Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 2

Подождите немного. Документ загружается.

251

4. Òóïàÿ òðàâìà æèâîòà

Åñëè íàðàñòàþò ñèìïòîìû ñäàâëåíèÿ ìîçãà (ñóáàðàõíîèäàëüíàÿ èëè ñóáäóðàëüíàÿ

ãåìàòîìà), òî íà÷èíàþò ñ òðåïàíàöèè ÷åðåïà, à çàòåì, ïðè íàëè÷èè ïîêàçàíèé, ïðîèçâîäÿò

ëàïàðîòîìèþ. ×àùå òðàâìà îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè òðåáóåò áîëüøåé ñðî÷íîñòè îïåðà-

òèâíîãî âìåøàòåëüñòâà, ïðèõîäèòñÿ íà÷èíàòü ñ ëàïàðîòîìèè. Öåëåñîîáðàçíîñòü îäíîâðå-

ìåííîãî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà äâóìÿ áðèãàäàìè ìíîãèìè õèðóðãàìè îñïàðèâàåòñÿ

èç-çà òðóäíîñòåé â îêàçàíèè ðåàíèìàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé, äà÷å íàðêîçà è ò.ä.

Íà ñî÷åòàííóþ òðàâìó æèâîòà è ïîçâîíî÷íèêà ïðèõîäèòñÿ îêîëî 10% âñåõ òðàâì

æèâîòà. ×àùå àáäîìèíàëüíàÿ òðàâìà ñî÷åòàåòñÿ ñ ïîâðåæäåíèÿìè íèæíåãðóäíîãî è ïîÿñ-

íè÷íîãî îòäåëîâ ïîçâîíî÷íèêà. Àáäîìèíàëüíàÿ ñèìïòîìàòèêà â ýòèõ ñëó÷àÿõ ñòåðòàÿ, ìà-

ëîâûðàæåííàÿ. Íåðåäêî ïîâðåæäàþòñÿ ïàðåíõèìàòîçíûå îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè. Â òî

æå âðåìÿ ïðè èçîëèðîâàííîì ïîâðåæäåíèè ïîçâîíî÷íèêà áûâàåò ñèìïòîìàòèêà «ëîæíîãî

îñòðîãî æèâîòà». Ýòîò ñèíäðîì  ïðÿìîå ñëåäñòâèå îáðàçîâàíèÿ çàáðþøèííîé ãåìàòîìû è

ðàçäðàæåíèÿ êîðåøêîâ ñïèííîãî ìîçãà, îí âêëþ÷àåò èíîãäà âñå ñèìïòîìû òðàâìû îðãàíîâ

æèâîòà. Â äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå èìååò çíà÷åíèå åäèíñòâåííûé ñèìïòîì  íàëè-

÷èå ñâîáîäíîãî ãàçà â áðþøíîé ïîëîñòè, êîòîðûé îòñóòñòâóåò ïðè òðàâìå ïîçâîíî÷íèêà.

Â ýòîì ñëó÷àå ïðèáåãàþò ê ëàïàðîöåíòåçó è ëàïàðîñêîïèè.

Ïîâðåæäåíèå ïîçâîíî÷íèêà ïðè íàëè÷èè ïîâðåæäåíèé îðãàíîâ æèâîòà íå ÿâëÿ-

åòñÿ ïðîòèâîïîêàçàíèåì äëÿ ïðîâåäåíèÿ ëàïàðîòîìèè.

Ñî÷åòàííàÿ òðàâìà æèâîòà è ãðóäíîé êëåòêè ñîïðîâîæäàåòñÿ âûðàæåííîé êðî-

âîïîòåðåé è ðàçâèòèåì øîêà. Äèàãíîñòèêà çàòðóäíåíà, òàê êàê àáäîìèíàëüíûå ïðèçíàêè

ëèáî âóàëèðóþòñÿ, ëèáî, íàîáîðîò, ñóììèðóþòñÿ, îñîáåííî ïðè ïåðåëîìàõ ðåáåð, ÷òî ÷àñòî

ïðèâîäèò ê äèàãíîñòè÷åñêèì è òàêòè÷åñêèì îøèáêàì. Î÷åíü ñëîæíà äèàãíîñòèêà ó ëèö ñî

çíà÷èòåëüíîé êðîâîïîòåðåé èëè íàõîäÿùèõñÿ â àëêîãîëüíîì îïüÿíåíèè. Òùàòåëüíûé àíà-

ëèç êëèíè÷åñêèõ è àíàìíåñòè÷åñêèõ ñâåäåíèé ÷àñòî áûâàåò íåäîñòàòî÷íûì, òîãäà ïðèáåãà-

þò ê îáçîðíîé ðåíòãåíîãðàôèè áðþøíîé è ãðóäíîé ïîëîñòåé. Ïåðåëîìû ðåáåð, êîëëàïñ

ëåãêîãî, ñìåùåíèå ñðåäîñòåíèÿ, ãåìîïíåâìîòîðàêñ õàðàêòåðèçóþò ìàñøòàá ïîâðåæäåíèé

è ñîñòîÿíèå ãðóäíîé ïîëîñòè. Ìåíåå èíôîðìàòèâíà îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ æèâîòà: ãàç â

áðþøíîé ïîëîñòè ïðè ðàçðûâàõ ïîëûõ îðãàíîâ, ïåðåìåùåíèå îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè â

ãðóäíóþ ïðè ðàçðûâàõ äèàôðàãìû. Äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå èìååò

ìåæðåáåðíàÿ íîâîêàèíîâàÿ áëîêàäà, êîòîðàÿ ïîìîãàåò èñêëþ÷èòü «ëîæíûé îñòðûé æèâîò»

ïðè ïåðåëîìå ðåáåð; âàæíóþ ðîëü èãðàþò ëàïàðîöåíòåç è ëàïàðîñêîïèÿ.

Ïðè ñî÷åòàííûõ ïîâðåæäåíèÿõ æèâîòà è òàçà îïðåäåëÿþùèì è íàèáîëåå âàæ-

íûì ïðèçíàêîì ïîâðåæäåíèÿ òàçà ÿâëÿåòñÿ îáèëüíîå êðîâîòå÷åíèå â ðûõëóþ òàçîâóþ

êëåò÷àòêó ñ ðàñïðîñòðàíåíèåì ãåìàòîìû êâåðõó â çàáðþøèííîå ïðîñòðàíñòâî. Êðîâî-

ïîòåðÿ ìîæåò äîñòèãàòü 3 ë. Îáøèðíàÿ çàáðþøèííàÿ ãåìàòîìà â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè

èçâðàùàåò àáäîìèíàëüíóþ ñèìïòîìàòèêó. Íåðåäêî äàæå òÿæåëûå ïîâðåæäåíèÿ îðãàíîâ

áðþøíîé ïîëîñòè íà ôîíå îáøèðíîé çàáðþøèííîé ãåìàòîìû, ïåðåëîìà êîñòåé òàçà è

ìàññèâíîãî êðîâîòå÷åíèÿ ðàñïîçíàòü íå óäàåòñÿ, òàê êàê íåò ñèìïòîìàòèêè. Íàèáîëåå

÷àñòî ïðè òðàâìàõ òàçà ïîâðåæäàþòñÿ ìî÷åâîé ïóçûðü, áðûæåéêà êèøå÷íèêà, ïå÷åíü,

òîíêàÿ êèøêà, ñåëåçåíêà, ïî÷êè. Ñî÷åòàííûå òðàâìû ÷àñòî áûâàþò íåñîâìåñòèìû ñ

æèçíüþ, ïîñòðàäàâøèõ äîñòàâëÿþò â õèðóðãè÷åñêèé ñòàöèîíàð â òåðìèíàëüíîì ñîñòî-

ÿíèè, ÷òî åùå áîëåå çàòðóäíÿåò äèàãíîñòèêó.

252

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ïðîâîäÿòñÿ àêòèâíûå ðåàíèìàöèîííûå ìåðîïðèÿòèÿ, ïðè óëó÷øåíèè ñîñòîÿíèÿ ïðè

ïîäîçðåíèè íà ïîâðåæäåíèå îðãàíîâ æèâîòà ïðîâîäÿò ëàïàðîöåíòåç è ëàïàðîñêîïèþ.

Ñî÷åòàííûå òðàâìû æèâîòà è êîíå÷íîñòåé íàèáîëåå áëàãîïðèÿòíû â ñìûñëå

ïðîãíîçà, õîòÿ ýòî ñî÷åòàíèå ñîïðîâîæäàåòñÿ ðàçâèòèåì øîêà 23-é ñòåïåíè. Ãëàâíàÿ

îïàñíîñòü  â ïîâðåæäåíèè îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè. Òðóäíîñòåé â ïîñòàíîâêå äèàã-

íîçà îáû÷íî íå áûâàåò.

Ëå÷åíèå: â ïåðâóþ î÷åðåäü ïðîèçâîäèòñÿ ëàïàðîòîìèÿ ïîñëå êðàòêîâðåìåííîé

áîðüáû ñ øîêîì è êðîâîïîòåðåé. Ïîâðåæäåííûå êîíå÷íîñòè äîëæíû áûòü èììîáèëè-

çîâàíû øèíàìè. Ïîñëå ñòàáèëèçàöèè ãåìîäèíàìèêè â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ðå-

øàþò âîïðîñ î ìåòîäå ëå÷åíèÿ òðàâìû êîíå÷íîñòåé. Ïðè îòêðûòîì ïåðåëîìå ñ ïîâðåæ-

äåíèåì ìàãèñòðàëüíûõ ñîñóäîâ îïåðèðóþò 2 áðèãàäû îäíîâðåìåííî.

Ïðè òÿæåëûõ ïîâðåæäåíèÿõ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè èñõîä ëå÷åíèÿ ñòàíîâèò-

ñÿ ÿñíûì ÷åðåç 34äíÿ ïîñëå îïåðàöèè, ïîýòîìó íåïîñðåäñòâåííî ïîñëå îïåðàöèè íà-

êëàäûâàåòñÿ âûòÿæåíèå èëè ãèïñîâàÿ ïîâÿçêà.

Ïîêàçàíèÿ ê îñòåîñèíòåçó ðåøàþòñÿ ÷åðåç 23 íåäåëè.

Ìíîæåñòâåííûå ïîâðåæäåíèÿ õàðàêòåðèçóþòñÿ ïîâðåæäåíèåì áîëåå îäíîãî

îðãàíà îäíîé ïîëîñòè.

Ëåòàëüíîñòü äî 70%. Íåðåäêî òðàâìà íåñîâìåñòèìà ñ æèçíüþ.

253

5. Ïåðèòîíèòû

5. ÏÅÐÈÒÎÍÈÒÛ

Ïåðèòîíèò  îáùåïðèíÿòîå îïðåäåëåíèå, ïîä êîòîðûì ïîíèìàþò îñîáóþ ôîðìó

îòâåòà îðãàíèçìà íà êîíòàêò ïàòîãåííîãî àãåíòà (÷àùå ìèêðîáíîãî) ñ ñåðîçíîé îáîëî÷-

êîé, ïîêðûâàþùåé âíóòðåííèå îðãàíû æèâîòà è åãî ñòåíêè. Îñòðûé ïåðèòîíèò ýòî

ôàçíî ïðîòåêàþùåå âîñïàëèòåëüíîå ïîðàæåíèå (÷àùå ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíîå) áðþøèí-

íîãî ïîêðîâà, çàõâàòûâàþùåå îòäåëüíûå îáëàñòè èëè âñþ áðþøíóþ ïîëîñòü.

Áðþøèíà (peritoneum)  ýòî ïîêðîâíîå îáðàçîâàíèå ìåçåíõèìàëüíîãî ïðîèñõîæ-

äåíèÿ, âûñòèëàþùåå âíóòðåííþþ ïîâåðõíîñòü áðþøíîé ñòåíêè (ïàðèåòàëüíàÿ) è â òîé

èëè èíîé ñòåïåíè âíóòðåííèå îðãàíû (âèñöåðàëüíàÿ). Îáùàÿ ïëîùàäü áðþøèíû ó âçðîñ-

ëûõ  1,722,04ì, ÷òî ïðèìåðíî ñîîòâåòñòâóåò ïëîùàäè êîæíîãî ïîêðîâà. Ïàðèåòàëüíûé è

âèñöåðàëüíûé ëèñòêè áðþøèíû îáðàçóþò ùåëü ïîñòîÿííî èçìåíÿþùåéñÿ êîíôèãóðàöèè,

ïîêðûòû, êàê ñìàçêîé, ïðîçðà÷íîé ñåðîçíîé æèäêîñòüþ, îáùèé îáúåì êîòîðîé ñîñòàâëÿåò

2050,0ìë. Áðþøèíà äåëèòñÿ íà ñåðîçíóþ îáîëî÷êó è ïîäñåðîçíóþ îñíîâó, ñîñòîÿùóþ èç

4 ñîåäèíèòåëüíî-òêàííûõ ñëîåâ. Êðîâåíîñíûå è ëèìôàòè÷åñêèå ñîñóäû çàëåãàþò â ïðåäå-

ëàõ ñàìîãî ãëóáîêîãî êîëëàãåíîýëàñòè÷åñêîãî ñëîÿ (íà 1ìì äî 75òûñ. êàïèëëÿðîâ). Ðàçâè-

òàÿ ñåòü ëèìôàòè÷åñêèõ ñîñóäîâ, íàëè÷èå òàê íàçûâàåìûõ íàñàñûâàþùèõ ëþêîâ (íà äèàô-

ðàãìå, ñëåïîé êèøêå, â ìàëîì òàçó) îáåñïå÷èâàþò äâèæåíèå òêàíåâîé æèäêîñòè èç êðîâè â

áðþøíóþ ïîëîñòü è îáðàòíî â êðîâü. Áðþøèíà â ñóòêè ìîæåò âñîñàòü äî 70ë. Ïåðèòîíå-

àëüíàÿ æèäêîñòü íåïðåðûâíî îáíîâëÿåòñÿ áëàãîäàðÿ ïðîöåññàì òðàíññóäàöèè è âñàñûâà-

íèÿ áðþøèíîé. Âûäåëÿþò òðàíññóäèðóþùèå ó÷àñòêè áðþøèíû (áðþøèíà êèøîê, ìàòî÷-

íûõ ñâÿçîê), âñàñûâàþùèå (áðþøèíà äèàôðàãìû, ñëåïîé êèøêè) è èíäèôôåðåíòíûå (áðþ-

øèíà æåëóäêà è ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè). Â íîðìå ïðîöåññû ïðîïîòåâàíèÿ æèäêîñòè â

áðþøíóþ ùåëü è âñàñûâàíèÿ èç íåå îáû÷íî óðàâíîâåøåíû. Â ñëó÷àÿõ, êîãäà òðàíññóäàöèÿ

ïðåîáëàäàåò, â áðþøíîé ïîëîñòè ñêàïëèâàåòñÿ çíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî æèäêîñòè, âñàñû-

âàíèå êîòîðîé èäåò íå òîëüêî ïî ëèìôàòè÷åñêèì ñîñóäàì, íî è ÷åðåç ñèñòåìó âîðîòíîé

âåíû (÷åðåç ïå÷åíü).

Áðþøèíà îáëàäàåò âûðàæåííîé áàðüåðíîé ôóíêöèåé è áîëüøîé ïëàñòè÷åñêîé ñïî-

ñîáíîñòüþ. ×åðåç 1,52÷ ïîñëå íàíåñåíèÿ äàæå ïîâåðõíîñòíîãî ïîâðåæäåíèÿ ïðîèñõîäèò

ñëèïàíèå ëèñòêîâ áðþøèíû, îòãðàíè÷èâàþùèõ î÷àã ïîâðåæäåíèÿ. Âûñîêà åå áàêòåðèöèä-

íàÿ àêòèâíîñòü áëàãîäàðÿ àíòèòåëàì è ìàêðîôàãàì. Ïðè íàðóøåíèè ãåðìåòè÷íîñòè áðþ-

øèíû, âûñóøèâàíèè, ìåõàíè÷åñêîì ïîâðåæäåíèè îíà îñëàáåâàåò.

Îñîáîå àíàòîìè÷åñêîå îáðàçîâàíèå áðþøíîé ïîëîñòè  áîëüøîé ñàëüíèê  ñîñòîèò

èç 4 ëèñòêîâ áðþøèíû, ìåæäó íèìè ðàñïîëàãàþòñÿ áîëüøîå êîëè÷åñòâî êðîâåíîñíûõ è

ëèìôàòè÷åñêèõ ñîñóäîâ, ðûõëàÿ ñîåäèíèòåëüíàÿ òêàíü, îáèëüíîå ñêîïëåíèå êëåòîê, ñïî-

ñîáíûõ ê ôàãîöèòîçó. Ñàëüíèê îáëàäàåò áîëüøîé ïëàñòè÷åñêîé àêòèâíîñòüþ, ìîæåò ïåðå-

ìåùàòüñÿ, ïîýòîìó åãî âñåãäà íàõîäÿò â î÷àãàõ âîñïàëåíèÿ. Ïðè ïîìîùè âÿçêîé æèäêîñòè

îí îáâîëàêèâàåò èíîðîäíûå òåëà, ïîñòîðîííèå âåùåñòâà. Ñàëüíèê îáëàäàåò áàêòåðèöèäíû-

ìè, èììóííûìè ñâîéñòâàìè, ó÷àñòâóåò â ðåãóëÿöèè âèñöåðàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ.

254

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Èñòîðè÷åñêàÿ ñïðàâêà è ñòàòèñòèêà. Ïåðèòîíèò áûë èçâåñòåí äðåâíåãðå÷åñêèì

âðà÷àì åùå çà 3 òûñ. ëåò äî í.ý. Òîãäà æå áûëè ñäåëàíû ïîïûòêè ëå÷èòü åãî õèðóðãè÷åñêèì

ïóòåì: Ýðçîñòðàò äëÿ óäàëåíèÿ ãíîÿ èç áðþøíîé ïîëîñòè äåëàë ðàçðåç â ïàõîâîé îáëàñòè.

Â Ðîññèè ñî çíàõàðñêèõ âðåìåí âñå âîñïàëèòåëüíûå çàáîëåâàíèÿ æèâîòà íàçûâàëè «àíòî-

íîâ îãîíü» è ñ÷èòàëè íåèçëå÷èìûìè. Ïåðâîå ïîäðîáíîå îïèñàíèå ïåðèòîíèòà ïðèíàäëå-

æèò âîåííîìó âðà÷ó Âàñèëèþ Øàáàíîâó (1816). Äî êîíöà 70-õ ãã. XIX â. âî âñåõ ñòðàíàõ

ìèðà áûë ïðèíÿò êîíñåðâàòèâíûé ìåòîä ëå÷åíèÿ ýòîãî çàáîëåâàíèÿ, íàïðàâëåííûé íà îá-

ëåã÷åíèå ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî (ïðèìåð òîìó ëå÷åíèå À.Ñ.Ïóøêèíà).

Ðàçðàáîòêà ìåòîäîâ îáåçáîëèâàíèÿ, àñåïòèêè è àíòèñåïòèêè îòêðûâàåò âòîðîé ýòàï

â ëå÷åíèè ïåðèòîíèòà  õèðóðãè÷åñêèé. Ïåðâàÿ óñïåøíàÿ îïåðàöèÿ ïî ïîâîäó ãíîéíîãî

ïåðèòîíèòà â Ðîññèè áûëà ñäåëàíà â 1879ã. Àíòîíîì Øìèäòîì (ïåðâàÿ â ìèðå  â 1879ã.

Ë.Òåéòöåì). Ëåòàëüíîñòü ïðè ïåðèòîíèòå ñíèçèëàñü ñî 100 äî 6070%.

Íà òðåòüåì ýòàïå (íà÷àëî 20-õ  ñåðåäèíà 40-õ ãã. XX â.) õèðóðãè÷åñêèé ìåòîä

ñòàë åäèíñòâåííûì ìåòîäîì ëå÷åíèÿ ïåðèòîíèòà; â ýòî âðåìÿ ðàçðàáàòûâàëèñü âîïðîñû

ïàòîãåíåçà, ñîâåðøåíñòâîâàëèñü îïåðàòèâíûå ïðèåìû, èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ. Ëåòàëü-

íîñòü ñíèçèëàñü äî 3050%.

Íîâàÿ ýðà â ëå÷åíèè ïåðèòîíèòà íà÷àëàñü ñ îòêðûòèÿ àíòèáèîòèêîâ, äëÿ íåå õà-

ðàêòåðåí ìíîãîïëàíîâûé ïîäõîä ê ëå÷åíèþ. Ïðîáëåìà íåîäíîêðàòíî îáñóæäàëàñü íà

ìåæäóíàðîäíûõ, ðåñïóáëèêàíñêèõ, ìåñòíûõ ôîðóìàõ õèðóðãîâ, îäíàêî è ïî íàñòîÿùåå

âðåìÿ äàëåêà îò ðàçðåøåíèÿ. Ñëîâà Âåãíåðà, ñêàçàííûå èì â 1876ã., àêòóàëüíû è ñåãîä-

íÿ: «ß è ìîå ïîêîëåíèå âîñïèòàíû â ñòðàõå ïåðåä áîãîì è ïåðèòîíèòîì». Ëåòàëüíîñòü

ïðè òÿæåëûõ ôîðìàõ ïåðèòîíèòà êîëåáëåòñÿ îò 20 äî 50% (Ñàâ÷óê, 1989; Ïîïîâ, 1985),

à ïðè ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèòîíèòå äîñòèãàåò 4592%. Íå ïîòåðÿëè ñâîåãî çíà÷åíèÿ

ñëîâà Â.Í.Øàìîâà, ïðîèçíåñåííûå ïîëâåêà íàçàä: «Ïðîáëåìà ïåðèòîíèòà, êàê äðåâíèé

ñôèíêñ, ñòîèò ïåðåä ñîâðåìåííûì õèðóðãîì è ïðîäîëæàåò âûðûâàòü èç õèðóðãè÷åñêèõ

ó÷ðåæäåíèé îäíó æåðòâó çà äðóãîé». Ïî ìíåíèþ À.Í.Áàêóëåâà, ïåðèòîíèò ÿâëÿåòñÿ îäíîé

èç íåñòàðåþùèõ ïðîáëåì õèðóðãèè.

Äîëÿ ïåðèòîíèòà îò îñòðûõ õèðóðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé îðãàíîâ áðþøíîé ïîëî-

ñòè, ïî äàííûì Â.Ñ.Ñàâåëüåâà (1970), Â.Ä.Ôåäîðîâà (1979), Á.È.Àëüïåðîâè÷à (2002),

ñîñòàâëÿåò 1524%. Ïåðèòîíèò ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé 2/3 ñìåðòåé ïðè õèðóðãè÷åñêèõ çà-

áîëåâàíèÿõ îðãàíîâ æèâîòà è îñíîâíîé ïðè÷èíîé ñìåðòè ïðè îñòðûõ õèðóðãè÷åñêèõ

çàáîëåâàíèÿõ áðþøíîé ïîëîñòè (îò 60 äî 90%).

Ñðåäè îñòðûõ çàáîëåâàíèé îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè, êîòîðûå ïðèâîäÿò ê ïåðè-

òîíèòó, íà ïåðâîì ìåñòå ñòîèò îñòðûé àïïåíäèöèò (5060%), íà âòîðîì (912%)  îñò-

ðûé õîëåöèñòèò è çëîêà÷åñòâåííûå íîâîîáðàçîâàíèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, çà-

òåì èäóò ïðîáîäíàÿ ÿçâà æåëóäêà è ÄÏÊ (68%), îñòðàÿ êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü (5

7%), óùåìëåííàÿ ãðûæà (35%), îñòðûé ïàíêðåàòèò (24%), òðàâìà æèâîòà (46%).

Ýòèîëîãèÿ. Îñíîâíîé ïðè÷èíîé ïåðèòîíèòà ÿâëÿåòñÿ ïðîíèêíîâåíèå â áðþø-

íóþ ïîëîñòü èíôåêöèè  ãíîåðîäíûõ ìèêðîáîâ  ÷àùå âñåãî èç ïîëûõ îðãàíîâ â ðåçóëü-

òàòå ìåõàíè÷åñêèõ ïîâðåæäåíèé èõ ñòåíîê, ãíîéíî-äåñòðóêòèâíîãî âîñïàëåíèÿ ðàçëè÷-

íûõ îðãàíîâ, íåêðîçà èõ â ðåçóëüòàòå òðîìáîçîâ, óùåìëåíèÿ, çàâîðîòîâ. Ðåæå ê ðàçâè-

òèþ ïåðèòîíèòà ïðèâîäÿò ïàðàíåôðèò, ôëåãìîíà áðþøíîé ñòåíêè. Åùå ðåæå èíôåêöèÿ

255

5. Ïåðèòîíèòû

ïîïàäàåò íà áðþøèíó ãåìàòîãåííûì è ëèìôîãåííûì ïóòåì èç îòäàëåííûõ ãíîéíûõ

î÷àãîâ. Áðþøèíà ìîæåò èíôèöèðîâàòüñÿ è ïðè ïðîíèêàþùèõ ðàíåíèÿõ áðþøíîé ïî-

ëîñòè, îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâàõ íà îðãàíàõ áðþøíîé ïîëîñòè ïðè íàðóøåíèè àñåï-

òèêè. Ïðåîáëàäàåò êèøå÷íàÿ ôëîðà: ãðàìîòðèöàòåëüíûå àýðîáû (êèøå÷íàÿ ïàëî÷êà,

êëåáñèåëëû, ñèíåãíîéíàÿ ïàëî÷êà, ïðîòåé, ýíòåðîáàêòåð è äð.), ðåæå ñòàôèëîêîêê, ñòðåï-

òîêîêê. Àýðîáíàÿ ôëîðà ìîæåò ñî÷åòàòüñÿ ñ àíàýðîáíîé, êîòîðàÿ íàõîäèòñÿ â äèñòàëü-

íûõ îòäåëàõ òîíêîé êèøêè è â òîëñòîé êèøêå,  áàêòåðîèäàìè, êëîñòðèäèÿìè è ò.ä.

Ïåðèòîíèò ìîæåò áûòü âûçâàí ìèêðîôëîðîé, íå èìåþùåé îòíîøåíèÿ ê æåëóäî÷-

íî-êèøå÷íîìó òðàêòó,  ãîíîêîêêàìè, ïíåâìîêîêêàìè, ãåìîëèòè÷åñêèìè ñòðåïòîêîêêà-

ìè, ìèêîáàêòåðèÿìè òóáåðêóëåçà. Ê ïåðèòîíèòó ìîæåò ïðèâåñòè âîçäåéñòâèå íà áðþ-

øèíó àãðåññèâíûõ ôàêòîðîâ íåèíôåêöèîííîãî õàðàêòåðà: êðîâü, æåë÷ü, æåëóäî÷íûé

ñîê, õèëåçíàÿ æèäêîñòü, ïàíêðåàòè÷åñêèé ñîê, ìî÷à. Îäíàêî î÷åíü áûñòðî ìèêðîáû èç

êèøå÷íèêà â ðåçóëüòàòå ïîâûøåííîé ïðîíèöàåìîñòè ñòåíêè ïðîíèêàþò â áðþøíóþ

ïîëîñòü, ïîýòîìó âñå àñåïòè÷åñêèå ïåðèòîíèòû ðàíî èëè ïîçäíî íà÷èíàþò ðàçâèâàòüñÿ

ñ ó÷àñòèåì ìèêðîáíîé ôëîðû.

Ïðåäðàñïîëàãàþùèìè ìîìåíòàìè ÿâëÿþòñÿ ïîâðåæäåíèÿ ñåðîçíîãî ïîêðîâà ðàç-

ëè÷íûìè ôàêòîðàìè (âûñûõàíèå áðþøèíû, èíîðîäíûå òåëà, òåðìè÷åñêèå âîçäåéñòâèÿ,

îáëó÷åíèå óëüòðàôèîëåòîì, õèìè÷åñêèå âåùåñòâà). Èãðàþò ðîëü è ñíèæåíèå çàùèòíûõ

ñèë îðãàíèçìà, â òîì ÷èñëå áðþøèíû, ïðè àëëåðãèÿõ, àâèòàìèíîçàõ, ëó÷åâîé áîëåçíè.

Ïàòîãåíåç ïåðèòîíèòà. Îñíîâíûìè ôàêòîðàìè ïàòîãåíåçà ïåðèòîíèòà ÿâëÿþòñÿ:

1) ìèêðîáíûé;

2) ðàçâèòèå ôóíêöèîíàëüíîé ïàðàëèòè÷åñêîé íåïðîõîäèìîñòè êèøå÷íèêà;

3) ðàññòðîéñòâà îáìåíà âåùåñòâ, â ïåðâóþ î÷åðåäü áåëêîâîãî è âîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî;

4) íàðóøåíèÿ ìèêðîöèðêóëÿöèè è êðîâîîáðàùåíèÿ;

5) íàðóøåíèÿ ñî ñòîðîíû öåíòðàëüíîé è ïåðèôåðè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû;

6) èçìåíåíèÿ ðåàêòèâíîñòè îðãàíèçìà.

Âñå ýòè ôàêòîðû ðàçâèâàþòñÿ è äåéñòâóþò â òåñíîé âçàèìîñâÿçè, êàæäûé èç íèõ â

êàêîé-òî ìîìåíò ðàçâèòèÿ ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà ìîæåò ñòàòü âåäóùèì.

Ïàòîãåíåç îïðåäåëÿåòñÿ íà÷àëüíûì ïîâðåæäåíèåì áðþøèíû è òåìïîì ïîñòóïëå-

íèÿ èíôåêòà â áðþøíóþ ïîëîñòü. Ïðè ïåðôîðàöèè ïîëûõ îðãàíîâ íà÷àëüíûé ýòàï ïå-

ðèòîíèòà õàðàêòåðèçóåòñÿ âûðàæåííûì ðàçäðàæåíèåì ðåöåïòîðíîãî àïïàðàòà áðþøè-

íû. Èíòåíñèâíîñòü áîëåâîé èìïóëüñàöèè èíîãäà äîñòèãàåò øîêîãåííîãî óðîâíÿ, ðàçâè-

âàåòñÿ òàê íàçûâàåìûé ïåðèòîíåàëüíûé øîê.

Ñ ìîìåíòà ïîïàäàíèÿ èíôåêöèîííîãî àãåíòà èëè ðàçäðàæàþùåé æèäêîñòè â áðþø-

íóþ ïîëîñòü ðàçâèâàþòñÿ íàáóõàíèå è ñëóùèâàíèå ìåçîòåëèÿ áðþøèíû, íàðóøàþòñÿ ïðî-

öåññû ïðîäóêöèè æèäêîñòè â áðþøíóþ ïîëîñòü è âñàñûâàíèå åå îòòóäà. Ñíà÷àëà íàñòóïàåò

ñïàçì ìåëêèõ ñîñóäîâ, êîòîðûé ñìåíÿåòñÿ èõ ïàðåçîì è ïàðàëè÷îì. Íà÷èíàåòñÿ îáèëüíàÿ

ýêññóäàöèÿ â áðþøíóþ ïîëîñòü â ðåçóëüòàòå ïðîíèöàåìîñòè ñîñóäèñòîé ñòåíêè è âîñïàëå-

íèÿ, à âñàñûâàíèå åå ÷åðåç íàñàñûâàþùèå ëþêè íàðóøàåòñÿ. Â áðþøíîé ïîëîñòè ñêàïëè-

âàåòñÿ áîëüøîå êîëè÷åñòâî æèäêîñòè, îíà èìååò ñíà÷àëà ñåðîçíûé õàðàêòåð. Óìåíüøàåòñÿ

îáúåì öèðêóëèðóþùåé êðîâè. Ñåðîçíûé ýêññóäàò â ðåçóëüòàòå ðàçìíîæåíèÿ ôëîðû, âûïà-

äåíèÿ ôèáðèíà ìóòíååò. Â íåì ñîäåðæèòñÿ áîëüøîå êîëè÷åñòâî ìèêðîáîâ, èõ òîêñèíîâ,

256

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ïðîäóêòîâ àóòîëèçà. Âñëåäñòâèå îáâîëàêèâàíèÿ ôèáðèíîì ìèêðîîðãàíèçìû ñòàíîâÿòñÿ íå-

äîñòóïíûìè äëÿ ôàãîöèòîâ, àíòèáàêòåðèàëüíûõ ïðåïàðàòîâ. Âñàñûâàÿñü ïàðèåòàëüíîé áðþ-

øèíîé, òîêñèíû, ïðîäóêòû àóòîëèçà âûçûâàþò ýíäîãåííóþ èíòîêñèêàöèþ îðãàíèçìà. Ïðî-

öåññ ïåðåõîäèò èç ðåàêòèâíîé ôàçû â òîêñè÷åñêóþ.

Îäíîâðåìåííî íàðóøàåòñÿ ðàâíîâåñèå õîëèíýðãè÷åñêèõ è àäðåíýðãè÷åñêèõ íå-

ðâíûõ ïðîöåññîâ, ïîâûøàåòñÿ àêòèâíîñòü ñèìïàòîàäðåíàëîâûõ ðåàêöèé. Â ðåçóëüòàòå

ýòîãî çàìåäëÿåòñÿ êèøå÷íàÿ ïåðèñòàëüòèêà, èçâðàùàåòñÿ êèøå÷íàÿ ñåêðåöèÿ, ðàçâèâà-

åòñÿ êèøå÷íûé ñòàç. Ïàðåç êèøå÷íèêà ñìåíÿåòñÿ åãî ïàðàëè÷îì. Âîçíèêàåò ðâîòà, âåäó-

ùàÿ ê ïîòåðå æèäêîñòè, ñîêîâ, ñîëåé.

Â êèøå÷íèê ïðîïîòåâàåò æèäêàÿ ÷àñòü êðîâè. Â íåì èäóò ïðîöåññû ãíèåíèÿ, êî-

òîðûå óñóãóáëÿþò èíòîêñèêàöèþ. Ñòåíêè êèøêè ïåðåðàñòÿãèâàþòñÿ, ñòàíîâÿòñÿ ïðî-

íèöàåìûìè äëÿ ìèêðîáîâ, òîêñèíîâ, êîòîðûå ïðîíèêàþò â áðþøíóþ ïîëîñòü. Ýêññóäàò

ñòàíîâèòñÿ ãíîéíûì. Ñêîïëåíèå æèäêîñòè â êèøå÷íèêå, äåïîíèðîâàíèå êðîâè â ïàðà-

ëèòè÷åñêè ðàñøèðåííûõ ñîñóäàõ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè åùå áîëåå óìåíüøàþò îáúåì

öèðêóëèðóþùåé êðîâè. Âñàñûâàíèå òîêñè÷åñêèõ âåùåñòâ èç êèøå÷íèêà âñëåäñòâèå óã-

íåòåíèÿ áàðüåðíîé ôóíêöèè ýíòåðîöèòîâ ïî ëèìôàòè÷åñêèì ïóòÿì ïðèâîäèò ê ïîâðåæ-

äåíèþ ïàðåíõèìû ëåãêèõ, ÷åðåç ïðèòîêè âîðîòíîé âåíû  ê ïîâðåæäåíèþ ãåïàòîöèòîâ.

Ñãóùåíèå êðîâè ñòàíîâèòñÿ ïðè÷èíîé íàðóøåíèÿ ðåîëîãèèè êðîâè è ìèêðîöèð-

êóëÿöèè â ñîñóäàõ ÷ðåâíîé çîíû, ðàçâèâàåòñÿ ìèêðîòðîìáîç. Ïðîãðåññèðîâàíèå ýíäî-

ãåííîé èíòîêñèêàöèè ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ îðãàííîãî êðîâîòîêà, ðàçâèâàþòñÿ íåôðî-

ïàòèè, âïëîòü äî ðàçâèòèÿ îñòðîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè (ÎÏÍ). Èç-çà âîñõîäÿùåé

èç äèñòàëüíûõ îòäåëîâ êèøå÷íèêà àíàýðîáíîé ôëîðû, åå èçáûòî÷íîãî ðàçâèòèÿ îñíîâ-

íîé ïðè÷èíîé èíòîêñèêàöèè ñòàíîâèòñÿ óæå íå âîñïàëåííàÿ áðþøèíà, à ïàðàëèòè÷åñ-

êàÿ íåïðîõîäèìîñòü êèøå÷íèêà. Ïîðòàëüíàÿ ýíäîòîêñåìèÿ è áàêòåðèåìèÿ ïðèâîäÿò ê

íàðóøåíèþ ôóíêöèé ïå÷åíè. Íà ôîíå ïðîãðåññèðóþùåé ãèïîâîëåìèè ñíèæàåòñÿ ôóí-

êöèîíàëüíàÿ ñïîñîáíîñòü ñåðäöà, óìåíüøàåòñÿ ñåðäå÷íûé âûáðîñ, ÷òî âåäåò ê òàõèêàð-

äèè. Ïîñëåäíÿÿ óñóãóáëÿåòñÿ èíòîêñèêàöèåé. Çà ñ÷åò ïîâûøåíèÿ ïðîöåññîâ êàòàáîëèç-

ìà ñíèæàåòñÿ óðîâåíü áåëêà ïëàçìû. Êëåòêè òåðÿþò êàëèé. Ðàçâèâàþòñÿ äåôèöèò íà-

òðèÿ è õëîðà èç-çà ðâîòû, ìåòàáîëè÷åñêèé àöèäîç. Ïîâûøàåòñÿ óðîâåíü ìî÷åâèíû.

Èíòîêñèêàöèÿ âåäåò ê íàðóøåíèþ íåðâíîé ñèñòåìû, ìåòàáîëè÷åñêîé ýíöåôàëîïàòèè.

Íà êîíå÷íîì ýòàïå ðàçâèòèÿ ïåðèòîíèòà ðåøàþùåå çíà÷åíèå èìååò óæå íå ìèêðîá-

íûé ôàêòîð, êîòîðûé ñûãðàë ðîëü ïóñêîâîãî, à âñÿ ñîâîêóïíîñòü íàðóøåíèé æèçíåííî âàæ-

íûõ ôóíêöèé è îðãàíîâ æèçíåîáåñïå÷åíèÿ (ïå÷åíü, ïî÷êè, êèøå÷íèê, ñåðäå÷íàÿ è ëåãî÷íàÿ

ñèñòåìû), òàê íàçûâàåìàÿ ïîëèîðãàííàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü.

Â ïðîöåññå ðàçâèòèÿ ïåðèòîíèòà ìåíÿåòñÿ ðåàêòèâíîñòü îðãàíèçìà, îò èñõîäíîãî ñî-

ñòîÿíèÿ êîòîðîé çàâèñèò ôèíàë êîíôëèêòà ìèêðîáíîãî àãåíòà ñ áðþøèíîé. Ìåñòíàÿ çàùè-

òà îáåñïå÷èâàåòñÿ àêòèâíûì ôàãîöèòèðîâàíèåì ëåéêîöèòîâ è ìàêðîôàãîâ, êîòîðûå çàõâà-

òûâàþò è ïåðåâàðèâàþò íå òîëüêî áàêòåðèè, íî è áåëêè, îáåñïå÷èâàþò î÷èùåíèå áðþøíîé

ïîëîñòè îò ñëèçè, ìóöèíà. Áàêòåðèè âíå çîíû âîñïàëåíèÿ çàäåðæèâàþòñÿ è îáåçâðåæèâà-

þòñÿ â ïå÷åíè, ñåëåçåíêå êëåòêàìè ðåòèêóëî-ýíäîòåëèàëüíîé ñèñòåìû. Âàæíàÿ çàùèòíàÿ

ðîëü ïðèíàäëåæèò ëèìôîöèòàì êèøå÷íèêà, ïåéåðîâûõ áëÿøåê, ëèìôîóçëîâ áðûæåéêè,

êëåòêàì ìåçîòåëèÿ ñàëüíèêà è áðþøèíû, à òàêæå èììóíîãëîáóëèíàì. Ìåñòíîé çàùèòå ñïî-

257

5. Ïåðèòîíèòû

ñîáñòâóþò îòåê, èíôèëüòðàöèÿ îðãàíîâ, ïðèëåæàùèõ ê î÷àãó âîñïàëåíèÿ (ñàëüíèê, áðû-

æåéêà, êèøå÷íèê), ñëèïàíèå èõ äðóã ñ äðóãîì è ñ ïîâðåæäåííûì îðãàíîì áëàãîäàðÿ âûäå-

ëåíèþ ôèáðèíà è ãóñòîãî êëåéêîãî ýêññóäàòà. Â ðåçóëüòàòå âîñïàëèòåëüíûé î÷àã ìîæåò

áûòü ïîëíîñòüþ ëîêàëèçîâàí. Îñîáåííî âàæíà ðîëü ñàëüíèêà  ñòîðîæà áðþøíîé ïîëîñòè,

ñïîñîáíîãî îêóòûâàòü âîñïàëåííûé îðãàí. Íî èñõîäîì ìåñòíîãî î÷àãà âîñïàëåíèÿ ìîæåò

áûòü è ôîðìèðîâàíèå ãíîéíèêà. Ïðè ñëàáîñòè çàùèòíûõ ñèë îðãàíèçìà âîñïàëåíèå ïðî-

ãðåññèðóåò, ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ ïî áðþøèíå, ðàçâèâàåòñÿ äèôôóçíûé ïåðèòîíèò, ÷åìó ñïî-

ñîáñòâóþò âûñîêàÿ âèðóëåíòíîñòü ìèêðîáîâ, èíòåíñèâíîñòü è äëèòåëüíîñòü çàãðÿçíåíèÿ

áðþøèíû, íåàäåêâàòíîñòü ëå÷åíèÿ; èìåþò çíà÷åíèå è äûõàòåëüíûå ýêñêóðñèè áðþøíîé

ñòåíêè, äèàôðàãìû, ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà.

Òàêèì îáðàçîì, âñå ôàêòîðû ïàòîãåíåçà âçàèìîñâÿçàíû, íî â çàâèñèìîñòè îò ñòà-

äèè ïðîöåññà ïðåîáëàäàþò îäèí èëè íåñêîëüêî èç íèõ.

Íà ðåàêòèâíîé ñòàäèè ïåðèòîíèòà ðàçâèâàåòñÿ ñåðîçíî-ôèáðèíîçíîå âîñïàëåíèå

áðþøèíû ñ õàðàêòåðíûìè ðåçêèìè íàðóøåíèÿìè ìèêðîöèðêóëÿöèè â âèäå ñòàçà, ýðèò-

ðîöèòàðíûõ àãðåãàòîâ è òðîìáîâ â ñîñóäàõ ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà. Íàáëþäàþòñÿ

îòåê áðþøèíû, îáðàçîâàíèå íà íåé ôèáðèíîçíûõ ïëåíîê, óìåðåííàÿ ëåéêîöèòàðíàÿ

èíôèëüòðàöèÿ ñ íåáîëüøèì ÷èñëîì ìàêðîôàãîâ è ëåéêîöèòîâ. Ôàãîöèòîç áàêòåðèé âû-

ðàæåí íåçíà÷èòåëüíî.

Â ïåðèîä òîêñè÷åñêîé ôàçû íàðàñòàåò èíòîêñèêàöèÿ, â áðþøíîé ïîëîñòè ñêàïëèâà-

åòñÿ ãíîéíî-ôèáðèíîçíûé ýêññóäàò, íàðóøåíèå ìèêðîöèðêóëÿöèè ïðîãðåññèðóåò íå òîëüêî

â áðþøèíå, íî è âî âíóòðåííèõ îðãàíàõ. Âêëþ÷àþòñÿ èììóííûå ðåàêöèè: âûðàæåíà ëåéêî-

öèòàðíî-ìàêðîôàãàëüíàÿ èíôèëüòðàöèÿ áðþøèíû, â êðîâè è â áðþøèííûõ èíôèëüòðàòàõ

ïîÿâëÿþòñÿ äèñòðîôè÷åñêè èçìåíåííûå íåéòðîôèëüíûå ëåéêîöèòû ñ îñëàáëåííûìè çà-

ùèòíûìè ñâîéñòâàìè. Íàðàñòàåò êîëè÷åñòâî ìèêðîáîâ â ýêññóäàòå, ñíèæàåòñÿ ôàãîöèòàð-

íàÿ ôóíêöèÿ íåéòðîôèëîâ è ìàêðîôàãîâ.

Òåðìèíàëüíàÿ ôàçà ïåðèòîíèòà õàðàêòåðèçóåòñÿ ãíîéíî-ôèáðèíîçíûì âîñïàëå-

íèåì áðþøèíû ñ âûðàæåííûì íåêðîòè÷åñêèì êîìïîíåíòîì, ãíîéíûì òðîìáîôëåáè-

òîì è òðîìáîàðòåðèèòîì ìèêðîñîñóäîâ áðþøèíû, òÿæåëûì íàðóøåíèåì ìèêðîöèðêó-

ëÿöèè âíóòðåííèõ îðãàíîâ âïëîòü äî ðàçâèòèÿ ñèíäðîìà äèññåìèíèðîâàííîãî âíóòðè-

ñîñóäèñòîãî ñâåðòûâàíèÿ, îòìå÷àþòñÿ äèñòðîôè÷åñêèå íàðóøåíèÿ âíóòðåííèõ îðãàíîâ,

îñîáåííî ñåðäöà, ëåãêèõ, ïå÷åíè è ïî÷åê, íåêðîáèîç íåéòðîôèëîâ è ìàêðîôàãîâ.

Êëàññèôèêàöèÿ ïåðèòîíèòîâ. Ïî ïðîèñõîæäåíèþ ïåðèòîíèòû äåëÿò íà ïåðâè÷-

íûå, èäèîïàòè÷åñêèå, (1%) è âòîðè÷íûå (99%). Ïðè ïåðâè÷íîì ïåðèòîíèòå èìåþò ìåñ-

òî ëèìôîãåííûé è ãåìàòîãåííûé ïóòè èíôèöèðîâàíèÿ áðþøèíû, îí ìîæåò íàáëþäàòü-

ñÿ ó äåòåé ïðè àíãèíå, ïíåâìîíèè, ÎÐÂÈ. Âîçáóäèòåëåì â 2/3 ñëó÷àåâ ÿâëÿåòñÿ ãåìîëè-

òè÷åñêèé ñòðåïòîêîêê, â 1/3  ïíåâìîêîêê. Â 99% íàáëþäåíèé ïåðèòîíèò  ýòî

îñëîæíåíèå îñòðûõ âîñïàëèòåëüíûõ ïðîöåññîâ áðþøíîé ïîëîñòè è òðàâì åå îðãàíîâ,

êîãäà èíôåêöèÿ ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ êîíòàêòíûì ïóòåì.

Ðàçëè÷àþò àáàêòåðèàëüíûå (àñåïòè÷åñêèå) è ñåïòè÷åñêèå ïåðèòîíèòû. Àñåïòè-

÷åñêèå âûçûâàþòñÿ êðîâüþ, õèëåçíîé æèäêîñòüþ, æåë÷üþ, ïàíêðåàòè÷åñêèìè ôåðìåí-

òàìè, ìî÷îé, ìåêîíèåì ó íîâîðîæäåííûõ. Íî ÷åðåç êàêîå-òî âðåìÿ îíè òàêæå ñòàíîâÿò-

ñÿ èíôèöèðîâàííûìè âñëåäñòâèå ïðîíèêíîâåíèÿ ìèêðîáîâ èç êèøå÷íèêà. Âûäåëÿþò

258

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

òàêæå ñïåöèôè÷åñêèå ïåðèòîíèòû  òóáåðêóëåçíûé, ãîíîêîêêîâûé, ïíåâìîêîêêî-

âûé. Ê îñîáûì ôîðìàì ïåðèòîíèòîâ îòíîñÿòñÿ êàíöåðîìàòîçíûé, ïàðàçèòàðíûé,

ðåâìàòîèäíûé, ãðàíóëåìàòîçíûé (ïðè âûñûõàíèè áðþøèíû âî âðåìÿ îïåðàöèè,

ïîïàäàíèè òàëüêà).

Ïî êëèíè÷åñêîìó òå÷åíèþ ïåðèòîíèò ìîæåò áûòü îñòðûì è õðîíè÷åñêèì. Ïîñëå-

äíèé â ïîäàâëÿþùåì áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ èìååò ñïåöèôè÷åñêîå ïðîèñõîæäåíèå (òó-

áåðêóëåçíûé, ïàðàçèòàðíûé è ò.ä.).

Ïî õàðàêòåðó âûïîòà ðàçëè÷àþò ñåðîçíûé, ôèáðèíîçíûé, ñåðîçíî-ôèáðèíîçíûé,

ãíîéíûé, ôèáðèíîçíî-ãíîéíûé, ãíèëîñòíûé, ãåìîððàãè÷åñêèé, æåë÷íûé, ñóõîé ïåðè-

òîíèòû; ïî ïðè÷èíàì âîçíèêíîâåíèÿ  ïåðôîðàòèâíûé, òðàâìàòè÷åñêèé, ïîñëåîïåðà-

öèîííûé è ò.ä.

Îáùåïðèíÿòûì ÿâëÿåòñÿ äåëåíèå ïåðèòîíèòà ïî ðàñïðîñòðàíåííîñòè ïðîöåññà

[êëàññèôèêàöèÿ Â.Ä. Ôåäîðîâà (1974)], ïîñêîëüêó îò ýòîãî çàâèñèò òÿæåñòü òå÷åíèÿ;

ðàçëè÷àþò ìåñòíûé (îòãðàíè÷åííûé è íåîòãðàíè÷åííûé) è ðàñïðîñòðàíåííûé. Ìåñò-

íûì íåîòãðàíè÷åííûì ïåðèòîíèò íàçûâàþò òîãäà, êîãäà âîñïàëèòåëüíûå èçìåíåíèÿ

âûøëè çà ïðåäåëû î÷àãà äåñòðóêöèè èëè ïîâðåæäåíèÿ, íî çàõâàòûâàþò íå áîëåå îäíîé

àíàòîìè÷åñêîé îáëàñòè áðþøíîé ïîëîñòè ñ âîçìîæíîñòüþ çàòåêàíèÿ ýêññóäàòà â ñìåæ-

íûå îáëàñòè áðþøèíû ïî ïóòè åñòåñòâåííîãî ðàñïðîñòðàíåíèÿ, íàïðèìåð èç ïîäâçäîø-

íîé ÿìêè â ìàëûé òàç. Äëÿ ìåñòíîãî îòãðàíè÷åííîãî ïåðèòîíèòà õàðàêòåðíî íàëè÷èå

âîñïàëèòåëüíûõ èçìåíåíèé áðþøèíû òîé æå ðàñïðîñòðàíåííîñòè, íî îòäåëåííûõ, îò-

ãðàíè÷åííûõ îò ñâîáîäíîé áðþøíîé ïîëîñòè ñëèï÷èâûì ïðîöåññîì ïî ïåðèôåðèè âîñ-

ïàëåíèÿ (ðå÷ü èäåò îá àáñöåññàõ, èíôèëüòðàòàõ áðþøíîé ïîëîñòè).

Ïîä ðàñïðîñòðàíåííûì ïåðèòîíèòîì ïîíèìàþò âûõîä âîñïàëèòåëüíûõ èçìåíå-

íèé è ðàñïðîñòðàíåíèå ýêññóäàòà çà ïðåäåëû ðàñïîëîæåíèÿ ïåðâè÷íîãî î÷àãà, íî íå ïî

ïóòè åñòåñòâåííîãî çàòåêàíèÿ ýêññóäàòà. Â çàâèñèìîñòè îò ðàñïðîñòðàíåííîñòè ðàçëè-

÷àþò äèôôóçíûé ïåðèòîíèò (âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ çàíèìàåò ìåíåå äâóõ ýòàæåé

áðþøíîé ïîëîñòè), ðàçëèòîé (ïîðàæåíà ïðàêòè÷åñêè âñÿ áðþøèíà), îáùèé (òîòàëüíîå

âîñïàëåíèå âñåãî áðþøèííîãî ïîêðîâà îðãàíîâ è ñòåíîê áðþøíîé ïîëîñòè). Îäíàêî â

ïðàêòè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè ðàçëè÷èÿ ìåæäó äèôôóçíûì, ðàçëèòûì, îáùèì ïåðèòîíè-

òîì áûâàåò ñëîæíî óñòàíîâèòü, ïîýòîìó â ëèòåðàòóðå äëÿ îáîçíà÷åíèÿ ðàñïðîñòðàíåí-

íîãî ïåðèòîíèòà òåðìèíû «äèôôóçíûé», «ðàçëèòîé», «îáùèé» ÷àñòî óïîòðåáëÿþòñÿ êàê

ñèíîíèìû. Ìèíçäðàâîì ÐÔ äëÿ ïðàêòè÷åñêîãî ïðèìåíåíèÿ ðåêîìåíäîâàíà êëàññèôè-

êàöèÿ ïåðèòîíèòîâ Â.Ä.Ôåäîðîâà è ñîàâò. (2000):

I. Ìåñòíûé.

II. Ðàñïðîñòðàíåííûé:

à) äèôôóçíûé (âûõîäèò çà ïðåäåëû çîíû âîñïàëåíèÿ è îõâàòûâàåò ðÿäîì ðàñïî-

ëîæåííûå çîíû);

á) ðàçëèòîé (îõâàòûâàåò çíà÷èòåëüíóþ èëè âñþ çîíó áðþøíîé ïîëîñòè).

Ïî õàðàêòåðó ýêññóäàòà ðàçëè÷àþò ñåðîçíûé, ñåðîçíî-ôèáðèíîçíûé, ãíîéíûé

ïåðèòîíèòû.

Â ìîíîãðàôèè, ïîñâÿùåííîé âîïðîñàì ïåðèòîíèòà, Â.Í. ×åðíûøåâà (2001) äàåò

ñëåäóþùóþ êëàññèôèêàöèþ ïåðèòîíèòà ïî ðàñïðîñòðàíåííîñòè:

259

5. Ïåðèòîíèòû

1. Îòãðàíè÷åííûé ïåðèòîíèò  î÷àã ñòðîãî îòãðàíè÷åí, ìîæåò çàíèìàòü 2, 3 è

áîëåå àíàòîìè÷åñêèõ îáëàñòåé.

2. Äèôôóçíûé ïåðèòîíèò:

 äèôôóçíûé ìåñòíûé  íå áîëåå 2 àíàòîìè÷åñêèõ îáëàñòåé;

 äèôôóçíûé ðàñïðîñòðàíåííûé  îò 2 äî 5 àíàòîìè÷åñêèõ îáëàñòåé;

 äèôôóçíûé îáùèé  5 è áîëåå àíàòîìè÷åñêèõ îáëàñòåé (âïëîòü äî 9).

Â òå÷åíèè îñòðîãî ïåðèòîíèòà âûäåëÿþò íåñêîëüêî ñòàäèé (ôàç). Â îñíîâó êëàñ-

ñèôèêàöèè ïåðèòîíèòîâ ïî ñòàäèÿì È.È.Ãðåêîâà (1952) áûë ïîëîæåí ôàêòîð âðåìåíè:

ðàííÿÿ ñòàäèÿ  äî 12÷, ïîçäíÿÿ  35 äíåé, êîíå÷íàÿ  621 äåíü îò ìîìåíòà çàáîëåâà-

íèÿ. Îäíàêî â ðåàëüíîñòè íàáëþäàåòñÿ çíà÷èòåëüíàÿ ðàçíèöà äèíàìèêè ïàòîëîãè÷åñêî-

ãî ïðîöåññà â çàâèñèìîñòè îò èíäèâèäóàëüíûõ îñîáåííîñòåé îðãàíèçìà, ïðè÷èí è óñ-

ëîâèé ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ.

Íàèáîëåå öåëåñîîáðàçíîé ñ÷èòàåòñÿ êëàññèôèêàöèÿ ïåðèòîíèòîâ, ïðåäëîæåííàÿ

â 1971ã. Ê.Ñ.Ñèìîíÿíîì; ïðåèìóùåñòâî åå ñîñòîèò â ñòðåìëåíèè óâÿçàòü òÿæåñòü êëè-

íè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ñ ïàòîãåíåòè÷åñêèìè ìåõàíèçìàìè áîëåçíè:

1) ðåàêòèâíàÿ ñòàäèÿ (ïåðâûå 24÷)  ñòàäèÿ ìàêñèìàëüíûõ ìåñòíûõ ïðîÿâëåíèé

è ìåíåå âûðàæåííûõ îáùèõ ïðîÿâëåíèé;

2) òîêñè÷åñêàÿ (2472÷)  ñòàäèÿ ñòèõàíèÿ ìåñòíûõ ïðîÿâëåíèé è ïðåâàëèðîâà-

íèÿ îáùèõ ðåàêöèé, òèïè÷íûõ äëÿ èíòîêñèêàöèè;

3) òåðìèíàëüíàÿ (ñâûøå 72÷)  ñòàäèÿ ãëóáîêîé èíòîêñèêàöèè íà ãðàíè îáðàòè-

ìîñòè; âîçìîæíîñòè ðåãðåññèè ïðîöåññà íåçíà÷èòåëüíû.

Èçâåñòíà òàêæå êëàññèôèêàöèÿ Â.Ñ.Ëåâèòà:

1-ÿ ñòàäèÿ (2448÷)  ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ òîëüêî íà÷èíàåò ðàñïðîñòðàíÿòüñÿ

ïî áðþøíîé ïîëîñòè;

2-ÿ ñòàäèÿ (îò 48÷ äî 45 ñóòîê)  ïðîöåññ ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ ïî áðþøèíå, íàðàñòàåò èí-

òîêñèêàöèÿ, äèíàìè÷åñêàÿ êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü, çàùèòíûå ñèëû îñëàáëåíû;

3-ÿ ñòàäèÿ (òåðìèíàëüíàÿ) íà÷èíàåòñÿ íà 5-å ñóòêè, õàðàêòåðèçóåòñÿ òÿæåëîé èí-

òîêñèêàöèåé.

Â.È.Êàçàíñêèé òàêæå âûäåëÿåò 3 ñòàäèè òå÷åíèÿ ïåðèòîíèòà: 1) ðàííÿÿ (äî 6÷) 

áîëè â çîíå ïàòîëîãè÷åñêîãî î÷àãà, ìûøå÷íîå íàïðÿæåíèå, ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì

ÙåòêèíàÁëþìáåðãà; 2) ÷åðåç 6÷ îò íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ  âûðàæåííàÿ èíòîêñèêàöèÿ,

íàðàñòàþùèé ïàðåç êèøå÷íèêà; 3) ïîçäíÿÿ  òÿæåëåéøàÿ èíòîêñèêàöèÿ, ïîðàæåíèå íå-

ðâíîé è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåì. Îí ñ÷èòàåò, ÷òî äëèòåëüíîñòü òå÷åíèÿ êàæäîé ñòà-

äèè ìîæåò âàðüèðîâàòü â çàâèñèìîñòè îò õàðàêòåðà ïðîöåññà, âèðóëåíòíîñòè ôëîðû,

ñîñòîÿíèÿ çàùèòíûõ ñèë îðãàíèçìà.

Á.À. Ïåòðîâ è À.À. Áåëÿåâ òàêæå ðàçëè÷àþò òðè ñòàäèè ïåðèòîíèòà â çàâèñèìîñòè

îò ñîñòîÿíèÿ çàùèòíûõ ñèë: ïåðâàÿ ñòàäèÿ (24÷)  ñòàäèÿ ìàêñèìàëüíîãî ïðîÿâëåíèÿ

çàùèòíûõ ñèë îðãàíèçìà; âòîðàÿ (äî 72 ÷)  ñòàäèÿ ïîäàâëåíèÿ çàùèòíûõ ñèë; òðåòüÿ

(5ñóòîê è áîëåå)  ñòàäèÿ èñòîùåíèÿ çàùèòíûõ ñèë, òåðìèíàëüíàÿ.

Â îáùèõ ÷åðòàõ ýòè êëàññèôèêàöèè ñîâïàäàþò äðóã ñ äðóãîì. Â.Ê.Ãîñòèùåâ ñ

ñîàâò. (1992) âûäåëÿþò åùå ÷åòâåðòóþ ñòàäèþ ïåðèòîíèòà (4896÷)  ñòàäèþ ïðîãðåñ-

ñèðóþùåé ïîëèîðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ïîäðàçäåëÿÿ åå íà ñòàäèþ IVà (äî 72÷) 

260

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ñòàäèÿ êîìïåíñàöèè, äëÿ êîòîðîé õàðàêòåðíû èêòåðè÷íîñòü ñêëåð, ïñèõîç, íèçêèå ïîêà-

çàòåëè ãåìîäèíàìèêè, îäûøêà, ïîíîñ, îëèãóðèÿ, è IVá  ñòàäèþ äåêîìïåíñàöèè.

Äëÿ õàðàêòåðèñòèêè ñòåïåíè ýíäîãåííîé èíòîêñèêàöèè ýòè àâòîðû ïðåäëàãàþò

ñëåäóþùóþ êëàññèôèêàöèþ:

1-ÿ ñòåïåíü (èíòîêñèêàöèÿ)  ðîëü «òîêñèíà» âûïîëíÿåò êîìïëåêñ áèîëîãè÷åñêè

àêòèâíûõ âåùåñòâ (êèíèíû, ïðîòåîëèòè÷åñêèå ôåðìåíòû), ïîñòîÿííî ñèíòåçèðóåìûõ â

îðãàíèçìå, íî âûøåäøèõ èç åñòåñòâåííîãî ðàâíîâåñèÿ è èìåþùèõ òåíäåíöèþ ê íàêîï-

ëåíèþ, ÷òî êëèíè÷åñêè ïðîÿâëÿåòñÿ ñèìïòîìîêîìïëåêñîì íàðóøåíèé êðîâîîáðàùåíèÿ

ðàçëè÷íîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè. Â ýòîé ñòàäèè ïðîöåññ ýíäîãåííîé èíòîêñèêàöèè

ìîæåò áûòü îñòàíîâëåí.

Äëÿ 2-é ñòåïåíè ýíäîãåííîé èíòîêñèêàöèè (äèñïðîòåèíåìèÿ) õàðàêòåðíû àêòèâ-

íûå ïðîöåññû äåñòðóêöèè òêàíåé ñ ïðîãðåññèðóþùèì ðàñïàäîì áåëêîâûõ ñîåäèíåíèé,

íàðóøåíèåì ñèíòåçà áåëêîâ è ïðîöåññîâ äåçàìèíèðîâàíèÿ.

3-ÿ ñòåïåíü ýíäîãåííîé èíòîêñèêàöèè (íàêîïëåíèå ïðîìåæóòî÷íûõ ìåòàáîëèòîâ)

ñîïðîâîæäàåòñÿ áîëåå ãëóáîêèìè ïàòîëîãè÷åñêèìè ïðîöåññàìè ñ ïîÿâëåíèåì â êðîâè è

ëèìôå òàêèõ âåùåñòâ, êàê ýòàíîë, àöåòîí, àììèàê è äð., îòñóòñòâóþùèõ â íîðìå.

Äëÿ îöåíêè òÿæåñòè ïåðèòîíèòà è ïðîãíîçà åãî òå÷åíèÿ ìîæíî ïðèìåíÿòü Ìàí-

ãåéìñêèé èíäåêñ ïåðèòîíèòà (MRJ) (òàáë. 4).

Êëèíèêà ïåðèòîíèòà. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ïåðèòîíèòà ìíîãîëèêà, çàâèñèò îò

ïðè÷èíû çàáîëåâàíèÿ, ñòàäèè ïðîöåññà è åãî ðàñïðîñòðàíåííîñòè, ïîýòîìó öåëåñîîá-

ðàçíî èçëîæåíèå åå â ñîîòâåòñòâèè ñî ñòàäèåé ïåðèòîíèòà.

Ïåðâàÿ ñòàäèÿ (ðåàêòèâíàÿ): äëèòåëüíîñòü åå ñîñòàâëÿåò îò íåñêîëüêèõ ÷àñîâ äî

ñóòîê è áîëåå, â ýòî âðåìÿ ìåñòíûé ïåðèòîíèò íà÷èíàåò ïåðåõîäèòü â ðàçëèòîé. Âûïîò

ñåðîçíûé èëè ñåðîçíî-ôèáðèíîçíûé. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ñêëàäûâàåòñÿ èç ñèìïòîìîâ,

ñâîéñòâåííûõ îñíîâíîìó çàáîëåâàíèþ  ïðîáîäíîé ÿçâå, îñòðîìó õîëåöèñòèòó, îñòðî-

ìó àïïåíäèöèòó. Îáùèì ñèìïòîìîì ÿâëÿåòñÿ áîëü; èíòåíñèâíîñòü åå, äèíàìèêà ðàçâè-

òèÿ, ëîêàëèçàöèÿ, èððàäèàöèÿ ñîîòâåòñòâóþò òîìó çàáîëåâàíèþ, êîòîðîå ñòàëî èñòî÷-

íèêîì ïåðèòîíèòà. Áîëåâîé ñèíäðîì ðåçêî âûðàæåí ïðè ïåðôîðàöèè îðãàíîâ, ìîæåò

ïðèâåñòè äàæå ê øîêîâîìó ñîñòîÿíèþ (íàïðèìåð, ïðè ïåðôîðàòèâíîé ÿçâå). Ïðè âîñïà-

ëèòåëüíûõ ïðîöåññàõ (îñòðûé õîëåöèñòèò, àïïåíäèöèò) îòìå÷àåòñÿ áîëåå èëè ìåíåå

áûñòðîå ïðîãðåññèðîâàíèå áîëåâîãî ñèíäðîìà. Áîëè óñèëèâàþòñÿ ïðè ïåðåìåíå ïîëî-

æåíèÿ òåëà, êàøëå. Âñåãäà îòìå÷àþòñÿ ðåôëåêòîðíàÿ ðâîòà, íå ïðèíîñÿùàÿ îáëåã÷åíèÿ,

òîøíîòà. Áîëüíîé îáû÷íî ëåæèò íà ñïèíå ñ ïîäæàòûìè ê æèâîòó íîãàìè, íå ìîæåò

ãëóáîêî äûøàòü.

Òåìïåðàòóðà òåëà ÷àùå ïîâûøåíà äî ñóáôåáðèëüíûõ öèôð, ïóëüñ ó÷àùåí, íå ñî-

îòâåòñòâóåò òåìïåðàòóðå. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå â ýòîò ïåðèîä íîðìàëüíîå èëè ñíèæå-

íî, ïðè ïåðôîðàòèâíîé ÿçâå, çàâîðîòå êèøîê ìîæåò áûòü øîê. ßçûê ñóõîâàò, îáëîæåí,

íî ñëèçèñòàÿ ùåê åùå âëàæíàÿ.

Áðþøíàÿ ñòåíêà â äûõàíèè íå ó÷àñòâóåò, âòÿãèâàþòñÿ òîëüêî ìåæðåáåðíûå ïðî-

ìåæóòêè. Íàä èñòî÷íèêîì ïåðèòîíèòà îïðåäåëÿåòñÿ áîëåçíåííîñòü, óñèëèâàþùàÿñÿ ïðè

ãëóáîêîé ïàëüïàöèè. Íà ýòîé ñòàäèè ïåðèòîíèòà âàæíûì ñèìïòîìîì ÿâëÿåòñÿ çàùèò-

íîå íàïðÿæåíèå ìûøö, îïðåäåëÿåìîå â ìåñòå áîëåçíåííîñòè áðþøíîé ñòåíêè. Êëèíè-