîå ïðèìåíåíèå èõ íà ðàííèõ ñòàäèÿõ çàáîëåâàíèÿ óìåíü-

øèëî ïîòðåáíîñòü â ðàäèêàëüíîé ãåìîððîèäýêòîìèè â Àìåðèêå è Åâðîïå äî 1020%,

õîòÿ â Ðîññèè åå óäåëüíûé âåñ îñòàåòñÿ âûñîêèì  75%.

Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå ãåìîððîÿ. Ãåìîððîèäýêòîìèÿ ïîêàçàíà íà IIIIVñòàäèè

çàáîëåâàíèÿ ïðè öèðêóëÿðíîì ïîñòîÿííîì âûïàäåíèè ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ, ÷àñòûõ

òðîìáîçàõ, îáèëüíûõ êðîâîòå÷åíèÿõ, ïðè áåçóñïåøíîñòè êîíñåðâàòèâíûõ è ìàëîèíâà-

çèâíûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ.

287

6. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïðÿìîé êèøêè è àíîðåêòàëüíîé îáëàñòè

Â 1927 ã. Å. Ìèëëèãàí è Ã. Ìîðãàí ïðåäëîæèëè è îïèñàëè îïåðàöèþ, íàïðàâëåííóþ

íà èññå÷åíèå 3 ãðóïï ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ íà 3, 7, 11 ÷àñàõ óñëîâíîãî öèôåðáëàòà ñ

ïðîøèâàíèåì è ïåðåâÿçêîé èõ ñîñóäèñòûõ íîæåê. Ýòî âìåøàòåëüñòâî äî ñèõ ïîð ïðîäîëæà-

åò ìîäèôèöèðîâàòüñÿ. Â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðèìåíÿþò ÷àùå âñåãî òðè åå ðàçíîâèäíîñòè.

Îòêðûòàÿ ãåìîððîèäýêòîìèÿ (îïåðàöèÿ Ìèëëèãàíà  Ìîðãàíà) âûïîëíÿåòñÿ ïîä îáùåé

èëè ñïèíàëüíîé àíåñòåçèåé. Ïîñëå äåâóëüñèè ñôèíêòåðà îäèí èç óçëîâ çàõâàòûâàþò ïèíöåòîì,

íà íàòÿíóòóþ íîæêó åãî íàêëàäûâàþò çàæèì (îáÿçàòåëüíî âûøå çóá÷àòîé ëèíèè). Óçåë î÷åð÷èâà-

þò ñêàëüïåëåì îò çàæèìà ê ïåðèàíàëüíîé êîæå ãðóøåâèäíûì ðàçðåçîì è îòñåêàþò ñíàðóæè

âíóòðü íîæíèöàìè îò ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè è ïîäñëèçèñòîãî ñëîÿ àíàëüíîãî êàíàëà äî çàæèìà íà

íîæêå. Íîæêó ïðîøèâàþò è îòñåêàþò. Ïîñëå óäàëåíèÿ âñåõ òðåõ óçëîâ îñòàåòñÿ òðåõëîïàñòíàÿ

îòêðûòàÿ ðàíà, êîòîðàÿ íå óøèâàåòñÿ (ðèñ.171). Îáû÷íî ýòó îïåðàöèþ âûïîëíÿþò ó ïàöèåíòîâ ñ

îñëîæíåíèÿìè ãåìîððîÿ â âèäå òðåùèí àíóñà èëè ïàðàïðîêòèòà.

Çàêðûòàÿ ãåìîððîèäýêòîìèÿ (îïåðàöèÿ Ôåðãþñîíà): ïîñëå óäàëåíèÿ óçëîâ ïðî-

èçâîäÿò âîññòàíîâëåíèå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè àíàëüíîãî êàíàëà îòäåëüíûìè èëè íåïðå-

ðûâíûìè êåòãóòîâûìè øâàìè, à ëó÷øå ñîâðåìåííûì øîâíûì ìàòåðèàëîì ñ çàäàííûì

ñðîêîì ðàññàñûâàíèÿ (ðèñ.172).

Îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû ýòèõ âìåøàòåëüñòâ õîðîøèå. Ïîñëå óäàëåíèÿ óçëîâ ìåæ-

äó ðàíàìè îñòàþòñÿ êîæíî-ñëèçèñòûå ïåðåìû÷êè, ïîýòîìó ñòåíîçû àíàëüíîãî îòâåð-

ñòèÿ íå ðàçâèâàþòñÿ. Ðåöèäèâû çàáîëåâàíèÿ òàêæå íàáëþäàþòñÿ ðåäêî.

Ïîäñëèçèñòàÿ ãåìîððîèäýêòîìèÿ, ïðåäëîæåííàÿ À. Ïàðêñîì â 1956 ã., ÿâëÿåòñÿ ïî

ñóòè ïëàñòè÷åñêîé îïåðàöèåé. Ïðåèìóùåñòâî åå çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî ñëèçèñòàÿ îáî-

ëî÷êà àíàëüíîãî êàíàëà íå èññåêàåòñÿ âìåñòå ñ ãåìîððîèäàëüíûì óçëîì, à ðàññåêàåòñÿ

äóãîîáðàçíûìè ðàçðåçàìè, ïîñëå ÷åãî èç ïîäñëèçèñòîãî ñëîÿ âûäåëÿþò ãåìîððîèäàëü-

íûé óçåë, ïåðåâÿçûâàþò åãî íîæêó, óçåë îòñåêàþò, êóëüòÿ óäàëåííîãî óçëà îñòàåòñÿ â

ïîäñëèçèñòîì ñëîå. Ïðè ýòîé îïåðàöèè ïîëíîñòüþ âîññòàíàâëèâàåòñÿ ñëèçèñòàÿ îáî-

ëî÷êà áåç äåôîðìàöèè. Íî âìåøàòåëüñòâî ýòî êðîïîòëèâîå, ñîïðîâîæäàåòñÿ êðîâîòî÷è-

âîñòüþ òêàíåé, ïîýòîìó åå âûïîëíÿþò ïðè ïîìîùè ýëåêòðîêîàãóëÿòîðîâ.

Êàæäàÿ îïåðàöèÿ èìååò ñâîè äîñòîèíñòâà è íåäîñòàòêè. Çàêðûòàÿ ãåìîððîèäýê-

òîìèÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ ïðîñòîòîé, íàäåæíîñòüþ, îòðàáîòàííîñòüþ òåõíèêè, íî ïîñëå

îïåðàöèè ó áîëüíûõ îòìå÷àåòñÿ âûðàæåííûé áîëåâîé ñèíäðîì. Äëÿ åãî êóïèðîâàíèÿ â

ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ïðèìåíÿþòñÿ 0,2%-íûé íèòðîãëèöåðèíîâûé êðåì, êîòî-

ðûé óñòðàíÿåò ñïàçì ñôèíêòåðà, è àíàëüãåòèêè. Îòêðûòàÿ ãåìîððîèäýêòîìèÿ ïðîñòà â

èñïîëíåíèè, íå ñîïðîâîæäàåòñÿ áîëåâûì ñèíäðîìîì; íåäîñòàòêè  äëèòåëüíîå çàæèâ-

ëåíèå ðàí, âîçìîæíîñòü èíôèöèðîâàíèÿ èõ, êðîâîòî÷èâîñòü. Ïîäñëèçèñòàÿ ãåìîððîè-

äýêòîìèÿ äëèòåëüíà, êðîïîòëèâà, íî ýòî êîìïåíñèðóåòñÿ íåâûðàæåííûì áîëåâûì ñèíä-

ðîìîì, êðàòêèì ïåðèîäîì ðåàáèëèòàöèè.

Èòàëüÿíñêèì ïðîêòîëîãîì À. Ëîíãî â êîíöå ìèíóâøåãî âåêà ïðåäëîæåíà ïðèíöèïè-

àëüíî íîâàÿ òåõíèêà îïåðàöèè ïðè ãåìîððîå. Ñóòü åå çàêëþ÷àåòñÿ â öèðêóëÿðíîé ðåçåêöèè

ó÷àñòêà ñëèçèñòîé ïðÿìîé êèøêè â çîíå, ãäå îòñóòñòâóåò áîëåâàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü (âûøå

çóá÷àòîé ëèíèè), è âîññòàíîâëåíèè öåëîñòíîñòè åå ïðè ïîìîùè ñïåöèàëüíîãî èíñòðóìåí-

òà öèðêóëÿðíîãî ñòåïëåðà. Ãåìîððîèäàëüíûå óçëû ïðè ýòîì íå èññåêàþòñÿ, íî óìåíüøà-

åòñÿ ïðèòîê êðîâè â êàâåðíîçíûå âåíû çà ñ÷åò èññå÷åíèÿ öèðêóëÿðíîé ïîëîñêè ñëèçèñòîé

288

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ðèñ. 171. Îòêðûòàÿ ãåìîððîèäýêòîìèÿ (îïåðàöèÿ Ìèëëèãàíà  Ìîðãàíà)

Ðèñ. 172. Çàêðûòàÿ ãåìîððîèäýêòîìèÿ (îïåðàöèÿ Ôåðãþñîíà)

øîâíûé ìàòåðèàë,

çàêðûâàþùèé ðàíó

ïðÿìîé êèøêè ñ ïåðåñå÷åíèåì ñîñóäîâ, ñíàáæàþùèõ êðîâüþ ãåìîððîèäàëüíûå óçëû. Êëè-

íè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ çàáîëåâàíèÿ âñëåäñòâèå ýòîãî èñ÷åçàþò. Êðîìå òîãî, ãåìîððîèäàëü-

íûå óçëû ñìåùàþòñÿ ââåðõ è ôèêñèðóþòñÿ â íîðìàëüíîì ïîëîæåíèè, ÷òî ïðåäóïðåæäàåò

289

6. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïðÿìîé êèøêè è àíîðåêòàëüíîé îáëàñòè

èõ âûïàäåíèå. Ïîñêîëüêó âìåøàòåëüñòâî ïðîèçâîäèòñÿ íà ó÷àñòêå, ëèøåííîì áîëåâûõ ðå-

öåïòîðîâ, áîëåâîé ñèíäðîì ïîñëå îïåðàöèè îòñóòñòâóåò, ñîêðàùàþòñÿ ñðîêè ðåàáèëèòà-

öèè. Îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû ýòîé îïåðàöèè åùå íå èçó÷åíû.

Ðàçâèòèå íîâûõ âûñîêèõ òåõíîëîãèé ïðèâåëî ê ïðèìåíåíèþ èõ è â õèðóðãè÷åñ-

êîì ëå÷åíèè ãåìîððîÿ. Èñïîëüçîâàíèå âî âðåìÿ ãåìîððîèäýêòîìèè óëüòðàçâóêîâîãî

ñêàëüïåëÿ, êîòîðûé îäíîâðåìåííî ðàññåêàåò è ñâàðèâàåò òêàíè, ïîçâîëèëî ñîêðàòèòü

äëèòåëüíîñòü îïåðàöèè äî 1015 ìèí è âûïîëíèòü åå áåç åäèíîãî øâà. Àïïàðàòû «Ñóð-

ãèäðîí» è «Liga Sure» çàâàðèâàþò òêàíè ñ ñîçäàíèåì òîíêîé êîàãóëÿöèîííîé ïëåíêè,

÷òî çíà÷èòåëüíî óìåíüøàåò êðîâîïîòåðþ è ïðîäîëæèòåëüíîñòü îïåðàöèè. Èñïîëüçóþò

òàêæå è ëàçåð. Äèôôåðåíöèðîâàííûé ïîäõîä ê âûáîðó ñïîñîáà ëå÷åíèÿ ãåìîððîÿ â çà-

âèñèìîñòè îò åãî ñòàäèè ïðèâîäèò ê õîðîøèì ðåçóëüòàòàì ïðàêòè÷åñêè âî âñåõ ñëó÷àÿõ.

Â íàñòîÿùåå âðåìÿ îáùåïðèíÿòîé ñ÷èòàåòñÿ ñëåäóþùàÿ ñõåìà:

I ñòàäèÿ: ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå; ñêëåðîòåðàïèÿ; ôîòîêîàãóëÿöèÿ; äâóõïîëþñ-

íàÿ äèàòåðìîêîàãóëÿöèÿ.

II ñòàäèÿ: ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå; ëèãèðîâàíèå ëàòåêñíûìè êîëüöàìè; ôîòîêî-

àãóëÿöèÿ; ñêëåðîòåðàïèÿ.

III ñòàäèÿ: ëèãèðîâàíèå ëàòåêñíûìè êîëüöàìè; õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå; ìåäèêà-

ìåíòîçíîå ëå÷åíèå.

IV ñòàäèÿ: õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå; ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå. Ïðè ïðîòèâîïîêà-

çàíèÿõ ê îïåðàöèè íà ýòîé ñòàäèè ïðîâîäÿò ëèãèðîâàíèå óçëîâ ëèáî ïîääåðæèâàþùóþ

êîíñåðâàòèâíóþ òåðàïèþ.

Îäíàêî âñå ïðîêòîëîãè åäèíû âî ìíåíèè, ÷òî íàèëó÷øàÿ ñòðàòåãèÿ â ëå÷åíèè ãå-

ìîððîÿ  åãî ïðîôèëàêòèêà. Âàæíåéøåå ìåñòî â ïðåäóïðåæäåíèè ýòîãî çàáîëåâàíèÿ

çàíèìàþò êîððåêöèÿ çàïîðîâ äèåòîé, îáîãàùåííîé ðàñòèòåëüíîé êëåò÷àòêîé, óïîòðåá-

ëåíèåì äîñòàòî÷íîãî êîëè÷åñòâà âîäû è îñìîòè÷åñêè àêòèâíûõ ïèùåâûõ âåùåñòâ; óâå-

ëè÷åíèå ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè; îáåñïå÷åíèå íîðìàëüíîé àêòèâíîñòè âíóòðåííåãî ñôèí-

êòåðà ïðÿìîé êèøêè, ïðîïóëüñèâíîé ôóíêöèè òîëñòîé êèøêè, ÷òî äîñòèãàåòñÿ îòêàçîì

îò êóðåíèÿ, óïîòðåáëåíèÿ íàðêîòèêîâ, àëêîãîëÿ.

ÀÍÀËÜÍÀß ÒÐÅÙÈÍÀ (fissura ani)

Ïîä òðåùèíîé ïîíèìàþò äåôåêò ñëèçèñòîé àíàëüíîãî êàíàëà, ñîïðîâîæäàþùèé-

ñÿ îñòðûì èëè õðîíè÷åñêèì âîñïàëèòåëüíûì ïðîöåññîì.

Ïàòîëîãèÿ âñòðå÷àåòñÿ äîâîëüíî ÷àñòî, â ñòðóêòóðå çàáîëåâàíèé òîëñòîé êèøêè

çàíèìàåò òðåòüå ìåñòî ïîñëå êîëèòîâ è ãåìîððîÿ (11,7%). Â ïðîêòîëîãè÷åñêîì îòäåëå-

íèè ïàöèåíòû ñ àíàëüíîé òðåùèíîé îáû÷íî ñîñòàâëÿþò 57%; 90% áîëüíûõ íàõîäÿòñÿ

â òðóäîñïîñîáíîì âîçðàñòå, ÷àùå ñòðàäàþò æåíùèíû (6070%).

Ýòèîëîãèÿ òðåùèí. Ñóùåñòâóåò ðÿä òåîðèé ïðîèñõîæäåíèÿ ýòîé ïàòîëîãèè: ìå-

õàíè÷åñêàÿ îáúÿñíÿåò ðàçâèòèå òðåùèí ïîâðåæäåíèåì ñëèçèñòîé îáîëî÷êè àíàëüíîãî

êàíàëà ïðè çàïîðàõ òâåðäûìè êàëîâûìè ìàññàìè, ñòîðîííèêè èíôåêöèîííîé ñ÷èòàþò,

÷òî ïðè÷èíîé îáðàçîâàíèÿ òðåùèí ÿâëÿþòñÿ âîñïàëèòåëüíûå ïðîöåññû àíàëüíîé îáëà-

290

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ñòè, ïðèâîäÿùèå ê ôèáðîçó òêàíåé è ïîòåðå èìè ýëàñòè÷íîñòè; â íåðâíî-ðåôëåêòîðíîé

òåîðèè ãëàâíûì ôàêòîðîì ðàçâèòèÿ òðåùèí ñ÷èòàåòñÿ àíàëüíûé íåâðèò, à â ñîñóäèñ-

òîé ñïàçì ïèòàþùèõ ýòó çîíó àðòåðèé.

Èãðàþò ðîëü, ïîìèìî õðîíè÷åñêèõ çàïîðîâ, âîñïàëèòåëüíûõ ïðîöåññîâ ýòîé îá-

ëàñòè, òàêæå êîíäèëîìû çàäíåãî ïðîõîäà, àíàëüíûé çóä, êîëèòû, ïðîêòèòû. Ñïîñîá-

ñòâóåò ïîÿâëåíèþ òðåùèí ãåìîððîé, êîòîðûé ñîïóòñòâóåò èì ïðèìåðíî ó 70% áîëüíûõ.

Ìîãóò èìåòü çíà÷åíèå ãðóáîå èíñòðóìåíòàëüíîå îáñëåäîâàíèå, ðîäû, ïîâðåæäåíèå àíàëü-

íîãî êàíàëà âî âðåìÿ àíàëüíîãî êîèòóñà ó ãîìîñåêñóàëèñòîâ.

Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ. Ðàñïîëàãàþòñÿ òðåùèíû ÷àùå âñåãî (92% ñëó÷àåâ)

â îáëàñòè çàäíåé ñïàéêè (6 ÷àñîâ íà óñëîâíîì öèôåðáëàòå, ÷òî çàâèñèò îò àíàòîìè÷åñ-

êèõ îñîáåííîñòåé àíàëüíîãî êàíàëà, êîòîðûé ðàñïîëîæåí ïîä óãëîì ê êðåñòöîâî-êîï÷è-

êîâîé êðèâèçíå, ïîýòîìó çàäíÿÿ ñòåíêà ÷àùå òðàâìèðóåòñÿ; êðîìå òîãî, îáëàñòü ñïàåê

õóæå ñíàáæàåòñÿ êðîâüþ. Ó 8% ïàöèåíòîâ òðåùèíà ðàñïîëàãàåòñÿ íà ïåðåäíåé ñïàéêå

(12 ÷àñîâ). Òðåùèíà âñåãäà èìååò ïðîäîëüíîå íàïðàâëåíèå è îáû÷íî ñêðûâàåòñÿ â êîæ-

íûõ ñêëàäêàõ. ×òîáû óâèäåòü åå, íóæíî ïîïðîñèòü áîëüíîãî ïîòóæèòüñÿ. Ïðè äëèòåëü-

íîì òå÷åíèè çàáîëåâàíèÿ ó íàðóæíîãî êîíöà òðåùèíû ïîÿâëÿåòñÿ êîæíàÿ ñêëàäêà ñ ïîä-

ðûòûìè êðàÿìè  ïîãðàíè÷íûé («ñòîðîæåâîé») áóãîðîê. Ìåíüøèõ ðàçìåðîâ áóãîðîê

ðàñïîëàãàåòñÿ ó âíóòðåííåãî êîíöà òðåùèíû; äëèíà ïîñëåäíåé â ñðåäíåì 1 ñì (ìîæåò

äîñòèãàòü 1,52 ñì), øèðèíà  12 ìì (èíîãäà äî 0,5 ñì), ãëóáèíà  23 ìì, äíîì ÿâëÿåò-

ñÿ ìûøå÷íàÿ òêàíü ñôèíêòåðà ñ îãîëåííûìè íåðâíûìè îêîí÷àíèÿìè.

Ðàñïîëàãàþòñÿ òðåùèíû íà ïåðèàíàëüíîé ñêëàäêå, îäíèì êîíöîì çàõîäÿò íà êîæó, äðóãèì

 íà ñëèçèñòóþ. Ìîãóò âñòðå÷àòüñÿ ìíîæåñòâåííûå, â 4%  «öåëóþùèåñÿ» òðåùèíû. Ñâåæàÿ

òðåùèíà èìååò ùåëåâèäíóþ ôîðìó, åå òðóäíî çàìåòèòü áåç ðàçäâèãàíèÿ êîæíûõ ñêëàäîê. Çàòåì

äíî è êðàÿ ïîêðûâàþòñÿ ãðàíóëÿöèÿìè, ïðè äëèòåëüíîì òå÷åíèè ïðîèñõîäèò ðàçðàñòàíèå ñîåäè-

íèòåëüíîé òêàíè ïî êðàÿì, îíè ñòàíîâÿòñÿ ïëîòíûìè, îìîçîëåëûìè.

Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà àíàëüíûõ òðåùèí äîâîëüíî õàðàêòåðíà. Äîìèíèðóåò òðè-

àäà ñèìïòîìîâ: 1) áîëü âî âðåìÿ äåôåêàöèè è ïîñëå; 2) ñïàçì ñôèíêòåðà; 3) êðîâîòå÷å-

íèå ïðè äåôåêàöèè.

Áîëü î÷åíü èíòåíñèâíàÿ, áîëüíûå ìîãóò äàæå òåðÿòü ñîçíàíèå. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü áîëè

ïîñëå äåôåêàöèè îò íåñêîëüêèõ ìèíóò äî ñóòîê è áîëåå, äî ñëåäóþùåé äåôåêàöèè. Áîëè èððàäè-

èðóþò â êðåñòåö, êîï÷èê, ïðîìåæíîñòü, íîãè, ïîëîâûå îðãàíû. Ïðîèñõîæäåíèå èõ âî âðåìÿ äå-

ôåêàöèè îáúÿñíÿåòñÿ ðàçäðàæåíèåì íåðâíûõ ñïëåòåíèé äíà òðåùèíû. Áîëè ïîñëå äåôåêàöèè

çàâèñÿò óæå îò òîíè÷åñêîãî ñïàçìà ñôèíêòåðà, âîçíèêàþùåãî â îòâåò íà áîëü. Ñëåäñòâèåì èíòåí-

ñèâíûõ áîëåé, ñïàçìà ñôèíêòåðà ÿâëÿþòñÿ óïîðíûå çàïîðû: áîëüíûå ïàíè÷åñêè áîÿòñÿ äåôåêà-

öèè, îòòÿãèâàþò åå, ÷òî ïðèâîäèò ê ñïåêàíèþ êàëîâûõ ìàññ. Ïëîòíûé êàëîâûé êîìîê, ïðîõîäÿ

÷åðåç ñïàçìèðîâàííûé ñôèíêòåð, ñíîâà è ñíîâà íàäðûâàåò óæå èìåþùóþñÿ òðåùèíó, ïðåïÿò-

ñòâóÿ åå çàæèâëåíèþ. Âîçíèêàåò ïîðî÷íûé êðóã.

Êðîâîòå÷åíèå îáû÷íî íåçíà÷èòåëüíîå, ñâÿçàíî ñ òðàâìèðîâàíèåì ñîñóäîâ äíà

òðåùèíû âî âðåìÿ äåôåêàöèè. Êðîâü â âèäå ïîëîñêè îêðàøèâàåò êàëîâûå ìàññû, ïî åå

ðàñïîëîæåíèþ ìîæíî äîâîëüíî ÷åòêî ëîêàëèçîâàòü òðåùèíó.

Ïðè äëèòåëüíîì ñóùåñòâîâàíèè òðåùèíû ìûøå÷íûå âîëîêíà ñôèíêòåðà âñëåä-

ñòâèå òîíè÷åñêîãî ñîêðàùåíèÿ ïîäâåðãàþòñÿ ôèáðîçíîìó ïåðåðîæäåíèþ ïåêòåíîçó