Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 2

Подождите немного. Документ загружается.

241

4. Òóïàÿ òðàâìà æèâîòà

íèþ. Æèâîò íåñêîëüêî âçäóò, â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò, çà èñêëþ÷åíèåì íèæíèõ åãî îòäå-

ëîâ. Ïåðèñòàëüòèêà îñëàáëåíà. Ñèìïòîì ÙåòêèíàÁëþìáåðãà ñëàáî ïîëîæèòåëåí íàä ëîá-

êîì. ßâëåíèÿ ïåðèòîíèòà ìåäëåííî ïðîãðåññèðóþò. Ê êîíöó ïåðâûõ ñóòîê îò ìîìåíòà òðàâ-

ìû ÷åòêî îïðåäåëÿåòñÿ ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà â îòëîãèõ ìåñòàõ æèâîòà. Ïðè ïàëü-

öåâîì èññëåäîâàíèè ïðÿìîé êèøêè ìîæíî óñòàíîâèòü íàâèñàíèå ïåðåäíåé ñòåíêè, ÷òî

óêàçûâàåò íà íàëè÷èå æèäêîñòè â äóãëàñîâîì êàðìàíå.

Ïðè âíåáðþøèííûõ ðàçðûâàõ ìî÷à èçëèâàåòñÿ â îêîëîïóçûðíóþ êëåò÷àòêó, âû-

çûâàåò åå íåêðîç, ôëåãìîíó òàçà è òðîìáîç òàçîâûõ âåí. Íàñòóïàåò óðîñåïñèñ. Áûñòðî

ðàçâèâàåòñÿ èíôèëüòðàöèÿ ïàõîâî-ïîäâçäîøíûõ îáëàñòåé, ãäå îïðåäåëÿþòñÿ ïðèïóõ-

ëîñòü, áîëåçíåííîñòü.

Äèàãíîç. Â ñîìíèòåëüíûõ ñëó÷àÿõ ìîæíî ïðîâåñòè öèñòîñêîïèþ. Ïîìîãàåò ïî-

ñòàâèòü äèàãíîç êàòåòåðèçàöèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ. Â ïóçûðå îêàçûâàåòñÿ î÷åíü ìàëî ìî÷è,

âîçìîæíà ïðèìåñü êðîâè. Åñëè ïðè êàòåòåðèçàöèè ïóçûðÿ êàòåòåð ïðîõîäèò ÷åðåç äå-

ôåêò â áðþøíóþ ïîëîñòü, òî ìîæåò âûäåëÿòüñÿ áîëüøîå êîëè÷åñòâî ìóòíîé æèäêîñòè

ñ áîëüøèì ñîäåðæàíèåì áåëêà (10ã/ë).

Î÷åíü èíôîðìàòèâåí ìåòîä êîíòðàñòíîé ðåíòãåíîöèñòîãðàôèè.

Òàêòèêà âðà÷à äî îïåðàöèè çàêëþ÷àåòñÿ â êàòåòåðèçàöèè, íàçíà÷åíèè óðîñåïòè-

êîâ (ôóðàãèí, ôóðàäîíèí, ôóðîçîëèí).

Ëå÷åíèå îïåðàòèâíîå: íèæíåñðåäèííàÿ ëàïàðîòîìèÿ, äåôåêò ìî÷åâîãî ïóçûðÿ

óøèâàþò 2-ðÿäíûì êåòãóòîâûì øâîì áåç çàõâàòà ñëèçèñòîé, ïóçûðü äðåíèðóþò íàëî-

æåíèåì íàäëîáêîâîãî ñâèùà.

Ïðè âíóòðèáðþøèííûõ ðàçðûâàõ íåîáõîäèìî òùàòåëüíî óäàëèòü æèäêîñòü èç áðþø-

íîé ïîëîñòè, ïðîìûòü ðàñòâîðîì ôóðàöèëèíà 1:5000 (8ë). Áðþøíàÿ ïîëîñòü óøèâàåòñÿ ñ

ìèêðîèððèãàòîðîì äëÿ ââåäåíèÿ àíòèáèîòèêîâ. Ïðè âíåáðþøèííîì ðàçðûâå ìî÷åâîãî ïó-

çûðÿ íàäî øèðîêî äðåíèðîâàòü îêîëîïóçûðíîå ïðîñòðàíñòâî è ìåñòà çàòåêîâ ìî÷è.

Â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå òðåáóþòñÿ àäåêâàòíàÿ äåòîêñèêàöèÿ, íàçíà÷åíèå

àíòèáèîòèêîâ, óðîñåïòèêîâ.

Ëåòàëüíîñòü äî 40%.

Èçîëèðîâàííîå ïîâðåæäåíèå æåë÷íîãî ïóçûðÿ è âíåïå÷åíî÷íûõ æåë÷íûõ ïðî-

òîêîâ ïðè çàêðûòîé òðàâìå æèâîòà âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî. Âûäåëÿþò 4 âèäà ýòîé òðàâìû:

ðàçðûâ æåë÷íîãî ïóçûðÿ, îòðûâ æåë÷íîãî ïóçûðÿ, ðàçðûâ ãåïàòîõîëåäîõà, ñî÷åòàííûå

ïîâðåæäåíèÿ.

Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ðàçâèâàåòñÿ áóðíî, ÷òî îáúÿñíÿåòñÿ ìàññèâíûì ïîñòóïëåíèåì

â áðþøíóþ ïîëîñòü æåë÷è, áûñòðî ïðîãðåññèðóåò, ìîãóò áûòü ñóäîðîãè, ïîòåðÿ ñîçíàíèÿ.

Áîëüíûå æàëóþòñÿ íà ñèëüíóþ áîëü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, âûðàæåíî íàïðÿæåíèå

ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, îãðàíè÷åíèå åå ïîäâèæíîñòè; ïîëîæèòåëüíû ñèìïòîìû

Îðòíåðà, Ìþññè, ÙåòêèíàÁëþìáåðãà, îòñóòñòâóþò ïåðèñòàëüòè÷åñêèå øóìû. ×àùå äè-

àãíîç óñòàíàâëèâàåòñÿ òîëüêî âî âðåìÿ îïåðàöèè.

Äèàãíîç ïðè èçîëèðîâàííûõ ïîâðåæäåíèÿõ æåë÷íîãî ïóçûðÿ â ïåðâûå ÷àñû ïîñëå

òðàâìû çàòðóäíåí, òàê êàê íåò ñïåöèôè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ. Òîëüêî ïîÿâëåíèå æåëòóõè è

îáåñöâå÷èâàíèå êàëà, ñêîïëåíèå â áðþøíîé ïîëîñòè æèäêîñòè äàþò îñíîâàíèå ïðåäïîëî-

æèòü ýòó òðàâìó, íî ýòè ñèìïòîìû ðàçâèâàþòñÿ ïîçäíî.

242

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ëàïàðîöåíòåç è ëàïàðîñêîïèÿ ìîãóò îêàçàòü íåêîòîðóþ ïîìîùü â äèàãíîñòèêå,

âåðíåå, îòâåòèòü íà âîïðîñ, åñòü ëè íåîáõîäèìîñòü ëàïàðîòîìèè.

Ëå÷åíèå îïåðàòèâíîå. Äîñòóï ïðåäïî÷òèòåëüíåå ïî ïðàâîìó ïîäðåáåðüþ. Ïî âñêðû-

òèè òùàòåëüíî àñïèðèðóþò æåë÷ü. Ïðè ðàçðûâå èëè îòðûâå æåë÷íîãî ïóçûðÿ äåëàþò

õîëåöèñòýêòîìèþ. Ïðè ðàçðûâå õîëåäîõà ïîñëåäíèé ñøèâàþò íà ïîòåðÿííîì äðåíàæå

èëè äðåíàæå, ïðîâåäåííîì ÷åðåç ÄÏÊ, æåëóäîê, ïèùåâîä è âûâåäåííîì íàðóæó. Áðþø-

íóþ ïîëîñòü òùàòåëüíî ïðîìûâàþò, äðåíèðóþò, óøèâàþò ñ ìèêðîèððèãàòîðîì.

Èñõîä ïðè ñâîåâðåìåííîé îïåðàöèè áëàãîïðèÿòíûé.

Òðàâìà ïàðåíõèìàòîçíûõ îðãàíîâ. Ïîâðåæäåíèå ïå÷åíè ñîñòàâëÿåò 1/3 âñåõ

ïîâðåæäåíèé îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè.

Çàêðûòàÿ òðàâìà ïå÷åíè ÷àñòî ñî÷åòàåòñÿ ñ òðàâìîé ãðóäíîé êëåòêè, ÷åðåïà, êî-

íå÷íîñòåé. Íàèáîëåå ÷àñòûìè ïðè÷èíàìè â ìèðíîå âðåìÿ ÿâëÿþòñÿ àâòîäîðîæíûå ïðî-

èñøåñòâèÿ, ðåæå  ïàäåíèå, ïðûæêè ñ âûñîòû. Ïàòîëîãè÷åñêè èçìåíåííàÿ ïå÷åíü (öèð-

ðîç, ãåïàòèò) ïîâðåæäàåòñÿ äàæå ïðè íåçíà÷èòåëüíûõ òðàâìàõ. Õàðàêòåð ïîâðåæäåíèé

ðàçíîîáðàçåí: ðàçìîçæåíèÿ, ðàçðûâû, òðåùèíû, îòðûâû, ïîäêàïñóëüíûå ðàçðûâû ñ îá-

ðàçîâàíèåì ãåìàòîì. Îíè ó÷òåíû â êëàññèôèêàöèè Ã.Ô.Íèêîëàåâà:

1) ïîâðåæäåíèÿ ïå÷åíè áåç ïîâðåæäåíèÿ êàïñóëû:

 ñóáêàïñóëÿðíûå ãåìàòîìû;

 èíòðàîðãàííûå ãåìàòîìû;

2) ïîâðåæäåíèå ïå÷åíè ñ íàðóøåíèåì êàïñóëû:

 îäèíî÷íûå è ìíîæåñòâåííûå òðåùèíû;

 ðàçðûâû, ñî÷åòàþùèåñÿ ñ òðåùèíàìè;

 ðàçìîçæåíèå è ðàñ÷ëåíåíèå íà îòäåëüíûå ôðàãìåíòû;

 ðàçðûâû ñ ïîâðåæäåíèåì æåë÷íîãî ïóçûðÿ è ïðîòîêîâ;

 èçîëèðîâàííûå ïîâðåæäåíèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ.

Êëèíèêà çàâèñèò îò õàðàêòåðà ïîâðåæäåíèé ïå÷åíè. Ïðè èíòðàîðãàííûõ ãåìàòî-

ìàõ âîçìîæíà ãåìîáèëèÿ (èñòå÷åíèå êðîâè ÷åðåç æåë÷íûå ïðîòîêè). Êðîâîòå÷åíèå â

êèøå÷íèê ìîæåò áûòü îáèëüíûì. Ñèíäðîì ãåìîáèëèè õàðàêòåðèçóåòñÿ îñòðûìè ïðè-

ñòóïîîáðàçíûìè áîëÿìè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, æåëóäî÷íî-êèøå÷íûì êðîâîòå÷åíèåì,

æåëòóõîé.

Ïðè÷èíîé ïðèñòóïîîáðàçíûõ áîëåé, ïîäîáíûõ ïå÷åíî÷íîé êîëèêå, ÿâëÿåòñÿ ïå-

ðèîäè÷åñêàÿ çàêóïîðêà îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêà ñãóñòêàìè êðîâè, ÷òî âûçûâàåò æåë÷-

íóþ ãèïåðòåíçèþ.

Ëå÷åíèå òðàâìàòè÷åñêîé ãåìîáèëèè îïåðàòèâíîå. Â çàâèñèìîñòè îò õàðàêòåðà

ïîâðåæäåíèÿ ïðîèçâîäÿò ñëåäóþùèå îïåðàöèè:

 óøèâàíèå ïîëîñòè ãåìàòîìû ñ ëèãèðîâàíèåì ñîñóäîâ;

 òàìïîíàäó è íàðóæíîå äðåíèðîâàíèå;

 ðåçåêöèþ äîëè èëè ñåãìåíòà ïå÷åíè;

 íàðóæíûé äðåíàæ æåë÷íûõ ïóòåé;

 ïåðåâÿçêó ïå÷åíî÷íîé àðòåðèè è åå âåòâåé;

 ñî÷åòàíèå ïåðå÷èñëåííûõ âìåøàòåëüñòâ.

243

4. Òóïàÿ òðàâìà æèâîòà

Ïðè ïîäêàïñóëüíûõ ãåìàòîìàõ âîçìîæåí 2-ìîìåíòíûé (ôàçíûé) ðàçðûâ, ò.å. ðàç-

ðûâ êàïñóëû ÷åðåç íåñêîëüêî ÷àñîâ èëè äàæå ñóòîê ïîñëå òðàâìû, ñîïðîâîæäàþùèéñÿ

îáèëüíûì êðîâîòå÷åíèåì.

Ïðîãíîç ïðè òðàâìàòè÷åñêîé ãåìîáèëèè ñåðüåçíûé, ëåòàëüíîñòü ñîñòàâëÿåò äî 50%.

Â êëèíèêå ðàçðûâîâ è äðóãèõ ïîâðåæäåíèé ïå÷åíè íà ïåðâûé ïëàí âûñòóïàþò ñèì-

ïòîìû îñòðîãî âíóòðåííåãî êðîâîòå÷åíèÿ è øîêà. Îáùåå ñîñòîÿíèå ïîñòðàäàâøèõ ñ

ïåðâîãî ÷àñà òÿæåëîå. Ïðîäîëæàþùååñÿ êðîâîòå÷åíèå óñóãóáëÿåò ñîñòîÿíèå øîêà, àð-

òåðèàëüíîå äàâëåíèå ïàäàåò, îòìå÷àåòñÿ âûðàæåííàÿ òàõèêàðäèÿ.

Ïî ñîñòîÿíèþ ïàöèåíòà è âåëè÷èíå êðîâîïîòåðè ðàçëè÷àþò 3 ñòåïåíè òÿæåñòè

òðàâìû ïå÷åíè.

I ñòåïåíü  òÿæåëûå ïîâðåæäåíèÿ, ñìåðòü ìîæåò íàñòóïèòü â áëèæàéøèå ÷àñû ïîñëå

òðàâìû. Ïðîôóçíîå êðîâîòå÷åíèå; âîññòàíîâèòü èëè êîìïåíñèðîâàòü ãåìîäèíàìè÷åñêèå

ðàññòðîéñòâà áåç îïåðàöèè íå óäàåòñÿ. Ñòåïåíü ðèñêà îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà î÷åíü

âûñîêà («îïåðàöèÿ îò÷àÿíèÿ»). Ëåòàëüíîñòü 80%.

II ñòåïåíü  ïîâðåæäåíèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Øîê 12 ñòåïåíè, óìåðåííî

âûðàæåííàÿ êðîâîïîòåðÿ. Ïåðåëèâàíèå êðîâè è êðîâåçàìåíèòåëåé â òå÷åíèå 11,5 ÷ ñòà-

áèëèçèðóåò ãåìîäèíàìèêó. Îïåðàòèâíûé ðèñê óìåðåííûé. Ëåòàëüíîñòü äî 25%.

III ñòåïåíü  ëåãêàÿ çàêðûòàÿ òðàâìà ïå÷åíè. Øîê íå òÿæåëåå 1 ñòåïåíè, êðîâîïî-

òåðÿ íåáîëüøàÿ. Âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî. Äèàãíîñòèêà çàòðóäíåíà èç-çà ñêóäíîé ñèìïòîìàòè-

êè, ïîýòîìó ïðèáåãàþò ê ëàïàðîñêîïèè è ëàïàðîöåíòåçó. Ïðîãíîç áëàãîïðèÿòíûé ïðè

ñâîåâðåìåííîì îïåðàòèâíîì ëå÷åíèè.

Î÷åíü âàæíûì ìîìåíòîì äèàãíîñòèêè çàêðûòûõ ïîâðåæäåíèé ïå÷åíè ÿâëÿþòñÿ óñ-

òàíîâëåíèå ìåõàíèçìà òðàâìû è åå àíàëèç. Ïðè âíåøíåì îñìîòðå îáíàðóæèâàþòñÿ ññàäè-

íû, êðîâîïîäòåêè â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ èëè ðåáåðíîé äóãè, à òàêæå çàêðûòûå ïåðå-

ëîìû ðåáåð. Êîæíûå ïîêðîâû è ñëèçèñòûå áëåäíû, êîæà ïîêðûòà õîëîäíûì ëèïêèì ïîòîì.

Áîëüíîé àðåàêòèâåí, âîçáóæäåíèå íàáëþäàåòñÿ ðåäêî. Ïóëüñ 110120óä./ìèí, íî èíîãäà

áûâàåò áðàäèêàðäèÿ (â ðåçóëüòàòå ðàçäðàæåíèÿ âàãóñà èçëèâøåéñÿ â áðþøíóþ ïîëîñòü

æåë÷üþ). Æàëîáû íà áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, èððàäèèðóþùèå â ïðàâîå ïëå÷î. Ïðè ïàëü-

ïàöèè èíîãäà îïðåäåëÿþòñÿ áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ, ìåòåîðèçì, îñ-

ëàáëåíèå ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà, æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè. Ñèìïòîì Ùåòêèíà

Áëþìáåðãà îïðåäåëÿåòñÿ ó 50% ïàöèåíòîâ.

Â ñëó÷àå ïîäêàïñóëüíûõ ãåìàòîì ïîñòðàäàâøèé, êàê ïðàâèëî, îáðàùàåòñÿ òîëüêî

ïðè ðàçðûâå ãåìàòîìû. Ïðè ñâîåâðåìåííîé ãîñïèòàëèçàöèè ñ ïîìîùüþ ëàïàðîñêîïèè

ñóáêàïñóëÿðíàÿ ãåìàòîìà ìîæåò áûòü äèàãíîñòèðîâàíà äî ìîìåíòà ðàçðûâà. Êðîìå òîãî,

ïîìîãàåò â âûÿâëåíèè ãåìàòîìû è åå ðàçðûâîâ óëüòðàçâóêîâîå ñêàíèðîâàíèå.

Â áèîõèìè÷åñêîì àíàëèçå êðîâè âûÿâëÿåòñÿ ðåçêîå ïîâûøåíèå ïîêàçàòåëåé àìè-

íîòðàíñôåðàç (ÀëÒ, ÀñÒ). Âàæíî çíàòü, ÷òî ýòè ïîêàçàòåëè óâåëè÷èâàþòñÿ äàæå ïðè

íåáîëüøèõ òðàâìàõ ïå÷åíè.

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü ñ çàêðûòûìè ïåðåëîìàìè

ðåáåð, òðàâìîé ïðàâîé ïî÷êè, òðàâìîé ñåëåçåíêè, çàáðþøèííîé ãåìàòîìîé. Òðóäíîñòü

äèàãíîñòèêè â òîì, ÷òî ýòè ïîâðåæäåíèÿ ñî÷åòàþòñÿ. Â òàêîì ñëó÷àå ïîìîãàåò ëàïàðîñ-

êîïèÿ. Êîãäà æå îíà íåâîçìîæíà, ïðîâîäÿò ýêñòðåííîå îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî.

244

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ëå÷åíèå òðàâì ïå÷åíè ìîæåò áûòü êîíñåðâàòèâíûì, åñëè ëàïàðîñêîïè÷åñêè áåç

ñîìíåíèÿ îáíàðóæåíà ïîäêàïñóëüíàÿ ãåìàòîìà. Òàêòèêà  âåäåíèå áîëüíîãî â õèðóðãè-

÷åñêîì ñòàöèîíàðå, äèíàìè÷åñêîå íàáëþäåíèå. Â òå÷åíèå 2íåäåëü áîëüíîé äîëæåí ñî-

áëþäàòü ïîñòåëüíûé ðåæèì. Íàçíà÷àåòñÿ ãåìîñòàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ, ïðè óõóäøåíèè ñî-

ñòîÿíèÿ ïîêàçàíà ëàïàðîñêîïèÿ.

Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå òðåáóåòñÿ ïîäàâëÿþùåìó áîëüøèíñòâó ïàöèåíòîâ ñ òðàâ-

ìîé ïå÷åíè. Ïåðåä îïåðàöèåé îáÿçàòåëüíî âíóòðèâåííîå ïåðåëèâàíèå êðîâè, ÷àùå ñòðóé-

íî. Íàèáîëåå öåëåñîîáðàçåí ðàçðåç ïî Ôåäîðîâó èëè ïî Êîõåðó. Åñëè äèàãíîç ñîìíèòå-

ëåí, íà÷èíàþò ñî ñðåäèííîé ëàïàðîòîìèè, ïðè íåîáõîäèìîñòè îíà ìîæåò áûòü äîïîë-

íåíà ïîïåðå÷íîé. Ïåðâàÿ çàäà÷à  îñòàíîâèòü êðîâîòå÷åíèå. Åñëè êðîâîòå÷åíèå èç ïå÷åíè,

òî ïåðåæèìàþò ïå÷åíî÷íî-äâåíàäöàòèïåðñòíóþ ñâÿçêó, çàòåì íàêëàäûâàþò ìÿãêèé çà-

æèì Ñàòèíñêîãî, ïîñëå ÷åãî êðîâîòå÷åíèå ïðåêðàùàåòñÿ. Âðåìÿ ïåðåæàòèÿ ñâÿçêè 15ìèí,

áîëåå äëèòåëüíîå îáåñêðîâëèâàíèå ìîæåò ïðèâåñòè ê èøåìè÷åñêîìó íåêðîçó ïå÷åíè.

Çà ýòè 15ìèí íàäî ëèãèðîâàòü êðóïíûå ñîñóäû ïå÷åíè è çàòàìïîíèðîâàòü ðàíó; åñëè

15ìèí íå õâàòàåò, òî çàæèì ñíèìàþò íà 3ìèí, çàòåì ñíîâà íàêëàäûâàþò. Ïðè ïîâðåæ-

äåíèè ïå÷åíî÷íûõ âåí òàêàÿ ìåòîäèêà íåýôôåêòèâíà, ïîñêîëüêó èìååòñÿ îáðàòíûé òîê

êðîâè. Â òàêîì ñëó÷àå ðàíó òàìïîíèðóþò ñàëôåòêàìè, à çàòåì îïðåäåëÿþò õàðàêòåð ïî-

âðåæäåíèÿ. Âî âðåìÿ îïåðàöèè ïåðåëèâàþò êðîâü. Åñëè èçëèâøàÿñÿ â áðþøíóþ ïî-

ëîñòü êðîâü íå èíôèöèðîâàíà, åå ðåèíôóçèðóþò.

Ïðè íåáîëüøèõ ðàçðûâàõ ïå÷åíè ñ ðîâíûìè æèçíåñïîñîáíûìè êðàÿìè íàêëàäû-

âàþò ïå÷åíî÷íûå øâû ïî ÊóçíåöîâóÏåíñêîìó (ðèñ.152), ïî Îïïåëþ, ïî Àëüïåðîâè÷ó,

ïî Áðåãàäçå (ðèñ.153). Ðàçìîçæåííûå ó÷àñòêè ïå÷åíè óäàëÿþò. Î÷åíü ñëîæíà îáðàáîò-

êà ðàí ïå÷åíè íà åå äèàôðàãìàëüíîé ïîâåðõíîñòè. Â ýòèõ ñëó÷àÿõ ïðîèçâîäÿò ãåïàòîô-

ðåíèêîïåêñèþ èëè ïîäøèâàþò ïå÷åíü ê áðþøíîé ñòåíêå ïî Òåëêîâó. Ïîñëå îñòàíîâêè

êðîâîòå÷åíèÿ ïå÷åíî÷íûìè øâàìè íà äíî ðàíû óêëàäûâàåòñÿ ñàëüíèê è ôèêñèðóåòñÿ ê

êðàÿì ðàíû (ðèñ.154).

Íåñìîòðÿ íà ìíîæåñòâî ìåòîäîâ óøèâàíèÿ ðàíû ïå÷åíè, ãàðàíòèè åå ãåðìåòè÷íî-

ñòè íåò: ìåæäó êðàÿìè ðàíû ìîæåò ïîäòåêàòü æåë÷ü, ïîýòîìó ê ìåñòó óøèâàíèÿ îáÿçà-

òåëüíî ñòàâèòñÿ òàìïîí.

Ïðè îáøèðíûõ ðàçìîçæåíèÿõ ïå÷åíè èíîãäà ïðèáåãàþò ê ëîáýêòîìèè èëè êëèíî-

âèäíîé ðåçåêöèè ïå÷åíè. Òàêàÿ íåîáõîäèìîñòü âîçíèêàåò, êîãäà ïîâðåæäåíû êðóïíûå

ìàãèñòðàëüíûå ñîñóäû è îïðåäåëåííûå ñåãìåíòû ìîãóò íåêðîòèçèðîâàòüñÿ.

Åñëè ñîñòîÿíèå ïîñòðàäàâøåãî íå ïîçâîëÿåò âûïîëíèòü ðàäèêàëüíóþ îáðàáîòêó

ðàíû ïå÷åíè, òî îãðàíè÷èâàþòñÿ òàìïîíàäîé äëÿ îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ. Â ïîñëåäó-

þùåì ìîæíî ïðîèçâåñòè îòñðî÷åííóþ ðåçåêöèþ ïå÷åíè. Ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä

ïðè íåáîëüøèõ ðàçðûâàõ ïå÷åíè îñîáûõ ìåðîïðèÿòèé íå òðåáóåò; ïðè áîëüøèõ òðàâ-

ìàõ, ïîñëå ðåçåêöèè, íåîáõîäèìû ïåðåëèâàíèå êðîâè è ïå÷åíî÷íàÿ òåðàïèÿ (ïåðåëèâà-

íèå ïëàçìû, ôèáðèíîãåíà, àëüáóìèíà, âèòàìèíà Â,Ñ, òàêæå âèòîãåïàò, ãàììà-ãëîáóëèí,

àíàáîëè÷åñêèå ãîðìîíû).

Ïîñëå îïåðàöèè âîçìîæíî ðàçâèòèå òàêèõ îñëîæíåíèé, êàê ïå÷åíî÷íî-ïî÷å÷íàÿ

íåäîñòàòî÷íîñòü, âòîðè÷íîå êðîâîòå÷åíèå, ïíåâìîíèÿ, ïëåâðèò, â ïîçäíåì ïîñëåîïåðà-

öèîííîì ïåðèîäå  æåë÷íûå ñâèùè, àáñöåññû ïå÷åíè.

245

4. Òóïàÿ òðàâìà æèâîòà

Ðèñ. 152. Ãåìîñòàòè÷åñêèå øâû

Êóçíåöîâà è Ïåíñêîãî

Ðèñ. 153. Øâû ïå÷åíè

Ðèñ. 154. Óøèâàíèå ðàçðûâà ïå÷åíè

246

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ïîâðåæäåíèÿ ñåëåçåíêè ñîñòàâëÿþò 30% çàêðûòûõ òðàâì æèâîòà. Íàèáîëåå ðàíèìà

óâåëè÷åííàÿ ñåëåçåíêà ïîñëå ïåðåíåñåííîé ìàëÿðèè, ïðè ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè. Ïîâðåæ-

äåíèå ñåëåçåíêè âîçìîæíî ïðè òðàâìàõ ëþáîãî îòäåëà æèâîòà, íî ÷àùå  ïîñëå óäàðà â

ýïèãàñòðàëüíóþ îáëàñòü èëè â ïðîåêöèè ñåëåçåíêè.

Ðàçðûâû ìîãóò áûòü åäèíè÷íûå è ìíîæåñòâåííûå, íàáëþäàþòñÿ òàêæå ïîäêàï-

ñóëüíûå ãåìàòîìû. ×àùå ïîâðåæäåíèå ñåëåçåíêè áûâàåò èçîëèðîâàííûì, íî ìîæåò è

ñî÷åòàòüñÿ ñ ïîâðåæäåíèåì äèàôðàãìû, ïî÷åê, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, æåëóäêà.

Êëèíèêà ïðè òðàâìå ñåëåçåíêè ñ ðàçðûâîì êàïñóëû õàðàêòåðíà: êàðòèíà âíóòðåííåãî

êðîâîòå÷åíèÿ, øîêà, ÷àñòî áûâàåò îáìîðî÷íîå ñîñòîÿíèå îò íåñêîëüêèõ ìèíóò äî íåñêîëü-

êèõ ÷àñîâ ñðàçó ïîñëå òðàâìû. Áîëè ÷àùå ëîêàëèçóþòñÿ â ëåâîì ïîäðåáåðüå èëè ýïèãàñò-

ðèè, èððàäèèðóþò â ëåâîå ïëå÷î èëè ëîïàòêó. Îòìå÷àþòñÿ ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøè-

íû, âçäóòèå æèâîòà, áëåäíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ, ÷àñòûé ïóëüñ, íèçêîå ÀÄ. Ñèìïòîì Ùåò-

êèíàÁëþìáåðãà íåïîñòîÿíåí. Áðþøíàÿ ñòåíêà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò èëè ó÷àñòâóåò

îãðàíè÷åííî, ïåðèñòàëüòèêà ñëàáàÿ, â îòëîãèõ ìåñòàõ áðþøíîé ïîëîñòè îïðåäåëÿåòñÿ æèä-

êîñòü, èìååò ìåñòî óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ñåëåçåíêè, ìîãóò èìåòü ìåñòî ïðèòóïëåíèå ïåðêó-

òîðíîãî çâóêà â ëåâîì ïîäðåáåðüå, áîëåçíåííîñòü ïåðåäíåé ñòåíêè ïðÿìîé êèøêè èëè ïðî-

ñòî åå íàâèñàíèå. Áîëüíîé íàõîäèòñÿ â âûíóæäåííîì ïîëîæåíèè  íà ëåâîì áîêó ñ ïîäæà-

òûìè íîãàìè (ñèìïòîì Ðîçàíîâà), ïðè ïîïûòêå ïîâåðíóòü áîëüíîãî îí ñòàðàåòñÿ ïðèíÿòü

ïðåæíåå ïîëîæåíèå.

Èçìåíåíèå ïîêàçàòåëåé êðîâè õàðàêòåðèçóåò êðîâîïîòåðþ.

Ïîìîãàþò â äèàãíîñòèêå ëàïàðîöåíòåç, ëàïàðîñêîïèÿ.

Â ëå÷åíèè òðàâì ñåëåçåíêè íåçàâèñèìî îò õàðàêòåðà ïîâðåæäåíèÿ ïîêàçàíà ëàïà-

ðîòîìèÿ, ýòî êàñàåòñÿ è ïîäêàïñóëüíûõ ðàçðûâîâ. Ïðåäîïåðàöèîííàÿ ïîäãîòîâêà çàê-

ëþ÷àåòñÿ â âîññòàíîâëåíèè êðîâîïîòåðè, ïðè÷åì ïîëíîé êîìïåíñàöèè äîáèâàòüñÿ íå

ñëåäóåò, òàê êàê ýòî íåöåëåñîîáðàçíî ïðè ïðîäîëæàþùåìñÿ êðîâîòå÷åíèè. ×àñòî ïðè-

õîäèòñÿ ïåðåëèâàòü êðîâü è âî âðåìÿ îïåðàöèè.

Åñëè õèðóðã óâåðåí â íàëè÷èè èçîëèðîâàííîãî ïîâðåæäåíèÿ ñåëåçåíêè, òî äåëàþò ðàçðåç

â ëåâîì ïîäðåáåðüå. Âî âñåõ ïðî÷èõ ñëó÷àÿõ ïîêàçàíû âåðõíÿÿ ñðåäèííàÿ ëàïàðîòîìèÿ, ðåâèçèÿ

îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè, ïðè íåîáõîäèìîñòè äîñòóï ìîæíî äîïîëíèòü ïîïåðå÷íûì ðàçðåçîì

ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà. Êðîâü ðåèíôóçèðóþò ïîñëå ôèëüòðàöèè ÷åðåç 58ñëîåâ ìàðëè è ñòàáè-

ëèçàöèè ðàñòâîðîì ÖÎËÈÏÊ. Ïðè ïîâðåæäåíèÿõ ñåëåçåíêè â ïîäàâëÿþùåì êîëè÷åñòâå ñëó÷àåâ

åå óäàëÿþò (ðèñ.155). Â ðåäêèõ ñëó÷àÿõ ïðè ïîâðåæäåíèè êàïñóëû ñåëåçåíêó óäàåòñÿ ñîõðàíèòü,

ê ìåñòó ðàçðûâà ïîäøèâàþò ñàëüíèê ëèáî èñïîëüçóþò ñîâðåìåííûå êëååâûå êîìïîçèöèè.

Èç ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé íàèáîëåå îïàñåí òðîìáîöèòîç. ×èñëî òðîì-

áîöèòîâ ïîñëå ñïëåíýêòîìèè âîçðàñòàåò âñåãäà, íî íå äîñòèãàåò îïàñíûõ ïðåäåëîâ, à

ñïóñòÿ 2 íåäåëè ñíèæàåòñÿ. Åñëè òðîìáîöèòîç äîñòèãàåò 750·10

/ë, âîçíèêàåò óãðîçà

òðîìáîîáðàçîâàíèÿ (N180310). Ïîêàçàíà àíòèêîàãóëÿíòíàÿ òåðàïèÿ ïîä êîíòðîëåì

êîàãóëîãðàììû.

Ëåòàëüíîñòü ïðè òðàâìàõ ñåëåçåíêè ñîñòàâëÿåò

≈

5%.

Ïîâðåæäåíèå ïî÷åê ñîòàâëÿåò 7% âñåõ òðàâì æèâîòà, â 60% ñëó÷àåâ ñî÷åòàåòñÿ ñ

òðàâìîé äðóãèõ îðãàíîâ. Îñîáåííî ïîäâåðæåíû òðàâìå ïî÷êè ïðè ãèäðîíåôðîçå, ïèî-

íåôðîçå, ïîëèêèñòîçå.

247

4. Òóïàÿ òðàâìà æèâîòà

Ïî âèäó ïîâðåæäåíèÿ òàêèå òðàâìû ïîäðàçäåëÿþò íà: ðàçðûâ ïàðåíõèìû áåç ïî-

âðåæäåíèÿ ïîëîñòåé, ðàçðûâ ïàðåíõèìû ñ ïîâðåæäåíèÿìè ïîëîñòåé, ðàçìîçæåíèå ïî÷êè,

ïîâðåæäåíèå ñîñóäèñòîé íîæêè, îòðûâ ïî÷êè îò ñîñóäîâ è ìî÷åòî÷íèêà.

Ïî ëîêàëèçàöèè âûäåëÿþò òðàâìû òåëà ïî÷êè, ïîëþñà ïî÷êè, ñîñóäèñòîé íîæêè.

Ïî òÿæåñòè òðàâìû êëàññèôèöèðóþò íà ëåãêèå  íàäðûâ êàïñóëû, ñðåäíåé ñòåïåíè 

áåç ïîâðåæäåíèÿ ïîëîñòåé, òÿæåëûå  áîëåå ñåðüåçíûå ïîâðåæäåíèÿ.

Â êëèíèêå ïîâðåæäåíèé ïî÷åê íàáëþäàþòñÿ áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, èððàäèèðó-

þùèå â ïàõîâóþ îáëàñòü è ïðîìåæíîñòü. Èìååò ìåñòî ãåìàòóðèÿ  îò ìèêðî- äî ìàêðî. Ïðè

ïîâðåæäåíèè ìî÷åòî÷íèêà, îòðûâå ïî÷êè ãåìàòóðèè ìîæåò è íå áûòü. Ïàëüïàòîðíî îïðåäå-

ëÿåòñÿ ïðèïóõëîñòü â îáëàñòè ïî÷êè (ãåìàòîìà, óðîãåìàòîìà); ïðè ðàçðûâå áðþøèíû ðàç-

âèâàþòñÿ ïåðèòîíèò, ìåòåîðèçì. Õàðàêòåðíî îòñóòñòâèå ïåðèñòàëüòè÷åñêèõ øóìîâ, ïîëî-

æèòåëüíûé ñèìïòîì ÙåòêèíàÁëþìáåðãà.

Â ñîìíèòåëüíûõ äëÿ äèàãíîñòèêè ñëó÷àÿõ âûïîëíÿþò èíôóçèîííóþ èëè ðåòðîã-

ðàäíóþ óðîãðàôèþ, îáçîðíóþ ðåíòãåíîãðàôèþ, ñêàíèðîâàíèå ïî÷åê, ýõîëîêàöèîííîå

èññëåäîâàíèå ïî÷åê. Íî ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî â 1-å ñóòêè ïîñëå òðàâìû ïî÷êà íàõîäèòñÿ

â øîêîâîì ñîñòîÿíèè è íå ôóíêöèîíèðóåò, ñëåäîâàòåëüíî, ïðîâîäèòü èíôóçèîííóþ ðåí-

òãåíîãðàôèþ â ýòîò ïåðèîä íå ñëåäóåò, â äàëüíåéøåì ìåòîä ïîêàçàí.

Ëå÷åíèå: â 90% ñëó÷àåâ ïðîâîäèòñÿ êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ. Ïîêàçàíèÿìè äëÿ

íåå ÿâëÿþòñÿ:

1) óäîâëåòâîðèòåëüíîå îáùåå ñîñòîÿíèå;

2) îòñóòñòâèå ïðèçíàêîâ âíóòðåííåãî êðîâîòå÷åíèÿ;

3) îòñóòñòâèå ìàêðîãåìàòóðèè;

4) îòñóòñòâèå óâåëè÷åíèÿ óðîãåìàòîìû.

Áîëüíûì íàçíà÷àþòñÿ ñòðîãèé ïîñòåëüíûé ðåæèì â òå÷åíèå 15 ñóòîê, äèíàìè÷åñ-

êîå íàáëþäåíèå, ãåìîñòàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ, àíàëüãåòèêè, óðîñåïòèêè.

Ïîêàçàíèÿ ê îïåðàòèâíîìó ëå÷åíèþ ñëåäóþùèå:

Ðèñ. 155. Ïåðåâÿçêà ñîñóäîâ ñåëåçåíêè

ïðè ñïëåíýêòîìèè

248

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

1) ñèìïòîìû âûðàæåííîãî âíóòðåííåãî êðîâîòå÷åíèÿ;

2) âûðàæåííàÿ ãåìàòóðèÿ;

3) ïðèçíàêè ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû;

4) åñëè ïðîòèâîøîêîâûå ìåðîïðèÿòèÿ (ïåðåëèâàíèå êðîâè, êðîâåçàìåíèòåëåé)

íåýôôåêòèâíû è â òå÷åíèå 2÷ óñòðàíèòü øîê íå óäàåòñÿ.

Åñëè íå ïðåäïîëàãàåòñÿ ïîâðåæäåíèå äðóãèõ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè, òî öåëåñî-

îáðàçíà ëþìáîòîìèÿ. Ïðè ïîäîçðåíèè íà ñî÷åòàííóþ òðàâìó íåîáõîäèìà ñðåäèííàÿ ëàïà-

ðîòîìèÿ. Ïðè ìàññèâíûõ òðàâìàõ ïî÷êè, åå ðàçìîçæåíèè, ðàçðûâå ñîñóäèñòîé íîæêè ïîêà-

çàíà íåôðýêòîìèÿ, íî âñåãäà ñëåäóåò èíòåðåñîâàòüñÿ íàëè÷èåì è ñîñòîÿíèåì âòîðîé ïî÷êè.

Åñëè òðàâìà ïîçâîëÿåò óøèòü ðàíó ïî÷êè, çàøèòü ðàçðûâ ëîõàíêè, òî ïðåäïî÷òè-

òåëüíåå îðãàíîñîõðàíÿþùàÿ îïåðàöèÿ. Øüþò êåòãóòîì íà êðóãëîé èãëå, òêàíè ïðîøè-

âàþò íà âñþ ãëóáèíó ðàíû. Ïðè ïîÿñíè÷íîì äîñòóïå ðàíó çàøèâàþò ñ äðåíàæåì. Ïðè

ëàïàðîòîìèè äåëàþò äîïîëíèòåëüíûé ðàçðåç ñáîêó äëÿ äðåíàæà îêîëîïî÷å÷íîãî ïðî-

ñòðàíñòâà. Ñëåäóåò õîðîøî óøèòü çàäíèé ëèñòîê áðþøèíû íàä ïî÷êîé. Â áðþøíóþ

ïîëîñòü ïîìåùàþò ìèêðîèððèãàòîð äëÿ ââåäåíèÿ àíòèáèîòèêîâ.

Â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ïðèìåíÿþòñÿ ãåìîñòàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ, óðîñåïòè-

êè, àíòèáèîòèêè, ïåðåëèâàíèå êðîâè. Â òå÷åíèå íåäåëè ñòðîãî ñëåäÿò çà ñóòî÷íûì êîëè-

÷åñòâîì ìî÷è, óðîâíåì ìî÷åâèíû, ýëåêòðîëèòîâ, áåëêîâ.

Âîçìîæíî ðàçâèòèå îñëîæíåíèé: ðàííåå èëè ïîçäíåå êðîâîòå÷åíèå, âîñïàëèòåëü-

íûå ïðîöåññû ïî÷êè, ìî÷åâûõ ïóòåé, ãèäðîíåôðîç, îáðàçîâàíèå êàìíåé, èíôàðêòû ïî-

÷åê, òðîìáîçû ñîñóäîâ ïî÷åê, ìî÷åâûå ôëåãìîíû.

Ïîâðåæäåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ñîñòàâëÿþò 4% îò âñåõ òðàâì îðãàíîâ

áðþøíîé ïîëîñòè, ÷àùå ïîâðåæäàåòñÿ òåëî ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.

Âûäåëÿþò 4 âèäà çàêðûòûõ ïîâðåæäåíèé ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû:

1) óøèá æåëåçû ïðè ñîõðàíåíèè áðþøèíû, ïîêðûâàþùåé åå;

2) ðàçðûâ êàïñóëû æåëåçû;

3) ïîëíûé ðàçðûâ æåëåçû;

4) îòðûâ ÷àñòè æåëåçû.

Êëèíèêà õàðàêòåðíûõ ñèìïòîìîâ íå èìååò, îíè ïîäîáíû ñèìïòîìàì ïðè òðàâìå

äðóãèõ îðãàíîâ æèâîòà.

Ïðè îòñóòñòâèè ïåðèòîíèòà èëè âíóòðèáðþøíîãî êðîâîòå÷åíèÿ ñðàçó ïîñëå òðàâ-

ìû ïîÿâëÿþòñÿ âûðàæåííûå áîëè â ýïèãàñòðèè, êîòîðûå èððàäèèðóþò â ëåâóþ ëîïàòêó,

â ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòü, ðåæå áûâàþò îïîÿñûâàþùèå áîëè.

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíûõ òÿæåëîå: áëåäíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ, òàõèêàðäèÿ, ñíè-

æåíèå ÀÄ, èíîãäà ìíîãîêðàòíàÿ ðâîòà. Æèâîò íàïðÿæåí, áîëåçíåííûé, îãðàíè÷åííî

ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, ïåðèñòàëüòè÷åñêèå øóìû ñëàáûå, ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì

ÙåòêèíàÁëþìáåðãà.

Ïðè ïîäêàïñóëüíûõ òðàâìàõ êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà íîñèò 2-ôàçíîå òå÷åíèå: ÷åðåç

1 ÷àñ áîëè íåñêîëüêî ñòèõàþò, à ÷åðåç 45÷ âíîâü óñèëèâàþòñÿ, ðàçâèâàþòñÿ ñèìïòîìû

ïîñòòðàâìàòè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà è ïåðèòîíèòà.

Äèàãíîç îáû÷íî óñòàíàâëèâàåòñÿ âî âðåìÿ îïåðàöèè ïî ïîâîäó ïåðèòîíèòà èëè

âíóòðèáðþøíîãî êðîâîòå÷åíèÿ.

249

4. Òóïàÿ òðàâìà æèâîòà

Â àíàëèçàõ ìî÷è ïîâûøåíèÿ äèàñòàçû â ïåðâûå ÷àñû ïî÷òè íå áûâàåò, â äàëüíåé-

øåì ñ ðàçâèòèåì ïàíêðåàòèòà óðîâåíü åå âîçðàñòàåò.

Ëå÷åíèå òðàâì ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû îïåðàòèâíîå. Äîñòóï  âåðõíåñðåäèííàÿ

ëàïàðîòîìèÿ.

Ïðè òðàâìå ÷àñòî óæå èìåþòñÿ áëÿøêè ñòåàòîíåêðîçà íà áðþøèíå, ñàëüíèêå, ÷òî

îáëåã÷àåò èíòðàîïåðàöèîííóþ äèàãíîñòèêó ãåìàòîìû â îêðóæàþùèõ òêàíÿõ.

Äîñòóï ê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå îñóùåñòâëÿåòñÿ ïóòåì ðàññå÷åíèÿ æåëóäî÷íî-

îáîäî÷íîé ñâÿçêè, ïîëîñòü ìàëîãî ñàëüíèêà îñóøàþò îò êðîâè è âûïîòà. Ïðè öåëîé

áðþøèíå íàä æåëåçîé è óøèáå æåëåçû, êðîâîèçëèÿíèÿõ â íåå, æåëåçó áëîêèðóþò íîâî-

êàèíîì ñ àíòèáèîòèêîì èëè àíòèôåðìåíòàìè.

Â ñëó÷àå íåïîëíûõ ðàçðûâîâ æåëåçû ïðîèçâîäèòñÿ îìåíòîáóðñîñòîìèÿ, ê æåëåçå

ïîäâîäèòñÿ ðåçèíîâî-ìàðëåâûé äðåíàæ.

Ïðè ïîëíîì ðàçðûâå æåëåçû åå äèñòàëüíàÿ ÷àñòü óäàëÿåòñÿ, ïðîòîê ïåðåâÿçûâàåò-

ñÿ íåðàññàñûâàþùåéñÿ ëèãàòóðîé, ïðîèçâîäÿòñÿ ïåðèòîíèçàöèÿ ñàëüíèêîì, äðåíèðîâà-

íèå çàáðþøèííîé êëåò÷àòêè (ðèñ.156).

Ðèñ. 156. Ïîÿñíè÷íîå äðåíèðîâàíèå

ïðè òðàâìå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû

Â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå íàçíà÷àþòñÿ ãîëîä íà 5ñóòîê, âíóòðèâåííîå ââå-

äåíèå ïëàçìû êðîâè, àëüáóìèíà, 20%-íîãî ðàñòâîðà ãëþêîçû, 1%-íîãî ðàñòâîðà õëîðè-

ñòîãî êàëèÿ, êîíòðèêàëà äî 200 000 ÅÄ, àíòèáèîòèêîâ, âèòàìèíîâ Â, Ñ, àíàáîëè÷åñêèõ

ãîðìîíîâ, 5-ôòîðóðàöèëà.

Íàèáîëåå ÷àñòûå îñëîæíåíèÿ ïîñëå îïåðàöèè  ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå ïàíêðåàòè-

òû, ïàíêðåàòè÷åñêèå ñâèùè, êèñòû ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.

Ëåòàëüíîñòü äîñòèãàåò 45%.

4. Îñîáåííîñòè ñî÷åòàííûõ ïîâðåæäåíèé. Ïðè ñî÷åòàíèè àáäîìèíàëüíîé è

÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû èç-çà ïîòåðè ñîçíàíèÿ ó ïîñòðàäàâøåãî î÷åíü òðóäíî äèàã-

íîñòèðîâàòü àáäîìèíàëüíóþ òðàâìó. Èç-çà ðåçêî ñíèæåííîé ðåàêòèâíîñòè îðãàíèçìà

íà âíåøíèå è âíóòðåííèå ðàçäðàæèòåëè ñèìïòîìû ïîâðåæäåíèÿ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëî-

ñòè ïî÷òè íå âûðàæåíû èëè âîâñå îòñóòñòâóþò.

250

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Â ñëó÷àå íåïîëíîé óòðàòû ñîçíàíèÿ (çàòîðìîæåííîñòü, ñîïîðîçíîå ñîñòîÿíèå)

êîíòàêò ñ ïîñòðàäàâøèì âîçìîæåí, õîòÿ è çàòðóäíåí, ìîæíî ïîëó÷èòü è ñëàáóþ ñèìïòî-

ìàòèêó òðàâìû îðãàíîâ æèâîòà. Ïðè áåññîçíàòåëüíîì ñîñòîÿíèè ðåàêöèÿ íà ïàëüïàöèþ

æèâîòà îòñóòñòâóåò äàæå ïðè òÿæåëîé âíóòðèáðþøíîé òðàâìå. Ñëåäóåò âíèìàòåëüíî

îòíîñèòüñÿ ê ëþáîìó, äàæå ñëàáîâûðàæåííîìó, ñèìïòîìó. Ìåòîäè÷íûé, ïîñëåäîâàòåëü-

íûé è âíèìàòåëüíûé îñìîòð êîæíûõ ïîêðîâîâ ïîçâîëÿåò óâèäåòü ìàëåéøèå ññàäèíû,

öàðàïèíû, êðîâîïîäòåêè, îòñëîéêó ýïèäåðìèñà.

Êîæíûå ïîêðîâû è ñëèçèñòûå ó áîëüíûõ ñ ñî÷åòàííîé òðàâìîé áëåäíûå, ïðè ïåðèòîíèòå

êîæà ñ ñåðîâàòûì îòòåíêîì, ïîêðûòà õîëîäíûì ëèïêèì ïîòîì. Ïðè ïîâûøåíèè âíóòðè÷åðåïíî-

ãî äàâëåíèÿ áóäåò ãèïåðåìèÿ ëèöà ñ ñèíþøíûì îòòåíêîì.

Áîëüøîå äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå èìååò õàðàêòåð ðâîòû. Ïðè

ïîâðåæäåíèè îðãàíîâ æèâîòà åé ïðåäøåñòâóþò ïîçûâû íà ðâîòó, òîøíîòà, ðâîòà ìó÷è-

òåëüíàÿ; ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ðâîòà âîçíèêàåò áåç ïîçûâîâ è ïðîòåêàåò ëåã÷å.

Äûõàíèå ïðè àáäîìèíàëüíûõ ïîðàæåíèÿõ ïîâåðõíîñòíîå, ÷àñòîå, ãðóäíîãî òèïà,

áðþøíàÿ ñòåíêà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò.

Ïðè ñî÷åòàííîé òðàâìå õàðàêòåðíà áðàäèêàðäèÿ è ãèïåðòîíèÿ, ïðè ìàññèâíûõ

âíóòðèáðþøíûõ êðîâîòå÷åíèÿõ ÀÄ ñíèæàåòñÿ, ðàçâèâàåòñÿ òàõèêàðäèÿ.

Çðà÷êè ïðè ïîâðåæäåíèè îðãàíîâ æèâîòà ðàñøèðåíû, îäèíàêîâû ñ îáåèõ ñòîðîí,

íà ñâåò ðåàãèðóþò âÿëî; ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå çðà÷êè ñóæåíû, íà ñâåò íå ðåàãè-

ðóþò, ðàñøèðÿþòñÿ â àãîíàëüíîì ñîñòîÿíèè. Ïðè ñî÷åòàííîé òðàâìå çðà÷êè óçêèå, âÿëî

ðåàãèðóþò íà ñâåò, ìîæåò èìåòü ìåñòî àíèçîêîðèÿ, ðîãîâè÷íûå ðåôëåêñû îñëàáëåíû

èëè îòñóòñòâóþò.

Â ñëó÷àå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû äàæå ïðè ñîõðàíåíèè ñîçíàíèÿ îòñóòñòâóåò àäåê-

âàòíàÿ îöåíêà ñîáñòâåííîãî ñîñòîÿíèÿ, îùóùåíèé, ïîýòîìó îòðèöàíèå áîëåé â æèâîòå íå

äîëæíî óñïîêàèâàòü õèðóðãà. Ïàëüïàöèÿ æèâîòà äîëæíà áûòü î÷åíü âíèìàòåëüíîé, ìàëåé-

øàÿ ðåàêöèÿ (ìèìèêà, ïîïûòêà îòñòðàíèòü ðóêó, ó÷àùåíèå äûõàíèÿ, äâèãàòåëüíîå âîçáóæ-

äåíèå) ìîãóò óêàçàòü èëè äàòü âîçìîæíîñòü çàïîäîçðèòü ïîâðåæäåíèå îðãàíîâ æèâîòà. Íàäî

èñïîëüçîâàòü ïåðêóññèþ è àóñêóëüòàöèþ æèâîòà (ïðèòóïëåíèå â îòëîãèõ ìåñòàõ, èñ÷åçíî-

âåíèå ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè, îòñóòñòâèå ïåðèñòàëüòè÷åñêèõ øóìîâ).

Ëàáîðàòîðíûå àíàëèçû êðîâè è ìî÷è â ïåðâûå ÷àñû ïîñëå òðàâìû íå èìåþò ðå-

øàþùåãî çíà÷åíèÿ.

Íåîöåíèìî âàæíóþ èíôîðìàöèþ ìîãóò äàòü ëàïàðîöåíòåç è ëàïàðîñêîïèÿ, ðà-

äèîèçîòîïíûé ìåòîä è ýõîëîêàöèÿ. Ýòè ìåòîäû ìîãóò áûòü èñïîëüçîâàíû ïðè ëþáîì

ñîñòîÿíèè áîëüíîãî.

Íàäî ó÷èòûâàòü, ÷òî íåðåäêî èçîëèðîâàííàÿ ×ÌÒ ìîæåò ñîïðîâîæäàòüñÿ «ëîæ-

íûì îñòðûì æèâîòîì». Ýòîò «ëîæíî-àáäîìèíàëüíûé» ñèíäðîì ïðîÿâëÿåòñÿ áîëÿìè â

æèâîòå, ìåòåîðèçìîì, òîøíîòîé, ðâîòîé, íàïðÿæåíèåì ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåí-

êè, ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîìîì ÙåòêèíàÁëþìáåðãà, òàõèêàðäèåé, äèíàìè÷åñêèì èëå-

óñîì. Äèàãíîñòèêà åãî ÷ðåçâû÷àéíî òðóäíà, ïðîÿñíÿþò ñèòóàöèþ ëàïàðîöåíòåç è ëàïà-

ðîñêîïèÿ.

Ëå÷åíèå ñî÷åòàííîé àáäîìèíàëüíîé è ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâì ïðåèìóùåñòâåí-

íî îïåðàòèâíîå. Âåñüìà âàæåí ïðàâèëüíûé âûáîð î÷åðåäíîñòè îïåðàòèâíûõ ïîñîáèé.