Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 2

Подождите немного. Документ загружается.

211

3. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû

Äðóãèå ïðè÷èíû õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà  ýòî ýíäîêðèííûå è îáìåííûå íàðó-

øåíèÿ, ïðåæäå âñåãî ïðè ðàññòðîéñòâàõ ôóíêöèè ïàðàùèòîâèäíûõ æåëåç è îáìåíà êàëü-

öèÿ â îðãàíèçìå (àäåíîìà, ðåæå çëîêà÷åñòâåííûå îïóõîëè ïàðàùèòîâèäíûõ æåëåç). Ïðè

ãèïåðïàðàòèðåîçå ðàçâèâàþòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî ïàíêðåàòîëèòèàç è îáûçâåñòâëåíèå

æåëåçû (ïðèìåðíî ó 2545% ïàöèåíòîâ). Ïîâûøåíèå êîíöåíòðàöèè êàëüöèÿ â êðîâè

îïàñíî è òåì, ÷òî åãî èîíû ñïîñîáñòâóþò ïåðåõîäó òðèïñèíîãåíà â òðèïñèí, à òàêæå

àêòèâàöèè ïàíêðåàòè÷åñêîé ëèïàçû. Òðèïñèí è ëèïàçà âûçûâàþò àóòîëèç ïîäæåëóäî÷-

íîé æåëåçû â ïåðèîä îáîñòðåíèÿ õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà. Ïàðàòãîðìîí ñíèæàåò ñåê-

ðåöèþ áèêàðáîíàòîâ è ïîâûøàåò ñîäåðæàíèå êàëüöèÿ â ïàíêðåàòè÷åñêîì ñîêå, ÷òî îïÿòü

æå ñîïðîâîæäàåòñÿ âûïàäåíèåì áåëêîâûõ è êàëüöèåâûõ ïðåöèïèòàòîâ â ïðîñâåò ìåë-

êèõ ïðîòîêîâ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, à ýòî  ïóñêîâûå ìîìåíòû â âîçíèêíîâåíèè ïàíê-

ðåàòîëèòèàçà.

Ïðè íàðóøåíèÿõ ëèïèäíîãî îáìåíà (â òîì ÷èñëå è ïðè íàñëåäñòâåííîé ãèïåðëè-

ïèäåìèè) òàêæå ìîæåò âîçíèêíóòü õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò, ïîñêîëüêó ïðîèñõîäÿò æè-

ðîâàÿ èíôèëüòðàöèÿ àöèíîçíûõ êëåòîê, ìèêðîýìáîëèÿ ñîñóäîâ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû

æèðîâûìè ÷àñòèöàìè, îáðàçîâàíèå òðîìáîâ èç-çà ïîâûøåíèÿ êîëè÷åñòâà ñâîáîäíûõ

æèðíûõ êèñëîò âñëåäñòâèå èçáûòî÷íîãî âûäåëåíèÿ ëèïàçû. Íàðóøåíèþ æå ëèïèäíîãî

îáìåíà ñïîñîáñòâóþò ãîðìîíàëüíûå èçìåíåíèÿ, íàïðèìåð ïðè áåðåìåííîñòè, ïðè äëè-

òåëüíîì ïðèìåíåíèè ïðîòèâîçà÷àòî÷íûõ ýñòðîãåííûõ ïðåïàðàòîâ.

Ïðè÷èíîé õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà ìîãóò áûòü èçìåíåíèÿ áåëêîâîãî îáìåíà

(äåôèöèò áåëêà â ïèùå, äëèòåëüíîå ãîëîäàíèå, âðîæäåííàÿ ïàòîëîãèÿ âûäåëåíèÿ àìè-

íîêèñëîò ñ ìî÷îé  öèñòåèíà, ëèçèíà). Ïðè ýòîì ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà áîëåå ïîäâåð-

æåíà âîçäåéñòâèþ äðóãèõ ïàòîãåíåòè÷åñêèõ ôàêòîðîâ.

Èìåþò çíà÷åíèå è ìíîãèå äðóãèå ôàêòîðû: ñòðåññîâûå ñèòóàöèè, èíòîêñèêàöèè,

ïðèåì ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ, îñîáåííî ñòåðîèäíûõ ãîðìîíîâ. Êëèíè÷åñêèå íàáëþ-

äåíèÿ, à òàêæå ðåçóëüòàòû ýêñïåðèìåíòîâ ñâèäåòåëüñòâóþò î ñòåðîèäíûõ ïàíêðåàòèòàõ

ïðè äëèòåëüíîì ïðèåìå ÀÊÒÃ, êîðòèçîíà. Ýòè ãîðìîíû ïîâûøàþò âÿçêîñòü ïàíêðåàòè-

÷åñêîãî ñîêà, ñïîñîáñòâóþò ãèïåðëèïèäåìèè, âíóòðèñîñóäèñòîìó ñâåðòûâàíèþ êðîâè â

ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå. Âîçìîæíî ðàçâèòèå õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà è âñëåäñòâèå

ïðèìåíåíèÿ ïðåïàðàòîâ òèàçèíîâîãî ðÿäà  õëîðòèàçèäà, ôóðîñåìèäà, à òàêæå ñóëüôà-

íèëàìèäîâ, àíòèêîàãóëÿíòîâ, èíäîìåòàöèíà.

Íåëüçÿ çàáûâàòü î ðàçâèòèè õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà íà ôîíå îïèñòîðõîçíîé

èíâàçèè, ÷òî àêòóàëüíî äëÿ ðåãèîíîâ, ýíäåìè÷íûõ ïî îïèñòîðõîçó.

Êëàññèôèêàöèÿ. Ïðåäëîæåíî áîëåå 40 ðàçëè÷íûõ êëàññèôèêàöèé õðîíè÷åñêîãî

ïàíêðåàòèòà, íî ïðàêòè÷åñêè íåò íè îäíîé, ïðèåìëåìîé äëÿ êëèíèöèñòîâ. Òðóäíî ñâåñ-

òè âîåäèíî ìíîæåñòâî ïðè÷èííûõ ôàêòîðîâ, îñîáåííîñòè ïàòîãåíåçà, êëèíè÷åñêèå ïðî-

ÿâëåíèÿ è ò.ä.

Ì.È. Êóçèí è ñîàâò. (1985) ðåêîìåíäóþò âûäåëÿòü: ïåðâè÷íûå è âòîðè÷íûå õðî-

íè÷åñêèå ïàíêðåàòèòû.

Ïðè ïåðâè÷íîì ïàíêðåàòèòå â ïåðâóþ î÷åðåäü ïîðàæàåòñÿ ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëå-

çà, à çàòåì óæå ñìåæíûå îðãàíû (â îñíîâíîì ïàíêðåàòèòû âñëåäñòâèå òðàâìàòè÷åñêèõ

ïîâðåæäåíèé ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû).

212

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ïðè âòîðè÷íîì ïàíêðåàòèòå â ïåðâóþ î÷åðåäü ïîðàæàþòñÿ æåë÷åâûâîäÿùèå ïóòè,

ÆÊÒ, ñîñóäèñòàÿ èëè ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà.

Êëàññèôèêàöèÿ õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà ñ ó÷åòîì ýòèîëîãèè è ïàòîãåíåçà ïðè-

âåäåíà â òàáë. 3.

Ò à á ë è ö à 3

Êëàññèôèêàöèÿ õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà

Ïàòîãåíåòè÷åñêèå òèïû ïàíêðåàòèòà

Ïåðâè÷íûé Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé Âòîðè÷íûé

Àëêîãîëüíûé

Íà ïî÷âå íàðóøåíèÿ

ïèòàíèÿ

Ëåêàðñòâåííûé

Íà ïî÷âå îáìåííûõ

íàðóøåíèé

Íåóñòàíîâëåííîé

ýòèîëîãèè

Íà ïî÷âå îòêðûòîé òðàâìû

ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû

Íà ïî÷âå òóïîé òðàâìû

Ïîñëå èíòðàîïåðàöèîííûõ

ïîâðåæäåíèé

Íà ïî÷âå ÐÕÏÃ

Õîëàíãèîãåííûé (ëèìôîãåííûé, íà ïî÷âå

õîëåäîõîëèòèàçà, ïðè ïàïèëëîñòåíîçå)

Ïðè çàáîëåâàíèÿõ ÆÊÒ (ïåðâè÷íûé è

âòðîè÷íûé äóîäåíîñòàç, ïðè äóîäåíàëüíûõ

äèâåðòèêóëàõ, ïðè ÿçâåííîé áîëåçíè, ïðè

õðîíè÷åñêîì êîëèòå)

Ïðè îêêëþçèè áðþøíîé àîðòû

Ïðè ýíäîêðèíîïàòèÿõ

Íà ïî÷âå äðóãèõ ýòèîëîãè÷åñêèõ ôàêòîðîâ

Êëèíè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ ñ ó÷åòîì âåäóùåãî êëèíè÷åñêîãî ñèíäðîìà[óïðî-

ùåííàÿ êëàññèôèêàöèÿ À.À. Øåëàãóðîâà (1976)]:

 ðåöèäèâèðóþùèé ïàíêðåàòèò (õàðàêòåðíû ïðèñòóïû îñòðîãî ïàíêðåàòèòà);

 «áîëåâàÿ ôîðìà» ñ óïîðíûì áîëåâûì ñèíäðîìîì áåç âûðàæåííûõ áîëåâûõ êðèçîâ;

 ëàòåíòíûé ïàíêðåàòèò (ïðåèìóùåñòâåííî íàðóøåíèå ôóíêöèè ïîäæåëóäî÷íîé

æåëåçû);

 ïñåâäîòóìîðîçíàÿ ôîðìà (íàïîìèíàåò îïóõîëü ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ñ èíòåí-

ñèâíîé ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõîé).

Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ. Ñóùíîñòü èçìåíåíèé â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå íå-

êðîç àöèíàðíûõ êëåòîê â ðåçóëüòàòå ñàìîïåðåâàðèâàíèÿ èõ ñ ðàçâèòèåì ñêëåðîçà îðãà-

íà. Íî ýòî êàñàåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî îñòðîãî ïàíêðåàòèòà. Ìåõàíèçì æå ðàçâèòèÿ õðî-

íè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà äî ñèõ ïîð íåèçâåñòåí.

Áîëüøîå çíà÷åíèå ïðèäàåòñÿ àóòîèììóííûì ðåàêöèÿì îðãàíèçìà. Òêàíü ïîäæå-

ëóäî÷íîé æåëåçû èìååò îðãàíîñïåöèôè÷åñêèå àíòèãåíû, âûçûâàþùèå îáðàçîâàíèå àí-

òèòåë. Àóòîðåàêòèâíîñòü èììóííîé ñèñòåìû ñîõðàíÿåòñÿ ïîñëå ïåðåíåñåííîãî îñòðîãî

ïàíêðåàòèòà îò 1 äî 8 ìåñÿöåâ, ÷òî ìîæåò áûòü ïðè÷èíîé ïåðåõîäà çàáîëåâàíèÿ â õðîíè-

÷åñêóþ ôîðìó.

Ïðåäëàãàåòñÿ âûäåëÿòü õðîíè÷åñêèé ðåöèäèâèðóþùèé ïàíêðåàòèò è õðîíè÷åñ-

êèé ñêëåðîçèðóþùèé ïàíêðåàòèò.

Õðîíè÷åñêèé ðåöèäèâèðóþùèé ïàíêðåàòèò íàáëþäàåòñÿ ïðè çàáîëåâàíèÿõ æåë÷å-

âûâîäÿùèõ ïóòåé è ÆÊÒ, ÷àùå ó æåíùèí, ïðè ýòîì çîíû íåêðîçà ðàçíîé äàâíîñòè ÷åðåäó-

þòñÿ ñ íåèçìåíåííûìè ó÷àñòêàìè ïàðåíõèìû. Î÷àãè íåêðîçà ñî÷åòàþòñÿ ñ âîñïàëèòåëü-

íîé ðåàêöèåé, ôèáðîçîì è ðåãåíåðàöèåé ïðîòîêîâ.

Õðîíè÷åñêèé ñêëåðîçèðóþùèé ïàíêðåàòèò ÿâëÿåòñÿ, êàê ïðàâèëî, ïåðâè÷íûì (èëè

àâòîíîìíûì), ðàçâèâàåòñÿ ÷àùå ó ìóæ÷èí, ðåäêî ñî÷åòàåòñÿ ñ ïîðàæåíèåì æåë÷åâûâî-

213

3. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû

äÿùèõ ïóòåé, õàðàêòåðèçóåòñÿ èíòåðñòèöèàëüíûì ôèáðîçîì ñ àòðîôèåé àöèíóñîâ. Ïðî-

òîêè ðàñøèðåíû, ñî ñãóùåííûì ñåêðåòîì, ñ âîçìîæíûì îáðàçîâàíèåì êàìíåé. Îäíàêî

Ì.È. Êóçèí ñ÷èòàåò, ÷òî òàêîå âûäåëåíèå õðîíè÷åñêîãî ðåöèäèâèðóþùåãî è ñêëåðîçè-

ðóþùåãî ïàíêðåàòèòà íåöåëåñîîáðàçíî, ïîñêîëüêó ïðè èçó÷åíèè ìîðôîëîãèè æåëåçû

ïðàêòè÷åñêè âñåãäà óäàåòñÿ íàõîäèòü â îòäåëüíûõ ó÷àñòêàõ îáà ýòèõ ïðèçíàêà. Ïî ìåðå

ïðîãðåññèðîâàíèÿ çàáîëåâàíèÿ óâåëè÷èâàåòñÿ âûðàæåííîñòü ñêëåðîòè÷åñêèõ èçìåíå-

íèé ñ ôàçàìè îáîñòðåíèÿ è ðåìèññèè.

Ìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Â íà÷àëüíîì ïåðèîäå

èçìåíåíèÿ â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå ìîãóò èìåòü è ëîêàëüíûé õàðàêòåð ñ ïîðàæåíèåì

ãîëîâêè, òåëà èëè õâîñòà, ïîñòåïåííî è âñåé æåëåçû, ò.å. ñòàíîâÿòñÿ äèôôóçíûìè.

Ìàêðîñêîïè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ïîêàçûâàþò, ÷òî ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà óâåëè÷åíà,

ïëîòíàÿ, ñ ôèáðîçíîé ñêëåðîçèðîâàííîé êàïñóëîé, èíîãäà ñ î÷àãàìè ñòàðûõ æèðîâûõ íå-

êðîçîâ ÿðêî-æåëòîãî öâåòà. Íà ðàçðåçå  îáèëüíîå ðàçðàñòàíèå ôèáðîçíîé òêàíè ñâåòëî-

ñåðîãî öâåòà ñ ïîä÷åðêíóòûì äîëü÷àòûì ðèñóíêîì.

Ïðîòîêè íåðàâíîìåðíî òî ðàñøèðåíû, òî ñóæåíû. Ðàçëè÷àþò ãëîáàëüíóþ äèëàòà-

öèþ, ýêòàçèþ â îáëàñòè ãîëîâêè, áèïîëÿðíóþ ýêòàçèþ, êîðïîðîêàóäàëüíóþ è ïñåâäîêèñ-

òîçíûå èçìåíåíèÿ. Ïîâåðõíîñòü æåëåçû ìîæåò áûòü íåðîâíîé çà ñ÷åò íàëè÷èÿ ïîä êàïñó-

ëîé èëè â òîëùå ïñåâäîêèñò ñ ðàçíûì ñîäåðæèìûì: íåêðîòè÷åñêè-ãåìîððàãè÷åñêèì, ïðî-

çðà÷íûì èëè èíôèöèðîâàííûì ìóòíûì, ãíîåâèäíûì, äàæå ñî çëîâîííûì çàïàõîì.

Ãèñòîëîãè÷åñêè îòìå÷àåòñÿ ìíîãîäîëü÷àòîñòü, ìíîæåñòâî ëîæíûõ äîëåê, çà ñ÷åò ðàç-

ðàñòàíèÿ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè, ñî ñâåæèìè î÷àãàìè íåêðîçà àöèíóñîâ, ñåãìåíòàðíîé ëåé-

êîöèòàðíîé èíôèëüòðàöèåé è ðàçðàñòàíèåì íåæíîé ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè âîêðóã. Ìíîãî

äèñêîìïëåêñèðîâàííûõ àöèíóñîâ, ëèøåííûõ çèìîãåíà. Öèòîïëàçìà âàêóîëèçèðîâàíà, áî-

ãàòà ëèïèäàìè, èíîãäà çèìîãåí ðàñïîëàãàåòñÿ áàçàëüíî (â íîðìå àïèêàëüíî).

Âûðàæåíû øèðîêèå ïîëÿ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè ñ ðàçíîé ñòåïåíüþ ñîçðåâàíèÿ.

Ïðîòîêè ýêòàçèðîâàíû, ñ ñîäåðæàíèåì æèäêîãî ýîçèíîôèëüíîãî èëè ãíîåâèäíîãî ñåê-

ðåòà, ñòåíêè èõ ñ îñòðûì èëè õðîíè÷åñêèì âîñïàëåíèåì. Ýïèòåëèé óïëîùåí èëè èçúÿç-

âëåí. Îòìå÷àþòñÿ âûáóõàíèÿ ôèáðîçíîé òêàíè ñòåíîê ïðîòîêîâ, ïàëüöåâèäíûå èëè êëà-

ïàííûå, ïî÷òè ïîëíîñòüþ ïåðåêðûâàþùèå ïðîñâåò è íàðóøàþùèå îòòîê ñåêðåòà. Ïî-

âûøåííàÿ äåñêâàìàöèÿ ïðîòîêîâîãî ýïèòåëèÿ ïðèâîäèò ê óâåëè÷åíèþ ñîäåðæàíèÿ áåëêà,

åãî êîàãóëÿöèè è îáðàçîâàíèþ ìèêðîëèòîâ. Èìååò ìåñòî è äèñïëàçèÿ ýïèòåëèÿ â âèäå

ïîÿâëåíèÿ âûñîêèõ öèëèíäðè÷åñêèõ ñëèçåïðîäóöèðóþùèõ êëåòîê, ìåñòàìè ôîðìèðó-

þòñÿ ïàïèëëÿðíûå ñòðóêòóðû ñ àäåíîìàòîçíûì ðàçðàñòàíèåì. Âåíîçíûå ñîñóäû ðàñøè-

ðåíû, ïîëíîêðîâíû. Íåðâíûå ñòâîëû ãèïåðòðîôèðóþòñÿ, èìåþò ìåñòî äèñòðîôè÷åñ-

êèå èçìåíåíèÿ íåðâíûõ ãàíãëèåâ (ýòèì îáúÿñíÿåòñÿ ïîñòîÿííûé õàðàêòåð áîëåé).

Èíîãäà íàáëþäàåòñÿ ãíîéíûé âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ âî âñåõ ñëîÿõ ñòåíêè ÄÏÊ

è â ðåãèîíàðíûõ ëèìôîóçëàõ ñ ôîðìèðîâàíèåì ìèêðîàáñöåññîâ. Ïðè äëèòåëüíîì òå÷å-

íèè ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà ìîæåò áûòü óâåëè÷åíà èëè óìåíüøåíà, âîçìîæíî ôîðìèðî-

âàíèå êàìíåé áåëåñîâàòî-æåëòîãî öâåòà â ïðîòîêàõ èëè äàæå â ïàðåíõèìå. Ýíäîêðèí-

íàÿ ïàðåíõèìà ðåçêî óìåíüøåíà, ðåæå ïî÷òè ïîëíîñòüþ îòñóòñòâóåò.

Ðåãåíåðàöèÿ ëèøü çà ñ÷åò ãèïåðòðîôèè êëåòîê è èõ ÿäåð íåçíà÷èòåëüíà è ðàññìàòðè-

âàåòñÿ êàê êîìïåíñàòîðíàÿ ãèïåðòðîôèÿ. Íàáëþäàåòñÿ ïðîëèôåðàöèÿ ìåëêèõ ïðîòîêîâ è

214

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

îáðàçîâàíèå èç íèõ îñòðîâêîâ Ëàíãåðãàíñà êàê ïðîÿâëåíèå ðåãåíåðàòîðíûõ ïðîöåññîâ. Íî

ýòîò ïðîöåññ ìîæåò áûòü ÿðêî âûðàæåííûì, à ìîæåò ïîëíîñòüþ îòñóòñòâîâàòü, ÷òî êëèíè-

÷åñêè ïðîòåêàåò êàê ãèïî- èëè ãèïåðãëèêåìèÿ.

×åì ìåäëåííåå âûêëþ÷àåòñÿ èç ïèùåâàðåíèÿ ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà, òåì ïîëíåå

è áîëåå ñòîéêî ïðîèñõîäÿò êîìïåíñàòîðíî-ïðèñïîñîáèòåëüíûå ïðîöåññû â æåëóäêå.

Íàðàñòàþò êîëè÷åñòâî è ïåðåâàðèâàþùàÿ ñïîñîáíîñòü æåëóäî÷íîãî ñîêà, êîòîðûé ñòà-

íîâèòñÿ àìèëîëèòè÷åñêè àêòèâíûì (ñïîñîáíûì ðàñùåïëÿòü êðàõìàë). Êðîìå òîãî, ãè-

ïåðòðîôèðóþòñÿ îêîëîóøíûå, ñëþííûå æåëåçû ñ ãèïåðñåêðåöèåé èìè æèäêîñòè è ýëåê-

òðîëèòîâ. Óñòàíîâëåíî, ÷òî â ñåêðåòå ñëþííûõ æåëåç ñîäåðæèòñÿ èíñóëèíîïîäîáíîå

âåùåñòâî (Áàáàåâà, Øóáíèêîâà, 1978).

Ãèïåðïëàñòè÷åñêèå, ìåòàïëàñòè÷åñêèå, äèñðåãåíåðàòîðíûå ïðîöåññû ìîãóò áûòü

îñíîâîé ðàêà.

Êëèíèêà. Ê ãëàâíûì ïðèçíàêàì õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà îòíîñÿò: áîëåâîé ñèí-

äðîì, ðàññòðîéñòâà ïèùåâàðåíèÿ (íàðóøåíèå âíåøíåñåêðåòîðíîé ôóíêöèè), íàðóøå-

íèå óãëåâîäíîãî îáìåíà (íàðóøåíèå âíóòðèñåêðåòîðíîé ôóíêöèè), ñèíäðîì áèëèàðíîé

ãèïåðòåíçèè. Êðîìå ýòîãî, íàáëþäàþòñÿ ñèìïòîìû, õàðàêòåðíûå äëÿ îñëîæíåíèé  êèñò,

ñâèùåé, ñåãìåíòàðíîé ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè, äóîäåíàëüíîãî ñòåíîçà.

Áîëü  âàæíûé è ðàííèé ïðèçíàê, ïðîÿâëÿåòñÿ â âèäå ðåöèäèâîâ ïðèñòóïîâ ïàíê-

ðåàòè÷åñêîé êîëèêè èëè èìåþò ïîñòîÿííûé èçíóðÿþùèé õàðàêòåð. Îíè ÷àñòî ñâÿçàíû ñ

ïðèåìîì àëêîãîëÿ, ïîãðåøíîñòüþ â äèåòå. Áîëè íå ñíèìàþòñÿ ìåäèêàìåíòîçíî. Ïàöè-

åíòû âûíóæäåíû ïðèíèìàòü àíàëüãåòèêè è äàæå íàðêîòè÷åñêèå ïðåïàðàòû, à èíîãäà è

àëêîãîëü, îãðàíè÷èâàòü ïðèåì ïèùè. Ëîêàëèçàöèÿ áîëè, èððàäèàöèÿ å¸ è îïîÿñûâàþ-

ùèé õàðàêòåð íàáëþäàþòñÿ íå âñåãäà. Ýòî çàâèñèò è îò ëîêàëèçàöèè ïðîöåññà â æåëåçå,

íàëè÷èÿ îñëîæíåíèé. Ïðè÷èíîé áîëåâîãî ñèíäðîìà ñ÷èòàåòñÿ çàòðóäíåíèå îòòîêà ïàí-

êðåàòè÷åñêîãî ñîêà è ïîâûøåíèå âíóòðèïðîòîêîâîãî äàâëåíèÿ, âîâëå÷åíèå â ïðîöåññ

ïàðàïàíêðåàòè÷åñêèõ òêàíåé è íåðâíûõ îêîí÷àíèé (îòñþäà óñèëåíèå áîëåé â ïîëîæå-

íèè íà ñïèíå), íàëè÷èå ïàòîëîãèè æåë÷íûõ ïóòåé, ÿçâåííîé áîëåçíè, äóîäåíîñòàçà.

Òàêèì îáðàçîì, áîëü ÿâëÿåòñÿ ïîñòîÿííûì, íî íå ñïåöèôè÷åñêèì ïðèçíàêîì õðî-

íè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà. Óâåëè÷åííàÿ è áîëåçíåííàÿ ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà ïàëüïèðóåò-

ñÿ ëèøü ó 1/4 áîëüíûõ.

Ðàññòðîéñòâà ïèùåâàðåíèÿ ÿâëÿþòñÿ ðåçóëüòàòîì íåäîñòàòî÷íîñòè âíåøíåñåêðå-

òîðíîé ôóíêöèè. Áîëåå ðàííèå  ýòî äèñïåïñè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà: ÷óâñòâî òÿæåñòè ïîñëå

ïðèåìà ïèùè, îòðûæêà, âçäóòèå è ðàñïèðàíèå æèâîòà, îñîáåííî ïðè íàðóøåíèè äèåòû.

Ìîãóò íàáëþäàòüñÿ ðàññòðîéñòâà ñòóëà: âíà÷àëå óïîðíûå çàïîðû, çàòåì ïîíîñû ëèáî íåóñ-

òîé÷èâûé ñòóë. Äèàðåÿ áîëåå õàðàêòåðíà äëÿ àëêîãîëüíûõ ïàíêðåàòèòîâ. Êàë ïðèîáðåòàåò

ñâåòëóþ îêðàñêó, ñòàíîâèòñÿ çëîâîííûì, èìååò «æèðíûé âèä», ñîäåðæèò íåïåðåâàðåííûå

êóñî÷êè ïèùè. Õàðàêòåðíû è óâåëè÷åíèå îáúåìà êàëîâûõ ìàññ, ñòåàòî- è êðåàòîðåÿ. Ñíè-

æàåòñÿ ìàññà òåëà, õîòÿ àïïåòèò ñîõðàíåí è äàæå ïîâûøåí. Îòìå÷àþòñÿ òàêæå ñóõîñòü,

øåëóøåíèå êîæè, ãëîññèò, ñòîìàòèò êàê ïðîÿâëåíèå äåôèöèòà âèòàìèíîâ.

Íàðóøåíèÿ âíóòðèñåêðåòîðíîé ôóíêöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû îòíîñÿò îáû÷íî ê

ïîçäíèì ïðîÿâëåíèÿì õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà; íàáëþäàþòñÿ îíè ïðèìåðíî ó 1/4 áîëü-

íûõ, èíîãäà âûÿâëÿþòñÿ ëèøü ïðè ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèÿõ, íî ÷àùå îòìå÷àþòñÿ ñèì-

215

3. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû

ïòîìû ñàõàðíîãî äèàáåòà, ðåæå  ãèïåðãëèêåìèÿ. Êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè ñàõàðíîãî äèàáå-

òà ïðè õðîíè÷åñêîì ïàíêðåàòèòå èìåþò ñâîè îñîáåííîñòè. Ýòî âòîðè÷íûé äèàáåò, ïðîòåêà-

þùèé ñíà÷àëà ëåã÷å «ýññåíöèàëüíîãî»: ðåæå ðàçâèâàþòñÿ äèàáåòè÷åñêàÿ êîìà, êåòîíóðèÿ.

Ñîäåðæàíèå ñàõàðà â êðîâè êîëåáëåòñÿ â çàâèñèìîñòè îò îáîñòðåíèÿ õðîíè÷åñêîãî ïàíêðå-

àòèòà, ïîñëå ñòèõàíèÿ ïðîöåññà ìîæåò ïðèõîäèòü â íîðìó. Èìååò ìåñòî îòíîñèòåëüíî íèç-

êèé óðîâåíü ãëþêàãîíà â êðîâè (äåñòðóêöèÿ è àòðîôèÿ èíñóëÿðíîãî àïïàðàòà ïðè õðîíè÷åñ-

êîì ïàíêðåàòèòå ïðèâîäèò ê ñíèæåíèþ íå òîëüêî èíñóëèíà, íî è ãëþêàãîíà). Â ñâÿçè ñ ýòèì

äîâîëüíî ÷àñòî ðàçâèâàþòñÿ ãèïîãëèêåìè÷åñêèå ñîñòîÿíèÿ, ñíèæåíà ïîòðåáíîñòü â èíñó-

ëèíå, ðåæå âñòðå÷àþòñÿ êåòîíóðèÿ, ñîñóäèñòûå ïîðàæåíèÿ (ìèêðîàíãèîïàòèè), íî ÷àùå

íàáëþäàþòñÿ äèàáåòè÷åñêèå íåéðîïàòèè.

Ñèíäðîì áèëèàðíîé ãèïåðòåíçèè. Ìåõàíè÷åñêàÿ æåëòóõà, õîëàíãèò êàê âàæíåé-

øèå îñëîæíåíèÿ õðîíè÷åñêîãî ïàêðåàòèòà ðàçâèâàþòñÿ ïðèìåðíî ó 1/3 áîëüíûõ. Ïðè-

÷èíàìè õîëàíãèîãåííîãî ïàíêðåàòèòà ÿâëÿþòñÿ ïàòîëîãèÿ â îáëàñòè ÁÄÑ, óïëîòíåíèÿ

ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Æåëòóõà ñíà÷àëà ìîæåò èìåòü ñòåðòûå ïðèçíàêè: ïî-

âûøåíèå áèëèðóáèíà, ùåëî÷íîé ôîñôàòàçû, ðàñøèðåíèå ïðîòîêîâ, òóïûå áîëè, ÷òî

îñîáåííî ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ ïðè ïåðâè÷íîì õðîíè÷åñêîì ïàíêðåàòèòå. Çàòåì îíà ïðèîá-

ðåòàåò áîëåå ñòîéêèé õàðàêòåð, âîçìîæåí ñèìïòîì Êóðâóàçüå, ÷òî òðåáóåò äèôôåðåíöè-

àëüíîé äèàãíîñòèêè îò îïóõîëè äàæå íà îïåðàöèîííîì ñòîëå. Ýòî îòìå÷àåòñÿ ïðè òàê

íàçûâàåìîì ïñåâäîòóìîðîçíîì ïàíêðåàòèòå.

Äèàãíîñòèêà õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà âêëþ÷àåò êàê ôóíêöèîíàëüíûå, òàê è

ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå è èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ.

Ôóíêöèîíàëüíûå èññëåäîâàíèÿ

Èññëåäîâàíèå âíåøíåé ñåêðåöèè. Èññëåäîâàíèå ñåêðåòà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïðî-

èçâîäÿò ñ ïîìîùüþ äóîäåíàëüíîãî çîíäèðîâàíèÿ (ðåæå ÷èñòîãî ñåêðåòà ïðè êàíþëÿöèè

ïàíêðåàòè÷åñêîãî ïðîòîêà èëè ñåêðåòà ñâèùåé). Èñïîëüçóåòñÿ 2-ïðîñâåòíûé äóîäåíàëü-

íûé çîíä (äëÿ ðàçäåëüíîãî ïîëó÷åíèÿ æåë÷è è äóîäåíàëüíîãî ñîäåðæèìîãî), à åùå ëó÷øå

çîíä ñ òðåìÿ êàíàëàìè è àêòèâíîé àñïèðàöèåé.

Ñòèìóëÿòîðàìè ñåêðåöèè ÿâëÿþòñÿ ñåêðåòèí (áèêàðáîíàòîâ), ïàíêðåîçèìèí (ïàí-

êðåàòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ), ïîýòîìó íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü ïîñëåäîâàòåëüíîå ñòèìóëè-

ðîâàíèå ïàíêðåîçèìèíîì, çàòåì ñåêðåòèíîì.

Ìåòîäèêà: 2- èëè 3-ïðîñâåòíûé çîíä óñòàíàâëèâàþò ïîä êîíòðîëåì ðåíòãåíà, îëèâà

äîëæíà áûòü â íèæíåì îòäåëå íèñõîäÿùåé ÷àñòè ÄÏÊ. Æåëóäî÷íûé è äóîäåíàëüíûé

êàíàëû ïîäêëþ÷àþòñÿ ê àêòèâíîé àñïèðàöèè.

Â òå÷åíèå 30 ìèí îïðåäåëÿþò áàçàëüíóþ ñåêðåöèþ, çàòåì âíóòðèâåííî ââîäÿò ðàñòâîð

ïàíêðåîçèìèíà 1,5 åä. íà 1 êã ìàññû òåëà, â òå÷åíèå 20 ìèí èçó÷àþò äóîäåíàëüíîå ñîäåðæèìîå.

Çàòåì ââîäÿò âíóòðèâåííî ñåêðåòèí â òîé æå äîçå, ïîñëå ÷åãî çàáèðàþò 3 ïîðöèè (ïî 20 ìèí)

äóîäåíàëüíîãî ñîäåðæèìîãî. Òàê ïîëó÷àþò 5 ïîðöèé, îïðåäåëÿþò êîëè÷åñòâî (îáùèé îáúåì

ñåêðåöèè), áèêàðáîíàòíóþ ùåëî÷íîñòü (ìåòîä îáðàòíîãî òèòðîâàíèÿ), êîíöåíòðàöèþ ôåðìåí-

òîâ (àìèëàçû  ïî ÑìèòÐîç, ëèïàçû  ïî Òèòöó, òðèïñèíà  ïî ÕýâåðáåêóÝðëàíãåðó).

216

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Â íîðìå ïîñëå ïàíêðåîçèìèí-ñåêðåòîðíîé ñòèìóëÿöèè:

îáúåì ñåêðåöèè  184,4±19,2 ìë/÷;

êîíöåíòðàöèÿ áèêàðáîíàòîâ  85,4±16,3 ììîëü/ë;

óðîâåíü àìèëàçû  111,1±13,6 íêàò/êã;

óðîâåíü ëèïàçû  61,2±9,73 íêàò/êã;

óðîâåíü òðèïñèíà  4,86 íêàò/êã.

Ïðè õðîíè÷åñêîì ïàíêðåàòèòå óìåíüøåí îáúåì ñåêðåòà, èìååòñÿ òåíäåíöèÿ ê ñíè-

æåíèþ áèêàðáîíàòîâ. Êîíöåíòðàöèÿ ôåðìåíòîâ ìîæåò áûòü êàê ïîâûøåííîé, òàê è

ïîíèæåííîé.

Ïîñëå ñòèìóëÿöèè âîçìîæíû ñëåäóþùèå òèïû íàðóøåíèÿ ñåêðåöèè:

 îáùàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ñåêðåöèè  ñíèæåíèå îáúåìà ñåêðåöèè, ñíèæåíèå áè-

êàðáîíàòîâ è êîíöåíòðàöèè ôåðìåíòîâ. Îáû÷íî ýòî íàáëþäàåòñÿ ïðè îáòóðàöèè ïðîòî-

êîâ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû;

 êîëè÷åñòâåííîå ñíèæåíèå ñåêðåöèè  ñíèæåíèå îáúåìà ïðè íîðìàëüíîé êîí-

öåíòðàöèè áèêàðáîíàòîâ è ôåðìåíòîâ (ïðè ÷àñòè÷íîé îáñòðóêöèè ïðîòîêîâ);

 êà÷åñòâåííîå ñíèæåíèå ñåêðåöèè  íîðìàëüíûé îáúåì ñåêðåòà, íî ñíèæåíà êîí-

öåíòðàöèÿ áèêàðáîíàòîâ è ôåðìåíòîâ;

 ðåäêèå ñëó÷àè èçîëèðîâàííîé ôåðìåíòíîé íåäîñòàòî÷íîñòè (ïðè õðîíè÷åñêîì ïàíêðåà-

òèòå íà ïî÷âå íàðóøåíèÿ ïèòàíèÿ, íàïðèìåð ïðè áåçáåëêîâîé äèåòå è ò.ä.).

Â ðàçíûå ïåðèîäû áîëåçíè ñåêðåöèÿ èçìåíÿåòñÿ ïî-ðàçíîìó: ñíà÷àëà ìîæåò áûòü

ãèïåðñåêðåöèÿ, â ïîçäíèé ïåðèîä  ðåçêîå åå ñíèæåíèå. Âîçìîæíû àëëåðãè÷åñêèå ðåàê-

öèè ïîñëå ñòèìóëÿöèè. Ïðè ýòîì ðåêîìåíäóåòñÿ ââåäåíèå ÷åðåç çîíä 0,5%-íîãî ðàñòâî-

ðà HCl 30 ìë + 20 ìë îëèâêîâîãî èëè ïîäñîëíå÷íîãî ìàñëà. Íî ýòà ìåòîäèêà äàåò ìåíåå

òî÷íûå äàííûå.

Èññëåäîâàíèå êàëà íà õèìîòðèïñèí (ñîõðàíÿåòñÿ äî 2 íåäåëü ïðè êîìíàòíîé òåì-

ïåðàòóðå). Â òå÷åíèå 3 ñóòîê áîëüíûå íå ïðèíèìàþò ôåðìåíòàòèâíûõ ïðåïàðàòîâ. Çàáè-

ðàåòñÿ 1 ã êàëà èç ñóòî÷íîãî îáúåìà. Ïðèíöèï ìåòîäà îñíîâàí íà ðàñùåïëåíèè õèìîò-

ðèïñèíîì N-àöåòèë-L-òèðîçèíýòèëîâîãî ýôèðà ñ îáðàçîâàíèåì êèñëûõ ïðîäóêòîâ, êî-

òîðûå îòòèòðîâûâàþò ùåëî÷üþ. Èñïîëüçóåòñÿ ëèøü êàê îðèåíòèðîâî÷íûé òåñò.

Îïðåäåëåíèå ïåðåâàðèâàþùåé ñïîñîáíîñòè ñ ïîìîùüþ êîïðîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâà-

íèÿ: ïðè ñòàíäàðòíîé äèåòå ñ ïîâûøåííûì ñîäåðæàíèåì æèðà è ìÿñíûõ ïðîäóêòîâ. Áîëü-

íîìó â òå÷åíèå 3 äíåé íàçíà÷àåòñÿ äèåòà Øìèäòà  105 ã áåëêà, 135 ã æèðà, 180ã óãëåâîäîâ.

Â êàëå ïîâûøàåòñÿ ñîäåðæàíèå íåéòðàëüíîãî æèðà è ìûëîâ ïðè ìàëîèçìåíåííîì ñîäåð-

æàíèè æèðíûõ êèñëîò (ñòåàòîðåÿ). Óâåëè÷èâàåòñÿ ñîäåðæàíèå ìûøå÷íûõ âîëîêîí  êðåà-

òîðåÿ. Áîëåå òî÷íî êîëè÷åñòâåííîå îïðåäåëåíèå ñîäåðæàíèÿ æèðà â êàëå õèìè÷åñêèìè ñïî-

ñîáàìè. Áîëüíîé åæåäíåâíî â òå÷åíèå 23 äíåé äî èññëåäîâàíèÿ ïðèíèìàåò 100 ã æèðà.

Ïîòåðÿ áîëåå 6% æèðà ñ êàëîì ÿâëÿåòñÿ ïðèçíàêîì ñòåàòîðåè.

Ëó÷øå èñïîëüçîâàòü ðàäèîèçîòîïíûå ìåòîäû  òåñò ñ òðèîëåàòîì ãëèöåðèíà, ìå-

÷åííûì J

131

(äîçà 0,15 ìãÊè/êã â 30 ìë ðàñòèòåëüíîãî ìàñëà). Â òå÷åíèå 3ñóòîê ñîáèðà-

þò êàëîâûå ìàññû. Èõ ðàäèîàêòèâíîñòü ïîäñ÷èòûâàþò ñ ïîìîùüþ ñòèìóëÿöèîííîãî

ñ÷åò÷èêà â ïðîöåíòàõ ê ââåäåííîìó èçîòîïó. Âûäåëåíèå áîëüøå 6% èçîòîïà îçíà÷àåò

ñòåàòîðåþ, áîëüøå 10%  òÿæåëóþ ñòåàòîðåþ. Äëÿ èñêëþ÷åíèÿ ìàëüàáñîðáöèè (âñëåä-

217

3. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû

ñòâèå ïîðàæåíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè êèøå÷íèêà) ïðèìåíÿåòñÿ äîïîëíèòåëüíûé òåñò ñ

îëåèíîâîé êèñëîòîé, ìå÷åííîé J

131

. Âûäåëåíèå áîëåå 5,5% ïðåïàðàòà ñî ñòóëîì ñâèäå-

òåëüñòâóåò î íàëè÷èè ìàëüàáñîðáöèè. Äëÿ âûÿâëåíèÿ êðåàòîðåè èñïîëüçóþò àëüáóìèí,

ìå÷åííûé J

131

. Ïî êîíöåíòðàöèè ïðåïàðàòà â ñòóëå ñóäÿò î ñòåïåíè òÿæåñòè êðåàòîðåè:

5%  êðåàòîðåÿ ëåãêîé ñòåïåíè òÿæåñòè, 10% è áîëåå  òÿæåëîé ñòåïåíè.

Îïðåäåëåíèå ïàíêðåàòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ â êðîâè è â ìî÷å. Àìèëàçà êðîâè è ìî÷è

(äèàñòàçà) îáðàçóåòñÿ òàêæå â äðóãèõ îðãàíàõ è òêàíÿõ (â ïîïåðå÷íî-ïîëîñàòîé ìóñêó-

ëàòóðå, â ïå÷åíè, ñëþííûõ æåëåçàõ è äð.). Ïîëíîå óäàëåíèå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû íå

ïðèâîäèò ê ñíèæåíèþ ñîäåðæàíèÿ àìèëàçû â êðîâè. Ïðè çàáîëåâàíèÿõ ïîäæåëóäî÷íîé

æåëåçû ñíèæàþòñÿ α-àìèëàçà, γ-ãëîáóëèíû. Â áîëüøåé ñòåïåíè îíè ìåíÿþòñÿ ïðè çà-

áîëåâàíèÿõ ïå÷åíè, îñîáåííî àëüáóìèíû. Ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå îòìå÷àåòñÿ äîñòî-

âåðíîå ïîâûøåíèå äèàñòàçû â ìî÷å, ïîñêîëüêó ñ ìî÷îé âûäåëÿåòñÿ ïàíêðåàòè÷åñêàÿ

àìèëàçà, à â êðîâè ñîäåðæèòñÿ åùå è àìèëàçà ñëþííûõ æåëåç, êîòîðàÿ ñ ìî÷îé íå âûäå-

ëÿåòñÿ (èìååò êðóïíóþ ìîëåêóëó). Ïðè õðîíè÷åñêîì ïàíêðåàòèòå öåëåñîîáðàçíî èçó÷å-

íèå ýòèõ ôåðìåíòîâ ïîñëå ñåêðåòèí-ïàíêðåîçèìèíîâîé ñòèìóëÿöèè  îòìå÷àåòñÿ ñíè-

æåíèå íàðàñòàíèÿ êîíöåíòðàöèè ôåðìåíòà â ìî÷å ïî ñðàâíåíèþ ñ íîðìîé.

Èçìåíÿåòñÿ ñîäåðæàíèå ëèïàçû, îäíàêî îíà ìîæåò èçìåíÿòüñÿ è ïðè çàáîëåâàíè-

ÿõ æåë÷íûõ ïóòåé, îáîñòðåíèè ÿçâåííîé áîëåçíè, ïåðôîðàöèè ïîëûõ îðãàíîâ. Èçìåíå-

íèÿ ïðîòåêàþò àíàëîãè÷íî èçìåíåíèþ àìèëàçû.

Åäèíñòâåííûé èñòî÷íèê òðèïñèíà  ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà, ïîýòîìó îïðåäåëå-

íèå åãî êîíöåíòðàöèè ÿâëÿåòñÿ âàæíûì òåñòîì, õàðàêòåðèçóþùèì ôóíêöèîíàëüíîå ñî-

ñòîÿíèå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Êðîìå òîãî, âàæíî îïðåäåëåíèå èíãèáèòîðà è êîýôôè-

öèåíòà èíãèáèòîð/òðèïñèí â ñûâîðîòêå êðîâè. Ïîâûøåíèå êîíöåíòðàöèè òðèïñèíà â

êðîâè îòìå÷àåòñÿ ÷àùå, ÷åì ïîâûøåíèå α-àìèëàçû è ëèïàçû ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå,

íî ïðè ýòîì ñíèæàåòñÿ êîëè÷åñòâî èíãèáèòîðà òðèïñèíà è çíà÷åíèå êîýôôèöèåíòà. Ïðè

õðîíè÷åñêîì ïàíêðåàòèòå óìåíüøåíèå êîíöåíòðàöèè òðèïñèíà â êðîâè ñ÷èòàåòñÿ ðàí-

íèì ïðèçíàêîì ðàçâèòèÿ äåãåíåðàöèè àöèíàðíûõ êëåòîê.

Èññëåäîâàíèå âíóòðåííåé ñåêðåöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû îñóùåñòâëÿåòñÿ ïó-

òåì îïðåäåëåíèÿ ñàõàðà êðîâè è ìî÷è, ãëþêîçîòîëåðàíòíîãî òåñòà, ðàäèîèììóíîëîãè-

÷åñêîãî îïðåäåëåíèÿ ïàíêðåàòè÷åñêèõ ãîðìîíîâ  èíñóëèíà, Ñ-ïåïòèäà, ãëþêàãîíà.

Ïðè õîëàíãèîïàíêðåàòèòå ãèïåðãëèêåìèÿ îòìå÷àåòñÿ ó 46%, ïðè àëêîãîëüíîì ïàíêðåà-

òèòå  ó 24% áîëüíûõ. Ãèïåðãëèêåìèÿ âñòðå÷àåòñÿ ÷àùå, ÷åì ãëþêîçóðèÿ.

Îäíîêðàòíàÿ íàãðóçêà ãëþêîçîé: íàòîùàê íàçíà÷àåòñÿ 50 ã ãëþêîçû, ÷åðåç êàæäûå

30ìèí îïðåäåëÿåòñÿ ñàõàð êðîâè. Â íîðìå îòìå÷àåòñÿ áûñòðîå ïîâûøåíèå êîíöåíòðàöèè

ñàõàðà, êîòîðûé â òå÷åíèå 22,5 ÷ ïðèõîäèò ê íîðìå. Ïðîáà ØòàóáàÒðàóãîòòà ïðîâîäèòñÿ

ñ äâîéíîé ñàõàðíîé íàãðóçêîé: äâàæäû ïàöèåíò ïðèíèìàåò ïî 50 ã ãëþêîçû ÷åðåç 30 ìèí,

çàòåì ÷åðåç êàæäûå 30 ìèí â òå÷åíèå 3÷ îïðåäåëÿåòñÿ ñàõàð êðîâè. Â íîðìå ïîñëå ïåðâîãî

ïðèåìà îòìå÷àåòñÿ ïîâûøåíèå ñàõàðà êðîâè â 1,51,8 ðàçà, ïîñëå âòîðîãî  ñíèæåíèå, ïî-

ñêîëüêó â êðîâè ñîäåðæèòñÿ äîñòàòî÷íî èíñóëèíà, âûäåëèâøåãîñÿ ïîñëå ïåðâîãî ïðèåìà

ãëþêîçû. Ïðè õðîíè÷åñêîì ïàíêðåàòèòå îòìå÷àåòñÿ ïîâûøåíèå ñàõàðà êðîâè ïîñëå ïî-

âòîðíîãî ïðèåìà ãëþêîçû, ÷òî ãîâîðèò î íåäîñòàòî÷íîñòè èíñóëÿðíîãî àïïàðàòà.

Ïî Ì.Ì. Áîãåð, ìîæåò áûòü 3 òèïà êðèâûõ:

218

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

 èððèòàòèâíûé òèï  ïîâûøåíèå ñàõàðà êðîâè â 22,5 ðàçà, çàòåì áûñòðîå ñíè-

æåíèå íèæå èñõîäíîãî óðîâíÿ (ïðè çàáîëåâàíèÿõ ãèïîòàëàìóñà);

 äâóãîðáûé òèï  ïðè ñêðûòîé èíñóëÿðíîé íåäîñòàòî÷íîñòè;

 äèàáåòè÷åñêèé òèï ïðè òÿæåëûõ ôîðìàõ õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà: âûñîêèé

ñàõàð íàòîùàê, ïîâûøåíèå åãî â 2 ðàçà ïîñëå êàæäîé íàãðóçêè è ñîõðàíåíèå ïîâûøåí-

íîé êîíöåíòðàöèè äî êîíöà èññëåäîâàíèÿ.

Ïðè íàëè÷èè ïàòîëîãèè æåëóäêà (ñòåíîç âûõîäíîãî îòäåëà) èëè ïîñëå ðåçåêöèè

æåëóäêà èíôîðìàòèâíîñòü òåñòà ðåçêî ñíèæàåòñÿ, ïîýòîìó íóæíî ââåñòè âûñîêîêîí-

öåíòðèðîâàííóþ ãëþêîçó âíóòðèâåííî (1 èëè 2 ðàçà) ñ îïðåäåëåíèåì ñàõàðà êðîâè ÷å-

ðåç 5 è 10 ìèí.

Ñîäåðæàíèå èíñóëèíà â íîðìå íàòîùàê  128,36±7 ïìîëü/ë, ïîñëå îäíîêðàòíîé

íàãðóçêè ãëþêîçîé  312±27,9 ïìîëü/ë. Ñòåïåíü íàðóøåíèÿ ñîäåðæàíèÿ èíñóëèíà ìîæ-

íî ðàññìàòðèâàòü êàê ïîêàçàòåëü òÿæåñòè òå÷åíèÿ õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà è ìîðôî-

ëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.

Ñ-ïåïòèä ÿâëÿåòñÿ áîëåå ñòîéêèì, ÷åì èíñóëèí, è åãî ìîæíî îïðåäåëÿòü ïðè èí-

ñóëèíîòåðàïèè. Îí ïîçâîëÿåò âûÿâèòü îñòàòî÷íóþ ôóíêöèîíàëüíóþ ñïîñîáíîñòü èíñó-

ëÿðíîãî àïïàðàòà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ê ñèíòåçó èíñóëèíà, ÷òî õàðàêòåðèçóåò òÿæåñòü

òå÷åíèÿ õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà. Îïðåäåëÿþò Ñ-ïåïòèä ÷åðåç 30 ìèí ïîñëå âíóòðè-

âåííîãî ââåäåíèÿ 40%-íîé ãëþêîçû. Â íîðìå  22,9±8,2 ïìîëü/ë, ïðè ëåãêîì òå÷åíèè

õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà ñíèæàåòñÿ äî 14,4±5,6, ïðè òÿæåëûõ  äî 8,13±4,4ïìîëü/ë.

Ãëþêàãîí ñåêðåòèðóåòñÿ α-êëåòêàìè îñòðîâêîâ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Îïðåäå-

ëåíèå åãî ïîìîãàåò äèôôåðåíöèðîâàòü õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò è ãîðìîíîïðîäóöèðó-

þùèå îïóõîëè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, à òàêæå ïåðâè÷íûé èëè âòîðè÷íûé ñàõàðíûé

äèàáåò. Â íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ ñîäåðæàíèå ãëþêàãîíà ïîâûøàåòñÿ, à çàòåì ñíèæàåòñÿ.

Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå è èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ

Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå íà÷èíàåòñÿ ñ îáçîðíîé ðåíòãåíîãðàôèè áðþø-

íîé ïîëîñòè â äâóõ ïðîåêöèÿõ äëÿ îïðåäåëåíèÿ îáûçâåñòâëåíèÿ èëè íàëè÷èÿ êîíêðå-

ìåíòîâ â ïðîòîêàõ, ÷òî ñ÷èòàåòñÿ ïàòîãíîìîíè÷íûì ïðèçíàêîì õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåà-

òèòà. Ïàíêðåàòîëèòèàç ïîäòâåðæäàåòñÿ ïîëèïîçèöèîííûì èññëåäîâàíèåì.

Ìåòîä òîìîãðàôèè â óñëîâèÿõ äâîéíîãî ãàçîâîãî êîíòðàñòèðîâàíèÿ (ïíåâìîïå-

ðèòîíåóì è ðàçäóâàíèå æåëóäêà).

Èçó÷åíèå ïíåâìîðåëüåôà (áàðèé + ãàçîâûé ïóçûðü) ãîðèçîíòàëüíî è â ðàçíûõ

ïîëîæåíèÿ æåëóäêà, ÄÏÊ è íà÷àëüíîãî îòäåëà òîíêîé êèøêè ïîçâîëÿåò âûÿâëÿòü äàæå

íåáîëüøîå óâåëè÷åíèå îáúåìà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.

Èçó÷åíèå ìîòîðèêè ÄÏÊ. Âîçìîæíû òðè âàðèàíòà èçìåíåíèé:

1) àòîíè÷íîå  áîëüøàÿ ëóêîâèöà ÄÏÊ ñî ñòàçîì êîíòðàñòà è ñïàçì áóëüáîäóîäå-

íàëüíîãî ñôèíêòåðà;

2) áóëüáîñòàç è ñïàñòè÷åñêèå ñîêðàùåíèÿ íèñõîäÿùåé ÷àñòè ÄÏÊ ñ óñêîðåííûì

ïàññàæåì è ãèïåðòîíóñîì ñôèíêòåðíûõ çîí;

219

3. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû

3) äóîäåíîñòàç â çîíå íèæíåãî èçãèáà è íèæíåé ãîðèçîíòàëüíîé ÷àñòè ÄÏÊ.

Ïðè õðîíè÷åñêîì ïàíêðåàòèòå ìîãóò íàáëþäàòüñÿ èçìåíåíèÿ ðåëüåôà ñëèçèñòîé

îáîëî÷êè â íèñõîäÿùåé ÷àñòè ÄÏÊ: óòîëùåíèå ñêëàäîê ñ óìåíüøåíèåì èõ êîëè÷åñòâà,

ðàñøèðåíèå ìåæñêëàäî÷íûõ ïðîìåæóòêîâ, îáèëèå ñëèçè, ò.å. êàðòèíà äóîäåíèòà âïëîòü

äî ãðàíóëåìàòîçíîé äåôîðìàöèè, íî ýòè ïðèçíàêè íå ïàòîãíîìîíè÷íû. Ìîæåò áûòü óâå-

ëè÷åíèå áîëüøîãî äóîäåíàëüíîãî ñîñî÷êà.

Ïðè óâåëè÷åíèè îáúåìà æåëåçû ïðîèñõîäèò óâåëè÷åíèå ðàçâîðîòà ïåòëè ÄÏÊ,

âäàâëåíèå íà âíóòðåííåé ñòåíêå íèñõîäÿùåé ÷àñòè è íà áîëüøîé êðèâèçíå àíòðàëüíîãî

îòäåëà æåëóäêà, óâåëè÷åíèå ïîçàäèæåëóäî÷íîãî ïðîñòðàíñòâà, ò.å. ñìåùåíèå æåëóäêà

êïåðåäè, êíèçó  äóîäåíîåþíàëüíîãî ïåðåõîäà.

Õàðàêòåðåí ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Ôðîñòáåðãà: ñèììåòðè÷íûå âäàâëåíèÿ íàä

è ïîä ÁÄÑ íà âíóòðåííåé ñòåíêå ÄÏÊ. Ýòè èçìåíåíèÿ ïîÿâëÿþòñÿ ïðè óâåëè÷åíèè ïîä-

æåëóäî÷íîé æåëåçû ëþáîé ýòèîëîãèè (êèñòû, îïóõîëè è ò.ä.)

Ðåëàêñàöèîííàÿ äóîäåíîãðàôèÿ ñ çîíäîì. Íàòîùàê çîíä çàâîäÿò â íèñõîäÿùóþ ÷àñòü

ÄÏÊ. Ãèïîòîíèÿ îáåñïå÷èâàåòñÿ âíóòðèâåííûì ââåäåíèåì 12 ìë 0,1%-íîãî ðàñòâîðà àò-

ðîïèíà ñ 4 ìë 10%-íîãî ðàñòâîðà ãëþêîíàòà êàëüöèÿ, ýôôåêò íàñòóïàåò ÷åðåç 1015 ìèí.

Âçâåñüþ ñóëüôàòà áàðèÿ ÷åðåç çîíä òóãî çàïîëíÿþò ÄÏÊ, çàòåì ââîäÿò âîçäóõ. Ðåíòãåíîãðà-

ôèþ ïðîèçâîäÿò â âåðòèêàëüíîì è ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè áîëüíîãî. Ïðèçíàêàìè õðî-

íè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà áóäóò ðàçâåðíóòîñòü ïåòëè ÄÏÊ, âäàâëåíèÿ íà âíóòðåííåì êîíòóðå

íèñõîäÿùåãî îòäåëà è âåðõíåì íèæíåé ãîðèçîíòàëüíîé è âîñõîäÿùåé âåòâè, èçìåíåíèå

ðåëüåôà, ñèìïòîì Ôðîñòáåðãà, ðàçäâîåííîñòü âíóòðåííåãî êîíòóðà íèñõîäÿùåé èëè âåðõ-

íåãî êîíòóðà íèæíåé ãîðèçîíòàëüíîé ëèáî âîñõîäÿùåé ÷àñòè ÄÏÊ  ñèìïòîì «êóëèñ».

Ïðè õðîíè÷åñêîì ïàíêðåàòèòå íåîáõîäèìî îöåíèòü ñîñòîÿíèå æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé.

Ýòî âîçìîæíî ñ ïîìîùüþ âíóòðèâåííîé è ïåðîðàëüíîé õîëàíãèîãðàôèè.

Óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå ÿâëÿåòñÿ âûñîêîèíôîðìàòèâíûì â äèàãíîñòèêå õðî-

íè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà. Ñ åãî ïîìîùüþ ìîæíî îïðåäåëèòü ðàçìåðû, êîíòóðû îðãàíà,

ïëîòíîñòü òêàíè, â 2/3 ñëó÷àåâ âèçóàëèçèðóåòñÿ ãëàâíûé ïàíêðåàòè÷åñêèé ïðîòîê â îá-

ëàñòè ãîëîâêè è òåëà æåëåçû. Ïðè õðîíè÷åñêîì ïàíêðåàòèòå îïðåäåëÿþòñÿ íåðîâíîñòü

êîíòóðîâ, èçìåíåíèå ðàçìåðîâ, ïîâûøåíèå ïëîòíîñòè îðãàíà, ãëàâíûé ïàíêðåàòè÷åñ-

êèé ïðîòîê âèçóàëèçèðóåòñÿ õóæå. Âîçìîæíû ôèáðîçíûå èçìåíåíèÿ â âèäå òÿæåé, íà-

ëè÷èå êèñò. Õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò â ñëó÷àå óâåëè÷åíèåÿ ðàçìåðîâ îðãàíà íåîáõîäè-

ìî äèôôåðåíöèðîâàòü ñ îïóõîëüþ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû: óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ îäíîé

÷àñòè æåëåçû áîëåå ÷åì íà 4 ñì ñâèäåòåëüñòâóåò â ïîëüçó îïóõîëè. Îïóõîëü äàåò íå÷åò-

êîñòü êîíòóðîâ è î÷àãîâîå óïëîòíåíèå, ïðè ôîðìèðîâàíèè ðàñïàäà  áåñôîðìåííûå ïî-

ëîñòè. Ðîñò îïóõîëè ñîïðîâîæäàåòñÿ ðàñøèðåíèåì ãëàâíîãî ïàíêðåàòè÷åñêîãî ïðîòîêà

äèñòàëüíåå îïóõîëè. Êðîìå òîãî, â ïðîöåññå ÓÇÈ îöåíèâàþò ñîñòîÿíèå ïå÷åíè, æåë÷-

íîãî ïóçûðÿ, æåë÷åâûâîäÿùèõ ïðîòîêîâ.

Ðàäèîèçîòîïíûé ìåòîä èññëåäîâàíèÿ. Ïàíêðåàòîñöèíòèãðàôèÿ ïðîèçâîäèòñÿ

ïóòåì âíóòðèâåííîãî ââåäåíèÿ ìåòèîíèíà, ìå÷åííîãî Se

, èëè ñåëåêòèâíîãî ââåäåíèÿ

ìàêðîàãðåãàòà àëüáóìèíà, ìå÷åííîãî J

131

. Ïðè õðîíè÷åñêîì ïàíêðåàòèòå íà íà÷àëüíûõ

åãî ñòàäèÿõ ïðîèñõîäèò óñèëåíèå ñöèíòèãðàôè÷åñêîãî ðèñóíêà, ñêëåðîòè÷åñêèé ïåðè-

îä õàðàêòåðèçóåòñÿ åãî îáåäíåíèåì.

220

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Îäíèì èç ãëàâíûõ ïðèçíàêîâ õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà ÿâëÿåòñÿ êàðòèíà ìíîæå-

ñòâà äåôåêòîâ íàêîïëåíèÿ ðàäèîíóêëèäà  ñèìïòîì «ðåøåòà», èëè «ï÷åëèíûõ ñîò».

Êîíòóðû æåëåçû íå÷åòêèå, íàêîïëåíèå ðàäèîôàðìïðåïàðàòà íåðàâíîìåðíîå, îòìå÷àåò-

ñÿ áîëåå ðàííåå ïîñòóïëåíèå åãî â êèøå÷íèê. Ïðè ôèáðîçå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû èçîá-

ðàæåíèå ìîæåò ïîëíîñòüþ îòñóòñòâîâàòü, ÷òî ÿâëÿåòñÿ ïàòîãíîìîíè÷íûì ïðèçíàêîì

òÿæåëîãî äèôôóçíîãî ïîðàæåíèÿ îðãàíà. Äàííûé ìåòîä î÷åíü ýôôåêòèâåí â äèôôåðåí-

öèàëüíîé äèàãíîñòèêå ñ îïóõîëÿìè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, êîãäà èìååòñÿ äåôåêò íà-

êîïëåíèÿ ïðåïàðàòà, íî îñòàëüíàÿ ÷àñòü æåëåçû ñîõðàííà. Ïðè èìåþùèõñÿ ïðåèìóùå-

ñòâàõ äàííûé ìåòîä íå ëèøåí ñåðüåçíûõ íåäîñòàòêîâ: âûñîêàÿ ëó÷åâàÿ íàãðóçêà, ïî-

ñêîëüêó äëÿ ïðåïàðàòîâ õàðàêòåðåí äëèòåëüíûé ïåðèîä ïîëóðàñïàäà (äî 120ñóòîê). Ê

ïðîâåäåíèþ äàííîãî èññëåäîâàíèÿ íåîáõîäèìû ñòðîãèå ïîêàçàíèÿ.

Êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ íà ïîïåðå÷íûõ òîìîãðàôè÷åñêèõ ñðåçàõ ïîçâîëÿåò

ïîëó÷èòü ïðÿìîå ðåíòãåíîâñêîå èçîáðàæåíèå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (ðèñ.142). Ïðè

õðîíè÷åñêîì ïàíêðåàòèòå îòìå÷àþòñÿ íå÷åòêîñòü êîíòóðîâ, èçìåíåíèå ðàçìåðîâ, êîñ-

âåííûì ïðèçíàêîì ÿâëÿåòñÿ ðàñøèðåíèå æåë÷íûõ ïðîòîêîâ. Íåòðóäíî óñòàíîâèòü ôèá-

ðîç, êîòîðûé ïðîÿâëÿåòñÿ â ñíèæåíèè èíòåíñèâíîñòè òåíè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, à

òàêæå îáûçâåñòâëåííûå êèñòû, ïñåâäîêèñòû, ðåòåíöèîííûå êèñòû. Âûñîêà èíôîðìà-

òèâíîñòü â äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå ñ ðàêîì ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ïðè ïîñëå-

äíåì ÷àñòî âûÿâëÿåòñÿ èíôèëüòðàöèÿ ïàðàïàíêðåàòè÷åñêîé êëåò÷àòêè.

Ðèñ. 142. ÊÒ. Õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò

Ê èíâàçèâíûì ìåòîäàì èññëåäîâàíèÿ îòíîñèòñÿ àíãèîãðàôèÿ, êîòîðàÿ âûïîëíÿ-

åòñÿ ÷àùå òðàíñôåìîðàëüíûì äîñòóïîì. Äîçà êîíòðàñòà 0,5 ìë íà 1 êã ìàññû òåëà ïàöè-

åíòà. Ó÷èòûâàåòñÿ ðàçëè÷íàÿ ñòåïåíü âàñêóëÿðèçàöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ñìåùå-

íèå àðòåðèàëüíûõ ñòâîëîâ â çàâèñèìîñòè îò ëîêàëèçàöèè î÷àãà ïîðàæåíèÿ, èõ ñòåíîç,

èçâèòîñòü, àìïóòàöèÿ, íåðîâíîñòü êîíòóðà. Ïðè èçó÷åíèè âîçâðàòíûõ ñïëåíîïîðòîãðàìì

îáíàðóæèâàþòñÿ ïðèçíàêè ëîêàëüíîé ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè â âèäå ðàñøèðåíèÿ ñå-

ëåçåíî÷íîé âåíû, ðàçâèòèå ñåòè êîëëàòåðàëüíûõ âåí.

Àíàëèç äèàãíîñòè÷åñêîé èíôîðìàöèè ïîçâîëÿåò óñòàíîâèòü, ÷òî èññëåäîâàíèå ïðàê-

òè÷åñêè íå äàåò ïðÿìûõ àíãèîãðàôè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà, ïðîÿâëå-

íèÿìè êîòîðîãî íà àíãèîãðàììàõ â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ÿâëÿþòñÿ ãèïî- èëè ãèïåðâàñêóëÿ-